Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца

На правах рукописи

АТАЯНЦ Ольга Константиновна

СОСТОЯНИЕ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ И АНОМАЛИЯМИ РАЗВИТИЯ СЕРДЦА

14.00.09. - педиатрия

автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Российский государственный медицинский университет Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Харитонова Научный консультант: Доктор медицинских наук, В. А. Шашель Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Мухина Доктор медицинских наук, профессор H.A. Финогенова

Ведущая организация:

Центр здоровья РАМН

Защита состоится « 20 « октября 2005г в_часов

На заседании диссертационного Совета Д-084.64.01 в Научно исследовательском институте детской гематологии МЗ РФ

Адрес:

117513, Ленинский проспект, 117 с диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ детской гематологии

Автореферат разослан « «_

Ученый секретарь диссертационного Совета:

2005г

Список использованных сокращений

АВК - атриовентрикулярная коммуникация

ВПС - врожденные пороки сердца

ВОПТ - верхние отделы пищеварительного тракта

ГЭР - гастроэзофагеалъный рефлюкс

ДГР - дуоденогастральный рефлюкс

ДКБ - детская клиническая больница

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДСО - Дисфункция сфинктера Одди

ДЖП - дисфункция желчного пузыря

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖВП - Желчевыводящие пути

ИСЛА - изолированный стеноз легочной артерии

КА - коарктация аорты

МАРС - малые аномалии развития сердца

МГУ - Московский государственный университет

НМК - недостаточность митрального клапана

ОАП - открытый артериальный проток

ПМК - пролапс митрального клапана

РАМН - Российская академия медицинских наук

РГМУ - Российский государственный медицинский университет

С А - стеноз аорты

СН - сердечная недостаточность

ТМС - Транспозиция магистральных сосудов

ФУВ - факультет усовершенствования врачей

РОС НАЦИОНАЛЫ-)/ БИБЛИОТЕКА

Актуальность темы

Врожденные пороки сердца являются одной из основных проблем современной педиатрии и составляют по данным Шабалова Н.П., 2000; Шарыкина A.C., 2000 от 13.8% до 54.3%. Факторы риска, приводящие к формированию пороков и аномалий развития сердца до настоящего времени не установлены. В литературе приводятся противоречивые данные относительно этиологии ВПС и малых аномалий сердца. В одних работах приоритетными считаются воздействие химических веществ и производственных вредностей на организм матери в период зачатия и вынашивания ребенка, другие авторы придают особое значение острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ); третьи - указывают на приоритетное значение экологических факторов.

В России 15% территорий представляют собой зоны экологического бедствия, 30% населения проживают в экологически неблагоприятных регионах и городах. Не является исключением из этого правила и Краснодарский край. Антропогенное загрязнение окружающей среды в сочетании с природообусловленным изменением микроэлементного состава биосферы создают региональные особенности врожденных и приобретенных заболеваний.

Качество жизни больных с ВПС и МАРС определяется не только f

основным заболеванием, но значительно ухудшается при формировании сопутствующих болезней, в частности, пищеварительного тракта. Заболевания органов пищеварения развиваются у больных с хронической сердечной недостаточностью. Имеются данные о взаимосвязи гастроэзофагиального рефлюкса с артериальной гипертензией [Терещенко С.Н., Жиров И.В.,2000]. Известно, что дисфагия у больных с сердечной недостаточностью имеет эзофагеальную природу. К недостатку кислорода наиболее чувствительны клетки печени. Между

тем, в доступной литературе нам не встретились работы по изучению состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца. Оценка морфофункционального состояния пищеварительного тракта, проведение эпидемиологических исследований, по нашему мнению, позволит выявить факторы риска и некоторые клинико-патогенетические закономерности формирования этих заболеваний у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца.

Цель исследования: Изучить морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца в зависимости от экологического состояния окружающей среды для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий и улучшения качества жизни. Задачи исследования:

1. Определить частоту врожденных пороков и аномалий развития сердца в различных регионах Краснодарского края

2. Выявить зависимость формирования врожденных пороков и малых аномалий развития сердца от степени и характера загрязнения окружающей среды

3. Изучить структуру заболеваний пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца.

4. Установить морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца.

5. Показать особенности формирования заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС в зависимости от различных загрязнителей окружающей среды.

6. Определить лечебно-профилактические мероприятия для детей с ВПС и МАРС в сочетании с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Научная новизна

Впервые проведены комплексные эпидемиологические исследования по изучению распространенности ВПС и МАРС в Краснодарском крае. Показаны закономерности распределения частоты ВПС и МАРС на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды. Установлено, что формирование ВПС и МАРС существенно нарастает с увеличением загрязнения районов проживания. Изучена структура заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС. Описана клиническая картина и морфофункциональные особенности заболеваний пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца в зависимости от степени загрязнения окружающей среды. Усовершенствованы лечебно-профилактические мероприятия для детей с ВПС и МАРС в сочетании с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта. Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые знания о клинико-патогенетических особенностях формирования пороков и аномалий развития сердца у детей.

2. Разработаны новые методические приемы в изучении процессов формирования заболеваний пищеварительного тракта в детском возрасте.

3. Установлено, что экологическое состояние окружающей среды не является основным причинно-значимым фактором при формировании врожденных пороков и малых аномалий сердца у детей.

4. Полученные в работе фактические данные об особенностях течения ВПС и МАРС на фоне заболеваний ВОГГГ позволят практическим врачам совершенствовать их лечебную тактику.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Краснодара, г. Москвы. Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре педиатрии № 1 Кубанской государственной медицинской академии.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.

