Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-инструментальная и фенотипическая характеристика младенцев с функциональными нарушениями и пороками развития верхних отделов желудочно-кишечного тракта

На правах рукописи

КОНДРИКОВА ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ФЕНОТИПИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЛАДЕНЦЕВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ И ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

14.01.08 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата наук

17 г.::;; 2013

МОСКВА - 2013

005531077

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ботвиньев Олег Константинович

Официальные оппоненты:

Горелов Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор профессор кафедры детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВП< Первый Московский государственный медицинский университе им.И.М.Сеченова Минздрава России

Щербаков Петр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор заместитель директора и руководитель отдела внутрипросветной эндоскопии ГБУЗ «Центральный научно-исследовательский институт

гастроэнтерологии» ДЗ г.Москвы

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится « » /у"////// //>¿^-2 013 г. в « /4 » часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 в ГБОУ ВПО Первы" МГМУ им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая д.8,стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первы Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченов по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан « » И ¿СР^-Р^— 2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета к.м.н., доцент

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Врожденные пороки пищеварительной системы встречаются с частотой 3,4 случая на 100 перинатальных вскрытий, составляя 21,7% от всех аномалий развития [Лазюк Г.И., 1991; Жученко Л.А.,2008]. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению врожденных пороков развития и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у грудных детей, проблема остается недостаточно изученной. Важным является решение вопроса о роли наследственных факторов в возникновении пороков развития верхних отделов ЖКТ.

Большой интерес представляет врожденный гипертрофический пилоростеноз (ВГП). Этиопатогенез заболевания до настоящего времени изучен недостаточно. Встречается эта патология часто и популяционная частота этого порока составляет от 0,5:1000 до 3:1000 новорожденных. Отличается эта патология от других пороков развития ЖКТ отсроченным развитием клинической картины, которая затем нарастает стремительно и приводит к развитию гипотрофии, выраженным метаболическим нарушениям [Ботвиньев O.K. и соавт., 2000; Марков A.A. и соавт.,2003]. Важной особенностью является выраженный половой диморфизм, поэтому необходимо рассмотреть особенности данного заболевания у мальчиков и девочек. В настоящее время широко внедряются эндоскопические методы исследования, что позволяет не только поставить диагноз, но и оценить состояние слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта.

До разработки хирургического лечения дети с ВГП погибали. Выхаживание больного после операции напрямую зависит от его состояния до операции. После операции ребенок считается здоровым, но зачастую не учитываются сопутствующие поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта.

У 55-98% младенцев с перинатальным поражением центральной, нервной системы (ЦНС) отмечаются различные отклонения со стороны ЖКТ [Яцык

Г.В., 2006; Беляева И.А., 2007]. Длительные срыгивания и рвота при функциональных нарушениях также могут привести и к метаболическим нарушениям, и к развитию гипотрофии, поэтому проблемы диагностики и дифференциальной диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза и пилороспазма актуальны для педиатров [Марков А.А и соавт., 2003; Ширяев Н.Д., 2004; Яцык Г.В., 2006; Геппе H.A., 2008]. Проведение эндоскопического исследования позволит выявить особенности и выбрать правильный подход к терапии.

Двенадцатиперстная кишка (ДПК) является своеобразным перекрестком, где встречаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. Учитывая важные морфологические, анатомические и физиологические особенности различных отделов кишечной трубки, эмбриологи, генетики, педиатры и хирурги рассматривают отдельно атрезию двенадцатиперстной кишки от атрезии других участков тонкой кишки [Козлова и соавт., 1996; Бочков Н.П., 1999; Слободан О.М. и соавт., 2009]. Поэтому, важно изучить фено-генотипические особенности детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки.

Следовательно, изучение вопросов этиопатогенеза, ранней диагностики, а также своевременного проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий важны для практических врачей, т.к. часто требуется решить вопрос об оперативном лечении или проведении интенсивной терапии. Все это позволило обосновать цели и задачи проводимого исследования.

