Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние вегетативной нервоной системы и местного иммунитета у детей дошкольного возраста

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

гГи од

2 I) На правах рукописи

ЛЕВЧУК ЛАРИСА ВАСИЛЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА. (14.00.09 - педиатрии)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 1997

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской Академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Санннкова

засл. деят. науки РФ, доктор медицинских наук, профессор О.Л. Синявская;

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор П.Б. Цывьян

Пермская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "........."...............................1997 года е

..........час. на заседании специализированного Ученого Совета Уральской

государственной медицинской академии (620219, г. Екате-

ринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Уральской медицинской академии (Екатеринбург, ул. Ключевская, 17).

Автореферат разослан "........."................................1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор мед. наук, профессор

Е.Д. Рождественская

Актуальность проблемы.

В последние голы зафиксировано ухудшение состояния здоровья населения и особенно наиболее чувствительной его части - детей. По мнению большинства специалистов это связано с воздействием на человека совокупности ухудшающихся социальных, экономических и экологических факторов. Увеличивается частота различных морфо-функциональных отклонений у детей всех возрастных групп, растут и "омолаживаются" хронические заболевания (И.М. Шаламова, 1994; В.Ю. Альбицкий, 1994; В.Л. Андрианов, 1995).

Вегетативной нервной системе (ВНС) принадлежит важная роль в жизнедеятельности организма. Ее назначение - поддержание гомеостаза, адаптация к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды. Контроль вегетативной нервной системы за работой функциональных систем организма начинается уже в периоде внутриутробного развития и существует вероятность нарушения равновесия при любых неблагоприятных воздействиях на развивающийся организм (В.Р. Амирова, 1993; В.Ф. Капитонов, 1994; Е.С. Голенецкая, 1996; Б.В. Городинский, 1996).

Вегетососудистая дистония достаточно часто встречается в детском возрасте. Так, среди детей дошкольного возраста вегетативные дисфункции регистрируются по данным разных авторов в 21.7 - 36.3%. Неблагоприятным фактором является то, что у 33.3% детей вегетативные нарушения могут сохраняться и в последующие периоды жизни, а в 17 - 20% случаев прогрессируют, являясь фактором риска трансформации в психосоматические заболевания: гипо- или гипертоническую болезнь, атеросклероз, бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь желудка или 12-перстной кишки (П.А. Сарапульцев, 1992; Г.М. Покалев, 1994; С.О. Ключников, 1995; С.А. Аббакумов, 1996; В.Н. Григорьева, 1996; C.B. Мальцев, 1996). Состояние центральных регуляторных механизмов, и в том числе состояние вегетативной нервной системы тесно связано с формированием иммунного статуса. В последние годы получили дальнейшее развитие исследования участия ВНС в регуляции иммунных процессов. При значительном напряжении адаптивных систем у детей нарушается иммунологическая резистентность и неспецифнческая защита (В.А. Григорьев, 1986; М.Ф. Исмагилов, 1991; Б.В. Городинский, 1996; С.Б. Мохна-чева, 1997).

С этих позиций возникает необходимость дальнейшего изучения причинно-значимых факторов в развитии вегетативных дистоний у детей, особенностей функционального состояния ВНС в дошкольном возрасте. Установление взаимосвязей вегетативной нервной системы с состоянием местного иммунитета решает целесообразность воздействия на вегетативное звено с целью коррекции иммунных нарушений в детском возрасте. !

Цель работы:

Оценить состояние вегетативной нервной системы детей дошкольного возраста различных групп здоровья: определить взаимное влияние функционального состояния вегетативной нервной системы и показателей местного иммунитета; разработать методы коррекции нарушенных функций.

Задачи исследования:

1. Определить основные показатели функционального состояния вегетативной нервной системы у детей различных групп здоровья в динамике роста.

2. По данным анамнеза установить факторы, способствующие формированию вегетативной дистопии у детей.

3. Изучить состояние местного иммунитета по активности лизоцима и содержанию иммуноглобулинов в ротоглоточном секрете у детей дошкольного возраста.

4. Найти корреляционные взаимосвязи между вегетативным статусом и состоянием местного иммунитета у детей.

5. Оценить влияние тимогена и метода биологической обратной связи у детей с различным функциональным состоянием вегетативной нервной системы.

Научная новизна.

На основании комплексного исследования получены новые данные по функциональному состоянию вегетативной нервной системы и местного иммунитета у детей дошкольного возраста.

В противовес существующим взглядам о стабилизации вегетативных функций к 4-5 годам, проявляющейся исчезновением преобладания симпатического отдела, доказано, что этот период пролонгируется до 6-7 лет у большинства обследованных детей.

Установлено, что формированию вегетативной дисфункции по симпа-тикотоническому типу способствуют следующие факторы: наследственная отягощенность по сердечно-сосудистой патологии, токсикоз второй половины беременности; а вегетативной дисфункции по ваготоническому типу - наследственная отягощенность по ЛОР-патологии и эндокринным заболеваниям, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности, натальная травма ШОП.

Подтверждены предполагаемые нами возрастные и региональные особенности местного иммунитета, при этом выявлен исходно низкий уровень лизоцимной активности ротоглоточного секрета, особенно в период обострения хронических заболеваний. Показано, что увеличение содержания Б^А у детей III—IV группы здоровья связано с увеличением секреции свободного секреторного компонента эпителиальными клетками.

Доказано впервые, что исходное состояние ВНС и ее реактивность влияют на синтез секреторного компонента 1уА, особенно усиливая его выработку у детей 111-17 групп здоровья и приводя к нарушению соотношения 1дАУ51уА. Более рациональный иммунный ответ наблюдается у детей с симпатикотонией и нормальной вегетативной реактивностью, когда соотношение 1уАУ51уА приближается к нормативному.

