Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменения синусового ритма у больных острым инфарктом миокарда

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДОУИЯ ПОСЛЕдаПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах дгкописи

БОЯРКИН Михаил Владимирович

ИЗМЕНЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ

шокАрда,

Специальность - 14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

САККТ-ПЕТЕРЕ^ РГ 1994

Р&бота выполнена на кафедре неотложной медицины Санкт-Петербургской медицинской акацемии последипломного образования.

Научные руководители: - заслуженный пеятель науки РЭ

дохтср мепицинсхих наук профессор В.А.Михайлович, - канпи пат мепицинсхих наук доцент В.В.руксин.

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук

профессор Л. И.Левина, - доктор медицинских наук профессор Б. Б.Бонпаренко.

• Ведущая организация - Санкт-Петербургский медицинский

институт им.И.П.Павлова.

Защита диссертации состоится г. в/^час.

на заседании специализированного совета по защите докторских диссертаций Д 074.16.02. при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. /193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41/.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан лб^^&Я- 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор В.И.Симаненков

Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) сопровождается стрессорной активацией симпатико-адреналовой системы, играющей важную роль в патогенезе данного заболевания (А.П.Голиков,

B.А.Рябинин, В.И.Ивлева, 1964; Э.М.Киселева, 1988; Г.И.Косицкий с соавт., 1987; Е. П.Смирнова с соавт., 1990). В определенны* условиях центрогенно обусловленная дисфункция вегетативной нервной системы может быть одной из причин возникновения ОИЫ (D.В. Зимин, 1991; М.И.Лутай, Т.И.Иващенко, 1992; Л.Т.Малая, В.И.Волков, 1978; J.I.Schatz etc., 1973).

Известно, что основными причинами летальности при ОИМ являются нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность. При этом на фоне выраженных нарушений нейровегетативной регуляции сердца в острой стадии ОИМ наблппаются фатальные нарушения ритма (В.И.Кобрин, 1990; И.К.Латогуз с соавт., 1968; Ф.З.Ыеерсон, 1990; Р.Г.Оганов, Г.В.Грувдын, И.В.Виноградова, 1977; А.А.Опарин,Ü.M. Ляшенко, В. Я. Бригадина, 1969). Сердечная недостаточность у больных ОИМ также сопровождается выраженными изменениями вегетативной регуляции миокарда. В этих случаях описано преобладание гуморального звена вегетативной регуляции, причем это преобладание усугубляется по мере прогрессирования недостаточности кровообращения (А.П.Голиков, В.А.Рябинин, В.И.Ивлева, 1984; Э.Ы. Киселева, 1988;

C.R. Benedict, Р.6. Grakame-Smltk, 1979; /И. Hlroe de., igen.

Одной из методик, позволяющей оценить активность вегетативной нервной системы, степень напряжения симпатической нервной системы (СНС) и парасимпатической нервной системы (ПСНС), является изучение структуры синусового ритма (Р.М.Баевский, С.И.Кириллов, З.С.Клецкин, 1984; Я.Л.Габинский, Г.А.Лаптева, 1984; Д.Й.Жзмайти-те, Л.Телькснис, 1982; Д.Й.йзмайтите с соавт., 1988;

J.TJ г. Bigger

etc. , 1988; F.Loinbardi etc., 1987).

Предшествующими исследованиями установлено, что при ИБС варна-

бильность синусового ритма является показателем, свидетельствующий о функциональном состоянии миокарда, который коррелирует с показателями центральной гемодинамики, и может быть использован для контроля качества проводимого лечения (С.И.Брожайтене с соавт. 1962; Д.Й.ЙэмаИтите, 1970,1972; Д.Й.&майтите с соавт., 1968). ОИЫ сопровождается изменениями структуры синусового ритиа, свидетельствующими о снижении тонуса ПСНС и возрастании тонуса СНС (Я.Л.ГабинскиЙ, Г.А.Лаптева, 1984; А.П.Ыатусова с соавт., 1989; jjJr.Bigger etc., 1988; М.МаШс etc, 1989). Степень выраженности данных изменений отражает тяжесть состояния больных ОИМ и достигает наибольшего проявления при кардиогенном шоке и острой левсжелудочковой недостаточности, коррелируя с площадью некроза миокарда (А.А.Асриева с соавт., 1990; О.В.Масленников с соавт., 1986;Г.Селивоненко, Г.П.Марковчук, 1989; Э.ИХалфен, B.U.Teu-кин, 1983).

