Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Роль вегетативной нервной системы в патогенезе хронического колита у детей в период полового созревания

На правах рукописи

ПАНКОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТОВ У ДЕТЕЙ В ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинких наук

Ростов-на-Дону 2004

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Дудникова Элеонора Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Поляк Александр Исаевич_

доктор медицинских наук, профессор Афонин Александр Алексеевич; доктор медицинских наук, профессор Цаллагова Роза Борисовна.

Российский Государственный медицинский университет

Защита состоится « г% о,г 2004 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.05 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичиванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «& ? 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Болезни органов пищеварения занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости у детей. Так, за последние 20 лет по Российской Федерации распространенность гастроэнтерологической патологии увеличилась более чем на 30% (Запруднов А.М., Григорьев К.И., 1994, Парменова Л.П. с соавт., 2000). При этом по данным Баранова А.А., (1997), уровень распространенности болезней органов пищеварения составляет от 73 до 99 на 1000 детей. Среди заболеваний ЖКТ особое внимание педиатров привлекают болезни кишечника. Во многом, это обусловлено тем, что наряду со снижением в последние годы острых кишечных инфекций, наметилась тенденция к увеличению частоты хронических неспецифических заболеваний кишечника (Скопцова О.Б., 1991, Чередниченко A.M., 1993, Баранов А.А., 1997, Неуда-хин Е.В., 2000). Удельный вес хронических заболеваний кишечника в структуре заболеваний ЖКТ составляет 19,8% (Денисова М.Ф., 1991), причем на неинфекционную патологию кишечника (Скопцова О.Б., 1991) приходится от 8 до 64%, и ведущей нозологической формой в 98% является хронический колит (Турлибекова З.Е., 2000). Пик заболеваемости приходится на детей в возрасте от 8 до 13 лет, что указывает на зависимость возникновения и развития хронических неязвенных колитов (ХНК) от функционального состояния нервной и эндокринной систем и механизмов регуляции адаптационных процессов в период полового созревания (Дудникова Э.В., 1991, Вейн A.M., 2000, Васева Н.А., Щербакова Л.И., 2000). Большой арсенал медикаментозных средств, применяемых педиатрами для лечения ХНК, не всегда эффективен (Григорьев ПЯ., Яковенко Э.П., 1996, Запруднов A.M., 1997). Определенные трудности лечения больных ХНК обусловлены тем, что инициальные факторы воспалительного процесса в толстой кишке недостаточно изучены. Вместе с тем, получен ряд новых данных, существенно расширивших представление о патогенезе заболевания. Известно, что у 80% детей с гастроэнтерологической патологией, в том числе и ХНК, заболеванию предшествуют нарушения вегетативной нервной системы (Дулькин Л.А., Скопцова О.Б., 1990, Баранов А.А., 2000, Tumshirn M., 2000, Эйберман А.С., 2003). Так, ХНК характеризуются не только локальными изменениями слизистой кишечника, но и патологией ВНС, признаками вегетативной диерегуляции (М.Б. Кубер-гер, с соавт. 1988, Н.В. Гончар 1987, Tack J.F., 2000). С другой стороны, доказано участие иммунопатологических реакций в развитии и хронизации воспалительного процесса в толстой кишке (Бушуев С.С., 1995, Мазурин А.В. с соавт., 1984, Павленко Н.В., 2000; Горелов А.В., 2003). Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению хронических колитов, существует определенный пробел в исследовании патогенетических механизмов развития ХНК у детей в зависимости от стадий точно изученным представляется клиническое

т( чешфКННГОФШАсимфти от

, S7&C3.5

типологических особенностей ВНС, динамика иммунологических параметров в зависимости от вегетативного дисбаланса. В то же время это, несомненно, может оказать существенное влияние на терапевтические подходы.

Все это определяет актуальность исследований,- посвященных уточнению роли вегетативной и иммунной систем в патогенезе ХНК с учетом стадий полового развития.

Цель исследования:

Изучить взаимосвязь между типом вегетативной нервной системы, стадией полового развития и особенностями реагирования иммунной системы удетей с хроническими неязвенными колитами в период полового созревания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения ХНК в зависимости от состояния вегетативной нервной системы.

2. Выявить особенности клинического течения ХНК в разные стадии полового созревания.

3. Установить зависимость иммунопатологического компонента патогенеза заболевания от типа ВНС и стадий полового созревания.

4. Изучить характер протекания клинико-иммунопатологических реакций у детей, страдающих ХНК, в зависимости от особенностей вегетативного дисбаланса и СПР в период обострения заболевания и после проведения стандартной базисной терапии с включением вегетотропных препаратов.

Научная новизна

Впервые у детей, страдающих хроническим неязвенным колитом, изучены особенности патологического процесса в кишечнике в зависимости от функционального состояния ВНС, стадии полового развития, особенностей реагирования системы иммунитета. Установлена зависимость клинико-эндос-копического характера протекания патологического процесса в толстом кишечнике от состояния исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, стадии полового развития. Также при ХНК впервые была выявлена связь иммунопатологических реакций организма с состоянием ВНС в период полового созревания. Впервые была сделана попытка научно обосновать на основании клинико-нейроиммунологических критериев дифференцированный подход к назначению медикаментозных средств, включающих вегето-тропные препараты, и проведение строго ограниченной иммунокорригирую-щей терапии.1

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-морфо-иммунологические проявления хронического колита у детей зависят от состояния вегетативной нервной системы в корреляции со стадиями полового развития.

2..Выделена группа больных с хроническим колитом во второй стадии

типом вегетативной нервной системы, с

' '".час:- ? * \

1 у

гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью с наиболее выраженными нарушениями морфо-иммунных процессов, требующих особого терапевтического подхода.

Внедрение результатов

Результаты исследований внедрены в практику работы детского гастроэнтерологического отделения городской больницы №20, детских поликлиник города Ростова-на-Дону № 45, № 8, а также использованы в учебном процессе на кафедре детских болезней ФПК РостГМУ.

Практическая значимость

В целях оптимизации процесса лечения предлагается при ХНК с помощью метода интервалокардиографии исследовать состояние вегетативной нервной системы с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. В качестве дополнительных критериев, позволяющих уточнить терапевтическую тактику, рекомендовано в алгоритм обследования детей с хроническим неязвенным колитом включить оценку иммунного статуса, особенно при парасимпатикотонии, а также учитывать стадию полового развития в которой находится больной ребенок. Целесообразно включение в терапию хронических неязвенных колитов вегетотропных препаратов, которые обладают опосредованной иммунокорригирующей активностью. В плане дальнейшей перспективы оптимизации лечения рекомендовать у детей с ва-гусным вариантом исходного вегетативного тонуса и гиперсимпатикотониче-ской реактивностью, находящихся во второй СПР, подключение иммунокор-ригирующих препаратов, поскольку вегетотропные препараты не оказали иммунокорригирующего эффекта в рамках этой группы больных.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы, были доложены на итоговых конференциях студентов и молодых ученых РостГМУ в 1998, 2000 годах, на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора ИЛ. Серебрийского (Ростов-на-Дону, 1999), на научной конференции, посвященной 70-летию Б.А. Саакова (Ростов-на-Дону, 1999), на конференции, посвященной 70-летию Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (Нижний Новгород, 1999), на кафедральной конференции кафедры детских болезней ФПК РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2003).

Объем и структура работы

Диссертация представлена на 200 страницах машинописного текста, из них 146 авторского текста, иллюстрирована 34 таблицами, 29 рисунками. Состоит из введения, пяти глав, в которых приводится обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных исследований, а также обсуждение полученных данных, выводы и практические рекомендации. Список литературы состоит из 272 источников, из них 202 отечественных источников и 70 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы иметоды исследований

Для решения поставленных нами задач было проведено обследование 97 детей с хронической патологией кишечника. Под наблюдением находились дети от 8 до 13 лет с учетом степени биологической зрелости, вегетативного и иммунного статуса.