Использование метода биологической обратной связи позволило снизить степень напряжения адаптационных процессов у детей с симпатикотонией и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью.

Доказан адекватный иммуномодулируюший эффект тимогена в случае местной транзиторной иммунологической недостаточности у детей с эйто-ническим и симпатикотоническим МВТ. Применение его при ваготониче-ском ИВТ не дает модулирующего эффекта.

Практическая значимость работы.

Получены данные о функциональном состоянии ВНС у детей дошкольного возраста разных групп здоровья в динамике роста. Выявленные корреляционные взаимосвязи между показателями местного иммунитета и состоянием ВНС позволяют разрабатывать методы коррекции нарушенного вегетативного и иммунного гомеостаза.

Обоснованы рекомендации по использованию тимогена и метода биологической обратной связи с учетом особенностей функционирования ВНС.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу нефрологического и гастроэнтерологического отделения ДКБ ст. Свердловск-пассажирский, Центра Медико-социальной реабилитации Железнодорожного района г. Екатеринбурга. Научные выводы и практические рекомендации включены в учебный курс для студентов общемедицинского факультета УГМА, в элективный курс по функциональной диагностике на кафедре пропедевтики детских болезней, семинарские занятия для интернов и клинических ординаторов УГМА.

Апробация работы.

Основные положения, составляющие содержание диссертации обсуждались на итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых УГМА (Екатеринбург, 1995, 1996), на I Всероссийской конференции "Физическая активность и здоровье. Адаптация растущего организма к физическим и учебным нагрузкам ( Екатеринбург, 1996 ).По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Низкий уровень здоровья детей дошкольного возраста сопровождается частым обнаружением вегетативных дистоний - у 50,9%, пролонгированием преобладания тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы до 6-7 лет.

2. В возрасте 4-5 лет зарегистрировано наибольшее напряжение компенсаторных механизмов, высокий уровень функционирования симпатического звена. К 7 годам снижается роль центрального контура в управлении ритмом сердца, увеличивается влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Нормальная вегетативная реактивность определяется у 44,6%, напряжение адаптационных процессов в виде гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности чаще отмечается у детей 4-5 лет и 7 лет.

4. С ухудшением состояния здоровья сокращается число детей с относительным равновесием симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и с нормальным вегетативным обеспечением деятельности, а число детей с преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и избыточным вегетативным обеспечением деятельности, наоборот, возрастает.

5. Региональные особенности вегетативной нервной системы у детей дошкольного возраста коррелируют с состоянием местного иммунитета. Наиболее оптимальные показатели местного иммунитета определяются у детей с исходной симпатнкотонией и эйтонией, что, по-видимому, является компенсаторно-приспособительной реакцией организма в этом возрасте.

6. При низком уровне здоровья снижается активность лизоцима в ро-тоглоточном секрете, изменяется соотношение ^А/Б^А за счет увеличения свободного секреторного компонента, повышается уровень

7. Найден дифференцированный подход к использованию тимогена и метода биологической обратной связи у детей с различным исходным вегетативным тонусом и вегетативной реактивностью.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на /¿¿/""страницах машинописного текста, ил-люстрирована<^2? таблицами, рисунками. Приведено ¿^выписки из истории развития и историй болезни. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 329 отечественных и иностранных авторов (238 и 91 соответственно).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе клинико-лабораторных показателей, функционального состояния вегетативной нервной системы и показателей местного гуморального иммунитета у 182 детей 4-7 лет. 140 детей посещали дошкольные учреждения Железнодорожного района города Екатеринбурга в течение различного периода времени, 22 ребенка наблюдались в Центре Медико-социальной реабилитации Железнодорожного района города Екатеринбурга, 20 детей находились в гастроэнтерологическом и нефрологическом отделениях Детской клинической больницы ст. Свердловск-пассажирский.

Всем детям проведена комплексная оценка качества здоровья по пяти-групповой системе. Для оценки функционального состояния вегетативной нервной системы были использованы клинико-анамнестические данные, тщательно проанализированы жалобы родителей, наследственный анамнез, течение беременности, родов и периода новорожденное™, наличие функциональных отклонений со стороны различных систем и органов и хронических заболеваний, психологические особенности ребенка, взаимоотношения в семье, в детском коллективе. Определялся исходный вегетативный тонус по модифицированным для детского возраста клиническим таблицам A.M. Вейна и соавторов (1981) и данным кардиоинтервалографии (144 исследований) с расчетом индекса напряжения (ИН) P.M. Баевского. Вегетативная реактивность оценивалась по данным кардиоинтервалограммы (КИГ), регистрируемой при переходе в ортостаз с вычислением отношения ИН на 1-2-й минуте ортоположения (ИН:) к ИН в покое (ИН[) (83 исследования). Для оценки вегетативного обеспечения деятельности проводили у 83 детей активную 10-минутную клиноортостатическую пробу (КОП).

В комплекс обследования также были включены электрокардиография (83 исследования), ЭХО-энцефалоскопия (48 исследований), электроэнцефалография (20 исследований).

Проведена оценка состояния местного иммунитета у 83 детей, исследования выполнены в лаборатории кафедры пропедевтики детских болезней УГМА (завкафедрой, профессор Н.Е. Санникова). Определялось содержание IgA, IgG, SIgA и активность лизоцима в ротоглоточном секрете. Исследование IgM показало наличие минимальных его количеств в нескольких секретах, поэтому эти результаты не учитывались. Концентрацию иммуноглобулинов основных классов определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по Manchini et al (1965).

