Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Сравнительная оценка выявляемости врожденных пороков сердца у плода в группах высокого риска и при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка выявляемости врожденных пороков сердца у плода в группах высокого риска и при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных
На правах рукописи
ЛАРИНА Ольга Свиридовна
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВЫЯВЛЯЕМОСТИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ПЛОДА В ГРУППАХ ВЫСОКОГО РИСКА И ПРИ СКРИНИНГОВОМ УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ
Специальность 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия. 14.00.06 - Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2005
Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФПДО, ПК и ППС.
Научные руководители: СОКОЛОВ Александр Анатольевич
доктор медицинских наук, доцент ЗАТИКЯНЕвгения Павловна
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты: МИТЬКОВ Владимир Вячеславович
доктор медицинских наук, профессор КУЗНЕЦОВА Людмила Митрофановна
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Институт хирургии им .А.В.Вишневского
РАМН
Защита диссертации состоится 30 июня 2005 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета при Российской Медицинской Академии последипломного образования (123995, г.Москва, ул.Баррикадная, 2/1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования (125445, г.Москва, ул.Беломорская, 19).
Автореферат разослан «_»_2005 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук
СМ. Чудных
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.
Врожденные пороки сердца являются одной из основных причин перинатальной смертности и ранней инвалидизации населения (Бураковский В.И., Бокерия Л.А.1989, Затикян Е.П. 1996.).
Рождаемость детей с врожденными пороками сердца колеблется от 0,7% до 1,7%. Частота врожденных пороков сердца возрастает при анализе результатов секции мертворожденных. По мнению М. Campbell (1973) она в 10 раз превышает число детей, родившихся с врожденными пороками сердца. Ежегодно в нашей стране рождается около 35 000 детей с врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы. В США число рожденных детей с пороками сердца составляет приблизительно 30000.
Использование ультразвуковой диагностической аппаратуры для исследования сердечно-сосудистой системы плода насчитывает более пяти десятилетий. После первого применения ультразвуковой аппаратуры для локации структур взрослого сердца в 1954 году шведскими учеными Edler Е. и Hertz С. через 14 лет Robinson D. et al. (1968) показали, что методика может быть с успехом применена для исследования структур сердца плода, идентификации
межжелудочковой перегородки.
Использованию ультразвукового сканирования для исследования сердца плода посвящено много работ. Рассмотрены методологические аспекты (Allan L.D. et al., 1982, Медведев М.В., 1987), возможности метода в оценке сократительной и насосной функции сердца плода (Hunta J.C. et al., 1985, Kenny J.F. et al,, 1987, Reed K.L et al., 1986). Выделено большое количество факторов риска по возникновению врожденных пороков сердца плода, как со стороны матери, так и со стороны плода (D.Hess и соавт. 1998, Comas Gabriel С. 2002, Bromley В., Estroff J.A. 1992).
Тем не менее, проблемы ранней диагностики врожденных пороков сердца остаются столь же актуальны, так как число врожденных пороков сердца остается по-прежнему высоким и имеется тенденция к увеличению их числа (Allan L.D. 1993,
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. 1989; Юдина Е.В. 2000, Медведев М.В. 2002). Число не выявленных врожденных аномалий сердечнососудистой системы неукоснительно растет и это особенно важно, так как перинатальные центры используют группы риска для детализированной эхокардиографии плода. В группе беременных, не имеющих факторов риска, проводится только рутинное скрининговое ультразвуковое исследование плода. Выявляемость врожденных пороков сердца при таком исследовании составляет в среднем от 9,5% до 43,4% (Медведев М.В., 2002г.).
В связи с высоким процентом не диагностированных врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы имеется много нерешенных вопросов и проблем фетальной эхокардиографии. Основной проблемой остается улучшение качества диагностики врожденных аномалий сердца у плода и выработка критериев специализированного кардиологического подхода в диагностике врожденных пороков сердца. Очевидно, что использование выделенных групп беременных по факторам риска в возникновении врожденных аномалий сердца плода, предложенное в 1998 D. Hess и соавт. 1998 году, не является эффективным в улучшении качества диагностики и не снижает количества пропущенных аномалий.
В литературе отсутствуют обобщающие работы, посвященные изучению частоты выявляемости врожденных пороков сердца плода у всех беременных, независимо от наличия или отсутствия фактора риска, с применением детализированной эхокардиографии в скрининговом режиме. Проводятся
многочисленные исследования по выявляемости врожденных пороков сердца в группах беременных, имеющих те или иные факторы риска. Однако, исследования по выявлению врожденных пороков сердца в группе беременных, не имеющих отягощенного анамнеза и каких-либо факторов риска, немногочисленны и противоречивы. Ряд перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи данной работы.
Цель исследования
В сравнительном аспекте оценить частоту выявляемости врожденных пороков сердца плода в группах беременных, имеющих факторы риска по возникновению врожденной патологии сердца, и
при отсутствии факторов риска, с использованием комплексного эхокардиографического исследования плода в скрининговом режиме.
Задачи исследования
1. Оценить частоту выявляемости врожденных пороков сердца плода в группах беременных высокого риска и выявить целесообразность выделения групп повышенного риска по возникновению врожденного порока сердца у плода.
2. Оценить значение того или иного фактора риска в выявляемости врожденных пороков сердца.
3. Проанализировать результаты диагностики врожденных пороков сердца при скрининговом исследовании.
4. Сравнить возможности диагностики и выявляемости врожденных пороков сердца в группах высокого и низкого риска.
5. Оценить причины диагностических ошибок при скрининговом ультразвуковом исследовании в зависимости от характера порока и срока исследования.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Частота встречаемости врожденных пороков сердца у плода одинакова в группах беременных высокого и низкого риска.
2. Из проанализированных факторов риска наибольшее влияние на выявляемость врожденных пороков сердца плода оказывает перенесенная во время беременности инфекция матери, в особенности действующая на ранних сроках беременности в период закладки органов.
3. Наличие врожденного порока сердца у беременной повышает риск рождения ребенка с врожденной патологией сердечнососудистой системы.
4. Из факторов риска со стороны плода наибольшее влияние на выявляемость врожденных пороков сердца у плода оказывают стойкие нарушения ритма сердечной деятельности плода, наличие единственной артерии пуповины и экстракардиальных врожденных аномалий развития плода.
Научная новизна
Представлены новые данные по выявляемости врожденных пороков сердца плода в группе беременных, не имеющих факторов риска. Показано, что при использовании комплексной эхокардиографии процент выявляемости врожденных пороков сердца в этой группе беременных практически не отличается от показателей при наличии факторов риска. Проведен анализ влияния различных факторов риска на формирование врожденных пороков сердца у плода.
Впервые проведен сравнительный анализ групп высокого и низкого риска и дана объективная оценка влияния факторов риска на выявляемость врожденных пороков сердца у плода. Также на большом материале проанализированы причины диагностических ошибок при скрининговом ультразвуковом исследовании и предложены способы их устранения.
Результаты исследования показали эффективность применения комплексной эхокардиографии плода в скрининговом режиме для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца независимо от наличия факторов риска.
Практическая значимость работы
Сравнительная оценка выявляемости врожденных пороков сердца плода в группах высокого и низкого риска, а также при скрининговом ультразвуковом исследовании позволяет адекватно оценить влияние факторов риска на выявляемость врожденной патологии сердечно-сосудистой системы и улучшить диагностику врожденных пороков сердца плода. Учет выявленного в результате исследования влияния различных факторов риска на выявляемость врожденных пороков сердца плода позволяет существенно повысить качество ультразвукового обследования беременных и снизить количество диагностических ошибок. Обоснована необходимость проведения детализированного эхокардиографического
обследования плода в скрининговом режиме.
Внедрение полученных результатов в практику
Основные положения работы внедрены в практику работы врачей Перинатального центра г. Твери, родильных домов и женских консультаций г. Твери, а также в практику работы отделения лучевой диагностики поликлиники ГОУ ВПО ТГМА. Материалы
работы используются при чтении лекций на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии Тверской Государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации
Основные положения работы доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики факультета последипломного образования Тверской Государственной медицинской академии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии с курсом анестезиологии и реанимации, кафедры акушерства и гинекологии и кафедры педиатрии. Положения работы доложены на областной конференции врачей акушеров-гинекологов.
По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, положения диссертации изложены в материалах Невского радиологического форума.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, отражающих основное содержание работы, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
Работа изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 диаграммами, 18 рисунками. Указатель литературы содержит 155 источников, из них 72 отечественных и 83 иностранных.
Содержание диссертации.
Материалы и методы исследования.