Обследование и лечение больных детей проводилось в детском гастроэнтерологическом отделении городской больницы № 20 г. Ростова-на-Дону. На каждого больного была разработана и заполнена карта наблюдения и специальная карта балльной оценки клиники. Диагноз был поставлен на основании анамнестических данных, жалоб больного, объективных данных и подтвержден комплексом инструментальных исследований. В качестве основного инструментального метода диагностики была избрана ректороманоскопия, которая проводилась с помощью жестких ректоскопов. Данные визульного осмотра (RRS) были подтверждены морфологическим исследованием (исследование биоптатов толстого кишечника позволило выявить совпадение диагнозов в 94%).

Стадии полового развития определяли по Tanner J.M. (1962). В I СПР находилось 12 детей, во II СПР 51 ребенок, в III СПР 34 ребенка, т.е. 52,5% детей находилось во II СПР.

По этиологической форме поражения толстой кишки следует отметить, что 76,3% составили хронические постинфекционные колиты.

У 56 детей (57,3%) установлен факт отягощенной гастроэнтерологической наследственности. Длительность заболевания у 82 детей (84,5%) отмечалась более 2 лет. По преобладанию того или иного функционального расстройства в клинической картине выделены были следующие формы:

- гипермоторная дискинезия — 48 детей (49,48%);

- гипомоторная дискинезия - 27 детей (27,84%);

- спастическая дискинезия - 22 ребенка (22,68%).

Учитывалось наличие и другой патологии органов пищеварения, в частности:

- у 55 детей (56,7%) имела место сочетанная патология (гастродуоде-ниты и дискинезия желчевыводящих путей);

- у 5 детей (5,15%) дискинезия желчевыводящих путей;

- у 14 детей (14,43%) гастродуодениты;

- и у 23 детей (23,72%) отсутствовала сопутствующая патология органов ЖКТ.

Наряду со специфическими синдромами патологии кишечника (болевой и синдром нарушения стула), как правило, у больных с ХНК определялся синдром вегетативной дисфункции. Исследование типологических особенностей вегетативной нервной системы проводили методом кардиоинтервало-графии (КИТ) с определением значения индекса напряжения (ИН) по мето-

дике P.M. Баевского (1979), и вегетативной реактивности (ВР) - по соотно-шенгао ИН на 1-2 минуте ортостатического положения (ИН2) к HHi, определяемому в стандартных условиях.

Характеристика статуса ВНС в соответствии с признаками таблицы A.M. Вейна (1981), адаптированная к детскому возрасту (Н.А. Белоконь с соавт., 1986), позволила распределить больных следующим образом: I группу составили 18 больных (8 девочек, 10 мальчиков) — 18,6%, чей исходный вегетативный тонус (ИВТ) характеризовался эйтонией. II группа включила 27 детей - 27,8% (19 девочек, 8 мальчиков), ИВТ которых был расценен как симпатикотония. III группа — больные с парасимпатикотоническим вариантом ИВТ - 52 человека (26 девочек, 26 мальчиков) - 53,6%. Иммунологическое обследование проводилось дважды на базе ЦНИЛ Медицинского университета г. Ростова-на-Дону. Исследовались показатели Т и В-звеньев иммунитета, (включая СД3+, СД4+, СД8+, СД20+), сывороточные иммуноглобулины классов Л, М, G, ЦИК, функциональная активность нейтрофильного звена, комплементарная активность сыворотки крови.

В качестве нормы иммунологических показателей применялись данные, разработанные ранее в отделе аллергии и иммунитета ЦНИЛ Медицинского университета (Летифов Г.М., 1983, Павленко В.П., 1984, Панова И.В., 1990).

Данные, полученные в результате исследования, подвергнуты обработке методами вариационной статистики с использованием критерия Стью-дента, корреляционного анализа. Оценка клинической картины патологического процесса до и после лечения осуществлялась с помощью метода балльной оценки и интегрального расчета динамики клинической картины заболевания, рассчитывался интегральный показатель патологии (Андреещева Л.К., 1985).

Результаты исследований и их обсуждение

При распределении больных в зависимости от СПР и ИВТ следует отметить, что наибольшую группу для наблюдения составили дети во II СПР -51 человек (52,5%), из которых 28 человек (54,9%) - это дети с парасимпати-котонией. Распределение больных в зависимости от ИВТ и СПР представлены на рисунках 1а, 16. По данным литературы (Скопцова О.Б., 1991, Ермолаев М.Н., 2003) у детей с хроническими колитами (ХК) в возрасте от 11 до 15 лет по характеру ИВТ эйтония составляет 32%, симпатикотония 28%, вагото-ния — 40%, что не противоречит полученным нами результатам, т.е. у детей с ХК преобладает парасимпатикотония. В этой же группе, но с учетом вегетативной реактивности (ВР), самую большую подгруппу составили дети с ги-персимпатикотонической ВР (17 человек — 60,7%), что также не противоречит данным литературы (Солодчук О.Н., 2003). Согласно исследованиям Скопцовой О.Б. (1991), нормотоническая ВР была зарегистрирована у 32% детей, а симпатикотоническая ВР у 24,7% детей и гиперсимпатикотоническая ВР у 42,2%. Парасимпатикотонию и гиперсимпатикотоническую ВР у детей с

ХНК можно объяснить усилением вагусных влияний, напряжением парасим-патикотонического звена, что в свою очередь приводит к компенсаторному напряжению симпатического отдела ВНС (Вейн A.M., 1998).

1спр аспр зспр

□ваготония Псимпатикотония □эйтония

Рис. 1(A). Распределение болышх в зависимости от ИВТ и СПР

27,8%

□ ваготония □эйтония □ симпатикотония

Рис. 1(Б) Распределение больных во II СПР в зависимости от ИВТ

Учитывая эндоскопический и морфологический контроль, у 60 больных (61,8%) был выявлен катаральный проктосигмоидит, а у 37 (38,2%) детей атрофический и субатрофический варианты проктосигмоидита. Нами установлено, что субатрофические и атрофические варианты ХНК (75,6%) отмечались у больных с ваготонией, причем 57,1 % из них были выявлены у детей этой группы во II СПР, что сопровождалось и более выраженной клинической картиной (рис. 2 а, 2 б).

5,50%

18.!

75,6%

35,Г.

□ 1СПР В2СПР ПЗСПР

7,20%

□ ваготония а симпатакотония пзйтония

Рис. 2(А). Субатрофические и атрофические изменения в толстом кишечнике в зависимости от ИВТ

Рис. 2(Б). Субатрофические и атрофические изменения в толстом кишечнике при ваготонии в зависимости от СПР

Клиническая картина оценивалась по 34 симптомам, которые были объеденены в три симптомокомплекса (болевой, нарушения стула и вегетативной дисфункции). Анализ результатов обследования показал, что тяжесть клинических проявлений, характер поражения толстой кишки (атрофический и субатрофический варианты) были более выражены у детей с парасимпатической направленностью ИВТ (III группа). Клинические проявления заболевать у детей с эйтонией (I группа) в большинстве своем аналогичны II группе (дети с симпатикотонией), однако следует отметить более высокий процент атрофического и субатрофического поражения слизистой толстого кишечника, болевого синдрома, диспепсического синдрома у больных с симпа-тикотоническим вариантом ИВТ по сравнению с детьми с эйтонией. Следовательно, анализ исходных клинических проявлений заболевания дал возможность предположить, что наиболее выражсный уровень манифестации патологического процесса предопределен типологическими особенностями ВНС. Это положение согласуется с данными литературы, подтверждающими, что жалобы чаще наблюдаются у пациентов с исходно измененным типом вегетативной реакции (Барвиченко А.А., 1985, Панова И.В., 1990, Дудникова Э.В., 1991, Хавкин А.И., Рачкова Н.С., 2003).

