Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние вегетативной регуляции ритма сердца и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда

На правахрукописи

МОИСЕЕВА ДИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА.

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Левина Лилия Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Руксин Виктор Викторович доктор медицинских наук профессор Чурина Светлана Константиновна

Ведущая организация: Государственное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита диссертации состоится..« г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 Государственного общеобразовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан « ^ » ./¿¿МЛ 2004 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.М. Лила

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААР - альфа-адренорецепторы

БАР - бета-адренорецепторы

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная регуляция

ГБ - гипертоническая болезнь

ДСУ - дисфункция синусового узла

ДП - дыхательная проба

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КА - катехоламины

НА - норадреналин

КРГ - корреляционная ритмография

КИТ - корреляционная интервалография

РГИ - ритмографическое исследование

МО - минутный объем

ОПС - общее периферическое сопротивление

СИ - сердечный индекс

САС - симпатико-адреналовая система

СО - симпатической отдел

СССУ - синдром слабости синусового узла

ПСО - парасимпатический отдел

УО - ударный объем

УПС - удельное периферическое сопротивление

УИ - ударный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из важнейших проблем клинической медицины, т. к. являются причиной самой высокой смертности среди населения во всем мире. Инфаркт миокарда и его осложнения занимают ведущее место среди причин внезапной смерти, особенно у мужчин молодого возраста.

Известно, что вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в патогенезе инфаркта миокарда и развитии его осложнений. Так, нарушения вегетативного гомеостаза или «вегетативного фона» - баланса между вагус-ными и симпатическими воздействиями на ритм сердца являются одним из важнейших пусковых механизмов развития тяжелых нарушений ритма сердца (Меерсон Ф.З., 1993; Барбараш О.Л. и др., 1997; Bigger G.T., Fleiss J.L. et al., 1992; Doulalas A., Flather M. et al., 2000).

В последние годы разработаны достаточно информативные клинические тесты исследования функции ВНС и вариабельности сердечного ритма как предиктора внезапной сердечной смерти (Casolo G.C., Stroder P., 1992; Ga-linier M., Pathak A. et al., 2000). Однако состояние вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда изучено недостаточно. Исключение составляет изучение состояния симпатико-адреналовой системы (САС). Многочисленными работами показано, что в острый период инфаркта миокарда резко повышается активность САС, при этом уровень катехоламинов крови повышается в 2-3 раза с последующей их нормализацией в течение нескольких дней. Вместе с тем, имеются данные о том, что одновременно наблюдается повышение активности и парасимпатического отдела ВНС, выполняющего стресс -лимитирующую роль при воздействии на миокард избытка катехоламинов и направленную на сохранение вегетативного гомеостаза (Аничков СВ., 1975; Бояркин М.В., 1994; Бояркин М.В., Руксин В.В., Михайлович В.А., 1994;

Руксин ВВ., 1997; Coummel P., Leenhardt A., 1991; Cerati D., Schwartz P.J., 1991; Nolan J.etal., 1992).

Остается неизученным вопрос о влиянии вегетативных расстройств на состояние центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда.

В последние годы в комплексном лечении инфаркта миокарда широко используются препараты метаболического действия, способствующие улучшению пластического обеспечения миокарда и ускоряющие репаративные процессы в зоне некроза (Перепеч Н.Б., 1998, 2000; Saks V.F., Yavadov S.A., Posin E.P., 1987). Тем не менее, продолжается поиск новых эффективных препаратов метаболического действия. Одним из них является препарат — крамизол, синтезированный в отделе нейрофармакологии ВИЭМ РАМН. Крамизол является производным имидазолдикарбоновой кислоты. Механизм действия препарата заключается в стимуляции тканевого энергетического обмена, что способствует накоплению циклического АМФ и ускорению ре-паративных процессов (Сапронов Н.С., Заводская И.С., Хныченко Л.К., Бульон В.В., 1992, 1998).

Цель исследования. Изучить состояние вегетативной регуляции ритма сердца и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда и исследовать лечебное действие нового препарата метаболического действия - крамизола. Задачи исследования

1. Изучить типы вегетативной регуляции и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда в острой и подострой стадии заболевания.

2. Выявить влияние вегетативных расстройств на клиническое течение острого инфаркта миокарда.

3. Разработать диагностические критерии вагусной дисфункции и синдрома слабости синусового узла в острой стадии инфаркта миокарда.

4. Исследовать зависимость изменений показателей центральной гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда.

5. Провести анализ влияния крамизола на клиническое течение инфаркта миокарда, состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и центральной гемодинамики.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных в острой стадии инфаркта миокарда имеет место нарушение вегетативного гомеостаза и адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения. В подострон стадии заболевания происходит улучшение вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

2. Ритмографические исследования с применением функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы позволяют провести дифференциальную диагностику между синдромом слабости синусового узла и его вагусной дисфункцией.

3. Основные показатели центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью зависят не только от сократительной функции миокарда, но и от типа вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. Крамизол улучшает вегетативное обеспечение сердечной деятельности и оказывает положительное влияние на показатели центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда

Научная новизна

1. Изучено вегетативное обеспечение сердечной деятельности при использовании функциональной (дыхательной) пробы у больных с острым инфарктом миокарда и показана роль выявленных нарушений в клиническом течении заболевания.

2. Разработаны диагностические критерии вагусной дисфункции и синдрома слабости синусового узла в острой стадии инфаркта миокарда.