Цель исследования

Выявить клинические особенности заболевания у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом в зависимости от пола и возраста ребенка, сопоставить с данными детей с пилороспазмом, а также

оценить вклад генетической компоненты в формировании врожденного гипертрофического пилоростеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования

1. Изучить и сопоставить особенности перинатального периода развития и основные антропометрические характеристики при рождении у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом, пилороспазмом и атрезией двенадцатиперстной кишки;

2. Выявить особенности сроков манифестации клинической картины у младенцев с врожденным пилоростенозом в зависимости от особенностей течения перинатального периода, а также от пола ребенка;

3. Выявить и сопоставить сопутствующие поражения верхних отделов пищеварительного тракта у младенцев с врожденным пилоростенозом и пилороспазмом (по данным эзофагогастродуоденоскопии);

4. Выявить фено - и генотипические особенности по системе ABO и Resus у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом, пилороспазмом и атрезией двенадцатиперстной кишки;

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ перинатального периода у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и пилороспазмом и найдены характерные особенности для каждой патологии.

Выявлены особенности манифестации клинической картины у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом.

Впервые было выявлено, что в основе врожденного гипертрофического пилоростеноза имеют место генотипические особенности ребенка и показана ассоциация с O(I) группой крови и фенотипом 0(I)Rh+.

Впервые было показано, что дети с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки имеют схожий фено-геиотип по системе ABO и Resus.

Выявлена высокая ассоциация врожденного гипертрофического пилоростеноза и атрезии двенадцатиперстной кишки с врожденными пороками сердца.

Практическая значимость работы

Выявлены особенности манифестации и проявления клинической картины врожденного гипертрофического пилоростеноза в зависимости от особенностей течения внутриутробного периода, массо-ростовых показателей при рождении и половой принадлежности.

Разработаны дополнительные критерии диагностики врожденного гипертрофического пилоростеноза.

Разработана тактика ведения детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом до и после оперативного лечения.

Клиническая картина врожденного гипертрофического пилоростеноза и пилороспазма имеет сходные клинические проявления, а также сопутствующие поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (недостаточность кардии, эзофагит, гастрит). Учитывая имеющиеся изменения пищеварительного тракта, предпочтительнее проводить таким больным эндоскопическое обследование.

Показана обоснованность назначения цитопротекторных препаратов у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (до и после оперативного лечения) и пилороспазмом (в течение 2 недель).

Данные внутриутробного развития и фено- генотипического исследования, полученные в результате выполненной работы, позволили приблизиться к пониманию патогенетических механизмов развития врожденного гипертрофического пилоростеноза.

Показана необходимость дополнительного обследования сердечнососудистой системы у детей с врожденным пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором установлена цель и поставлены задачи научной работы, проведено комплексное клинико-анамнестическое обследование пациентов и осуществлен сбор архивных материалов по теме диссертационной работы, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведена обработка полученных в ходе исследования данных, сформулированы выводы в статьях, докладах и диссертации.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются на кафедре педиатрии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова при проведении практических занятий, лекций и семинаров для интернов, ординаторов и курсантов, а также используются в работе отделения новорожденных ГБУЗ ДГКБ №9 им.Н.Г.Сперанского ДЗМ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клинические проявления врожденного гипертрофического пилоростеноза и пилороспазма связаны с особенностями внутриутробного развития детей.

2. У детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и пилороспазмом при эндоскопическом обследовании выявлены выраженные изменения верхних отделов пищеварительного тракта.

3. У детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки имеют место выраженные фено- и генотипические особенности по системе ABO и Resus.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на XIV Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 2007), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), XVIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2011), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011), III Конгрессе педиатров стран СНГ (Москва, 2011), научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения) (Москва, 2012), 9-й СевероЗападной научной гастроэнтерологической сессии «Санкт-Петербург-Гастросессия-2012» (Санкт-Петербург, 2012).

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры педиатрии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М.Сеченова 18 марта 2013 года (протокол № 3 от 18.03.2013г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 163 страницах машинописного текста. Работа включает: введение, IV главы, выводы и практические рекомендации. Библиографический указатель содержит 231 источник литературы (89 отечественных и 142 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Были изучены данные 422 детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (314 мальчиков, 108 девочек), 101 ребенка до трех месяцев жизни с пилороспазмом (из них 55 мальчиков и 46 девочек), а также 68 детей с атрезией двенадцатиперстной кишки.

Были использованы материалы непосредственных клинических наблюдений детей, находившихся на лечении в ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ (30 детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и 101 с пилороспазмом) и архивные данные (архив ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского ДЗМ, ГБУЗ ДГБ им.Св.Владимира, архив МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, личный архив профессора О.К.Ботвиньева).