Основные положения диссертации обсуждены на научной конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва 2004, 2005гг.), X съезде гастроэнтерологов России (2005г), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии» г. Краснодар (2004г), ежегодном Славяно-Балтийском форуме «Гастроэнтерология - 2004, 2005»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 280 источников; из них 125 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В течение 2000 - 2004 г.г. под нашим наблюдением на кафедре педиатрии с детскими инфекциями ФУВ РГМУ (зав. кафедрой, д.м.н., проф. А.М.Запруднов) и на базе Краевой клинической больницы г. Краснодара (гл. врач - к.м.н. И.А. Луговая) находились 324 ребенка с врожденными пороками и аномалиями развития сердца в возрасте от 1 мес до 15 лет. Мальчиков было - 185; девочек - 139. Дети были разделены на две группы:

1 группу составили 138 детей с врожденными пороками сердца (ВПС)

П группу - 186 детей с малыми аномалиями развития сердца (МАРС)

В результате выездных массовых медицинских осмотров было осмотрено 2128 детей с заболеваниями сердца в возрасте 1мес до 15 лет в различных районах и городах Краснодарского края. Детей раннего возраста и дошкольного возраста было 429 (21,1%), младшего школьного - 714 (35,2 %), старшего школьного - 887 (43,7 %). Мальчиков - 1047 (51,6%), девочек - 983 (48,4%). Объем проведенных исследований представлен в табл.1.

Оценка экологического состояния окружающей среды осуществлялась на модели Краснодарского края. Проводился ретроспективный эпидемиологический анализ территориальной распространенности врожденных пороков и аномалий сердца у детей во взаимосвязи с уровнем загрязнения окружающей среды.

Распространенность заболеваний пищеварительного у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца в Краснодарском

крае с учетом экологического состояния территорий проживания изучали в течение 5 лет.

Метод:

• клинической эпидемиологии, предусматривающей определение распространенности заболеваемости у детей, проживающих на определенной территории;

• аналитической эпидемиологии, основанной на обследовании выделенного контингента детей для изучения частоты случаев заболевания в конкретный период времени в обследуемой популяции, расчета показателей риска экологически обусловленных заболеваний в соответствии со степенью и характером загрязнения окружающей среды;

• статистической эпидемиологии с определением тенденций распространения заболеваний во времени, изучением прогноза и ретроспективного анализа.

На втором этапе проводилось изучение распространенности, структуры, факторов риска и клинических особенностей болезней сердечно-сосудистой системы (ССС), ВПС и МАРС у детей в Краснодарском крае с учетом экологического состояния территорий.

Метод компьютерного картографирования позволил представить эпидемиологические и экологические параметры в виде математической модели распространения признака. Использовались:

- эколого-эпидемиологические карты анализа распространения влияния экологически неблагоприятных факторов на окружающую среду и здоровье в популяции;

- карты, определяющие частоту встречаемости заболеваний ССС, ВПС, МАРС на изучаемой территории;

- карты множественной корреляции, определяющие наличие высокого уровня связи развития этих болезней с

характеристиками воздействия внешне средовых факторов и позволяющие оценить основные закономерности их совокупной изменчивости. - карты множественной корреляции, определяющие взаимосвязь ВПС, МАРС в сочетании с болезнями ВОПТ в зависимости от степени загрязнения окружающей среды. Эпидемиологические методы включали трехэтапное сплошное обследование репрезентативных групп детского населения Краснодарского края по единой программе с применением унифицированных критериев диагностики, предложенной Нижегородским НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ и предусматривающей ряд этапов: анкетирование и интервьюирование, определение лиц с повышенным риском заболевания, осмотр детей узкими специалистами и педиатром - гастроэнтерологом, кардиоревматологом; обследование в специализированной клинике. Эпидемиологические исследования нами осуществлялись в экспедиционных условиях специализированной медицинской бригадой врачей-педиатров с участием узких специалистов, в том числе гастроэнтерологов и лично автора.

Все заполненные карты подвергались логическому контролю. Затем оценивались результаты опроса и осмотра с целью выявления у детей с ВПС и МАРС заболеваний ВОПТ. Заключительным этапом явилось целенаправленное обследование детей в Краснодарском краевом консультативно-диагностическом центре и в специализированном кардиоревматологическом отделении Краснодарской краевой клинической детской больницы. В последующем группы наблюдения формировались методом ступенчатого отбора с использованием случайной и типологической выборки, позволяющей уменьшить

численность выборки на каждой последующей ступени с одновременным расширением и углублением круга изучаемых проблем.

Объем проведенных исследований, выполняемых для оценки состояния пищеварительного тракта представлен в табл.1.

Таблица 1

Объем проведенных исследований

№ п\п Наименовние исследований Количес тво детей Число исследован ий

1. Эндоскопические: эзофагогастродуоденоскопия 32 32

2. Рентгенологические: Магнитнорезонансная томография (МРТ) 43 43

3. Динамическая гепатобиллисцинтиграфия (ДБГЦ) 48 48

4. Электрокардиография 324 536

5. Ультразвуковые исследования: Сердца и сосудов Почек Печени, желчного пузыря, поджелудочной железы 324 324 324 324 1832 972 324 536

6. Биохимические исследования крови: общий белок и его фракции; билирубин общий, прямой, непрямой; холестерин, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, ACT, AJIT, мочевина, мочевая кислота, глюкоза, кальций, натрий, фосфор, железо, креатинин Липидограмма крови: общие липиды, фосфолипиды, ЛПНП, ЛПВП, свободный холестерин, НЭЖК, ТГ, эфиры холестерина 324 324 972 745

7. Биохимические исследования мочи: мочевина; мочевая кислота; титруемая кислотность: оксалаты; ураты; фосфаты; кальций; фосфор 86 168

8. Эпидемиологические исследования: 48 регионов Краснодарского края 2030 2030

У всех наблюдаемых детей проводилось исследование липидограммы сыворотки крови электрофоретическим методом. Ультразвуковое исследование сердца, сосудов, почек, печени, желчного

пузыря, поджелудочной железы выполнялось всем детям при поступлении в стационар и амбулаторно для контроля проводимой терапии. Всего выполнено 1564 исследования из них 57 детям осуществлялся УЗИ - контроль 1 раз в квартал в течение 2 лет , 56 детям 1 раз в квартал в течение двух лет затем 1 раз в полгода еще в течение 3 года.

Магнитнорезонансная томография осуществлялась на спиральном томографе в Краевом клиническом кардиологическом научном центре.

Функциональное состояние печени и билиарного тракта оценивалось по результатам динамической гепатобилисщштиграфии (48 детям), осуществлялось на базе отделения радиоизотопной диагностики Краевой клинической больницы г. Краснодара по стандартной методике.