3. Выявлена зависимость основных показателей центральной гемодинамики и типа вегетативной регуляции в острой стадии инфаркта миокарда.

4. Изучено лечебное действие крамизола в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, показано его положительное влияние на вегетативное обеспечение сердечной деятельности и центральную гемодинамику.

Практическая значимость. Проведенное исследование имеет практическое значение, так как своевременное выявление вегетативных расстройств у больных с острым инфарктом миокарда уже в ранние сроки заболевания позволит определить не только тактику лечения этих больных, но и прогноз. Использование крамизола в комплексном лечении острого инфаркта миокарда может способствовать устранению вегетативных расстройств и активации репаративных процессов в миокарде.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2001). На V Международном славянском Конгрессе «Кардиостим - 2002» (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной конференции «Нейрофармако-логия в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2002). На VI Международном славянском Конгрессе «Кардиостим - 2004» (Санкт-Петербург, 2004). Полученные теоретические и практические результаты внедрены в практику кардиологического, эндокринологического отделений Мариинской больницы, в работу кафедры госпитальной терапии СПбГПМА.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы и включало обследование больных острым ин-

фарктом миокарда, проведение методик, используемых в работе, статистический и математический анализ полученных результатов. Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4 главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 22 таблицы, 16 рисунков. Библиография включает 267 источников (170 отечественных и 97 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования. Всего обследовано 176 больных с острым инфарктом миокарда, лечившихся в кардиологическом отделении Мариин-ской больницы. Это были только мужчины в возрасте от 37 до 65 лет (средний возраст 49,6±0,57).

В большинстве случаев инфаркт миокарда был первичным (93,8%) и только в 6,2% случаев - повторным. Преобладала частота трансмурального инфаркта миокарда (78,4%). По локализации чаще встречался инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (51,2%), реже задней (44,8%) и субтотальный (4,0%). Рецидивирующее течение инфаркта миокарда наблюдалось у 5,2% больных. Сердечная недостаточность II класса по Т. ЮШр (1967) определялась почти у половины больных (46,6%) в острой стадии заболевания Для определения класса сердечной недостаточности в подострой стадии применялась Нью-Йоркская классификация (№УИА). Нарушения ритма и проводимости чаще имели преходящий характер и встречались, главным образом, в острый период заболевания, соответственно в 38,1 и 35,2% случаев. Почти у половины больных имела место гипертоническая болезнь Нет. (46,8%), сопутствующий сахарный диабет II типа встречался в 10,2% случаев. Больные с тяжелыми осложнениями острого инфаркта миокарда (сердечная недостаточность Ш-!У класса по Т. ЮШр, сердечная астма, отек легких,

кардиогенный шок, тромбоэмболические осложнения и др.), а также больные с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (острые инфекции, хронические интоксикации, сахарный диабет I типа) в исследование не включались. Это вызвано тем, что тяжелые осложнения и сопутствующие заболевания требуют назначения дополнительных лекарственных препаратов, что вызывает затруднения в оценке полученных результатов.

Исследование проводилось в два этапа. На первом этапе исследованы 96 больных с острым инфарктом миокарда, у которых в динамике изучалось состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и центральной гемодинамики. На втором этапе исследовано лечебное действие препарата метаболического действия крамизола у 40 больных и проведено его сравнение с другим препаратом метаболического действия рибоксином - также у 40 больных. Из 96 больных, исследованных на первом этапе, отобраны 65 человек, не получавших препаратов метаболического действия, которые составили контрольную группу. С целью объективизации результатов исследования при разделении больных на группы применялся метод случайной выборки.

Таким образом, для изучения лечебного действия крамизола были сформированы три группы больных с острым инфарктом миокарда: I группа (40 человек) - больные, получавшие крамизол (по 200 мг 3 раза в день), II группа сравнения (40 человек) - больные, получавшие рибоксин (по 200 мг 3 раза в день) и Ш группа сравнения (65 человек) - больные, не получавшие препаратов метаболического действия. Всем больным проводилось традиционное лечение острого инфаркта миокарда, назначались нитраты, антикоагулянты и дезагреганты, бета-адреноблокаторы.

Все больные исследовались дважды: на 3-5 день заболевания (до начала лечения крамизолом или рибоксином) и повторно на 17-21 день заболевания. За два дня до исследования отменялись препараты, влияющие на функцию синусового узла. Исследованные группы были сопоставимы по полу, возрасту и клиническому течению заболевания. По локализации инфаркта миокар-

да, а также наличию наиболее часто встречающихся осложнений (сердечной недостаточности, экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады) достоверных различий в исследованных группах больных не получено (р>0,05). Частота сопутствующих заболеваний также статистически достоверно не отличалась в исследованных группах больных (р>0,05).

Побочных эффектов и осложнений в процессе лечения крамизолом не наблюдалось. На 17-21 день заболевания больные переводились в кардиологические санатории «Репино» и «Черная речка».

Изучение вегетативной регуляции сердечной деятельности и вариабельности сердечного ритма проводилось с помощью ритмографического исследования; включающего в себя корреляционную ритмографию (КРГ) и кар-диоинтервалографию (КИТ) в динамике (Жемайтите Д.И., 1970; 1972; Баев-ский З.М., 1987, 2001; Malik M., Camm A.J., 1994; Malik M., Bigger J.T., Camm A.J., 1999). Исследование проводилось на автоматизированном комплексе интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард» на базе персонального компьютера (Земцовский Э.В., Матус К.М., Санкин А.Н., 1993) дважды: на 3-5 и 1721 день заболевания.