По установленному диагнозу и половой принадлежности были выделены следующие группы: 1гр.- дети с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (1.1-мальчики, 1,2-девочки); 2гр,- дети с пилороспазмом; Згр,-дети с атрезией двенадцатиперстной кишки.

Контрольную группу составили 1279 практически здоровых детей, рожденных в неспециализированном родильном доме (635 мальчика, 644 девочки).

Дети были обследованы по комплексной схеме, соответственно цели и поставленным задачам (таблица 1).

Таблица 1.

Метод исследования Характеристика метода

1 .Сбор акушерско-гинекологического анамнеза матери возраст; группа крови и резус-фактор; вредные факторы, влияющие на плод; чем закончились предыдущие беременности; какая беременность по счету; осложнения течения беременности; срок гестации; какие роды по счету; осложнения течения родов;

2. Анамнез жизни ребенка основные антропометрические показатели при рождении; вид вскармливания; сопутствующие заболевания;

3. Анамнез заболевания на какой день жизни появились срыгивания и присоединилась рвота (когда возникает,

объем и характеристика содержимого); количество и объем кормлений; прибавка веса от рождения; число и объем мочеиспусканий и дефекаций в день;

4. Объективный осмотр выявление и оценка степени гипотрофии; оценка цвета кожных покровов и склер; оценка тургора кожи; выявление симптома «песочных часов»; пальпация пилорического отдела желудка; оценка врожденных рефлексов новорожденных;

5. Лабораторные данные (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, иммунологический анализ крови для выявления внутриутробной инфекции) группа крови и резус-фактор; исключение воспалительных изменений, а также внутриутробного инфицирования плода (микоплазмоз, хламидиоз, токсоплазмоз, герпес 1,2,6 типа и цитомегаловирусная инфекция, гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, сифилис); выявление биохимических отклонений;

6. Эзофагогастродуоденоскопия выявление стеноза пилорического отдела желудка; оценка степени стеноза; выявление сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ;

7.Ультразвуковое исследование пилорического отдела желудка выявление стеноза пилорического отдела желудка;

8. Нейросонография и консультация невролога оценка выраженности последствий ишемически-гипоксического поражения нервной системы;

9, Дополнительные инструментальные методы исследования (ультразвуковое исследование почек; электрокардиография; эхо-кардиография) для выявления сопутствующих пороков развития;

Особое внимание было уделено изучению массо-ростовых характеристик

детей при рождении, так как они отражают внутриутробное развитие детей, а также связаны с состоянием здоровья (Ю.П.Алтухов и соавт., 1980г.; О.К.Ботвиньев, 1980г., 2000г.).

Анализ массо-ростовых показателей также проводился с учетом двух этих признаков одновременно. Для оценки результатов был использован метод, разработанный О.К.Ботвиньевым и соавт, 1985г., на основании которого выделяются 3 основные группы высокой корреляции: М°-адаптивная норма (по массе тела для мальчиков 3250-3700г, для девочек 3200-3650г, по длине тела от 50 до 52см), М" - дети со сниженными, а М^ - с повышенными массо-ростовыми показателями. В остальных группах корреляция между массой и длиной тела нарушена.

Эзофагогастродуоденоскопическое исследование проводилось эндоскопом «Олимпус» хР-20. Обследовано 225 младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом (183 мальчика, 42 девочки), 36 детей с пилороспазмом (19 мальчиков и 17 девочек).

Были изучены группы крови по системе ABO и Resus, которые определялись при помощи стандартных сывороток. Контрольную группу составили 513 практически здоровых детей.

Для статистической обработки результатов применяли программу «STATISTICA 6.0». Для сравнения показателей между группами использовали критерий Манна-Уитни, Смирнова-Колмагорова. Достоверность различий определяли с помощью коэффициента Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст матерей здоровых детей 24,7 ± 0,3 лет, а матерей детей с ВГП и пилороспазмом выше, составляет 26,8 ± 0,4 и 27,9± 0,6 лет соответственно (р<0,001). Для матерей от 16 до 20 лет вероятность рождения детей, как с пилоростенозом, так и с пилороспазмом минимальна и повышается с возрастом матери. Отличительной особенностью является то, что у женщин в возрасте от 21 года до 25 лет выше вероятность рождения девочки с ВГП, а старше 26 лет - мальчика.

Беременность у 80% матерей детей с пилороспазмом и 72% матерей детей с пилоростенозом протекает с патологией. Однако, изучение структуры беременности дает возможность говорить, что у матерей детей с пилороспазмом беременность протекает более тяжело (рис. 1).

Различий течения беременности у матерей мальчиков и девочек с ВГП не выявлено.

Роды также протекали с патологией у матерей детей обеих групп (рис. 2). Однако, осложненное течение родов встречалось у 58% матерей детей с пилороспазмом, что чаще, чем у матерей детей с пилоростенозом (43%, р<0,05).

% 80 п

60 -

40 -

20

□ пилороспазм

□ ВГП р<0,05

Оа

П

п-1

д

ж

А - токсикоз; Б - гестоз; В - анемия; Г - угроза прерывания беременности; Д - артериальная гипотония; Е - ОРВИ; Ж - вульвовагиниты; 3 - инфекция мочевыводящих путей; И - неправильное положение плода; К - курение.

Рисунок 1. Структура патологии беременности матерей детей с пилороспазмом и с врожденным гипертрофическим пилоростенозом

% 50 т

40 -30 -

20 -10

□ пилороспазм О ВГП

р<0,05

й

В

Д

А - дородовое излитие околоплодных вод; Б - патологическая окраска околоплодных вод; В -длительный безводный промежуток; Г - слабость родовой деятельности; Д - быстрые и стремительные роды; Е — обвитие пуповиной.

Рисунок 2. Структура патологии течения родов у матерей детей с пилороспазмом и врожденным гипертрофическим пилоростенозом.

Обращает на себя внимание, что осложнения в родах были гораздо чаще у матерей, родивших мальчиков с ВГП (39%), чем у матерей девочек (29%, р<0,05). У матерей мальчиков в 3 раза чаще были выявлены слабость родовой

деятельности, длительный безводный промежуток, патологическая окраска околоплодных вод, и в 2 раза чаще встречалось обвитие пуповиной, чем у матерей девочек (р<0,05). Таким образом, интранатальный период у мальчиков с ВГП, чаще, чем у девочек, протекает с патологией.

Анализ перинатальных факторов риска показал, что более тяжелое течение перинатального периода, отмечено у детей с пилороспазмом.

Несмотря на высокий процент осложненного течения беременности и родов, более 90% детей, как с пилороспазмом, так и с ВГП, были рождены в срок. Лишь 6% детей с ВГП были недоношенными.

Однако, у 48% детей с пилороспазмом и 21% детей с ВГП были признаки морфофункциональной незрелости (р<0,05). Среди детей с ВГП больше морфофункциональнонезрелых девочек (28,7%), чем мальчиков (18,2%, р<0,05).

У детей обеих групп были выявлены синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, мышечной дистонии и синдром вегето-висцеральной дисфункции, которые трактовались как последствия ишемически-гипоксического поражения нервной системы во время беременности и родов. У детей с пилороспазмом эти проявления отмечались значительно чаще (74,3%), чем у детей с ВГП (25,6%, р<0,05). У мальчиков с ВГП последствия ишемически-гипоксического поражения нервной системы встречались в 2 раза чаще, чем у девочек (р<0,05).

Антропометрические показатели при рождении как детей с ВГП, так и с пилороспазмом меньше, чем у детей контрольной группы и не различаются между собой (таблица 2). Степень вариации этих признаков значительно выше у детей с ВГП. Распределение по массе и длине тела детей, как с ВГП, так и с пилороспазмом по критерию Смирнова-Колмагорова достоверно смещено в сторону меньших показателей. Это происходит за счет снижения количества детей со средними, и увеличения с низкими массо-ростовыми показателями по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2.