При обработке полученных данных использованы параметрические и непараметрические методы статистического анализа. Для анализа ранжированных данных использовались следующие методы:

Дисперсионный анализ.

Таблица сопряженности признаков пит, критерий Хл2.

Метод сравнения Шефе для двух независимых выборок.

Диагностический коэффициент и информативность признаков (по Кульбаку).

Анализ количественных показателей проведен методами:

1. Среднее значение, ошибка среднего, максимальное и минимальное значение, асимметрия, эксцесс.

2. Сравнение средних (при равных дисперсиях) с вычислением t-критерия Стьюдента.

Для сравнительной характеристики использован графический пакет Microsoft Exel nFoxgraph.

Результаты собственных исследований

Увеличение частоты ВПС и аномалий развития сердца в детском возрасте связывают с неблагоприятным воздействием факторов внешней среды. Для изучения этих закономерностей изучено экологическое состояние 47 районов и городов края. Выявлено 19 наиболее загрязненных территорий, 19 умеренно загрязненных и 9 экологически благополучных регионов.

По данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения установлено, что впервые выявленная заболеваемость ВПС и МАРС у детей Краснодарского края составляет 1,71%о и зависит от экологического состояния окружающей среды. У детей, проживающих в экологически благоприятных районах, эти заболевания встречаются значительно реже (1,24%о), чем в условно неблагоприятных (1,84%о) и неблагоприятных (2,12%о) регионах ( Р<0.05).

Однако проведенный нами анализ частоты встречаемости ВПС и МАРС по территориям проживания показал, что заболеваемость в них распределяется неравномерно. Выявлены регионы с неблагоприятной экологической обстановкой, где как ВПС, так и МАРС встречаются с высокой частотой (Тихорецкий, Тимашевский, Красноармейский, Ленинградский и др.) и в то же время в Новороссийске, Армавире, относящихся также к экологически неблагоприятным районам, эти болезни встречаются значительно реже. Обращает на себя внимание также тот факт, что в двух районах с экологически благоприятным состоянием окружающей среды (Отрадненский, Брюховецкий) ВПС и МАРС встречались с такой же частотой, как и в экологически неблагоприятных регионах. Полученные данные показывают, что даже при высокой значимости влияния загрязнений окружающей среды на

состояние здоровья детей, только экологические факторы нельзя считать прогностическими значимыми при формировании ВПС и МАРС.

Для выявления наиболее значимых факторов загрязнения окружающей среды на заболеваемость детей нами проведен расчет показателей атрибутивного и относительного рисков некоторых соматических заболеваний в популяции детей Краснодарского края (табл.2).

Таблица 2.

Показатели рисков влияния комплексной антропогенной нагрузки на общую заболеваемость детей Краснодарского края

Классы болезней Риски

Атрибутивный, %о Относительный (число раз)

Болезни органов дыхания 193,5 1,4

Болезни органов пищеварения 98,1 3,0

МАРС 39,8 2,8

ВПС 10.8 1.8

Болезни органов мочеполовой системы 10,6 1,7

Из представленной таблицы видно, что в условиях Краснодарского края наиболее велик атрибутивный риск для органов дыхания (193,5 %>) и пищеварения (98,1 %о). Однако расчет относительного риска (ОР) показал, что органы пищеварения и МАРС в 2 раза, а ВПС в 1.5 раза чаще подвержены влиянию загрязняющих факторов окружающей среды, по сравнению с органами дыхания. Полученные данные подтвердили ранее высказанное предположение о наличии среди антропогенных факторов наиболее значимых загрязнителей, способствующих формированию ВПС и МАРС.

Для уточнения взаимосвязи отдельных загрязнителей окружающей среды с ВПС и МАРС нами была рассчитана доля их влияния в различных регионах Краснодарского края.

Установлено, что формирование ВПС и МАРС существенно нарастает с увеличением загрязнения районов проживания. Так, на экологически благоприятных территориях доля влияния факторов окружающей среды в развитии ВПС и МАРС невысока и составляет 3,5%. По мере нарастания уровня загрязнения среды их воздействие увеличивается до 18,7% в районах условно благоприятных для проживания и до 33,9% — на территориях с высоким уровнем промышленного и аграрного загрязнения. При этом наблюдается тенденция к преобладанию ВПС по сравнению с МАРС в регионах с высокой степенью загрязнения окружающей среды (табл.3.).

Таблица 3.

Доля влияния антропогенных загрязнителей на заболеваемость детей ВПС и МАРС, в зависимости от степени загрязнения окружающей среды,%

----—^Заболеваемость Общая ВПС МАРС

Экологические факторЕГ-—— з-мость

Экологически благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 10,6 -0,9 0,5

Внесенные в почву пестициды 7,5 1,1 0,3

Загрязненные сточные воды -3,5 1,5 3,4

Экологически условно благоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 16,3 -2,8 1,7

Внесенные в почву пестициды 12,1 4,7 3,1

Загрязненные сточные воды 1,7 иг 8,0

Экологически неблагоприятное состояние территорий

Техногенные выбросы в атмосферу 21,9 -3,3 3,0

Внесенные в почву пестициды -21,3 5,8 4,5

Загрязненные сточные воды 2,3 24,8 11,0

Примечание: ВПС - врожденные пороки сердца; МАРС - малые аномалии развития сердца

Как представлено в таблице на общую заболеваемость детей Краснодарского края в большей степени оказывает влияние уровень техногенных выбросов в атмосферу, тогда как частота ВПС и МАРС взаимосвязана с загрязнением сточных вод и наличием в почве пестицидов.

Обращает на себя внимание тот факт, что по мере увеличения антропогенной нагрузки увеличивается частота ВПС по сравнению с МАРС. Так, у детей из экологически благоприятных мест проживания болезни сердечно-сосудистой системы представлены, в основном МАРС, а у детей, проживающих на территориях с неблагополучной экологией, чаще встречаются ВПС.

Выявленные общие закономерности взаимосвязи между отдельными загрязнителями, ВПС и МАРС подвержены влиянию интегрального экологического состояния территорий проживания на заболеваемость детей.

Анализ структуры аномалий ССС показал, что в регионах с техногенной нагрузкой чаще встречались МАРС, чем ВПС (г=0,70; р<0,05), следовательно, на формирование малых аномалий в большей степени оказывают влияние загрязнение атмосферного воздуха.