Активность лизоцима в ротоглоточном секрете определяли нефело-метрическим методом по О.В. Бухарину (1974).

После оценки полученных данных у 75 детей с местной транзиторной иммунологической недостаточностью была проведена иммунокоррекция. Для коррекции использован синтетический нейронммуномодулятор тимо-ген в курсовой дозе 100 мкг (20 мкт интраназально ежедневно в течение 5 дней).

В группе детей 5-6 лет из 15 человек с вегетативным дисбалансом, перенапряжением адаптационных механизмов и угрозой срыва адаптации был использован метод биологической обратной связи (БОС). Курс лечения состоял из 10 сеансов. 1-2 сеанс - обучение диафрагмально-релаксационному типу дыхания, 2-5 сеанс - обучение управлению выработанным дыханием, 5-10 сеанс - закрепление выработанного паттерна дыхания. В процессе занятий использовался портативный прибор "Кардиосигнализатор" с БОС производства НТК "Биосвязь", г. С-Петербург.

Результаты лабораторных исследований в работе представлены в единицах международной системы (СИ) и обработаны методами вариационной статистики. Вычислялись: средняя арифметическая (М), среднее квад-ратическое отклонение (5), средняя квадратическая ошибка (ш), коэффициент Стьюдента (t) с последующим определением уровня достоверности различий (р). Для выявления корреляционных взаимосвязей ряда показателей использовался линейный коэффициент корреляции (г). В ряде случаев использовался метод альтернативного варьирования для операций с относительными величинами (И.А. Ойвин, 1960). Математическая обработка проведена на Sharp Porket Computer PS—1500.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении комплексной оценки состояния здоровья детей выявлено, что среди 140 организованных детей всего два ребенка (1,4%) имели I группу здоровья. Большинство детей, посещающих ДУ, имели II-III группы здоровья, что составило соответственно 47,9% (67 детей) и 50% (70 детей). Выявлен один ребенок (0,7%) с IV группой здоровья.

Средний индекс отягощенности наследственного анамнеза для детей II группы здоровья оказался равным 0,43; для детей III группы здоровья -0,95. Отягощенный акушерский анамнез имели 24,2% матерей детей II группы здоровья и 30,9% - III группы здоровья. В два раза чаще у детей III группы здоровья в анамнезе имелись указания на токсикоз II половины беременности, анемию, ОРВИ, угрозу прерывания беременности, внутриутробную гипотрофию. Нарушения интранатального периода были выявлены у 17,7% детей группы риска и у 23,4% детей III группы здоровья, наиболее часто отмечалась слабость родовой деятельности (11,8% и 12,8% соответственно). В анамнезе детей III группы здоровья встречались недо-

ношенность, переношенное гь, перелом ключицы, в згой группе детей чаще выявлялось НМК I - II степени, натальная травма ШОП. У детей III группы здоровья неонатальный период протекал также менее благоприятно, чем у детей группы риска: в три раза чаще был осложнен энтероколитом, вызванным условно-патогенной флорой, только у детей III группы здоровья имели место гемолитическая болезнь новорожденных и малая гнойная инфекция.

При анализе характера вскармливания детей показано, что дети III группы здоровья в 1,3 раза чаще переводились на искусственное вскармливание в возрасте до трех месяцев и в 1,7 раза чаще находились на искусственном вскармливании до 1 года.

Проанализировано состояние физического развития детей как одного из важных критериев здоровья. Средние показатели физического развития выявлены лишь у половины обследованных детей. Дети группы риска чаще имели опережающие темпы физического развития, а дети III группы здоровья - замедление темпов физического развития.

Нервно-психическое развитие детей различных групп здоровья также имело свои особенности. Среди детей группы риска большинство (95,5%) соответствовало по нервно-психическому развитию своему возрасту, выявлено трое детей (4,5%), отстававших в сенсорном и речевом развитии на один эпикризный срок. У детей III группы здоровья отклонения в нервно-психическом развитии были более выраженными, что проявилось у 1/6 части детей (14,3%) отставанием в речевом, сенсорном и моторном развитии на 1 - 2 эпикризных срока.

Дети, посещающие ДУ, имели различные нарушения со стороны многих органов и систем, причем у большинства выявлено их сочетанное поражение. Чаше всего регистрировались изменения со стороны костно-мышечной системы, кариес, изменения со стороны ЛОР-органов, нервной системы, сердечно-сосудистой системы, нарушение зрения.

В структуре хронических заболеваний у организованных детей преобладали заболевания органов пищеварения (61,7%), преимущественно хронический энтероколит, заболевания почек и мочевыводяших путей (20%), аллергические заболевания (11,4%), заболевания органов дыхания (4,3%), ЛОР-органов (2,8%), эндокринные заболевания (2,8%).

Проведен анализ состояния здоровья 22 детей из социально-неблагополучных семей. Показано, что практически у всех детей (81,7%-86,3%) в анамнезе выявляются социально-гигиенические, медико-демографические и социально-психологические факторы риска. Большинство детей данной группы были рождены женщинами с отягощенным акушерским анамнезом (86,3%), Осложненное течение беременности отмечалось у 59%, нарушения интранатального периода выявлены в каждом втором случае (45,4%). В группе детей из семей социального риска были вы-

ч

явлены значительные отклонения в физическом и нервно-психическом развитии. У каждого третьего ребенка (36,3%) отмечалось замедление темпов физического развития, нарушение его гармоничности зарегистрировано у 54,5% детей. Отставание нервно-психического развития определялось у 76,2% детей в виде задержки психо-речевого, психо-моторного развития, эмоциональной незрелости, агрессивной формы поведения или заторможенности, ослабления познавательной деятельности, отмечался высокий уровень тревожности и внутренней агрессии.