Основные антропометрические показатели при рождении у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом, пилороспазмом и атрезией ___двенадцатиперстной кишки __

Статистический показатель 1. Контрольная группа 2. Дети с ВГП 3. Дети с пилороспазмом 4. Дети с атрезией ДПК Р

Масса тела, г М±ш 3456±11 3360±25 3316±44 2691±71 р,.2<0,001 рю <0,001 рм<0,001 P2-4 <0,001 р 3-4'<0,001

а 395 506 425 585 Pi-2<0,01 р,.з <0,001

CW 11,4 15,1 12,8 21,7

I 1279 422 101 68

Длина тела, см М±ш 52±0,05 51±0,1 51 ±0,2 46,8±0,5 Р1.2<0,001 Pi-з <0,001 рм <0,001 Ры <0,001 Рз^<0,001

а 1,8 2,5 2,2 4,1 р,.2<0,001 Pi_3<0,05 Рм <0,001

CW 3,5 4,9 4,3 8,6

I 1279 422 101 68

Изучение анамнеза перинатального периода детей с атрезией двенадцатиперстной кишки выявило, что беременность у матерей тоже протекала с патологией, но более тяжело выраженная, чем у матерей детей с ВГП. Чаще всего беременность протекала с угрозой прерывания в 56,0% случаев и 23,5% - с многоводием. Среди детей с атрезией двенадцатиперстной кишки было больше недоношенных детей - 39,2% со сроком гестации от 26 до 36 недель.

Дети с атрезией ДПК имеют самые низкие антропометрические характеристики при рождении не только по сравнению с контрольной группой, но и с группами детей с ВГП и пилороспазмом (таблица 2). Особенностью является значительное увеличение доли детей с низкими массо-ростовыми характеристиками одновременно - зона М\

Обследование детей на выявление внутриутробной инфекции (таблица 1) дали отрицательный результат в обеих группах больных.

Сопутствующие пороки развития были выявлены у 57% детей с атрезией ДПК и у 15% с ВГП (из них у 13% мальчиков и 20% девочек). Дети обеих групп имеют схожий спектр распределения сопутствующих пороков развития, среди которых преобладают пороки, расположенные в области грудной клетки. Отличительной особенностью является то, что среди пороков у детей обеих групп преобладали врожденные пороки сердца (у детей с атрезией ДПК-44%, с ВГП-52%).

Сроки поступления детей в стационар связаны с максимальным проявлением клинической картины заболевания (рис.3). Дети с пилороспазмом поступали в стационар гораздо раньше, чем дети с ВГП (р<0,001).

По срокам развития яркой клинической картины ВГП больные представляют гетерогенную группу, с этим связаны различные сроки постановки диагноза. Дети поступали в стационар в возрасте от 7 дней до 3 месяцев с различными направляющими диагнозами.

дни жизни ребенка

Рисунок 3. Возраст детей с пилоростенозом и пилороспазмом при поступлении в стационар.

Наибольшее количество детей поступало на 20-32 сутки жизни (50,5%, р<0,05). Однако, отмечен и большой процент позднего проявления заболевания после 33 дней жизни (39,3%), и гораздо меньший до 20 дня жизни (10,2%).

Выявлена обратная зависимость между сроком гестации и временем проявления клинической картины заболевания (таблица 3).

Таблица 3.

Соотношение срока гестации и времени госпитализации

детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом_

пол До 37 недель гестации 37-40 недель Больше 40 недель гестации Р

м 45,52±3,5 34,76±1,0 27,68±1,9 р,.2<0,001 р,.з<0,001 Р2-з<0,001

ж 62,2± 11,2 36,8±2,1 29,0±4,7 pi_2<0,001 pi-3<0,001 р2-з<0,001

Необходимо отметить, что у детей с ВГП с признаками морфофункциональной незрелости и последствиями ишемически-гипоксического поражения нервной системы, срыгивания и рвота отмечались раньше (со 2-3 недели жизни) и симптоматика заболевания нарастала постепенно, выраженность клинической картины не соответствовала степени стеноза привратника.

У доношенных, морфофункциональнозрелых детей без неврологических нарушений клинические проявления заболевания появлялись позже с 3-4 недели жизни и развивались «лавиноподобно» и дети поступали в стационар на 1-4 сутки от первых проявлений клинической симптоматики.

Необходимо отметить, что у мальчиков при поступлении в стационар в 2 раза чаще был диагностирован ВГП I ст., а у девочек II ст. Различий по срокам диагностики III ст. стеноза привратника между мальчиками и девочками не отмечено.

При проведении эзофагогастродуоденоскопического исследования помимо стеноза пилорического отдела желудка, были выявлены следующие изменения:

эзофагиты, недостаточность кардни и гастриты (рис.4). При выявлении эзофагита, наиболее часто имело место поражение нижней трети пищевода. Чаще эти изменения развивались у мальчиков и были выражены у детей всех возрастных групп. В то время как у девочек с возрастом эзофагиты мы наблюдали гораздо реже.