Изучение влияния загрязнения почвы пестицидами показало, что на территориях с наибольшей пестицидной нагрузкой, чаще выявлялись ВПС, чем МАРС (Краснодар, Темрюкский, Тихорецкий, Выселковский и др. районы). Однако, наиболее значимой, заболеваемость отмечалась в Абинском районе, где кроме нагрузки пестицидами, имеет место загрязнение сточных вод и атмосферного воздуха.

Изучение экологического состояния территорий Краснодарского края, где частота ВПС и МАРС была наиболее значимой, показало, что эти регионы испытывали высокую техногенную нагрузку, максимальное загрязнение сточных вод и почвы. Выделено четыре таких региона: Краснодар, Тихорецкий, Темрюкский и Тимашевский районы. Именно в этих регионах структура аномалий сердечно-сосудистой системы в большей степени представлена врожденными пороками сердца. Полученные данные не только обнаруживают влияние экологических факторов на частоту

формирования ВПС и МАРС, но и указывают на их потенцирующий эффект на состояние здоровья детей.

В свою очередь, состояние хронической гипоксии, нарушения гемодинамики при ВПС могут способствовать формированию различных заболеваний органов пищеварения. В этой связи была изучена структура заболеваний желудочно-кишечного тракта у наблюдаемых нами детей.

У всех наблюдаемых детей имела место та или иная патология желудочно-кишечного тракта (табл.4.).

Таблица 4

Частота гастроэнтерологических заболеваний у наблюдаемых детей

Заболевания ВПС МАРС Всего

мальчики девочки мальчики девочки

п % п % п % п % п %

Гастродуоденит поверхностный 17 12.3 19 13.8 15 8.1 18 9.6 69 21.3

Гастродуоденит эрозивный 11* 8.0 6* 4.3 5 2.7 6 3.3 28 8.6

Гастродуоденит+ эзофагит 10* 7.3 8 5.8 18** 9,7 16** 8.6 27 8.3

Язвенная болезнь 7 5.1 6 4.3 3 1.6 3 1.6 19 5.9

Энтероколит 1* 0.7 5* 3.6 10** 5.4 8** 4.4 24 7.4

НЯК 2 1.5 0 0 0 0 0 0 2 0.6

Б-нь Крона 1 0.7 1 07 0 0 0 0 2 06

Желчнокаменная болезнь 14 101 10 7.3 2 1.1 9 4.8 35 10.8

холецистит 1 0.7 1 0.7 3 1.6 5 2.7 10 3.1

Нет заболеваний 12* 8.8 6 4.3 38** 20.4 27** 14. 4 83 25.6

Всего 76 55.2 62 44.8 94 50.6 92 49. 4 324 100

Примечание: *к=5.99,р<0.05 внутри одной группы; п - число детей; **к=6.22,р<0.05 между группами

У большинства - 241 (74.4%) наблюдаемых детей выявлялись болезни органов пищеварения. Наиболее часто поражались верхние отделы пищеварительного тракта (ВОПТ) 193 - 59.6%. Поверхностных гастродуоденитов было - 69 (21.3%); сочетание гастродуоденита с

эзофагитом - 27 (8.6%), язвенная болезнь - 19 (5.9%), полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки - 11 (3.3%), желчнокаменная болезнь - 35 (10.8%), синдром Жильбера - 8 (2.5%).

Заболевания кишечника, хотя и встречались только у 24 (7.4%) наблюдаемых детей, однако у 4 детей имелись болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, у остальных регистрировался псевдомембранозный колит.

Хронические гепатиты В и С выявлялись только у детей с ВПС, протекали бессимптомно, без активности воспалительного процесса. Более чем в половине случаев (57.8%) заболевания органов пищеварения сопровождались реактивным панкреатитом.

Заболевания желудочно-кишечного тракта среди мальчиков регистрировалась практически в два раза чаще, чем у девочек, при этом у мальчиков преобладали эрозивно-язвенные поражения ВОГГГ (к=8.97,р<0.01); у девочек - желчнокаменная болезнь.

Обращало на себя внимание, что эрозивно-язвенные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки встречались в 1.8 раз чаще у детей с ВПС, чем у детей с МАРС, а желчнокаменная болезнь - в 1.8-3 раза соответственно. В то же время у детей с МАРС преобладали полипоз желудка и болезнь Жильбера. Полученные данные позволяют предположить наличие разных механизмов формирования заболеваний пищеварительного тракта у наблюдаемых групп детей.

Учитывая, возможную взаимосвязь сердечной недостаточности с формированием заболеваний пищеварительного тракта, представляло интерес изучить структуру последних в зависимости от тяжести ВПС и характера гемодинамических нарушений.

При анализе полученных данных было выявлено, что эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта чаще встречались у детей с комбинированными пороками сердца, сопровождающимися

недостаточностью кровообращения и выявлялась: у каждого пятого ребенка с дефектом межжелудочковой перегородки (8 из 42); у каждого второго ребенка с тетрадой Фалло (9 из 22), аномалией Эбштейна (4 из 8), изолированного стеноза легочной артерии (4 из 8); у всех детей с транспозицией магистральных сосудов (3), и атривентрикулярной коммуникацией (5), тогда как у детей с неизмененным легочным кровотоком эрозивно-язвенные поражения пищеварительного тракта обнаруживались только у 1 из 14 больных детей.

Формирование эрозивно-язвенных процессов в пищеводе, желудке, тонкой и толстой кишке у детей с гемодинамическими нарушениями может быть обусловлено ишемией пищеварительного тракта в условиях хронической гипоксии обусловленной снижением артериального давления при низком сердечном выбросе.

У большинства детей выявлялись различные дисфункциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (табл.5.).

Таблица 5

Сфинктерные нарушения у наблюдаемых детей

Характер сфинктерных нарушений ВПС п=138 МАРС п=186 Всего п=324

п % п % п %

ГЭР 14* 4.3 8* 2.5 22 6.8

ДГР 24* 7.4 11* 3.4 35 10.8

ДГР + ГЭР 14 4.3 13 4.0 27 8.3

дсо 26* 8.0 57* 17.6 83 25.6

ДЖП 33* 10.2 68* 21.0 101 31.2

СРК 12 3.7 13 4.0 25 7.7

нет 15 4.6 16 4.9 31 9.5

Примечание: * - Р < 0.02 между группами наблюдаемых детей

Среди сфинктерных нарушений ВОПТ у четверти (84 —25.9%) детей встречался дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюксы, значительно реже регистрировался синдром раздраженного кишечника (25 - 7.7%). Дисфункциональные расстройства билиарного тракта были представлены практически в одинаковых соотношениях дисфункцией

сфинктера Одди и дисфункциональными расстройствами желчного пузыря (83 - 25.6%; 101 - 31.2% соответственно) и в целом регистрировались более чем у половины наблюдаемых детей (184 - 57.8%).

Примечательно, что рефлюксные нарушения ВОПТ у детей с МАРС выявлялись в 2 раза реже, чем у детей с ВПС (32 - 9.9%; 52-16% соответственно), тогда как дисфункциональные расстройства билиарного тракта встречались в 2 раза чаще у детей с МАРС по сравнению с ВПС (125 - 38.6%; 59 - 18.2% соответственно). Каких - либо половых различий выявлено не было.

Известно, что пороки и аномалии развития органов достаточно часто носят сочетанный характер, т.е. одновременно поражается несколько систем: легкие - сердце; сердце - почки и др. В связи с этим представляло интерес изучить структуру аномалий развития желчного пузыря у наблюдаемых детей (табл.6).

Таблица 6

Частота различных форм желчного пузыря у наблюдаемых детей

Форма желчного ВПС МАРС

п= 138 п= 186 Всего %

к-во % к-во %

Неизмененная 50* 123 134* 41.3 144 53.7

в- образная 16 8.0 18 5.5 54 13.5

Шаровидная 18* 2.4 6* 1.8 14 4.3

Каплевидная 18* 2.4 6* 1.8 14 4.3

Перетяжка 14 4.3 10 3.1 34 7.4

Перегиб 20* 12.3 12* 3.7 62 16.1

Отключен 2 0.6 0 0 2 0.6

Всего 138 41.7 186 57.2 324 100

Примечание: *ХЛ2 1-2>15.51 р<0.05 между группами наблюдения

Вне зависимости от характера отклонений развития ССС, у детей практически одинаково часто были выявлены шаровидная и каплевидная формы желчного пузыря. В то же время 8 - образная деформация, рассматривающаяся как наиболее значимый фактор среди нарушений оттока желчи, более чем в 1.5 раза чаще встречалась у детей с ВПС. Более

чем в 3 раза чаще у детей с ВПС встречались и перегибы желчного пузыря. Небезынтересно, что неизмененная форма желчного пузыря в 3.5 раза чаще наблюдалась у детей с МАРС по сравнению с ВПС.

Анализ полученных данных по структуре ВПС показал, что аномалии развития ЖВС выявлялись у всех детей с ОАП (10); незаращением овального окна (8); стенозом аорты (8) и легочной артерии (8), недостаточностью митрального клапана (3), тогда как у детей с комбинированными пороками сердца аномалии ЖВС встречались только трети детей (13 из 30).

Очевидно, перегибы, перетяжки, Б-образная деформация желчного пузыря в сочетании с дисфункциональными расстройствами сфинктера Одди и желчного пузыря, выявленные нами у детей с МАРС, обусловлены генетической неполноценностью коллагена, приводящей к внекардиальным висцеральным изменениям.

К числу таких диспластико - зависимых изменений пищеварительного тракта можно отнести и недостаточность кардии и пилоруса. Вероятно, именно этим объясняется более частое выявление у детей с МАРС гастроэзофагеального и дуоденогастрального рефлюксов, нарушение моторики кишечника.

У трети наблюдаемых детей определялась гепатомегалия (94 -29.0%). При этом значительно чаще увеличение печени отмечалось у детей с ВПС (62 - 44, 9%), по сравнению с детьми с МАРС (32 - 17.2%). При ультразвуковом исследовании выявлялась повышенная эхогенность печени. В биохимических анализах крови определялось увеличение показателей щелочной фосфатазы, одного из биохимических маркеров холестаза.

Полученные данные свидетельствуют о возможном участии ССС в формировании морфофункциональных изменений печени и билиарного тракта. Известно, что клетки печени чувствительны к гипоксии. В условиях

низкого сердечного выброса происходит дегенерация гепатоцитов, расширение синусоидов и замедление секреции желчи. Эти изменения приводят к застою и сгущению желчи, сопровождающихся гепатомегалией, явлениями холестаза с последующим образованием желчных камней.

Исследование химического состава желчных камней у наблюдаемых детей показало, что формирование конкрементов у детей с ВПС и МАРС обусловлено не первичным (генетически детерминированным) нарушением процессов желчеобразования, а вероятнее всего носит кардиогенный характер. Выявленные нами практически у всех детей (28 из 35) билирубиновые желчные камни, свидетельствуют в пользу холестатического генеза образования желчных камней.

Анализ клинической картины течения заболеваний пищеварительного тракта у наблюдаемых детей также выявил свои особенности. При таком разнообразии, как функциональных нарушений, так и воспалительных заболеваний ВОПТ боли в животе беспокоили детей достаточно редко и встречались у каждого 6-7 ребенка с ВПС и МАРС.

Ведущими клиническими симптомами у детей с ВПС и МАРС были диспепсические расстройства и дисфагия. Так у трети детей наблюдались отрыжка, изжога, неустойчивый стул (108 - 33.3%.). Каждый десятый ребенок (34) жаловался на затруднение при проглатывании твердой пищи. При этом у детей с МАРС изжога и отрыжка обнаруживались в два раза чаще, чем у детей с ВПС (69 и 39 соответственно), тогда как дисфагия (32 и 2 соответственно) и неустойчивый стул были характерны для детей с ВПС (38 и 11 соответственно).

При сопоставлении клинических проявлений с результатами эндоскопических исследований было выявлено, что детей с ВПС отрыжка и изжога беспокоили в ночное время суток, а детей с МАРС, напротив, в дневное время. При эндоскопическом исследовании у детей с ВПС кроме эрозивно-язвеных поражений отмечалось наличие увеличения вен

пищевода, стеиотических изменений в дистальных и проксимальных его отделах. У детей с МАРС изменений со стороны слизистой оболочки пищевода практически не отмечалось, выявлялась незначительная компрессия просвета пищевода в средних отделах. Возникновение диспепсических расстройств и дисфагии в этих случаях, можно объяснить ишемией сплетений Мейснера и\или Ауэрбаха, ствола блуждающего нерва, ишемией тонкой кишки, возникающих при недостаточности кровообращения у детей с ВПС, тогда как отрыжка и изжога у детей с МАРС, вероятно, обусловлены недостаточностью кардии в результате формирования диспластических нарушений в клапанном аппарате пищеварительного тракта.

Таким образом, анализ состояния пищеварительного тракта показал, что у наблюдаемых нами детей наиболее поражаемыми являются верхние отделы пищеварительного тракта. Эрозивно-язвенные заболевания наиболее характерны для ВПС, функциональные нарушения - для МАРС. Желчнокаменная болезнь встречается у каждого десятого ребенка и сопровождается преимущественно билирубиновым литиазом. Аномалии развития ЖВС представлены в основном аномалиями формы желчного пузыря. Большинство заболеваний ВОГТГ и печени носят кардиогенный характер и обусловлены ишемией пищеварительного тракта и генетически обусловленной дисплазией соединительной ткани.

Проведенный нами математический анализ влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на формирование заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС показал тенденцию к росту и изменению структуры заболеваний пищеварительного тракта по мере увеличения антропогенной нагрузки.

На территориях с благополучным состоянием окружающей среды ВПС протекают на фоне заболеваний ЖВС, желчнокаменной болезни (ЖКБ) и заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта практически в

равных соотношениях (4.2 - 4.0 - 3.8%о); МАРС - на фоне болезней ЖВП и ВОПТ, но ЖКБ не встречается у детей этой группы. По мере роста антропогенной нагрузки отмечается рост всех заболеваний в три и более раз, как при ВПС, так и при МАРС, однако ЖКБ у детей с МАРС выравнивается по частоте при ВПС. Полученные данные указывают с одной стороны на взаимосвязь гастроэнтерологических заболеваний со степенью загрязнения окружающей среды, с другой, подтверждает ранее высказанное нами предположение, что течение самих ВПС и МАРС приводят к формированию заболеваний пищеварительного тракта.

Для решения вопроса о влиянии типа гемодинамических нарушений при ВПС на вовлечение в сочетанный патологический процесс желудочно-кишечного тракта у детей, проживающих в разных экологических условиях окружающей среды, была изучена корреляционная зависимость между указанными показателями.

В результате проведенных исследований установлена одинаковая закономерность, независимая от территорий проживания детей ВПС, а именно: выявлена прямая сильная корреляционная зависимость между гипо-и нормоволемией малого круга кровообращения при ВПС и формированием у этих больных заболеваний гастродуоденальной области (г=0,55; р<0,05). Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей, напротив, возникают у детей гиперволемией малого круга кровообращения при ВПС (г=0,66; р<0,01). Обращает на себя внимание тот факт, что высокие уровни загрязнения окружающей среды, имеющие место на экологически неблагоприятных территориях, проявляют обнаруженные закономерности более явственно, как в количестве вновь появившихся больных с такими нарушениями, так и в тяжести течения болезни. По мере нарастания антропогенной нагрузки увеличивается частота эрозивно-язвенных поражений ВОПТ. Так, два больных - один с ЯБДПК + АВК; с ЯБДПК + тетрада Фалло проживали в г. Краснодаре, где имеет место максимальная

загрязненность окружающей среды по всем трем параметрам. Полученные данные вновь подтверждают предположение, что между заболеваниями ВПС, МАРС и формированием на их фоне болезней пищеварительного тракта существует взаимосвязь, которая потенцируется состоянием загрязнения окружающей среды.

Таким образом, патогенетическое значение вредных веществ в составе сточных вод оказывается наиболее значимым для болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей, загрязненного атмосферного воздуха — для заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, внесенных в почву пестицидов — для болезней гастродуоденальной области, имеющих место у детей с ВПС и МАРС.

Представленный материал является бесспорным свидетельством неблагоприятного влияния антропогенных загрязнителей окружающей среды не только на заболеваемость детей ВПС и МАРС, но и на их сочетание с заболеваниями органов пищеварения.

Полученные данные по морфофункциональному состоянию ВОПТ позволили совершенствовать лечебно-профилактические мероприятия у детей с ВПС и МАРС. Так, детям с ВПС на фоне базисной терапии по коррекции гемодинамических нарушений необходимо включать назначение прокинетиков - для купирования рефлюксных нарушений и дисфагии, антацидов и репарантов при наличии эрозивно-язвенный процессов. В комплексную терапию МАРС, кроме метаболиков должны включаться гепатопротекторы и прокинетики с преимущественным действием на сфинктер Одди.

Выводы

1. Частота ВПС и МАРС у детей Краснодарского края составляет 1,71%о и зависит от экологического состояния территории проживания. У детей, проживающих в экологически благоприятных районах эти заболевания встречаются

практически в два раза реже ((1,24%о), чем в условно неблагоприятных (1,84%о) и неблагоприятных (2,12%о) регионах.

2. Среди заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС чаще выявляются эрозивно-язвенные болезни; у детей с МАРС - поверхностные гастродуодениты, рефлюксные нарушения.

3. У детей ВПС и МАРС желчнокаменная болезнь встречается у каждого десятого ребенка, представлена преимущественно билирубиновым литиазом.

4. Заболевания ВОПТ у детей с ВПС и МАРС в большинстве случаев протекают бессимптомно. Из диспепсических симптомов преобладают дисфагия и рефлюксные нарушения.

5. На морфофункциональное состояние ВОПТ у детей с ВПС и МАРС оказывают влияние состояние хронической гипоксии, генетически обусловленная дисплазия соединительной псани, которые потенцируются антропогенными нагрузками окружающей среды.

6. В комплексную терапию детям с ВПС и МАРС необходимо включать лекарственные средства с учетом характера и степени поражения верхних отделов пищеварительного тракта

Практические рекомендации

1. У детей с ВПС и МАРС из районов с повышенными техногенными выбросами следует ожидать формирования заболеваний ВОПТ, включая эрозивно-язвенные процессы

2. У детей с ВПС и МАРС из районов с преимущественным загрязнением почвы пестицидов может формироваться ЖКБ,

что требует выполнения ультразвукового исследования брюшной полости детям группы риска.

3. Появление дисфагии, болевого и диспепсического синдромов у детей с ВПС и МАРС является поводом для обследования их у гастроэнтеролога, с последующим подключением в терапию прокинетиков, гепатопротекторов, антацидных препаратов.

4. Ранняя диагностика и терапевтическая коррекция нарушений пищеварительного тракта позволит улучшить качество жизни больных с ВПС и малыми аномалиями сердца.

Список опубликованных работ

1. Атаянц О.К. Распространённость врождённых пороков сердца у детей Краснодарского края. // Социология медицины - реформе здравоохранения: Матер. Первой всероссийской научно-практической конференции 18-19 июня 2004 г.- Волгоград.-2004.- С.299-302.

2. Атаянц O.K., Шашель В.А, Завалихина Т.В, Павлова Л.Б, Хуако Р.Н. Состояние желудочно-кишечного тракта у детей с врождёнными пороками сердца. // Успехи современного естествознания: Матер, межрегиональной научно-практической конференции, посвящённой 30-летию кафедры педиатрии №2 Кубанской государственной медицинской академии.- М,-2004.-№ 11 .-прилож.№ 1.- С. 13-15.

3. Мальцев С.Г, Болдырев С.Ю, Белаш С.А, Карахалис Н.Б, Кучмистая В.С, Авраменко О.Г, Атаянц О.К, Шумливая Т.П, Юрьев С.Ю. Разрыв восходящей аорты как редкое осложнение позднего послеоперационного периода при коррекции врождённого порока сердца. // Грудная и сердечнососудистая хирургия.- 2004.- №3.- С. 75-76.

4. Лупаш НГ, Рубцова ИТ, Атаянц ОК, Овчинникова МА. Опыт применения Урсофалька (Ursofalk) при синдроме холестаза у детей. // там же.- С. 137-138.

5. Лупаш НГ, Рубцова ИТ, Атаянц ОК, Харитонова ЛА. Терапевтическая тактика у детей с заболеваниями билиарного тракта. // Вопросы детской диетологии.- 2004,- т.2.- №1.- С.53-54.

6. Лупаш НГ, Зайцева АТ, Атаянц ОК, Рубцова ИТ. Роль наследственности в развитии патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей. // Здоровье матери и ребёнка: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции.- Краснодар.- 2004,- С. 75-76.

7. Атаянц ОК, Лупаш НГ, Рубцова ИТ, Харитонова ЛА. Состояние билиарного тракта у детей с врождёнными пороками сердца. // Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей: Матер. XI Конгресса детских гастроэнтерологов России.- М.- 2004,- С.356-359.

8. Атаянц ОК, Харитонова ЛА, Шашель ВА. Структура заболеваний органов пищеварения у детей с врождёнными пороками сердца,- ХП Конгресс детских гастроэнтерологов России,- М. 14-16 марта 2005.

9. Атаянц ОК, Шашель ВА. Функциональное состояние печени и билиарного тракта у детей с врождёнными пороками сердца,- Десятая Российская конференция "Гепатология сегодня" 28-30 марта 2005г.

f

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от01.12.99 г. Подписано «с печати 15.09.2005 г. Формат 60x90 1/16. Усл.печ.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 546. Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В. Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

TÜ2О 3 84

РНБ Русский фонд

2006-4 19044

Врожденные пороки развития (ВПР) являются одной из основных проблем современной педиатрии [Шабалов Н.П., 2000; Шарыкин А.С., 2000]. В структуре ВПР врожденные пороки сердца (ВПС) составляют от 13.8% до 54.3% [1, 2, 3, 15, 69, 110, 113, 127, 139]. Не менее актуальной является проблема малых аномалий развития сердца (МАРС), не приводящих, по мнению большинства авторов, к грубым нарушениям функции сердечнососудистой системы (ССС). В детской популяции частота МАРС составляет 2.2-10% [2, 6, 42, 89, 94, 114, 117, 119]. В настоящее время описано более 40 вариантов МАРС, среди которых наиболее часто встречаются: эктопические трабекулы, пролапс митрального и трикуспидального клапанов, длинный евстахиев клапан (заслонка), аневризма межпредсердной и межжелудочковой перегородок, дилатация корня аорты и синусов Вальсальвы и др.

О факторах риска, приводящих к формированию пороков и аномалий развития сердца, существуют противоречивые данные. В одних работах приоритетными считаются воздействия химических веществ и производственных вредностей на организм матери в период зачатия и вынашивания ребенка [8, 15, 42, 63, 105, 106, 109, 116, 117, 118, 123, 140, 141, 142, 177]. Другие авторы особое значение придают острым респираторным вирусным инфекциям (ОРВИ) [6, 8, 15, 78, 131, 132, 135, 136].

В последние годы особое значение при формировании различных заболеваний придается состоянию окружающей среды. Здоровье детей один из самых чувствительных критериев, отражающих экологическое благополучие. Особую опасность для детей представляют антропогенные загрязнители окружающей среды. Организм ребенка в силу морфофункциональной незрелости обладает повышенной чувствительностью к радиационным, химическим и биологическим загрязнениям окружающей среды [1, 2, 6, 9].

В России 15% территорий представляют собой зоны экологического бедствия, 30% населения проживают в экологически неблагоприятных регионах и городах [Вельтищев Ю.Е., 1994]. Ежегодно в России рождается около 20000 детей с врожденными пороками и аномалиями сердца; при этом половина из них погибает на первом году жизни. Большинство детей с ВПС нуждаются в оперативном вмешательстве, остальные подлежат длительному наблюдению и реабилитации в условии специализированных лечебных учреждений, поскольку врожденные аномалии сердца являются неблагоприятным фоном для присоединения интеркурентных заболеваний. В свою очередь, хроническая гипоксемия и нарушение кровообращения ведут к компенсаторной перестройке всех систем организма. Все это не только ухудшает самочувствие ребенка, способствует астенизации, но и приводит к формированию сопутствующих заболеваний других органов и систем, в частности, пищеварительного тракта, которые усугубляют течение основного заболевания.

Известно, что у больных с длительной сердечной недостаточностью развиваются воспалительные заболевания и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта: гастроэзофагеальный рефлюкс; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь и др.

В соответствие с современными представлениями в основе так называемых малых аномалий развития сердца (пролапс митрального клапана, аневризма межпредсердной и межжелудочковой перегородок, дилатация корня аорты и синусов Вальсальвы и др.) лежит генетически обусловленная неполноценность коллагена, приводящая к изменению механических свойств митральных створок. Высокая коллагенизация органов пищеварения позволяет ожидать при ПМК многообразных проявлений дисплазий соединительной ткани различных отделов пищеварительного тракта

Взаимодействие между ЖЕСТ и ССС представляет несомненный интерес. Близость расположения с сердцем, общность иннервации способны по типу висцеро-висцеральных рефлексов, с одной стороны, провоцировать аритмии, усугублять недостаточность кровообращения; с другой, недостаток кислорода, низкое артериальное давление, снижение сердечного выброса вызывают дегенерацию гепатоцитов, расширение синусоидов и замедление секреции желчи.

В этой связи, изучение состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца с позиций экологического состояния окружающей среды позволит выявить некоторые клинико-патогенетические закономерности формирования этих заболевании.

Цель исследования: Изучить морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца в зависимости от экологического состояния окружающей среды и гемодинамических нарушений для совершенствования лечебно-профилактических мероприятий и улучшения качества жизни.

Задачи исследования:

1. Определить частоту врожденных пороков и аномалий развития сердца в различных регионах Краснодарского края

2. Выявить зависимость формирования врожденных пороков и малых аномалий развития сердца от степени и характера загрязнения окружающей среды.

3. Изучить структуру заболеваний пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца.

4. Описать морфофункциональное состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с врожденными пороками и аномалиями развития сердца.

5. Показать особенности формирования заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС в зависимости от различных загрязнителей окружающей среды и гемодинамических нарушений.

6. Определить лечебно-профилактические мероприятия для детей с ВПС и МАРС в сочетании с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Научная новизна

Впервые в педиатрической практике проведены комплексные эпидемиологические исследования по изучению распространенности ВПС и МАРС в Краснодарском крае. Показаны закономерности распределения частоты ВПС и МАРС на территориях с различным уровнем загрязнения окружающей среды. Изучена структура заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС. Описана клиническая картина и некоторые механизмы формирования заболеваний пищеварительного тракта у детей с врожденными аномалиями и пороками развития сердца в зависимости от степени загрязнения окружающей среды. Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий для детей с ВПС и МАРС в сочетании с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта.

Практическая значимость

1. Выполненное исследование содержит новые данные о клинико-патогенетических особенностях формирования пороков и аномалий развития сердца у детей.

2. Разработаны новые методические приемы в изучении процессов формирования заболеваний пищеварительного тракта в детском возрасте.

3. Установлено, что экологические факторы не являются основными причинно-значимыми факторами при формировании врожденных пороков и малых аномалий сердца у детей.

4. Система диагностических коэффициентов прогнозирования формирования заболеваний ВОПТ может служить эффективным методом профилактики развития воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС.

5. Полученные в работе фактические данные об особенностях течения ВПС и МАРС на фоне заболеваний ВОПТ позволят практическим врачам совершенствовать их терапевтическую тактику.

Апробация диссертации и внедрение в практику

Результаты работы внедрены в работу детских стационаров и поликлиник г. Краснодара, г. Москвы. Результаты исследования применяются в учебном процессе при подготовке слушателей и врачей на кафедре педиатрии с детскими инфекциями факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета, на кафедре педиатрии № 1 Кубанской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации обсуждены на научной конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва 2004, 2005гг.), X съезде гастроэнтерологов России (2005г), научно-практической конференции «Социология медицины- реформе здравоохранения» г. Волгоград (2004г), ежегодном Славяно-Балтийском форуме «Гастроэнтерология - 2004,2005»

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 31 таблицей и 18 рисунками. Библиография включает 187 источников; из них 44 иностранных.

Выводы

1. Частота ВПС и МАРС у детей Краснодарского края составляет1,71%о и зависит от экологического состояния территории проживания. У детей, проживающих в экологически благоприятных районах эти заболевания встречаются практически в два раза реже (1,24%о), чем в условно неблагоприятных (1,84%о) и неблагоприятных (2,12%о) регионах.

2. Среди заболеваний пищеварительного тракта у детей с ВПС чаще выявляются эрозивно-язвенные и системные болезни; у детей с МАРС - поверхностные гастродуодениты, СРК, рефлюксные нарушения.

3. У детей с ВПС и МАРС желчнокаменная болезнь встречается только у каждого десятого ребенка. С нарастанием антропогенной нагрузки частота последней значительно возрастает в группе детей с МАРС, что доказывает прямую взаимосвязь ЖКБ с экологическими факторами

4. Среди аномалий развития билиарного тракта, даже у детей с ВПС выявляются только малые аномалии.

5. На формирование заболеваний ВОПТ у детей с ВПС и МАРС оказывают влияние загрязнение воздуха и сточных вод; заболеваний билиарного тракта - пестициды.

6. Заболевания пищеварительного тракта у детей с ВПС и МАРС в большинстве случаев протекают бессимптомно. Из диспепсических симптомов преобладают дисфагия и рефлюксные нарушения.

Практические рекомендации

1. У детей с ВПС и МАРС из районов с повышенными техногенными выбросами следует ожидать формирования заболеваний ВОПТ, включая эрозивно-язвенные процессы,

2. У детей с ВПС и МАРС из районов с повышенными содержанием пестицидов может формироваться ЖКБ, что требует выполнения ультразвукового исследования живота детям группы риска.

3. Появление дисфагии, изжоги, ноющих болей в животе являются поводом для обследования детей с ВПС и МАРС у гастроэнтеролога,

4. Ранняя диагностика и терапевтическая коррекция нарушений пищеварительного тракта позволит улучшить качество жизни больных с ВПС и малыми аномалиями сердца.