Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-социальная характеристика и организация медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца

на правах рукописи

Гадасва Алина Славиковна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.05. — кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ИЮН 2011

МОСКВА —2011

4848940

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор, Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор,

Ступаков Игорь Николаевич

Бокерня Лео Антонович

Семенов Владимир Юрьевич Ключников Иван Вячеславович

Ведущая организация: «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 20 июня 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «__»_

2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.С. Полунин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Перспектива модернизации и ускоренного социально-экономического развития страны тесно связана с эффективностью государственной социальной политики, поэтому стратегическим ее направлением была и остается охрана здоровья ребенка (Вялков А.И., 2006; Бокерия J1.A. и др., 2008; Кучеренко В.З, 2008). Замедление темпов снижения показателей младенческой смертности, рост показателей детской инвалидности, высокий уровень распространенности врожденных пороков сердца (далее ВПС) и неудовлетворительная эффективность оказания квалифицированной помощи детям при данных состояниях (Бокерия JI.A. и др., 2008) ставит вопросы совершенствования системы организации квалифицированной медицинской помощи в ранг неотложных задач государства и общества (Стародубов В.И., 2006; Щепин В.О., 2007; Кучеренко В.З., 2008). Несмотря на предпринимаемые усилия, регистрируется рост выявляемое™ врожденных пороков сердца. В России ежегодно рождается около 10 тыс. детей с ВПС, из которых 30-50% с критическими пороками периода новорожденное™. Как правило, неоказание специализированной медицинской помощи при таких состояниях в первые часы, дни или недели жизни приводит к летальному исходу. В структуре причин младенческой смертности врожденная патология сердечнососудистой системы является основной причиной (более 50%) среди всех врожденных пороков развития, а в структуре перинатальной смертности более 25% (Медик В.А., 2006). Суммарная летальность при ВПС остается чрезвычайно высокой. Так, к концу первой недели умирают 29% новорожденных с ВПС, к концу первого месяца - 42%, к концу первого года жизни - 87% детей. Средняя продолжительность жизни для таких детей составляет 59 дней, что является недопустимым для современного периода развития медицины. Однозначно, что эффективная система организации медицинской помощи (Кучеренко В.З., 2009), учитывающая медико-социальные особенности этого контингента детей, основанная на реальной

3

потребности в кардиологической и кардиохирургической помощи, позволит снизить показатели летальности и инвалидизации (Бокерия Л.А., Подзолков В.П., Ступаков И.Н., 2007).

Повышение доступности и качества медицинской помощи детям с ВПС является актуальной задачей на современном этапе (Голикова Т.А., 2007). Однако отсутствуют референтные данные о потребности в объемах помощи на каждом из этапов оказания специализированной медицинской помощи, принципах учета особенностей клинического состояния, возраста пациента, места его проживания, что не позволяет разработать и обосновать комплекс необходимых организационных мероприятий по повышению эффективности медицинской помощи детям с ВПС.

Таким образом, изучение медико-социальных особенностей и факторов, определяющих результаты оказания медицинской помощи детям с ВПС, является весьма актуальной задачей современной кардиологии и общественного здоровья, решение которой дает возможность для совершенствования медицинской помощи этой категории пациентов.

Цель исследования.

Научно обосновать рекомендации по совершенствованию системы организации медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность, исходы лечения и принципы организации медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца на основании анализа данных НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и литературных источников.

2. Изучить медико-социальную характеристику детей с врожденными пороками сердца и их родителей.

3. Проанализировать продолжительность и исходы лечения детей с ВПС при оказании детям высокотехнологичной медицинской помощи в условиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

4. Провести анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям с тетрадой Фалло в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

5. Разработать предложения по повышению эффективности системы оказания медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца.

Научная новизна исследования:

• выполнен комплексный анализ международного опыта организации медицинской помощи детям с ВПС и анализ распространенности ВПС среди детского населения в разных странах мира;

• проведен анализ обращаемости детей с ВПС в ФМУ в разрезе территорий и способов оплаты лечения в рамках НЦССХ им. А.Н. БакулеваРАМН;

• проведен анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям с тетрадой Фалло;

• впервые изучена медико-социальная характеристика детей с ВПС и их родителей;

• разработаны предложения по повышению эффективности организационных механизмов оказания медицинской помощи детям с ВПС.

Практическая значимость:

Полученные в результате проведенных исследований данные о распространенности ВПС среди детского населения в разных странах мира, обращаемости детей с ВПС в ФМУ в разрезе территорий и способов оплаты лечения имеют значение для планирования объемов оказания медицинской помощи детям с ВПС в Российской Федерации.