Недостаточность кардии развивалась в 1,5 раза чаще у девочек, чем у мальчиков (р<0,05). У девочек недостаточность кардии чаще встречается в возрасте от 11 до 32 дней, а затем ее частота резко снижается. У мальчиков частота недостаточности кардии одинакова во всех возрастных группах.

Поражение желудка развивалось преимущественно у мальчиков, чаще у детей 11-21 дней жизни, а затем их частота резко снижалась. Тогда как у девочек гастриты развиваются редко и встречаются позднее, в возрасте от 22 до 32 дней жизни.

При эзофагитах и гастритах, как у мальчиков, так и у девочек преобладают катаральные поражения слизистой. У мальчиков гастриты протекают тяжелее с эрозивными и геморрагическими изменениями слизистой.

Сравнительный анализ данных эндоскопической картины больных с ВГП и пилороспазмом выявил различия (рис.4). У детей с пилороспазмом достоверно чаще были эзофагиты, в 2 раза чаще — гастриты и недостаточность кардии. Кроме того, у детей с пилороспазмом были выявлены катаральный дуоденит (62%) и еюнит (6%).

По характеру поражения слизистой пищевода и желудка у детей обеих групп преобладают катаральные изменения. Эрозивные изменения слизистой у детей с ВГП встречались и в пищеводе и в желудке, в то время как у детей с пилороспазмом только в желудке. Фибринозные поражения слизистой встречались только у детей с ВГП.

□ дети с ВГП ■ дети с пилороспазмом р<0,05

60 -

40 -

20 -

о

ш

А

Б

В

Г

Д

А - недостаточность кардии; Б - эзофагит; В - гастрит; Г - дуоденит; Д - еюнит.

Рисунок 4. Характер поражения пищеварительного тракта у детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и пилороспазмом

Что касается фено- генотипических характеристик, то было выявлено, что дети с пилороспазмом по системе ABO и Resus не отличаются от детей контрольной группы. В то время как дети с ВГП и атрезией ДПК имеют схожий фено-генотип и достоверно отличаются от контрольной группы (таблица 4).

При анализе распределении фенотипов по системе ABO уставлено, что для детей с ВГП и атрезией ДПК, при сравнении с контрольной группой, характерно достоверное преобладание доли детей с первой группой крови и уменьшение количества детей со второй группой крови.

При изучении генетической структуры больных с ВГП и атрезией ДПК, выявлено достоверное увеличение частоты гена О и снижение частоты гена А у мальчиков (таблица 4). Необходимо отметить, что у девочек с ВГП частота генов не отличается от аналогичных характеристик детей контрольной группы.

Гетерозиготность по системе ABO, как в группе детей с ВГП, так и в группе детей с атрезией ДПК, была ниже, чем в контрольной группе.

По системе Resus различий между сравниваемыми группами не выявлено.

Для более детального изучения фенотипических признаков была проанализирована комбинация групп крови по системе ABO и Resus. Как

оказалось, фактическое распределение детей, как с ВГП, так и с атрезией ДПК достоверно отличается от теоретического, в то время как у детей с пилороспазмом различий нет. Фенотип детей с ВГП и атрезией ДПК характеризуется увеличением количества больных с фенотипом 0(1)Щ1+ и снижением с фенотипом А(П)11Ь+.

Таблица 4.