Большинство детей из социально-неблагополучных семей были отнесены к III группе здоровья, а четверо (18,2%) - к IV группе здоровья. Поражение нервной системы выявлено у 95,3% в виде минимальной церебральной дисфункции (49,4%), гипертензионно-гидроцефального синдрома (27,2%), миотонического синдрома (27,2%), резидуальной цереброоргани-ческой недостаточности (18,2%), цереброастенического синдрома (13,6%), гипердинамического синдрома (4,54%). В структуре хронических заболеваний преобладали заболевания пищеварительной системы, хронический энтероколит был диагностирован у 81,7% детей, отмечались заболевания почек и мочевыводящих путей (31,8%), нарушение зрения (22,7%), заболевания органов дыхания (4,54%) и ЛОР-органов (3,6%).

При оценке функционального состояния ВНС у детей дошкольного возраста получены данные, свидетельствующие о том, что лишь у половины обследованных детей (56 человек) определялось относительное равновесие симпатического и парасимпатического отделов ВНС, у 34,2 % детей (39 человек) обнаруживался симпатикотонический ИВТ, у 16,7% (19 детей)

- ваготонический ИВТ. В возрасте 4-5 лет зарегистрировано наибольшее напряжение компенсаторных механизмов, высокий уровень функционирования симпатического звена ВНС и центрального контура регуляции ритма сердца. У 5-летних детей в 56% определяется симпатикотонический, в 40%

- эйтонический, в 4% - ваготонический ИВТ. С возрастом достоверно уменьшается число детей, имеющих симпатикотонический ИВТ, а количество детей с ваготоническим ИВТ, наоборот, возрастает. Так, в возрасте 7 лет исходная симпатикотония определялась у 18,2% детей, ваготония - у 27,3%, у 54,5% детей определялось относительное равновесие симпатического и парасимпатического отделов ВНС. По нашим данным только к 7 годам снижается роль центрального контура в управлении ритмом сердца, а в автономном контуре происходит перестройка взаимосвязи симпатического и парасимпатического отделов, увеличивается влияние парасимпатического отдела ВНС.

Изучение реактивности ВНС показало, что менее половины обследованных детей (44,6%) имеют нормальную вегетативную реактивность (ВР), напряжение адаптационных процессов в виде преобладания симпатическо-

го реагирования установлено у 43,4%, асимпатикотоническая ВР выявлена у 12% обслелованных летен. Нормальная ВР отмечена чаше в возрасте 6 лет (61,8%). Угроза срыва адаптации в виде преобладания гиперсимпати-котонической ВР чаще обнаруживалась у 5- и 7-летних детей. Асимпатикотоническая ВР зарегистрирована чаше также в возрасте 5 лет (18,2%), что можно расценить как проявление перенапряжения и срыва процессов адаптации в этом возрасте.

Нормальное вегетативное обеспечение деятельности (ВОД) встречается почти с одинаковой частотой у детей различного возраста (36,4 -45,5%). При данном типе ВОД во время проведения КОП дети не предъявляли жалоб, ЧСС увеличивалась на 20-40% от исходной, САД и ДАД возрастали в пределах нормальных колебаний, пульсовое давление снижалось не более чем на половину. К 4 минуте клиноположения все вышеуказанные показатели возвращались к исходным цифрам. Избыточное ВОД зарегистрировано у 21,7% обследованных детей, чаще в возрасте 4 и 7 лет (40% и 31,8% соответственно), реже у 5- и 6-летних детей (13,65% и 17,6% соответственно). Во время проведения КОП у детей более резко возрастало САД, ДАД и ЧСС. У двух детей (11,1%) появились жалобы на чувство жара, отмечалось покраснение лица в первые минуты ортоположения. Нами обнаружена тенденция к преобладанию недостаточного ВОД у детей дошкольного возраста (36,1%). Среди вариантов недостаточного ВОД чаще регистрировался асимпатикотонический вариант (46,7%), который характеризовался недостаточным включением симпатического отдела ВНС, САД и ДАД не изменялись или даже снижались, ЧСС не изменялась или компенсаторно уве-

Таблнца 1. Исходный вегетативный тонус у детей дошкольного

возраста.

ИВТ Эйтонический Симпатикотони- Ваготонический

Возраст (годы) (п=56) ческий (п=39) (п=19)

4 37.5% 50.0% 12.5%

(п=8) (п=3) (п-4) (п=1)

5 40.0% 56.0%* 4.0%*

(п=25) (п=10) (п=14) (п=1)

6 52.1% 31.3% 16.6%

(п=48) (п=25) (п= 15) (п=8)

7 54.5% 18.2%* 27.3%*

(п=33) (п=18) (п-6) (п=9)

Все обследован- 49.1 % 34.2% 16.7%

ные дети (п=114) (п=56) (п=39) (п=19)

Р <0,05 <0,05

и

Возраст Показатели КИГ 4 года 5 лет 6 лет 7 лет

Мо, с 0.58-0.03 0.56-^0.01 0.61-0.01 0.66-^ 0.02

Д х, с 0.27- 0.04 0.2 +0.01 0.25+0.02 0.35+ 0.04

Амо, % 23.8-^ 8.24 24.2±1.1 21.7+ 1.5 20.1 + 1.6

ИН, усл. ед. 97.6-'- 27.4 118.4+14.4* 99.5+15.7 60.4+10.0*

* р < 0,05

Таблица 3. Вегетативная реактивность у детей дошкольного

ВР Нормальная Гиперсимпатико- Асимпатикото-

Возраст (год.) тоническая ническая

4 40.0% 60.0% -

(п=5) (п=2) (п=3)