Данные о медико-социальной характеристике детей с ВПС, анализ результатов оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям с тетрадой Фалло позволяет использовать их в качестве рекомендаций по рационализации принципов ведения больных с ВПС.

Результаты исследования факторов, влияющих на эффективность организационных механизмов оказания медицинской помощи детям с ВПС, позволяют сформулировать рекомендации по совершенствованию организационного механизма оказания медицинской помощи детям с ВПС.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертационной работы являются фрагментом комплексной темы, разрабатываемой в научно-организационном отделе НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, «Научно-методическая разработка комплекса мер по обеспечению доступности, качества медицинской помощи и формированию госзаказа на хирургическую помощь при сердечнососудистых заболеваниях» (номер государственной регистрации 01200600443). Результаты проведенных исследований были использованы при подготовке приказа по НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН от 8 мая 2009 года № 68 и предложений для МЗСР РФ по автоматизированному учету ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» (исх. № 16-8/324 от 22.04.2009), приказ от 30 декабря 2009 № 1044н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно - сосудистыми заболевания, требующими диагностики или лечения с применением хирургических и/или рентгенэндоваскулярных методов» и планировании комплекса мероприятий по открытию Детского санаторно-реабилитационного центра Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН.

Положения, выносимые на защиту

• Медико-социальные факторы значимо влияют на особенности оказания медицинской помощи детям с ВПС, что необходимо учитывать при формировании потребности данного вида высокотехнологичной медицинской помощи;

• Имеются территориальные особенности распространенности и заболеваемости детей с ВПС, проходящих лечение в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН;

• Для повышения эффективности организационных механизмов оказания медицинской помощи как на региональном, так и на федеральном уровнях детям с ВПС требуется разработка комплекса мероприятий по совершенствованию организационного механизма оказания медицинской помощи детям с ВПС.

Апробация работы.

Основные результаты доложены на съезде сердечно-сосудистых хирургов г. Москва (2008г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации» г. Пермь (2009г.). Материалы исследования апробированы на совместной конференции научно-организационного отдела, лаборатории автоматизированной истории болезни, отделения хирургии детей ВПС старшего возраста НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН от 23 июня 2010г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных

работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 180 источников, из них 46 на русском и 134 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 25 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цель и задачи медико-социального исследования состояния здоровья и организации помощи детям с врожденными пороками сердца, изложена новизна и практическая значимость работы, даны сведения о внедрении результатов диссертации, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

7

В первой главе представлен аналитический обзор литературы, посвященный научным исследованиям, в которых рассматривается различные медико-социальные проблемы врожденных пороков сердца у детей, раскрываются особенности оказания медико-социальной помощи детям сданной патологией.

Проведенный анализ свидетельствует о недостаточности исследований, касающихся изучения различных социально-гигиенических аспектов врожденных пороков сердца у детей. Отмечено, что работ, посвященных изучению профилактических мероприятий, направленных реабилитацию детей с врожденными пороками сердца выполнено мало. Приведенный обзор литературы свидетельствует об актуальности исследования и необходимости разработки мероприятий по совершенствованию хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей и их последующей реабилитации.

Во второй главе изложена программа и методика исследования, обоснована характеристика базы и объекта исследования. В качестве базы исследования выбрано Государственное учреждение Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН, объектом научного исследования явились: лечебно-профилактическое учреждение, где детям с врожденными пороками сердца оказывается медицинская помощь в полном объеме; дети с врожденными пороками сердца в возрасте от 0 до 5-ти лет; дети группы сравнения и родители наблюдаемых групп детей. Настоящее исследование проводилось путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения.

Сплошной метод наблюдения был использован при изучении организации медико-социальной помощи, в том числе при характеристике основных направлений деятельности учреждения, особенностей функционально-организационной структуры выбранного учреждения по результатам опроса родителей.

Выборочный метод исследования был применен для изучения заболеваемости и социально-гигиенической характеристики детей с врожденными пороками сердца, а так же для определения эффективности реабилитации среди наблюдаемых детей. Поскольку данное исследование

посвящено анализу влияния различных факторов риска, в исследование были включены дети группы сравнения, которые были подобраны по методу «пара копий». Выборочный метод так же был использован при изучении состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики родителей детей основной и групп сравнения по результатам опроса родителей.

Под наблюдение из всех детей с врожденными пороками сердца, состоящих под наблюдением в 2006-2008 гг. в НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, были отобраны 347 детей в возрасте от 0 до 5 лет и постоянно проживающих в г. Москве.

Численность детей группы сравнения составила 347 детей и была подобрана по нескольким признакам, в том числе по общности таких показателей, как возраст, пол и место жительства, что позволило провести сравнительный анализ состояния здоровья и образа жизни. Это дало возможность выявить факторы, способствующие возникновению и неблагоприятному течению врожденных пороков сердца у детей.

Схема 1. Программа «Медико-социального исследования состояния здоровья и организации помощи детям с врожденными пороками сердца»

Разработанная программа исследования соответственно включала в себя 5 этапов исследования: на первом этапе исследования выполнен контент-анализ литературных источников по проблеме организации специализированной медицинской помощи детям с ВПС; на втором этапе было проведено изучение клинических, медицинских и социальных особенностей детей с ВПС у пациентов, госпитализированных в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; на третьем этапе изучена заболеваемость выборочной группы детей с врожденными пороками сердца, детей группы сравнения и родителей обеих групп детей, их социально-гигиеническая характеристика в процессе анкетирования и изучения медицинской документации; на четвертом этапе были изучены нозологическая структура, структура видов ВМП, возраст детей, летальность, продолжительность лечения и коэффициенты затрат на 1 случай лечения детей с ВПС; на пятом этапе проведен клинико - экономический анализ хирургических методов лечения детей с ВПС и детей с тетрадой Фалло. На шестом этапе сформированы рекомендации по совершенствованию организации медицинской помощи детям с ВПС.

Третья глава посвящена изучению особенностей медицинской характеристики детей с врожденными пороками сердца, заболеваемости детей от 0 до 5 лет с врожденными пороками сердца, характеристики заболеваемости детей с врожденными пороками сердца, обусловленной основной патологией, особенностей хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей, исходов лечения и состояния здоровья детей, с врожденными пороками сердца после проведенного лечения по основным нозологическим формам.

Исследование возрастного состава детей, поступивших с врожденными пороками сердца в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, позволило выявить преобладание доли детей от 0 до 5 лет (2006 г. - 58,9%; 2007 г. - 57,3%;2008 г. - 64,2% соответственно). Общая заболеваемость детей с врожденным пороком сердца в возрасте от 0 до 5 лет по всем возрастным группам и в

10

целом достоверно (р < 0,05) в 1,6 раза выше, чем среди детей группы сравнения (5340,6%о против 3317,1%о). Первое место в заболеваемости принадлежит классу «Болезни органов дыхания» в обоих группах детей. Заболеваемость мальчиков по всем возрастным группам в сравнении с девочками, как в основной, так и в группе сравнения, выше в среднем соответственно на 621,7%о и соответственно па 302,3%о, дети основной группы имеют значительно более высокий показатель заболеваемости по классам «Болезни системы кровообращения» и «Врожденные аномалии», обусловленные наличием основной патологии. Среднее число заболеваний в год среди детей с пороками развития верхней губы и неба (р < 0,05) в 1,8 раза больше, чем в группе сравнения (соответственно 5,1 ± 0,9 случая против 2,8 ± 0,7 случая). У детей с врожденными пороками сердца в 2 раза более длительное течение 1 случая заболевания: у детей группы сравнения средняя длительность 1 случая составила 9,2 ± 1,2 дней, то у детей с врожденными пороками сердца средняя длительность одного случая достоверно (р < 0,05) выше и равнялась 18,8 ± 1,6 дня.

У каждого второго ребенка с врожденным пороком сердца имело место сочетание ведущей патологии чаще всего с гипотрофией различной степени выраженности (51,9%), дисбактериозом кишечника (38,6%), болезнью Дауиа (11,3%), врожденными аномалиями, астено-невротическим синдромом, атопическим дерматитом и другими хроническими заболеваниями. К возрасту 1 года дети с врожденными пороками сердца и до 5 лет имели вес, в среднем в 1,3 раза меньше, чем дети группы сравнения, что можно оценивать как гипотрофию 1 степени все дети с врожденным пороком сердца относились к 3 группе здоровья - длительно и часто болеющие и имеющие хроническое заболевание, в группе сравнения к 3 группе здоровья относились 22,9% детей, ко 2 группе здоровья (болеющие 2- раза в год) - 75,5% и к 1 группе (болеющие до 1 раза в год) - 1,6%. Среди детей с врожденными пороками сердца инвалидами по основному заболеванию являются 66,7%.