Помимо изучения исходных клинических данных, нами проведено исследование динамики заболевания в процессе лечения. Терапевтический подход ко всем больным был с учетом возраста ребенка, преморбитного фона, указаний в анамнезе на перенесенную кишечную инфекцию, характера нарушения стула, характеристики микробиоценоза, синдрома вегетативной дисфункции в соответствии со стандартами лечения.

Болевой синдром до лечения имел место у всех пациентов, но наиболее высокий процент выявляемости отмечался в группе с вагусным вариантом ИВТ. Синдром нарушения стула был практически аналогичен во всех

трех группах. Отмечалась высокая частота проявлений симптомокомплекса вегетативной дисфункции во всех трех группах, с наибольшей манифестацией симптомов этих нарушений в группе с ваготонической направленностью ИВТ. Следует отметить значительное уменьшение или исчезновение жалоб на боли в животе, а также пальпаторной болезненности по ходу толстого кишечника у детей с исходной эйтонией и симпатикотонией в процессе лечения. Динамика болевого синдрома и пальпаторной болезненности у детей с ваготоническим типом ИВТ показала, что удалось добиться только уменьшения болезненных ощущений. Процесс угасания симптоматики пальпаторной болезненности был замедлен.

При анализе динамики характера нарушений стула можно отметить высокий процент исчезновения наталогической симптоматики в I и II группах, причем, по нашим данным, в большинстве случаев (89%) у больных, чей ИВТ характеризовался эйтонией, был получен стойкий клинический результат. В III группе (исходная ваготония) отмечалось также уменьшение проявлений нарушений стула, однако здесь же регистрировался высокий процент детей, у которых сохранялись эти нарушения (60% - 31 ребенок, из которых 20 - девочки).

Динамика синдрома вегетативной дисфункции (СВД) показала, что уменьшение манифестации симптомов отмечалось у большинства больных с симпатикотоническим вариантом ИВТ, с практически полным исчезновением клинических проявлений СВД у больных, чей ИВТ отнесен к эйтонии. У детей с парасимпатикотонией отмечалась инертность к проводимой терапии, и частота встречаемости симптомов вегетативной дисфункции составила после лечения 60%.

Изучение катамнеза в течение года после проведенной стандартной терапии обнаружило стойкий клинический эффект у детей I и II групп (первые признаки обострения выявились через 8-9 месяцев). Ранние сроки развития фазы обострения заболевания (через 4-4,5 месяца) отмечались у больных с парасимпатикотонией.

Обобщая изложенные данные, можно предположить, что на течении и исходах заболевания отрицательно сказывается, на наш взгляд, длительное преобладание ваготонических стимулов и снижение реактивности эрготропной системы, входящей в структуру адаптационного синдрома и определяющей компенсаторно-приспособительные возможности организма. Наша точка зрения совпадает с выводами ряда исследователей (Мойкин Ю.В. с соавт., 1987, Дулькин Л.А., 1990, Кубергер М.Б. с соавт., 1990, Вейн A.M., 1998,2000).

Анализ динамики клинического течения заболевания показал, что ИПП2 у детей с эйтонической направленностью ИВТ практически аналогичен во всех СПР, что позволило сделать вывод о зависимости клинической картины только от типа ВНС. Изучение особенностей клинического течения ХНК у детей с симпатикотоническим и ваготоническим типом ВНС показало существование зависимости клиники от типологических особенностей ВНС и СПР. Так, максимальный ИПП2 отмечался у детей с симпатикотонией во II и III СПР, а у детей с ваготонией в I -II СПР, с наиболее высоким ИПП2 во II

СПР за счет сохранения болевого синдрома и синдрома вегетативной дисфункции (рис. 3,4).

Вероятно, это связано с уровнем половых гормонов, а, именно: с содержанием тестерона в крови (Дудникова Э.В.,1991). Несомненный интерес представляло изучение вопроса о зависимости клинического течения патологического процесса от вегетативной реактивности. Так, тщательному анализу была подвергнута подгруппа детей (28 человек, из которых 12 мальчиков, 16 девочек), чей ИВТ определен как парасимпатикотония, находившихся во II СПР, и имеющих наиболее выраженную картину заболевания и более тяжелые морфологические изменения со стороны слизистой толстого кишечника.

- гиперсимпатикотоническая ВР ИПП!- 20,2 -» ИПП2 - 11,9;

- асимпатикотоническая ВР ИПП! - 19 ИПП2 - 9,2;

-нормальная ВР ИПП,-17,3 -»ИПП2-9,0.

Установлена однонаправленная тенденция ИНН. Клиническая манифестация процесса была менее выражена у больных с асимпатикотонической и нормальной ВР, в то время как выраженную инертность к терапии проявили больные с парасимпатикотоническим ИВТ и гиперсимпатикотонической ВР. У этих больных сохранялись проявления СВД, упорный болевой синдром.

Таким образом, анализ динамики клинических данных показал, что развитие клинической симптоматики процесса, выражаемая в ИПП, имеет однонаправленный характер у больных с эйтонией и симпатикотонией, где не выявлено статистически достоверных различий балльных оценок уровней ИПП (р>0,05), а также сохраняющееся довольно высоким значение ИПП2 у детей с парасимпатикотоническим типом ВНС, с максимальным значением ИПП2 у детей во второй СПР с гиперсимпатикотонической ВР. Следовательно, можно подчеркнуть, что ваготония с гиперсимпатикотонической реактивностью усугубляет выраженность и стойкость вегетативной дисрегуля-ции, и может быть отнесена к прогностически неблагоприятным состояниям ВНС. Наши рассуждения не противоречат данным литературы. Длительное раздражение эрготропной системы приводит к гипервозбудимости корковых структур и формированию очагов застойного эмоционального возбуждения в коре и подкорковых образованиях, что приводит к перенапряжению и срыву адаптационных механизмов (Мойкин 10. В. с соавт., 1987).

Рис. 3. Динамика ИПП в зависимости от типа ВНС

20 15 10 5 0

14,1 14,5 13,85

- 3 Ы ш 3,3 Т'Щ з

„.л.. I -У ' I

СПР1 • СПР2

ВИПП1 ПИПП2

СПРЗ

Рис. 4 (Л). Динамика ИПП при эйтотш в зависимости от СГ1Р

18 16 14 12 10 8 6 4 2 О

15,7

»

«о

СПР1 СПР2

пиит аиппг

СПРЗ

Рис. 4(Б) Динамика ИПП при симпатикотонии в зависимости от СПР

25

20-15 10 5

0-Г-

15,3

-Л

12.2

19,4

14,7

-

Ь -у-

СПР1 СПР2

ВИПП1 ПИПП2

17,5

Шт

Щ

7,29

СПРЗ

Рис. 4(В) Динамика ИПП при ваготонии в зависимости от СПР

С другой стороны, длительно сохраняющаяся активация трофотротюй системы на фоне снижения активности эрготропной системы приводит к развитию состояния истощения с парасимпатикотоническими явлениями на периферии (Кубергер М.Б. с соавт., 1989).

Рассматривая различия в выраженности клинических проявлений, морфологических изменений со стороны слизистой толстого кишечника в зависимости от ИВТ, ВР и СПР, можно предположить неоднородный характер изменений иммунологических параметров, связанный с особенностями вегетативного и эндокринного дисбаланса. В связи с чем, был проведен анализ иммунограмм до и после проведения стандартной базисной терапии. При оценке иммунного статуса 18 больных, чей ИВТ отнесен к эйтонии, со стороны Т-клеточного звена иммунитета не было выявлено статистически достоверных отклонений от нормативных показателей. Следует отметить достоверное снижение сывороточных ^ М, существенное повышение ЦИК, КАС.

Состояние исходной иммунограммы у детей с симпатикотонией (27 человек) характеризовалось выражешгым снижением общего количества В-клеток (р<0,001), повышением уровня ЦИК, КАС, тенденцией к снижению сывороточных ^ класса А.

При проведении сравнительной характеристики показателей иммуно-граммы у детей, страдающих ХНК с эйтоническим и симпатикотоническим типами ИВТ, был выявлен однонаправленный характер иммунных нарушений, затрагивающих гуморальное звено иммунитета, коррелирующий с клиническими проявлениями заболевания. Были выявлены следующие закономерности: при нормотоническом варианте ИВТ изменения иммунологических показателей (повышение ЦИК, коррелирующее с активизацией КАС, снижение содержания ^ классов А, М) прослеживаются у детей, находившихся во всех СПР. При симпатикотонии изменения в гуморальном звене иммунитета определялись при всех СПР ( снижение содержания ^ классов A,G, повышение ЦИК, коррелирующее с активизацией КАС), с наиболее существенным сдвигом этих параметров в сочетании с низким уровнем В-лимфоцитов у детей, находящихся во II СПР, что, вероятно, связано с расба-лансировкой механизмов нейроэндокринной регуляции в указанную СПР. Все это позволило сделать выводы о зависимости иммунопатологических реакций при нормотонии только от типа ВНС, а при симпатикотонии изменения в иммунном статусе определяются как типом ВНС, так и СПР.

У 52 детей, чей ИВТ отнесен к парасимпатикотонии, обращало на себя внимание достоверное уменьшение клеток с хелперно-индукторными свойствами (р<0,001), при активации субпопуляции цитотоксических лимфоцитов (р<0,01), следствием чего явилось достоверно низкое значение иммунорегу-ляторного индекса (ИРИ), свидетельствующее о субпопуляционном дисбалансе. Кроме этого, уровень В — клеток, был также достоверно снижен (р<0,001) и коррелировал со снижением содержания сывороточных иммуноглобулинов класса А (р<0,001).

Снижение сывороточных иммуноглобулинов класса А отражает, по -видимому, процесс повышенного потребления этого иммуноглобулина на

инактивацию повреждающего фактора слизистой оболочки. Была выявлена тенденция к снижению Ig G (р>0,05) на фоне повышения содержания Ig M (р<0,05), высокий уровень ЦИК (р<0,001), коррелирующий со снижением КАС (р<0,001). Все вышеуказанное свидетельствует о клеточном дисбалансе и существенных изменениях в гуморальном звене иммунитета. Рассматривая исходную иммунограмму больных этой группы в зависимости от СПР, следует отметить,что иммунные нарушения клеточного и гуморального звеньев системы иммунитета имели место во всех СПР, но наиболее существенные сдвиги регистрировались во II СПР. Так, анализ полученных данных выявил статистически достоверное снижение СД4+(р<0,01), КАС (р<0,03) у больных во II СПР, по сравнению с данными, полученными у детей, находящихся в I СПР. Статистически достоверное снижение уровня СД3+, СД+4, значения ИРИ было выявлено у детей, находившихся во II СПР, по сравнению с данными, полученными у детей в III СПР. Исследуемые показатели иммунного статуса у детей в I СПР и III СПР существенных различий не имели.

Таким образом, нами показано, что изменения в иммунном статусе у детей с ХНК определяются во многом типом ВНС и периодом полового развития. Полученные данные, выявившие глубокие иммунные нарушения на фоне наиболее выраженных клинических проявлений заболевания у детей, находившихся во II СПР, с парасимпатикотонической направленностью ИВТ, послужили причиной проведения дальнейшего исследования иммунного статуса в зависимости от ВР именно у детей этой группы. При проведении сравнительного анализа иммунологических параметров следует отметить, что при гиперсимпатикотонической ВР имело место существенное снижение уровня СД3+,СД4+, показателей ИРИ (р<0,01), и угнетение КАС по сравнению с данными, полученными у детей с нормальной и асимпатикотонической ВР. Таким образом, у детей, страдающих ХНК с ваготоническим типом ВНС и ги-персимпатикотонической ВР, имеют место признаки истощения функциональной активности иммунной системы, коррелирующие, с одной стороны, с самым высоким ИПП (за счет синдрома вегетативной дисфункции, выраженного болевого синдрома, синдрома нарушения стула) и наиболее тяжелым вариантом морфологических изменений слизистой кишечника (атрофический и субатрофический проктосигмоидит был выявлен у 78% этих детей), а, с другой стороны, коррелирующие со II СПР. Изменения в системе иммунитета могут быть объяснены напряжением вегетативных влияний с превалированием дизаптивных форм вегетативных реакций на функциональные нагрузки (Вейн A.M., 1989, 2000) с выбросом медиаторов симпатоадреналовой системы, а также, согласно данным Дудниковой Э.В., (1991), высокой концентрацией тестостерона во II СПР. Наши исследования подтверждают и данные литературы, которые указывают на зависимость степени морфологических изменений от гиперсимпатикотонической ВР (Сорокоумова А.Ф., 1992, Педченко Е.Г., 2000). Однако нарушения в системе иммунитета у детей с ХНК во II СПР с вагусным вариантом ИВТ и гиперсимпатикотонической ВР нами выявлены впервые.

Проводя сравнительную характеристику исходного иммунного статуса у детей, страдающих ХНК, с различными вариантами ИВТ до лечения (рис. 5), следует подчеркнуть отсутствие изменений со стороны содержания Т-лимфо-цитов, соотношения субпопуляций, значения ИРИ у эйтоников и симпатико-тоников; при имеющимся клеточном дисбалансе у детей с ваготонией (снижение общего количества Т-лимфоцитов (р<0,001), угнетение субпопуляции лимфоцитов с хелперно-индукторными свойствами (р<0,001), активация су-прессорно- цитотоксических лимфоцитов (р<0,01), следствием чего явилось статистически достоверное уменьшение ИРИ (р<0,001). Сравнивая показатели, характеризующие гуморальное звено иммунитета, следует выделить статистически достоверное снижение уровня ^ А (р<0,001) у больных с пара-симпатикотонической направленностью ИВТ, однонаправленные изменения со стороны сывороточных ^ в и В - лимфоцитов в виде снижения их содержания были выявлены у детей с ваготонией и симпатикотонией, при неизмененных значениях этих показателей у детей с эйтонией. Был выявлен разнонаправленный характер изменений, касающийся ^ М. Так, при парасимпати-котонии просматривалось отчетливое повышение его уровня, в то время как при эйтонии уровень иммуноглобулинов М был снижен, при симпатикотонии оставался в пределах возрастных значений. Что касается факторов неспецифической резистентности, при эйтонии и симпатикотонии просматривалась активизация КАС, а при ваготонии, наоборот- ее угнетение (р<0,001).

Рис. 5. Сравнительная характеристика иммуннологических параметров у больных с эйтонией и симпатикотонией и парасимлатикотонией

Следовательно, изменения в иммунном статусе, выявленные у детей с эйтонией и симпатикотонией носят неглубокий, обратимый характер, затрагивающий лишь гуморальное звено иммунитета. В то время как у детей с вагусным вариантом ИВТ выявленные иммунные сдвиги могут стать одной из причин формирования аутоиммунного компонента.

Анализируя иммунный статус у детей, страдающих ХНК, с различными вариантами ИВТ в зависимости от СПР можно сделать следующие выводы: при эйтоническом варианте ИВТ изменения в иммунном статусе определяются только типом ВНС независимо от СПР (повышение ЦИК коррелирует с повышении КАС, что соответствует общей закономерности по всем СПР).

При симпатикотонической направленности ИВТ изменения в системе иммунитета зависят не только от типа ВНС, но и коррелируют с СПР. Отмечаются однонаправленные изменения (низкий уровень В-клеток, снижение концентрации сывороточных ^ А, повышение содержания ЦИК, высокие значения КАС) во II и III СПР, более выраженные во II СПР, что требует считаться с «уязвимостью» детей с симапатикотонией во II - III СПР.

При парасимпатикотонии просматривается четкая зависимость иммунопатологических реакций как от типа ВНС, ВР, так и СПР. Ваготония коррелирует с угнетеним клеток с хелперно-индукторными свойствами, со снижением В-лимфоцитов, высоким уровнем иммуноглобулинов М, низким ^ G. Отчетливое снижение комплементарной активности сыворотки крови, сочетающееся с высоким содержанием ЦИК, имеет место в I—II СПР. В III СПР намечается позитивная тенденция: на фоне высоких ЦИК происходит нормализация значений КАС, что свидетельствует об активизации в этот период у детей компенсаторно-приспособительных механизмов. Ваготонический вариант ВНС с гиперсимпатиконической ВР во II СПР является наиболее неблагоприятным фоном для развития заболевания у детей. Здесь были выявлены наиболее глубокие изменения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, факторах неспецифической защиты: выраженный дисбаланс субпопуляций регуляторных клеток, усиление потребления комплемента, усиление синтеза ^ M и повышение комплексообразования, что может свидетельствовать о формировании аутоиммунного компонента и является прогностически неблагоприятным признаком.

После проведения стандартной базисной терапии анализ полученных данных показал, что у больных с эйтонией, у которых отмечались наименее выраженные изменения в иммунном статусе, лечение оказалось наиболее эффективным, а именно: нормализовался уровень сывороточных иммуноглобулинов М, ЦИК. Полученные данные с учетом СПР, показали, что в I СПР нормализовались концентрации сывороточпых ^ классов М, А, значений ЦИК, КАС (р<0,01). Выявлены корреляции между характером изменений ЦИК и КАС (г=0,51+0,17, р<0,05), содержанием ЦИК и ^ М (г=0,54+О,18, р<0,05), содержанием ЦИК и ^ А (г= - 0,53+0,15, р<0,05). Во II СПР отмечалось повышение до нормативных значений ^ класса А (р<0,001), ^ M (р<0,001), ^ G (р<0,01), уровня ЦИК и КАС, выявлена корреляция между

динамикой ЦИК и ^ Л (г=-0,54+0,19, р<0,05), ЦИК и сывороточных ^ M (г=-0,53+0,12, р<0,05), концентрацией ^ G и уровнем ЦИК (г=-0,48+0,16, р<0,05). В III СПР в результате проведенного лечения отмечалась тенденция к увеличению содержания ^ M, нормализации уровня ^ А, изменения со стороны ЦИК, КАС носили однотипный характер в виде снижения, выявлена корреляция между ЦИК и КАС (г=0,68+0,01, р<0,05), содержанием ЦИК и ^ А (г=0,72+0,12, р<0,01), ЦИК и Ig M (г=0,5+0,19, р<0,05). Со стороны показателей клеточного иммунитета во всех СПР статистически достоверных отклонений от нормативных значений не отмечалось.

Следовательно, полученные данные свидетельствуют о том, что в результате проведенной стандартной терапии ХНК на фоне эйтонии происходит нормализация исследуемых иммунологических параметров, коррелирующая с клинической ремиссией у детей, находящихся во всех СПР, без использования специфических иммуномодуляторов и позволяет подтвердить вывод о том, что исходные изменения в гуморальном звене иммунитета определены типом ВНС независимо от СПР.

У детей с симпатикотоническим вариантом ИВТ также отмечался положительный эффект от проводимой терапии, а именно: нормализация уровня В - клеток (р'<0,001), значения ЦИК и КАС снизились (р <0,001, р <0,05), и уже не отличались от нормативных показателей, определялось увеличение содержания сывороточных иммуноглобулинов классов A, G (значения которых колебались в пределах нормы). То есть, благоприятный характер изменений со стороны иммунограммы коррелирует с положительной динамикой клинического и эндоскопического течения заболевания и свидетельствует о том, что состояние ЖКТ, изменения в иммунной системе носили неглубокий обратимый характер.

Динамика иммунологических показателей в I СПР полностью соответствовала общим закономерностям, характерным для больных ХНК с симпа-тикотоническим вариантом ИВТ. Были выявлены достоверное снижение ЦИК (р<0,001), коррелирующее со снижением КАС (р<0,05). (г=0,4 8+0,13, р<0,05), корреляция между содержанием ЦИК и IgM (г=0,82+0,04, р<0,01). Для иммунограмм детей И-Ш СПР, определенных нами как "уязвимые группы", характерны однотипные изменения в виде достоверного снижения ЦИК и КАС (во II СПР 1=0,58+0,14, р<0,05, в III СПР г=0,92+0,07, р<0,001). Изменения в гуморальном звене иммунитета у детей с симпатикотонией, коррелирующие с типом ВНС и СПР, имеют благоприятный характер реагирования на проводимую стандартную базисную терапию с включением вегетотроп-ных препаратов даже в выделяемых нами «угрожаемых» группах (И-Ш СПР), сочетаются с четкой клинической ремиссией и подтверждают активное участие ВНС в ликвидации иммунного дисбаланса.

В отличие от больных, вегетативный статус которых характеризовался признаками эйтонии и симпатикотонии, в группе детей с вагусным типом ИВТ под влиянием базисной терапии, исследуемые иммунологические параметры, менялись мало (рис. 6). Инертность иммунных реакций при преобла-

дании парасимпатической направленности ИВТ сочеталась с более тяжелым и торпидным клиническим течением заболевания. Отмечалось некоторое возрастание уровня Т-лф за счет некоторого увеличения субпопуляции клеток с хелперно-индукторными свойствами (р<0,05) с сохранением при этом активации клеток с цитотоксичсским эффектом, значение ИРИ оставалось ниже границы нормы. Уровень В-лимфоцитов оставался сниженным (р<0,05), колебания концентрации ^ А были также ниже границ возрастной нормы (р<0,001), а значения сывороточных ^ М значительно превышали возрастные показатели, в то время как, содержание ^ класса в было даже ниже исходной позиции (р'<0,05). Высокий уровень ^ М связан с воспалительным процессом, низкий уровень ^ в возможно говорит об отсутствии переключения ^ М на ^ в и нарушении процессов клеточной коооперации. Уровень ЦИК несколько снизился, но оставался высоким относительно нормы (р<0,001), при этом значение КАС возросло, приближаясь к нижней границе нормативных показателей (р'<0,05). Таким образом, базисная терапия у детей с парасимпатикотонией оказалась неэффективной, несмотря на некоторое клиническое улучшение; не было выявлено корреляции между улучшением клиники и данными оценки иммунного статуса, который оставался патологически измененным.

1д А

1дМ-

СД8

СИМПЭТИКОТОНИЯ ваготония эйтония

— —до лечения-до лечения - до лечения

норма

гаеки

юеши

шелии

Рис. 6. Динамика иммуннологических параметров у больных с эйтонией и симпатикотонией и парасимпатикотонией

При сравнении иммунограмм детей, находившихся в разные СПР с па-расимпатикотонией, были получены следующие данные. Во II СПР относительно I СПР имело место статистически достоверное снижение уровня Тх (р'<0,01), повышение содержания иммунных комплексов (р'<0,05), сывороточных ^ M (р'<0,01). Относительно III СПР во II СПР были выявлены более низкие значения Т-лф (р'<0,001), В-лф (р'<0,01), сывороточных ^ G (р<0,01). Сравнивая иммунограммы детей, находившихся в I и III СПР, следует отметить наличие существенных изменений в I СПР: активация субпопуляции цитотоксических лимфоцитов (р'<0,01), низкий уровень В - клеток (р<0,01). Положительная динамика исследуемых иммунологических параметров у детей, находившихся в III СПР, совпадала с тенденцией к клиническому улучшению. Анализ, представленных данных, подтвердил сохранение наиболее глубоких иммунологических сдвигов после проведения стандартной базисной терапии именно во II СПР, что связано с особенностями пубертатного периода и выражается в нарушении регуляторной функции ВНС по отношению к иммунной системе. Нами исследовалась динамика иммунологических параметров у детей с вагусным типом ИВТ во II СПР в зависимости от ВР.

Сравнивая динамику иммунологических параметров у детей с ХНК с парасимпатикотоническим ИВТ во II СПР с учетом ВР (рис. 7), следует отметить отсутствие достоверных различий при нормальной и асимпатикотониче-ской ВР. При гиперсимпатикотонической ВР по сравнению с данными, полученными при нормальной ВР, выявляются следующие статистически достоверные различия : низкий уровень Т- лф.(р"<0,01), высокое содержание СД8+ (р<0,05), низкие концентрации ^ G (р<0,05). При сравнении с результатами, выявленными у детей с асимпатикотонической ВР, обращает на себя внимание угнетение субпопуляции СД4+ (р<0,001).

Таким образом, динамика иммунологических параметров, коррелирующая с данными клинического наблюдения и морфологическими изменениями со стороны слизистой толстого кишечника, свидетельствует о том, что типологические особенности ВНС и СПР во многом, определяют характер протекания иммунопатологических реакций и процесс саногенеза при проводимой базисной стандартной терапии. Результаты нашего исследования, доказывающие существование различий показателей клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от функционального состояния нервной системы, в определенной степени согласуются с данными Поляка А.И, с соавт. (1970, 1981), Прохоровой Л.И. (1987), во многом, детализируя и уточняя их.

В соответствии с нашими данными изменения в гуморальном звене иммунитета у детей с эйтонией коррелируют только с типом ВНС, у детей с симпатикотоническим вариантом ИВТ находятся в зависимости от типа ВНС и СПР (с выраженными изменениями во II - III СПР). Динамика иммунологических параметров в этих двух группах характеризуется однотипностью позитивных изменений. Нормализация гуморального звена иммунитета и факторов неспецифической резистентности, стойкий клинико - эндоскопический результат регистрировался в этих группах больных на фоне стандартной базисной терапии с включением вегетотропных препаратов, обладающих опосредованной иммунокорригирующей активностью.

Рис. 7. Динамика иммунного статуса у больных с ваготонией во ПСПР в зависимости от ВР

При вагусных характеристиках вегетативного статуса в патогенезе заболевания имеет место нейроэндокринная расбалансировка в I—II СПР( в начале пубертата страдают все звенья нейроэндокринной, иммунологической регуляции), что свидетельствует о резком напряжении механизмов адаптации у детей с ХНК и неустойчивости вегетативной нервной деятельности. Поэтому в III СПР, где механизмы нейроиммунологической расбалансировки не так выражены, после проведенной стандартной базисной терапии с включением вегетотропных препаратов, намечается позитивная тенденция: активизация Тх, нормализация КАС, что свидетельствует об активизации компенсаторно-приспособительных механизмов, а именно: нейромеханизмы через эндокринную систему реализуют свою регулирующую функцию на систему иммунитета также, как у детей с нормотонией и симпатикотонией. Стимуляция клеточного звена иммунитета определяется активизацией функции тимуса, а также улучшением микроциркуляции и окислительных процессов в тканях, что и приводит к наступлению в более ранние сроки клинической ремиссии по сравнению с детьми, находившихся в I -II СПР.

Преобладание парасимпатических влияний при гиперсимпатикотони-ческой ВР у больных ХНК, находящихся во II СПР, коррелирует с наиболее выраженными морфологическими изменениями слизистой оболочки толстого кишечника (атрофия и субатрофия), с торггидностью течения заболевания и наиболее глубокими изменениями в иммунном статусе. Угнетение субпопу-

ляции хелперно - индукторных клеток, низкий уровень В - клеток, низкие значения ^ G, высокий уровень ^ M, (отсутствие переключения IgM на IgG), высокие ЦИК, угнетение КАС могут свидетельствовать о формировании аутоиммунного компонента, нарушении клеточной кооперации иммунорегуля-торных клеток, поэтому базисная терапия, включающая в себя лишь вегето-тропные препараты, не оказалась эффективной и вызвала лишь кратковременное, незначительное улучшение со стороны клиники. Добиться клинико -иммунно - лабораторной ремиссии не удалось.

Наиболее уязвимым, по нашим данным, является хелперное звено иммунной системы, что, очевидно, и определяет глубину изменений иммунного статуса при парасимпатикотонии и гиперсимпатикотонической ВР во II СПР, и требует проведения иммунокорригирующей терапии, в сочетании со стандартной базисной терапией с использованием вегетотропных препаратов. Особый интерес представляют эти данные в связи с необходимостью разработки адекватных мер по нормализации иммунного статуса именно у этой группы больных.

Выводы:

1. Клинические проявления хронического неязвенного колита зависят от типологических особенностей ВНС ребенка, а, именно: максимальная клиническая манифестация процесса, в том числе и болевого синдрома, а также более тяжелое поражение слизистой кишечника (атрофический и суб-атрофический варианты проктосигмоидита) регистрируются у больных с преобладанием парасимпатической направленности исходного вегетативного тонуса и гиперсимпатикотонической ВР во II СПР.

2. Установлена взаимосвязь клинических проявлений заболевания с типом ВНС и СПР у детей с симпатикотонией и ваготоническим вариантом ИВТ. При симпатикотонии яркая манифестация клиники отмечалась у детей, находящихся во И-Ш СПР, а у детей с ваготонией при I—II СПР. Клиническая картина у детей с эйтонией зависит только от типа ВНС.

3. Типологические особенности ВНС с учетом СПР, во многом, определяют характер протекания иммунопатологических реакций. У детей с эй-тонией и симпатикотонией выявлен однонаправленный характер иммунных нарушений, затрагивающих только гуморальное звено иммунитета, однако при эйтонии они не зависят от СПР, а при симпатикотонии определяются участием ВНС и СПР.

Ваготонический вариант ВНС с гиперсимпатикотонической ВР во II СПР является наиболее неблагоприятным фоном для протекания заболевания. При этом выявляются глубокие изменения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, факторах неспецифической резистентности: выраженный дисбаланс субпопуляций регуляторных клеток, усиление потребления комплемента, усиление синтеза ^ М, повышение комплексообразования,

нарушение клеточной кооперации, что может свидетельствовать о формировании аутоиммунного компонента.

4. На фоне проводимой стандартной базисной терапии с включением вегетотропных препаратов отмечается положительная клиническая динамика у детей с эйтонией и симпатикотонией, в то время как длительное преобладание ваготонии привело к отсутствию клинического эффекта от проводимой терапии, с сохранением наиболее высокого интегрального показателя патологии во II СПР у детей с гиперсимпатикотонической ВР за счет болевого синдрома и синдрома вегетативных дисфункций.

5. Проведение базисной терапии ХНК с включением вегетотропных препаратов без использования специфических иммуномодуляторов при эйто-нии и симпатикотонии, независимо от СПР, привело к нормализации иммунологических параметров, так как изменения в системе иммунитета носили неглубокий и обратимый характер. У детей с парасимпатикотонией на фоне терапии иммунный статус оставался патологически измененным. Сохранение более глубоких и длительно сохраняющихся иммунологических сдвигов у детей с ваготонией, гиперсимпатикотонической ВР во И СПР обусловлено нарушением регуляторной функции ВНС по отношению к иммунной системе, и требует проведения иммунокорригирующей терапии.

Практические рекомендации

1. Учитывать перенесенную острую кишечную инфекцию как наиболее важный фактор формирования ХНК у детей.

2. При проведении комплексной терапии ХНК принимать во внимание степень морфологических изменений в толстом кишечнике.

3. При ХНК необходимо определение типа ВНС, стадии полового развития, в которой находится ребенок, для проведения патогенетической терапии.

4. Использовать при эйтоническом и симпатикотоническом вариантах ИВТ в комплексе лечения вегетокорректоры.

5. Включить в алгоритм обследования детей с вагусным типом ВНС, находящихся во II СПР, исследование иммунного статуса.

6. Своевременно подключать к комплексному лечению ХНК иммунно-корригующую терапию у детей с вагусным типом ВНС, гиперсимапатикото-нической ВР, находящихся во II СПР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние вегетативной нервной системы на иммунологические показатели при хронических неязвенных колитах у детей (Поляк А.И., Перелыги-на Г.М., Дудникова и др.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепето-логии: Приложение. - 1995. - Т. 5. № 1. - С. 38-39.

2. Особенности гуморального иммунитета у детей с хроническими колитами в зависимости от типа вегетативной нервной системы (Дудникова Э.В., Перелыгина Г.М., Панова И.В. и др.) // 1 научная сессия РГМУ. - Рос-тов-н/Д,1996.-С. 72.

3. Клинико-нейро-иммунологические аспекты хронических неязвенных колитов у детей (Дудникова Э.В., Поляк А.И., Панова И.В. и др.) // Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях: Тез. Докл. 13 Российской научной конференции. - Челябинск, 1997.-С. 128-129.

4. Некоторые вопросы патогенеза хронических колитов у детей в период полового созревания (Педченко Е.Г., Дудникова Э.В., Миноранская А.П.) // II научная сессия РГМУ. - Ростов-н/Д, 1998. - С. 82-83.

5. Влияние салазинала на иммунный статус у детей при хронических неязвенных колитах (Дудникова Э.В., Поляк А.И., Перелыгина Г.М. и др.) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии: При-ложение.-1998.-Т. 8. №5.-С. 116.

6. Зависимость иммунологических показателей от вегетативной нервной системы при хронических колитах у детей (Дудникова Э.В., Поляк А.И., Перелыгина и др.) // Актуальные вопросы педиатрии: Сб. науч. трудов. -Краснодар, 1999. - С. 97-98.

7. Перекисное окисление липидов и иммунный статус при хроническом колите у детей в период полового созревания (Дудникова Э.В., Поляк А.И., Педченко Е.Г. и др.) // Современные проблемы диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний детского возраста: Тез. докл. юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Серебрийского И.Я. - Ростов н/Д, 1999. - С. 45.

8. Влияние вегетативной нервной системы на иммуинный статус у детей в период полового созревания при хронических неязвенных колитах // Детская гастроэнтерология и проблемы педиатрии вчера, сегодня, завтра. -Н. Новгород, 1999. - С. 96-97.

9. Иммунный статус у детей с хроническими неязвенными колитами (Поляк А.И., Дудникова Э.В., Перелыгина Г.М. и др.) // Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике: Тез. докл. юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию Б.А. Саакова. - Ростов н/Д, 1999.-С. 219.

10. Гуморальное звено иммунитета у детей с хроническими неязвенными колитами в зависимости от типа вегетативной нервной системы и стадий полового развития (Дудникова Э.В., Панова И.В., Перелыгина Г.М. и др.)

// Актуальные вопросы патологии желудка и двенадцатиперстной кишки: Сб. научн. трудов и материалы конференции гастроэнтерологов СевероКавказского Федерального округа. - Ростов н/Д, 2000. - С. 54-55.

11. Особенности клинического течения хронических неязвенных колитов у детей в зависимости от состояния вегетативной нервной системы и стадий полового развития (Дудникова Э.В., Панова И.В., Голубчик и др.) // РМЖ. Детская гастроэнтерология и нутрициология. - 2003. - Вып. 19. - С. 160.

12. Роль ВНС и стадии полового развития в патогенезе и клинике хронического неязвенного колита у детей (Дудникова Э.В., Панова И.В., Голубчик Н.В. и др.) // Актуальные вопросы педиатрии: Конфер. Южного Федерального Округа. -Ростов н/Д, 2003. С. 23.

Подписано 1 печать /9У2. ОЬ Формат 60x84/1б. Бумага газетах. Печать офсетная. Объем 1,0 печ-д. Тираж/00 эи. Загаз Ротапринт. 344082. г. Ростов-на-Дову, ул. Б. Саяовах, 33

Ш. 172 4

РНБ Русский фонд

2004-4 26812

Болезни органов пищеварения занимают одно id первых мест в структуре заболеваемости у детей. Среди заболеваний ЖКТ особое внимание педиатров привлекают болезни кишечника. Во многом это обусловлено тем, что наряду со снижением в последние годы острых кишечных инфекций, наметилась тенденция к увеличению частоты хронических неспецифических заболеваний кишечника (Амбросимова Г.М.,2003). Так за последние 20 лет по Российской Федерации распространенность гастроэнтерологической патологии увелтшлась более чем иа 30%(3апруднов A.M., Григорьев К.И., 1994, Пармеиова Л.П. с соавт., 2000). При этом но данным Баранова А.А. (1997), уровень распространенности болезней органов пищеварения составляет от 73 до 99 на 1000 детей. Удельный вес хронических неспецифнческих заболеваний кишечника в структуре болезней ЖКТ составляет 19,8% (Денисова М.Ф.,1991), причем на неинфекционную патологию кишечника (Скопцова О.Б.,1991) приходится от 8 до 64% и ведущей нозологической формой в 98% является хронический колит (Турлибекова З.Е., 2000). По данным Bundy D.A.P. е.а.(1986), Booth I.M, Crand R.J.(1998), Чередниченко A.M. (1998),Александрова II.PI. (2003) детей, перенесших острую кишечную инфекцию на первом году жизни, относят к группе риска по формированию хроштсского энтероколита в дошкольном возрасте.

Пик заболеваемости приходится па детей в возрасте от 8 до 13 лет, что указывает на зависимость возникновения и развития хронических неязвенпых колитов (XT ТК) от функционального состояшш нейроэндок-ринной системы и механизмов регуляции адаптационных процессов в период полового созревания (Вейн A.M., 1988, 2000, Дудникова Э.В. 1991, Васева 11.А. 2000).

Большой арсенал медикаментозных препаратов, используемых иедиатрами для лечения ХНК, не всегда эффективен и не купирует прогрессировать паталогического процесса (Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П., 1996, Запруднов A.M. 1997, Blaker Р.С.,1982). Определенные трудности лечения больных ХНК обусловлены тем, что инициальные факторы воспалительного процесса в толстой кишке недостаточно изучены. Вместе с тем получен ряд новых данных, существенно расширивших представление о патогенезе заболевания. Так швестно, что у 80% детей с гастроэнтерологической патологией, в том числе и ХНК, заболеванию предшествуют нарушения вегетативной нервной системы (Дулыснн J1.A., Скопцова О.Б., 1990,Эйбсрман А.С. с coaBT.,2002,.Poitras M.R.,2002). В работах Карнаухова В.К. (1979), Масевич Ц.Г. с соавт.(1983), Павленко Н.В. (2000), Трухан Д.И. (2000), доказана существенная роль иммунопатологических реакций п развитии и хронизации воспалительного процесса в толстой кишке при ХНК.

Формирование и функциональное становление системы иммунитета в процессе роста и развития ребенка, возрастная динамика гуморального и клеточного звеньев иммунитета, системы комплемента отражены во многих работах отечественных и зарубежных исследователей (Прозоровская К.Н.,1997, Стефани Д.В., Вельтнщев Ю.Е.,1978, Ткаченко С.К.,1989, Stilun Е.К.,1989)

Несмотря на большое количество исследований, посвященных изучению хронических колитов, нам не удалось встретить работ, касающихся юучения влияния ВНС, стадий полового развития (СПР) на состояние иммунного статуса при данной патологии, в то время как это может оказать существенное плияние на тсрапевппеские подходы. Все это определяет актуальность исследований, посвященных уточнению роли вегетативной нервной системы и системы иммунитета в патогенезе ХНК в разные стадии полового развития.

Цель исследования - изучить взаимосвязь между типом вегетативной нервной системы, особенностями реагирования иммунной системы, стадией полового развития у детей, страдающих ХНК.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического течения ХНК в зависимости от состояния вегетативной нервной системы.

2. Выявить особенности клнтгоеского течения XHIC в разные стадии полового созрсваиия.

3. Установить зависимость иммунопатологического компонента патогенеза заболевания от типа ВНС и стадий полового развития.

4. Изучить характер протекания клинико - иммунопатологических реакций у детей, страдающих ХНК, в зависимости от особенностей вегетативного дисбаланса и СПР в период обострения заболевания и после проведения стандартной базисной терапии с включением вегетотропных препаратов.

Научная новизна.

Впервые у детей, страдающих хроническим неязвенным колитом, изучены особенности патологического процесса в кишечнике в I зависимости от функционального состояния ВНС, стадий полового развития, особенностей реагирования системы иммунитета. Установлена зависимость клинико-эндосконического характера протекания патологического процесса п толстом кишечнике от состояния исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, стадий полового развития. Также при ХНК впервые была выявлена связь иммунопатологических реакций оргашгзма с состоянием ВНС в период полового созревания. Впервые была сделана попытка научно обосновать на основании клинико-нейроиммунологических критериев дифференцированный подход к назначению медикаментозных средств, включающих вегетотронные препараты, и проведение строго ограниченной иммунокорригирующей терапии. Положения, выносимые на защиту.

1. Клшшко-морфо-иммунологические проявления хронического колита у детей зависят от состояния вегетативной нервной системы в корреляции со стадиями полового развития.

2. Выделена группа больных во второй стадии полового развития с хроническим колитом с ваготоничсским типом вегетативной нервной системы, с гииерсимиатикотонической вегетативной реактивностью с наиболее выраженными нарушениями морфо-иммунных процессов, требующих особого терапевтического подхода.

Практическая значимость. В целях оптимизации процесса лечения предлагается при ХНК с помощью метода интервалокардиографии исследовать состояние вегетативной нервной системы с определением исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности. В качестве дополнительных критериев, позволяющих уточнить терапевтическую тактику, рекомендовано в алгоритм обследования детей с хроническими неязвениыми колитами включить оценку иммунного статуса, особенно при парасимпатикотошш, а также учитывать стадию полового развития, в которой находится больной ребенок. Целесообразно включение в терапию хронических неязвенных колитов вегетотронных препаратов, которые обладают опосредованной иммунокорригирующей активностью. В плане дальнейшей перспективы оптимизации терапии рекомендовать у детей с вагусным вариантом исходного вегетативного тонуса и гиперсимпатикотонической реактивностью, находящихся во второй СПР, подключение иммунокоррипгрующих препаратов, поскольку вегетотропные препараты не оказали иммунокорригирующего эффекта в рамках этой группы больных.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены на итоговых конференциях студентов и молодых ученых РГМУ в 1998, 2000 годах, на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора И.Я. Серебрийского (Ростов-на-Дону), на научной конференции, посвященной 70- лстию Б.А. Саакова (Ростов-на-Дону, 1999), на юбилейной конференции, посвященной 70- летию Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии (Нижний Новгород, 1999), на кафедральной конференции кафедры детских болезней ФПК РГМУ (Ростов-на-Дону, 2003).

ВЫВОДЫ.

1.Клпшп1Сские проявления хронического неязвенного колита зависят от типолопгоеских особенностей ВНС ребенка, a, ilmciiho, максимальная клиническая манифестация процесса, в том числе и болевого синдрома, а также более тяжелое поражение слизистой кишечника (атрофический и субатрофический варианты проктосигмоидита) регистрируются у больных с преобладанием парасимпатической направленности ИВТ и гиперсимпатикотонической BP во II СПР.

2.Установлена взаимосвязь клинических проявлений заболевания с типом ВНС и СПР у детей с симпатикотонией и ваготоническим вариантом ИВТ. При симпатикотонии яркая манифестация клиники отмечалась у детей, находящихся во II - III СПР, а у детей с ваготонией при I - II СПР. Клиническая картина у детей с эйтонией зависит только от типа ВНС.

3.Типологические особенности ВНС с учетом СПР, во многом, определяют характер протекания иммунопатологических реакций. У детей с эйтонией и симпатикотонией выявлен однонаправленный характер иммунных нарушений, затрагивающих только гуморальное звено иммунитета, однако при эйтонии они не зависят от СПР, а при симпатикотонии определяются участием ВНС и СПР.

Ваготошиеский вариант ВНС с гиперсимпатикотонической BP во II СПР является наиболее неблагоприятным фоном для протекания заболевания. Здесь выявляются глубокие изменения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, факторах неспецифической резистентности: выраженный дисбаланс субпопуляций регуляторных клеток, усиление потребления комплемента, усиление синтеза Ig М , повышение комплексообразования, нарушение клеточной кооперации, что может свидетельствовать о формировании аутоиммунного компонента.

4.На фоне проводимой стандартной базисной терапии с включением вегетотропных препаратов отмечается положительная клиническая динамика у детей с эйтонией и симпатикотонией, в то время как длительное преобладание ваготонии привело к отсутствию клинического эффекта от проводимой терапии, с сохранением наиболее высокого ИПГЬ во II СПР у детей с гиперсимпатикотонической BP за счет болевого сшщрома и сшщрома вегетативных дисфункций.

5.Проведение базисной терапии ХНК с включением вегетотропных препаратов без использования специфических иммуномодуляторов при эйтонии и симпатикотонии, независимо от СПР, привело к нормализации иммунологических параметров, так как изменения в системе иммунитета носили неглубокий и обратимый характер. У детей с парасимпатикотонией на фоне терапии иммунный статус оставался патологически измененным. Сохранение более глубоких и длительно сохраняющихся иммунологических сдвигов у детей с ваготонией, гиперсимпатикотонической BP во II СПР обусловлено нарушением регуляторной функции ВНС по отношению к иммунной системе, и требует проведения иммунокорригирующей терапии. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Учитывать перенесенную острую кишечную инфекцию как наиболее важный фактор формирования хронического неязвенного колита у детей.

2.При проведении комплексной терапии ХНК учитывать степень выраженности морфологических изменений в толстом кишечнике.

3.При хроническом неязвенном колите необходимо определение типа ВНС, стадии полового развития, в которой находится ребенок, для проведения патогенетической терапии.

4.Использовать при эйтоническом и симпатикотоническом вариантах ИВТ в комплексе лечения вегетокорректоры.

5.Включить в алгоритм обследования детей с вагусным типом ВНС, находящихся во II СПР, исследование иммунного статуса.

6. Своевременно подключить к комплексному лечению ХНК иммуннокорригующую терапию у детей с вагусным типом ВНС, гиперсимапатикотонической BP, находящихся во П СПР.