В то же время у больных ОИЫ сопоставление структуры синусового ритма с показателями центральной гемодинамики не проводилось". Недостаточно выяснена роль исходного состояния сердечно-сосудистой системы у больных ОШ в формировании ритмографических показателей, влияние на эти показатели фармакологических препаратов, значение мониторного наблюдения за показателями структуры синусового ритма для прогнозирования развития сердечной недостаточности, электрической нестабильности миокарда.

Цель исследования. Разработать критерии оперативной оценки ритмографических показателей, позволящие оценивать тяжесть заболевания, заблаговременно прогнозировать сердечную недостаточность и электрическую нестабильность миокарда, и на этой основе осуществлять коррекцию проводимой терапии с целью улучшения результатов лечения больных ОШ.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения структуры синусового ритма на протяжении госпитального периода острого инфаркта миокарпа.

2. Выявить зависимости между ритмографическими показателями и состоянием гемодинамики.

3. Выявить показатели структуры синусового ритма, наиболее пригодные для постоянного мониторного наблюдения и определить их информативность для ранней диагностики осложнений острого инфаркта миокарда.

4. Определить значение структуры синусового ритма для контроля качества проводимого лечения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Мониторное наблюдение за структурой синусового ритма позволяет оценить состояние больных острым инфарктом миокарда с учетом преморбидного состояния и тяжести поражения сердечной мышцы.

2. Наиболее информативным показателем для оперативной оценки функционального состояния миокарда у Сольных острым инфарктом миокарда является вариационный размах карпиоинтервалов. Исходно низкий вариационный размах или его уменьшение в процессе мониторного наблюдения свидетельствуют о снижении сердечного выброса и имеют неблагоприятное прогностическое значение.

3. Изменение характеристик синусового ритма у больных острым инфарктом миокарда в ответ на стрсссорную активацию симпатической нервной системы отличается от такового у здоровых лиц. Одновременно с активацией симпатической нервной системы наблюдаются ритмогрофические признаки повышения парасимгатичес-кого тонуса, тесно связанного с показателями гемодинамики.

4. Степень и направленность изменений ритмографичвеких показателей у больных острым инфарктом миокарда в ответ на применение нитроглицерина зависит от наличия ангинозной бели.

Научная новизна. Впервые определено значение постоянного мо-ниторного контроля за структурой синусового ритма с применением ритмокардиоскопа FKC-02 и персонального компьютера IBM PC XT/AT. Показана пригодность показателей структуры синусового ритма для оперативной и неинвазивной оценки тяжести состояния, ранней пи агностики острой сердечной недостаточности и электрической нестабильности миокарда, уточнения прогноза и определения эффективности проводимой терапии у больных ОИМ.

С помощью сопоставления исходного состояния и изменений показателей гемодинамики с изменениями структуры синусового ритма после применения холинодитиков, холиномиметиков, бета-адренобдока-торвв, нитроглицерина уточнена возможность оперативной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ОИМ. На зтой основе разработана методика оценки адекватности применяемых медикаментозных препаратов у больных ОИМ. Уточнены показания к дифференцированному назначению нитроглицерина и бета-ад-реноблокаторов по данным ритмокарпиогремш.

Практическая значимость. Применение разработанной методики оценки ритмографических показателей у больных ОИМ позволяет улучшить ,раннюю диагностику острой сердечной недостаточности и электрической нестабильности миокарда, контролировать эффективность лечебных мероприятий.

Показано значение динамического мониторного наблюдения за структурой синусового ритма для прогноза заболевания, ранней диагностики осложнений, и определения реакции на проводимую терапию.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиореанимационного и инфарктного отделений Александровской больницы, кардиологического отделения больницы им.Св.Георгия, 2-го инфарктного отделения Покровской больницу г.Санкт-Петербурга.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались

на УIII Городской и областной научно- практической конференции врачей лечебно-профилактических учреждений догоспитального этапа и стационаров "Вопросы диагностики и лечения инфаркта миокарда на догоспитальном этапе и в стационаре" (Ленинград,ноябрь 1990); на научно-практической конференции, посвященной 10-летип кафедры скорой помощи Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей "Актуальные проблемы неотложной медиицны"(Санкт-Петербург, июнь 1992); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию основания городской станции скорой медицинской помощи (Санкт-Петербург, декабрь 1992); на I Международном конгрессе кардиологов центральной Азии (Бишкек, сентябрь 1993). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 24 таблицами и 2 рисунками. Библиографический указатель включает 229 источников литературы (115 отечественных и ТГ4 иностранных).

Материал и методы.Всего в ходе работы обследовано 68 больных острым крупноочаговым инфарктом миокарда в возрасте 61^1 г. Среди них было 56 мужчин и 12 женщин. Локализация инфаркта преимущественно на передней стенке левого желудочка отмечалась у 34, на задней стенке - у 34 больных. При этом первичный OHM наблюдался у 35, а повторный - у 33 пациентов. В исследование были включены больные, поступившие в Александровскую больницу г.Санкт-Петербурга не позднее 12 час. от начала заболевания. Диагноз ОИМ устанавливался на основании клинической картины заболевания, данных ЭКГ, изменения активности ферментов в динамике. Все больные получали базисную терапию, включающую в себя нитраты, препараты калия, деэагреганты. Другие препараты использовались по показаниям.

Больные исследовались в первые 5,5^1,71 час от начала заболевания, а затем на 3,10,25 сутки ОИМ, в одно и то же время суток, в условиях физического и эмоционального покоя и не ранее, чем через 4 час после применения лекарственных препаратов. Для определения величины вариационного размаха (ВР), амплитуды моды (АЮ кардиоинтервалов, индекса напряжения (ИН) применялся аппарат ЕКС--02. В аналогичных условиях и в те же сроки заболевания у 24 пациентов с целью углубленного изучения структуры синусового ритма (СО исследование производилось на компьютере 1ВМ ГС ХТ до- и после однократного применения пропранолола в дозе 0,6 мг/кг. У 17 больных в острой стадии СМ проводилось мониторное наблюдение за ритмографическими показателями. Одновременно с помощью тетрапо-лярной реографии определяли ударный объем сердца, рассчитывали УИ, СИ, измеряли АД.

У 12 больных при поступлении в стационар для купирования клинических проявлений ваготонии применялось внутривенное капельное введение атропина до достижения А1Ы00&, после чего обследование повторялось. •

У 10 больных на фоне болевого синдрома и 12 пациентов без боли ригмографическое исследование проводилось до- и после однократного применения нитроглицерина в дозе 15 мкг/кг.

В первые 3 суток заболевания проводилось круглосуточное наблюдение ЭКГ с помощью прикроватных кардиомониторов. В течение первых 10 суток ОИМ ЭКГ регистрировалась ежедневно, а в последующем на 15,20,25 сутки, при выписке больных из стационара, и дополнительно при изменении их состояния. У больных первичным ОИЫ производился подсчет количества ЭКГ-отведений с признаками некроза.

Контрольные группы составили 4Г больных ИНЗ в возрасте 60^2 лет и 48 практически здоровых лиц в возрасте 55*3 лет.

Полученные данные были статистически обработаны с применением пакета прикладных программ "Статен" на ЭВМ ЕС-1030 и на IBM PC ХТ.

Результаты исследования и их обсуждение. Изменения вегетативной регуляции сердца на протяжении госпитального периода ОИМ наши свое отражение в изменениях ритмографических показателей (табл. I). Среди исследованных показателей СР в наибольшей степени изменялся ВР. В первые 6 час ОИМ на высоте стрессорной активации СНС наблюдалось увеличение ЗР (свидетельствующего о тонусе ПСНС). Следовательно, в первые часы ОИМ происходило увеличение тонуса ПСНС, что наблюдалось одновременно с ранее установленной активацией СНС (З.М.Киселева, 1968; Г.И.Косицкий с соавт., 1987; Е.П.Смирнова с соавт., 1990). Это подтвердилось при внутривенном введении атропина, в результате чего ВР уменьшался на 84%. Кроме того, увеличение ВР в условиях стрессорной активации СНС может быть объяснено и увеличением амплитуды регуляторного воздействия ПСНС в соответствии с ранее описанным механизмом "акцентированного антагонизма" СНС и ПСНС (Uvy ММ. ,1971; МuStkoll H,,I960). Таким образом, у больных ОИЫ величина ВР отражала не только тонус ПСНС, но и косвенно - активацию СНС.

По величине ВР в первые б час ОИМ все больные были разделены на три группы. Оказалось, что показатели СР бьми связаны с преморбидшм функциональным состоянием миокарда. Так у пациентов с большей величиной ВР и меньшей AM (I группа), в сравнении с больными других групп, в гламнезе реже наблюдачись ГБ TI-III ст. I. Щ?), стенокардия напряжения (33!?), постиьфарктный кардиосклероз (8^) и отсутствовали проявления НК II-III ст. Напротив, при исходно низком ВР и высокой AM (III группа) у всех больных в анам-н<пе отмечались 1Б II-III ст. и стенокардия напряжения, у 83% больных - постин^арктннй кардиосклероз, а у 26/S - Ш II-III ст.

Таблица I. Номографические и гемодинамические показатели у больных острым инфарктом миокарпа и ритагаграфические показатели у больных ИБС (У х).

показатели больные больные ОИМ достоверность различий (£)

ИБС (п«46) б час. (п-68) 3 сут. (п-68) 10 сут. (п-56) 25 сут. (п-56) 1-2 1-3 1-4 1-5 2-3 2-4 2-5 3-4 3-5 4-5

I 2 3 4 5

АМ %% ВР мсек. ЧСС иинГ1 СрАД мм рг, ст. УИ мл м-2 СИ л и"? ыин.~х 57,4^3,94 901?,9 75,1^3,13 54,512,44 137±8,3 74,3^1,72 89,9£ 1,63 70,7^2,25 951б,7 79,412,63 87,1^1,57 65,112,03 9414,6 75,011,87 92,811,62 61,21Т, 85 10б1б,9 70, б11,91 96,011,87 - П «XX ш зпсх «хх X XX * * XX XX XX

53.Ct3.47 3,581 0,168 40,012,76 2,881 0,129 49,913,45 3,541 0,211 56,114,51 3,631 0,237 «V ш XX XX XX

« «р<0,05 и «р*0,01 ' т «р<0,001

Больные со средники величинами БР (II группа) занимали промежут ■ чное положение между больными I и III групп.

Показатели CP у больных ОИУ были взаимосвязаны не только с преморбивным функциональным состоянием миокарда, но и с тяжестью поражения сердечной мышцы. Так в III группе были больные, клинически и гемодинамически в первые часы заболевания не отличавшиесч от аналогичных пациентов I и II групп. Тем не менее, у Сольных с низким ВР регистрировалось больиее (5^0,4) количество отведений ЭКГ с признаками некроза, чем у пациентов I и II групп (3^0,8), С р<0,05).

В результате проведенных исследований установлено, что показатели CP уже в первые часы ОИЫ имели прогностическое значение. При отсутствии клинических и гемодинамических различий, у умерших больных ВР был на 2336 ниже, а АЫ - на 3$ выше, че*' у выживших. У всех больных, у которых в первые часы величина ЕР не превышала 48 мсек., наблюдался неблагоприятный исход заболевания. Если же величина ЙР была более 100 мсек. - летальных исходов не наблюдалось.

У большинства больных III группы на всем протяжении госпитального периода заболевания наблюдалась застойная сордечнгя недостаточность, а летальность составила 50% (12 больных). Напротив, у всех пациентов с исходно высоким ВР (Т группа) проявления сердечной недостаточности отсутствовали, а исход заболевания был благоприятным. У больных со средними величинами ВР (II группа) летальных исходов не было, а по частоте застойной сердечной недостаточности и других внутригоспитальных осложнений пациенты II группы занимали промежуточное положение между больными I и III групп.

При мониторном наблюдении за больными было установлено, что изменения величин ВР и УИ,СИ происходят одновременно (рис.).

- ВР (мсек.)

б Ч1с. 3 сут. Ю сут. 25 сут.

¡меунок. Илменгния величин ВР и УИ (Х-*1 х) на протяжрнии госпитального периог'А острого инНркта миокарла у больных I, II, Ш групп.

При этой обнаружена тесная положительная корреляционная взаимосвязь ВР с УИ, СИ (р-0,87 - 0,50; р<0,01).

Все вышеизложенное свидетельствует о взаимосвяви ВР с функциональный состоянием миокарда у больных ОИМ и подтверждает ранее выявленную взаимосвязь вариабильности СР с УИ у больных ИБС (Д.Й . Хемайтите, 1970, 1972; Д.Й. &майтите с соавт., 1988).

В ходе исследования установлено, что у больных СИМ, в отличие от здоровых, изменена вегетативная регуляция сердца. Так в острой стадии заболевания наблюдалась слабая отрицательная корреляционная взаимосвязь величины АН с величинами УИ и СИ (^«0,46 - 0,33; р<0,0П. Дополнительное увеличение активирующего воздействия СНС на миокард после применения атропина приводило к достоверному уменьшению на 5356 УИ (р<0,0Л и на 27% СИ (р<0,05), что соответствует ранее описанной карпиотоксичности гиперкатехолами-немии в условиях стресса (Ф.З.Ыеерсон, 1984; Ф.З.Меерсон с соавт. 1990). Исключением являлись пациенты I группы с лучшим среди сравниваемых групп функциональным состоянием миокарда, у которых в первые б.час ОИМ наблядалась слабая положительная корреляционная взаимосвязь АМ с УИ, СИ (г-0,39; 0,35; р<0,Сб). Таким образом только у больных с высоким ВР в первые часы заболевания сохранялось активирующее воздействие СНС на миокард.

Анализ одновременных изменений ритмографических и гемодинами-ческих показателей у больных ОИМ свидетельствует об активации ПСНС, направленной на стабилизацию показателей гемодинамики (табл.1). Об этом свидетельствуют как положительная корреляционная взаимосвязь ВР с УИ, СИ, так и уменьшение величин УИ и СИ после снижения парасимпатического тонуса, оо'условленного применением атропина. Дэяная взаимосвязь тонуса ПСНС с показателями гемодинамики подтверждает наличие кардиопротекторного эффекта регуляторного воздействия ПСНС в условиях стрессорной активации

С1Ю, что соответствует ранее установленному участию ЯЗНС в стресс-лимитирующей системе организма (Ф.З.Меерсон с йоавт., 1990). Кос-пенно об этом же свидетельствовали результаты применения парасим-патомиметика убретипа у больных ИБС с послеоперационным пареаом кишечника на фоне ритмографических признаков повышенного тонуса СПС. После применения убретида наблюдалось одновременное улучшение ритмографических и гемоцинамических показателей в виде увеличения на 6й% BP, на 81% срепнекрапратического отклонения величин карпиоинтервалов, на 4Ü УИ (р<0,01), на 2056 СИ (р<0,05) с одновременным уменьшением на 20Í AU (р<0,001), на 13Í ЧСС (р<0,05).

Известна высокая зффективность применения бета-адреноблокато-ров у больных ОИМ для профилактики электрической нестабильности миокарда, уменьшения размеров некроза сердечной мышцы. В то же время у части пациентов, в первую очередь с наличием гипокинетического типа кровообращения, применение бета-апреноблокаторов приводит к ухудшению состояния больных (Lehman H.U., etc., iœi;

Mue lar 1С., etc., 1979; $chu V/.f Ganter X>. , i960).

Поскольку в широкой клинической практике не всегда имеется возможность определять величину сердечного выброса, мы пытались разработать показания для применения бета-адреноблокаторов у больных СИМ в зависимости от доступных ритмографических показателей.

Пропранолол применялся у 24 больных с исходно высокой AU свидетельствовавшей о повышенном тонусе СПС. У всех больных после приема иропранолола ДМ снижалась на 22% (р<0,0Г), a BP досто-верю не изменялся. Прч этом обнарулено, что у 12 пациентов с исходно высокими величинами АМ и BP после применения пропранолола изменений УИ, СИ и клинического состояния больных не происходило (табл.2).

В то же вр.-мя у 12 (Зольных с исходно высокой АМ и низким BP наблюдалось снижение УИ на Т?~/0 и СИ на 2ВХ, чго было ниже нормаль-

ных величин этих показателей (табл.2). У данных больных ухудшение геиодинамических показателей сопровождалось ухудшением клиническо го состояния, что у всех больных после применения пропранолола проявлялось нарастанием акроцианоза, У 7 пациентов с исходно низ-кии ВР на 20?б увеличивалась частота дыхания, у 4 - появлялось ощущение дискомфорта в грудной клетке, а у I - развился ангинозный синдром, купированный нитратами и анальгетиками. Таблица 2. Изменения ритмографических и гемодинамических показа-

телей в острой стадии инфаркта миокарда у больных с высокой АМ до- и после применения пропранолола (^¿х).

показатели больные с высоким ВР (п-12) больные с низким ВР (п-12) достоверность различий

до применения после применения до применения после при менения 1-3 1-2 3-4

I 2 3 4

АЫ %% 70,012,00 50,813, и 70,513,71 46,713,56 *иг X»

ВР мсек. 13018,6 12019,1 8015,97 8514,9 ***

ЧЗС минГ1 67*2,I 6111,2 7713,3 6712.1 * X

СрАД мм 95.8t3.58 95.5t3.4I 89,312,11 90,713.00

рт.ст.

УИ мл м"2 50.2t3.67 48,712,63 31,312,07 26,011,42 гхг ■X

СИ л м-2 3,251 2,851 2,331 1,681 «X XXI

0,235 0,144 0,059 0,071

* »{>¿0,05 ** -р<0,01 *« -р<0,001

Таким образом, применение бета-адреноблокаторов у больных ОИМ должно назначаться с учетом ритмографических показателей. При применении бета-адреноблокаторов у больных с исходно высокой АМ и низким ЗР возможно нежелательное ухудшение гемодинамики и Клинического состояния патентов.

- 16 -

Изучение изменений показателей CP и гемодинамики у больных (>ИМ после однократного применения нитроглицерина позволило установить, что их величиш и даже направленность зависели от наличия у пациентов болевого синпрома. Так,у больных без ангинозной боли после применения нитроглицерина наблюдались признаки снижения тонуса НСНС (уменьшение Bft и повышения тонуса СНС (увеличение АН) опновре.мгнно с умечыпением УИ,СИ (табл.3). Эти ценные согласуются с лонными литературы о рефлекторной активации СНС после применения паэопллататоров (MflSOa D.T,et., 1971; Belts ft, etc. , I970>.

В условиях ангинозного синдрома и им активированной СНС применение нитроглицерина не приводило х появление ритмогрвфических признаков ее дальнейшей активации. Напротив, АЫ (свидетельствующая о тонузе СНС) уменьшалась на Ioi, а BP увеличивался, что сопровождалось увеличением УИ, СИ (табл.3).

Таблица 3. Изменения ритмогрвфических и гемодинамических показателей у бочъных ОИМ после применения нитроглицерина (Tfcx).

---------------- показатели больные 6рз болевого больные с болевым iccTOBepiocTi

синдрома | n-I2) синроиом 1 n-IO) различий it)

во приме- после при- до приме- после при

нения менения нения менения 1-3 1-2 3-4

I 2 3 4

AM %% 55,0+3,83 72,6*5,62 54,6-4,16 38,5t 1,76 * **

ИР мсек. 9Zi6,2 75^-5,3 96*5,4 110*7,4 * *

•те мин:1 87t3,6 94-4,2 80*2,6 79*2,3

Ор\Д мм 92,6-4,84 89,7*4,94 95,6i2,68 89,1*4,39

рг.ст.

У И мл м~2 31, It 1,16 25,4tl,89 32,2*2,20 38,7t2,08 * *

СИ л м"2 2,45t 2,00t 2,27t 2,87t «r *

мснГ* 0,055 0,097 0,139 0,108

* я p<C,05 « «p<0,01 »KI » pÄ.OOI

Таким образом, у больных ОИМ показатели СР адекватно отражает не только особенности вегетативной регуляции миокарда, но и его функциональные резервы с учетом как преморбидного состояния, так и тяжести поражения. При этом изменения структуры СР, отражающие степень регуляторного напряжения вегетативной нервной системы, наблюдаются раньше клинических, гемодинааических и ЗКГ-при-знаков осложнений заболевания, что свидетельствует об их прогностическом значении.

Изменения ритмографических показателей, отражающих функциональное состояние миокарда больных ОИМ, позволяют оперативно и неинвазивно оценивать проводимое лечение.

Выводы.

1. Мониторное наблюдение за показателями синусового ритма позволяет оценивать функциональное состояние сердца у больных острым инфарктом миокарда, а изменения рптмограммы наступают раньше клинических проявлений ухудшения течения заболевания.

2. Наиболее информативным показателем, характеризупцим синусовый ритм, является вариационный размах кардиоинтервалов. Высокий вариационный размах в первые часы инфаркта миокарда обычно наблюдается у больных с повышенным сердечным выбросом и благоприятным течением заболевания. Исходно низкий вариационный размах или его уменьшение в процессе мониторного наблюдения свидетельствуют о снижении сердечного выброса и неблагоприятном прогнозе.

3. В первые часы заболевания, на высоте стрессорной активации симпатической нервной системы, наблюдается преобладание ритмографических признаков повышения тонуса парасимпатичэской нервной системы, тесно связанное с состоянием гемодинамики.

1. Наалыосвязь вариационного размаха и среднеквадратического отклонения карвиоинтервалов с тонусом парасимпатической нервной системы дополнительно подтверждается изменением этих показателей после применения парасимпагомиметика убретипа у больных ИВС.

!■>. Применение пропранолола у больных острым инфарктом миокарда с высокой амплитудой моды и низким вариационным размахом кардио-интервалов может приводить к ухудшению клинического состояния больных и показателей гемодинамики.

'. При ангинозной боли после применения нитроглицерина наблюдается улучшение ритмографических показателей, в то время как у пациентов без боли данные показатели могут ухуппаться.

Практические рекомендации. Для оперативной оценки состояния больных острым инфарктом миокарда целесообразно использовать мониторное наблюдение за структурой синусового р)тма с применением ритмокардиографа ЖС-02.

Для оперативной и неинвазивной оценки функционального состояния миокарда слегает использовать вариационный размах карпио-интервалов, исходно низкая величина которого, или ее уменьшение в процессе мониторного наблюдения свидетельствуют о снижении сердечного выброса.

Появление на ритмогрвмме больных острым инфарктом миокарда выоокоамплитупной мепленноволновой периодики с частотой 0,03 гц свидетельствует об опасности возникновения фибрилляции желу ло'жов.

Изменение лекарственных препаратов у больных острым инфарктом «ипкпрпа по/,ксно производиться с учетом ритмографических пока-ч11 елей и наличия ангинозной боли.

I.