У детей с ВПС преобладает класс болезней <3 (93%) - Врожденные аномалии [пороки развития] деформации и хромосомные нарушения. Чаще обращаются за медицинской помощью в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН дети с диагнозом <321,1 (Дефект предсердной перегородки), дети с диагнозом <321,0 (Дефект межжелудочковой перегородки), <325.0 (Открытый артериальный проток), <321.3 (тетрада Фалло), <320.3 (Дискордантное желудочково-артериальное соединение). В изучаемый период чаще всего выполнялись операции детям с диагнозом <321.1. - 5-ой и 6-ой категории сложности (463,7%о, 432%о); операции детям с диагнозом (321.0 - 6- ой категории сложности (432,6%о, 500,0%о). Более 98% всех операций, выполненных детям с врожденными пороками сердца выпиской из стационара с улучшением.

В четвертой главе рассматривается медико-социальная характеристика родителей, детей с врожденными пороками сердца. В процессе изучения особенностей состояния здоровья родителей, имеющих ребенка с врожденным пороком сердца, установлено, что уровень общей заболеваемости женщин на момент наступления беременности был в 2,57 раза выше среди матерей, имеющих ребенка с врожденным пороком сердца, при сопоставлении с женщинами из группы сравнения, различие статистически достоверно, р < 0,001. Среди отцов уровень заболеваемости в основной группе превышал аналогичный в группе сравнения в 3,19 раза, различие статистически достоверно, р < 0,001. Уровень хронической заболеваемости так же был достоверно (р < 0,001) выше в основной группе при сопоставлении с группой сравнения: среди матерей в 2,8 раза, среди отцов - в 2,4 раза.

Возраст родителей в момент рождения обследуемых детей в основной группе составил для матерей 27,5 ± 0,6 лет, для отцов - 34,5 ± 0,7 лет и был в 1,26 раза выше, чем в группе сравнения, различие статистически достоверно, р< 0,0001.

В группе родителей детей с врожденными пороками сердца при

сопоставлении с контрольной группой, как среди женщин, так и среди мужчин имеет место более высокий уровень заболеваемости по всем классам болезней. Различие максимально выражено по следующим классам: врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (в 5,8 раза среди женщин и в 10,5 раза среди мужчин), болезни системы кровообращения (в 4,7 раза среди женщин и в 6,4 раза среди мужчин), инфекционные и паразитарные болезни (в 3,7 раза среди женщин и в 3,2 раза среди мужчин), болезни органов пищеварения (в 3,3 раза среди женщин и в 3,8 раза среди мужчин), болезни мочеполовой системы (в 3,1 раза среди женщин и в 3,8 раза среди мужчин). Кроме того, среди женщин, имеющих детей с врожденными пороками сердца, чаще встречаются осложнения беременности, родов и послеродового периода в 5,8 раза и эндокринная патология в 2,8 раза.

В целом у матерей группы детей с врожденными пороками сердца достоверно (р < 0,0001) в 3,1 раза чаще, чем в группе сравнения, предшествующие беременности, роды и послеродовый период имели осложненное течение (соответственно 83,9% и 27,8%). В расчете на 1 женщину среднее число искусственных прерываний беременности в 1,9 раза достоверно (р < 0,05) больше среди матерей, имеющих детей с врожденным пороками сердца, чем у матерей из группы сравнения (соответственно 2,15 ± 0,12 против 1,2 ±0,13).

У большинства матерей (69,4%) течение беременности, особенно в первом триместре, заканчивающейся рождением обследуемого ребенка с врожденным пороком сердца, сопровождалось различными острыми заболеваниями (ОРВИ, грипп, ангина, назофарингиты, бронхиты, острые гастриты, энтериты и др.). Установлено, что среди матерей детей группы сравнения таковых было достоверно (р < 0,05) в 1,8 раза ниже (38,5%). Среди хронических заболеваний, выявленных до наступления настоящей беременности у женщин-матерей, имеющих детей с врожденными пороками сердца, по уровню распространенности лидируют болезни системы

кровообращения, мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта. При углубленном анализе класса болезней системы кровообращения у матерей детей с врожденным пороком сердца было установлено, что 51,8% всей патологии в данном классе приходилось на ревматизм, в 34,2% имело место повышенное артериальное давление. Течение настоящей беременности у матерей, имеющих детей с врожденными пороками сердца, при сопоставлении с матерями из группы сравнения достоверно (р < 0,05) чаще (табл. 4.5.) наблюдался более высокий уровень распространенности угрозы прерывания беременности (в 2,8 раза) и длительного гестоза в течение всей беременности (в 2,1 раза).

При изучении социально-гигиенической характеристики родителей было установлено, что среди родителей, детей с врожденными пороками сердца, преобладают лица со средним и средним специальным уровнем образования, при этом матерей с высшим уровнем образования в 1,5 раза меньше, чем отцов. Среди матерей и отцов детей с врожденными пороками сердца преобладают лица, занимающие должности «рабочих», а в группе сравнения - «служащих». Так, среди матерей детей с врожденными пороками сердца, лиц, относящихся к категории «рабочие» было в 2,2 раза больше, чем в группе сравнения (соответственно 35,6% против 16,2%, р < 0,05), среди отцов - в 2,3 больше (23,5% против 10,3%, р < 0,05).

В результате исследования установлено, что только 24,6% женщин-матерей и 37,2% мужчин-отцов, имеющих детей с врожденными пороками сердца не испытывали воздействия на организм профессиональных вредностей, в то время как в группе сравнения более половины женщин и мужчин (соответственно 68,2% и 67,9%) не были связаны с профессиональными вредностями, различия статистически достоверны, р < 0,0001. Удельный вес женщин-матерей с продолжительностью ночного сна менее 6 часов в 1,6 раза выше в группе женщин-матерей детей с врожденными пороками сердца, чем в группе сравнения (36,4% против 22,6%, различие статистически достоверно, р < 0,01). В основной группе

родителей, воспитывающих детей с врожденными пороками сердца в 1,6 раза реже имели место некурящие родители, при сопоставлении с группой сравнения (соответственно 26,1% против 41,6%, р < 0,01). Различные спиртные напитки во время беременности употребляли 24,7% женщин группы детей с врожденными пороками сердца и 3,6% в группе сравнения, различие статистически достоверно (р< 0,01).

Среди матерей, имеющих ребенка с врожденным пороком сердца, в 36,7% случаях имело место позднее первичное обращение в женскую консультацию для постановки на учет и дальнейшего непрерывного динамического наблюдения в течение беременности, в группе сравнения таковых было достоверно (р < 0,05) в 1,9 раза меньше (19,3%).

При изучении знаний об основах здорового образа жизни родителей исследуемых детей было установлено, что среди матерей детей с врожденным пороком сердца были достаточно осведомлены в вопросах здорового образа жизни и частично соблюдали его только 21,7% опрошенных, в тоже время среди матерей группы сравнения осведомленных было в 1,7 раза больше (36,9%).

В пятой главе проанализированы особенности организации и совершенствования медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца. Головным учреждением страны по проблеме «Сердечно-сосудистая хирургия» является НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, которое реализует два основных направления: 1. Клиническая (лечебная) деятельность - это диагностика, консервативное, интервенционное и хирургическое лечение больных с врожденными пороками сердца, приобретенными пороками сердца, ишемической болезнью сердца, аритмиями сердца, сосудистыми заболеваниями, терминальной сердечной недостаточностью, комбинацией этих заболеваний, а также включает реабилитацию больных вышеназванных категорий. Центр активно сотрудничает с терапевтами, кардиологами, неонатологами, врачами других специальностей, в которых постоянно или временно нуждаются пациенты нашего профиля, а также осуществляет

диспансерное наблюдение за пациентами. 2. Научная деятельность Центра включает в себя теоретический, экспериментальный и клинический разделы. Все научные исследования проводятся с использованием самой современной аппаратуры, мощного комплекса счетно-вычислительной техники, выполняются хорошо скоординированными и высокоавторитетными коллективами, контролируются активным и динамичным Ученым Советом.

В составе Центра функционируют два института: Институт кардиохирургии им. В.И. Бураковского и Институт коронарной и сосудистой хирургии. В структуру Центра входят 43 научных отдела и 31 лаборатория, в том числе 6 подразделений, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь детям с ВПС.

Из всех регионов РФ чаще всего обращаются за медицинской помощью в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН дети с врожденными пороками сердца из Республики Дагестан (14,6%), Чеченской республики (9,6%), Мордовской республики (6,5%) Кабардино-Балкарской республики (5,8%), Республик Бурятия и Коми (по 5,1%). Наиболее распространенным механизмом за получение этой помощи платежа является федеральная квота.

Впервые был установлен диагноз в медицинском учреждении по месту жительства в 37,3% случаев, в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 27,5% случаев, силами выездной бригады НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в 35,2% случаев. Дали согласие на оперативное лечение сразу 73,2% родителей пациентов, не соглашались, пока не заметили ухудшение состояния детей 26,8% родителей. Среди путей обращения в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН респондентами отмечались следующие: 8,5% самотеком, по направлению с места жительства 91,5%.

В связи с тем, что врожденный порок сердца «тетрада Фалло» входит в число шести наиболее распространенных врожденных пороков сердца у детей, был проведен сравнительный клинико-экономический анализ методов хирургического лечения тетрады Фалло в условиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Несмотря на тяжесть данной патологии, анализ

представленных данных показывает, что за исследуемый период наиболее частым исходом лечения является выздоровление пациента, однако отмечается незначительное снижение структурной значимости данного исхода лечения (различия не достоверны, р>0,05). Стабильное место в структуре сохраняют такие исходы лечения как «улучшение» и «летальный исход» (динамические различия не достоверны, р>0,05). Отмечается достоверное увеличение структурной значимости такого исхода как «без перемен» (различия достоверны, р<0,05). За весь изучаемый период преобладает доля операций без осложнений (2006 - 95,3%; 2007 - 94,4%; 2008-71,7%), однако наблюдается тенденция к уменьшению структурной значимости данного исхода и, соответственно, увеличивается доля операций с осложнениями, частота которых в 2008году составила 28,3%. Детям с диагнозом «тетрада Фалло» чаще выполняются высокотехнологичные операции 6-ой категории сложности (56,2 %, 53,4%,53,5%, за период 2006-2008гг.).

Среди осложнений послеоперационного периода чаще имели место пневмонии (10,1%о), реже встречаются инфекции верхних дыхательных путей (1,4%о) и дисбактериозы кишечника (1,1%о) и трахеобронхиты (0,5%о).

Преобладающими видами ВМП за исследуемый период были следующие: радикальная коррекция аномального отхождения и впадения магистральных сосудов от камер сердца, перегородок сердца (49,8%); реконструктивные операции и протезирование аорты и её ветвей, легочной артерии, магистральных артерий (21,0%), сумма удельных долей которых занимает более 70%. Вместе с тем, обращает внимание большое разнообразие сочетания видов ВМП, используемых в лечении пациентов с указанной патологией. В 73,6% использовался один вид ВМП, в остальных случаях было использовано сочетание двух и более видов ВМП. Есть случаи двукратного оказания одного и того же вида ВМП. Средние затраты на выполнение одной хирургической коррекции врожденного порока сердца у детей с тетрадой Фалло составляют около 195 тыс. рублей, средняя продолжительность госпитализации составляет 20 койко-дней.

Проведенный анализ показал, что при оказании ВМП пациентам с кодом МКБ-10 Q 21.3 (тетрада Фалло) наиболее часто (70%) используются 2 вида ВМП - радикальная коррекция аномального отхождения магистральных сосудов от камер сердца, перегородок сердца и реконструктивные операции на аорте и её ветвях, легочной артерии, магистральных артериях.

В целях совершенствования процесса оказания хирургической помощи детям с врожденными пороками сердца и их дальнейшей реабилитации в течение госпитализации был изучен уровень медицинской активности родителей, который характеризовался в первую очередь сроками принятия решения о проведении первой хирургической помощи. При первичном исследовании в 2006 году было установлено, что каждая четвертая семья (26,8%) соглашалась на операцию только после ухудшения состояния ребенка. Также серьезной проблемой для своевременного осуществления хирургической помощи детям с врожденным пороком сердца в каждой четвертой семье (24,8%) были трудности с получением квоты на проведение операции. С семьями, отказывающимися от своевременной хирургической помощи, проводилась разъяснительная санитарно-просветительная работа, которая позволила значительно сократить количество родителей, отказывающихся от операции (до 16,3%), также семьям было оказано содействие в скорейшем получении квоты на оказание хирургической помощи, что соответственно положительно отразилось на результате хирургического лечения. В период проведения исследования с 2006 по 2008 годы наблюдалась устойчивая тенденция снижения осложнений, в частности сердечная недостаточность снизилась с 23,4% до 19,0%.

В процессе оказания высокотехнологичной медицинской помощи детям с врожденным пороком сердца было установлено, что недостаточно используются возможности специализированной реабилитационной помощи детям в послеоперационный период. А также опрошенные родители в 100% случаев высказались о целесообразности проведения дальнейшей реабилитации детей в условиях НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, а

существующее отделение реабилитации детей с врожденными пороками сердца не может предоставить всем прооперированным реабилитационную помощь.

Указанное, послужило основанием для формулирования предложения об организации на базе НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН специализированного реабилитационного центра для детей, которым была проведена хирургическая коррекция врожденного порока сердца, что было учтено при издании приказа о строительстве при НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН соответствующего реабилитационного центра.

Отделение экстренной хирургии новорожденных детей

Отделение детей раннего возраста (до 3-х лет)

Ребенок с врожденным пороком сердца /

Отделение неотложной хирургии ВПС у детей раннего возпаста

Отделение реконструктивной хирургии новорожденных детей

Отделение хирургии детей старшего возраста (после 3-х лет!

Детский санаторно-реабилнтационный центр

НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН

Схема 2. Организационная модель совершенствования процесса хирургической коррекции и реабилитации детей с врожденными пороками сердца.

Особое значение в совершенствовании медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца будет иметь осуществление реабилитации в

условиях строящегося детского санаторно-реабилитационного центра НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН и проведение активной санитарно-просветительской работы по разъяснению основ здорового образа жизни.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные программа и методика исследования позволили изучить особенности заболеваемости наблюдаемых детей и их родителей, заболеваемость детей, обусловленную основной патологией (врожденным пороком сердца), организацию медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца в условиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и определить мероприятия по ее совершенствованию.

2. В когорте изучаемых детей с врожденными пороками сердца мальчики и девочки распределись поровну. Уровень заболеваемости детей с врожденным пороком сердца в 1,6 раза выше, чем группе сравнения (5340,6%о и 3317,1%о) во всех возрастных группах, ранговая структура заболеваемости детей с ВПС представлена пятью первыми классами: болезни органов дыхания, врожденные аномалии, болезни нервной системы, органов пищеварения, системы кровообращения (72,3%), средняя длительность одного случая заболевания у детей с ВПС в 2 раза больше, чем в группе сравнения. У большинства детей с ВПС имеется сопутствующая патология: гипотрофия (79,9%о), дисбактериоз кишечника (59,5%о) и синдром Дауна

(17,2%о).

3. При рождении вес детей с ВПС и детей группы сравнения практически не отличается, однако с возрастом он в 1,3 раза ниже, чем в группе сравнения. Дети с ВПС относятся к 3 группе здоровья. Инвалидами в связи с врожденным пороком сердца являются 66,7% детей. Среди детей с ВПС чаще встречаются дети из неполных семей (45,8%), из детских домов (13,1%).

4. Матери детей с ВПС имеют уровень общей и хронической заболеваемости в 2,6 раза выше, чем среди матерей детей группы сравнения, отцы - в 3,2 раза выше, чем среди отцов группы сравнения, у матерей имеющих детей с ВПС, в 1,7 раза чаще имели место искусственные прерывания беременности, в 2,5 раза чаще осложнения течения беременности, возраст родителей был старше, уровень образования родителей ниже, родители чаще контактировали с производственными вредностями, в 2,8 раза чаще курили оба родителя, в 6,9 раза матери чаще употребляли алкоголь, чем в группе сравнения,

5. В результате проведенного исследования было установлено, что у детей с ВПС преобладает класс болезней (93%) - Врожденные аномалии [пороки развития] деформации и хромосомные нарушения, к которым относятся: дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, транспозиция магистральных артерий, дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло, коарктация аорты, на втором месте класс болезней I (7%) - Болезни системы кровообращения.

6. Диагноз ВПС у детей впервые ставят в медицинском учреждении по месту жительства в 37,3% и выездная бригада НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 35,2%. Каждый третий соглашается на операцию только при ухудшении самочувствия (26,8%). Чаще всего обращаются за медицинской помощью в связи с ВПС у ребенка из Республики Дагестан, Чеченской Республики. Основной источник финансирования лечения детей с врожденными пороками сердца бюджетный и его роль увеличивается (с 71,9% в 2006 г до 88.6% в 2008г.).

7. В процессе коррекции ВПС у детей наблюдается в течение 20062008 гг. рост количества операций 6 категории сложности почти в 10 раз. При оказании ВМП пациентам с тетрадой Фалло наиболее часто (70%) используются 2 вида ВМП - радикальная коррекция аномального отхождения магистральных сосудов от камер сердца, перегородок сердца и реконструктивные операции на аорте и её ветвях, легочной артерии,

магистральных артериях. Исходом хирургического лечения врожденных пороков сердца у детей в 91,5% является выздоровление и улучшение.

8. Система организации медицинской помощи детям с врожденными пороками сердца требует совершенствования в отношении процесса ранней диагностики, учета (создание реестра пациентов), регионального планирования потребности и достаточного уровня финансирования с учетом наличия у детей сопутствующих заболеваний и возможных послеоперационных осложнений и расширения реабилитационного этапа в оказании помощи детям с ВПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН:

> организовать реабилитационный центр для детей с врожденными пороками сердца в целях повышения эффективности оказания высокотехнологичной медицинской помощи этим пациентам и осуществлять на этом этапе активную санитарно-просветительскую работу среди родителей по разъяснению основ здорового образа жизни;

> при стратегическом и текущем планировании необходимых объемов медицинской помощи детям в ВПС учитывать территориальные особенности распространенности и заболеваемости детей ВПС;

> с целью оптимизации помощи детям с ВПС целесообразно учитывать медико-социальные факторы, влияющие на особенности оказания медицинской помощи детям с ВПС;

> создать информационно-аналитические системы для оценки потребности, доступности ВМП детям с ВПС на всех этапах ее оказания, повышения качества диагностики ВПС и организации эффективного взаимодействия между территориями и федеральными клиниками;

> пересмотреть систему финансового обеспечения с учетом наличия у детей сопутствующих заболеваний и возможных послеоперационных осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1.Бокерия Л. А., Результаты оказания высокотехнологичной медицинской помощи при Тетраде ФаллоЛ Л.А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В.Самородская, В.И. Перхов, A.C. ГадаеваАУЖурнал Детские болезни сердца и сосудов.-2009.-№5.-С.-4-8.

2.Бокерия Л.А., Результаты и затраты на лечение Тетрады Фалло на основании административных баз данных федерального агентства РосмедтехнологийШ. А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В.Самородская, В.И. Перхов, A.C. Гадаева.\\Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы двенадцатой ежегодной сессии. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -

2008.-Т.9.-ЖЗ-С.-210.

3.Бокерия Л.А.,Структура видов высокотехнологичной медицинской помощи используемых при лечении пациентов с тетрадой Фалло\ Л. А. Бокерия, И.Н. Ступаков, И.В.Самородская, В.И. Перхов, A.C. Гадаева.\\ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы пятнадцатого Всеросийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -

2009.-Т.9.-№6-С.-310.

4. Подзолков В.П., Осложнения естественного течения и результаты хирургического лечения дефекта межжелудочковой перегородки у взрослых\\ В.П. Подзолков, М.М. Зеленикин,А.М. Григорьян,А.А. Нежлутко, Т.Т.Оразматов, В.И. Каледа, A.C. ГадаеваЛ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы пятнадцатого

Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.. - 2009.-Т.10,-№6-С.-14,

5.Бокерия J1.A., Клинико-социальная характеристика детей оперированных по поводу дефекта межжелудочковой перегородки\\ J1.A. Бокерия, И.Н. Ступаков, A.C. Гадаева, С.А. Малхасян, М.А. Гаджинская\ Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010.-Т.11.-№3-С.-199.

6.Бокерия Л.А., Клиническая характеристика и анализ путей финансирования не оперированных детей с дефектом межжелудочковой перегородки\\ JI.A. Бокерия, И.Н. Ступаков, A.C. Гадаева, С.А. Малхасян, М.А. Гаджинская\ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2010.-Т.11.-№3-С.-199.

7.Бокерия Л.А., Клинические результаты у пациентов с изолированным дефектом межжелудочковой перегородки, оперированных в условиях искусственного кровообращения\\ J1.A. Бокерия, И.Н. Ступаков, A.C. Гадаева, С.А. Малхасян, М.А. Гаджинская\ Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2010.-T.il.-№3-С.-199.

8.Гадаева A.C., Организация медицинской помощи при врожденных пороках сердца, диагностика, хирургическое лечение \\ Альманах наука и право.-Орел.-2009.-С-100-105.

9.Гадаева A.C., Медико-социальная реабилитация детей с врожденными пороками сердца\\ A.C. Гадаева, И.Н. Ступаков, H.A. Касимовская\Пермский КЦПК работников здравоохранения. Актуальные вопросы медико-социальной реабилитации . Материалы межрегиональной научно- практической конференции с международным участием.-Пермь-2010.- С.208-210.

Ю.Гадаева A.C., Особенности социальной адаптации детей с врожденными пороками сердца (обзор литературы). \\ Журнал Детские болезни сердца и сосудов.-2010.-№5.-С.-6-9.

Список сокращений

ВПС - врождённые пороки сердца ЭхоКГ - эхокардиография

ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь ТФ - Тетрада Фалло

ФМУ - Федеральное медицинское учреждение

Подписано в печать:

20.01.2011

Заказ j\» 4872 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru