Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Влияние пелоидотерапии на клинико-иммунологические параметры больных ревматоидных артритом

На правах рукописи

БИККУЛОВА РАЙЛЯ ВАХИТОВНА

ВЛИЯНИЕ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003175758

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гильмутдинова Лира Талгатовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Орехова Элеонора Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Новиков Юрий Олегович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « / 7 » А 2007г в

часов на заседании диссертационного совета К' 208 060 01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию), по адресу- 121099, Москва, ул Борисоглебский пер , 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российс кий научный центр восстановительной медицины и курортологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (121099, Москва, ул Борисоглебский пер , 9)

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Л^^^Ь- ^ Дурова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит имеет значительную и повсеместную распространенность, поражает людей любого возраста, характеризуется длительностью и тяжестью течения, частой инвалидизацией людей трудоспособного возраста и требует длительного поэтапного лечения с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств (Насонова В А, 2002, Сигидин Я А с соавт, 2004, Ивашкин В Т с соавт., 2005)

Во всем комплексе реабилитации, профилактики заболеваний физические и курортные факторы занимают важное место, что связано с их направленностью на повышение адаптационных возможностей организма, дифференцированным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания, а также эффективностью Известно, что оптимальное использование курортных факторов потенцирует действие лекарственных средств, тормозит прогрессирование болезни и стимулирует развитие восстановительных процессов (Оранский ИЕ с соавт, 2001, Разумов А Н ,2004) Данные последних лет свидетельствуют о позитивном влиянии лечебной физкультуры, массажа, различных методов аппаратной физиотерапии, трудотерапии на течение РА Установлены терапевтические эффекты бальнеотерапии с сероводородными, радоновыми, йодобромными водами, пелоидов, нафталана, естественных газотермальных источников (Новикова Н В , 1987, Дергаленко О Г , 2000, Радченко И О с соавт , 2004, Гасанова Г Г , 2004, Гильмутдинова Л Т, 2004, Керимова С С с соавт, 2005) Исследования последних лет также показали влияние преформированных факторов на ведущие звенья иммунопатогенеза данного заболевания (Илич-Стоянович О, 2000, Багель ГЕ, 1999, Богданова ОМ, 2001, Шляпак ЕА с соавт, 2001, 2002, Никонова Л В , 2002, Кирковский В В с соавт, 2003)

Несмотря на широкое использование, до конца не изученными остаются механизмы лечебного влияния пелоидов при РА, реакция иммунной системы при различных вариантах их применения, а также клиническая эффективность и отдаленные результаты Между тем, обоснование эффективности

3 <Ъ ^

грязелечения в виде общих грязеразводных ванн, гальваногрязи и аппликаций позволят расшг - 1 к ?го прм»'еь=чию как доступного

немедикаментозного метода санаторной терапии РА

Цель исследования

Оценка влияния пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных с ревматоидным артритом

Задачи исследования

1 Изучить состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового профиля крови у больных РА при поступлении в санаторий

2 Оценить влияние курсового санаторного лечения с применением красноусольских пелоидов в виде общих грязеразводных ванн на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый профиль крови у больных РА

3 Исследовать воздействие грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус, неспецифическую резистентность в санаторном лечении больных РА

4.0ценить клинико-иммунологическую эффективность и отдаленные результаты комплексной санаторной реабилитации больных РА с применением красноусольских илово-сульфидных грязей в различных модификациях

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка особенностей иммунологического статуса больных ревматоидным артритом на фоне лечебно-реабилитационных комплексов с применением пелоидотерапии в условиях санатория По кг дана возможность использования параметров иммунного статуса для подбора комплексов санаторного лечения больных РА

Впервые на основе сравнительного анализа клинико-иммунологических показателей дана оценка эффективности применения общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-

локальной методике у больных ревматоидным артритом Установлено, что курсовое лечение с применением общих грязеразводных ванн у больных ревматоидным артритом способствует коррекции иммунного статуса, снижает выраженность клинических проявлений заболевания

Впервые отмечено, что курсовое лечение с применением пелоидотерапии в виде сегментарно-локальных аппликаций и гальваногрязи оказывает аналогичный с общими грязеразводными ваннами клинический эффект при благоприятных сдвигах иммунологического статуса. Показано преимущество применения гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике в отношении более значимого воздействия на иммунологические и клинические параметры в сравнении с грязевыми аппликациями

Практическая значимость

Для дифференцированного подбора восстановительной терапии с

применением пелоидов целесообразна комплексная оценка исходного состояния цитокинового профиля, параметров гуморального и клеточного иммунитета у больных РА Полученные данные расширяют представления о механизмах лечебного влияния пелоидотерапии у больных РА, что является основой для разработки лечебных и профилактических программ с его использованием

Для практического применения предложены комплексы санаторного лечения больных РА на основе использования красноусольских лечебных грязей Дифференцированные подходы к применению общих грязеразводных ванн, гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций по сегментарно-локальной методике дают возможность повысить эффективность санаторного лечения больных РА

Результаты анализа динамики цитокиновой активности, иммуноглобулинов, показателей клеточного иммунитета под влиянием общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике могут явиться основой для разработки

дополнительных тестов оценки лечебных эффектов красноусольских грязей и для отбора больных на данные процедуры

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений санатория Красноусольск РБ, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий у курсантов кафедры восстановительной медицины и курортологии, терапии ИПО БГМУ, у студентов кафедр терапевтического профиля БГМУ

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по восстановительной медицине (Сочи, 2003), на межрегиональном Форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на Международном симпозиуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Анталия, 2005), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа - Красноусольск, 2005), заседании Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии республики Башкортостан (Уфа, 2005), на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (Уфа, 2006)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в т ч одна работа в рецензируемом ВАК РФ издании

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения и 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 288 источников, в том числе 218 отечественных и 70 зарубежных авторов Основные положения, выносимые на защиту

1 При поступлении в санаторий иммунологический статус больных ревматоидным артритом характеризуется напряженностью гуморального и клеточного звеньев, дисбалансом цитокинового профиля, снижением активности неспецифической резистентности

2 Курсовое лечение общими грязеразводными ваннами больных РА приводит к благоприятным сдвигам показателей гуморального и клеточного

6

звена иммунитета, снижению провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных, к улучшению клинического состояния больных

3 Курсовое лечение в виде грязевых аппликаций, гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике приводит к однонаправленным сдвигам иммунологических параметров у больных РА, как и общие грязеразводиые ванны, при менее значимых изменениях иммунологических параметров и неспецифической резистентности

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Под наблюдением находились 110 больных ревматоидным артритом, получавших санаторное лечение в санатории «Красноусольск» Республики Башкортостан

В санаторий больные поступали с установленным диагнозом РА согласно критериев Американской коллегии ревматологов (1987), и в соответствии рабочей классификации РА (1979) В исследование были включены больные с суставной формой РА с давностью заболевания от 1 до 12 лет Среди обследованных 83 женщин и 27 мужчин в возрасте от 16 до 67 лет

У всех обследованных отмечалось преимущественное вовлечение в процесс мелких суставов кистей, стоп, а также крупных - лучезапястных, локтевых, коленных и голеностопных суставов По клинико-лабораторным данным 1 степень активности выявлена у 82 больных, 2 степень - у 28 больных, с преимущественно рентгенологической стадией 1-И У 74,6 % больных установлен серонегативный, у 25,4 % больных - серопозитивный РА Функциональная недостаточность суставов 1 ст отмечена у 64,5 % больных с полным сохранением самообслуживания при умеренных ограничениях профессиональной деятельности Контрольную группу составили 22 практически здоровых лиц того же возраста и пола - отдыхающие, находящиеся в том же санатории

Методы исследования. Проводили общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, ревматоидный фактор) по общепринятым методикам

7

Состояние гуморального иммунитета изучалось по концентрации сывороточных иммуноглобулинов й, АнМ турбидиметрическим методом с использованием автоматического анализатора "Хитачи 912" (Япония, РОШ) Определение уровня ЦИК в сыворотке крови проводили стандартным методом преципитации 5 %-ным раствором полиэтиленгликоля (Э^еоп ,1977)

Клеточный иммунитет оценивался по содержанию Т-лимфоцитов в сыворотке крови методом спонтанного розеткообразования (,/опс!а1 М е1а1,1972) Идентификация популяции и субпопуляции лимфоцитов проводилась с использованием моноклональных антител по кластерам дифференцировки реакцией непрямой иммунофлуоресценции

Определение содержания В-лимфоцитов осуществляли методом иммунофлоресценции по Лежневой И Е (1972) Содержание сывороточных цитокинов определялось методом твердофазового иммуноферментного анализа с применением тест-систем «ООО Протеиновый контур» (Санкт-Петербург).

Изучение фагоцитарной активности лейкоцитов проводилось в тесте восстановления нитросинего тетрозолия (НСТ-тест), по проценту фагоцитирующих клеток — фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу Комплементарную активность сыворотки крови определяли путем титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана

Измерение длины и окружности конечностей осуществляли в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом Определение амплитуды движений в суставах проводили с помощью угломера. Мышечная сила оценивалась с помощью специального динамометра Определялись суставной и болевой индексы, индекс припухлости Оценка болевого синдрома и общего состояния проводилась по 10 сантиметровой ВАШ, оценка качества жизни- с использованием теста САН

Методы лечения Лечение больных проводилось в санатории «Красноусольск» Республики Башкортостан В комплексном санаторном лечении использована илово-сульфидная грязь озера Сирямь-Туба с

содержанием ¡'онов кальция, натрия, магния, сульфидов, а также ионов меди, серебра, цинка, селена

В зависимости от проводимой терапии больные распределены на группы Первую группу составили 32 больных с РА, в лечении которых были использованы общие грязеразводные ванны в грязелечебнице санатория Грязеразводные ванны назначались на 2-й день поступления больных в санаторий В специальные ванны подавалась грязь, смешанная с минеральной водой (в соотношении 2 1) хлоридного натриевого состава с минерализацией 35,21 г/л и содержанием НгБ и Ш до 28,9 мг/л Грязеразводные ванны проводились при температуре 38-42°С через день, с продолжительностью сеанса 10 минут Курс лечения состоял из 10-12 процедур

У второй группы из 28 больных, пелоидотерапия применялась в виде аппликаций по сегментарно-локаяьной методике при температуре грязи 40 -42°С, с толщиной грязевой аппликации 3-5см, продолжительностью процедуры 20 минут, на курс - 10-12 процедур ежедневно или через день

Третьей группе больных из 24 человек проводилась гальванопелоидотерапия по сегментарно-локальной методике с

использованием аппарата «Поток-1», при температуре грязи 38 - 42 °С, плотности тока 0,04 — 0,1 мА/'см2, продолжительности процедуры 20 минут Курс лечения состоял из 10 - 12 процедур через день или ежедневно Группу сравнения составили 26 больных, которые получали базовую санаторную терапию, состоящую из лечебной гимнастики и физкультуры, массажа, фитотерапии, приема нестероидных противовоспалительных препаратов по показаниям Обследуемые больные находились на санаторном лечении в течение 21 дня

Для оценки эффективности лечения проводилась клиническая оценка состояния больных с определением количества вовлеченных в воспалительный процесс суставов и степени тяжести РА, продолжительности утренней скованности, изменении конфигурации суставов, экссудативно-пролиферативных проявлений по тестам, разработанным НИИ ревматизма АМН Оценка локомоторной функции опорно-двигательного аппарата

проводилась с учетом объема сгибательно- разгибательных движений в суставах, мышечной силы в кистях рук, манипуляционных способностей пальцев рук и времени, затрачиваемой на ходьбу Исследования проводились при поступлении больных в санаторий, после курсового лечения при выписке из санатория и через 3 месяца

Статистическая обработка анализов результатов выполнялась с помощью ПК «Pentium IV», пакета стандартных статистических программ «Statistika for Windows» с использованием t-критерия Стьюдента Для построения графиков и таблиц использовался «Excel for Windows - 2000»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате комплексного санаторного с применением грязеразводных ванн лечения, у 95,2 % больных РА данной группы отмечено улучшение клинического состояния в виде уменьшения или исчезновения жалоб на боли в суставах, уменьшения отечности суставов, увеличения объема движений в пораженных суставах, прекращения или уменьшения продолжительности утренней скованности, возрастания мышечной силы Установлено значительное уменьшение суставного индекса до 6,2±0,11, против 12,4±0,03 исходного (р<0,05), на фоне уменьшения числа воспаленных суставов с 7,8±0,12 до 4,0± 0,4 (р<0,05) Отмечено увеличение силы сжатия кисти до 26,23±0,11 при исходном 19,8±0,17 (р<0,05), и возрастание мышечного тонуса до 3б,4±1,3 против 26,9±0,6 (р<0,05) исходного (рис 1) На фоне гальванопелоидотерапии выявлено уменьшение числа воспаленных суставов на 25,9% (до 5,7±0,2, против исходного 7,7±0,1, р<0,05), уменьшение суставного индекса на 39,2% от первоначальных данных (до 7,9±0,03, против 13,0±0,02, р<0,05), установлено увеличение мышечного тонуса на 12,25% (от 26,5±0,3, против 30,2=0,2), увеличение силы сжатия кисти на 19,3% (до 24,1 ±0,04, против 20,2^0,15, р<0,05) На фоне грязевых аппликаций отмечено уменьшение числа воспаленных суставов на 24,67% от исходного (до 5,8±0,4, против 7,7±0,05), уменьшение суставного индекса на 35,2 % от исходного (до 8,1±0,01, против 12,5±0,05), увеличение мышечного тонуса от 26,5±0,3 до 30,2±0,2, что на

13,96% выше первоначальных данных и увеличение сипы сжатия кисти на 1б,4%от исходного (до 22.7±0,3. против 19,5±0,12).

¡Р ДсГпечения Ш После лечения

Рис. 1. Влияние общих грязеразводных ванн на клинические показатели больных ревматоидным артритом.

Положительная динамика клинических показателей сопровождалась

шмулнотЬ статV са и лабораторных параметров. При поступлении в санаторий, результаты исследования параметров гуморального иммунитета свидетельствуют, что содержание

иммуноглобулинов классов А, М, О, ЦЙ.К у больных РА значимо превышают Аналогичные значения контрольной группы. Уровень иммуноглобулина С при этом имеет наибольшие отклонения в сторону увеличения- на 75% (р<0,05) от здоровых. Содержание ЦИК, ведущих серологических маркеров аутоиммунных заболеваний, у обследованных больных превышает значения контрольной группы в среднем на 66,9% (р<0,05). При более иысошй степени активности процесса и прй с&ропозшш1 юм РА выявлены более значимые отклонения иммуноглобулинов и ЦИК.

На фоне общих грязеразводных ванн установлено снижение всех ■тясср им- - чог " -""'ог с !,эьболее значимой динамикой К выписке из санатория у больных данной группы после курса лечения уровень снизился на 33,1% от исходных величин, при снижении 1§А на 29,2%, ^М - на 29,44% (р<0,05).

К моменту выписки из санатория у больных, принимающих общегрязеразводные ванны, отмечено снижение ЦИК на 34,3 % (р<0,05) в сравнении с исходными значениями, при наличии значимой разницы с уровнем контроля

Таблица 1 -Влияние общих грязеразводных ванн на показатели гуморального иммунитета у больных РА (М±гп)

Показатели Контроль п=22 Грязеразводные ванны п=32 Группа сравнения п=26

До лечения После До лечения После

^А, г/л 2,11±0,08 3,39±0,08* 2,40 ±0,09хо 3,4б±0,18* 3,08±0,12х

г/л 1,47±0,09 2,14±0,17* 1.51±0.15хо 2,15±0,07* 1.89±0,08х

г/л 10,4±0,28 19,67±0,22* 13,14±0,17ХО 20,08±0,1б* 18,74±0,13х

ЦИК,ед опт пл 57,49±0,48 97,92±0,51* 64,33±0,45ХО 98,04±0,59* 88,99±0,51х

* - значимость различий показателей в сравнении с контролем,

х-до и после лечения , ° -между группами после лечения, р<0,05

Через 3 месяца после санаторного лечения значения иммуноглобулинов и ЦИК у больных данной группы достоверно не отличались от уровня дня выписки из санатория, что свидетельствует об устойчивом эффекте проведенного санаторного лечения с применением процедур грязеразводных ванн.

Значение нарушений клеточного иммунитета в патогенезе РА является особенно существенным и, возможно решающим для развития болезни (Сигидин Я.А и соавт, 2004) При иммунологическом исследовании больных РА при поступлении на санаторное лечение выявлен дисбаланс на уровне

клеточного звена иммунитета, более выраженный в иммунорегуляторном звене тим^сзаписнуои системы

У большинства пациентов РА поиупившил в санахорий, отмечали дефицит Т - клеточного иммунитета Выявлена депрессия CD3, CD8 и CD 16 (р<0,05) у большинства больных РА Субпопуляционный анализ показал дисбаланс между Т-супрессорами-киллерами CD8+ и Т-хелперами-индукторами CD4+

Различия по степени нарушения клеточного иммунитета находились в зависимости от активности процесса Более значимое снижение Т-лимфоцитов отмечено при 2 степени по сравнению с больными с 1 ст активности РА Рост процента Т-хелперов, на фоне деф'ицита Т-супрессоров отмечается с ростом активности заболевания Содержание СЭЗ+клеток убывает с возрастанием активности процесса За счет повышения CD4+ - и уменьшения CD8+ - клеток наблюдается достоверное увеличение ИРИ, наиболее значимое при 2 степени активности Депрессия субпопуляции С016+-клеток более выражена также при 2 ст активности РА (р<0,05)

Процентное содержание зрелых В-лимфоцитов - CD22+ -клетки составило 29,33+0,75 % при 1 ст, и 33,20±0,27 % - при 2 степени активности, против 23,56 ± 0,19 в контрольной группе (р<0,05), что свидетельствует о достоверном увеличении В-лимфоцитов в периферической крови больных РА по мере прогрессирования заболевания

Таким образом, данные нашего исследования подтверждают роль иммунологических нарушений в возникновении и погрессировании РА (Бененсон Е В , 1989, Лила А М и соавт, 1993, Потемкина Е Е и соавт ,1999, Кузнецова С А соавт , 2000)

После курсового лечения общими грязеразводными ваннами, к выписке из санатория выявлено значительное возрастание Т-лимфоцитов в сравнении с первоначальными данными Процедуры грязеразводных ванн способствовали значимому в сравнении с исходными значениями снижению ИРИ, CD4+ -клеток, возрастанию CD8+ -клеток (р<0,05) с увеличением относительного содержания CD3+ клеток , а также С016+-клеток (р<0,05)

13

Динамика В-лимфоцитов при этом носила обратный характер с приближением значений к показателям здоровых лиц Через 3 месяца выявлено сохранение изменений параметров клеточного иммунитета, полученных после курсового санаторного лечения

Результаты проведенного исследования показали достоверные различия уровней цитокинов у больных по отношению к показателям уровней цитокинов в контрольной группе У больных РА отмечена повышенная способность клеток крови к продукции основных провоспалительтных цитокинов У обследованных уровень ИЛ-1Ь в среднем выше в 1,66 раза (р<0,001), ФНО-а в 1,87 раза, уровень ИЛ - 6 - в 1,76 раза (р<0,001) выше значений здоровых

Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных РА при поступлении в санаторий достоверно ниже контрольной группы на 47,14 %, (р<0,01) при аналогичных сдвигах ИЛ-10 на 45,44 % (р<0,01)

Результаты показали, что более значимые отклонения параметров цитокинов выявлены при более высокой степени процесса и при серопозитивном РА Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у больных РА подтверждают наличие вторичной иммунной недостаточности у обследованных, что способствует персистенции воспалительного процесса в суставах Провоспалительные интерлейкины активны как инициаторы кооперативного иммунного ответа и как важнейшие медиаторы и модераторы клинических проявлений РА (Маковский А А ссоавт,2001)

Применение общих грязеразводных ванн способствовало стабилизации цитокинового статуса, со снижением провоспалительных цитокинов на фоне возрастания противовоспалительных Содержание ИЛ-1Ь на фоне общих грязеразводных ванн снизился на 31,76 % (р<0,001), при снижении ФНО-а на 39,6% (р<0,001), ИЛ-6 на 37,17 % (р<0,001) от исходного (табл 2 ) Снижение уровня ИЛ-1Ь и ФНО-а в процессе лечения является информативным показателем эффективности проводимой терапии

Таблица 2 -Влияние общих грязеразводных ванн на цитокиновый профиль

крови у больных РА (М±т)

Показатели Общие грязеразводные ванны п=32 Группа сравнения п=26

До лечения После До лечения После

ИЛ-1 Ь,пг/мл 551,29±9,62 376.17±6.54хо 552,27±8,1 539,44±7,32

ФНО-а, пг/мл 450,52±6,34 272,11 ± 5,2Г° 448,58±7,3 409,33±9,13

ИЛ-6, пг/мл 385,48 ±8,15 242,19±6,04ХО 382,77±8,2 356,43±7,15

ИЛ-4, пг/мл 94,83±4,27 142,55±6,16хо 95,18±4,48 100,79±5,93

ИЛ-10, пг/мл 49,74 ±3,41 81,55 ±4,47х0 50,07 ±4,03 55,73 ±3,48

х- значимость различии показателей до и после лечения, ° -между группами после лечения, р<0,05

На фоне санаторного с применением общих грязеразводных ванн лечения отмечалось значимое увеличение исходно сниженного уровня регулирующего ИЛ-4 и ИЛ-10 с возрастанием на 50,32 % и 63,9% (р <0,05) соответственно от исходных значений Результаты, наблюдаемые через 3 месяца после санаторного лечения с применением грязеразводных ванн показали, что уровень противовоспалительных цитокинов остается значительно высоким по сравнению с исходными значениями, на фоне сниженных величин провоспалительных цитокинов

Исследование динамики параметров неспецифической резистентности показало, что общие грязеразводные ванны способствуют благоприятным сдвигам изучаемых показателей Отмечено достоверное увеличение комплементарной активности до 64,12 ± 1,17 ед опт пл, при исходном 43,62±2,24 ед опт пл Также выявлено возрастание фагоцитарного числа на 62,2 % (р <0,05) от исходных значении при наличии достоверной разницы с показателями группы сравнения На фоне общих грязеразводных ванн к выписке из санатория величина ФИ у больных РА приближается к значениям контрольной группы, составив 55,29±1,65, что значимо отличается от сравниваемой группы (р <0,05)

Следовательно, грязевые процедуры с применением Красноусольских илово-сульфидных грязей способствуют регуляции иммунологических

15

показателей, что связано, вероятно, в первую очередь химическим составом грязей, наличием активных гормоноподобных веществ, биологически активных соединений и др, которые, оказывая противовоспалительный эффект, обусловливают позитивные изменения в иммунограмчах больных РА В этом важную роль играет также улучшение микроциркуляции, кровоснабжения в пораженных суставах, в том числе под тепловым действием процедур, что проявляется в редукции симптомов воспаления При общих ваннах с применением разведенной грязи с минеральной водой, вероятно, имеет место синергичное воздействие грязей и минеральных вод, а также общее воздействие на организм с усилением синтеза эндогенных гормонов (кортизола и др) с позитивным влиянием на течение заболевания и иммунологические показатели (Холопов А П , 2002, Калинин С В , 2003, Зубкова С М ,2005)

На фоне пелоидотерапии в виде грязевых аппликации позитивный эффект от лечения проявился уменьшением утренней скованности у 89% больных, увеличением объема движений в суставах у 79%, уменьшением экссудативных проявлений и болезненности в суставах у 84% больных

У больных, принимающих пелоидотерапию в виде аппликации на суставы и сегментарно- рефлекторные зоны, сдвиги показателей иммунной системы носили менее значимый характер в сравнении с больными, принимающими общие грязеразводные ванны Отмечалась значимая убыль уровня на фоне однонаправленных, но менее значимых изменений 1§ А и М

На фоне лечения с применением сегментарно-локальных грязевых аппликаций, уровень ЦИК снижается на 18,7%, при убыли на 21,2 % после курса гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике, но с менее значимыми сдвигами параметра, чем при приеме общих грязевых ванн Гальванопелоидотерапия также способствовала достоверному снижению изучаемых классов иммуноглобулинов с более выраженными сдвигами параметров, чем при грязевых аппликациях

Динамика параметров клеточного иммунитета при грязевых аппликациях по сегментарно-локальной методике носила менее значимый характер, чем при общих грязеразводных ваннах и гальванопелоидотерапии (табл 3 )

16

Гальванопелоидотерапия привела к более существенному возрастанию Т-лимфоцитов с увеличением CD3+- до 54,46±0,07 %, СД8+ -клеток до 23,76±0,08 %, С016+-клеток до 7,69±0,08 %, (р<0,05)

Таблица 3 - Влияние пелоидотерапии на состояние клеточного иммунитета больных РА (М±ш)

Показатели Грязеразводные ванны п=32 Грязевые аппликации п=28

До лечения После До лечения После

СДЗ+, % (Т-лц) 51,77±0,49 57,49±0,53х° 51,18±0,35 52,42±0,28*

СД4+, %(Т-х) 29,78±0,28 25,55±0,29х° 29,69±0,27 26,79±0,19*

СД8+, %(Т-с) 22,38±0,11 26,06±0,10х° 21,98*0,08 23,45±0,08х

СД16+, %(Т-к) 6,57±0,16 7,87±0,09х° 6,60±0,08 7,00±0,09х

ИРИ 1,33±0,04 0,97±0,11х° 1,35±0,07 1,15±0,07х

СД22+, %(В-лц) 30,45±0,38 2б,12±0,30х° 31,07±0,23 28,90±0,22х

* - значимость различий показателей до и после лечения, ° - между группами после лечения, р<0 05

Такие сдвиги параметров вероятно связаны с тем, что имеет место сочетанное воздействие пелоидов и постоянного тока, приводящего к количественно-качественным изменениям в ионной конъюнктуре тканей с образованием биологически активных веществ, способствующих усилению иммуномодулирующего воздействия (Оранский И Е с соавт , 2001)

На фоне комплексного с применением грязевых аппликации лечения по сегментарно-локальной методике, отмечено снижение уровня ИЛ-1Ь на 15,12 % (р<0,05), ФНО-а -на 18,35 %, уровня ИЛ-6 - на 11,72 % от первоначальных значений При этом наблюдается возрастание ИЛ-4 на 27,7% (р <0,05), при увеличении ИЛ-10 на 30,3% от исходных величин (р<0,05)

Выявлено, что при гальванопелоидотерапии происходят более значимые изменения содержания цитокинов по сравнению с группой, получавших терапию с применением грязевых аппликации, при однонаправленных их смещениях (табл 4 )

Таблица 4 - Влияние грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии на цитокиновый статус больных PA (М±т)

Показатели Грязевые аппликации п=28 Гальванопелоидотерапия п =24

До лечения После До лечения После

ИЛ-1Ь, пг/мл 559,27±6,28 474,71 ±8,24х 560,25±7,98 441,75±7,25х

ФНО-а, 432,62 ±7,14 353,25±6,28х 438,65±8,20 323,22 ±8,23х

ИЛ-6, пг/мл 386,46+8,30 341,17±7,44х 374,05±8,11 310,11±7,43х

ИЛ-4, пг/мл 88,84+5,03 113,46±4,12* 93,93±4,23 129,65x3,22х

ИЛ-10, пг/мл 49,85±4,20 64,96±3,24х 48,66 ±4,23 74,05±1,01 х

значимость различий показателей до и после лечения,

° - между группами после лечения, р<0,05

Динамика показателей неспецифической резистентности показала, что местное применение пелоидов вызывают менее значимую динамику параметров, чем общие грязеразводные ванны Использование грязей в виде электрофореза привело к более выраженным изменениям ФЧ и ФИ, количества лимфоцитов, чем при грязевых аппликациях

По результатам исследования по 10 см визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на фоне курсового лечения общими грязеразводными ваннами показатель симптома боли уменьшился на 53,52% по сравнению с исходом (р<0,05), при этом показатель оценки общего состояния понизился на 24,65 % по сравнению с исходом (р<0,05) .

На фоне курсового лечения гальванопелоидотерапией показатель симптома боли уменьшился на 41,42% (р<0,05) Показатель общей оценки своего состояния уменьшился на 18,46%(р<0,05) по сравнению с исходом Курс грязевых аппликаций способствовал уменьшению симптома боли на 39,14% по сравнению с исходом (р<0,05), при этом показатель оценки общего состояния уменьшился на 18,75% от исхода

В результате исследования по ВАШ выявлено, что курсовое лечение общими грязеразводными ваннами оказывает более выраженное позитивное влияние на показатели оценки симптома боли и общего состояния здоровья, следовательно повышает качество жизни При этом на фоне гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций изменения данных показателей носит однонапрвленный характер, но менее выраженный

При оценке эффективности лечения по тестам САН, наиболее

существенный прирост показателей отмечается на фоне курсового применения грязеразводных ванн в категории «самочувствие» на 19,5 % (до 5,87± 0,07, против 4,73± 0,07), «активность» - на 16,5% (до 5,46±0,01, против 4,56±0,09), «настроение» - на 9,51% (до 5,89 ± 0,04, против 5,33±0,05)

В группе гальванопелоидотерапии показатель «самочувствие» возрастает на 18,83%, «активность» - на 14,02% «настроение»- на 6,71% от исходного, при однонаправленных смещениях аналогичных параметров соответственно на 17,29%, на 15,55% и на 5,8 % у больных получавших процедуры грязевых аппликации

Наблюдение больных в течение 3-х месяцев после санаторного лечения показало, что полученные клинические эффекты на фоне применения общих грязеразводных ванн, гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций по сегментарно-локальной методике сохраняются в течение этого времени Кроме того, оценка по тестам САН выявил более значимый рост баллов по всем категориям

Таким образом, установленная в настоящем исследовании позитивная динамика иммунологических и клинических параметров на фоне санаторного лечения с применением пелоидотерапии свидетельствует об иммунокорригирующем и противовоспалительном эффектах лечебных

грязей санатория Красноусольск

Методика общих грязеразводных ванн в связи с возможностью изменения концентрации грязевого раствора, локального применения лечебных грязей позволяет расширить показания к применению у больных ревматоидным артритом

выводы

1 Иммунологический статус больных РА, поступивших на санаторное лечение характеризуется дисбалансом иммунной системы в виде напряженности гуморального звена с возрастанием уровней иммуноглобулинов А, М, О, клеточного звена иммунитета со снижением СДЗ, СД4, увеличением СД8, увеличением содержания провоспалительных и снижением противовоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести течения заболевания.

2 Санаторное лечение с применением общих грязеразводных ванн больных ревматоидным артритом способствует восстановлению иммунологического статуса со значимым снижением уровней иммуноглоб>линов О, А, М и ЦИК на фоне нормализации субпопуляционного дисбаланса Т-лимфоцитов с увеличением СО 3+, СО 8+ и СО 16+клеток, при снижении СЭ 4+, ИРИ и СО 22 +клеток и активацией системы фагоцитоза

3 Включение лечебного комплекса с применением общих грязеразводных ванн в санаторную реабилитацию больных РА оказывает корригирующий эффект на цитокиновый профиль крови со значимым снижением провоспалительных цитокинов ИЛ-1Ь, ФИО-а, ИЛ-6, на 31,76%, 39,61%, и на 37,17% соответственно и ростом противовоспалительных - ИЛ-4 и ИЛ-10 на 50,32 % и на 63,9% соответственно

4. Курсовое санаторное лечение больных ревматоидным артритом с применением сегментарно-локальных грязевых аппликаций и гальваногрязи по сегментарно-локальной методике вызывает однонаправленные изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового статуса как и общие грязеразводные ванны, при менее выраженном смещении параметров При этом установлены более существенные сдвиги параметров на фоне гальваногрязевых процедур в сравнении с грязевыми аппликациями 5 Санаторное лечение с применением общих грязеразводных ванн способствует улучшению клинического состояния у 95,2 % больных ревматоидным артритом, с уменьшением суставного и болевого индекса,

возрастания объема движений в суставах при сохранении отдаленных клинико-иммунолог» еских оезультатов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплексное исследование показателей иммунной системы, цитокиновой активности, неспецифической резистентности целесообразно использовать для подбора дифференцированных лечебных комплексов санаторного лечения больных РА, а также для оценки эффективности санаторного лечения и отдаленных результатов

2 Для повышения эффективности санаторного лечения больных РА целесообразно назначение грязелечебных процедур в виде общих грязеразводных ванн до 10-12 на курс с учетом корригирующего влияния на иммунологический статус, клиническое течение заболевания. Общие грязеразводные ванны рекомендуется проводить с разведением илово-сульфидных грязей грязей с высокоминерализованной минеральной водой хлоридного натриевого состава в соотношении 2 1

3 Больным ревматоидным артритом при наличии противопоказаний к общим грязеразводным ваннам, рекомендуется применение лечебных грязей в виде локальных и сегментарно-локальных аппликаций или гальванопелоидтерапии по локально-сегментарной методике не менее из 10 процедур с учетом позитивного их влияния на иммунологические нарушения и клиническое течение заболевания

4 Для практического здравоохранения предложены методические рекомендации, в котором определены показания и противопоказания, методики проведения грязевых процедур, которые могут быть применены также во внекурортной практике

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Реабилитация больных с деформирующим остеоартрозом с использованием грязей и сероводородных источников санатория Красноусольск / Ф X Мазитов, Л Т Гильмутдинова, Р В Биккулова, С X Ишмухаметова // Асвомед 2003 труды конф - Сочи, 2003 - С. 239-240

2 Эффективность красноусольских лечебных грязей и минеральных вод в реабилитации больных с деформирующим остеоартрозом /Ф X Мазитов, JT Т Гильмутдинова, Р В Биккулова, Н.С Гизатуллина // Современные технологии восстановительной медицицины материалы Межрегион форума «Здравницы Урала и Поволжья» - Уфа, 2004 - С 46-47

3 Клиническая эффективность лечебных грязей курорта «Красноусольск» в реабилитации больных с остеоартрозами / Ф X Мазитов, Р В Биккулова, Н С Гизатуллина, Э М Сабиров // Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина) материалы X Международного симпозиума (Анталия) - М , 2005 — С 93-95

4 Лечебные грязи санатория «Красноусольск» в иммунореабилитации больных ревматоидным артритом / Ф X Мазитов, Л Т Гильмутдинова, Р В Биккулова, Р М Аллаярова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии материалы всероссийского форума -Сочи, 2006 - С 136-137.

5 Терапевтическая эффективность лечебных грязей санатория «Красноусольс» при заболеваниях костно-мышечной системы и соединительной ткани / Л Т Гильмутдинова, Ф X Мазитов, С А Вечерова, Р.В Биккулова // Методические рекомендации - Уфа, 2006 — 16с

6 Иммунологические аспекты санаторного лечения больных ревматоидным артритом с применением пелоидов /Л Т Гильмутдинова, ФХМаштов, Р В Биккулова // Сборник тезисов Поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии - Самара, 2006 - С 32-34

7 Иммунологические аспекты влияния Красноусольских грязей при ревматоидном артрите / Р В Биккулова, Мазитов Ф X , Н С Гизатуллина, С А Вечерова //Материалы первого всероссийского съезда врачей восстановительной медицины — Москва, 2007 — С 35

8 Иммунологические аспекты грязелечения при ревматоидном артрите / Ф X Мазитов, Л Р Кузыева, Р В Биккулова, Р М Аллаярова, Р Р Зарипова // Вестник восстановительной медицины - №2(20) —2007 —С 49-51

9 Оптимизация лечения больных ревматоидным артритом в санатории Красноусольск» / Л Т Гильмутдинова, Р В Биккулова, Ф X Мазитов / Современные проблемы курортологии и восстановительной медицины на региональном уровне. - Уфа, 2007 - С 157

10 Реабилитация больных ревматоидным артритом лечебными грязями санатория «Красноусольск» / Р В Биккулова, Л Т Гильмутдинова, Ф X Мазитов П Современные проблемы курортологии и восстановительной медицины на региональном уровне - Уфа, 2007 -С 161

11 Роль лечебных грязей санатория «Красноусольск» в иммунореабилитации больных ревматоидным артритом / Р В Биккулова, Л Т Гильмутдинова, Ф X Мазитов // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии - Уфа, 2007 - С 25-26

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РА - ревматоидный артрит

CD3 - зрелые Т-лимфоциты с антигенпрезентирующей функцией CD4 - Т-хелперы/индукторы CD8 - Т-супрессоры/цитотоксические клетки CD22 - зрелые В-лимфоциты lg А - иммуноглобулины класса А Ig G - иммуноглобулины класса G lg М - иммуноглобулины класса М НСТ - тест восстановления нитросинего тетразолия ФИ - фагоцитарный индекс ФЧ - фагоцитарное число ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы СРБ - С-реактивный белок ИРИ - имунорегуляторный индекс ИЛ-lb - интерлейкин - lb ИЛ-4 - интерлейкин -4 ИЛ - 6 - интерлейкин - 6 ИЛ - 10 - интерлейкин - 10 ФНО-а - фактор некроза опухоли

V3

БИККУЛОВА РАЙЛЯ ВАХИТОВНА

ВЛИЯНИЕ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ НА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14 00 51 - восстановительная медицина лечебная физкультура и спортивная медицина курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 10 10 2007г Формат 60x84/16 Бумага офсетная Печать ризографическая Гарнитура «Times New Roman» Усл.печл 1,2, Услкр - от 1,5 Уч-издл 1,4 Тираж 100 экз Заказ 136 Отпечатано с готовых оригиналов-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Уфа, Карла Маркса, 12, корп 4

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуется деятельностью и тяжестью течения, является судной из основных причин высокой временной нетрудоспособности и рано наступающей инвалидности, требует длительной поэтапной реабилитации, что наносит материальной И моральный ущерб больному, его семье и обществу в целом [9,23,62,100,169].

Во всем комплексе реабилитации, профилактики физические преформированные и курортные факторы занимают важное место, что связано с их направленностью на повышение адаптационных возможностей организма, дифференцированным воздействием на различные звенья патогенеза заболеваний, а также их эффективностью. Известно, что оптимальное использование курортных факторов потенцирует действие лекарственных средств, тормозит прогрессирование болезни, стимулирует развитие восстановительных процессор. Данные последних лет свидетельствуют о позитивном влиянии лечебной физкультуры, ^ массажа, различных методов аппаратной физиотерапии, трудотерапии на течение РА. Выявлены терапевтические эффекты бальнеотерапии с сероводородными, радоновыми, йодобромными водами, грязелечения, нафталана, естественных газотермальных источников [16,30,36,43,82,130]. Исследования последних лет также показали влияние преформированных факторов на ведущие звенья патогенеза данного заболевания [11, 12, 14, 74,100,159].

На современном этапе особую актуальность приобретает в связи с экономическими, медицинскими, социальными преимуществами реабилитация больных РА в условиях санатория с использованием естественных лечебных факторов. Уникальный курорт «Красноусольск» Республики Башкортостан с естественными минеральными водами и грязями имеет большой опыт лечения больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Такие методы лечения как минеральные и грязеразводные ванны, гальванопелоидотерапия, грязевые аппликации по локальной и сегментарно-локальной методике доказали высокую эффективность. Однако, несмотря на широкое использование, до конца не изученными остаются механизмы лечебного влияния пелоидов при РА, реакция иммунной системы при различных вариантах их применения, а также клиническая эффективность и отдаленные результаты. Между тем, обоснование эффективности грязелечения в виде общих грязеразводных ванн, гальваногрязи и аппликаций позволит расширить показания к его применению как доступного немедикаментозного метода санаторной терапии РА.

Цель исследования

Оценка влияния пелоидотерапии на клинико-иммунологические показатели в комплексном санаторном лечении больных с ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1 .Изучить состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового профиля крови у больных РА при поступлении в санаторий.

2.Оценить влияние курсового санаторного лечения с применением красноусольских пелоидов в виде общих грязеразводных ванн на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый профиль крови у больных РА.

3.Исследовать воздействие грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике на состояние гуморального и клеточного иммунитета, цитокиновый статус в санаторном лечении больных РА.

4.Оценить клинико-иммунологическую эффективность и отдаленные результаты комплексной санаторной реабилитации больных РА с применением красноусольских илово-сульфидных грязей в различных модификациях.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка особенностей иммунологического статуса больных ревматоидным артритом на фоне лечебно-реабилитационных комплексов с применением пелоидотерапии в условиях санатория. Показана возможность использования параметров иммунного статуса для подбора комплексов санаторного лечения больных РА.

Впервые на основе сравнительного анализа клинико-иммунологических показателей дана оценка эффективности применения общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике у больных ревматоидным артритом. Установлено, что курсовое лечение с применением общих грязеразводных ванн у больных ревматоидным артритом способствует коррекции иммунного статуса, снижает выраженность клинических проявлений заболевания.

Впервые отмечено, что курсовое лечение с применением пелоидотерапии в виде сегментарно-локальных аппликаций и гальваногрязи оказывает аналогичный с общими грязеразводными ваннами клинический эффект при благоприятных сдвигах иммунологического статуса. Показано преимущество применения гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике в отношении более значимого воздействия на иммунологические и клинические параметры в сравнении с грязевыми аппликациями.

Практическая значимость

Для дифференцированного подбора восстановительной терапии с применением пелоидов целесообразна комплексная оценка исходного состояния цитокинового профиля, параметров гуморального и клеточного иммунитета у больных РА. Полученные данные расширяют представления о механизмах лечебного влияния грязелечения у больных РА, что является основой для разработки лечебных и профилактических программ с его использованием.

Для практического применения предложены комплексы санаторного лечения больных РА на основе использования красноусольских лечебных грязей. Дифференцированные подходы к применению общих грязеразводных ванн, гальванопелоидотерапии и грязевых аппликаций по сегментарно-локальной методике дают возможность повысить эффективность санаторного лечения больных РА.

Результаты анализа динамики цитокиновой активности, иммуноглобулинов, показателей клеточного иммунитета под влиянием общих грязеразводных ванн, грязевых аппликаций и гальванопелоидотерапии по сегментарно-локальной методике могут явиться основой для разработки дополнительных тестов оценки лечебных эффектов красноусольских грязей и для отбора больных на данные процедуры.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделений санатория Красноусольск, используются в лекционном материале и при проведении практических занятий у курсантов кафедры восстановительной медицины и курортологии, терапии ИПО БГМУ,; у студентов кафедр терапевтического профиля БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Всероссийской конференции по восстановительной медицине (Сочи, 2003), на межрегиональном Форуме «Здравницы Урала и Поволжья» (Уфа, 2004), на Международном симпозиуме "Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (Анталия, 2005), на республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины и курортологии» (Уфа - Красноусольск, 2005), заседании Ассоциации специалистов восстановительной медицины и курортологии республики Башкортостан (Уфа, 2005), на расширенном заседании кафедр терапевтического профиля БГМУ (Уфа, 2006), на Всероссийском Форуме «Здравница-2007»(Уфа-2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 1 - в рецензируемом ВАК издании.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения и 4 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 288 источников, в том числе 218 отечественных и 70 зарубежных авторов.

выводы

1. Иммунологический статус больных РА, поступивших на санаторное лечение характеризуется дисбалансом иммунной системы в виде напряженности гуморального звена с возрастанием уровней иммуноглобулинов А, М, О, клеточного звена иммунитета со снижением СДЗ, СД8, увеличением СД4, увеличением содержания провоспалительных и снижением противовоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести течения заболевания.

2. Санаторное лечение с применением общих грязеразводных ванн больных ревматоидным артритом способствует восстановлению иммунологического статуса со значимым снижением уровней иммуноглобулинов О, А, М и ЦИК на фоне нормализации субпопуляционного дисбаланса Т-лимфоцитов с увеличением СБ 3+, СБ 8+ и СО 16+клеток, при снижении СБ 4+, ИРИ и СБ 22 +клеток и активацией системы фагоцитоза.

3. Включение лечебного комплекса с применением общих грязеразводных ванн в санаторную реабилитацию больных РА оказывает корригирующий эффект на цитокиновый профиль крови со значимым снижением провоспалительных цитокинов ИЛ-1Ь, ФНО-а, ИЛ-6, на 31,76%, 39,61%, и на 37,17% соответственно и ростом противовоспалительных - ИЛ-4 и ИЛ-10 на 50,32 и на 63,9% соответственно.

4. Курсовое санаторное лечение больных ревматоидным артритом с применением сегментарно-локальных грязевых аппликаций и гальваногрязи по сегментарно-локальной методике вызывает однонаправленные изменения показателей гуморального и клеточного иммунитета, цитокинового статуса, как и общие грязеразводные ванны, при менее выраженном смещении параметров. При этом установлены более существенные сдвиги параметров на фоне гальваногрязевых процедур в сравнении с грязевыми аппликациями.

5. Курсовое лечение грязями в виде общих грязеразводных ванн способствует улучшению клинического состояния у 95,2 % больных ревматоидным артритом с увеличением объема движений в суставах. Применение лечебных грязей в комплексном санаторном лечении больных ревматоидным артритом приводит к стойкой (в течение трех месяцев) сохранности полученных терапевтических эффектов и благоприятных изменении иммунного статуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Комплексное исследование показателей иммунной системы, цитокиновой активности, неспецифической резистентности целесообразно использовать для подбора дифференцированных лечебных комплексов санаторного лечения больных РА, а также для оценки эффективности санаторного лечения и отдаленных результатов.

2.Для повышения эффективности санаторного лечения больных РА целесообразно назначение грязелечебных процедур в виде общих грязеразводных ванн до 10-12 на курс с учетом корригирующего влияния на иммунологический статус, клиническое течение заболевания. Общие грязеразводные ванны рекомендуется проводить с разведением красноусольских грязей с высокоминерализованной минеральной водой хлоридного натриевого состава в соотношении 2:1.

3. Больным ревматоидным артритом при наличии противопоказаний к общим грязеразводным ваннам, рекомендуется применение лечебных грязей в виде локальных и сегментарно-локальных аппликаций или гальванопелоидтерапии по локально-сегментарной методике не менее из 10 процедур с учетом позитивного их влияния на иммунологические нарушения и клиническое течение заболевания.

4.Для практического здравоохранения предложены методические рекомендации, в котором определены показания и противопоказания, методики проведения грязевых процедур, которые могут быть применены также во внекурортной практике.