5 36.4% 45.4% 18.2%

(п=22) (п=8) (п=10) (п=4)

6 61.8% 29.4% 8.8%

(п=34) (п=21) (п=10) (п=3)

7 27.3% 59.1% 13.6%

(п=22) (п=6) (п=13) (п=3)

Всего 44.6% 43.4% 12.0%

(п=83) (п=37) (п=36) (п=10)

личивалась на 20-40% при снижении пульсового давления более чем на половину. Достаточно часто (30%) выявлялся наиболее дезадаптивный тип реакции сердечно-сосудистой системы на КОП - гипердиастолический вариант (изолированный избыточный подъем ДАД при неизменном или сниженном САД, падение пульсового давления, компенсаторная тахикардия). При симпатикоастеническом варианте (23,3%) сразу же после перехода в вертикальное положение появлялась нормальная или гиперсимпатикотони-ческая реакция, которая на 3-6 минуте ортоположения сменялась выраженным падением САД, ДАД, увеличением ЧСС в 1,5-2 раза, иногда требовавшее прекращения проведения пробы.

Таблица 4. Вегетативное обеспечение деятельности у детей _дошкольного возраста._

ВОД Нормальное Избыточное Недостаточное

Возраст

4 года 40.0% 40.0% 20.0%

(п=5) (п=2) (п=2) (п=1)

5 лет 45.45% 13.65%* 40.9%

(п=22) (п=10) (п=3) (п=9)

6 лет 44.1% 17.6% 38.2%

(п=34) (п=15) (п=6) (п=13)

7 лет 36.4% 31.8%* 31.8%

(п=22) (п=8) (п=7) (п=7)

Всего 42.2% 21.7% 36.1%

(п=83) (п=35) (п=18) (п=30)

* р < 0,05

Таким образом, у детей дошкольного возраста достаточно часто выявляется симпатикотонический ИВТ, в ответ на внешние и внутренние воздействия ВНС реагирует чаще всего резким повышением симпатической активности, но в большинстве случаев недостаточным для обеспечения полноценной деятельности оргайизма.

При определении функционального состояния ВНС у детей с различным уровнем здоровья получены данные, свидетельствующие о том, что с ухудшением состояния здоровья уменьшается число детей, имеющих относительное равновесие симпатического и парасимпатического отделов ВНС (57,15% во II группе здоровья и 37,5% в IV группе здоровья). Одновременно возрастает число детей с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС (7,15% во II группе здоровья и 29,2% в IV группе здоровья) Доля детей с симпатикотоническим ИВТ практически одинакова во II, III, IV группах здоровья (35,7%, 35% и 33,3% соответственно). Наиболее выражено напряжение адаптационных процессов у детей II группы здоровья, где чаще выявлялась гиперсимпатикотоническая ВР (46,2%). Асимпатико-тоническая ВР чаще регистрировалась у детей III группы здоровья (15,4%). Резкое повышение симпатической активности ВНС в ответ на внешние и внутренние воздействия у большинства детей оказывается недостаточным для обеспечения полноценной деятельности организма, адекватная ВОД выявлялось у 1/2 - 1/3 обследованных детей. Наименее адекватное ВОД имели дети III - IV групп здоровья.

Таблица 5. Исходный вегетативный тонус у детей разных групп _здоровья._

Группы здоровья ИВТ I (п=2) II (п=28) III (п=60) IV (п=24)

Эйтонический(п=56) 100.0% (п=2) 57.15% (п=16) 48.3% (п=29) 37.5% (п=9)

Симпатикотонический (п=39) - 35.7% (п=10) 35.0% (п=21) 33.3% (п=8)

Ваготонический (п=19) - 7.15% (п=2) 16.7% (п=10) 29.2% (п=7)

Отягощенный наследственный анамнез более часто (61,1%) выявлялся у детей с ваготоническим ИВТ, а у детей с исходной симпатикотонией и эйтонией в 56,7% и 53,2% соответственно. У детей-ваготоников более часто имелись указания на наследственную отягошенность по ЛОР-патологии и эндокринным заболеваниям, а указания на заболевания сердечнососудистой системы чаще встречались среди родственников детей с симпа-тикотоническим ИВТ.

Благоприятное течение антенатального и интранатального периодов обнаружено .у половины детей с симпатикотоническим ИВТ и всего у 1/41/5 детей с ваготоническим ИВТ. Факторами риска в возникновении вегетативных дисфункций по нашим данным можно считать токсикозы, особенно II половины беременности, угрозу прерывания беременности, интра-натальную асфиксию, внутриутробную гипотрофию.

Анализ физического развития показал, что дети с симпатикотоническим ИВТ имели средние показатели физического развития несколько чаще (61,3%), чем дети с эйтонией (52,5%) и ваготонией (46,7%). Среди детей с ваготоническим ИВТ чаще выявляются ускоренные темпы физического развития (53,3%), что может быть связано с ранним переводом этих детей на искусственное вскармливание (66,7%).

В структуре хронических заболеваний у детей с различным ИВТ преобладают хронические заболевания ЖКТ, среди них - хронический энтероколит, который отмечается почти с одинаковой частотой вне зависимости от преобладания тонуса того или иного отдела ВНС (91,2% - 93,7%). Тогда как хронический гастродуоденит значительно чаще выявляется у детей с ваготоническим ИВТ (43,7%), чем с симпатикотоническим (8,3%) и эйтоническим ИВТ (8,8%). У детей с исходной ваготонией в два раза чаще диагностировались хронические заболевания ЛОР-органов и нейродермит, также в 1,5-2 раза чаще зарегистрирована минимальная мозговая дисфункция, неврозоподобный синдром, астеноневротический синдром.

При проведении электрокардиографии нами не выявлено значимых отличий в зависимости от ИВТ, в 18,3% обнаружена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в 12,5% - миграция водителя ритма по предсердиям, в 6,2% - синдром преждевременного возбуждения желудочков.

В группе детей с ваготоническим ИВТ выявлены более грубые изменения при проведении ЭХО-энцефалоскопии: ширина III желудочка в среднем оказалась равной 6-8 мм., пульсация 35-50?/<>, тогда как у детей с эйтоническим и симпатикотоническим ИВТ ширина III желудочка была равной 4,5-7 мм. и 5-7 мм., пульсация составляла 10-30% и 20-30% соответственно.

Проведенное электроэнцефалографическое исследование показало однотипные изменения вне зависимости от функционального состояния ВНС в виде легких изменений биоэлектрической активности головного мозга, в 30% - с признаками раздражения диэнцефальных структур, в 35% - с признаками дисфункции мезодиэнцефальных структур, в 60% - снижения активирующего влияния ретикулярной формации, в 50% - функциональной незрелости коры, в 5% - снижения порога судорожной готовности.

Изучение содержания IgA, SIgA, IgG и активности лизоцима в ротог-лоточном секрете у детей в зависимости от возраста, уровня здоровья и функционального состояния ВНС показало, что активность лизоцима снижена во всех возрастных группах (5,46 - 6,33 мкг/мл). Содержание SIgA у детей 5-6 лет было практически одинаковым (18,4±3,8 х 10'2 г/л и 15,2+1,7 х 10"2 г/л), тогда как в 7 лет отмечалось достоверное его повышение до 32,4±6,3 х Ю"2 г/л. Содержание IgA было наименьшим в 5 лет (8,4±0,7 х 10' 2 г/л) и несколько повышалось в 6 и 7 лет до 14,6±1,53 х 10"2 г/л и 15,2+1,7 х 10"2 г/л соответственно. У 4-летних детей содержание IgG соответствовало нормативным данным (4,9+2,1 х 10'2 г/л), но с возрастом возрастало в 2 раза у детей 5 лет (8,9±2,5 х Ю"2 г/л), в 3 и 4 раза у детей 6 и 7 лет (12,8±1,4 х 10" г/л и 15,6±2,1 х 10'2 г/л соответственно).

При оценке состояния местного иммунитета у детей различных групп здоровья выявлено, что активность лизоцима оказалась наименьшей у детей IV группы здоровья (3,58+0,2 мкг/мл), тогда как содержание SIgA в РГС увеличивалось от 11,9+2,7 х Ю"2 г/л у детей II группы здоровья до 25,0+4,1 х Ю'2 г/л и 38,5±7,1 х 10"2 г/л у детей III и IV групп здоровья. Повышение уровня SIgA у детей IV группы здоровья является не истинным, а происходит за счет свободного секреторного компонента, так как нами не отмечено повышения содержания IgA у детей IV группы здоровья (9,4±1,1 х 10'2 г/л) по сравнению со II группой здоровья (9,3±0,8 х Ю'2 г/л). Содержание IgG возрастало с ухудшением состояния здоровья детей в 2-2,5 раза (5.5±1,1 х 10"2 г/л и 13,4+2,3 х Ю"2 г/л у детей II и IV групп здоровья).

С ухудшением состояния здоровья появляются новые корреляционные связи между показателями местного иммунитета, а имевшиеся связи становятся более сильными.

Оказалось, что активность лизоцима не зависит от исходного состояния ВНС, зарегистрировано снижение лизоцимной активности РГС у всех детей.

Наиболее оптимальный уровень и Б^А и их соотношение выявлены у детей с исходной си.мпатикотонией (9,5±0,8 х 10"2 г/л, 6,6±3,0 х 10"2 г/л; 1 : 1,7). У детей с ваготоническим ИВТ отмечено значительное повышение всех классов ^ в РГС - 18,4±3,8 х 10"2 г/л, Б^А - 4,75±9,8 х 10" 2 г/л, - 17,0±3,3 х 10"2 г/л). При нормальной реактивности ВНС у детей наблюдается наиболее оптимальное соотношение между SIgA и IgA (24,2±5,6 х 10"2 г/л, 13,6+1,6 х 10'2 г/л; 1 : 1,8), тогда как при гиперсимпа-тикотонической ВР уменьшается

Таблица 6. Показатели местного иммунитета в ротоглоточном _секрете у детей дошкольного возраста._

Показатели местного иммунитета в РГС 4 года 5 лет 6 лет 7 лет 1 Р

1 2 3 4

Лизоцим мкг/мг 5.67+0.55 6.33+0.45 5.46+0.39 5.55+0.43

51'еА х 0.01 г/л 25+7 18.4+3.8 18.5+3.6 32.4+6.3 14:2=2.01 14:3=2.20 <0.05 <0.05

^х0.01 г/л 11.9+2.9 8.4+0.7 14.6+1.53 15.2+1.7 13:2=3.70 <0.01

Дох 0.01 г/л 4.9+2.1 8.9+2.5 12.8+1.4 15.6+2.1 13:1=2.54 14:1=3.44 <0.05 <0.01

18А/81еА 1 :2,1 1 : 2,2 1 : 1,3 1 :2,1

Таблица 7. Показатели местного иммунитета у детей различных

групп здоровья.

Показатели местного иммунитета Группы здоровья 1 Р

II (п = 23) III (п = 36) IV (п = 24)

1 2 3

Лизоцим, мкг/мл 6.95+0.25 6.75+0.35 3.58-0.2 (1:3=10.50 13:2=7.50 <0.01 <0.01

Б1дАх0.01 г/л 11.9+2.7 25+4.1 38.5±7.1 П:2=2.70 11:3=10.0 <0.05 <0.05

х 0.01 г/л 9.3+0.8 14.1 + 1.5 9.4±1.1 (1:2=2.8 <0.05

ДОх 0.01 г/л 5.5+1.1 10.3±1.3 13.4+2.3 П:2=2.8 12:3=2.8 П:3=10.2 <0.05 <0.05 <0.05

^А/Б^А 1 : 1,27 1 : 1,77 1 :4,1

содержание и ^А (22,4±4,8 х 10'2 г/л, 10,7+1,3 х 10"2 г/л; 1 : 2,1), а при асимпатикотонической ВР резко возрастает уровень SIgA, 1§А - почти не изменяется (28,0±9,2 х Ю-2 г/л, 9,5±1,5 х 10'2 г/л; 1 : 2,9). Содержание ДО оказалось наиболее высоким у детей с нормальной ВР (12,9±2,7 х 10"2 г/л), а у детей с асимпатикотонической ВР - низким (7,9+1,4 х Ю"2 г/л). У детей с избыточным ВОД выявлено наиболее высокое содержание Б1§А, IgA и оптимальное их соотношение (23,4±1,1 х 10'2 г/л, 14,8 х 10'2 г/л; 1 : 1,6). У детей с недостаточным ВОД, наоборот, содержание SIgA было ниже (15,2±3,9 х Ю"2 г/л), изменялось соотношение SIgAЛgA (1 : 1,1).

Полученные данные позволяют предположить, что через симпатический отдел ВНС осуществляется регулирующее влияние на кооперацию плазматических и эпителиальных клеток, как результат этого воздействия тормозится избыточный синтез БС эпителиальными клетками и увеличивается продукция 1дА плазматическими клетками. Возможно, высокий тонус симпатического звена ВНС нормализует взаимодействие Т и В- лимфоцитов, действуя непосредственно на рецепторы мембран иммунокомпетентных клеток, тем самым также повышая продукцию 1дА плазматическими клетками.

Таблица 8. Состояние местного иммунитета у детей в зависимости ог ИВТ.

Показатели местного иммунитета ИВТ t P

эйтоничес-кий (п = 44) симпатико-тонический (п = 24) ваготони-ческий (п= 15)

1 2 3

Лизоцим, мкг/мл 5.9x0.25 5.68+0.42 5.72+0.79

SigAxO.Ol г/л 22.0+3.6 16.6+3.0 47.5+9.8 11:3=2.8 t2:3=2.3 <0.05 <0.05

IgA х 0.01 г/л 10.8+0.9 9.5+0.8 22.8+4.9 tl:3=2.78 t2:3=2.6 <0.01 <0.05

IgG х 0.01 г/л 9.9+1.3 11.6+1.9 17.0+3.3 tl :3=2.10 t2:3=3.23 <0.05 <0.01

IgA/SIgA 1 :2 1 : 1,7 1 :2,1

Учитывая выявленные корреляционные связи между функциональным состоянием ВНС и факторами местного иммунитета, нами исследовано влияние тимогена на показатели местного иммунитета у детей с различным функциональным состоянием ВНС.

Использование тимогена по общепринятой схеме у детей с местной транзиторной иммунологической недостаточностью показало, что тимоген не оказывал влияния на уровень лизоцима в РГС, тогда как показатели местного иммунитета существенно изменялись в зависимости от ИВТ, ВР и ВОД. Наиболее выраженная динамика показателей местного иммунитета зарегистрирована у детей симпатикотоническим и эйтоническим ИВТ. У детей с исходной симпатикотонией после лечения тимогеном достоверно повысился как уровень SIgA (16,6±3,0 х 10'2 г/л до лечения, 34,9±6,1 х 10'2 г/л после лечения, р < 0,005) так и IgA (9,5±0,8 х 10"2 г/л до лечения, 16,6±2,2 х 10'2 г/л после лечения, р < 0,01). У детей с эйтоническим ИВТ отмечено достоверное повышение уровня IgA (10,8±1,5 х 10'2 г/л до лечения, 16,7±1,5 х Ю'2 г/л после лечения, р < 0,01) и нормализация соотношения IgA/SIgA (1 : 2 до лечения, 1 : 1,6 после лечения). У детей с вагото-нией повышение уровня SIgA (51,0±9,8 х 10"2 г/л до лечения, 68,0±19,0 х 10'2 г/л после лечения, р < 0,01) произошло только за счет повышения уровня SC, уровень IgA практически не изменился (22,8±4,9 х 10'2 г/л до лечения, 23,0+8,2 х 10"2 г/л после лечения), соотношение SIgA/IgA возросло (1 : 2,2 до лечения, 1 : 3 после лечения). Наиболее выраженная положи-

тельная динамика показателей местного иммунитета отмечена также у детей с гиперсимпатикотонической ВР и избыточным ВОД.

Оказалось эффективным применение нового немедикаментозного метода биологической обратной связи у детей с исходной симпатикотонией и гиперсимпатикотонической ВР. В процессе тренировок у ребенка формировался новый "диафрагмально-релаксационный" замедленный паттерн дыхания с большой величиной дыхательной аритмии сердца. По окончании курса лечения нами зарегистрировано снижение повышенного тонуса симпатического отдела ВНС (AMO уменьшилась с 31,37% до 25,87%, ИН - с 263,9 ± 119,7 усл. ед. до 120,5 ± 62,1 усл. ед) и избыточной ВР (отношение ИНи к ИН[ уменьшилось с 3,05 до 1,31). Полученные данные свидетельствуют о том, что метод БОС может быть использован в комплексе реабилитационных мероприятияй у детей с вегетативными дисфункциями.

Выводы.

1. Комплексная оценка состояния здоровья выявила низкий уровень здоровья детей дошкольного возраста, особенно из социально-неблагополучных семей. I группу здоровья имеют 1,4%, организованных детей, II группу здоровья - 47,9%, III группу здоровья - 50%, IV группу здоровья - 0,7%. Среди детей из социально-неблагополучных семей к III группе здоровья относятся 81,7%, к IV группе здоровья - 18,2% детей.

2. Вегетососудистая дистония выявляется у 50,9% детей дошкольного возраста, преимущественно по симпатикотоническому типу. Длительное преобладание симпатического влияния создает условия для перенапряжения и срыва компенсаторных механизмов.

3. Факторами, способствующими формированию вегетососудистой дистонии по симпатикотоническому типу, являются наследственная отя-гощенность по сердечно-сосудистой патологии, токсикозы второй половины беременности, а формированию вегетососудистой дистонии по вагото-ническому типу - наследственная отягощенность по эндокринным заболеваниям и заболеваниям ЛОР-органов, токсикозы первой половины беременности, перенесенные ОРВИ во время беременности, угроза прерывания беременности, слабость родовой деятельности, внутриутробная гипотрофия.

4. Состояние местных защитных механизмов тесно связано с качеством здоровья; с ухудшением состояния здоровья снижается активность ли-зоцима в ротоглоточном секрете, уменьшается соотношение IgA/SIgA за счет увеличения свободного секреторного компонента, повышается уровень IgG.

5. Выявлена прямая зависимость между высоким уровнем адренерги-ческого обеспечения и состоянием местного иммунитета. Очевидно, через

симпатический отдел вегетативной нервной системы опосредуются нисходящие гипоталамические влияния, направленные на активацию секреторных процессов в тимусе. Через симпатический отдел осуществляется и непосредственное воздействие на рецепторы мембран иммунокомпетентных клеток, приводящее к нормализации кооперации Т и В лимфоцитов, повышению продукции иммуноглобулинов плазматическими клетками.

6. У детей с вегетососудистой дистонией по симпатикотоническому типу с гиперсимпатикотонической реактивностью в комплекс реабилитационных мероприятий целесообразно включать метод биологической обратной связи, способствующий снижению степени напряжения адаптационных процессов.

7. У детей с эйтоническим и симпатикотоническим исходным вегетативным тонусом при местной транзиторной иммунологической недостаточности использование ти.могена является более оправданным и эффективным. Тимоген устраняет избыточный синтез свободного секреторного компонента, нормализует соотношение ^А/Б^А.

Практические рекомендации.

1. Раннее формирование вегетативных дистоний у детей требует проведения исследования функционального состояния вегетативной нервной системы при комплексной оценке состояния здоровья детей дошкольного возраста.

2. При оценке функционального состояния вегетативной нервной системы следует учитывать возрастные и региональные особенности исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности.

3. При проведении иммуномоделирующей терапии тимогеном у детей с вегетативными дисфункциями необходимо учитывать исходное состояние вегетативной нервной системы и ее реактивность, тимоген более целесообразно назначать детям с эйтонией и симпатикотонией.

4. В комплекс оздоровительных мероприятий у детей с симпатикотонией и гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью целесообразно включать занятия по методу биологической обратной связи.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Особенности адаптации к дошкольному учреждению детей различных групп здоровья// Медико-биологические и профилактические проблемы адаптации населения к современным экологическим условиям жизни/ Сборник трудов молодых ученых - Архангельск, 1994,- с. 89-91. /Соавт. Шаламова И.М., Санникова Н.Е./

2. Комплексная оценка состояния здоровья в условиях нового отделения медико-социальной реабилитации детей из семей "социального риска"// Тезисы доклада 50 научной конференции студентов и молодых ученых/ 25 апреля 1995 г./. Екатеринбург, 1995.- с. 207-208./ Соавт. Байков Ю.М., Бурдина Г.Ж. и др./

3. Состояние иммунокомпетентности у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом// Вестник Уральской государственной медицинской академии. Выпуск 1. Екатеринбург, 1995.-е. 148-152./ Соавт. Санникова Н.Е., Шаламова И.М. и др./

4. Особенности вегетативной нервной системы и показатели местного иммунитета у детей дошкольного возраста//Тезисы докл. 51 научной конференции студентов и молодых ученых - Екатеринбург, 1996,- с. 114-115.

5. Медико-социальные аспекты состояния здоровья детей дошкольного возраста// Научно-методические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи/ Тезисы докл. I Всероссийской конференции.- Екатеринбург, 1996,- с. 57-59./ Соавт. Ялышева В.М., Тыкоц-кая Е.П./

6. Состояние иммунного статуса детей в осенне-зимний период, посещающих детские дошкольные учреждения// Научно-методические основы формирования физического и психического здоровья детей и молодежи/ Тезисы докл. I Всероссийской конференции - Екатеринбург, 1996.- с. 125126. /Соавт. Шаламова И.М., Вахлова И.В./

7. Оценка функционального состояния вегетативной нервной системы и показателей местного иммунитета у детей дошкольного возраста// Неин-вазивная диагностика/ Тезисы докл. и стендовых сообщений III Международного симпозиума,- Москва, 1997 - с. 64./ Соавт. Санникова Н.Е., Тюти-кова H.A./