Распределение фено- генотипов у здоровых и больных детей с атрезией

система фенотип 1 .Контрольная группа 2.Дети с ВГП З.Дети с атрезией ДПК Р

п % п % п %

ABO O(I) 172 33,53 175 41,47 32 52,45 PI_2<0,05 PI.3<0,05

А (И) 195 38,01 125 29,62 15 24,59 Pi-2<0,05 Pi.3<0,05

В (III) 103 20,08 96 22,75 12 19,67

AB (IV) 43 8,38 26 6,16 2 3,27

N 513 100,0 422 100,0 61 100,0

Частота генов

рО 0,5776±0,0154 0,6447±0,0165 0,7276±0,0403 pi-2<0,05 PI-3<0,05 p2.3<0,05

рА 0,2681±0,0138 0,1986±0,0137 0,1504±0,0324 P!-2<0,05 PI-3<0,05

рВ 0,1543±0,0113 0,1568±0,0125 0,1220±0,0296

Гетерозиготность 0,5707±0,0111 0,5204±0,0153 0,4331±0,0473 PI.2<0,05 PI-3<0,05

Rhesus Rh+ 423 82,47 361 85,55 52 85,24

rh- 90 17,53 61 14,45 9 14,76

£ 513 100,0 422 100,0 61 100,0

Частота генов

1 prh- 0,1754±0,0217 0,1445±0,0113 0,1475±0,0095

Таким образом, в группе детей с ВГП были выявлены выраженные отличия от детей контрольной группы по системе ABO и Resus, что позволяет говорить о наличии генетической компоненты в генезе данного заболевания.

Сопоставление полученных данных детей с ВГП и атрезией ДПК, выявило сходную картину их фено-генотипических характеристик. Это позволяет предположить, что существует общая генотипическая основа и механизмы развития по гипопластическому типу, как ВГП, так и атрезии ДПК.

Таким образом, выявленные особенности клинического течения, половой диморфизм, нарушения внутриутробного развития, а также особенности распределения групп крови и резус фактора позволяют отнести врожденный пилоростеноз к генетическим заболеваниям. В то время как развитию пилороспазма способствуют патология перинатального периода и отклонения со стороны нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. Перинатальный период у младенцев с врожденным гипертрофическим пилоростенозом и пилороспазмом протекает с патологией. Однако, более тяжелое течение беременности и родов имеет место у матерей детей с пилороспазмом. От особенностей течения перинатального периода зависят сроки манифестации и особенности клинических проявлений врожденного гипертрофического пилоростеноза.

2. Основные антропометрические показатели при рождении у детей с пилороспазмом и врожденным пилоростенозом снижены и не различаются между собой. У больных с атрезией двенадцатиперстной кишки антропометрические показатели самые низкие.

3. Существуют наиболее характерные сроки клинического проявления врожденного гипертрофического пилоростеноза. Выраженная клиническая картина чаще развивается на 20-32 сутки жизни (50,5%), но и большой процент (39,8%, р<0,05) позднего проявления заболевания (после 33 дней жизни до 3 месяцев). С 7 до 20 дня жизни пилоростеноз развивается реже (9,7%, р<0,05). Клиника пилороспазма проявляется гораздо раньше, с 3-4 дня жизни, и может держаться долго. Атрезия двенадцатиперстной кишки развивается на 1-7 сутки жизни.

4. Для детей с пилоростенозом характерно поражение слизистой пищевода и желудка, а также недостаточность кардии. Преобладают катаральные изменения слизистой оболочки, но имеются эрозивные и геморрагические.

Для больных с пилороспазмом характерно более частое, чем для детей с врожденным пнлоростенозом, поражение верхних отделов пищеварительного тракта. Характерной особенностью является наличие только катаральных изменений слизистой оболочки.

5. У детей с врожденным пнлоростенозом имеются достоверные различия фено-генотипических характеристик от практически здоровых детей. Среди них значительно увеличено количество детей с 0(I)Rh+ и уменьшено количество детей со A(II)Rh+ группами крови. У детей с пилороспазмом фено-генотипические характеристики не отличаются от контрольной группы.

6. Врожденный гипертрофический пилоростеноз и атрезия двенадцатиперстной кишки имеют схожий фено-генотип по системе ABO и Resus и ассоциированы с первой группой крови. Также у них схожий спектр сопутствующих пороков развития, среди которых преобладают врожденные пороки сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям первых 3 месяцев жизни с рецидивирующей рвотой без желчи показано обследование на наличие врожденного гипертрофического пилоростеноза.

2. Проявление клинической картины врожденного пилоростеноза зависит от срока гестации, пола ребенка. Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем позже проявляется заболевание. У девочек с пилоростенозом с низкими массо-ростовыми показателями при рождении заболевание проявляется позже.

3. При дифференциальной диагностике ВГП и пилороспазма необходимо учитывать морфофункциональную зрелость ребенка и выраженность последствий ишемически-гипоксического поражения нервной системы. У детей с морфофункциональной незрелостью и последствиями перинатального поражения нервной системы клиническая картина врожденного пилоростеноза развивается раньше (на 2-3 неделе жизни), клиника нарастает постепенно. При

поступлении ребенка в стационар, степень стеноза пилорического отдела желудка не соответствует выраженности клинической картины (1-2 степень). У морфофункциональнозрелых детей без последствий перинатального поражения нервной системы клинические проявления пилоростеноза появляются в возрасте старше 1 месяца жизни, клиника нарастает «лавиноподобно» за 3-7 дней.

4. При проведении дифференциальной диагностики пилоростеноза и пилороспазма, предпочтительнее проведение эзофагогастродуоденоскопичес-кого исследования, т.к. оно выявляет и сопутствующее поражение верхних отделов пищеварительного тракта.

5. Детям с пилороспазмом и врожденным пилоростенозом при наличии морфофункциональной незрелости и клинических симптомов перинатального поражения нервной системы рекомендовано проведение нейросоно-графического исследования и консультация невролога.

6. В комплексную терапию врожденного гипертрофического пилоростеноза до и после операции рекомендовано включение препаратов защищающих слизистую оболочку (фосфалюгель).

7. Детям с пилоростенозом и атрезией двенадцатиперстной кишки следует проводить комплексное обследование для выявления сопутствующих пороков, в первую очередь врожденных пороков сердца. Рекомендовано проведение эхо-кардиографического и электрокардиографического исследования, нейросоно-графического исследования, ультразвукового исследования почек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Кондрикова Е.В., Макарова JI.M Врожденный гипертрофический пилоростеноз и затянувшаяся гипербилирубинемия// Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей»,- Москва, 13-15 марта 2007.- с.128-129.

2. Ботвиньев O.K., Кондрикова Е.В., Разумовская И.Н., Цилинская О.В. Особенности внутриутробного развития (массо-ростовые характеристики при рождении) детей с врожденным гипертрофическим пилоростенозом// Материалы XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 19-22 февраля 2008,- с.160.

3. Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Кондрикова Е.В., Шальнева А.П. Рвота как маркер тяжелых состояний у младенцев// Медицинская газета. -Москва,- 2008.-№68,- с.7-9.

4. Кондрикова Е.В., Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Ширшова JI.B., Макарова JI.M. Возраст и клинические проявления синдрома Ледда (незавершенного поворота кишечника) у новорожденных// Российский педиатрический журнал.- М.-2009.-№3.- с.53-54.

5. Ботвиньев O.K., Кондрикова Е.В., Еремеева A.B., Разумовская И.Н. Анализ особенностей внутриутробного развития детей с атрезией двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника// Тезисы работ XVIII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ,- Вопросы детской диетологии. — 2011,- №2.- том 9.- с.69-70.

6. Кондрикова Е.В., Ботвиньев O.K., Разумовская И.Н., Еремеева A.B. Фено- и генотипические особенности новорожденных детей с атрезией двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника// Материалы XV Конгресса

педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».- Москва, 14-17 февраля 2011.- с. 427.

7. Еремеева A.B., Ботвиньев O.K., Кондрикова Е.В. Клинико-фенотипические особенности новорожденных с атрезией и стенозом двенадцатиперстной кишки// Материалы III Конгресса педиатров стран СНГ. -Москва, 19-20 апреля 2011.- с.27-28.

8. Ботвиньев O.K., Еремеева A.B., Кондрикова Е.В. Атрезия двенадцатиперстной кишки у новорожденных//Архив патологии. — 2012,- №5,-том.74." с.32-35.

9. Ботвиньев O.K., Еремеева A.B., Кондрикова Е.В. Сравнительная фено-генотипическая характеристика детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и врожденным гипертрофическим пилоростенозом// Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения).- Москва, 6 декабря 2012,- с.80.

10. Ботвиньев O.K., Кондрикова Е.В., Еремеева A.B., Разумовская И.Н. Поражение верхних отделов пищеварительного тракта при врожденном гипертрофическом пилоростенозе по данным эзофагогастродуоденоскопии// Доктор-Ру. - М,- 2012.-№9(77).- с.76-80.

11. Ботвиньев O.K., Кондрикова Е.В., Еремеева A.B., Разумовская И.Н. Воспалительные изменения слизистой ЖКТ при врожденном гипертрофическом пилоростенозе у детей// Материалы 9-й Северо-Западной научной гастроэнтерологической сессии «Санкт-Петербург-Гастросессия-2012».-Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2012,- №4,- с.М5.

Заказ № 25-Р/06/2013 Подписано в печать 05.06.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.2

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru