Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунно-метаболические основы этапной реабилитации детей раннего и дошкольного возраста с частой респираторной и повторной бронхолегочной патологией

На правах рукописи УДК: б 16—23/24—002—036.11 —053.4

ргБ ОД

ПУЗЫРЕВ Олег Иосифович

- 6 СЕН 1299

КЛИНИКО-ИММУНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ЧАСТОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ И ПОВТОРНОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Иваново 1999

Работа выполнена в Ивановском научно-исследовательском институте материнства и детства им. В. И. Городкова, Ивановской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, проф. Философсва М. С.,

доктор медицинских наук, проф. Геппе Н. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, проф. Таточелко В. К.,

доктор медицинских наук, проф. Рывккн А. И.,

доктор медицинских наук Розиноса Н. Н.

Ведущее учреждение—

Российский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1999 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии (153452, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . »..... 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., проф.

ФИЛОСОФОВА М. С.

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

17-КС -17-кетостероиды

17-ОКС - 17-оксикортикостероиды

АМо -амплитуда моды

БЛП - бронхолегочная патология

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИЗФ - индекс завершенности фагоцитоза

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиошггервалограмма

МДА -малоновый ди альдегид

Мо - мода

НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия

ОЧБД - очень часто болеющие дети

ПАМГ-1 - плацентарный 1 мнкроглобулин

ПАМГ-2 - плацентарный 2 мнкроглобулин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПФК - процент фагоцитирующих клеток

РБД - редко болеющие дети

ТБГ - трофобласт специфический бета-глобулин

ХПА - хорнонический преальбумин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЦОРК - цветная осадочная реакция Кнмбаровского

ЧБД - часто болеющие дети

ЩФ - щелочная фосфатаза

АХ -вариациоиный размах

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Часто болеющие ОРВЗ дета представляют важную проблему в патологии детей раннего и дошкольного возраста, а их реабилитация признается важнейшей ыедико-социалыю» задачей. Повторные заболевания нарушают рост и развитие ребенка, способствуют формированию хронических и аллергических заболеваний бронхолегочной системы. За последние годы изучались многие аспекты этой проблемы: факторы способствующие формированию контингеп-юи часто болеющих детей, их клиническая характеристика, состояние резистентности организма, разрабатывались мероприятия по снижению заболеваемости и реабилитации (М.Я.Студеникин, 1979; Р.В.Тонкова-Ямпольская, 1980; В.Ю.Альбицкий, А.А.Баранов, 1986; Ю.Е.Вельтищев, 1986; В.К.Таточенко, 1987).

Однако, заболеваемость ОРВЗ и частота осложнений остаются высокими. Особую роль в отношении развития частых респираторных заболеваний у детей ш-рают неблагоприятные факторы, действующие в антенатальный период и влияющие на формирование иммунной системы (Л.В.Посисеева, 1991; В.А.Кузнецова, 1992; Д.Г.Кулинич, 1995; Н.С.КаиЛпап, 0.г.Рпск,1976).

Большую рать в регуляции иммунного ответа и взаимодействия мать-плод играет плацента, которая, обладая белково-сиитетической функцией, продуцирует ряд специфических белков беременности (ХГ1А, ЛАМГ-1,ПАМГ-2, ТЫ ), оказывающих влияние на формирование иммунной системы новр-рожденных детей, ответа материнского организма на антигены плода (Л.В.Посисеева, 1991: Л.А.Бабакова, 1997). Это позволяет предполагать наличие патогенетической связи между состоянием белково-синтетической функции плаценты и частотой возникновения респираторной патологии у детей на первом году жизни и определяет необходимость продолжения подобных исследований для выявления объективных антенагальных критериев риска данных заболеваний.

Ряд исследователей связывают повышенную заболеваемость ОРВЗ детей раннего возраста с особенностями адаптации к условиям детских дошкольных учреждений, нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, изменением эмоционального статуса, снижением неспецифических факторов зашиты (Ю.А.Макаренко с соав.,1980; А.А.Солнцев, 1985; В.Н.Лучанинова с соав., 1992). Имеющиеся в литературе данные не позволяют объективно оцепить риск частых ОРВЗ в период воспитания детей в дошкольных учреждениях, что затрудняет своевременное проведение лечебных и оздоровительных мероприятий. Важное значение имеет изучение вирусоносительства в группах часто болеющих и здоровых детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях.

В отечественной педиатрии не проводилось исследований особенностей течения бронхита и пневмонии у часто болеющих детей, тогда как частые заболевания ведут к значительным нарушениям гомеостаза, измеиешно реактивности организма ребенка, что меняет характер течения бронхолегочной патологии.

Внедрение иммунологических исследований в широкую медицинскую практику позволило выявить различные изменения иммунного статуса часто болеющих детей. Несмотря на это, остается недостаточно изученной в этой группе детей динамика иммунологических показателей в периодах острых проявлений рецидивирующих ОРВЗ, бронхитов и пневмоний, клинического выздоровления и ремиссии.

В развитии частых и рецидивирующих бронхолегочных заболеваний придается большое значение неблагоприятным экологическим , факторам (М.С.Философова с соав., 1992; В.Ф.Демин с соав., 1995; В.Г.Иванов с соав., 1995), нарушениям обмена микроэлементов, в частности меди и цинка (Т.С.Вахрушев, 1973; В.И.Смоляр, 1985; Л.Е.Ргазж!, 1983). Дефицит цинка во время беременности, родов и лактации, вызывает нарушение развития плода, задержку и нарушение формирования иммунной системы (Л.М.Казакова, Е.В.Соколова, 1989; Х.ТиссиагоИ с соав., 1984). Данных о состоянии обмена

3

цинка и меди у детей с повторными и частыми респираторными заболеваниями недостаточно. Учитывая роль этих микроэлементов в иммунных процессах организма, а также низкое содержание в почвах и живых объектах Ивановского региона (Q-A.rpo.uoua, 1997), представляется необходимым проведение исследовании содержания цинка и меди у детей часто болеющих с раннего возраста во взаимосвязи с иммунным статусом.

Отсутствие устойчивой динамики снижения частой респираторной и бронхолегочной заболеваемости у детей раннего и дошкольного возраста, недостаточная объективность и точность оценки факторов риска повторных ОРВЗ, бронхитов и пневмошш, отсутствие данных об обмене цинка и меди, особенности экологической ситуации региона проживания послужили основанием для проведения данного исследования и создания более полного представления о патогенезе частой заболеваемости детей в онтогенезе.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявить факторы риска формирования частых ОРВЗ и повторных бронхо-легочйых заболеваний детей раннего и дошкольного возраста, изучить кли-нико-иммуно-метаболические нарушения при них и предложить критерии прогноза, диагностики, профилактики и лечения в онтогенезе.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

[.Выявить антенатальные факторы риска частых ОРВЗ и повторных бронхолегочных заболеваний, их прогностическую значимость на. основе анализа бслково-синтетической функции и морфометрических параметров плаценты.

^.Определить объективные критерии риска частых ОРВЗ и повторных бршшшего'шых заболевании по данным клинических и иммунологических

4

показателей у новорожденных и на первом году жизни, а также в период адаптации к условиям дошкольного учреждения детей раннего возраста на основе оценки состояния вегетативной регуляции, местных защитных факторов, особенностей обменных процессов.

3.Установить факторы риска развития повторных бронхолегочных заболеваний (бронхит, пневмония) в период ремиссии у часто болеющих детей, критерии их диагностики п дифференциального диагноза.

4.Датъ оценку клинико-иммунологического статуса во взаимосвязи с обменом цинка и меди у детей раннего возраста при частых ОРВЗ п зависимости от периода болезни и их осложнений с- целью уточнения участия микроэлементов в патогенезе иммунологических нарушений.

5.Выявить частоту и характер вирусоносительства в периоде ремиссии у часто болеющих и здоровых детей и обосновать необходимость выделения этих детей в дошкольных учреждениях в отдельные группы.

6.Предложить систему организационных, профилактических и оздоровительных мероприятий по предупреждению частых ОРВЗ и повторных бронхо-йегочных заболеваний с учетом проведенных исследований.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

' В результате комплексного исследования раскрыты факторы и общие закономерности формирования частых ОРВЗ и повторных бронхолегочпых заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста в онтогенезе.

Показана связь частых респираторных заболеваний у детей первого года жизни с состоянием белково-синтетической функции плаценты и ее органо-метрическимй параметрами, установлены критические значения для формирования частых ОРВЗ патологического уровня хорионического преальбумнна в крови матери во II и III триместрах беременности, массы плаценты, площади

материнской поверхности, плодово-плацентарного коэффициента.

5

Определены объективные критерии риска частых ОРВЗ и повторных бронхалегочных заболеваний в период новорожденное™, на первом году жизни, в период адаптации к условиям дошкольных учреждений на основе показателей системы иммунитета, состояния местной защиты, особенностей обменных процессов, нарушений вегетативной регуляции.

Установлено 5 патологических синдромов нарушения здоровья часто болеющих детей в период ремиссии повторных респираторных заболеваний, клинические особенности бронхита и пневмонии у часто болеющих детей, предложены критерии их диагностики и дифференциального диагноза.

Выявлены особенности обмена цинка и меди у детей ршшего и дошкольного возраста при частых ОРВЗ и подтверждена патогенетическая связь снижения уровня цинка с нарушением Т-клеточного звена иммунитета, снижением фагоцитарной активности и уровнем иммуноглобулинов в этой группе детей, обосновано и доказано положительное воздействие препаратов цинка у часто болеющих детей.

Установлены общие закономерности нарушения иммунитета и показателен гомеостаза в группе часто болеющих детей не зависящие от формы бронхолегочной патологии, периода болезни, сохраняющиеся в периоде ремиссии, и патогенетически обоснована необходимость систематического проведения оздоровительных и коррегирующих мероприятий в этой группе детей.

Дана характеристика частоты и характера вирусоноснтельства у здоровых и в периоде ремиссии у часто болеющих детей, посещающих дошкольные учреждения и патогенетически обоснована необходимость их раздельного воспитания.

Систематизирован и дополнен комплекс профилактических и коррегирующих мероприятий по предупреждению и лечению часто болеющих детей в разные возрастные периоды, предложена система реабилитационных мероприятий на разных этапах медицинского обслуживания детей.

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделены факторы риска формирования частых респираторных заболеваний и даны их количественные значения на различных этапах антенатального и постнаталыгаго онтогенеза, что способствует превентивной профилактике.

Даны клинико-параклинические критерии диагностики и дифференциального диагноза бронхитов и пневмоний у часто болеющих детей.

. Предложены критерии оценки состояния здоровья и иммунных нарушений в периоде ремиссии респираторных заболеваний у часто болеющих детей, что способствует целенаправленной коррекции и вторичной профилактике респираторной патологии.

Разработана, апробирована и внедрена система этапной реабилитации детей раннего и дошкольного возраста часто болеющих респираторными и повторными бронхолегочнымн заболеваниями, обоснована необходимость выделения этих детей в дошкольных учреждениях в отдельные группы. Получена высокая медико-социальная и экономическая эффективность.

В комплексе реабилитации предложено использовать препараты цинка, что способствует устранению экологического фактора снижения защитных свойств организма и повышает эффективность реабилитации детей часто болеющих ОРВЗ.

Основные результаты и теоретические положения работы могут использоваться в лекционных курсах н семинарах при обучении студентов, повышения квалификации врачей-педиатров и акушеров-гинекологов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Полученные результаты доложены и обсуждены на 1 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990), на 2 и 7 пульмонологических

7

конгрессах (Челябинск, 1993; Москва, 1997), на ряде областных семинарах и конференций (1988, 1992, 1998), на областной конференции "Социальные медико-биологические и педагогические проблемы роста и развития детей" на научно-практических конференциях врачей 1 и 2 клинических больниц города Иванова, на научно-практической конференции сотрудников Ивановского НИИ ма1сринства и детства и ИГМА (апрель 1999).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У детей раннего и дошкольного возраста, часто болеющих ОРВЗ и при повторной бронхолегочной патологии отмечаются значительные нарушения здоровья, клинически проявляющиеся множественными синдромами (дистрофический, респираторный, аллергический, тонзиллярный, кардиоваскулярный), которые сохраняются в периоде ремиссии и зависят от частоты, тяжести и продолжительности респираторных заболеваний. Бронхиты и пневмонии у час ю болеющих детей имеют клинические особенности, которые необходимо учитывав при диагностике и лечении.

2. Нарушения гомеостаза у часто болеющих детей, проявляющиеся гематологическими, метаболическими и иммунологическими изменениями, имеют однотипный характер при бронхите, пневмонии и в периоде ремиссии, что обосновывает необходимость непрерывного проведения оздоровительных мероприятий в этой группе детей.

3. На формирование частой заболеваемости ребенка первого года жизни оказывает влияние состояние белково-синтетической функции плаценты, становление системы иммунитета, характер течения адаптации к урловиям детских дошкольных учреждений.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 34 работы. Изданы методические разработки "Организационные и оздоровительные мероприятия в цешре реабилитации часто болеющих детей". Иваново,1994. Издано учебно-методическое пособие дня субординаторов и интернов "Оздоровление часто болеющих детей", Иваново, 1990. Изданы информационные письма (7). Получен патент на изобретение "Способ прогнозирования заболеваемости респираторными инфекциями у детей раннего возраста " N 2018832. от 30.08.94.г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 270 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 5 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 310 работ отечественых и 134 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 40 таблицами.

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ, МЕТОДЫ И ОБЪЕМ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Научное исследование выполнено по заданию ГКНТ СССР "Этапная реабилитация детей раннего возраста из групп риска на частую заболеваемость" в отделах физиологии здорового ребенка, клиническом, биохимическом и пато-морфологическом, консультативной поликлинике Ивановского НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова, на кафедре детских болезнен Ивановской государственной медицинской академии, па кафедре электрохимии Ивановской химической академии, в детской городской клинической болытне N 2 и в

9

дошкольных учреждениях (детские ясли N 30, детский комбинат N 184 и детский сад N 167) г. Иванова.

Наблюдение детей включало тщательное общее клиническое обследование, оценку физического развития, состояния и группы здоровья, частоту и характер выявленных острых забопевний, различных пограничных с патологией состояний. Определялись причины и факторы риска частой респираторной патологии, клинические особенности бронхита и пневмонии у часто болеющих детей, состояние здоровья в периоде ремиссии.

Всего обследовано 70 беременных женщин, 125 новорожденных и 866 детей раннего и дошкольного возраста. Парные исследования в системе мать-1>ебенок выполнены у 50 детей. Выделены 4 основных группы наблюдения:

' первую группу составили 50 детей первого года жизни, здоровье и заболеваемость которых изучены в зависимости от состояния белково-сшпети-ческой функции и органометрических показателей плаценты матери;

вторую 1руппу-125 детей первого года жизни, оценка состояния здоровья которых проведена в зависимости от данных количественных значений иммунологических параметров пуновинной крови и данных иммунологического обследования в возрасте 3-х месяцев;

третью группу-70 детей второго года жизни, заболеваемость которых изучена в зависимости от характера течения процесса адаптации к условиям дошкольных учреждений;

четвертую грунпу-746 часто болеющих детей раннего и дошкольного возраста. Из них 574, ребенка обследованы в периоде ремиссии частой респираторной патологии, 81 и 91-при развитии бронхитов и пневмоний соответственно.

Белково-син готическую функцию плаценты отражают показатели специфических белкой в крови матери в динамике беременности: Уровень хориони-ческого преальбумшт (ХПА) определяли методом двойной иммунодиффузии в «ц-аре, [1АМГ1 и 11АМ1 '-2 -методом иммуноферментного анализа наборами

10

фирмы «Диагностика» (г.Москва). Чувствительность тест системы для ХИЛ 2 мкг/ мл; ПЛМГ-1, ПАМГ-2-1 нг/мл.

Нарушения функции фетоплацситарного комплекса характеризовались при морфологическом исследовании плацент, соотношением компенсаторно- приспособительных и патологических процессов.

В оценке состояния иммунной системы новорожденных, часто болеющих детей раннего и дошкольного возраста использованы стандартные тесты 1 и 2 уровня (Р.В.Петров, 1984), показатели фагоцитарной реакции (метод Бермана и Славской, 1958), уровень ЦИК (метод преципитации в полиэтиленгликоле, Ю.А.Гриневич, Н.А.Алферов, 1981), комплемента (гемолитическим способом титрования с оценкой активности по 50% гемолизу спектрофотометрическим методом.

Для уточнения роли микроэлеме!ггозов в патогенезе формирования частой респираторной патологии проведено исследование содержания цинка и меди сыворотки крови методом атомно-абсорбциошюй спектроскопии.

Течение адаптационного периода посещения дошкольного учреждения оценивалось по состоянию вегетативной нервной системы и регуляторных механизмов методом кардиоинтервалографии (Р.М.Баевский, 1979), обменных процессов по цветной осадочной реакции Кимбаровского (1950), эндокринной регуляции по экскреции с мочой 17-ОКС (метод Портер и Зильбер), 17-КС (метод I.Drecter в модификации М.А.Креховой), содержание в слюне калия и натрия (метод пламенной фотометрии).

Частые ОРВЗ, бронхиты, пневмонии предполагают значительнее нарушения гомео стаза как в период острых заболеваний, так и в ремиссию. В этой связи проведены исследования содержания общего белка и фракции сыворотки крови (метод электрофореза на бумаге), холестерина (по Иендрашику), щелочной фосфатазы стандартными наборами. Для характеристики состояния клеточных мембран изучено перекисное окисление липидов в плазме крови, эритроцитах и тромбоцитах по уровню малонового диальдегида (K.Jagi с соав.,1969).

II '

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере с использованием пакета программ "Slat Graphics ver.3."

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В группе часто болеющих детей в периоде ремиссии ОРВЗ клинически отмечаются отдельные симптомы или пограничные состояния, свидетельствующие о нарушении их здоровья. У половины детей сохраняются респираторные нарушения и проявления аллергии, одна треть имеет симптомы хронической интоксикации и дистрофии, у пятой части выявляются признаки полигиповитаминоза, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, дисфункция Ж1СТ, что говорит о глубоких нарушениях здоровья у этих детей, даже в период ремиссии респираторной патологии. Выделена группа очень часто болеющих детей (ОЧБД) 100 детей (45,6%), заболевания ОРВЗ у которых повторяются почти ежемесячно, чаше развиваются осложнения, пневмонии и бронхиты, которые принимают рецидивирующий характер.

Сравнительный анализ характера нарушений здоровья в периоде ремиссии показал, что они зависят от частоты рецидивов респираторных заболеваний.

Выявлено, что клинические симптомы нарушения здоровья у детей часто и очень часто болеющих ОРВЗ в периоде ремиссии взаимосвязаны с результатами гематологических, иммунологических исследований, что позволило объединить их в патологические синдромы и раскрыть патогенетическую основу возникновения повторных ОРВЗ (рис.1). Они состоят в измененной реактивности, снижении резистентности и иммунитета, развитии аллергии и в снижении затцитно-приспособительных реакций организма в целом.

Мы выделили 5 патологических синдромов и дали им клинико-пато-генетическую характеристику:

1 Дистрофический (снижение упитанности и аппетита, признаки полигипо-

витамнноза, дисбактериоз кишечника, снижение гемоглобина, Е-РОК).

IP.

Сравнительный анализ частоты симптомов нарушения здоровья у ЧБД и ОЧБД в периоде ремиссии

Рис.1

□ОЧБД

а чбд

ю

Симптомы:

1. Повышение температуры

2. Кашель

3. Насморк

4. Коробочный звук

5. Сухие хрипы

6. Бледность

7. Снижете упитанности '

8. Полнпптовнтаминоз

9. Лимфоаденопагия Ю.Снижение аппетита 11 .Изменения зева

12.Дисбактериоз и дисфункция желудочно кишечного тракта

13.Мшпшалышя дисфункция мозга

14.Нарушение сна

15. Аллергия

16.Тимомегалия

17.Кардиопатия

18.Изменение электрокардиограммы

1

2.Респираторный (кашель, насморк, коробочный звук над легкими, сухие хрипы, в анализе крови лейкопения с нейтрофилезом, снижение гемоглобина, Е-РОК, уровня Иг А, ИК], повышение ЦИК).

3. Аллергический (различные клинические проявления аллергии, бронхит с явлениями обструкции в анамнезе, лимфоаденопатия, в анализе крови эозинофилия, снижение Т-супрессоров, повышение ЦИК).

4. Тонзнллярный (гиперемия зева, увеличение миндалин, нарушение носового дыхания, снижение Е-ГОК, фагоцитоза, повышение ЦИК). •

5. Кардиоваскулярный (вазомоторные и вегетососудистые нарушения, функциональные шумы, метаболические изменения в миокарде).

Описанные выше патологические синдромы встречаются как отдельно взятые, так и в сочетаниях, коррелируют с последующей частотой заболеваний и рассматриваются как объективные критерии риска повторных ОРВЗ или бронхолегочных заболеваний, что отражает непрерывность переходных процессов, ведущих в ряде случаев к формированию хронической бронхолегочной патологии.

У часто болеющих и особенно у очень часто болеющих детей отмечаются повторные бронхиты и пневмонии, клиническая диагностика которых вызывает трудности, особенно на фоне ОРВЗ.

Затри года наблюдения бронхит перенесли 64,5% детей. Из них один раз бронхитом болели 29,4%, два-три раза 24,7% и более трех раз 10,3%. Бронхит у 35,5% этих детей имел рецидивирующее течение..

Бронхит у часто болеющих детей диагностировался в 11,5 раза чаще, чем в общей популяции. Наиболее подверженными этому заболеванию оказались деш 2-ого и 3-его года жизни, на их долю приходится 44,04% и. 45,61% соответственно заболеваний бронхитом детей в возрасте до 7 лет.

Нами обследован 81 ребенок с бронхитом и 91-е пневмонией. Клиническое

наблюдение за характером течения бронхолегочной патологии у часто

болеющих детей выявило его существенные отличия по сравнению с детьми,

14

болеющими редко. К особенностям бронхита у часто болеющих детей можно отнести следующие: простой бронхит в 75% случаев протекает при удовлетворительном состоянии ребенка, в 52% случаев не отмечается повышения температуры. Аускультативные данныз характеризуются наличием не только сухих, но и влажных разнокалиберных хрипов. Обструктивнын бронхит у часто болеющих детей имеет более тяжелое течение с выраженной температурной реакцией и расстройством дыхания в виде экспираторной одышки, более длительно удерживается обструктивный синдром.

. У часто болеющих детей диагностируются преимущественно очаговые пневмонии. Острое начало пневмонии характеризуется значительным повышением температуры и появлением одышки у 31,8% больных. У 29,6% детей отмечено постепенное начало заболевания, у 38,6% больных начало заболевания пневмонией установить было невозможно, так как пневмония развивалась у них на фоне длительного кашля после ОРВЗ с субфебрилитетом или без него, или сохраняющегося кашля после перенесенной ранее пневмонии или обструктивного бронхита. Во всех этих случаях у больных длительно сохранялись симптомы интоксикации. Тяжелое состояние при пневмонии отмечается только у 23,1% детей. У остальных состояние оце1твастся как средне тяжелое. Температура при пневмонии остается нормальной или субфебрильной у 44,0% детей, у 56,0%-высокой. У 24,3% больных пневмонией выслушиваются только сухие хрипы. Выраженный бронхитический компонент при пневмонии затрудняет ее своевременную диагностику у часто болеющих детей.

Пневмония у часто болеющих детей характеризуется длительном течением. Выздоровление в сроки до 3-4 недель отмечается у 21,7% детей, от 4 недель до 2 месяцев-у 72,9%, что отражает затяжной характер заболевания.

. Содержание гемоглобина во всех наблюдаемых группах часто болеющих детей снижено по сравнению с контролем, особенно при пневмонии (р<0,01), менее при бронхите (р<0,01) и у детей в периоде ремиссии(р<0,05). Особенности реактивности организма отражают показатели периферической крови.

15

При простом и обструктивном бронхите СОЭ остается в пределах нормы у большинства (67,0% и 64,0% соответственно) детей. При простом бронхите достоверно чаще выявляются лейкоцитоз и эозинофилия (27,5% и 50,0%), при обструктивном лейкоцитоз, нейтрофилез и эозннофилия (52,9%, 67,1%,48,6% соот вет ствешю).

При пневмонии значительно чаще, чем при бронхите отмечается повышение СОЭ, однако нормальные ее показатели регистрируются в три раза чаще (31,7% против 12,0% при р<0,01), по сравнению с редко болеющими детьми. Достоверно чаще при пневмонии у часто болеющих детей (р<0,05) отмечается лейкопения (37,3%), эозинофилия (63,4%), значительно реже (р<0,05) встречается нейтрофилез (59,2%) по сравнению с редко болеющими детьми. В период ремиссии сохраняется относительный нейтрофилез (33,0%) и эозинофилия (25.5%).

Оценка результатов исследования показателей периферической крови свидетельствует о сниженной реактивности и развитии аллергизации организма у детей част о болеющих ОРВЗ.

Анализ полученных результатов иммунологического обследования позволил выделить общие закономерности иммунного ответа у детей часто болеющих ОРВЗ и разными формами бронхолегочной патологии (бронхит, пневмония). Однотипность изменений иммунологических показателей, их внутрисистемная взаимосвязь в виде снижения бактерицидной активности нейтрофилов и уровня специфических ант шел (ИгА и ИГО) при повышении неспецифических иммуноглобулинов широкого спектра действия (ИгМ), снижение показателей Т-клеточного звена иммунитета и повышения уровня ЦИК позволяет говорить о нарушении кооперации клеток в иммунном .ответе у даниой группы детей, с формированием иммунного ответа в условиях нарушенной функции фагоцитоза.

Исследование завершенности фагоцитарной реакции выявило снижение (р<0,05) переваривающей способности нейтрофилов (ИЗФ) при компеи-

16

саторном увеличении (р<0,05) поглотительной способности клеток (ФЧ) и количества клеток (р<0,05) участвующих в фагоцитозе, что характеризует нарушение иммунного ответа уже на начальных стадиях его формирования. Повышенные уровни ЦИК, эозинофилия также свидетельствуют о нарушении процессов фагоцитоза, (в частности, нарушении вторичного фагоцитоза и выведения из организма образующихся комплексов антиген-ангитело), что способствует дополнительному повреждению тканей и длительному сохранению воспалительных изменений.

Варианты иммунного ответа у ЧБД и ОЧБД в ремиссию

Таблица № 1

Варианты иммунного ответа ЧБД ОЧБД Всего

абс % абс % абс %

1. Нарушение клеточ- 76 30,4 40 38,8 116 32,9

ного, гуморального

звеньев и фагоцитоза

2. Нарушение клеточ- 44 17,6 36 35,0** 80 22,7

ного звена и фагоци-

тоза

3. Нарушение 54 21,6* 13 12,6 67 19,0

клеточного и

гуморального звеньев

4. Нарушение в отдель 55 22,0 14 13,6 69 19,5

тшх звеньях

5. Нарушений иммуни- 21 8,4 21 5,9

тета не выявлено

Всего 250 100,0 101 100,0 353 100,0

Достоверность различий: *-р <0.05; ** -р <0.01

Индивидуальная оценка. иммунограмм (табл.1), в период ремиссии респираторной патологии позволила выявить 4 варианта сочетания изменений иммунологических показателей: снижение Е-РОК, фагоцитоза и иммуноглобулинов (32,9%); снижение клеточного звена и фагоцитоза (22,7%);

17

снижение показателей клеточного и гуморального звеньев (19,0%), снижение отдельных иммунологических показателей (19,5%). Первый и второй варианты иммунологических нарушений встречаются значительно чаще (р<0,01) в группе очень часто болеющих детей, а более легкие (р<0,05) нарушения (3 и 4 вариант) в группе часто болеющих детей. Среди очень часто болеющих ОРВЗ не было детей без нарушений в иммунной системе, в группе часто болеющих детей их было 8,4%.

Изложенные выше общие закономерности нарушения формирования иммунного ответа у часто болеющих детей, малая их зависимость от пола, периода болезни, вида бропхолегочной патологии, по-видимому, связаны с ранним повреждением системы иммунитета в этой группе детей и не исключают 'воздействия наследственного и врожденного характера. В качестве кри-. терпев диагностики риска частых заболева-ний респираторной системы могут быть использованы ПСТ-тест, уровпь ИгМ и количество ЦИК в сыворотке крови.

У детей с первым вариантом иммунологических нарушений, острые респираторные вирусные заболевания начинались с периода новорождениости и в возрасте от 2-х недель и до 5-ти месяцев жизни, повторялись почти ежемесячно, у всех отмечались осложнения в виде бронхита и пневмонии, длительно удерживались респираторный и другие патологические синдромы нарушения здоровья в периоде ремиссии.

Учитывая важную роль цинка и меди в иммунных процессах, а также неблагоприятную экологическую обстановку (низкое содержшше цинка и меди в регионе проживания) мы изучили содержание этих микроэлементов у 60 часто болеющих детей и 13 детей контрольной группы (табл.2).

Содержание цинка в плазме крови у здоровых детей в общей популяции принято (по О.А.Громовой) равным 1,94±.0,21 мкг/мл. Среднее содержание цинкаг у обследованных детей достоверно снижено в контрольной группе (1,40±0,01 мкг/мл, р<0,01) и особенно низким было у часто болеющих

18

Цинк и медь плазмы крови в зависимости от возраста детей

__Таблица № 2

Цинк Медь

Возраст п мкг/ЮОмл мкг/ЮОмл

М±ш М ± ш

1 год 6 0,84 0.16* 2,15 0.18*

2 года 15 0.86 0.15«* 2,15 0.17*

3 года 16 0,84 0.13** 1,65 0.39

4 года 9 0,85 0.13** 1,65 0.10

5 лет 14 0,88 0.14* 2,21 0.14*

Контроль 13 1,40 0.11 1.70 0.13

Достоверность различий: *-р <0.05; ** -р <0.01

респираторными заболеваниями детей (0,85±0,02мкг/мл, р<0,001). Из 60 часто болеющих детей содержаще цинка в плазме крови было снижено у большинства (95,0%), во всех возрастных группах наиболее достоверное снижение отмечается в раннем возрасте по сравненю с контролем (р<0,01).

Среднее содержание меди в сыворотке крови у часто болеющих детей в периоде ремиссии повышено (1,99±0,07 мкг/мл, р<0,05), по сравнению с данными контрольной группы (1,70±0,13 мкг/мл). Показатели уровня цинка и меди плазмы крови не зависели от возраста детей. Содержание меди превышает показатель контроля преимущественно у детей в возрасте 1,2 и 5 лет (р<0,05; р<0,01; р=0,05).

Исследование уровней цинка и меди в зависимости от состояния иммунитета (табл.3) показало, что при всех 4 вариантах иммунного ответа отмечается снижение уровня цинка, по сравнению с контролем,' наиболее выраженное при 2 варианте, при котором отмечается нарушение клеточного звена иммунитета и фагоцитоза. При этом, прямая корреляция (г±0,80) выявлена между показателями цинка сыворотки крови п Е-РОК.

Содержание меди у часто болеющих детей при Всех вариантах иммунного угвега (кроме детей с отсутствием изменений иммунологических показателей)

19

Цинк и медь плазмы крови по вариантам иммунного ответа _ _Таблица № 3

Варианты Цинк Медь

иммунного п мкг/ЮОмл мкг/ЮОмл

ответа М±т М ±т

1 16 0,84 0.13** 1,76 0.14

2 18 0.77 0.14** 2,31 0.18**

3 5 0,84 0.17* 2,12 0.15*

4 17 0,90 0.13* 1,93 0.15

5 2 0,73 0.26* 1,62 0.26'

Контроль 13 1,40 0.11 1,70 0,13

Достоверность различий: *-р <0.05; ** -р <0.01

превышает уровень контроля, при этом различия более достоверны при 2 и 3 варишггах (р<0,01, р<0,05).

От степет! снижения цинка в плазме крови зависит уровень гемоглобина. Наиболее низкие показатели гемоглобина отмечаются при содержании цинка ниже 1,5 мкг/мл, который и следует рассматривать как критический уровень.

Низкий уровень цинка в плазме крови у наблюдаемых детей можно объяснить особенностями обмена микроэлементов у детей с рецидивирующей респираторной патологией в условиях низкого содержания цинка в регионе проживания. Повышение уровня меди рассматривают как компенсаторную реакцию в условиях сниженного уровня цинка (М.С.Философова, 1982" О. А.Громова,1997).

Общая направленность и взаимосвязь иммунного ответа и дефицита цинка в плазме крови у часто болеющих детей позволяют считать, что дефицит цинка является одной из причин снижения уровня здоровья и формирования частых респираторных заболеваний и рекомендовать включение его препаратов в комплекс реабилитационных мероприятий.

Перекисное окисление липидов изучено по содержанию мало-нового диальдегида в трех компонентах крови: эритроцитах, тромбоцитах и в плазме. Выявлено статистически достоверное повышение уровня МДА в тромбоцитах

20

(р<0,05) и плазме крови (р<0,01), что наряду с диспротеинемией за счет гипер-альфаглобулинемии и гипогаммаглобулинемии отражает повышенный уровень ПОЛ, дестабилизацию клеточных мембран, активность воспалительного процесса в периоде ремиссии респираторных заболеваний.

Таким образом, как в острый период рецидивирующих бронхолегочных заболеваний, так и в периоде ремиссии часто болеющие дети имеют глубокие нарушения гомеостаза (сохраняются признаки воспалительного процесса в бронхолегочной системе, нарушения иммунитета, дисбаланс микроэлементов), отражающие тот факт, что в период ремиссии не наступает полного восстановления функции поврежденных органов и систем организма и определяющие необходимость постоянного проведения оздоровительных и коррегирующих мероприятий в этой группе детей.

Для повышения эффективности реабилитации необходима ранняя объективная диагностика факторов риска рецидивирующей патологии респираторной системы, позволяющих проводить превентивные меры оздоровления, начиная с антенатального периода.

Формирование органов и систем ребенка во многом определяется состоянием здоровья матери, функцией фетоплацентарной системы. 95% матерей часто болеющих детей имели угрозу невынашивания беременности в ранние сроки, по поводу чего, женщины находились на стационарном лечении, у них достосерго чаще (р<0,01) отмечались преждевременные роды. В анамнезе матерей отмечается гинекологическая патология: хронические аднекситы, сальпингиты, эрозии шейки матки. Достоверно чаще во время беременности у них диагностировались ОРВЗ, ангины (р<0.05).

У 70 беременных женщин проведено исследование белково-синтетической функции плаценты по уровню ПАМГ-1, ПАМГ-2 и ХПА в крови, отражающих состояние иммуносупрессии иммунокомпетентных клеток матери в динамике беременности, играющих важную роль в регуляции иммунного ответа материнского организма на антигены плода. За нормативы приняты значения,

21

полученные ранее Л.В.Поеиееевой (1986-1992). Нормальным является наличие ХИЛ в сыворотке крови в I триместре и отсутствии белка во II и III триместрах. Нормальные показатели ПАМГ-2 в I триместре-выше 100 нг/мл, в III триместрс-ниже 100 нг/мл. При патологических уровнях ХПА в крови матери во II и III триместрах беременности у детей отмечаются частые респираторные заболевания уже на первом году жизни (р<0,001). Взаимосвязи показателей ПАМГ-1 и ПАМГ-2 и развития повторных респираторных заболеваний оказались статистически недостоверны.

Для уточнения характера нарушений функции плаценты в системе мать-плод, проведено патоморфологическое исследование плацент. "В плацентах детей, которые в последующем часто болели в 30% отмечались нарушения созревания ворсинчатого хориона с дефектами васкуляризации, расстройства кровообращения по типу очаговых кровоизлияний в базальную пластинку, хронических геморрагических инфарктов, полнокровия и стаза интервиллезно-го пространства, апоплексии плаценты. Выявлены нарушения фетального кровообращения (субхориальиые, центральные крупноочаговые псевдоинфаркты, спазм артерий, тромбоз капилляров терминальных ворсин) и дистрофические изменения эпителия, стромы ворсин с последующим отложением в этих зонах фибрина и солей кальция. Преобладали воспалительные изменения плаценты (субхориальиые интервиллезиты, хориониты, базальные децидуиты, продуктивные васкулиты). Патоморфологические изменения в плаценте протекали при слабо выраженных компенсаторно-приспособительных процессах (мелкоочаговая гиперплазия терминальных ворсин, очаговая дилятация капилляров ворсин, пролиферация синцитиотрофобласта с формированием синци-тиальных почек). Органометрическое исследование плацент показало достоверное снижение массы плаценты менее 460 г, площади материнской поверхности менее 900 кв.см, плодово-плацентарного коэффициента (ППК) ниже 0,13.

В группе редко болеющих детей в плаценте имели место лишь очаговый

стаз интервиллезного пространства, мелкоочаговые рассеянные псевдоинфарк-

22

ты и более высокая степень выраженности компенсаторно-приспособительных процессов, чем в группе часто болеющих детей.

Описанные патоморфологические изменения в плаценте являются морфологическим подтверждением наличия у матерей, детн которых становятся часто болеющими, хронической субкомпенсированной и декомпенсирован-ной (в случае преждевременных родов) плацентарной недостаточности. Следовательно, новорожденных, развивающихся в условиях хронической плацентарной недостаточности, необходимо отнести в группу высокого риска частых ОРВЗ, а объективным критерием является снижение ПГ1К ниже 0,13.

Выявленные изменения белково-син+етической функции плаценты, наличие плацентарной недостаточности в еду г к нарушению созревания нервной и иммунной системы плода, что проявляется задержкой становления иммунологических показателей в постнаталыюм онтогенезе (Л.Л.Бабакова, 1998). В этой связи нами проведено исследование иммунологических показателей кропи, пуповины у новорожденных детей и в возрасте 3-х месяцев.

У здоровых детей и детей с высоким риском частой респираторной патологии выявлены достоверные отличия в показателях Е-РОКотн. (р<0,05) и ФУМ-Л (р<0,05) пуповинной крови, в крови детей 3 месячного возраста -Е-РОК абс. (р<0.03), ИгО (р^0,05), ИгА (р<0,05), что отражает нарушение становления иммунного статуса ребенка с высоким риском респираторной патологии и позволяет предложить указанные параметры для прогнозирования частой респираторной патологии на первом году жизни. Кроме того, выявленные особенности свидетельствуют о нарушении стартовых показателей гемопоэза, резистентности и иммунитета у детей с факторами риска перинатальной патологии Такое состояние И.М.Воронцов (1992) и М.С.Философова (1993) называют критическим состоянием постнатального развития, которое не способно вызвать заболевание, но определяет реакцию организма на малые уровни патогенного воздействия. Под влиянием очень умеренных экзогенных

факторов выявленные особенности, в частности иммунитета, мо|-ут индуци-

23

ршшт.ся, вести к разбалансированиости гомеокинеза, к развитию тяжелых, со склонностью к хронизации заболеваний.

Частые респираторные заболевания нередко появляются у детей, воспитывающихся в дошкольных учреждениях. Адаптация детей к условиям детского дошкольного учреждения сопровождается эмоционально-стрессовой реакцией, приводит к напряжению регуляторных процессов, а.характер ее течения во многом определяет здоровье ребенка весь период его посещения.

Для выявления объективных критериев риска частых респираторных заболеваний в процессе адаптации детей у mix изучены содержание лизоцима, секреторного ИгА, натрия и калия в слюне, 17-КС и 17-ОКС и цветная осадочная реакция мочи по Кимбаровскому (ЦОРК), вегетативный тонус и регуляция по данным кардиоинтервалограммы с вычислением индекса напряжения (ИН), моды (Мо), амплитуды (Амо), вариационного размаха (аХ). Выбранный комплекс исследований позволяет объективно оценить основные уровни регуляции системной деятельности организма в процессе адаптации (А.К.Агеев, 1985; А.А.Солнцев, 1985).

Обследования проводились со дня поступления ребенка в дошкольное учреждение до 2-4 недель периода адаптации. Я течении первого года воспитания ребенка в дошкольном учреждении изучалась частота заболеваемости ОРВЗ. Вся-группа детей делилась по "конечному результату", наличию (часто болеющие) или отсутствию (здоровые) частых острых респираторных заболеваний на первом году посещения дошкольного учреждения.

В процессе адаптации у детей наблюдается активация соматовегетативных и нейроэндокринных реакций, которые являются оперативными и тактическими механизмами регуляции. Интегральный уровень функционирования этих систем отражает индекс напряжения (ИН), который повышается в наблюдаемых группах детей на 3-5. день, приходя к исходному уровню к концу периода адаптации. Различия в группах часто болеющих и здоровых детей статистически недостоверны.

ZA

Показатель Мо, характеризующий наиболее устойчивый уровень функционирования водителя сердечного ритма, косвенно отражающий его гуморальную регуляцию, в динамике адаптации снижается к 3-5 дню, возвращаясь к исходному уровню к концу адаптационного периода. Сравнение величины Мо выявило его достоверное (р<0,01) снижение в группе часто болеющих детей с первого дня до окончания адаптационного периода.

Вариационный размах ( лХ), отражая парасимпатические влияния, также снижался к 3-5 дню, возвращаясь к исходному уровню к концу адаптационного периода, достоверно не отличаясь в наблюдаемых группах детей.

Амплитуда моды (Амо), позволяющая оценить симпатические влияния в обеих группах детей, повышалась на 3-5 день, возвращаясь к исходному уровню к концу адаптации, была достоверно выше (р<0,01) в группе часто болеющих детей на 5 день адаптации.

Выявлено снижение Ыа в слюне на 15 день адаптационного периода при. относительно неизменной конце1гграции К, что определяло снижение коэффициента Ыа/К до 0,32+0,13 усл.ед., отражая повышение минералокортикоид-йой функции надпочечников. Достоверные отличия в группах часто болеющих и здоровых детей показателей Ыа, К, и их соотношения выявлены в отдельные дни адаптации. Так, содердание Ыа в слюне достоверно(р<0,01) ниже у часто болеющих детей на 10 день, К-выше (р<0,05) на 3 и ниже (р<0,15) на 15 день, соотношение Ыа/К выше на 10 день адаптации. Полученные результаты не позволяют рекомендовать показатели Ыа, К, Ыа/К для прогноза частых ОРВЗ.

Экскреция 17-ОКС в динамике адаптации повышалась в наблюдаемых группах до 10 дня, достоверно (р<0,01) снижаясь в группе часто болеющих и не изменяясь в группе здоровых детей к завершению адаптации, отражая усиление глюкокортикоидной функции надпочечников в адаптационный период и быстрое ее истощение в группе часто болеющих детей. Содержание 17-КС в моче также повышается к 10 дшо, возвращаясь к исходному уровню к моменту завершения адаптации в обеих наблюдаемых группах.

25

Цветная осадочная реакция по Кимбаровскому (ЦОРК) мочи, имела достоверно более высокие показатели (р<0,01) у часто болеющих детей с 3 по 15 день посещения дошкольного учреждения, что отражает большую напряженность их процессов обмена.

Показатели лизоцима и секреторного иммуноглобулина А в слюне имеют достоверные отличия в изучаемых по конечному результату группах к моменту завершения адаптации. При' этом содержание секреторного ИгА имеет более выраженную динамику. Так, у здоровых в последующем детей к концу периода адаптации отмечается увеличения (р<0,01) содержание в слюне секреторного ИгА, тогда как у детей с высоким риском частых заболеваний ИгА снижается (р<0,05) отражая срыв регуляторных механизмов, что является одной из причин частых респираторных заболеваний.

Комплексное динамическое исследование позволяет предложить количественные критерии прогнозирования частых респираторных заболеваний ребенка в период посешения им дошкольного учреждения. К ним, прежде всего, относятся показатели КИГ (Мо равная 0,45 сек. и ниже в конце первой недели адаптации), секреторного ИгА стоны (ниже 15,4 мг%), лизоцима (ниже 7,05% к моменту завершения адаптации), ЦОРК (выше 56,4 усл.ед.). Точность прогноза частых респираторных заболеваний на первом году посещения до-школьного-учреждения по перечисленным показателям составила 80%.

В патогенезе формирования частых респираторных заболеваний в условиях детского дошкольного учреждения значительную роль отводят перекрестному инфицированию детей. Нами исследован характер вирусоносительства у 48 часто болеющих и 42 здоровых детей, посещающих дошкольные учреждения. Обращает на себя внимание высокая частота (р<0,01) выделения респираторно-синцитиальных вирусов у здоровых детей (22,72% против 4,16% в группе часто болеющих). По-видимому, редко болеющие дети являясь носителями вирусов могут быть источником инфицирования детей со сниженной сопротив-

26

ляемостыо организма, что диктует необходимость их разобщения в отдельные группы.

Результаты парных исследований в системе магь-плод-ребенок и его последующего роста и развития позволили дополнить и систематизировать представления о путях и механизмах формирования частой респираторЕюй патологии у детей раннего и дошкольного возраста. Повреждающие факторы, действующие во время беременности, приводят к нарушениям функции плаценты и маточноплодового кровообращения. Изменяется продукция ряда специфических белков беременности, обладающих иммунносупресснвной активностью, что обеспечивает нормальное развитие плода. Нарушение белково-синтетической функции плаценты вызывает изменения иммунологических взаимоотношений в системе мать-нлацента-плод, роста и развитие плода, возникают повреждения иммуногенеза, приводящие к нарушению становления иммунологических показателей на первом году жизни (Л.А.Бабакова, 1998) и снижению резистентности к вирусным и бактериальным инфекциям.

Морфометрическое исследование плацент подтверждает наличие плацентарной недостаточности, слабо выраженных компенсаторно-приспособительных процессов. Одновременно отмечаются дистрофические процессы и изменения воспалительного характера.

На фоне измененной реактивности и снижения иммунологической защиты у детей раннего возраста развиваются частые вирусг.ые и бактериальные инфекции, что углубляет нарушения в иммунной системе, состоянии гомсоста-за и способствует сохранению воспалительных изменений в период ремиссии.

Возникающая в период адаптации эмоционально-стрессовая реакция, ведет к напряжению вегетативной регуляции, процессов обмена белка, отражаясь на динамике иммунологических показателен. Установлен более высокий уровень напряжения основных вегетативных и эндокринных регуляторных механизмов у детей с высоким риском частой респираторной патологии, что неизбежно приводит к снижению местных защитных факторов к концу адаптационного

27

периода и возникновению повторных респираторных заболеваний, формируя 1-руппу часто болеющих детей, воспитывающихся в дошкольном учреждении.

Установленные при углубленном обследовании изменения иммунологических показателей у часто болеющих детей имеют однонаправленный характер и меньше зависят от периода болезни, вида бронхолегочной патологии, наличия микроэлементоза, что отражает особенности формирования иммунного ответа, начиная с антенатального периода, в раннем и дошкольном возрасте за счет частых вирусно-бактериапьных инфекций.

Выявленный дефицит цинка и взаимосвязь с иммунологическими показателями подтверждают его участие в патогенезе иммунологических нарушений и формировании частых респираторных заболеваний у детей. Эти данные подтверждает эффективность применения сульфата цинка в реабилитации часто болеющих детей, что проявляется достоверным повышением ИгА и регуляторных субпопуляций лимфоцитов.

Снижение реактивности и особенности иммунного ответа у часто болеющих детей определяют атипичный характер течения острой бронхолегочной патологии (бронхитов и пневмоний), затрудняют своевременную диагностику, способствуют затяжному их течению, формированию хронической патологии бронхолегочной системы.

Выявленные патогенетические закономерности формирования группы часто болеющих детей говорят о необходимости ранней диагностики риска частой респираторной патологии, начиная с антенатального периода и возможно более раннего применения лечебных и коррегирующих мероприятий на основе установленных критических значений ряда иммунологических параметров, нарушений гомеостаза в периоде ремиссии ОРВЗ на разных этапах онтогенеза. Полученные результаты исследований позволили систематизивать патогенетические механизмы развития частой респираторной патологии у детей раннего и дошкольного возраста (рис.2).

28

Схема патогенеза развития рецидивов ОРВН и БЛЗ у детей

Неблагоприятные факторы

Антенатальные факторы, патология беременности

к ролов_

Возрастная недостаточность иммуногенеза

Вирусно-баетериальная инфекция

м из

Нсжусственнос всхаршшва-ние. недостаточный уход

[Аномалии конституции

Адаптация к дошкольный учреждениям_

Возрастные периоды Новорожденные Нарушения становления иммунологических показателей, нарушение механизмов и ммунного ответа

Проявления патологии

Первый год жизни

Нарушение реактивности, снижение резистентности и иммунитета

Ранний возраст

Нарушение адаптации, снижение иммунитета. снижение резистентности к вирусно-бактериальным инфекциям, заболеваемость. смертность

Частые ОРВЗ, бронхиты, пневмонии, затяжное течение заболеваний, патологические синдромы в ремиссию

Икиг/но-метаболические нарушения, изменения вегетативной регуляции, миироэле ментозы, вллергизация тфт Частые ОРВЗ, бронхиты, пневмонии, патологические синдрокы в ремиссию

Дошкольный возраст Снижение частоты заболевании, улучшение иммунологических и биохимических показателей или сохранение патологичес-. ких изменений

Компенсация или углубление патологических процессов, аллергические заболевания —

Выздоровление

Частые респираторные заболевания

Т) х о

В результате работы систематизированы организационные формы и дополнена программа' диспансерного наблюдения часто болеющих детей и детей с высоким риском респираторной патологии, предложена система их этапной реабилитации с использованием в комплексе лечения антиоксидантов, препаратов цинка, противовоспалительных средств в периоде ремиссии:

1. В антенатальный период необходимы диагностика нарушений в системе мать-плод и своевременная коррекция плацентарной недостаточности.

2. При угрозе невынашивания беременности у матери необходимо проводить диагностику риска развития частых острых респираторных заболеваний в периоде новорожденности и на первом году жизни по иммунологическим показателям и терапию патологических состояний у новорожденных детей, необходимо обязательное естественное вскармливание.

3. В период адаптации и посещения детского дошкольного учреждения, воспитание часто болеющих детей и детей с высоким риском респираторной патологии следует проводить в отдельных от здоровых детей группах, осуществлять мероприятия, облегчающие адаптацию и круглогодичное оздоровление.

4. В комплекс лечения часто болеющих детей в периоде ремиссии ОРВЗ необходимо введение сульфата цинка, ангиоксидантных препаратов.

5. Часто болеющие дети раннего и дошкольного возраста должны наблюдаться в оздоровительных группах дошкольных учреждений, оздоровительных дошкольных учреждениях, оздоровительных группах санаториев, дневных стационарах для часто болеющих детей, поликлиниках.

Предложенные мероприятия были внедрены во всех детских поликлиниках и ряде дошкольных учреждений г.Иванова. Для оценки эффективности реабилитации часто болеющих детей изучен уровень бронхолегочной заболеваемости в городе. Частота бронхитов и пневмоний у часто болеющих детей за пять лет наблюдения по детской поликлинике N 2 характеризовалась достоверным и постоянным снижением. Реабилитация часто болеющих детей в

30

условиях оздоровительных групп детских дошкольных учреждений также имела высокую эффективность. Выздоравливает и переходит в группы здоровых 82,4 % детей, у 7,2% детей отмечается снижение частоты ОРВЗ, у 10,4% детей сохраняются частые респираторные заболевания. Предотвращенный материальный ущерб по одному специальзированному дошкольному учреждению для часто болеющих детей за 1994 год составил 1720986 рублей.

Оздоровление часто болеющих детей в дневном стационаре сопровождается более выраженным востанонлением иммунитета, что проявилось повышением Е-РОК у 67,5%, увеличением ИгА у 27,5%, нормализацией ИСТ-геста у 37,5%, снижением уровня ЦИК у 22,5% наблюдаемых детей.

При первом, наиболее тяжелом варианте нарушения иммунитета высокая эффективность отмечена при включении в комплекс лечения препаратов цинка (достоверное повышение ИгА с 43,3±8,75 до 66,9.17,57 мг%, чила Ттфр и 'Гтфч субпопуляций лимфоцитов.

Отдаленный катамнез на протяжении 8 лет показа.1, что острая респираторная заболеваемость у часто болеющих детей с возрастом значительно снижается, но 25% детей остаются часто болеющими в школьном возрасте.

ВЫВОДЫ

1.Ранний и дошкольный периоды детства являются критическими для проявления частых респираторных и повторных броихолегочных заболеваний. Основу их клинико-иммуно-метаболической профилактики и эффективной реабилитации составляют активное выявление и устранение факторов риска (врожденных, экалогосоциальных, биологических) ,снижающих сопротивляемость растущего организма, ранняя диагностика и патогенетическая коррекция выявленных нарушений.

2.Выявлены объективные критерии риска возникновения повторных и

I

частых ОРВЗ, рецидивирующей бронхолегочнон патологии в антеиаиип ном

31

периоде на основе оценки состояния белково-синтетической функции плаценты ( патологические уровни хорионического преальбумина во И и III триместрах беременности), морфометрических параметров плаценты (массы ниже 460 г., площади материнской поверхности менее 900 кв.см, плодово-плацентарного коэффициента-ниже 0,13 ), критерии риска формирования частых ОРВЗ в периоде новорожденное™ по данным иммунологических показателей крови пуповины (содержание Е-РОК отн, ниже 48,08%, ФУМ-Л- ниже 108,9%) и у детей в возрасте 3 месяцев (содержание в сыворотке крови Е-РОК абс.-ниже 3,37 , уровней ИЮ и ИгА-ниже 423 и 18 мг% соответственно), в период адаптации к условиям детского дошкольного учреждения снижение показателей Мо кардиоингервапограммы (ниже 0,45 сек.), лизоцима и секреторного ИгА слюны (ниже 7,05% и 15,4 мг% соответственно), ЦОРК (выше 52,4 усл.ед.).

3.У детей раннего и дошкольного возраста часто болеющих острыми респираторными заболеваниями в периоде ремиссии установлено 5 патологических синдромов нарушения здоровья: дистрофический, респираторный, аллергический, тонзиллярный, кардиоваскулярный, выраженность которых зависит от частоты рецидивов бронхолегочной патологии. 4

4.В периоде ремиссии повторных респираторных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста выявляются значительные нарушения гоме-остаза: гематологические (нейтрофильный лейкоцитоз при бронхите и пневмонии, лейкопения, эозинофилия, анемический синдром), нарушения белкового и жирового обмена (гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипер-липемня, повышение перекисного окисления липидов, гиперхолестеринемия), что патогенетически обосновывает необходимость непрерывного проведения в этой группе детей оздоровительных мероприятий.

5.Установлены общие закономерности . иммунного ответа у часто

болеющих детей при бронхитах, пневмониях и в период ремиссии (снижение

бактерицидной активности нейтрофилов, уровней ИгА и Иг О при повышении

неспецифических ИгМ, снижении показателей 'Г-клеточного звена иммунитета

32

повышении уровня ЦИК), что отражает особенности формирования иммунного ответа в условиях нарушенной функции фагоцитов.

6.Определены иммунологические критерии риска рецидивов бронхоле-гочной патологии (повышение ИгМ, высокий уровень ЦИК, снижение ИСТ-теста) в период ремиссии.

7.Выделено 4 варианта нарушений в системе иммунитета в период ремиссии: снижение клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза (32,9%), снижение клеточного иммунитета и фагоцитоза (22,7%), снижение показателей клеточного и гуморального иммунитета (19,0%), отклонение отдельных иммунологических показателей (19,5%). Наиболее неблагоприятным является первый вариант, клинические проявления которого диагностируются в группе очень часто болеющих детей.

8.Установлен достоверно более высокий уровень вирусоносительства среди редко болеющих детей в дошкольных учреждениях, являющийся одной из причин возникновения рецидивов болезни у часто болеющих детей. Это диктует необходимость разобщения в детских дошкольных учреждениях часто болеющих и практически здоровых детей.

9.У детей дошкольного возраста, часто б злеющих ОРБЗ, установлено снижение уровня цинка в сыворотке крови. Выявлена зависимость между снижением цинка, уровнем гемоглобина и иммунным ответом. Введение в терапию препарате» цинка повышает эффективность оздоровительных мероприятий'.

10.В рамках существующей территориальной медикосоциалыюй помощи предложена система прогноза, диагностики, профилактики частых респираторных заболеваний па всех этапах медицинского обслуживания (роддом, детская поликлиника, детские дошкольные учреждения, дневной стационар). Новая организационная форма для часто болеющих детей-организация оздорови гель-ных групп в детских дошкольных учреждениях, специализированных оздоровительных дошкольных учреждений, дневных стационаров высоко эффективна, способствует снижению заболеваемости ОРВЗ. Эффективность системы

33

этапнЬй реабилитации в масштабах города Иванова и области, изученная за период 1990-1996 гг.ёыразилась в снижении числа часто болеющих детей по разным поликлиникам и регионам от 10% до 30%, в снижении частоты осложнений ОРВЗ, улучшении. показателей уровня здоровья детей в общей популяции. Оздоровление детей ведет к снижению частоты повторных ОРВЗ, тяжести и продолжительности заболевания и числа дней нетрудоспособности родителей в связи с уходом за больным ребенком.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. 1 .Для прогнозирования нарушений состояния здоровья детей первого года жизни от матерей с отягощенным течением беременности и оценки риска частой респираторной патологии предлагается исследовать в крови матери уровень ХНА во II и III триметрах беременности, морфометрические параметры плаценты, иммунологические показатели пуповинной крови (Е-РОК отн., ФУМ-Л) и крови ребенка в возрасте 3 месяцев (Е-РОК абс., ИГО, ИгА).

2.В период начала посещения детских дошкольных учреждений воценке риска частых ОРВЗ полезны показатели КИТ (Мо), ЦОРК, уровнь секреторного ИгА. При выявлении их критических значений необходимо своевременно начинать оздоровление детей группы риска частых ОРВЗ.

3.При профилактических осмотрах в поликлиниках и детских дошкольных учреждениях у детей часто болеющих ОРВЗ своевременно проводить обследование и выявлять патологические синдромы с целенаправленной коррекцией выявленных нарушений. В дневных стационарах у детей часто болеющих в период ремиссии и при развитии осложнений в виде бронхита и пневмонии необходимо выявлять патологические синдромы, учитывать особенности клиники бронхита и пневмонии у часто болеющих детей, своевременно проводить углубленное обследование и комплексное лечение с

34

включением иммуномодулирующих препаратов с учетом характера и степени выявленных нарушений.

4.В детских дошкольных учреждениях целесообразно выделять часто болеющих детей в отдельные оздоровительные группы и проводить реабилитацию по схеме круглогодичного оздоровления.

5.При лечении часто болеющих детей необходимо учитывать дефицит цинка, выявляемый, главным образом, при Т-клеточной недостаточности. Рекомендуется назначение препаратов цинка (сульфат цинка) и препаратов, содержащих природные источники цинка в комплексе с витаминами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ,

1.Компенсаторная реакция лнмфоцигарной системы при бронхолегочной. патологии у детей //Морфология компенсаторных процессов,- Иваново,1982-Стр.125-127.

2.Нормальное содержание сывороточных иммуноглобулинов у детей //Информ.письмо.-Иваново,1982.(Соав.Р.В.Гудина, Р.И.Коньшина, С.М.Манд-ров и др.).

3.Организация оздоровительных мероприятий среди детей в санаториях профилакториях промышленных предприятий //Информ.письмо.-Иваново, 1985.(Соав.А.А.Солнцев, Р.Р.Шиляев, Н.И.Пузырева, М.В.Полюбина).

4.Пути снижения заболеваемости в детских дошкольных учреждениях// Актуальные вопросы профилактики и диспансеризации разных возрастных групп детей.-Тернополь, 1985.(Соав. Г.А.Островская).

5.Клинико-иммунологическая характеристика часто-болеющих детей и мероприятия по их оздоровлению в ДДУ //Онтогенетические особенности адаптации детей.-Москва,1985.-Стр.110-111. (Соав. Г.А.Островская, Г.А.Доб-(юнравова). 35

6.Профилактика развития заболеваний у детей групп риска //Научные основы медицинского обслуживания детей и жешцин.-Москва, 1986.-Стр.86 89.

7.Сосгояние здоровья детей с осложненным антенатальным периодом развития // Научные основы организации медицинского обслуживания женщин и детей.-Москва, 1986,-Стр. 124-129. (Соав. В АГарусова).

8.Рекомендации по формированию групп часто болеющих детей в дошкольных учреждениях //Ипформ.письмо-Иваново, 1986. (Соав. Р.Р.Шиляев, А.А.Солнцев, Г.А.Осггровская и др.)

9.Клшшко- иммунологическая характеристика часто-болеющих детей и эффективность применения иммунокоррегирующнх препаратов //Научные основы организации медицинского обслуживания женщин и детей.-Москва,1986,-Стр. 178-181.(Соав. Л.А,Бабакова, А.В.Кабаков, Н.Г.Коряковская, И.В.Лаговская).

Ю.Мероприятия по снижению заболеваемости в детских дошкольных учреждениях //Тез.докл.республиканской конференции вра'чей.-Киев,1987. Стр. 165 .(Соав. А. А.Солнцев,А.К. Агеев).

11.Пути снижения респираторных заболеваний в детских учреждениях //Проблемы управления здоровьем матери и ребенка.-Москва, 1987. -Стр. 122— 126. (Соав.О.М.Филькина, О.Ю.Субботин, Г.Н.Кутумова).

12 Оздоровительная работа с часто болеющими детьми в детской поликлинике, в ДДУ, в профилакториях промышленных предприятий //Информ. письмо.-Иваново, 1987.-(Соав. Р.Р.Шиляев, А.А.Солнцев, ЛАЖданова, Р.И.Коныпина).

13.Оздоровление детей 'в условиях детского дошкольного учреждения //Проблемы управления здоровьем матери и ребенка.-Москва, 1987.-Стр.-108-112. (Соав. О.В.Кошкнна).

14.Факторы риска и катамнез у часто болеющих детей // Дети группы риска, прогноз и диспансеризация. - Рязань, 1988 - Стр. 42 - 45. ( Соав. С.И.Мандров, Л.Г.Ширяева).

15,Опыт работы с группой часто болеющих детей в условиях консультативной поликлиники НИИ материнства и. детства //Прогнозирование и комплексная оценка здоровья детей.-Москва, 1988,-Стр. 99-103 (Соав. Н.Ю.Сотникова, Л.А.Бабакова, Т.В.Чаша).

16.Нарушение функции фагоцитоза как фактор риска частой респираторной заболеваемости // Дега группы риска, проноз и диспансеризация-Рязань, 1988 -Стр. 42-45.

17.Комплексная система мероприятий по снижению заболеваемости детей раннего возраста // Актуальные вопросы снижения материнской и детской смертности. -Москва, 1988. -Стр.-132 136. (Роав. А.А.Солццев, Р.Р.Шиляев, О.М.Филькина и др.).

18.0рганизация профилактической работы с детьми группы риска в условиях АТПК //Тез.докл. Республиканского еьсзда детских врачей. -Казань, 1989. -Стр. 254-255. ( Соав. О.М.Филышна). ,

19.Часто болеющие дети (иммунологические показатели, критерии риска, иммунокоррекция). //Информ.письмо для врачей, субординаторов. -Иваново, 1989.(Соав. Л.А.Бабакова, Р.Б.Никольская, Н.Ю.Сотникова и др.).

20.Оздоровительная работа с часто болеющими детьми и группой риска частой заболеваемости // Информ.письмо для врачей. -Иваново, 1989.-{Соав. Р.Р.Шиляев, О.М.Филькина, С.И.Горнаков, Л.А.Жданова).

21.Клинико-иммунологическая характеристика часто болеющих детей и эффективность иммунокоррегирующих препаратов //Критические периоды развития ребенка и профилактика донозологических состояний. -Москва, 1989. -Стр. 178-180 (Соав.Л.А.Бабакова, А.В.Кабаков, Н.Г.Коряковская, И.В.Ла-говская).

22.Иммунокоррекция и реабилитация часто болеющих детей //Тез.докл. Первого иммунологическою съезда.-Сочи, 1989. Стр. 358. (Соав.Л.А.Бабакова).

23.Профилактика развития заболеваний у детей группы риска частой заболеваемости //Критические периоды развития ребенка и профилактика донозо-логических состояний.-Москва, 1989.-Стр.170.(Соав.О.М.Филыаша,Т.Г.Шанина).

24.Социальная адаптация и заболеваемость детей //Сборник научных 1рудов Ивановского НИИ материнства и детства.-Иваново,1989. (Соав. О.М.Филь-кина).

25.Состояние здоровья детей с осложненным антенатальным периодом развития //Критические периоды развития ребенка и профилактика доно-зологических состояний.-Москва, 1989 .-Стр. 124-130. (Соав. В.А-Кузнецова, Е.В.Гарусова).

26.Иммунокоррекция в терапии острых бронхолегочных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста //Тез.1 Вс.конгресса пульмонологов. -Киев, 1990,-Стр. 330.(Соав. Л.А.Бабакова, А.В.Кабаков, А.Г.Андреев).

27.0здоровле1ше часто болеющих детей //Учебно-методическое пособие для субординаторов и интернов педиатров.-Иваново, 1990.(Соав. ААСолнцев, С.И.Мандров, Р.Р.Шиляев).

28.Новые объективные критерии отбора детей в группу риска на частую респираторную заболеваемость //Информ.письмо.-Иваново,1990.(Соав. Л.В.По-сисеева, О.М. Филькина, В.А_Кузнецова, Н.Ю.Сотникова, Т.Г.Шанина).

29.0 не! >торых факторах риска частой респираторной заболеваемости //Охрана здоровья детей групп риска основной патологии детского возраста. -Москва, 1990.-Стр.294-298. (Соав. Л.В.Посисеева, Е.Л.Бойко, С.К.Кривоносова и др.).

ЗО.Совершенствование профилактической работы с детьми и повышение квалификации кадров по педиатрии на селе // Эндокринологическая патология и гормональная терапия у детей-Москва,' 1990.-Стр.15. (Соав. А.А.Солнцев, Л.А.Жданова, О.М.Филькина).