Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Состояние циклических нуклеотидов в лимфоцитах при ревматоидном артрите с феноменом кортизолозависимости

л

На правах рукописи

ХАЛИТОВА ГЮЗЕЛЬ ХАЙДАРОВНА

СОСТОЯНИЕ ЦИКЛИЧЕСКИХ НУКЛЕОТИДОВ В ЛИМФОЦИТАХ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ С ФЕНОМЕНОМ КОРТИЗОЛОЗАВИСИМОСТИ

14.00.39 - Ревматология АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль, 1997 г.

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Давлетшин Р. А.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Давлетшина Г. К.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СперанскийД И.

доктор медицинских наук, профессор Коршунов ЬГ И.

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится » ^¿¿¿ЪсЯ, 1997 г. в_ч.

На заседании диссертационного совета Д 084.32.01. в Ярославской государственной медицинской академии.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « _1997 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета: Зотов А.А.

Актуальность проблемы. В настоящее время накоплено немало материалов, показывающих метаморфозу ревматоидного артрита (РА) из болезни инвалиди-зирующей, но не угрожающей жизни, в прогностически неблагоприятное для жизни заболевание (Насонова В.А., 1996 г.). В связи с этим, вопрос агрессивной терапии РА встает со всей актуальностью, не смотря на многообразие противоревматических средств и существующих методов лечения.

Определенное место в лечении РА до последнего времени занимала глюкокортикоидная терапия. Применение экзогенных глюкортикоидов даже по строгим показаниям (Дормидонтов E.H., 1981 г., Насонова В.А., Сигидин Я.Я., 1985 г., Астапенко М.Г., 1989 г., Hart 1986 г., Woodland, 1990 г.) не предотвращает развития инвалидизирующих и смертельных осложнений.

Одной из основных проблем, связанной с длительным применением глю-кокортикоидных (ГК) гормонов, является развитие кортизолозависимости (КЗ). Проблема кортиэолозависимости особенно важна при РА, когда не смотря на стабилизацию ревматоидного воспаления, отмена или снижение дозы глюко-кортикостероидов сопровождается развитием либо «рибаунд» синдрома, либо рядом патологических синдромов, не связанных с активностью процесса. В настоящее время кортизолозависимость представлена как феномен обусловленный двумя уровнями: периферическим (гипофункция коры надпочечников) и центральным (гипоталамо-гипофизарным) (Давлетшин P.A., 1985 г., Фондис Г.С, 1992 г.). Однако, в последнее время в литературе среди причин, лежащих в основе синдрома отмены, указывают и на изменение клеточной чувствительности. Известно, что регуляция биохимических процессов и функций клетки осуществляется посредством универсальных внутриклеточных гормонов - циклических аденозин - 3,5 - монофосфата (цАМФ) и гуанозин - 3,5 - монофосфата (цГМФ). Хотя доказано, что для глюкокортикостероидов характерен ядерный тип рецепции без участия в реализации гормонального эффекта внутриклеточных" посредников, научные достижения последних десятилетий позволяют предполагать вовлечение в механизмы действия глюкокортикоидных гормонов системы циклических нуклеотидов (ЦН). Исходя из выше изложенного изучение системы «циклические нуклеотиды - кора надпочечников» открывает новые

перспективы для решения вопросов диагностики и лечения кортизолозависимо-сти, поскольку позволяет более глубоко раскрыть механизмы формирования синдрома при РА и воздействовать йа них.

Целью настоящей работы является углубленное изучение состояния клеточного звена патогенеза кортизолозависимости (К3)и определение роли ЦН в процессе терапии и отмены ГК.

В работе были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Исследовать содержание ЦН и эндогенного кортизола при РА с корти-золозависимостью;

2. Для сравнительного анализа изучить содержание ЦН у больных РА, не принимавших глюкокортикоидного лечения когда-либо;

3. Исследовать взаимосвязь изменения содержания циклического аде-нозин-3,5,-монофосфата (цАМФ) и циклического гуанозин-3,5,-монофосфата (цГМФ) в лимфоцитах и плазме крови в процессе лечения и отмены гпюкокор-тикоидов;

4. Провести сопоставление суточной динамики циклических нуклеотидов и эндогенного кортизола при кортизолозависимости.

Научная новизна. Впервые в ревматологии на основании собственных исследований определено принципиально новое научное направление в изучении патогенеза синдрома кортизолозависимости при ревматоидном артрите. Кортизолозависимость при РА представлена как феномен, развивающийся в результате дефекта в системе «циклические нуклеотиды в лимфоцитах» и в системе «кора надпочечников». Клинические особенности кортизолозависимости при РА зависят от характера реакции систем «кора надпочечников - циклические нуклеотиды». Дефект системы ЦН в лимфоцитах при КЗ определяется недостаточным уровнем индукции цАМФ In vitro в присутствии кортизола.

Практическая ценность работы. Низкое содержание цАМФ, повышенное цГМФ в лимфоцитах и нарушение их суточного ритма при системной форме РА является патогенетическим показателем риска развития кортикостероидной 'зависимости. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый способ диагностики кортизолозависимости основанный на определении индекса цАМФ/цГМФ^

ü

Положения выносимые на защиту:

1. Одним из звеньев в развитии КЗ при РА является первичное измене-, ние содержания циклических нуклеотидов в лимфоцитах;

2. Наиболее выраженный дефеет в системе циклических нуклеотидов при РА проявляется в результате длительного лечения глкжокортикоидами;

3. Снижение индекса цАМФ/цГМФ ниже 2,2 у больных ревматоидным артритом, длительно принимавших глкжокортикостероиды является одним из критериев формирования кортизолозависимости.

4. Снижение индекса цАМФ/цГМФ ниже 3,0 у больных системной формой ревматоидного артрита, не получавших глюкокортикоидную терапию, является критерием тяжести заболевания и патогенетическим показателем риска развития кортизолозависимости.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции молодых ученых, Уфа 1996 г., конференции посвященной 10-летнему юбилею кафедры поликлинической терапии, Уфа 1996 г., 61-й конференции молодых ученых БГМУ, Уфа, 1996 г., научных конференциях кафедры внутренних болезней №2, с курсом иммунологии, Уфа, 1996-97 гг., на совместном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренних болезней №1, факультета усовершенствования врачей, поликлинической терапии, Уфа, 1997 г.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 листах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 127 наименований.

Во введении показаны актуальность работы, цель и задачи исследования, научная новизна и практическая ценность работы, положения выносимые на защиту. В главе I представлен литературный обзор, излагающий современные представления на этиологию и патогенез РА, на роль циклических нуклеотидов и гормонов в развитии и течении РА.

В главе II изложена клиническая характеристика больных и методы исследования. Главы III, IV посвящены собственным исследованиям о состоянии

системы «циклические нуклеотиды» в лимфоцитах, плазме периферической крови и системы « кора надпочечников» у больных РА.

В главе V дано обсуждение результатов исследований, приведены выводы и даны практические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования.

Работа основана на результатах обследования 125 больных в возрасте от 20 до 60 лет; соотношение мужчин и женщин составило 1:3,8. При постановке диагноза руководствовались диагностическими критериями Американской ревматологической ассоциации /АРА/1973 г.

В процессе наблюдения за больными были изучены анамнез, клинические проявления заболевания, данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Применены специальные методы исследования. Кровь для исследования брали в 6-00 и 20-00 часов. Сыворотке для гормональных исследований хранились при -20°С.

Концентрацию ЦН определяли в лимфоцитах периферической крови, взятой 2,7% раствора ЭДТА из расчета 1:10, рН 7,4. Выделение лимфоцитов проводили методом градиентного центрифугирования в системе фиколл-верографина. Разрушение лимфоцитов проводили согласно инструкции по применению радиоиммунного набора.

Содержание цАМФ и цГМФ в лимфоцитах и плазме крови, кортизола в плазме определяли радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест - наборов отечественных /«Стерон-К-1ш»/ и зарубежных /«Атеге(1ат», Англия/ фирм согласно прилагаемым инструкциям.

Иммуноглобулины 1дЗ, 1дА, 1д М, 1д й определяли в сыворотке крови методом радиальной иммунодиффузии в геле по Мапс1п1 с использованием специфических антиглобулинновых сывороток против иммуноглобулинов 1д6, 1дА, 1д М, 1д й.

Статистическая обработка результатов проведена методом вариационной статистики. Полученные данные обработаны на ЭВМ.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1 .Характеристика клинических данных больных РА. -------------

Обследовано 125 больных РА. Целенаправленно выделена группа больных РА с кортизолозависимостью-75 человек. Данные обследования этих больных сопоставлялись с аналогичными результатами 30 больных суставной и 20 системной формой, ранее не получавших глюкокортикоидную терапию (ГКТ). Контрольная группа-25 здоровых доноров. Среди больных с феноменом КЗ I степень активности диагностирована у 25,3 %, II -46,7 % ,Ш-28% больных. У большинства больных суставной формой выявлена низкая (33,3%) и умеренная (50%) активность. У больных системной формой -умеренная (60%) и высокая (40%) активность. Все больные имели серопозитивную форму РА.

Основными жалобами больных РА было наличие скованности и болей в суставах (100%). Наиболее часто выявлено симметричное поражение проксимальных межфапанговых, пястно-фаланговых, плюстнофаланговых, предплюсневых, коленных суставов. У 80% больных отмечена атрофия мышц, расположенных ближе к пораженному суставу.

Ускорение СОЭ от 20 мм/час до 39 мм/час у 23,2%, от 40 мм/час до 49 мм/час - у 44,8%, более 50 мм/час. - у 32% больных. «С»-реактивный протеин был выявлен во всех случаях, из них «++» и «+++» установлен в 76,8% случаев. Рентгенологическая классификация пораженных суставов оценивалась по критериям Штейна-Брокера, в соответствии с которыми у гормонозависимых больных II стадия обнаружена у 14,7%,III -у 33,3%, IV- в 52 % случаев. Большинство больных суставной формой имели I (36,7%) и II (43,3%) стадию, системной формой -Ш( 40%) и IV(35%) стадию. Диагностика кортизолозависимости по критериям Давлетшина Р.А. выявила гипертермический, артромиалгический, отечный, вегетососудистый варианты. Длительность приема глюкокортикоидов у 77,3% больных РА с кортизолозависимостью колебалась от 1 до 15 лет. Поддерживающую дозу преднизолона 5 мг/сут. получали 40% больных, 10 мг/сут. получали 35%, 15 мг/сут.-25 %. У гормонозависимых больных уровень lg G (20,1 ±0,8 г/л ) и IgM ( 2,14±0,1 г/л ) был ниже, чем у больных суставной (lg G 23,05±1,01 г/л и lg М 2,34±0,25 г/л) и системной (IgG 26,5±1,0 г/л и IgM 2,52±0,23

г/л) формами (Р<0,01). Уровень 1д й был высоким у больных системной формой РА, как гормонозависимых (0,045±0,001 г/л, Р<0,001), так и не принимавших гормонотерапию (0,043±0,001 г/л, Р<0,001).

2.Концентоации циклических нуклеотидов в плазме крови.

У всех больных с КЗ существенно снижен уровень цАМФ в плазме крови (5,87±2,9 пмоль/мл, Р<0,001) по сравнению с контролем (12,3±1,3 пмоль/мл). Развивающийся при формировании КЗ дефицит цАМФ более выражен при гипертермическом (6,41±1,1 пмоль/мл, Р<0,001) и артромиалгическом (5,3±1,2 пмоль/мл, Р<0,001), чем при вегетососудистом варианте кризов (7,5±1,1 пмоль/мл, Р<0,01).

Уровень цГМФ в плазме при КЗ повышен (3,5±0,5 пмоль/мл, Р<0,01) по сравнению с контролем (2,09±0,59 пмоль/мл). Достоверное повышение цГМФ выявлено при гипертермическом (4,0±0,8 пмоль/мл, Р<0,01) и артромиалгическом (3,6±0,4 пмоль/мл, Р<0,001) вариантах.

Индекс цАМФ/цГМФ при артромиалгическом варианте составил 1,5±0,05, Р<0,001, гипертермическом - 1,6±0,02, Р<0,001, вегетососудистом - 2,6±0,01, Р<0,01.

У больных суставной и системной формой РА, ранее не принимавших гормонотерапию, среднестатистический показатель.цАМФ в плазме также снижен (8,88±2,6 пмоль/мл, Р<0,05), цГМФ повышен (5,4±0,8 пмоль/мл, Р<0,001) по сравнению с контролем. Достоверность различий между показателями суставной и системной формами низкая. Также выявлено снижение индекса цАМФ/цГМФ: при суставной форме он составил 1,92±1,8, Р>0,05,при системной 1,45±1,7, Р>0,05 по сравнению с контролем (5,89±1,5). Исходя из результатов исследования выявлено, что концентрации цАМФ и цГМФ в плазме несущественно зависят от степени активности и стадии РА (Р>0,05 ).

3. Концентрации циклических нуклеотидов в лимфоцитах.

Содержание ЦН в лимфоцитах изучено у 68 больных, в том числе у 36 -

**

системной формой РА с феноменом кортизолозависимости. Данные исследова-

ния сопоставлялись с аналогичными показателями 15 больных системной и 17 -

суставной формой РА. Контролем служили 15 здоровых доноров идентичных по полу и возрасту. Среди обследованных гормонозависимых больных поддерживающую дозу 5 мг/сут. принимали 12; 10 мг/сут. -13; 15 мг/сут. - 11 человек.

У больных РА с феноменом кортизолозависимости на фоне поддерживающей дозы ГК уровень цАМФ оказался ниже (5.37+0,08 пмоль/2х10а кл, Р<0,001) такового показателя контроля (8,5+0,09 пмоль/2х106 кл.). Наиболее низкие концентрации цАМФ в лимфоцитах выявлены у больных с поддерживающей дозой ГК 10 мг/сут. и 15 мг/сут. (соответственно: 5,0+0,08 пмоль/2х103 кл, Р<0,001, 4.3±0,08 пмоль/2х10е кл, Р<0,001). В процессе отмены поддерживающей дозы ГК отмечалось падение уровня цАМФ до 3,87+0,1пмоль/2х10® кл, (Р<0,001). Наиболее существенное снижение уровня цАМФ в лимфоцитах установлено при отмене дозы 15 мг/сут. (2,6±0,1 пмоль/2х10® кл, Р<0,001) и 10 мг/сут. (2,9+0,1 пмоль/2х105 кл ,Р<0,001). (Рис.1)

Уровень цГМФ у больных с КЗ на фоне глюкокортикоидной терапии повышен (1,32+0,12 пмоль/2х106 кл ,Р<0,001) по сравнению с контролем (0,71+0,1 пмоль/2х10® кл, Р<0,001). При отмене поддерживающей дозы ГК установлено прогрессирующее повышение цГМФ до 1,76+0,12 пмоль/2х10° кл, Р<0,001. Наиболее высокие концентрации цГМФ в лимфоцитах имели больные, нуждающиеся в поддерживающей дозе экзогенного гормона 10 мг/сут (1,32+ 0,11 пмоль/2х10®, Р<0,01) и 15 мг/сут (1,43+0,11 пмоль/2х103,Р<0,01).

В процессе отмены этих доз уровень цГМФ достоверно повышается (соответственно до 1,86+0,12 пмоль/2х106 кл, Р<0,001 и 1,94+ 0,12 пмоль/ 2x10® кл, Р<0,001). (Рис.1). Следовательно, экзогенно вводимый ГК коррегирует исходные нарушения в системе ЦН в лимфоцитах.

Анализ полученных данных по уровню содержания цАМФ и цГМФ в лимфоцитах при различных вариантах КЗ выявил следующие закономерности: при всех вариантах КЗ исходный уровень цАМФ был снижен, цГМФ повышен; в процессе отмены поддерживающих доз ГК наблюдается прогрессирующий рост цГМФ и падение цАМФ, наиболее глубокие изменения в системе цАМФ и цГМФ развиваются при тяжелых вариантах КЗ. (Табл .1)

10 X

5 9

"о 8

6 -■

■Ь 5 ■ ■

4 ■ -

Л X

«и 2

3 --

1 •-

б

тд

10 тд

16

тд

б

тд

10 тд

у 2,2 -2 --1,8 £ ■■1,6 | ■■1.4 ^

-1,2 I

с,

--1 в

■•0,8 з л

..0,6 |

ш

■0,4 | -0,2 4-0

16 тд

□ уровень цАМФ до отмены ГК

□ уровень цАМФ после отмены ГК

□ уровень цГМФ до отмены ГК

5 уровень цГМФ после отмены ГК

Рис. 1 Динамика содержания цАМФ и цГМФ в лимфоцитах в зависимости от

различных доз ГК.

Индекс соотношения цАМФ/цГМФ в лимфоцитах на фоне ГК составил 4,7±0,06 (Р<0,001), при отмене - 2,2±0,13 (Р<0,001), что значительно ниже такового показателя у здоровых- 11,97±0,08, (Р<0,001), (Рис.2.) Отмена поддерживающей дозы ГК 10 -15 мг/сут. сопровождалась 9-ти кратным снижением указанного индекса и развитием тяжелых кризов кортизолозависимости.

У больных РА, не принимавших ГК, уровень цАМФ в лимфоцитах также ниже такового показателя у здоровых (4,37+0,09 пмоль /2x10® кл, Р<0,001). При суставной форме этот показатель составил 5,2±1,2 пмоль /2x10® кл, Р<0,01, системной 3,6±0,09 пмоль /2x10® кл, Р<0,01. Концентрация цГМФ в лимфоцитах была достоверно выше (0,96+0,07 пмоль /2x10® кл, Р<0,01) по сравнению со здоровыми и при суставной форме составила 0,72 ±0,12 пмоль /2x10® кл, Р>0.5, при системной 1,2±0,45 пмоль/2x10® кл., Р<0,01.

Таблица 1

Содержание ЦН в лимфоцитах (пмоль/2х10б клеток) при различных вариантах КЗ до и после отмены ГК

Ма Варианты Стат. по- цАМФ цГМФ

криза казатели ДО после ДО после

отмены отмены отмены отмены

I Вегетосо- М+т 6,010,1 4,8+0,1 1,22+0,09 1,48+0,1

суд истый п 10 10 10 10

Р - <0,001 - >0,01

Р1:Н <0,001 <0,001 >0,5 <0,01

Рк <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

II Гипертер- Шт 5,010,11 3,7=0,1 1,ЗШ,11 1,8110,1

мический п 13 13 13 13

Р - <0,001 - <0,001

Р11:1Н >0,05 <0,001 >0,05 >0,05

Рк <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

III Артро- №я1 5,1+0,1 3,1+0,1 1,44+0,11 2,0+0,12

миалги- п 13 13 13 13

ческий р - <0,001 - <0,001

РШ:1 <0,001 <0,С01 >0,05 <0,001

Рк <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

IV Контроль 8,510,09 0,7Ш,1

п 15 15

Примечание: Рк-достоверность различий к контролю, Р1:11,11;1И, Недостоверность различия между различными вариантами РА, Р- различие между утренним и вечерним уровнем отбора.

□ Здоровые □ системная форма с КЗ

□ системная форма без ГКТ □суставная форма

Рис.2 Индекс соотношения цАМФ/цГМФ при различных формах РА

Индекс соотношения цАМФ/цГМФ при суставной форме равнялся 7,2±0,12, что достоверно выше данного индекса у больных системной формой без ГКТ (3,0±0,2, Р<0,01) и системной с КЗ (2,2±0,13, Р<0,001). В то же время достоверных различий соотношения цАМФ/цГМФ при системной форме у гор-монозависимых больных и больных, не принимавших ГК, не было выявленс (Рис. 2).

4.Суточная динамика цАМФ. цГМФ и кортизола у больных РА. Больные системной формой РА, не принимавшие ГК и гормонозависимые имелу идентичный характер кривой хроноритма с большой амплитудой колебания V значительным падением в вечернее время (Рис.3).

12 11 ■ 101 «

Г

Е 7 . О ' ■ 2 с

в* в-

!•■

14'

г-

21 •

0 -1-,-1--

8 Время, ч. 20

Рис. 3 Суточный ритм цАМФ у больных РА На фоне гормонотерапии характер кривой суточного ритма становился добным кривой хроноритма здоровых, однако имел более низкое значение гтремума. В то же, время, больные суставной формой РА имели характер оноритма идентичный физиологическому: монотонный ритм с незначитель-1М снижением в вечерние часы.

Исследование суточного ритма цГМФ показало, что больные суставной >рмой имеют монотонный ритм с максимумом - в утреннее время и миниму->м в вечернее. У больных системной формой, не принимавших ГК и гормоно-эисимых, выявлена инверсия хроноритма с максимумом уровня цГМФ в ве-рние часы, и минимумом - в утренние. На фоне ГК гормонов у гормонозави-мых больных инверсия суточного ритма устранялась и характер кривой ставился аналогичным физиологическому ритму (Рис.4).

-Здоровые

•до отмены гк

-суставная форма

-О-системная безГКТ

-системная после отмены ГК

ч

2 1.9 1,8 1,7 »1,8 § 1.6

1.3 g1'2

11,1 в 1 10,8 10,8

10,6 10,6 * 0,4 0,3 0,2 0,1 0

после , . отмены ГК

■до отмены ГК

-системная безГКТ

"здоровые

-суставная

8-00

20-00

Время, ч

Рис. 4 Суточный ритм цГМФ у больных РА Сравнительный анализ кривых хроноритма кортизола и цАМФ в лимфоцитах показал отклонения от физиологического ритма и синхронность колебания концентрации гормона и цАМФ.(Рис 5).

б.Инкубаиия лимфоцитов гормонозависимых больных с кортизолом in vitro. Лимфоциты из периферической крови выделяли методом градиентного центрифугирования в системе фиколл-верографина. После двукратного отмывания лимфоциты ресуспендировапи в среде 199 и инкубировали в течении 6С минут в присутствии кортизола (Ю-* М). По окончании инкубации лимфоциты отмывали и разрушали согласно инструкции по применению радиоиммунологического набора. f

Хроноритм кортизола у больных с КЗ -О-Физиологический ритм кортизола "Посуточный ритм цАМФ при КЗ "^^■"Суточный ритм цАМФ у здоровых

Рис. 5 Хроноритм кортизола и цАМФ у больных системной формой РА с феноменом ФК Кортизол повышал уровень цАМФ, вызывая его максимальное увеличе-е на 15 минуте инкубации как у больных РА, так и здоровых (Рис.6).

Инкубация у больных РА с КЗ

Инкубация у здоровых

Время инкубации, мин

Рис. 6 Зависимость внутриклеточного уровня цАМФ от времени взаимодействия кортизола и лимфоцитов.

Механизм стимулирующего действия кортизола на цАМФ не вполне ясе поскольку известно, что для стероидных гормонов характерен внутриклеточнь тип рецепции и инициация гормонального эффекта отставлена во времен Возможно, что немедленная реализация потенцирующего действия кортизог на цАМФ связана с изменением конформации а-субъединицы С-регуляторно1 белка. Во влиянии кортизола на внутриклеточный цАМФ есть различия: пр инкубации лимфоцитов здоровых уровень цАМФ повышался в 1,8 раза с 8 пмоль/2х10б кл. до 15,3 пмоль/2х10в кл, в то время как гормонозависимых бол! ных в 1,4 раза с 3,4 пмоль/2х10® кл, до 4,76 пмоль/ 2x10е кл. Полученной заю номерности мы также попытались найти логическое объяснение. Как известн! одним механизмов терминации рецепторного цикла может быть механизм ина тивации рецептора с помощью его дефосфорилирования. Предполагается, 41 дефосфорилирование быстро восстанавливает гормоносвязывающую акти1 ность стероидных рецепторов и тем самым рециклизирует рецептор. Исходя V этого, в условиях дефицита цАМФ, который мы имеем при РА, особенно при

истемной форме, нарушается дефосфорилирование гормоносвязывающего омена Е рецепторного белка, в связи с чем он не рециклизируется и не вос-ганавливает свою гормоносвязывающую активность. Таким образом, одним из зеньев в патогенезе кортизолорезистентности у гормонозависимых больных аляется снижениеГК чувствительности лимфоцитов. В подтверждение нашей тотезы о механизмах развития ГК резистентности явились клинические йс-педования больных РА Показано, что дефицит цАМФ наблюдающийся при :ех формах РА наиболее выражен при высокой активности и стадии ревмато-цного процесса.

На первых этапах терапии введение экзогенного кортизола повышает эовень цАМФ в плазме крови и лимфоцитах. При этом поддерживающая доза 1Юкокортикоида минимальна (5 мг в сутки). Однако дальнейшее прогрессиро-зние РА, сопровождающееся усилением дефицита цАМФ, приводит через чисанный механизм дезактивации стероидных рецепторов к росту гормононе-/вствительной фракции лимфоцитов. В связи с этим во многих случаях гормо-этерапия становится неэффективной.

Резюмируя вышесказанное, кортизолозависимость при ревматоидном зтрите представлена как феномен, развивающийся в результате дефекта в 1стеме «ЦН в лимфоцитах». Клинические особенности проявления кортизоло-шисимости при РА зависят от характера реакции системы «циклические нук-ютиды - кора надпочечников».

ВЫВОДЫ

1. Формирование кортиэолозависимости при ревматоидном артрите со-ювождается прогрессирующим снижением уровня цАМФ, повышением кон-гнтрации цГМФ в лимфоцитах и снижением содержания кортизола в плазме юви. Наиболее значительное нарушение в системе «циклические нуклеотиды ->ра надпочечников» наблюдается при тяжелых проявлениях кортизолозависи-эсти: гипертермическом и артромиапгическом вариантах.

2. Индекс цАМФ/цГМФ у больных ревматоидным артритом, осложнен->1М кортизолозависимостью зависит от длительности приема и поддерживаю-ей дозы глюкокортикостероидов.

3.Снижение индекса цАМФ/цГМФ в лимфоцитах является одним из лабо торных критериев вовлечения системы «циклические нуклеотиды в лимфо тах» в патогенез формирования кортизолозависимости при ревматоидном а рите.

4. Снижение индекса цАМФ/цГМФ, нарушение циркадного ритма цА\ цГМФ у больных системной формой ревматоидного артрита, не принимави глюкокортикоидную терапию, является критерием тяжести заболевания и па генетическим показателем риска развития кортизолозависимости.

5. Суточные колебания цАМФ в лимфоцитах и кортизола в плазме кров1 больных с кортиэолозависимостью синхронны, со значительным снижениек вечеру, что позволяет внести коррективы при гормонотерапии ревматоиднс артрита.

в. Инкубирование жизнеспособных лимфоцитов In vitro в присутствии в с) де кортизола 10"*M вызывает увеличение цАМФ в лимфоцитах. Это более в ражено у здоровых лиц, менее - у больных ревматоидным артритом с корти: лозависимостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Снижение индекса цАМФ/цГМФ ниже 2,2. у больных реэматоиднь артритом, длительно принимавших глкжокортикостероиды, свидетельствует формировании кортизолозависимости. Тяжелые проявления кортизолозавис мости при ревматоидном артрите характеризуются наиболее низким индекс цАМФ/цГМФ и уровнем кортизола.

2. Длительное применение глюкокортикостероидов в высокой поддерж вающей дозе в наибольшей степени снижает индекс цАМФ/цГМФ и урове| кортизола у больных ревматоидным артритом.

3. Отсутствие значительного угнетающего влияния на инде цАМФ/цГМФ дозы глюкокортикостероидов - 5mg. в сутки (в пересчете на пре, низолоновый эквивалент), позволяет рекомендовать эту дозу для длительнс поддерживающей терапии.

4. Поддерживающую дозу ГК при кортизолозависимости необходимо назна-гь в утреннее время в случае проявления кризов псевдообострения в дневное змя, вечером - в случае кризов в ночное и вечернее время.

5. Снижение индекса цАМФ/цГМФ ниже 3,0 у больных системной формой зматоидного артрита, не получавших глкжокортикоидную терапию является ггерием тяжести заболевания и показателем риска развития кортизолозави-иости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Циклические нуклеотиды в плазме крови у больных ревматоидным гритом с феноменом кортизолозависимости // Сборник статей. Медико-диальные аспекты амбулаторно-поликлинической помощи: Тезисы докладов, фа, 1996. -С. 109-110. (Соавт.: Давлетшин P.A.)

2. Состояние системы комплемента при ревматоидном артрите с фено-ном кортизолозависимости // Сборник статей. Вопросы теоретической и иракской медицины: Тезисы докладов. - Уфа, 1996. - С. 33-34 (Соавт.: Давлет-¡н P.A.)

3. Циклические нуклеотиды при ревматоидном артрите пожилого воз-;та //Медико-социальные проблемы геронтологии и гериатрии. - Уфа, 1996. -113 (Соавт: Давлетшин P.A., Давлетшина Г.К.)

4. Состояние циклических нуклеотидов в плазме крови при ревматоиден артрите с феноменом кортизолозависимости // Деп. рукопись № Д-25.286. -1996. -6 С.

5. Состояние циклических нуклеотидов в лимфоцитах при ревматоидном грите с феноменом кортизолозависимости // Деп. рукопись № Д-25.451. М,-97. - 7 С.

6. Циркадная ритмичность циклического аденоэин-3,5-монофосфата при эматоидном артрите //Сб. научных трудов юбилейной научно-практической -|ференции. - Уфа, 1997. - С. 115 (Соавт: Давлетшина Г.К.)