Работа базируется на обследовании 4464 беременных женщин, в возрасте от 17 до 44 лет во втором и третьем триместрах беременности на сроках 15-38 недель. В раннем сроке беременности от 15 до 20 недель обследовано 74 чел (1,7±0,15%), в 20-24 недели беременности - 1183 чел. (26,5±0,13%), 25-29 нед. - 709 человек (15,9±0,14%), 30-34 нед. - 1312 (29,4±0,12%), 35-40 нед. - 1186 (26,6±0,13%).
В комплекс исследований включали биометрию плода, оценку размеров сердца, функции атриовентрикулярных клапанов; оценку маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока в свете изучения характера изменений при пороках сердца плода.
Ультразвуковое сканирование проводилось на аппаратах фирмы ESAOTA Biomedica "Technos" и ACUSON Sequoia -512 с использованием импульсного и постоянноволнового допплера, цветового допплеровского картирования, направленного энергетического допплера. Применялись мультичастотный конвексный датчик 2,5-7 Мгц, трансвагинальный датчик 5,5-8,5 Мгц, кардиологический датчик с фазированной решеткой 2,0-4,0 Мгц, микроконвексный датчик 5,5-8,5 Мгц.
У всех беременных женщин проводили комплексное эхокардиографическое исследование плода с применением спектральной и цветовой допплерографии. Комплексная эхокардиография плода проводилась по методике, предложенной Н. Feigenbaum 1976, Allan L.D. 1988, De Vore G.R. 1983 с последовательным использованием основных сечений: четырехкамерного, длинной оси сердца, короткой оси, путей оттока из левого желудочка (корень аорты, восходящий отдел аорты), путей оттока из правого желудочка (легочная артерия-ствол, бифуркация и ветви легочной артерии), путей притока в левое предсердие (легочные вены), путей притока в правое предсердие (нижняя и верхняя полые вены), дуги и нисходящей части аорты, боталлова протока. Использовали также одномерное изображение структур сердца - М-метод. Для регистрации кровотока через атриовентрикулярные клапаны и клапаны магистральных артерий использовали импульсную и постоянноволновую допплерографию и цветовое допплеровское картирование. В необходимых случаях для регистрации низкоскоростных потоков использовали энергетический допплер. Исследовали гемодинамические изменения фетоплацентарной системы при наличии врожденного порока сердца у плода. Для этого использовали методику получения кривых скоростей потока в артериях пуповины и маточных артериях с обеих сторон с помощью импульсноволновой допплерографии. Для визуализации маточных артерий и более точного расположения пробного объема в просвете сосуда использовали цветовое допплеровское картирование. По допплерограмме кривых скоростей кровотока рассчитывали индексы сосудистого сопротивления -индекс резистентности (ИР), систолодиастолическое отношение (С/Д) и пульсационный индекс (ПИ).
Результаты исследований заносились в компьютерную базу данных и записывались на видеопленку для дальнейшего детального исследования и возможности динамического наблюдения при повторных осмотрах.
Верификация результатов ультразвукового сканирования сердца плода проводилась по результатам собственного обследования новорожденных, по выпискам из историй болезней лечебных учреждений или по результатам аутопсии.
Статистическую обработку проводили по рекомендациям А.М.Меркова и А.Е.Полякова 1974г. с вычислением средней ошибки выборки, как это рекомендуется для статистической обработки результатов при альтернативном варьировании (для доли).
Все беременные были распределены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска по формированию врожденных пороков сердца у плода. В группе высокого риска обследовано 1730 чел. - 39% от количества исследований, в группе низкого риска - 2734 чел. - 61% от количества исследований.
Группа высокого риска, в свою очередь, была разделена на две подгруппы. В первую подгруппу отнесены женщины, имеющие факторы риска со стороны матери - 402 человека, во вторую подгруппу - факторы риска со стороны плода - 1328 человек. Распределение факторов риска со стороны матери и со стороны плода представлено в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
ФАКТОРЫ РИСКА СО СТОРОНЫ МАТЕРИ.
Факторы риска со стороны матери N Р±m
Семейный анамнез 10 2,48±0,49
Возраст 35 лет и более 265 65,92±0,29
Сахарный диабет 18 4,47±0,48
Врожденные пороки сердца 38 9,45±0,47
Инфекция 70 17,41 ±0,45
Прием антибиотиков, наркоз (аппендэктомия) 1 0,24±0,49
Всего 402 100
Таблица 2
_ФАКТОРЫ РИСКА СО СТОРОНЫ ПЛОДА.
Факторы риска со стороны плода N Р±т
Экстракардиальные аномалии развития 336 25,35±0,23
Многоводие 215 16,20±0,25
Маловодие 328 24,7±0,23
Задержка внутриутробного развития плода 296 22,3±0,24
Многоплодная беременность 53 4,0±0,26
Нарушение ритма сердечной деятельности 29 2,2±0,27
Выпот в перикарде 6 0,45±0,27
Гиперэхогенное включение в желудочках сердца 12 0,90±0,27
Единственная артерия пуповины 53 4,0±0,26
Всего 1328 100
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе выполнения работы обследовано 2734 человек, не имеющих каких-либо факторов риска по возникновению ВПС плода. Выявлено 37 врожденных пороков сердца, что для данной группы составляет - 1,35%±0,22% . Формы врожденных пороков сердца плода, выявленные в этой группе, представлены в таблице 3.
Таблица 3
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА ПЛОДА, ВЫЯВЛЕННЫЕ
В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ НИЗКОГО РИСКА.
впс N Р±m
Синдром гипоплазии левого желудочка 1 2,7±1,64
Синдром гипоплазии правого желудочка 4 10,8±1,57
Стеноз легочной артерии 3 8,1±1,59
Единственный желудочек 2 5,4±1,62
Общий артериальный ствол 2 5,4±1,62
Тетрада Фалло 3 8,1±1,59
Атрио-вентрикулярный канал 4 10,8±1,57
Транспозиция магистральных сосудов 1 2,7±1,64
Аномальный дренаж легочных вен 2 5,4±1,62
Стеноз аорты 1 2,7±1,64
Дефект межжелудочковой перегородки 10 27±1,42
Дефект межпредсердной перегородки 4 10,8±1,57
Всего 37 100
Проведенный анализ показал, что среди выявленных врожденных пороков сердца в группе беременных низкого риска на
долю грубых сердечных мальформаций пришлось 62,2%. Перинатальные потери в этой группе беременных составили 18 плодов и новорожденных - это 52% от выявленных врожденных пороков сердца. В подавляющем большинстве случаев грубые врожденные пороки сердца у плода диагностированы у молодых женщин в возрасте до 30 лет - в 74% случаев (представлено на диаграмме 1). Это несколько не совпадает с существующим мнением, что риск рождения ребенка с врожденным пороком сердца повышается с возрастом матери (Hess D. и соавт. 1998, Paladini D. и соавт. 2002). Частота выявления врожденных пороков сердца плода в группе беременных до 30 лет, не имеющих факторов риска, составила 1,44±0,22, после 30 лет- 1,16±0,33.
Диаграмма 1
ВОЗРАСТ БЕРЕМЕННЫХЖЕНЩ^Н В ГРУППЕ
НИЗКОГО РИСКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВРОЖДЕННОГО ПОРОКА СЕРДЦА У ПЛОДА
80% 60% 40% 20% 0%
18-30 лет ■ 30-35 лет
I
При анализе частоты выявления различных форм врожденных пороков сердца у плода в группе беременных низкого риска было отмечено, что наиболее часто встречался, по нашим
данным, изолированный дефект межжелудочковой перегородки. Это совпадает с литературными данными как наиболее часто наблюдаемом врожденном пороке сердца -1,5% на 1000 родившихся (PaПadim D. 1999). Нам удалось диагностировать 10 случаев ДМЖП, что соответствует 27±1,42% от количества выявленных ВПС. В 90% случаев это были небольшие мышечные (2-5мм) дефекты с разнонаправленным шунтовым сбросом. Дефекты менее 2 мм визуализировать не удавалось. В одном случае при пренатальной визуализации большого дефекта (10мм) в верхней части МЖП, прогноз для жизни оказался неблагоприятный. В 46% случаев при динамическом наблюдении детей после рождения наблюдалось самопроизвольное закрытие небольших дефектов до 2-х летнего возраста.
Вторым по частоте выявления был диагностирован синдром гипоплазии правого желудочка-4 случая, что составило 10,8±1,57% от выявленных антенатально врожденных пороков сердца. В 10,8±1,57% от выявленных врожденных пороков сердца были диагностированы общий атриовентрикулярный канал и дефект межпредсердной перегородки. Частота выявляемости тетрады Фалло и стеноза легочной артерии составили по 18,1 ±1,59%, единственный желудочек и общий артериальный ствол - по 5,4±1,62%. Наиболее редкими пороками, выявленными в группе беременных низкого риска, оказались транспозиция магистральных сосудов и стеноз аорты - соответственно по 2,7±1,64%.
Таким образом, проведенный анализ показал, что среди беременных, не имеющих факторов риска, отмечается большое количество грубых сердечных мальформаций у плода, а также большая частота выявляемости врожденных пороков сердца плода (1,35±0,22% от общего количества исследований). Высокие перинатальные потери в этой группе беременных, молодой возраст беременных женщин, у плодов которых были диагностированы грубые врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы, позволяют говорить о необходимости должного внимания к этой группе беременных и проведения эхокардиографического исследования плода.
Группу беременных, имеющих различные факторы риска по
формированию врожденных пороков сердца у плода, составили результаты исследования 1730 беременных женщин на разных сроках беременности. Всего в данной группе было выявлено 26 врожденных пороков сердца. По отношению к количеству исследованных беременных процент составил 1,5±0,29%. Данная величина незначительно отличается от процента в группе беременных низкого риска и по отношению к проценту в общей популяции, равному по данным Бураковского В.И., Бокерия Л.А. 1989г 7-12 на 1000 новорожденных.
В зависимости от наличия фактора риска со стороны матери или со стороны плода данная группа была проанализирована раздельно (диаграмма 2). Группа беременных, имеющих факторы риска со стороны плода, составила 1328 чел - 76,7±1,01% от количества обследованных, со стороны матери, соответственно 402 чел.-23,3±1,01%.
Диаграмма 2
1328
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
В Факторы риска со стороны матери @ Факторы риска со стороны плода
ГРУППА ВЫСОКОГО РИСКА.
Рассматривая каждый фактор риска отдельно, было отмечено, что наибольшего внимания из всех групп требуют беременные с врожденными пороками сердца и перенесенной внутриутробной инфекцией.
Среди беременных, страдающих врожденными пороками сердца, отмечен наибольший процент выявляемости врожденных пороков сердца плода - 7,8±1,57%. Это значительно превышает средний показатель в общей популяции, что действительно делает наличие врожденного порока у матери фактором риска по рождению детей с врожденными пороками сердца. Однако существующее мнение (Hiett J.A. и соавт. 1995), что наиболее часто пороки развития и, в частности врожденные пороки сердца, возникают у беременных с дефектами межжелудочковой перегородки и со стенозом легочной артерии, ибо это пороки, связанные с 21 и 18 трисомией, по полученным данным не нашли подтверждение. Ни у одной пациентки с дефектом межжелудочковой перегородки и стенозом легочной артерии не отмечено рождения детей с врожденными пороками сердца.
В группе беременных с инфекцией процент врожденной патологии сердечно-сосудистой системы у плода составил — 2,9±1,18%. Таким образом, мнение Фламм Г. 1962, Затикян Е.П. 1995г., DeVore G.R. 1998г. о возможности повреждающего воздействия инфекционного агента на закладку органов и систем плода, подтверждается в проведенном исследовании. Процент выявления врожденной патологии сердечно-сосудистой системы в группе беременных с инфекцией в целом превышает показатель в общей популяции.
Анализируя результаты исследования группы беременных старше 35 лет, было получено, что процент врожденных пороков сердца составил 1,1 ±0,64% (11 на 1000), что практически не превышает процент встречаемости врожденных пороков сердца среди новорожденных в общей популяции (7-12 на 1000). Обращает на себя внимание, что, так же как и среди молодых женщин, пороки, диагностируемые в этой группе, представляли грубые сердечные мальфольмации, часто не совместимые с жизнью или приводящие к
инвалидизации ребенка. Сочетание кардиальной и экстракардиальной патологии в этой группе беременных имело место лишь в одном наблюдении (сочетание тетрады Фалло и дефекта верхней губы).
Если сравнить частоту врожденных пороков сердца у молодых женщин до 30 лет с группой риска по возрасту (старше 35 лет) можно отметить, что до 30 лет значительно чаще диагностируются врожденные аномалии сердца. Частота выявления врожденных пороков сердца плода почти в полтора раза превышает (1,44±0,22%) группу беременных повышенного риска старше 35 лет (1,16±0,36%). Полученные данные несколько не согласуются с общепринятым мнением (Allan L.D. 1993, Bromley В. и соавторы 1992), что вероятность рождения ребенка с врожденным пороком сердца возрастает с возрастом женщины. Выделение группы возраста женщины старше 35 лет как фактора риска по формированию врожденных пороков сердца у плода в наших исследованиях не нашли подтверждения.
В общей сложности в группе беременных высокого риска со стороны матери встречаемость врожденных пороков сердца плода составила 2,3±0,74%. Этот показатель выше частоты встречаемости врожденных пороков сердца в общей популяции (7-12 на 1000 новорожденных по литературным данным).
В группе беременных высокого риска со стороны плода выявляемость врожденных пороков сердца составила 1,3±0,31%, что не превышает данный показатель в общей популяции. Наибольший процент выявления врожденной патологии сердечно-сосудистой системы приходится на группу беременных с нарушениями ритма сердечной деятельности плода - 20,7± 1,65%. В большинстве случаев при этом диагностируются дефекты интракардиальных перегородок, которые трудно выявляются при скрининговом обследовании. Это действительно группа риска по выявлению врожденной патологии сердца деятельности плода, что подтверждается и литературными данными (Kohl Т. 2002, Kremer H.H. 1987, Reed K.L. 1986). Появление стойкого нарушения ритма сердечной деятельности плода требует проведения детализированной эхокардиографии плода в этой группе беременных.
В группе беременных с единственной артерией пуповины выявлено 7,5±3,6% врожденных пороков сердца. Несмотря на то, что в большинстве случаев обнаружение одной артерии пуповины может являться единственной находкой при ультразвуковом исследовании, это должно быть настораживающим фактом для исключения возможной патологии сердечно-сосудистой системы, ибо процент выявления врожденных пороков сердца в этой группе беременных превышает показатели в обычной популяции.
При наличии экстракардиальных врожденных пороков развития плода выявлено 3,3±0,97% врожденных пороков сердца. Выявить определенную закономерность возникновения патологии сердца в зависимости от той или иной экстракардиальной патологии не удалось, ибо спектр врожденных пороков сердца был весьма разнообразен (от дефекта межжелудочковой перегородки, синдрома гипоплазии левых отделов сердца, до патологии магистральных сосудов - транспозиция магистральных сосудов, двойное отхождение от правого желудочка, общий артериальный ствол).
На диаграмме 3 представлена частота встречаемости врожденных пороков сердца при наличии экстракардиальных аномалий развития плода.
Диаграмма 3
Сочетанные с ВПС экстракардиальные пороки развития
9%
37%
□ Костномышечная система
□ Центральная нервная система
■ Желудочнокишечная система
■ Мочевыводящая система
Представленная диаграмма наших результатов показывает, что наиболее часто с врожденными пороками сердца сочетается патология костно-мышечной системы - 37%. На втором месте в одинаковом проценте случаев (27%) находятся сочетания врожденного порока сердца с врожденными аномалиями развития центральной нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Патология мочевыделительной системы сочетается с врожденными пороками сердца несколько реже (в 9% случаев).
Аномальное количество околоплодных вод, по нашим данным, не является фактором риска по возникновению врожденного порока сердца у плода. В группе беременных с многоводием врожденные пороки сердца выявлены в 0,46±0,46% случаев, с маловодием - в 0,6±0,18%.
Проводя сравнительный анализ частоты выявления врожденных пороков сердца у плода в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска, можно отметить следующее (см. таблицу 4)
Таблица 4
ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА ПЛОДА В ГРУППАХ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ВЫСОКОГО И НИЗКОГО РИСКА.
Группа беременных Кол-во женщин Кол-во ВПС Р±ш
Общая популяция 4464 63 1,41 ±0,17
Группа высокого риска | 1730 26 1,50±0,29
Группа низкого риска | 2734 37 1,35±0,22
Частота встречаемости врожденных пороков сердца в группах с наличием факторов риска (1,50±0,29%) и при отсутствии их (1,35±0,22%) не имеет значимой разницы (р>0,05). Безусловно, наличие факторов риска должно настораживать специалистов, однако, детализированная эхокардиография у всех беременных женщин, независимо от наличия факторов риска, должна быть проведена.
Анализируя причины диагностических ошибок при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных, мы
пришли к выводу, что большое количество недиагностированных врожденных пороков сердца, которые не вызывают трудности для антенатальной диагностики в специализированном учреждении, говорит о необходимости проведения эхокардиографии плода специалистом по фетальной кардиологии.
Мы считаем, что необходим специализированный кардиологический подход к выявлению врожденных пороков сердца у плода и обязательное проведение детализированной эхокардиографии плода у всех беременных женщин, независимо от наличия или отсутствия факторов риска по формированию патологии сердечно-сосудистой системы.
Выводы:
1. Частота выявляемости врожденных пороков сердца у плода при детализированной эхокардиографии плода в группе высокого риска и в группе низкого риска практически одинакова и составляет соответственно 1,50±0,29% и 1,35±0,22%, что свидетельствует о нецелесообразности выделения групп повышенного риска.
2. Наибольший процент выявляемости врожденных пороков сердца плода отмечается в группе беременных с врожденными пороками сердца (7,8± 1,57%) и наличии перенесенной во время беременности инфекции. Частота выявляемости врожденных пороков сердца у плода при наличии внутриутробной инфекции составляет 2,9±1,18%.
3. Стойкие нарушений ритма сердечной деятельности плода повышают частоту встречаемости ВПС у плода до 20,7±1,65%, в большинстве случаев при этом (более 50%) диагностируются дефекты интракардиальных перегородок. Частота встречаемости ВПС при наличии у плода единственной артерии пуповины составила 7,5±3,6%. При диагностике экстракардиальных врожденных аномалий развития плода встречаемость ВПС у плода составляет 3,3±0,97%, наиболее часто с ВПС сочетаются врожденные аномалии развития костномышечной системы, центральной нервной и желудочнокишечной систем.
4. Большое количество недиагностированных врожденных
пороков сердца при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных, а также одинаковая частота выявляемости ВПС у плода в группах высокого и низкого риска позволяет говорить о необходимости двухэтапного специализированного подхода к диагностике врожденных аномалий развития плода и проведения детализированного эхокардиографического исследования плода в скрининговом режиме у всех беременных.
Практические рекомендации:
1. В связи с высокой частотой встречаемости врожденных пороков сердца у плода, в особенности грубых сердечных мальформаций, в группе беременных, не имеющих факторов риска по формированию ВПС плода, необходимо проведение эхокардиографического исследования плода у всех беременных независимо от наличия или отсутствия фактора риска.
2. Скрининговое исследование по выявлению врожденных пороков сердца плода проводить в сроки 21-24 недели беременности из-за лучшей визуализации структур сердца и возможности определения дальнейшей тактики ведения беременной при выявлении порока.
3. Считаем необходимым осуществление подготовки врачей ультразвуковой диагностики по пренатальной эхокардиографии, для этого рекомендуем включить в тематику курсов усовершенствования врачей по ультразвуковой диагностике раздел по фетальной кардиологии.
Основные положения и выводы диссертации были изложены на научных форумах и опубликованы автором в виде научных статей:
1. Ларина О.С. Роль фетальной кардиологии в ранней пренатальной диагностике врожденных пороков сердца у плода. // Сборник научно-практических работ ТГМА и ОКБ «Гуманитарные, клинические и морфологические аспекты медицины» - Тверь-2003-с. 102-104
2. Ларина О.С. Пренатальная ультразвуковая диагностика синдрома гипоплазии правых отделов сердца. // Сборник научно-практических работ ТГМА и ОКБ «Итоги и перспективы лечебно-профилактической, научно-исследовательской и педагогической деятельности ТГМА ГУЗ ОКБ» - Тверь- 2004 - с. 211-212
3. Ларина О.С. Выявляемость врожденных пороков сердца у плода в группах беременных повышенного риска и при скрининговом ультразвуковом исследовании.// Материалы Невского радиологического форума. Санкт-Петербург, 2005, с. 16-17.
Подписано в печать 27.05.2005 г. Тираж 100 экз. Объем 1,0 пл. Заказ 146.
Отпечатано в типографии АО "Печатный дом "Канонъ"
/
'«s4-;
14 ИЮЛ '/005
1353
Оглавление диссертации Ларина, Ольга Свиридовна :: 2005 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика пациентов.
2.2. Эхокардиографическое исследование пшда.
2.3 .Методы статистической обработки и анализа дшных.
Глава 3. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ПЛОДА В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ФАКТОРОВ
РИСКА.
Глава 4. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА У ПЛОДА В ГРУППЕ БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА.
4.1. Врожденные пороки сердца плода в группе беременных высокого риска со стороны матери.
4.1.1. Врожденные пороки сердца плода в группе беременных старше 35 лет.
4.1.2. Врожденные пороки сердца плода в группе беременных с перенесенной инфекцией и тератогенными факторами.
4.1.3. Врожденные пороки сердца плода в группебеременных с врожденными пороками сердца матери.
4.2. Врожденные пороки сердца плода в группе беременных высокого риска со стороны плода.
4.2.1. Врожденные пороки сердца и экстракардиальнаяпатология плода.
4.2.2. Врожденные пороки сердца и синдром задержки развития плода.
4.2.3. Врожденные пороки сердца плода и единственная артерия пуповины.
4.2.4. Врожденные пороки сердца плода в сочетании с мало- или многоводием.:.
4.2.5. Врожденные пороки сердца плода и гидроперикард, гиперэхогенные включения в полостях желудочков сердца.
4.2.6. Врожденные пороки сердца плода и нарушения ритма сердечной деятельности плода.
4.2.7. Врожденные пороки сердца плода в группе беременных, имеющих в анамнезе врожденный порок сердца плода.
Глава 5. ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СКРИНИНГОВОМ
УЛЬТРАЗВУКОВОМ ИССЛЕДОВАНИИ БЕРЕМЕННЫХ, ИХ ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ И СПОСОБЫ
УСТРАНЕНИЯ.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Ларина, Ольга Свиридовна, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Врожденные пороки сердца являются одной из основных причин перинатальной смертности и ранней инвалидизации населения [4,21,71].
Несмотря на то, что вопросам выявления врожденных пороков сердца у плода посвящено большое количество исследований на протяжении последних 30 лет истории эхокардиографии, проблемы ранней диагностики врожденных пороков сердца остаются столь же актуальны, так как число врожденных пороков сердца остается столь же высоким и даже имеется тенденция к увеличению их числа (Mian L.D. 1993 [75], Медведев М.В. 2002 [39], Бураковский В.И., Боюрия Л.А. 1989 [5]).
Выделено большое количество факторов риска по возникновению врожденных пороков сердца плода, как со стороны матери, так и со стороны плода (D.Hess и соавт. 1998 [110], Comas Gabriel С. 2002 [88], Bromley В., Estroff J.А. 1992 [83]). Тем не менее, число не выявленных врожденных аномалий сердечно-сосудистой системы неукоснительно растет (Юдина Е.В. 2000 [71], Медведев М.В. 2002 [40], Гусева О.И. 1999 [11]).
В связи с этим остается много вопросов, в частности, правильно ли оценены факторы риска возникновения врожденных пороков сердца и какова их роль в выявляемости врожденньк аномалий развития серцца.
Пренатальная эхокардиография является наиболее ценным методом для диагностики патологии сердца плода. Будучи неинвазивной и безвредной для плода процедурой, она позволяет полноценно исследовать особенности его сердечных структур, оценивать внутрисердечную гемодинамику во внутриутробном периоде и осуществлять динамический контроль во время беременности. Все это обусловило приоритетность данного метода в пренатальной диагностике большинства заболеваний сердца у плода.
Врожденные пороки сердца встречаются с частотой 7-12 случаев на 1000 новорожденных и являются причиной до 40% перинатальных потерь и 60% смертей на первом году жизни. По данным Центра контроля США за болезнями, врожденные пороки сердца наиболее часто приводят к смерти детей от врожденных аномалий в первый год жизни. Среди изолированных пороков в Московской области наиболее часто встречаются ВПС (21,4%), второе место занимают пороки центральной нервной системы (14,3%), третье место — пороки развития желудочно-кишечного тракта (11,9%) (Малышева З.В., Соколова И.И., Жиленко М.И., Титюнник И.Ф. 1998 г.).
По данным других авторов ВПС занимают третье место после аномалий опорно-двигательного аппарата и центральной нервной системы, однако, являются основной причиной смертности детей первого года жизни от врожденных пороков развития (В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989г., Е.П.Затикян, 1996г) [5,21]. Среди детей, родившихся живыми, 14-20% умирают в первую неделю жизни, 19-27 % - в течение первого месяца, 3-8 % не доживают до одного года (В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989) [5]. По данным Ott W.J. (1995) врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы в структуре врожденной патологии у новорожденных, родившихся в течение 1990 1991г. в Saint John's Mercy Medical Center США, составили более 30%.
Известно более 90 видов ВПС, а также множество их сочетаний. На выживаемость детей с ВПС влияет множество факторов. Некоторые из пороков могут спонтанно исчезать (небольшие мышечные дефекты межжелудочковой перегородки) и в целом иметь отюсительно благоприятный прогноз, другие - хорошо поддаются хирургической коррекции( открытый артериальный проток), а большие структурные дефекты либо неоперабельны, либо имеют высокий риск при оперативном лечении, такие например, как гипопластический синдром левых отделов сердца (Р.Дж.М.Спайдерс 1997), либо ведут к инвалидизации детей, и, в любом случае, требуют неизмеримых моральных и материальных атрат.
Учитывая, что профилактические мероприятия по предупреждению врожденных пороков сердца не имеют должного успеха, представляется актуальным и необходимым их пренатальная ультразвуковая диагностика. Необходимо до родов знать не только топику порока, но и показатели гемодинамики плода, влияющие на выживаемость ребенка, возможность оператшного лечения и прогноз для жизни. Несмотря на то, что принципы дородового выявления ВПС изложены в ряде публикаций и монографий, выпущенных как за рубежом, так и в нашей стране (Е.П.Затикян, 1996, М.В.Медведев, 1999) [21, 38], пренатальная диагностика ВГС вызывает наибольшие затруднения у специалистов. Сложность диагностики заключается еще и в том, что многие врожденные пороки сердца антенатально не проявляются из-за особенностей внутрисердечной гемодинамики плода. Даже сложные пороки, практически не совлестимые с жизнью, могут не влиять на развитие плода, его массо-ростовые показатели и не вызывать гипотрофию.
В нашей стране по данным мультицентрового анализа, проведенного Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии, акушерстве и гинекологии, выявляемость ВПС в пренатальном периоде составляет в среднем 18,3% (182 из 992 случаев). При скрининговом ультразвуковом исследовании на1 уровне выявляемость ВПС составляет в среднем 9,5%. В региональных центрах пренатальной диагностики выявляемость ВПС выше более чем в 4,5 раза и составляет в среднем 43,4%. (М.В.Медведев, 2002) [40]. Кроме того, ВПС дают и наибольшее количество ошибок диагностики не только в плане постановки правильного диагноза, но и в плане пропущенных врожденных пороков развития. Анализ диагностических ошибок показал, что большая часть пропущенных врожденных пороков развития приходится на пороки сердца- 42,8%. (Юдина Е.В. 2000) [71].
В настоящее время выделено большое количество факторов риска по возникновению ВПС у плода, как со стороны матери, так и со стороны плода [110]. Казалось, выделение факторов риска обеспечит более пристальное внимание специалистов к этой группе беременных, и ранняя диагностика врожденных пороков сердца значительно улучшится. Однако, как показывает практика, существенного увеличения выявляемое™ врожденных пороков сердца у плода не отмечено [11, 40, 71].
Возможности пренатального выявления пороков сердца, а также оценка функционального состояния сердца плода значительно расширились с появлением допплерэхокардиографии (Медведев М.В. и др. 1999 [38] , Maulik D et all 1984 [126], Hunta J.C. et all, 1985 [118]) и, особенно, с внедрением цветового допплеровского картирования Ре Vore G.R. 1985 [97], Maulic D1986 [125]), позволяющим в реальном времени оценивать внутрисердечный кровоток.
Некоторые авторы отмечают возможность использования трансвагинальной эхокардиографии для ранней диагностики некоторых форм врожденных пороков сердца в 13-16 недель беременности (Медведев М.В., 2002) [45]. Подчеркивается, однако, что это обследование доступно лишь при наличии ультразвукового аппарата экспертного класса с высокой разрешающей способностью и соответствующей подготовкой врача, и поэтому, не может быть скрининговым методом обследования.
Исследованы показатели и особенности кровотока через атриовентрикулярные клапаны и магистральные сосуды неизмененного сердца плода (Медведев М.В. 1991,Rizzo J 1988, RespondekM 1993, Tul-zer G 1994, Veille J.S. 1999, Chaoni R et all 1998, Mitchell J.M. et all 1998) [44, 21]. Имеются сообщения об оценке диастолической функции сердца
Малкин К.В. 1997, Tulzer G et all 1994) [34]. Имеются работы по исследованию кровотока в легочных венах плода (Смгрнов Н.Н. 2001г.) [61].
Ряд исследователей отмечают, что включение детализировшной эхокардиографии с использованием современных технологий в комплекс рутинного обследования плода могло бы быть весьма эффективным для пренатального выявления врожденной патологии сердца, так как значительное число выявляемых ВПС приходится на группу беременных низкого риска (Bromley В. et al 1992г., StumplenI 1996) [83].
Несмотря на значительный прогресс фетальной эхокардиографии, ряд вопросов по-прежнему остается малоизученным и дискутабельным.
До сих пор до конца не решен и дискутируется вопрос о необходимости выделения факторов риска по возникновению врожденных пороков сердца [63, 41, 145]. Известно, что ряд факторов, в частности инфекция, может оказывать непосредственное воздействие на закладку органов и систем [18, 72]. Проводятся многочисленные исследования по выявляемости ВПС в группах беременных, имеющих те или иные факторы риска [63, 67, 76, 86, 90,130, 151]. Однако, исследования по выявлению ВПС в группе беременных, не имеющих отягощенного анамнеза и шких-либо факторов риска, немногочисленна и противоречивы. Ряд перечисленных нерешенных вопросов определили цель и задачи данной работы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
В сравнительном аспекте оценить частоту выявляемости врожденных пороков сердца плода в группах беременных, имеющих факторы риска по возникновению врожденной патологии сердца, и при отсутствии факторов риска, с использованием комплексного эхокардиогрфического исследования плода в скрининговом режиме.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Оценить частоту выявляемое™ врожденных пороков сердца плода в группах беременных высокого риска и выявить целесообразность выделения групп повышенного риска по возникновению врожденного порока сердца у плода.
2. Оценить значение того или иного фактора риска в выявляемое™ врожденных пороков сердца у плода.
3. Проанализировать результаты диагностики врожденных пороков сердца плода при скрининговом исследовании беременных.
4. Сравнить возможности диагностики и выявлжмости врожденных пороков сердца плода в группах беременных высокого и низкого риска.
5. Оценить причины диагностических ошибок при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных в зависимости от характера порока и срока исследошшя.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Представлены новые данные по выявляемое™ врожденных пороков сердца плода в группе беременных, не имеющих факторов риска. Показано, что при использовании комплексной эхокардиографии процент выявляемое™ ВПС в группе беременных низкого риска практически не отличается от показателей при наличии факторов риска. Проведен анализ влияния каждого из факторов риска на формирована врожденных пороков сердца у плода.
Впервые на основе скринингового эхокардиографического исследования плода проведен сравнительный анализ групп высокого и низкого риска и дана объективная оценка влияния факторов риска на выявляемость врожденных пороков сердца у плода. Также на большом материале проанализированы причины диагностических ошибок при рутинном скрининговом ультразвуковом исследовании и предложены способы их устранения.
Результаты исследования показали эффективность применения комплексной эхокардиографии плода в скрининговом режиме для ранней пренатальной диагностики врожденных пороков сердца независимо от наличия факторов риска.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Сравнительная оценка выявляемое™ врожденных пороков сердца плода в группах высокого и низкого риска позволяет адекватно оценить влияние факторов риска на выявляемость врожденной патологии сердечно-сосудистой системы у плода и улучшить диагностику врожденных пороков сердца плода. Учет выявленного в результате исследования влияния различных факторов риска на выявляемость врожденных пороков сердца плода позволит существенно повысить качество ультразвукового обследования беременных и снизить количество диагностических ошибок. Обоснована необходимость проведения детализированного эхокардюграфического обследования плода в скрининговом режиме.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
1. Частота встречаемости врожденных пороков сердца у плода одинакова в группах беременных высокогои низкого риска.
2. Из проанализированных факторов рисга наибольшее влияние на выявляемость врожденных пороков сердца плода оказывает перенесенная инфекция матери, в особенности действующая на ранних сроках беременности в период закладки органов.
3. Наличие врожденного порока сердца у беременной является фактором риска рождения ребенка с врожденным пороком сердца.
4. Из факторов риска со стороны плода наибольшее влияние на выявляемость врожденных пороков сердца у плода оказывают стойкие нарушения ритма сердечной деятельности плода, наличие единственной артерии пуповины и экстракардиальных врожденных аномалий развития плода.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка выявляемости врожденных пороков сердца у плода в группах высокого риска и при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных"
ВЫВОДЫ:
1. Частота выявляемости врожденных пороков сердца у плода при детализированной эхокардиографии плода в группе высокого риска и в группе низкого риска практически одинакова и составляет соответственно 1,50±0,29% и 1,35±0,22%, что свидетельствует о нецелесообразности выделения групп повышенного риска.
2. Наибольший процент выявляемости врожденных пороков сердца плода отмечается в группе беременных с врожденньми пороками сердца - 7,8±1,57%. Наличие перенесенной во время беременности инфекции повышает вероятность развития патологии сердечно-сосудистой системы у плода, частота выявляемости врожденных пороков сердца у плода составляет 2,9±1,18%.
3. Стойкие нарушений ритма сердечной деятельности плода повышают частоту встречаемости ВПС у плода до 20,7±1,65%, в большинстве случаев при этом (более 50%) диагностируются дефекты интракардиальных перегородок. Частота встречаемости
ВПС при наличии у плода единственной артерш пуповины составила 7,5±3,6%. При диагностике экстракардиальных врожденных аномалий развития плода встречаемостьврожденных пороков сердца у плода составляет 3,3±0,97%, наиболее часто с ВПС сочетаются врожденные аномалии развития костномышечной системы, центральной нервной и желудочнокишечной систем.
4. Большое количество ^диагностированных врожденных пороков сердца при скрининговом ультразвуковом исследовании беременных, а также одинаковая частота выявляемости ВПС у плода в группах высокого и низкого риска позволяет говорить о необходимости двухэтапного специализированного подхода к диагностике врожденных аномалий развития плода и проведения детализированного эхокардиографического исследования плодав скрининговом режиме у всех беременных.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. В связи с высокой частотой встречаемости ВПС у плода и выявляемостью грубых сердечных мальформаций в группе беременных, не имеющих факторов риска по формированию ВПС плода, рекомендовать проведение эхокардиографического исследования плода у всех беременных независимо от наличия или отсутствия фактора риска.
2. Скрининг по выявлению ВПС плода проводить в сроки 2124 недели беременности из-за лучшей визуализации структур сердца и возможности определения дальнейшей тактики ведения беременной при выявлении ВПС.
3. Считаем необходимым осуществление подготовки врачей УЗД по пренатальной эхокардиографии, для этого рекомендуем включить в тематику курсов усовершенствования врачей по ультразвуковой диагностике раздел по фетальной кардиологии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Ларина, Ольга Свиридовна
1. Баиндурова Л.А., Травина М.А., Хидорченко Ю.И., Вильчинский Ю.Л. Случай пренатальной диагностики опухоли сердца: динамическое наблюдение // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. № 3. С. 219^222.
2. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крушых сосудов// М., Медицина. 1980.
3. Беспалова Е.Д. Возможности метода комплексной эхокардиографии в пренатальной диагностике врожденных пороков сердца: Дис. .к.м.н. М., 1998.
4. Беспалова Е.Д., Иваницкий А.В., Демидов Б.С., Неталиева Г.С. Возможности пренатальной диагностики аномалий конотрункуса // Sonoace International 2001г. Вып. 8. С.65-71.
5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.Медицина., 1989.
6. Вильчинский Ю.Л., Травина М.А., Баиндурова Л.А., Ходорченко Ю.И. Случай пренатальной ультразвуковой диагностики полной атриовентрикулярной блокады. // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. № 4. с. 304-306.
7. Владимиров Ю.М., Хьюсман Т.В., Стеварт П.А. Допплеровское изучение нормального кровообращения плода в ранние сроки беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш.Гинек.Педиат. 1993. № 1. С.8-15.
8. Галкина О.JI. Случай пренатальной диагностики тетрады Фалло // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 4. С. 307-309.
9. Галкина O.JL, Савельева Н.А., Поддубная И.В. Случай пренатальной диагностики рабдомиомы сердца // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 1. С.
10. Ю.Гурьев Д.Л., Карпов Н.Ю., Слепцов А.Р., Привезенцев В .В., Троицкая М.И., Брезгина О.В. Ранняя пренатальная диагностика аномалий магистральных сосудов // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. №3.С. 190-193.
11. П.Гусева О.И. Состояние пренатальной диагностики врожденных пороков сердца плода в Нижнем Новгороде и пути ее улучшения // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 1999. № 3. С. 176-181.
12. Демидов В.Н. О возможности использования эхографии для определения размеров сердца, амплитуды движения створок клапана, толщины миокарда и ударного объема сердца плода // Акушерство и гинекология. 1979. № 9. С.31-33.
13. Демидов В.Н. О возможностях ультразвуковой визуализации магистральных сосудов плода // Вопросы охраш материнства и детства. 1979. №12. С. 35-37
14. Дупляков Д.В., Зенченко Т.Т. Пренатальная диагностика полного атриовентрикулярного канала // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. № 4. с. 307-308.
15. Ионова С.Г., Цымбалова И.П., Медведев М.В., Брылев А.Г., Маслова
16. H.В. Пренатальная диагностика аномалий впадения верхней полой вены при использовании среза через три сосуда //Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 1. С. 57-61.
17. Карпов Н.Ю., Гурьев Д.Л., Слепцов А.Р., БрянцевМ.Д., Сиднева В.В., Ганичева Е.Б. Гиперэхогенные включения в желудочках сердца плода: результаты исследования по Ярославлю // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. № 3. С. 187-189.
18. Кузнецов М.И., Ордынский В.Ф., Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В. Случай пренатальной диагностики опухоли сердца // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 1994. № 1. С.78- 82.
19. Лузянин Ю.Ф., Васильева Е.Ю., Коновалова Т.Н. Фиброэластоз эндокарда: пренатальная диагностика. // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. №1.С.
20. Малкин К.В. Диасголическая функция сердца плода при нормальном и патологическом развитии беременности: Дис. .к.м.н. Екатеринбург, 1995г.
21. Матюшин А.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика общего артериального ствола с обширным дефектом межпредсердной перегородки // Ультразвук. Диаг. Акуш. Гинек. Перинат. 1999. №1. С.75-76.
22. Медведев М.В. Гиперэхогенное включение в желудочках сердца плода: необходимо дальнейшее изучение // Ультразвук. Диагн. 1998. № 1. С.21-23.
23. Медведев М.В. Гиперэхогенное включение в желудочке сердца шода // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. ГЬдиат. 1994. № 4. С.37- 40.
24. Медведев М.В. Допплерэхокардиография плода во второй половине беременности // Допплерография в акушерстве под ред. Медведева М.В., Курьяка А., Юдиной Е.В. -1999. Стр.89-110.
25. Медведев М.В. Как улучшить пренатальную диагностику ВПС? // Ультразвук.Диаг.Акуш.Гинек.Перинат. 2000. Т. 8. № 2. С. 8488.
26. Медведев М.В. Как улучшить пренатальную диагностику врожденных пороков сердца? Итоги мультицентрового анализа в субъектах Российской Федерации // Ультразвуковая диагностика 2002.Т.8. № 2. Стр.84-88.
27. Медведев М.В. Оценка главных артерий плода должна стать обязательным компонентом скринингового ультразвукового исследования в 20-24 нед. беременности // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 1. С.79-80.
28. Медведев М.В. Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца // Акуш. Гинек. 1991. № 11. С.68-75.
29. Медведев М.В. Трансвагинальная эхокардиография: миф или реальность? //Пренат. Диагн. 2002. Т.1. № 4. С. 252-262.
30. Медведев М.В. Эхографическое изучение анатомо-функциональных особенностей сердца плода: Дисс. .к.м.н. М., 1987
31. Медведев М.В., Стрижаков А.Н. Эхокардиография плода.// Акушерство и гинекология-1987. -nl. -с. 12-15
32. Медведев М.В., Сыпченко Е.В., Юдина Е.В., Мамченко С.И. Ранняя пренатальная ультразвуковая диагностика общего артериального ствола //Ультразвук. Диагн. 1997. № 2. С.91-93.
33. Мерков А.М., Поляков JI.E. Санитарная статистика.-Ленинград, Медицина. Ленинградское отделение. 1974. с.383
34. Миченко В.П., Люст Н.А., Ильясова С.А., Чурилова Н.А., Миченко А.В. Случай пренатальной диагностики миксомы сердца // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2001. № 2. С. 130-132.
35. Никитин С.В. Пренатальная диагностика врожденного сочетанного порока сердца: необходимость изучения главных артерий при скрининговом ультразвуковом исследовании плода // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 1. С. 53-56.
36. Никитин С.В. Пренатальная трансвагинальная ультразвуковая диагностика общего артериального ствола в I триместре беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. Т.8. №1. С.73-74
37. Петриковский Б.М. Эхогенные фокусы в сердце плода: дилемма ультразвуковой диагностики?// Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 1999. №2. С. 113-115.
38. Петриковский Б.М., Смит-Левитин М. Эхогенный фокус в левом предсердии сердца плода редкая находка // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Перин. 2000. Т. 8. № 2. С. 111-112.
39. Порошина Н.И., Волкова И.И., Новикова Н.П. Бабяк Н.М. Волков A.M. Пренатальная диагностика рабдомиомы сердца // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 1994. № 1. С.83- 85.
40. Протопопова Т.Ф. Риск перинатальной патологии и особенности потомства у больных с врожденными пороками сердца. // Акушерство и гинекология. 1984 № 10 с.2-23.
41. Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных. М. Медицина 1971.
42. Сидорова А.В., Ионова С.Г., Цымбалова И.П., Зайцев С.Б., Козлова Т.Ю. Пренатальная диагностика фиброэластоза эндокарда. // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 1. С.
43. Смирнов Н.Н. Пренатальная диагностика дефектов межжелудочковой перегородки // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. Т.8. № 1. С.38-42.
44. Смирнов Н.Н. Пренатальная эхокардиография в группах беременных высокого и низкого риска формирования ВПС у плода: Дис. .к.м.н. М., 2001г.
45. Смирнов Н.Н. Срез через три сосуда плода: опыт диагностики аномалий магистральных артерий // Пренат. Диагн. 2002. Т. 1. № 1. С. 29-34.
46. Смирнов Н.Н., Пахомов И.В. Пренатальная диагностика стеноза легочной артерии //Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2000. № 3. С. 183-186.
47. Смирнов Н.Н., Стремоухова И.Т. Пренатальная диагностика редких форм врожденных пороков сердца // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Перин. 2001. № 3. С. 192-195.
48. Смирнов Н.Н., Стремоухова И.Т. Пренатальная эхокардиография в группах беременных высокого и низкого риска формирования врожденных пороков сердца у плода // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Перин. 2001. № 4. С. 284-295.
49. Смирнов Н.Н., Стремоухова И.Т., Медведев М.В. Ранняя пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца // Ультразвук. Диаг. 1998 № 2. С.80-82.
50. Совейко Е.Е., Егорова JI.E. Случай пренатальной ультразвуковой диагностики рабдомиомы сердца //Ультразвук. Диагн. Акуш. Гинек. Педиат. 2001. № 2. С. 133-134.
51. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Антенатальная кардиология // 1991. Москва.
52. Телышева В.М. Пренатальная диагностика фиброэластоза эндокарда в сочетании с атрезией митрального клапана. // Пренат. Диагн. 2003. Т. 2. № 1. С.
53. Фламм Г. Пренатальная инфекция человека. ГЬревод с английского М., Медгиз, 1962.
54. Юдина Е.В. Что может пренатальная эхография? // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 2000. Т.8. № 1. Стр. 18-22.
55. Юсупов К.Ф., Обухова Т.Н., Сафиуллина Л.И. Диагностика врожденных пороков сердечно-сосудистой системы плода во II и III триместре беременности // Тезисы Респ. Научно-практ. Конф. «Соврем. Ультразв. Технологии» 2002г. Эхография Т. 3 № 3. С.232-23
56. Allan L.D. Fetal diagnosis of fatal congenital heart disease//J. Heart Lung Transplant. 1993. V. 12. P. 159-160.
57. Allan L.D. Fetal Echocardiography, // Clin. Obstetr. Gynecology 1988.-v.3 l.-p.61-79.
58. Allan L.D., Tynan M.,Campbell S. Fetal echocardoigraphy.// "Echocard-ography" .-Edinburg-1982.- p. 144-164.
59. Allan L.D., Tynan M.J., Campbell S. Echocardiographie and anatomical correlates in the fetus // Br. Heart J. 1980.-v.44.-p.444-451.
60. Anteby E.Y., Shimonovitz S., Yagel S.Fetal Echocardiography: the identification of two of the pulmonary veins from the Four chamber viewduringthe second trimester of Pregnancy. // Ultrasound Obstetr. Gynecol.-1994.- v.4.-p. 208-210.
61. Arzt W., Tulzer G., Aigner M., Mair R., Hafner E. Invasive intrauterine treatment of pulmonary atresia/intact ventricular septum with heart failure // Ultrasound Obstet. Gyracol. 2003. Feb;21(2) P. 186-188.
62. Barr MJr., Oman-Ganes L. Turner syndrome morphology and morphometries: Cardiac hypoplasia as a cause of midgestation death // Tea-tology. 2002. V. 66. № 2. P.65-72.
63. Ben-Ami M., Peleg D., Haddad S., Perlitz Y. Normal cardac flow velocities at 14-16 weeks of gestation measured by transvaginal ultrasound // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 19. № 1. P. 47-50.
64. Benettoni A., Rustico M.A. Pulmonary hypertension due to spontaneous premature ductal constriction in fetal life: association with right bundle branch block//Cardiol. Young. 2002. Dec;12(6):58t3.
65. Boudjemline Y., Fermont L., Le Bidois J., Villain E., Sidi D., Bonnet D. Can we predict 22qll status of fetuses with tetralogy of Fallot? // Prenat. Diagn. 2002. V. 22 №3. P.231-234.
66. Bromley В., Estroff J.A., Sanders S.P. et al. Fetal echocardiography: accuracy and limitations in a populationat high and low risk for heart cfe-fects//Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. №5. P. 1473-1481.
67. Bronshtein M, Zimmer EZ, Blazer S. Accuracy of transvaginal sonogia-phy for diagnosis of complete atrioventricular septal defect in early prg-nancy // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002. V.37 № 7ю P.385-387.
68. Bronshtein M., Zimmer E.Z. The sonographic approach to the detection of fetal cardiac anomalies in early pregnancy // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V.19. № 4. P.360-365.
69. Chaoui R., Tennstedt C., Goldner B. Prenatal diagnosis of ventriculocoo-nary arterial fistula in a fetus with hypoplastic left heart syndrome and ao-tic atresia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 20. № 1. P.75-78 .
70. Comas Gabriel C., Galindo A., Martinez J.M. et al. Early prenatal diagi®sis of major cardiac anomalies in higfcrisk population // Prenatal. Diagn. 2002. V. 22. №7. P. 586-593.
71. Comas Gabriel C., Galindo A, Martinez J.M., Carrera J.M., Gutierrez-Larraya F., de la Fuente P., Puerto В., Borrell A. Early prenatal diagnosis of major cardiac anomalies in a high-risk population // Prenat Diagn. 2002. V. 22. №7. P.586-593.
72. Copel J.A., Pilu J. Et al. Fetal echocardiography screening for congenital heart disease: the importance of the foupchamber view // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987. V. 157. P. 648-655.
73. Czichos E., Respondek-Liberska M., Kulig A. Morphologic-echocardiographic correlation of congenital heart d<fects in fetus and neonates // Pol. Merkuriusz. Lek. 2002. V. 13. № 73. P.21-24.
74. De Vore G.R. First-trimester fetal echocardiography: is the future now?// Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V.20. № 1. P.6-8.
75. Deng J., Yates R., Sullivan I.D., McDonald D.,Linney A.D., Lees W.R., Anderson R.H., Rodeck C.H. Dynamic three-dimensional color Doppler ultrasound of human fetal intracardiac flow// Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002 Aug;20(2):131-6
76. De Vore G.R. Influence of prenatal diagnosis on congenital heart defet // Ann. NY Acad. Sci. 1998. P. 46-52.
77. DeVore G.R. The aortic and pulmonary outflow tract screening examim-tion in the human fetus // J. Ultrasound Med. 1992. №7. P. 345348.
78. DeVore G.R. The prenatal diagnosis of congenital heart disease A practical approach for the fetal sonographer.// J.Clin. Ultrasound.-1985.-v. 13.-p.229-245.
79. DeVore G.R., Alfi O. The association between an abnormal nuchal skin fold, trisomy 21, and ultrasound abnormalities identified during the second trimester of pregnancy // Ultrasound.Obstet. Gynecol. 1993. Nov 1;3 № 6. P.3 87-394.
80. DeVore G.R., et all. Fetal Echocardiography. //Am. J. Obstet Gynecol.1983. V. 146 № 7. P.792-799.
81. DeVore G.R., Horenstein J., Siassi В., Piatt L.D. Doppler color flow moping: Its use in prenatal diagnosis of congenital heart disease in the human fetus // Echocardiography. 1985. V. 2. P. 551-557.
82. DeVore G.R., M.D.Richard L. Et all. Fetal Echocardiography. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1982. V. 144 № 3. P.249-260.
83. Driggers R.W., Spevak P.J., Crino J.P.,Lantz M., Blakemore KJ. Fetal anatomic and functional echocardiography: a 5-year review // Am. J. Cardiol. 2003. V. 1; 91 № 7 P.903-906.
84. Eagle M.A., Garutti R.J., Raptoulis A.S. et al. Recent advances in the diagnosis and treament of congenital heart disease // Southert Med.J.-1977.-v.70.-p.597-603.
85. Edler E., Hertz G. Use of ultrasonic reflectoscope lor continucus recording of movements of heart walls. Kungle Fyaogr // Sail Lung For-hand.-1954.-p.245.
86. Feigenbaum H. Echocardiography.Philadelphia. 1972 et 1976.
87. Fesslova V., Villa L., Nava S., Boschetto C., Redaelli C., Mannarino S. Spectrum and outcome of atrioventricular septal defect in fetal life // Ca-diol. Young. 2002. V.12 № 1 P.l 8-26.
88. Friedman A.H., Kleinman C.S., Copel J.A. Diagnosis of cardac defects: where we've been, where we are and where we're going // Prenat. Diagn. 2002. V.22. №4. P.280-284.
89. Ghi Т., Perolo A., Prandstraller D., Pilu G., Bovicelli L. Antenatal sonography of eustachian valve aneurysm // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2002. V.20. № 2. P.206-208.
90. Haak M.C., Twisk J.W., Van Vugt J.M. How successful is fetal echocacdiographic examination in the first trimester of pregnancy? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 20. № 1. P. 9-13.
91. Hecher K., Campbell S., Snijders R, Nicolaides K. Reference ranges for fetal venous and atrioventricular blood flow parameters // Ultrasound Q>-stet. Gynecol. 1994. V4. № 5. p. 381-390.
92. Hess D.B., Hess L.W., Carter G.A. et al. Obtaining the foupchamber view to diagnose fetal cardiac anomalies // Obstet. Gynecol. Clin. Noth. Am. 1998. №3. P. 499-515.
93. Hiett J.A., Moscoso G., Nicolaides K.H. First trimester nuchal transsb-cency and cardiac septal defects in fetuses with trisomy 21 // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1995. V. 172. P. 1411-1413.
94. Hornberg L.K., Sahn D.J., Kleinman K.S. et al. Coarctation of the aorta: a multicenter experience // J. Am. Coll. Card. 1994.№ 2. P. 417-423.
95. How H.Y., Viilafane J., Parihus R.R., Spinnato J.A. Small Hyperechoic foci of the fetal cardiac ventricle: A bening sonographic Finding?.// Ultia-sound Obstet. Gynecol.- 1994.-v.4.-p.205-207.
96. Huggon I.C., Ghi Т., Cook A.C. et al. Fetal cardiac abnormalities ideni-fied prior to 14 weeks' gestation // Ultrasound Obstet. Gynecol. V. 20№ l.P. 22-29.
97. Huisman W.A., Wladimiroff J.W. Color velocity imaging (CVI) in evaluation of the fetal circulation // Medica mundi. 1992. V. 37. P. 39.
98. Huismann T.W.A., Doppler velocity Assessment of venous Return in the Human Fetus. Amsterdam, 1993. 195 p.
99. Hunta J.C., Heltor J.G., Wood D.C. Color Doppler in the Fetal Examination.// J.C.V. Ultrasound.-1989.-V.6.-P.383-401.
100. Hunta J.C., Strasburger J.F., Carpenter R.J. et al. Pulsed Doopler fetal echocardiography//J.C.V.UItrasound.-l 985.-v. 13.-p.247-254.
101. Kohl T. Fetal echocardiography: new grounds to explore during fetal cardiac intervention // Pediatr. Cardiol. 2002. V.23. № 3. P.334-346.
102. Kremer H.H., Majewski, Trampish et all. Malfrmation patterns in children with congenital heart disease.// Amer. Dis. Childh. 1987 v.141 p.789-795
103. Leiva M.C., Tolosa J.E., Binotto C.N. et al. Fetal cardiac development and hemodinamics in first trimester // Ultrasouid Obstet. Gynecol. 1999. V. 14. №3. P. 169-174.
104. Mac Mahon B.T., McKeownT., Record R.G. The incidenceand life expectation of children with congenital heart disease.// Br.Heart Jrl953,-V.15.-p.l21-129
105. Machevin-Surugue E., David N., Verspyck E., LabadieG., Blaysat G., Durand I., Ickowicz V., Marpeau L. Dilated coronary sinus in prenatal echocardiography; identification, associations and outcome // Prenat. E>-agn. 2002. V. 22 № ю. P.898-902.
106. Maulic D., Nanda N.C., Saini V.D. Fetal Doppler Echocardiograply: Assessment of Central Circulation / Doppler Echocardiography // Ed. Nanda N.C. NY: IGAKU-SHOIN, 1984.P. 435-449.
107. Maulic D., Nanda N.C., Shiung M.C., Youngblood J.P. Doppler color flow mapping of the fetal heart // Angiology. 1986. V. 37. P. 628.
108. Meyer-Wittkopf M., Hofbeck M. Two- and three-dimensional echocardiographic analysis of congenital heart disease in the fetus// Herz 2003. May;28(3):240-9
109. Nadas A.S., Fyler D.S. Pediatric Cardioilogy// Philadelphia. 1972.
110. Paladini D., Russo M.G., Vassallo M., Tartaglione A., Pacileo G., Martinelli P., Calabro R. Ultrasound evaluation of aortic valve anatomy in the fetus //Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 20. № 1. P.3034.
111. Paladini D., Tartaglion A., Teodoro A. Et al. Characterization and natural history of ventricular septal defects in the fetus // Ultrasound Obstet. Gynec. 1999. V.14 Suppl. 1. P. 14.
112. Pipitone S., Mongiovi M., Grillo R., Gagliano S., Sperandeo V. Cardiac rhabdomyoma in intrauterine life: clinical featires and natural history. A case series and review of published reports // Ital. Heart J. 2002. V. 3 № 1. P.48-52.
113. Potter E. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей раннего возраста. Перевод с английского. М. Медицина 1971.
114. Puerto В., Martinez J.M., Borell A. Et al. Fetal echocardiography in chromosomlly normal fetuses with increased nuchal transucency. A pe-liminary report// Ultrasound Obstet.Gynecol. 2002. V.16. №1. P. 91.
115. Reed K.L., Meijboom E.F., Sach D.J. et al. Cardiac Doppler flow velocities in human fetuses. // Circulation- 1986.- v. 73.- p. 41-46.
116. Reed K.L., Sach D.Y., Marx G.R et al. Cardiac Doppler flow during fetal arrytmias phyaologic consequences.// J.Obstet.Gynecol.- 1987.-v.69.-p. 16.
117. Robinson D.E., Garret W.J., Kosoff G. Fetal anatomy displayed by ultiadound // Invest Radiology. 1968. V.3. P.442-449.
118. Rustico M.A., Benetotti A., D'Ottavio G. et al. Early screening for fetal cardiac anomalies by transvaginal echocardiography in an unselected population: the role of operator experience // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2000. V. 16. №7. P. 614-619.
119. Sharma J.R., Oforl-Amanfo G., Marboe C., Quaegebeur J. Congenital left ventricular aneurysm with pericardial effusion: prenatal diagnosis, surgical management and followup // Pediatr. Cardiol. 2002. V.23. № 4. P.458-461.
120. Shi C., Song L., Li Y., Dai S. Value of four-chamber view of the fetal echocardiography for the prenatal diagnosis of congenital heart disease // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2002. V.37. № 7. P. 385-387.
121. Sotiriadis A., Makrydimas G., Ioannidis J.P. Diagnostic performance of intracardiac echogenic foci for Down syndrome: a metaanalysis // Obstet. Gynecol. 2003. V.101. №5. Pt.l P. 1009-1016.
122. Stewart P.A., Wladimiroff J.W. Fetal echocardiography and color Dtp-pier flow imaging: the Rotterdam experience // Ultrasound Obstet. Gyu-col. 1993. V. 3. №3. P. 168-175.
123. Van Splunder I.P., Wladimiroff J.W. Cardiac functional changes in the human fetus in the late first and early second trimesters // Ultrasound Cb-stet. Gynecol.1996. V.7. № 6. P. 411-415.
124. Vergani P., Mariani S., Ghidini A. Et al. Screening for congenital heart disease with the four-chamber view of the fetal heart // // Am. J. Obstet. Gynecol. 1992. №8. P. 1000-1003.
125. Vettraino I.M., Huang R., Comstock C.H. The normal offset of the tr-cuspid septal leaflet in the fetus // J. Ultrasound Med. 2002. V.21. № 10 P.l099-1104.Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V.20. № 1. P.913.
126. Vinals F., Tapia J., Giuliano A. Prenatal detection of ductal-dependent congenital heart disease: how can things be made easier? // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V.19 №3. P. 246-249.
127. Williams R.G. Fetal Cardiology.// Current opinion in cardiology 1989 v.4 p.60-63.
128. Wladimiroff J.W., Stewart P.A., Tonge H.M. The role of diagnosis ultrasound in the study of fetal cardiac abnormalities. // Ultrasound. Med. Biol.-l 984.-v. 10.-p.457-463
129. Yoo S.J., Lee Y.J., Kim DY. Sequential segmental approach to fetal congenital heart disease // Cardiol. Yuong. 1999. № 4. P. 430-444.
130. Zeltser I., Parness I.A., Ко H., Holzman I.R., Kamenir S.A. Midaortic syndrome in the fetus and premature newborn: a new etiology of nonrin-mune hydrops fetalis and reversible fetal cardiomyopathy // Pediatrics. 2003. V.l 11. № 6. Pt.l. P.1437-1442.