По ритмограмме, снятой в покое, определялся тип вегетативной регуляции (исходный вегетативный тонус) по показателям R-R ср. и AR-R (Баев-ский P.M., 1987, 2001). Так, при нормотоническом типе вегетативной регуляции значение R-R ср. находится в диапазоне от 0,70 до 0,90 с, a A R-R от 0,10 до 0,40 с, при ваготоническом и симпатикотоническом типах эти показатели составляют соответственно: R-R ср более 0,90 с при AR-R более 0,40 с и R-R ср менее 0,70 с при AR-R менее 0,10 с.

С целью изучения реактивности симпатического и парасимпатического отделов (СО и ПСО) ВНС, а также вегетативного обеспечения при физиологических воздействиях использовалась проба с дозированным дыханием

(Левина Л.И., Щеглова Л.В., 1996, 1997). С помощью данного исследования были получены основные характеристики функционального состояния ВНС:

1. Тип вегетативной регуляции (вегетативный тонус);

2. Состояние реактивности СО и ПСО ВНС;

3. Вегетативное обеспечение функциональной пробы.

Больным с признаками дисфункции синусового узла (ДСУ) проводилась проба с атропином (Sol. Atropini 0,1% - 1,0 внутривенно). При этом регистрировались КРГ и КИГ исходно, при проведении дыхательной пробы и через 30 мин после введения атропина.

Изучение состояния сократительной функции левого желудочка у больных с острым инфарктом миокарда в процессе лечения и влияния на нее особенностей вегетативной регуляции сердечной деятельности проводилось методом импедансографии с помощью комплекса интегральной оценки функционального состояния системы кровообращения «Кардиометр-МТ» ТОО «Микард» на базе персонального компьютера дважды: на 3-S и 17-21 день заболевания. Изучались следующие показатели центральной гемодинамики: частота сердечных сокращений (ЧСС - ударов в мин.), среднее гемодинами-ческое АД (АД ср - мм. рт. ст.), ударный объем (УО - мл), ударный индекс (УИ -мл/м2), минутный объем (МО - л/мин), сердечный индекс (СИ -л/мин/м2), удельное периферическое сопротивление (УПС - дин*с/см/м2).

Для определения массы пораженного миокарда использовалась система оценки комплекса QRS ЭКГ (Wagner G. et al, 1982, Иосава К.В., Масава К.В., Мачавариани П.Т. и др., 1988) с помощью автоматизированного анализа продолжительности (в миллисекундах) и амплитуды (в миллиметрах) зубцов комплекса QRS на серии электрокардиограмм в динамике на 3-S и 17-21 день заболевания.

Катехоламины в суточном количестве мочи определялись флюорометри-ческим триоксииндоловым методом (Поздеева В.К., 1980) на 3-5 день забо-

левания у больных с нормотоническим и ваготоническим типом вегетативной регуляции.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с использованием критерия Стыодента. Статистическая и математическая обработка данных проводилась на ПЭВМ IBM / Pentium II400 с использованием программы Excel.

Результаты исследования

Исследование состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности показало, что как в острой, так и подострой стадии инфаркта миокарда, более чем у половины больных выявлялся нормотонический (57,3±5,0%), реже ва-готонический. (35,4+5,0%) и только в 7,3±2,6% случаев - симпатикотониче-ский тип вегетативной, регуляции (р<0,01).

В острой стадии инфаркта миокарда почти у половины больных определялось патологическое низкое вегетативное обеспечение сердечной деятельности (44,8+5,0%), что указывает на нарушение адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции системы кровообращения. При повторном исследовании у 26,8% больных наблюдалось улучшение вегетативного обеспечения сердечной деятельности, которое осуществляется за счет ПСО ВНС и за счет обоих отделов. Повышение реактивности ПСО ВНС обеспечивает экономизацию сердечной деятельности и является стресс -лимитирующим фактором.

Исследование зависимости вегетативного обеспечения от типа вегетативной регуляции показало, что в первые дни заболевания у больных с нормото-ническим типом вегетативной регуляции в половине случаев определялось низкое вегетативное обеспечение сердечной деятельности, достоверно отличаясь от частоты вегетативного обеспечения за счет СО и ПСО ВНС (соответственно: 52,7+5,0; 27,3+4,5 и 20,0+4,0%, при р<0,01), т.е. у половины больных имела место вегетативная дисфункция, протекающая с вегетативной недостаточностью. К концу госпитального периода наблюдалось улучшение

вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Уменьшилась частота низкого вегетативного обеспечения (с 52,7±4,5 до 37,5±4,9 % случаев, при р<0,01) и вегетативного обеспечения за счет СО ВНС (с 27,3±4,5 до 12,6±3,3 %, при р<0,01) и увеличилась частота вегетативного обеспечения за счет ПСО ВНС (с 20,0±4,0 до 41,6±5,0% случаев, при р<0,01). Больные с равномерным вегетативным обеспечением за счет обоих отделов ВНС, которое не выявлялось в острой стадии заболевания составили 8,3% (р<0,01). Таким образом, улучшение вегетативного обеспечения наблюдалось у 29,9% больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции.

У больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции в половине случаев вегетативное обеспечение сердечной деятельности осуществлялось за счет СО ВНС и достоверно отличалось от частоты низкого вегетативного обеспечения и вегетативного обеспечения за счет ПСО ВНС ( соответственно: 52,9±5,0; 29,5±4,6 и 17,6±3,8%, при р<0,01). Такое обеспечение сердечной деятельности свидетельствует о сохранении вегетативного равновесия в этой группе больных, поскольку повышение тонуса блуждающего нерва сопровождается повышением реактивности СО ВНС. У другой половины больных выявлялась вегетативная дисфункция - низкое вегетативное обеспечение и обеспечение за счет ПСО. В последнем случае нарушение вегетативного равновесия (повышение тонуса ПСО ВНС с одновременным повышением его реактивности) может сопровождаться недостаточным приростом частоты сердечных сокращений в ответ на физиологические воздействия и приводить к нарушению гемодинамики и недостаточности коронарного кровообращения, вследствие неадекватного прироста минутного объема циркуляции. К концу госпитального периода уменьшилось число больных с вегетативным обеспечением за счет СО ВНС и увеличилось число больных с равномерным вегетативным обеспечением со стороны обоих отделов ВНС (соответственно: с 52,9±5,0 до 29,7±4,6 %, при р<0,01 и с 0,0 до 27,0±4,6 %, при р<0,01). ' Таким образом, в этой группе больных в 27% случаев вегетативное обеспе-

чение улучшалось за счет нормализации реактивности обоих отделов ВНС, что является оптимальным вариантом вегетативного обеспечения сердечной деятельности. У больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции вегетативное обеспечение в острой стадии инфаркта миокарда либо низкое (57,1±6,1%), либо осуществлялось за счет ПСО ВНС (42,9±8,1%) и в динамике такое соотношение практически не менялось (р>0,05).

Изучение влияния типа вегетативной регуляции на частоту выявления экстрасистолии (суправентрикулярной и желудочковой), а также атриовен-трикулярной блокады II ст. показало, что в острой стадии инфаркта миокарда экстрасистолия (суправентрикулярная и желудочковая) встречалась в 37,4% случаев и ее частота достоверно выше у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции по сравнению с нормотоническим (соответственно: 26,0±4,47 и 11,4±3,24%, при р<0,01). В конце госпитального периода частота экстрасистолии уменьшается почти вдвое как у больных с ваго-, так и нормо-тоническим типом вегетативной регуляции.

Что же касается атриовентрикулярной блокады II ст., то у больных в острой стадии инфаркта миокарда при ваготоническом типе вегетативной регуляции она выявлялась почти вдвое чаще по сравнению с нормотоническим типом (соответственно: 28,1±4,58 и 15,6+3,70%, при р<0,01). При повторном исследовании частота ее снизилась, соответственно до 13,5+3,48 и 8,3+2,81% случаев (р>0,05).

Таким образом, в патогенезе экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады II ст. у больных в острой стадии инфаркта миокарда важную роль играет повышение тонуса блуждающего нерва.

Было установлено, что на частоту экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады II ст. влияет не только тип вегетативной регуляции, но и вегетативное обеспечение сердечной деятельности. У больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции экстрасистолия встречается чаще при низком вегетативном обеспечении сердечной деятельности (63,7+4,9%), а при ваго-

тоническом типе - при вегетативном обеспечении за счет ПСО ВНС (44,О±5,1%) по сравнению с другими вариантами вегетативного обеспечения сердечной деятельности (р<0,05-0,01).

Атриовентрикулярная блокада II ст. как при нормо-, так и ваготониче-ском типе вегетативной регуляции выявлялась достоверно чаще при вегетативном обеспечении за счет ПСО ВНС по сравнению с другими вариантами вегетативного обеспечения (соответственно: 53,3±5,1 и 40,7±5,0% при р<0,05-0,01). Следовательно, как высокий тонус блуждающего нерва, так и повышенная его реактивность имеют значение в патогенезе атриовентрику-лярной блокады при остром инфаркте миокарда.

Из 34 больных, у которых выявлялся медленный ригидный ритм с помощью дыхательной и фармакологической пробы (с атропином) у 12 был выявлен синдром слабости синусового узла (СССУ), а у 22 - вагусная дисфункция синусового узла (ВДСУ).

Рисунок1. Изменение некоторъ/хпоказателей вариабельностиритма сердца у больных с острым инфарктом миокард а с ВДСУ

Как видно из рис. 1 у больных с ВДСУ исходно имеется редкий ригидный ритм. В ответ на дыхательную пробу уменьшаются максимальные и минимальные значения интервалов R-R с увеличением ЧСС и показателя вариабельности ритма (AR-R). Еще более значимые изменения этих показателей выявляются при проведении атропиновой пробы, при этом ЧСС увеличивается на 61,2%, что свидетельствует о сохранении реактивности отделов ВНС и позволяет расценивать такую пробу как положительную. Чувствительность метода составила 81,8%, а специфичность - 75,0 %.

140

120

100

80

ВО

20

Sz.r-.-r-- -—-в

—о —а ОД макс (№ мин ■дельта 1ТО

д- -Л- -Л

Исходно

Дыхательная проба

Атропииоеая проба

Рисунок 2. Изменение некоторыхпоказателей вариабельностиритма серд-цау больныхс острым инфарктоммиокарда сСССУ.

У больных с СССУ сохраняется редкий ригидный ритм (рис. 2), резко снижен показатель вариабельности ритма сердца и ни функциональная, ни фармакологическая проба не приводят к их изменениям, что свидетельствует об отсутствии ответа на вегетативные воздействия со стороны отделов ВНС вследствие органического поражения сииоатриальной зоны и позволяет считать пробу отрицательной. У 8 из 12 больных с СССУ к концу госпитального периода функция синусового узла восстановилась, что свидетельствует о

транзиторном характере СССУ, вызванного ишемией сииоатриалыюй зоны в острую стадию заболевания. У остальных 4 больных СССУ сохранялся стойко, двум из них имплантирован кардиостимулятор, один больной умер, а судьба еще одного больного осталась неизвестной.

Анализ показал, что СССУ чаще встречается при задней локализации острого инфаркта миокарда по сравнению с ВДСУ (соответственно: 66,7±5,3 и 4О,О±5,5%, при р<0,01), поскольку синоатриальная зона кровоснабжается из бассейна правой коронарной артерии. Установлено также, что синоатри-альная блокада, замещающие ритмы и пароксизмальная мерцательная аритмия встречается во много раз чаще при СССУ по сравнению с ВДСУ (соответственно: 90,0±5,1 и 4,5±3,5; 60,О±8,4 и 9,0; 40,0±8,4 и 9,1±4,9% при Р<0,01).

Исследование катехоламинов в суточном количестве мочи у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции (с признаками ВДСУ) и у больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции показало, что у больных с ваготоническим типом и ВДСУ определяется снижение экскреции норадреналина (соответственно: 62,5±2,32 и 86,6±0,83 нмоль/л, при р<0,01) и снижение коэффициента НА/А (соответственно: 2,8±0,11 и 4,4±0,14, при р<0,01). Можно полагать, что истощение функции симпатико-адреналовой системы в острой стадии инфаркта миокарда усиливает холинергические влияния на синусовый узел, что при наличии его высокой чувствительности к этим воздействиям способствует развитию ВДСУ.

Показатели УО и УИ зависят не только от сократительной функции миокарда, но и от типа вегетативной регуляции. У больных с ваготоническим типом УО выше, чем при нормотоническом и самый низкий при симпатико-тоническом типе вегетативной регуляции (соответственной,6±2,96; 57,2±2,01; 46,2 ±2,38 мл при р<0,01). Что же касается МО и СИ, то они снижены во всех группах больных и это снижение наиболее выражено у больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции. Это обусловлено

низким вегетативным обеспечением сердечной деятельности вследствие нарушения вегетативного гомеостаза и адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции кровообращения. При повторном исследовании наблюдалось улучшение показателей центральной гемодинамики в этой группе больных, о чем свидетельствует увеличение ЧСС с 65,2±О,83 до 72,5±0,81 ударов в минуту (р<0,01), увеличение МО с 3,7±0,15 до 4,2±0,16 л/мин (р<0,01) и снижение УПС с 1446±47,8 до 1306±50,4 уел ед. (р<0,01).

У больных с симпатикотоническим типом вегетативной регуляции СИ и МО - выше по сравнению с другими типами вегетативной регуляции, (соответственно: 2,6±0,12 л/мин/м2; 4,8±О,25 л/мин), что обусловлено более частым ритмом сердечной деятельности. К концу госпитального периода у этих больных достоверного улучшения показателей центральной гемодинамики не наблюдалось из-за ухудшения сократительной функции миокарда, вследствие длительно существующего гиперкинетического синдрома.

Изучение массы поражения миокарда (МПМ) показало, что во всех группах она была вдвое больше на 3-5 день заболевания при передней локализации очага поражения по сравнению с задней (соответственно: 25,2±0,4 и 11,7±0,5%, при р<0,01). В динамике, на 17-21 день у больных, получавших крамизол и рибоксин МПМ достоверно уменьшалась как при переднем (соответственно: с 26,5±0,7 до 20,0±0,5 и с 24,6±0,8 до 20,6±0,7%, р<0,01) , так и заднем инфаркте миокарда (соответственно: с 11,8±0,6 до 10,2±0,5 и с 11,7±0,6 до 10,2±0,5%, р<0,01) в отличие от контрольной группы. При этом в группах больных, получавших крамизол и рибоксин чаще определялись более ранние сроки стабилизации ЭКГ-признаков инфаркта миокарда по сравнению с больными контрольной группы (р<0,01). Так, у больных I группы в 77,5±5,5, а у больных II группы в 80,0±5,6% случаев стабилизация наступала в сроки от 5 до 12 и реже в сроки от 13 до 20 дня заболевания, соответственно в 22,5±3,0 и 20,0±2,9% случаев. У больных III контрольной группы реже (63,5±5,0%) стабилизация ЭКГ-признаков инфаркта миокарда наступала в

сроки от 5 до12 и чаще (36,5±3,8%) в сроки от 13 до 20 дня заболевания, чем в первых двух группах (р<0,05-0,01).

Изучено состояние вегетативного обеспечения сердечной деятельности в группах больных, получавших крамизол, рибоксин и в контрольной группе при нормо- и ваготоническом типе вегетативной регуляции. У больных с нормотоническим типом вегетативной регуляции во всех группах улучшается вегетативное обеспечение сердечной деятельности. Уменьшается частота низкого вегетативного обеспечения за счет появления вегетативного обеспечения со стороны обоих отделов ВНС.

А у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции улучшение функционального состояния ВНС наблюдается в группе пациентов, получавших крамизол и в контрольной группе, о чем свидетельствует увеличение частоты нормального вегетативного обеспечения за счет обоих отделов ВНС (соответственно: на 20,0 и 27,0%, при р<0,01). При лечении же рибоксином вдвое возрастает частота вегетативного обеспечения за счет ПСО ВНС (на 23,5% при р<0,01).

Исследование центральной гемодинамики показало, что как при лечении крамизолом, так и рибоксином наблюдается улучшение показателей: увеличение МО (соответственно: с 4,5±О,О5 до 5,1±0,06 л/мин, при р<0,01 и с 4,2±0,06 до 4,7 ±0,08 л/мин, при р<0,02) и СИ (соответственно: с 2,6±0,02 до 2,9±0,03 л/мин/м2, при р<0,02 и с 2,3±0,02 до 2,6±0,03 л/мин/м2, при р<0,05). При этом достоверной разницы в приросте МО и СИ между этими группами не получено. У больных контрольной группы существенных изменений в показателях гемодинамики не наблюдалось (р>0,05).

Изучение влияния типа вегетативной регуляции на состояние центральной гемодинамики показало, что и при нормо- и при ваготоническом типе вегетативной регуляции наблюдается улучшение показателей гемодинамики как при лечении крамизолом, так и рибоксином. Однако положительные сдвиги наиболее выражены у больных с ваготоническим типом вегетативной

регуляции, получавших крамизол (МО и СИ при повторном исследовании у них были достоверно выше, чем у больных, получавших рибоксин, соответственно 4,8+0,03 л/мин, 2,8+0,03 л/мин/м2 и 4,5+0,09 л/мин, 2,4+0,03 л/мин/м2, р<0,01).

Таким образом, крамизол может быть использован как препарат метаболического действия в лечении острого инфаркта миокарда, особенно у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции.

ВЫВОДЫ

1. В острой стадии инфаркта миокарда в половине случаев выявляется недостаточность вегетативного обеспечения сердечной деятельности, сопровождающаяся увеличением частоты встречаемости экстрасистолии и ат-риовентрикулярной блокады, что свидетельствует о нарушении адаптационных механизмов регуляции ритма сердца. К концу госпитального периода наблюдается улучшение вегетативного обеспечения сердечной деятельности и уменьшение частоты встречаемости нарушений ритма и проводимости.

2. Ритмографическое исследование с использованием функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы может быть использовано в дифференциальной диагностике вагусной дисфункции и синдрома слабости синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Ударный объем у больных с острым стадии инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II класса зависит не только от сократительной функции миокарда, но и от типа вегетативной регуляции.

4. Крамизол при остром инфаркте миокарда улучшает вегетативное обеспечение сердечной деятельности и показатели центральной гемодинамики, особенно, у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ритмографическое исследование вегетативного статуса больных с острым инфарктом миокарда может использоваться для выявления и коррекции вегетативных расстройств, а также для определения риска развития нарушений ритма и проводимости уже в острой стадии инфаркта миокарда.

2. Для дифференциальной диагностики синдрома слабости и вагусной дисфункции синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда может использоваться метод ритмографического исследования с применением функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы. Чувствительность метода составляет 81,8%, а специфичность - 75,0%.

3. С целью улучшения вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, а также некоторых показателей центральной гемодинамики в комплексном лечении больных с острым инфарктом миокарда можно использовать препарат метаболического действия крамизол.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Левина Л.И. Роль вегетативной нервной системы в развитии дисфункции синусового узла у больных инфарктом миокарда / Л.И. Левина, Д.А. Моисеева // Нейрофармакология на рубеже двух тысячелетий : Доклад на междунар. конф., посвящ. 100-летию со дня рожд. акад. СВ. Аничкова - Санкт-Петербург, 6-8 окт., 1992 г., СПб. 1992. - С.121-129.

2. Левина Л.И. Дисфункция синусового узла у больных инфарктом миокарда / Л.ИЛевина, А.Ю. Федоров, ДА. Моисеева // Роль наследственных и других факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии / Сборник научных трудов под ред. проф. Ковалева Ю.Р. - СПб. - 1992. - С. 107-110.

3. Моисеева Д.А. Влияние вегетативной дисфункции на течение инфаркта миокарда / Д.А. Моисеева, В.В. Бульон, Л.К. Хньгченко // Актуальные вопросы ИБС и артериальной гипертензии (успехи, проблемы, задачи). Тезисы доклада. - СПб, 1993. - С. 138-139.

4. Левина Л.И. Частота и диагностика дисфункции синусового узла у больных инфарктом миокарда / Л.И. Левина, Л.В. Щеглова, Д.А. Моисеева // Актуальные вопросы ИБС и артериальной гипертензии (успехи, проблемы, задачи): материалы науч-практ. конф. - СПб, 1993. - С. 112-113.

. 5. Земцовский Э.В. Возможности компьютерной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы / Э.В. Земцовский, ДА Моисеева // Материалы Всероссийской кард. конф. - СПб., 5 ноября 1993. - С. 131-132.

6. Моисеева Д.А. Сравнительная оценка лечебного эффекта крамизола и рибоксина у больных инфарктом миокарда в подостром периоде / ДАМоисеева, Э.Я. Лернер, И.С. Резникова, И.И. Федорова // Научно-практическая конференция СПбГПМИ и сотрудников больницы № 167 Сборник мат. конф. - СПб., 1993. - С. 40-42.

7. Моисеева Д. А. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных острым инфарктом миокарда // • Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Материалы научно-практ. конф. (в рамках недели здорового сердца) - СПб., 1997. - С. 18.

8. Сапронов Н.С. Лечебный эффект нового препарата метаболического действия у больных острым инфарктом миокарда / Н.С. Сапронов, Д.А. Моисеева // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии. Сб. науч. тр. Всероссийской конференции с международным участием -СПб., 1999.-С. 140.

9. Моисеева Д.А. Влияние крамизола на состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и центральную гемодинамику у больных инфарктом миокарда // Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы. Материалы юбилейной научно-практ. конф. - СПб., 2000. - С.88-89.

10. Моисеева Д.А. Влияние крамизола на репаративные процессы у больных острым инфарктом миокарда // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Материалы научно-практ. конф. -СПб.: Изд-во ГПМА, 2001.-С. 114. П.Сапронов Н.С. Сравнительное влияние препаратов метаболического действия на клиническое течение заболевания у больных острым инфарктом миокарда / Н.С. Сапронов, Д.А. Моисеева // Психофармакология и биологическая наркология. - 2002. - т.2. -№3-4. - С. 446-447.

12. Левина Л.И. Вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных острым инфарктом миокарда / Л.И. Левина, Д.А. Моисеева // Кардио-стим-2002. Тез. докл. V Международного славянского Конгресса. 7-9 февраля Санкт-Петербург. - СПб., 2002. - С. 165.

13. Сапронов Н.С. Сравнительное влияние препаратов метаболического действия на клиническое течение заболевания у больных острым инфарктом миокарда / Н.С. Сапронов, Д.А. Моисеева // Нейрофармакология в XXI веке. Сб. мат. Всероссийской научной конф., посвященной 110-летию со дня рождения акад. СВ. Аничкова. - СПб., 18-20 сентября 2002. - С. 76.

14. Левина Л.И. Состояние вегетативной регуляции ритма сердца у больных с острым инфарктом миокарда / Л.И. Левина, Д.А. Моисеева // Вестник аритмологии. - СПб. - 2004. - № 35. - С.148.

Тип. "Издательский дом СШМАГО". Зак. 901.* Тираж 100 экз. Подписано в печать 17.05.04г.

»14225

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания сердечно-сосудистой системы остаются одной из важнейших проблем клинической медицины, т. к. являются причиной самой высокой смертности среди населения во всем мире. Инфаркт миокарда и его осложнения занимают ведущее место среди причин внезапной смерти, особенно у мужчин молодого возраста.

Известно, что вегетативная нервная система (ВНС) играет важную роль в патогенезе инфаркта миокарда и развитии его осложнений. Так, нарушения вегетативного гомеостаза или «вегетативного фона» - баланса между вагусными и симпатическими воздействиями на ритм сердца являются одним из важнейших пусковых механизмов развития тяжелых нарушений ритма сердца (Жаринов О.И., Ковтун В.В., Акашева Д.У. и др., 1993; Меерсон Ф.З., 1993; Барбараш О.Л., Берне С.А., Тарасов Н.И. и др., 1997; Lombardy F., Flather М. et al., 1987; Bigger G.T., Fleiss J.L. et al., 1992; Doulalas A., Flather M. et al., 2000).

В последние годы разработаны достаточно информативные клинические тесты исследования функции ВНС и вариабельности сердечного ритма как предиктора внезапной сердечной смерти (Casolo G.C., Stroder P., 1992; Galinier М., Pathak A. et al., 2000). Однако состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда изучено недостаточно. Это связано, главным образом, с тем, что кардиологи и терапевты уделяют мало внимания исследованию нейровегетативных реакций у больных с ИБС (Коркушко О.В., Мороз Г.З., 1989; Смирнов В.А., 1989; Волков С.П., Шпак Л.В., 1990; Шпак Л.В., 1990). Исключение составляет изучение состояния симпатико-адреналовой системы (САС). Многочисленными работами показано, что в острый период инфаркта миокарда резко повышается активность САС, при этом уровень катехоламинов крови повышается в

- б

2-3 раза с последующей их нормализацией в течение нескольких дней. Вместе с тем, имеются данные о том, что одновременно наблюдается повышение активности и парасимпатического отдела ВНС, выполняющего стресс-лимитирующую роль при воздействии на миокард избытка катехоламинов и направленную на сохранение вегетативного гомеостаза (Аничков С.В., 1975; Бояркин М.В., 1994; Бояркин М.В., Руксин В.В., Михайлович В.А., 1994; Руксин В.В., 1997; Coummel P., Leenhardt А., 1991; Cerati D., Schwartz P.J., 1991; Nolan J., Flapan A.D. et al.,1992).

Остается неизученным вопрос о влиянии вегетативных расстройств на состояние центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда.

В комплексном лечении инфаркта миокарда используются препараты метаболического действия (рибоксин, милдронат, поляризующая смесь, не-отон и др.), способствующие улучшению пластического обеспечения миокарда и ускоряющие репаративные процессы в зоне некроза (Ольбинская Л.И., Голоколенова Г.М., 1990; Сакс В.А., Конорев Е.А. и др., 1992; Перепеч Н.Б., 1998,2000; Saks V.F., Yavadov S.A., Posin Е.Р., 1987). В последние годы продолжается поиск новых эффективных препаратов метаболического действия. Одним из них является новый препарат - крамизол, синтезированный в отделе нейрофармакологии ВИЭМ РАМН (Сапронов Н.С., Заводская И.С., Хныченко Л.К., Бульон В.В., 1992, 1998).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить состояние вегетативной регуляции ритма сердца и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда и исследовать лечебное действие нового препарата метаболического действия - крамизола.

- 7

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить типы вегетативной регуляции и вегетативное обеспечение сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда в острой и подострой стадии заболевания.

2. Выявить влияние вегетативных расстройств на клиническое течение острого инфаркта миокарда.

3. Разработать диагностику и дифференциальную диагностику вагусной дисфункции синусового узла в острой стадии инфаркта миокарда.

4. Исследовать в течение заболевания зависимость изменений центральной гемодинамики от состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности у больных с острым инфарктом миокарда.

5. Провести анализ влияния крамизола на клиническое течение заболевания, состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности и центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных в острой стадии инфаркта миокарда имеет место нарушение вегетативного гомеостаза и адаптационных механизмов регуляции системы кровообращения. В подострой стадии заболевания происходит улучшение вегетативного обеспечения сердечной деятельности.

2. Ритмографические исследования с применением функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы позволяют провести дифференциальную диагностику между синдромом слабости синусового узла и его вагусной дисфункцией.

3. Основные показатели центральной гемодинамики у больных с острым инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью II класса зависят не только от сократительной функции миокарда, но и от типа вегетативной регуляции сердечной деятельности.

4. Крамизол улучшает вегетативное обеспечение сердечной деятельности и оказывает положительное влияние на центральную гемодинамику у больных с острым инфарктом миокарда

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Изучено состояние вегетативной регуляции ритма сердца (тип вегетативной регуляции и вегетативное обеспечение сердечной деятельности) у больных с острым инфарктом миокарда и показана роль выявленных нарушений в клиническом течении заболевания.

2. Разработана диагностика вагусной дисфункции синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда с помощью ритмографического исследования с использованием функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы.

3. Выявлена зависимость основных показателей центральной гемодинамики от типа вегетативной регуляции в острой стадии инфаркта миокарда.

4. Изучено лечебное действие крамизола в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, показано его положительное влияние на вегетативное обеспечение сердечной деятельности и центральную гемодинамику.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Проведенное исследование имеет большое практическое значение, так как своевременная диагностика вегетативных расстройств у больных с острым инфарктом миокарда позволит определить тактику ведения и лечения этих больных. Использование крамизола в комплексном лечении острого инфаркта миокарда будет способствовать устранению вегетативных расстройств и активации репаративных процессов в миокарде.

- 9

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика С.В. Аничкова (Санкт-Петербург, 1992), на пленарном заседании Общества терапевтов им. С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 1992). На научно-практической конференции «Актуальные вопросы ИБС и артериальной ги-пертензии (успехи, проблемы, задачи)» (Санкт-Петербург, 1993), на научно-практической конференции по нарушениям ритма (Санкт-Петербург, 1996).На научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 1997), Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Санкт-Петербург, 1999), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2001). На V Международном славянском Конгрессе «Кардиостим-2002» (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной конференции «Нейрофармакология в XXI веке» (Санкт-Петербург, 2002). На VI Международном славянском Конгрессе «Кардиостим - 2004» (Санкт-Петербург, 2004).

- 109 -ВЫВОДЫ

1. В острой стадии инфаркта миокарда в половине случаев выявляется недостаточность вегетативного обеспечения сердечной деятельности, сопровождающаяся увеличением частоты встречаемости экстрасистолии и атриовентрикулярной блокады, что свидетельствует о нарушении адаптационных механизмов регуляции ритма сердца. К концу госпитального периода наблюдается улучшение вегетативного обеспечения сердечной деятельности и уменьшение частоты нарушений ритма и проводимости.

2. Ритмографическое исследование с использованием функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы может быть использовано в дифференциальной диагностике вагусной дисфункции и синдрома слабости синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда.

3. Ударный объем у больных с острым инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II класса зависит не только от сократительной функции миокарда, но и от типа вегетативной регуляции.

4. Крамизол при остром инфаркте миокарда улучшает вегетативное обеспечение сердечной деятельности и показатели центральной гемодинамики, особенно, у больных с ваготоническим типом вегетативной регуляции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ритмографическое исследование вегетативного статуса больных с острым инфарктом миокарда может использоваться для выявления и коррекции вегетативных расстройств, а также для определения риска развития нарушений ритма и проводимости уже в острой стадии инфаркта миокарда.

2. Для дифференциальной диагностики синдрома слабости и вагусной дисфункции синусового узла у больных с острым инфарктом миокарда

- 110 может использоваться метод ритмографического исследования с применением функциональной (дыхательной) и фармакологической (атропиновой) пробы. Чувствительность метода составляет 81,8%, а специфичность - 75,0%.

3. С целью улучшения вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения сердечной деятельности, а также некоторых показателей центральной гемодинамики в комплексном лечении больных с острым инфарктом миокарда можно использовать препарат метаболического действия крамизол.