Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Факторы риска и коморбидные состояния у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца

На правах рукописи 005051271

САФИУЛЛИНА АЛИЯ РАШИТОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.01.08 - педиатрия

4 АПР 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск-2013

005051271

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

Яковлева Людмила Викторовна доктор медицинских наук, профессор, Официальные оппоненты:

Малиевский Виктор Артурович доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, профессор кафедры госпитальной педиатрии;

Ожегов Анатолий Михайлович доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, заведующий кафедрой педиатрии и неонатологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ Защита состоится 28 марта 2013 г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.029.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281, с авторефератом на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru, на сайте академии www.igma.ru. Автореферат разослан «¿^3» февраля 2013 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Казакова Ирина Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста врожденные пороки сердца (ВПС) и сосудов занимают главенствующее место, встречаясь среди новорожденных всех стран, независимо от географического положения последних, уровня социальной защиты населения, качества медицинского обеспечения (Макарова В.И., 2003; Мутафьян O.A., 2005; Школьникова М.А., 2005). Согласно статистическим данным в Российской Федерации ВПС составляют не менее 30% всех врожденных пороков развития (ВПР) и их удельный вес возрастает с течением времени. ВПС становятся причиной примерно 11% младенческих смертей и до 50% всех смертей, связанных с пороками развития (Школьникова М.А. и др., 2003; Боке-рия JI.A. и др., 2007; Нечаева A.A., 2012). За последнее десятилетие в Республике Башкортостан первичная заболеваемость детей ВПС увеличилась в 1,7 раза (Мурзабаева С.Ш. и др., 2007; Шакирова P.M. и др., 2011).

Выявление факторов риска рождения ребенка с ВПР, и в том числе с ВПС, важно не только с теоретической, но и с практической точки зрения с целью прогнозирования ожидаемого уровня ВПС и планирования адекватных профилактических мероприятий по их снижению (Козлова С.И., 2004; Лазарева К.И., 2007).

Основными факторами формирования ВПС являются медико-биологические, социально-гигиенические, внешнесредовые факторы (Белозе-ров Ю.М., 2004; Шарыкин A.C., 2005). Среди факторов риска возникновения ВПС и их течения важное значение имеют инфекции, в том числе TORCH-комплекса, которые имеют тенденцию к росту (Васильев В.В. и др., 2008; Тихонова О.С., 2010; Whitley R.J., 2004; Edlich R.F., 2005). Наибольшее влияние на развитие и частоту врожденных пороков сердечно-сосудистой системы (ССС) оказывают герпетическая и цитомегаловирусная инфекции (ЦМВИ) (Дементьева Д.М., 2W0).

У детей с ВПС часто имеет место сопутствующая патология (Раянова P.P., 2005; Фокина В.В., 2005). Экстракардиальная патология относится к факторам операционного риска и определяется у 30% детей с врожденными пороками сердца (Шведунова В.Н. и др., 2012).

Выраженные нарушения микроэкологии толстого кишечника и связанные с ними длительные дисфункции кишечника, особенно у детей раннего возраста, являются значительными факторами риска в отношении утяжеления течения

основного заболевания (Ахмадеева Э.Н., Панова Л.Д, 2003; Воробьев В.А. и др., 2004; Самсыгина Г.А, Щербакова М.Ю., 2004; Коваленко A.A. и др., 2007). Любые нарушения микробного пейзажа с развитием дисбиоза кишечника различной степени тяжести всегда сопровождаются изменением не только местного, а также и общего иммунитета организма (Хавкин А.И., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Копанев Ю.А., 2008). Таким образом, управление микро-биотой кишечника может стать одним из способов улучшения клинического течения ВПС и профилактики возможных осложнений.

ВПС имеют серьезный прогноз, как в отношении предстоящей жизни ребенка, так и его дальнейшей социальной адаптации. Следует отметить, что, несмотря на большое количество работ, посвященных факторам риска ВПС, вопросы разработки мер прогнозирования формирования ВПС у детей, их пренатальной диагностике и своевременной коррекции остаются недостаточно изученными.

Таким образом, успех консервативного и/или оперативного лечения детей с врожденными септальными пороками сердца зависит не только от тяжести порока, но и от наличия сопутствующих коморбидных состояний, что требует их раннего выявления. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования. Установить факторы риска формирования и комор-бидные состояния у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца для своевременной их диагностики и профилактики.

Задачи исследования:

1. Установить основные факторы риска формирования врожденных сеп-тапьных пороков сердца у детей.

2. Определить уровень инфицированности возбудителями TORCH-, инфекций детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца.

3. Выявить сопутствующие коморбидные состояния у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца.

4. Разработать прогностическую таблицу возникновения врожденных септальных пороков сердца.

Научная новизна исследования. Впервые применение многофакторного анализа позволило определить совокупность признаков, относящихся к данным анамнеза, медико-биологическим и социально-гигиеническим факторам, способствующим формированию врожденных септальных пороков сердца и разработать на их основе группы риска среди будущих родителей.

Уточнена роль внутриутробного инфицирования представителями ТСЖСН-комплекса в 1-м триместре беременности и его влияние на формирование врожденных септальных пороков сердца.

Впервые на основании комплексной клинической и лабораторной диагностики показана роль сопутствующих коморбидных состояний в утяжелении течения врожденных септальных пороков сердца, оценка которых позволит оптимизировать тактику ведения пациентов с целью сокращения сроков подготовки к кардиохирургическому вмешательству. Впервые получены данные о недостаточности местного иммунитета пищеварительного тракта у детей, раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца, степень выраженности которой зависит от состава кишечной микрофлоры и наличия коморбидных состояний.

Научно-практическая значимость работы. Использование прогностической таблицы формирования септальных ВПС врачами первичного звена здравоохранения на этапе прегравидарной подготовки среди будущих родителей является основой для разработки регионально-ориентированных целенаправленных, своевременных профилактических мероприятий.

С целью профилактики рождения детей с врожденными септальными пороками сердца необходимо всем женщинам до и/или в I триместре беременности рекомендовать серологические (ИФА) и молекулярно-биологические (ПЦР) методы обследования, УЗИ плода в динамике женщин группы риска.

Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать комплексное обследование детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца для своевременного выявления всей экстракардиальной патологии, ее устранения и возможности проведения хирургической коррекции порока в оптимальные сроки.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. У детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца имеются сопутствующие коморбидные состояния, которые препятствуют проведению хирургической коррекции в оптимальные сроки.

2. Патогенами, участвующими в формировании врожденных септальных пороков сердца являются цитомегаловирусная, герпетическая инфекции, часто в виде микст-инфицирования.

3. Формирование врожденных септальных пороков сердца у детей обусловлено влиянием сложного комплекса экзо- и эндогенных факторов. Разрабо-

тайная прогностическая таблица позволяет установить риск формирования врожденных септальных пороков сердца, как на этапе планирования беременности, так и на ранних сроках гестации.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Весь материал, представленный в исследовании, получен, обработан и проанализирован автором лично. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с их компьютерной обработкой, формулировка выводов и практических рекомендаций, написание публикаций, оформлены диссертация и автореферат.

Апробация работы и внедрение в практику. Основные положения доложены на 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященных Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в РБ (Уфа, 2009), научно-практической конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Казань, 2011), VII Всероссийском семинаре посвященной памяти профессора Н.А. Белоконь (Уфа, 2011), на заседании регионального отделения Ассоциации детских кардиологов России (Уфа, 2012).

Результаты исследований внедрены в работу детского кардиологического и кардиохирургического отделений Республиканского кардиологического диспансера, МБУЗ «Детская Поликлиника № 5» и МБУЗ «Детская поликлиника № 6» городского округа г. Уфы.

Результаты научной работы внедрены в педагогическую деятельность кафедры поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИПО БГМУ. Теоретические и практические аспекты работы включены в лекционный курс по специальности «Детская кардиология» для слушателей ИПО, а также для курсантов, интернов, клинических ординаторов. Результаты работы используются на семинарских занятиях.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в которых отражены основные положения, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и прак-

тических рекомендаций, библиографического списка, включающего 299 источника, из них 225 - отечественных, 74 - иностранных авторов; содержит одно приложение. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В исследование включены 102 ребенка с врожденными септальными пороками сердца (основная группа), госпитализированных в детское кардиологическое и кардиохирургическое № 1 отделения Республиканского кардиологического диспансера г. Уфы. Критериями включения в исследование являлись: возраст детей от 1 месяца до 3 лет; септальный порок сердца (межжелудочковый и /или межпредсердный); плановая госпитализация; дооперационный период; отсутствие острой инфекционной и соматической патологии на момент обследования; отсутствие других пороков развития у детей и информированное согласие родителей. Из исследования исключались пациенты с ВПС синего типа. Среди обследуемых девочек было 53 (52,0%) человека, мальчиков —49 (48,0%). Средний возраст составил 13,30±0,43 месяца.

Группу контроля составили 50 условно здоровых детей раннего возраста сопоставимых по полу и возрасту, наблюдавшихся в МБУЗ «Детская поликлиника № 5» городского округа г. Уфа РБ. Критерии включения в контрольную группу: возраст от 1 месяца до 3 лет; первая группа здоровья, отсутствие острых заболеваний в течение последнего месяца.

В ходе исследования, дети основной группы были разделены на 3 группы. В 1 группу включено 58 детей (56,8%) с изолированным дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), во 2 группу - 32 ребенка (31,4%) с изолированным дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП), в 3 - 12 детей (11,8%) с сочетанием обоих септальных дефектов.

Диагноз врожденный септальный порок сердца (ДМЖП и/или ДМПП) у детей был установлен согласно Международной классификации болезней X пересмотра. Изучались юшнико-анамнестические данные по разработанной нами анкете.

Пациентам проводились инструментальные, лабораторные, иммунологические (иммуноферментный анализ (ИФА)) и молекулярно-биологические (по-лимеразная цепная реакция (ПЦР)) методы исследования.

ИФА проводили с помощью стандартных тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) согласно инструкции. Определяли антитела класса Ig G и Ig G-авидность к следующим инфекционным агентам: цитомегаловирусу (ЦМВ), вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, вирусу краснухи и Toxoplasme gondii. Учитывали коэффициент позитивности (отношение оптической плотности исследуемой сыворотки к оптической плотности критической): слабоположительный - менее двух, положительный — от двух до пяти, от пяти и более - сильноположительный результат оценки содержания антител. В качестве материала для исследования использовалась кровь пациентов. ПЦР проводилась согласно инструкции в условиях молекулярно-биологической лаборатории и с использованием оборудования, включающего многоканальный амплификатор ДНК «Терцик» (НПФ ДНК-технология, Россия) с компьютером и программным обеспечением. Использовали стандартные наборы реагентов фирм ДНК-технологии, Интерлабсервис. Учет данных проводился с помощью видеосистемы Biomed (Франция).

Среди показателей гуморальных факторов иммунитета изучали уровень основных классов иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG сыворотки крови. Концентрацию иммуноглобулинов определяли методом иммуноферментнош анализа (ИФА). Выражали концентрацию иммуноглобулинов в граммах белка на литр сыворотки (г/л).

Для определения состояния местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у обследуемых детей изучали уровни секреторного иммуноглобулина A(sIgA) и лизоцима в слюне и копрофильтрате. Содержание s IgA в слюне и ко-профильтратах определяли методом ИФА с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия). Концентрация slgA выражалась в мг/мл. Активность лизоцима определяли фотонефелометрическим методом с использованием индикаторной культуры Micrococcus lysodeiticus. Концентрацию лизоцима выражали в мкг/мл.

Изучение микробиологического пейзажа верхних отделов пищеварительного тракта проводилось по бактериологическим посевам мазков из ротоглотки. Исследуемым больным с ВПС проведено бактериологическое исследование фекалий на дисбакгериоз. Состав микрофлоры кишечника изучался количественным методом.

Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Windows ХР с использованием статистической программы «Statistica 6.0». Характер распределения количественных признаков оценивался по критерию Кол-

могорова-Смирнова. Если показатель имел нормальное распределение, то применялись методы параметрической статистики (средняя арифметическая и ее стандартная ошибка - критерий Стьюдента, коэффициент линейной корреляции Пирсона). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычислялась медиана. Достоверность различий количественных показателей оценивалась по критерию Манна-Уитни, а относительных показателей по ^-критерию Пирсона или точного критерия Фишера. Корреляционный анализ произведен с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Для изучения факторов риска была составлена анкета с кодификатором из 44 признаков, отражающих медико-биологические и социально-гигиенические факторы. Прогнозирование факторов риска возникновения врожденных сеп-тальных пороков сердца у детей проводилось на основе непараметрической статистической процедуры Вальда. Информативность признака определяли как сумму информативностей всех его градаций. Признак считали информативным при диагностическом коэффициенте (ДК), равно 2 (ДК>2,0) или больше и информативности, равной 0,25 (1>0,25) или больше.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца и роль коморбидных состояний

Проведенные исследования показали, что более чем половина детей (56,9%) с врожденными септальными пороками сердца имели 2-й функциональный класс и более трети больных (37,3%) — 3-й функциональный, класс. Большинство детей имели хроническую сердечную недостаточность I и IIА-Б стадии.

При анализе антропометрических величин детей с врожденными септальными пороками сердца выявлено, что только треть больных (30,4%) имели среднюю степень физического развития, в то время как у большинства детей (69,6%) имелись различные отклонения. Так, физическое развитие ниже среднего характерно для 19,6% детей, низкое - 37,2%. Показатели 10,7% детей оценивались как выше среднего, а у 1,96% — как высокое. Среди детей с сердечной недостаточностью I стадии преобладали пациенты со средним уровнем физического развития, тогда как при ХСН II стадии дети в основном имели низкие показатели физического развития.

Гармоничное физическое развитие имели более половины детей (6563,7%), у остальных (36,3%) - дисгармоничное (р<0,001), в том числе из них резко дисгармоничное - у 16 (15,7%). Дисгармоничность физического развития была обусловлена дефицитом массы тела и низким ростом. Наиболее часто выявлялись: гипотрофия 1-й степени - у 24 больных (23,5%), гипотрофия 2-й степени - у 9 (8,8%), 3-й степени - у 1 (0,98%).

На момент осмотра выявлено, что более чем половина детей (56,9%) с врожденными септальными пороками сердца имели микросоматический со-матотип (р<0,001). Более трети больных (35,3%) были с мезосоматическим со-магготипом и только небольшой процент (7,8%) детей - с макросоматическим соматотипом. Сравнительные данные физического развития детей с септальными ВПС с контрольной группой приведены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительные данные физического развития детей с септальными ВПС

и здоровыми детьми

Варианты физического развития Дети Р

с септальными ВПС (п= 102) здоровые (п=50)

абс. % абс. %

Микросоматотип 58 56,9 6 12,0 <0,001*

Мезосоматотип 36 35,3 37 74,0 <0,001*

Макросоматотип 8 7,8 7 14,0 >0,05

Гармоничное развитие 65 63,7 41 82,0 <0,001*

Дисгармоничное развитие 37 36,3 9 18,0 <0,001*

* — достоверность различий.

Таким образом, физическое развитие детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца характеризуется достаточно низкими антропометрическими показателями, весьма значительной долей детей с дисгармоничным и резко дисгармоничным развитием за счет дефицита массы тела.

Результаты наших наблюдений показали, что среди перенесенных заболеваний и коморбидных состояний у детей с врожденными септальными пороками сердца наиболее часто встречались перинатальные поражения центральной

нервной системы (68,6%), анемии (59,8%), острые инфекции верхних дыхательных путей (50,0%), рахит (20,6%), пневмонии у 18 (17,6%). У большинства детей (91,2%) преобладали поражения желудочно-кишечного тракта в виде дис-биоза толстого кишечника (91,2%) (рис. 1).

Таким образом, у детей с врожденными септальными пороками сердца среди сопутствующей патологии преобладали на первом месте - поражения ЖКТ с нарушением микробиоценоза кишечника, на втором месте - перинатальные поражения ЦНС, на третьем месте - анемии.

Рис. 1. Частота перенесенных заболеваний у детей с врожденными септальными пороками сердца на первом году жизни (%)

При изучении клинию-анамнестических данных было выявлено, что у большинства детей (78,4%) имел место гастроинтестинальный синдром, проявляющийся срыгиваниями, кишечной коликой, метеоризмом, изменениями характера стула.

Оценивая состояние микробного пейзажа ротоглотки у детей, наибольший удельный вес приходился на грибы Candida albicans (25,5%). Наличие в микрофлоре ротоглотки у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца преимущественно дрожжеподобных грибов Candida albicans, золотистых стафилококков и пневмококков может служить одним из факторов, обуславливающих снижение иммунных систем организма и тем самым утяжелять течение основного заболевания.

У большинства обследованных детей (91,2%) раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца выявлен дисбиоз толстого кишечника различной степени тяжести. Полученные данные представлены в таблице 2.

Полученные результаты свидетельствуют о снижении содержания представителей нормальной микрофлоры пищеварительного тракта и активации условно-патогенной флоры. Увеличение количества последних наблюдается за счет микроорганизмов рода Klebsiella и гемолизирующей кишечной палочки. Активация патогенных микроорганизмов выявлена за счет плазмокоагулирую-щего стафилококка.

Таблица 2

Бактериологическая оценка степени тяжести дисбиоза кишечника

у детей с врожденными септальными пороками сердца

Степень ДК Общее число детей

абс. %

0 9 8,8

1 13 12,7

2 46 45,1

3 34 33,3

4 0 0

Всего: 102 100

На фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы происходит дисфункция других систем организма, изменение всего гомеостаза и нарушения иммунологической реактивности организма. При изучении состояния факторов местного иммунитета у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца выявлено достоверное снижение содержания секреторного 1§А в слюне в 79,4% случаев, которая в среднем составила 81,58±11,5мг/мл (р<0,05). Исследования активности лизоцима в слюне показали, что у детей с врожденными септальными пороками сердца значения данного показателя были также достоверно ниже (14,98±1,43 мкг/мл) по сравнению с группой контроля (25,0±0,2 мкг/мл, р<0,05).

Содержание А в копрофильтратах у 95 из 102 детей (93,1%) с врожденными септальными пороками сердца было значимо ниже по сравнению с данными группы контроля (101,43±7,93; 129,3±10,7 мг/мл, р<0,05), что увеличивает риск развития серьезных дисбиотических нарушений кишечника. Лизо-цим был достоверно ниже у 81 ребенка (75,4%) из основной группы и составил 0,67±0,45 мкг/мл по сравнению с группой контроля - 1,40±0,27 мкг/мл, р<0,05.

Показатели в^А слюны и моноцитов крови были зависимы (г=0,36, р<0,05). Показатели лейкоцитов в крови были обратно сопряжены с показателями секреторных иммуноглобулинов А в копрофильтрате (г=-0,312, р<0,05).

Изучение показателей гуморального звена иммунитета у больных с врожденными септальными пороками сердца показало достоверное повышение содержания всех классов иммуноглобулинов по сравнению с контролем. Так, уровень 1дА в среднем составил 0,72±0,06 г/л (у детей контрольной группы 0,39±0,03 г/л, р<0,05), ДО - 11,88±0,65 г/л (в контрольной группе - 7,5±0,21 г/л, р<0,05), 1еМ - 1,55±0,09 г/л (в контрольной группе 0,70±0,06 г/л, р<0,05). Таким образом, полученные данные характеризуют реакцию организма на хронический, как местный, так и общий воспалительный процесс.

Наибольшее число положительных корреляций установлено между уровнями 1еО и 1ёМ (г=0,55, р<0,001), и СОЭ (г=0,34, р<0,05), ^А и М (г=0,31, р<0,05), 1§М и СОЭ (г=0,32, р<0,05).

В общем клиническом анализе крови у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца выявлено достоверное повышение содержания палочкоядерных нейтрофилов - 1,55±0,06% (в контрольной группе 2,0±1,2%, р<0,05), сегментоядерные нейтрофилы составили 33,88±1,13% и 32,2±10,2% соответственно. Моноцитоз достоверно чаще определялся у детей основной группы - 6,16±0,30% (в контрольной - 7,0±3,0%, р<0,05).

Корреляционный анализ обнаружил прямую зависимость между лейкоцитами и лимфоцитами (г=0,36, р<0,05). Обратная зависимость отмечена между лейкоцитами и сегментоядерными нейтрофилами (г=-0,53, р<0,001), лимфоцитами и сегментоядерными нейтрофилами .(г=-0,84, р<0,001), моноцитами и лимфоцитами (г=-0,32, р<0,05).

Факторы риска возникновения врожденных септальных пороков сердца

Инфицированностъ матерей детей с врожденными септальными пороками сердца — как фактор риска.

У 86 детей (84,3%) были обнаружены антитела класса в к цитомегало-вирусу, из них сильноположительные реакции составили у 52 человек (60,5%). Высокоавидные антитела у пациентов в возрасте от 1 до 3 месяцев выявлены у 34 детей (85,0%). ^ в антитела к вирусу простого герпеса регистрировались у 66 детей (64,7%), из них сильноположительные реакции у 34 (51,5%). Антитела с высокой авидностью обнаружены у 32 детей (80,0%) в возрасте от 1 до 3

месяцев. Антитела класса Ig G к вирусу краснухи выявлены только у 54 детей (52,9%), из них высокоавидные Ig G выделены у 28 детей (70,0%). Ig G антитела к Toxoplasma gondii обнаружены у 6 детей (5,9%). Высокоавидные антитела имели 4 детей (10,0%) в возрасте от 1 до 3 месяцев. Определение степени авид-ности антител дает возможность косвенно судить о сроках инфицирования.

Анализ одновременного присутствия антител к двум и большему количеству инфекций в основной группе детей с врожденными септальными пороками сердца показал, что количество микст-инфекций в наблюдаемых группах примерно одинаково. Наиболее частые вирусно-вирусные ассоциации ЦМВ+ВПГ представлены в 64,7% случаев. Вирусно-бактериальные ассоциации в виде ЦМВ+ВПГ+ Toxoplasma gondii выявлены в 5,9% случаев. Из них антитела к нескольким возбудителям одновременно регистрировались в 68,6% случаев. Моноинфекция была обнаружена в 17,6%. В 13,7% случаев результаты на наличие антител к инфекциям TORCH-комплекса были отрицательные. В общей группе детей с септальными ВПС часто имеют место микст-инфекции (табл. 3).

Таблица 3

Содержание антител Ig G к возбудителям инфекций TORCH-комплекса

Исследуемые группы Количество Микст-инфекции Моноинфекции Отрицательные результаты

абс. % абс. % абс. %

1-я 58 40 68,97 10 17,2 8 13,8

2-я 32 22 68,75 4 12,5 6 18,8

3-я 12 8 66,67 4 33,3 - 0

Методом ПЦР ДНК цитомегаловируса была обнаружена у 4 детей (10,0%) 1-й группы, у 2 детей (5,0%) 2-й группы, которые входили в возрастную группу от 1 до 3 месяцев. Маркеры активной репликации ЦМВ в 3-й группе не обнаружены. Данные ПЦР на выявление прямых маркеров вируса простого герпеса, краснухи и токсоплазмоза были отрицательными.

Таким образом, наличие высокоавидных антител к представителям ТОЯСН-комплекса у детей в возрасте 1—3 месяцев с септальными ВПС не исключает возможности инфицированности их матерей в 1-ом триместре беременности и влияния на формирование сердечно-сосудистой системы плода.

Факторный анализ формирования септальных ВПС у детей

При анализе медико-биологических, то есть «управляемых» факторов риска возникновения заболевания выявлено, что большинство женщин (67,6%) основной группы и 80,0% контрольной группы к моменту родов ребенка находились в оптимальном репродуктивном возрасте от 19 до 29 лет. Количество матерей в обеих группах достоверно не различимо по всем категориям.

Выявлено, что повреждающие факторы в виде медицинских абортов достоверно чаще встречались у женщин (26,5%) в основной группе и лишь у 10% в контрольной (р< 0,05). Частота самопроизвольных выкидышей составила 13 случаев (12,7%) и 4 случая (8,0%) соответственно, что также чаще обнаружено в основной группе (р< 0,05). У 6 женщин (5,9%) в основной группе и у 1 (2,0%) в контрольной группе настоящей беременности предшествовала замершая беременность (рис. 2).

Аборты Выкидыши Замершая

беременность

Рис. 2. Исходы предыдущих беременностей матерей (%) * - различия статистически достоверны между основной и контрольной группами (р<0,05).

В ходе проведенного нами исследования установлено, что у большинства матерей (73,5%) детей с врожденными септальными пороками сердца наблюдались осложненное течение беременности (анемия - 53,9% (р<0,05), токсикоз -28,4%, угроза прерывания беременности - 26,5%), а также обострения хронических заболеваний (54,9%) (р<0,05) и острая респираторная вирусная инфекция во время беременности (20,6%). Водянка наиболее часто встречалась среди беременных контрольной группы (16 человек - 32%), чем в основной (11 человек - 10,8%) (р<0,001) (рис. 3).

Установлена достоверно высокая частота обострений хронических соматических заболеваний во время беременности у матерей детей с врожденными септальными пороками сердца по сравнению с контрольной группой (54,9% против 26,0% соответственно; р<0,05).

53,9 р<0,05

□ Основная группа

I Контрольная группа

Рис. 3. Структура патологии беременности и родов у матерей обследованных детей (%) * — различия статистически достоверны между основной и контрольной группами (р<0,05).

Полученные нами данные показали возрастающий риск рождения детей с ВПС у женщин, имеющих 4 и более беременности. При анализе акушерско-гинекологического анамнеза обращает внимание наличие в анамнезе медицинских абортов и выкидышей у женщин I группы.

При изучении социально-гигиенических факторов риска выявлено, что в основной группе 4 ребенка (3,9%) рождены от женщин, злоупотребляющих алкоголем во время беременности, 22 (21,6%) - от беременностей, протекавших на фоне никотиновой интоксикации, что в 5,5 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). В контрольной группе только 4 матерей (8,0%) курили до или во время беременности. Курящих отцов было примерно одинаково в основной и контрольной группах - по 56 (54,9%) и 28 (56,0%) человек соответственно. Из мужчин зло-

употребляли алкоголем 13 (12,7%) в группе детей с врожденными септальными пороками сердца. Среди родителей детей группы контроля не зарегистрированы случаи злоупотребления спиртными напитками (р<0,05). Матери, ведущие здоровый образ жизни достоверно чаще преобладали в группе детей без ВПС по сравнению с группой, где дети имели врожденный септальный порок сердца и составили 46 (92,0%) и 80 человек (78,4) (р<0,05). Отцов без вредных привычек было 46 (45,1%) в основной группе и 22 человека (44,0%) в контрольной.

Из 102 детей с врожденными септальными пороками сердца - 16 детей (15,7%) рождены в незарегистрированном браке, в группе здоровых детей без ВПС из 50 только 1 ребенок (2,0%) родился в неполной семье (р<0,01).

При анализе уровня образования матерей оказалось, что дети с врожденными септальными пороками сердца достоверно чаще (р<0,05) имеют матерей — 55 человек (53,9%) со средним специальным образованием, 35 человек (34,3%) с высшим (34,3%) и 12 (11,8%) со средним. В контрольной группе преобладали женщины (35 чел. - 70,0%) с высшим образованием (р<0,001), со средним специальным образованием было 12 человека (24,0%) (р<0,05) и только 3 (6,0%) со средним образованием.

Оценка уровня образования среди отцов показала, что в основной группе они достоверно чаще (р<0,001) имеют также среднее специальное образование -у 69 мужчин (67,6%), реже высшее-у 19 (18,6%) и среднее-у 14 (13,7%). В контрольной группе 27 отцов (54,0%) были с высшим образованием (р<0,001), 17 человек (34,0%) со средним специальным и 6 (12,0%) со средним образованием.

Проведенный многофакторный анализ анамнестических, медико-биологических и социально-гигиенических данных позволил установить факторы риска формирования септальных ВПС.

Конечным результатом многофакторного исследования явилась разработка прогностической таблицы — решающего правила возникновения септальных ВПС у детей, которая состоит из 10 признаков. Необходимо опросить родителей по таблице и зафиксировать градации каждого признака с соответствующим диагностическим коэффициентом, затем сложить все коэффициенты (табл. 4).

При сумме коэффициентов, равной +13 и более, вероятность рождения ребенка с септальным ВПС составляет 95%.

Таблица 4

Прогностическая таблица возникновения врожденных септальных пороков сердца

Наименование признака Градация признака Диагностический коэффициент Коэффициент информативности

Медико-биологические

Отягощенность инфекциями обоих родителей Да 5 0,40

Нет -2 0,24

Наличие в анамнезе матери инфекций: ЦМВ, ВПГ, уреаплазмоза, ВГВ, хлами-диоза, сифилиса Да 5 0,36

Нет -2 0,35

Беременность:

1-я Да 0 0,01

2-я Да -1 0,05

3-я Да 1 0,02

4-я и более Да 5 0,26

Медицинский аборт в анамнезе матери Да 4 0,38

Нет -1 0,08

Анемия матери во время беременности Да 3 0,37

Нет -2 0,25

Обострение хронических заболеваний матери во время беременности Да 3 0,26

Нет -1 0,13

Социально-гигиенические

Неполная семья Да 9 0,61

Нет -1 0,04

Курение матери Да 4 0,29

Нет -1 0,05

Образование матери:

среднее Да 3 0,08

среднее специальное Да 3 0,50

высшее Да -3 0,55

Образование отца:

среднее Да 1 0,01

среднее специальное Да 3 0,50

высшее Да -5 0,82

Достоверность правильного отбора контингента лиц в группу риска с его помощью составляет 81,66%, что позволяет рекомендовать врачам акушерам-гинекологам, неонатологам, педиатрам, детским кардиологам использовать решающее правило для выявления группы риска среди будущих родителей по септальным порокам сердца с целью проведения профилактических мероприятий, предупреждающих их формирование.

ВЫВОДЫ

1. У детей с врожденными септальными пороками сердца часто встречаются следующие коморбидные состояния: гипотрофия (33,3%), анемия (59,8%), рахит (20,6%), перинатальные поражения ЦНС (68,6%), дисбиоз кишечника (91,2%). Наличие коморбидных состояний, особенно дисбиоза кишечника и ротоглотки у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца приводит к снижению гуморального иммунитета организма и местного иммунитета пищеварительного тракта.

2. Установлена высокая частота инфицированное™ детей с врожденными септальными пороками сердца в возрасте от 1 до 3 месяцев цитомегаловирусом (84,3%) и вирусом простого герпеса (64,7%) с высокой степенью авидности и преобладанием микст-инфекций.

3. К ведущим факторам риска рождения детей с врожденными септальными пороками сердца относятся: медицинский аборт в анамнезе матери; отя-гощенность цитомегаловирусной, герпетической инфекциями, уреаплазмозом, вирусным гепатитом В, хламидиозом, сифилисом родителей; порядковый номер беременности 4 и более; анемия и обострения хронических заболеваний матери во время беременности; курение матерей; уровень образования родителей; неполная семья у ребенка.

4. Разработанная прогностическая таблица позволяет сформировать группы риска по врожденным септальным порокам сердца среди будущих родителей. Степень риска рождения ребенка с септальным ВПС определяется значением суммарного диагностического коэффициента^ 13.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактику рождения детей с врожденными септальными пороками сердца необходимо начинать с планирования беременности; выявления патологически значимых управляемых факторов и их устранения.

2. С целью выявления инфицированности представителями TORCH-комплекса у женщин в догравидарном периоде необходимо проведение комплексного обследования будущей матери различными методами (полимеразная цепная реакция + иммуноферментный анализ), что дает возможность своевременно назначить этиотропное лечение.

3. Своевременная диагностика коморбидных состояний, в том числе дисбиотических нарушений и показателей местного иммунитета пищеварительного тракта с целью оптимизации лечебной тактики и подготовки к оперативному лечению.

4. Для оценки риска рождения ребенка с септальным ВПС на догравидарном и гравидарном этапах целесообразно использовать прогностическую таблицу, составленную на основании региональных факторов риска.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности у детей и подростков: методические рекомендации / Л.В. Яковлева, И.Е. Николаева, P.P. Раянова, A.B. Мелитицкая, А.Р. Сафиуллина. - Уфа, 2011.-22 с.

2. Кульмухаметова, А.Р. Влияние видов вскармливания на развитие дис-биоза кишечника у детей с врожденными пороками сердца / А.Р. Кульмухаметова, Л.Ь. Яковлева, P.P. Раянова, Ф.М. Михайлова, В.Р. Асадуллина И Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания»: тезисы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.,

2008.-Т. 9, №6.-С. 273.

3. Кульмухаметова, А.Р. Особенности соматического здоровья у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца / А.Р. Кульмухаметова // Вопросы теоретической и практической медицины. Материалы 74-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященных Году молодежи в России и Году поддержки и развития молодежных инициатив в РБ. -Уфа: Издательство ГОУ ВПО «БГМУ Росздрава», 2009. - Т. 2. - С. 10-11.

4. Кульмухаметова, А.Р. Состояние микрофлоры кишечника у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца / А.Р. Кульмухаметова, JI.B. Яковлева, P.P. Раянова, Ф.М. Михайлова // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: матер. VII Рос. Конгресса. - М., 2008. - С. 125.

5. Организация методов своевременной диагностики и профилактики врожденных септальных пороков сердца у детей в Республике Башкортостан / JI.B. Яковлева, А.Р. Сафиуллина, A.B. Мелитицкая и [др.] // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 2012. - Т. 1, № 2. -С. 211-215. Vestnikbgmu.ru

6. Сафиуллина, А.Р. Медико-социальный портрет детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца / А.Р. Сафиуллина, JI.B. Яковлева, P.P. Раянова // Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей: тезисы VII Всерос. семинара памяти H.A. Белоконь. - Уфа, 2011. - Спецвыпуск № 2. - С. 82-83.

7. Сафиуллина, А.Р. Микробиологический пейзаж пищеварительного тракта у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца / А.Р. Сафиуллина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2012. - Т. 7, № 2. - С. 62-65.

8. Сафиуллина, А.Р. Содержание иммунологических маркеров инфекций TORCH-компекса у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца / А.Р. Сафиуллина, Л.В. Яковлева, P.P. Раянова // Вестник новых медицинских технологий . 2012.-T.XIX, № 2. - С. 135-37.

9. Сафиуллина, А.Р. Состояние местного иммунитета пищеварительного тракта у детей раннего возраста с врожденными септальными пороками сердца / А.Р. Сафиуллина, Л.В. Яковлева, Г.К. Яруллина // Детская кардиология 2012: тезисы Всерос. Конгресса. - М., 2012. - С. 76-77.

10. Сафиуллина, А.Р., Яковлева, Л.В. Анализ факторов риска развития врожденных септальных пороков сердца // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4 (Электронный журнал) URL: www.science-education.ru/104-6678.

11. Яковлева Л.В., Раянова P.P., Кульмухаметова А.Р. Коррекция дисбио-тических нарушений у детей раннего возраста с врожденными пороками сердца: Информационно-методическое письмо. - Уфа, 2009. - 16 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВК - атриовентрикулярный канал

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПР - врожденные пороки развития

ВПС - врожденные пороки сердца

ВСПС - врожденные септальные пороки сердца

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГАМК - 7-аминомасляная кислота

ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

МАРС - малые аномалии развития сердца

ОАП - открытый артериальный проток

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ССС - сердечно-сосудистая система

ТМС - транспозиция магистральных сосудов

ФК — функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

Ig А — иммуноглобулин А

s Ig А - секреторный иммуноглобулин А

Ig М - иммуноглобулин М

Ig G - иммуноглобулин G

TORCH-инфекции - Toxoplasma (токсоплазмоз), Others (другие), Rubella (краснуха), Cytomegalovirus (цитомегаловирус), Herpes (герпес)

САФИУЛЛИНА АЛИЯ РАШИТОВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И КОМОРБИДНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ВРОЖДЕННЫМИ СЕПТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал - макета заказчика

Подписано в печать 19.02.2013. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ № 370.

Типография ФГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 2.