Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Многопараметрический анализ лабораторных биомаркеров в диагностике ревматоидного артрита

На правах рукописи

НОВИКОВ Александр Александрович

МНОГОПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

14.03.10 - Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

2 ь АПР 2015

Москва -2015

005567852

005567852

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой"

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Александрова Елена Николаевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Казаков Сергей Петрович

Федеральное государственное казенное учреждение "Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко" Министерства обороны Российской Федерации, начальник центра клинической лабораторной диагностики - главный лаборант госпиталя

Доктор медицинских наук Кочетов Анатолий Глебович

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "Российский университет дружбы народов", профессор кафедры госпитальной терапии с курсом клинической лабораторной диагностики

Доктор медицинских наук, профессор Эмануэль Владимир Леонидович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится "20" мая 2015 г. в 14- 00 на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 на базе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, Москва, ул. Островитянова, дом 1) Автореферат разослан "_"_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Рылова А.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Ревматоидный артрит — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синови-том) и системным поражением внутренних органов (Harris E.D., 1990). В основе патогенеза ревматоидного артрита лежит генетически детерминированная и индуцированная факторами внешней среды (курение, инфекции и др.) перси-стирующая активация приобретенного и врожденного иммунного ответа против разнообразных патогенов, что ведет к потере иммунологической толерантности в отношении собственных антигенов организма (Насонов E.JI. и соавт., 2008; Mclnnes I.B. и соавт., 2011). Важной особенностью иммунопатологического процесса при ревматоидном артрите является дефект B-клеточной толерантности, сопровождающийся продукцией аутоантител, и антиген-специфическая активация CD4+ Т-лимфоцитов по Th-1 типу с преобладанием синтеза провоспалительных над противовоспалительными цитокинами (Samuels J. и соавт., 2005; Brennan F.M и соавт., 2008). Диагностика данного заболевания является сложной задачей в связи с недостаточной специфичностью клинических признаков и низкой чувствительностью клинико-лабораторных критериев (Kim J.M. и соавт., 2000). При этом ранняя лабораторная диагностика ревматоидного артрита и последующая активная противовоспалительная и им-муносупрессивная терапия увеличивают вероятность достижения ремиссии и снижают риск развития необратимого повреждения внутренних органов и тканей. Современная лабораторная диагностика ревматоидного артрита включает определение широкого спектра биомаркеров (аутоантител, показателей острой фазы воспаления, цитокинов, маркеров активации эндотелия, субпопуляций лимфоцитов, продуктов метаболизма костной и хрящевой ткани, генетических маркеров) в крови, синовиальной жидкости и синовиальной ткани (Carrasco R. и соавт., 2010; Mease P.J., 2011). Результаты их определения позволяют получить информацию о характере иммунопатологических нарушений при ревматоидном артрите и являются важным инструментом для ранней диагностики, оценки активности, тяжести течения, прогноза болезни и эффективности проводимой терапии (Taylor Р. и соавт., 2011). Среди биомаркеров ревматоидного артрита наибольшее клиническое значение имеют аутоантитела: ревматоидный фактор класса IgM, антитела к цитруллинированным белкам и острофазовые показатели: скорость осаждения эритроцитов, С-реактивный белок, относящиеся к диагностическим критериям ревматоидного артрита и имеющие значение для оценки прогноза заболевания (AletahaD. и соавт., 2010).

Положительные результаты определения IgM ревматоидного фактора являются диагностическим критерием ревматоидного артрита, однако это недостаточно специфичный показатель (Aletaha D. и соавт., 2010; Shmerling R.H. и соавт. 1991; Tigh Н. и соавт. 1997). IgA ревматоидный фактор обнаруживается при ревматоидном артрите с полиартикулярным вариантом начала заболевания

и внесуставными проявлениями, также является предиктором развития тяжелой деструкции суставов (Houssien D.A. и соавт., 1997; Vencovsky J. и соавт., 2003).

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду — высокоспецифичный и чувствительный серологический маркер ревматоидного артрита. Определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду используется для диагностики раннего и подтверждения диагноза серонегативного ревматоидного артрита, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями (Nishimura К. и соавт., 2007). Литературные источники отмечают эффективность определения антител к модифицированному цитруллинированному ви-ментину для диагностики ревматоидного артрита, при этом указывают на их относительно невысокую специфичность (Dejaco С. и соавт., 2006; Ursum J. и соавт., 2007). Показано, что антитела к модифицированному цитруллинированному виментину могут являться эффективным предиктором суставной деструкции (Matsson L. и соавт., 2008). Антикератиновые антитела, обладают высокой диагностической специфичностью при ревматоидном артрите (Young B.J. и соавт., 1979). Отмечена связь позитивности по аникератиновым антителам с тяжестью заболевания и выраженностью суставной деструкции (Genevay S. и соавт., 2002).

С-реактивный белок — наиболее чувствительный и стандартизованный маркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения. Уровень СРБ лучше всего коррелирует с индексом активности заболевания - DAS28 по сравнению с другими острофазовыми белками (Yildirim К. и соавт., 2004). Увеличение базаль-ной концентрации С-реактивного белка ассоциируется с повышенным риском тяжелого деструктивного поражения суставов (Combe В. и соавт., 2001). При ревматоидном артрите в синовиальных ткани и жидкости, а также в сыворотке крови происходит повышение другого провоспалительного маркера — кальпро-тектина. Описана корреляция сывороточной концентрация данного показателя с активностью заболевания и прогрессированием суставной деструкции (de Seny D. и соавт., 2008).

У пациентов с ревматоидным артритом повышенные сывороточные концентрации таких показателей костного и хрящевого метаболизма, как: RANKL, COMP и матриксная метагшопротеаза-3 могут служить предикторами развития тяжелого деструктивного поражения суставов (Garnero Р. и соавт., 2002; Syversen S.W. и соавт., 2009; Ally М.М. и соавт., 2013).

Провоспалительные цитокины способствуют развитию локальных провос-палительных эффектов, вызывая активацию эндотелия и накопление лейкоцитов в полости сустава, секрецию протеаз и матриксных металлопротеиназ; индуцируют костную деструкцию и образование паннуса; участвуют в развитии аутоиммунных нарушений и системных проявлений при ревматоидном артрите. (Naka Т. и соавт., 2002; Paleolog Е.М. и соавт., 2002; Lally F. и соавт., 2007). Противовоспалительные цитокины, способны замедлять суставную деструкцию. Существуют данные об участии не только Thl но и Th2 цитокинов в развитии раннего ревматоидного артрита. Эти факты свидетельствуют о необхо-

димосги более тщательного изучения баланса между Thl и Th2 типами иммунного ответа на разных стадиях заболевания (Firestein G.S., 2005; Burska А. и со-авт., 2014).

К настоящему времени не удалось обнаружить "идеальный" биомаркер ревматоидного артрита обладающий высокими диагностической чувствительностью и специфичностью - позволяющий поставить диагноз без клинических признаков заболевания. В связи с этим, для повышения клинической информативности теста, разрабатываются многопараметрические диагностические индексы (Zhou X., 2010; Wener M., 2011; Bossuyt P.M., 2011). Инструментом для этого может служить многопараметрический анализ протеомных биомаркеров (Kingsmore S.F., 2006). Внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологических препаратов обуславливает необходимость совершенствования иммунологических методов мониторинга и поиска предикторов эффективного ответа на терапию (Brennan F. И соавт., 2008). Принципиально новым методом реализации данных задач также может служить многопараметрический анализ протеомных биомаркеров (Bansard С., 2009).

Таким образом, многопараметрические иммунологические методы исследования открывают новые перспективы для идентификации индивидуальных профилей биомаркеров и создания лабораторных диагностических индексов, что в свою очередь позволяет радикально улучшить раннюю диагностику (возможно, на доклинической стадии), оценку активности и тяжести, прогнозирование исходов и эффективности терапии РА.

Цель исследования

Оценить значение многопараметрического анализа лабораторных биомаркеров в изучении особенностей иммунологических нарушений при ревматоидном артрите, диагностике, оценке активности заболевания и прогнозировании эффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

Задачи

1. Оценить клинико-диагностическое значение определения аутоантител (IgM/IgA ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинирован-ному пептиду, модифицированному цитрулинированному виментину, кератину) в сыворотке крови при ревматоидном артрите.

2. Изучить связь уровней белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, кальпротектина) в сыворотке крови с активностью заболевания и деструктивным поражением суставов при ревматоидном артрите.

3. Проанализировать уровни маркеров метаболизма костной и хрящевой ткани (RANKL, COMP, матриксная металлопротеиназа-3) в сыворотке крови при ревматоидном артрите и их взаимосвязь с лабораторными показателями ау-тоиммунитета, воспаления и эрозивным поражением суставов.

4. Исследовать концентрацию цитокинов (IL-lß,-lra,-2,-4,-5,-6,-7,-9,-10,-12,-15,-17 TNF-a, IFN-y, G-CSF, GM-CSF), хемокинов (IL-8,-10, MCP-1, MIP-la,-lß,

IP-10, RANTES) и факторов роста (FGF-2, PDGF-BB, VEGF) в сыворотке крови при ревматоидном артрите в сопоставлении с клинико-лабораторными проявлениями заболевания, оценить динамику показателей цитокинового профиля на фоне терапии генно-инженерными биологическими препаратами.

5. Сопоставить уровни биомаркеров в сыворотке крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом.

6. Сравнить профили протеомных маркеров у позитивных по антителам к цитруллинированным белкам и негативных по данному показателю пациентов с ревматоидным артритом.

7. Разработать многорапаметрические лабораторные индексы для диагностики, оценки активности и прогнозирования эффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение белковых биомаркеров, отражающих основные звенья иммунопатогенеза ревматоидного артрита, включая исследование уровней аутоантител (ревматоидных факторов, антител к цитруллинированным белкам), белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка, кальп-ротектина), маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, COMP, мат-риксная металлопротеаза-3), цитокинов, хемокинов, ростовых факторов в зависимости от клинических проявлений заболевания.

Показано, что для ранней диагностики ревматоидного артрита наибольшее значение имеет определение антител к цитруллинированным белкам, при этом антитела к цитруллинированному пептиду обладают более высокой диагностической специфичностью, а антитела к модифицированному цитруллинированному виментину — чувствительностью.

При изучении белков острой фазы воспаления отмечена связь уровня кальп-ротектина с активностью ревматоидного артрита.

Установлена взаимосвязь между уровнями маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, COMP) в сыворотке крови, активностью заболевания и степенью рентгенологической прогрессии при ревматоидном артрите.

Показана связь повышения уровней провоспалительных, антивоспалительных, Thl, Th2, Thl7 цитокинов и колониестимулирующих факторов с гиперпродукцией аутоантител, белков острой фазы воспаления и изменением концентрации маркеров костного и хрящевого метаболизма.

Установлено, что сывороточная концентрация белков острой фазы (С-реактивный белок), аутоантител (IgM ревматоидный фактор, антитела к цитруллинированным белкам), провоспалительных, антивоспалительных, Thl, Th2 цитокинов и колонистимулирующих факторов отражает уровень данных биомаркеров в синовиальной жидкости.

Обнаружено, что цитокиновый профиль позитивных по антителам к цитруллинированным белкам пациентов с ревматоидным артритом в отличие от негативных по данному показателю больных, характеризуется более высокими уровнями провоспалительных (TNF-a, IL-15), антивоспалительных (IL-lra,-2,-

5,-9-10,-12, эотаксин) цитокинов, колонистимулирующего фактора GM-CSF и хемокинаМСР-1.

Описаны различия в изменениях уровней аутоантител, белков острой фазы воспаления и цитокинового профиля на фоне применения различных классов генно-инженерных биологических препаратов: ингибитора TNF-a (инфликси-маба), химерных моноклональных антител к мембранному С020-антигену В-клеток (ритуксимаб) и гуманизированных моноклональных антител к рецепторам IL-6 (тоцилизумаб).

С использованием мультипараметрических методов исследования идентифицированы профили белковых биомаркеров при раннем и развернутом ревматоидном артрите - тем самым значительно расширены представления о клини-ко-патогенетическом и предиктивном значении аутоантител, острофазовых белков, маркеров костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, хемокинов, ростовых факторов при данном заболевании.

Разработаны многопараметрические диагностические индексы, основанные на измерении биомаркеров отражающих основные звенья иммунопатогенеза ревматоидного артрита, обладающие высокой клинической информативностью и позволяющие на качественно новом уровне осуществлять раннюю диагностику, оценку активности и прогнозировать эффективность терапии данного заболевания с использованием генно-инженерных биологических препаратов.

Практическая значимость

На основе полученных данных определены наиболее клинически информативные биомаркеры ревматоидного артрита. Обнаружение в сыворотках больных IgM ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинирован-ному пептиду рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики ревматоидного артрита, а IgA ревматоидный фактор и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину в качестве дополнительных серологических маркеров заболевания у негативных по IgM рефмато-идному фактору и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду пациентов. Высокие сывороточные концентраци IgM ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинорованному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину, RANCL и COMP могут свидетельствовать о развитии тяжелого эрозивного поражения суставов при ревматоидном артрите. Измерение сывороточной концентрации острофазовых белков (С-реактивный белок, кальпротектин), маркеров костного и хрящевого метаболизма (RANKL, COMP) и цитокинов (IL-6, G-CSF) позволяет уточнить активность ревматоидного артрита. Многопараметрический анализ аутоантител, маркеров острой фазы воспаления, костного и хрящевого метаболизма; цитокинов; коло-ниестимулирующих, стромальных, ангиогенных факторов, хемокинов позволяет идентифицировать персонифицированные белковые профили при ревматоидном артрите, мониторировать их изменения в ходе прогрессирования заболевания, на фоне проводимой терапии, уточнить связь их особенностей с развити-

ем деструктивного поражения суставов и активностью заболевания. Разработанные на основе многопараметрического анализа диагностические индексы позволяют проводить раннюю диагностику, определять степень активности заболевания и прогнозировать эффективность терапии ревматоидного артрита с использованием генно-инженерных биологических препаратов.

Положения, выносимые на защиту

1. Протеомные биомаркеры (аутоантитела, белки острой фазы воспаления, показатели костного и хрящевого метаболизма, цитокины, хемокины, факторы роста), являются важным инструментом для диагностики, оценки активности, суставной деструкции и эффективности проводимой терапии с использованием генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите.

2. Многопараметрический анализ протеомных биомаркеров объективно отражает сложность и многообразие молекулярных механизмов патогенеза ревматоидного артрита и позволяет создавать многопараметрические диагностические индексы.

3. Применение многопараметрических диагностических индексов обладающих более высокой клинической информативностью по сравнению с результатами однопараметрических иммунологических исследований, является качественно новым уровнем в ранней диагностике, определении активности и прогнозировании эффективности терапии генно-инжнерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

На основе анализа имеющихся литературных данных автором определены цель и задачи исследования, выбраны оптимальные методы для проведения научной работы, разработаны протоколы исследований, сформированы специальные электронные базы для хранения, накопления и использования данных на 993 больных ревматоидным артритом и 616 лиц группы сравнения; выполнена статистическая обработка материала. На клинической базе Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой" автором лично проведены лабораторные исследования и проанализированы их результаты. Автор самостоятельно разработал и применил алгоритм многопараметрического исследования биомаркеров у пациентов с ревматоидным артритом. Полученные результаты были обобщены, проанализированы, обсуждены и сопоставлены с литературными данными, на их основании сформулированы выводы и практические рекомендации, которые были внедрены в практику. Результаты исследования отражены в публикациях, в которых личный вклад автора составляет не менее 85%.

Внедрение в практику

Основные результаты работы, проведённой в рамках научно-исследовательской работы Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой" "Значение мультиплексных молекулярно-клеточных технологий в лабораторной диагностике ревматических заболеваний" (Государственный регистрационный номер 01201180902, УДК 616.72-02.77-074) внедрены в практику Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой"и регионы Российской Федерации. Методы определения ревматоидных факторов, антител к цитруллинированным белкам, растворимого RANKL, COMP, цито-кинов внедрены в работу клинических подразделений Федерального государственного бюджетного научного учреждениия" Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой", Научно-исследовательского института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Федерального государственного бюджетного учреждения Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации. Материалы работы использованы в написании главы «Лабораторная диагностика» в национальном руководстве по ревматологии (М.: Гэотар-Медиа, 2008), главы "Лабораторная диагностика ревматических заболеваний" в книге «Ревматология: клинические рекомендации» (под. ред. акад. Е.Л. Насонова, М.: Гэотар-Медиа, 2010), главы "Инновационные технологии в лабораторной диагностике ревматических заболеваний" в книге "Лаборатория в современной клинике. Взгляд ведущих клиницистов России" (под ред. проф. В.В. Меньшикова, М., Лабора, 2010), главы "B-клетки при аутоиммунных ревматических заболеваниях" в книге "Анти-В-клеточная терапия в ревматологии: фокус на ритуксимаб" (под. ред. акад. Е.Л. Насонова. М.: ИМА-ПРЕСС, 2011), в главе "Роль лабораторных биомаркеров в оценке эффективности терапии ревматоидного артрита генно-инженерными биологическими препаратами" в книге "Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита" (под. ред. акад.Е.Л. Насонова. М.: Има-Пресс, 2013), книге «Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний» (М.: Биохиммак, 2012). Полученные данные используются в лекционном материале последипломного образования для практических врачей (Школа ревматологов).

Публикации

По материалам диссертации опубликована 92 печатные работы, из них 2 главы в монографиях, 45 статей опубликованы в журналах, рекомендованных

ВАК Минобразования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертации на соискание степени доктора биологических наук, 1 статья и 26 тезисов опубликованы в международных рецензируемых журналах.

Апробация работы

Результаты диссертации доложены на ежегодных Европейских конгрессах ревматологов ЕиЬАИ. (Амстердам 2006, Барселона, 2007; Париж 2008; Копенгаген 2009, Рим 2010, Лондон 2011, Берлин 2012, Мадрид 2013), V съезде ревматологов России (Москва 2009), VI съезде ревматологов России (Москва

2013), ежегодных научно-практических конференциях Института Ревматологии РАМН (Москва 2009-2014), ежегодных школах ревматологов (Москва 20092014), Национальных днях лабораторной медицины России (Москва 20102013), XI Международном конгрессе "Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии" (Москва 2011), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль 2011), VII Всероссийской Конференции "Ревматология в реальной клинической практике" (Владимир, 2011), XVI научно-практической конференции "Высокие технологии и модернизация в лабораторной медицине" (Москва, 2011), Национальной конференции «клиническая иммунология и аллергология — Практическому здравоохранению» (Москва, 2012), Межрегиональном форуме "Клиническая иммунология и аллергология — Междисциплинарные проблемы" (Казань 2012), Евразийском конгрессе ревматологов (Алма-Ата, 2012), X научно-практической конференции ревматологов Южного Федерального округа (Краснодар, 2014), XIX Всероссийской научно-практической конференции "Консолидация науки и практики в лабораторной медицине" (Москва, 2014), II Евразийском конгрессе ревматологов (Москва,

2014). Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании учёного совета Федерального государственного бюджетного научного учреждения "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой" 23 июня 2014 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 255 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных, методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 101 таблицей, 25 рисунками и 2 графиками. Указатель литературы содержит 410 источников, в том числе 21 отечественный и 389 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материал и методы исследования Общая клиническая характеристика обследованных больных

Обследовано 993 пациента с достоверным диагнозом ревматоидный артрит, наблюдавшихся в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой" в период с 2010 по 2012 год. Проведение исследования одобрено этическим комитетом при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой". Возраст пациентов на момент обследования варьировал от 16 до 80 лет (Me; 25-75 перцентиль: 51; 42-57). Анализ возрастного состава выявил преобладание пациентов в возрасте от 41 года и старше (73%). Соотношение женщин и мужчин в возрастных группах > 41 <50 лет и >50 лет было 4,6:1 - 14:1, < 20 лет - 1:0, >21 до< 30 лет: 1,7:1, >31 <40 лет - 2:1. Длительность заболевания составляла от 0,5 месяца до 44 лет (7,5; 2,5-16). Активность ревматоидного артрита (DAS28) колебалась от 1 до 8 (5,2; 3,6-6,0) баллов (табл. 1). Для оценки эффективности терапии использовали критерии EULAR, основанные на динамике индекса DAS28 (Олюнин Ю.А., 2007). Изменения в суставах оценивались рентгенологически, методом Sharp в модификации van der Hejde (van der Heijde D.M. и соавт. 1999). Рентгенологическая стадия заболевания определялась по методу Штейнброкера (Смирнов A.B., 2005).

Таблица 1

Клинико-иммунологическая характеристика больных РА

Показатель Ранний РА (<б мес.) Развернутый РА (>6 мес.1 Группа сравнения Здоровые доноры

И 102 891 319 297

Пол (ж/м) 79/23 733/158 240/79 222/75

Средний возраст (годы) 51(41-62) 51(43-56) 44(31-53) 42(32-49)

Длительность РА (мес.) 4(2,5-6) 96(36-192) - -

Рентг. стадия РА (Стейнброкер, модиф.) п(

I 29(28) 19(2,1) -

Я 73(72) 306(34.3) -

III 0 289(32,4) - -

IV 0 277(31) - -

Функциональный класс п(%)

I 75 73,5 232(26) - -

II 27(20.3) 578(65) - -

Ш 0 75(8.4) - -

IV 0 6(0,6) - -

Системные проявления 0 146(lá) - -

DAS 28,багшы 5,1(4.1-5,9) 5,2(3.8-6) - -

ЧПС' 10(8-18) 7,5(3-14) - -

ЧЕС" 15(10-28,5) 14(7-23) - -

СОЭ,(ммАО, Me (ИР) 31(22-41) 30(10-45) - -

СРВ, (мг/л), Me (ИР) 9,5(3,4-32,9) 10(3,1-28 7) 2,8(0,8-10,3) 0,6(0,2-1,9)

1вМ РФ (ME/мл). Me (ИР) 39(5-137) 49 (9,5-200) 0,0(0,0-14,3) 0,](0,0-0,б)

АЦЦП (Ед/мл), Me (ИР) 36(0,5-100) 100(4-100) 0,8(0,4-1,5) 0,1(0,1-0,6)

Диагноз РА основывался на критериях ACR 1987 г. и ACR1 EULAR 2010 г. (Arnett F.C. и соавт., 1988; Aletea D. и соавт., 2010). Группу сравнения составили (п=616): 27 пациентов - с системной красной волчанкой, 15 - с синдромом Шегрена, 25 - с анкилозирующим спондилоартритом, 33 — с остеоартритом, 20- с перекрестным синдромом, 9 - с подагрическим артритом, 22 — с псориатическим артритом, 168 - с недифференцированным артритом и 297 здоровых доноров, сопоставимых по полу и возрасту с обследованными больными.

Генно-инженерные биологические препараты получали 93 пациента, из них: химерные мноклональные антитела к TNF-a (инфликсимаб), 27 человек, химерные моноклональные антитела к CD20 антигену В-лимфоцитов (ритуксимаб) 34 человек, гуманизированные моноклональные антитела к рецептору IL-6 (тоцилизумаб) 42 человека (табл. 2). Клинические и лабораторные показатели анализировались непосредственно перед началом терапии (нулевая точка) и через 24 и 40 недель после инфузии. Терапевтический эффект при применении генно-инженерных биологических препаратов оценивался согласно критериям EULAR.

Таблица 2

Общая характеристика пациентов получавших терапию генно-инженерными

биологическими препаратами

ИНФ (п=27) РТМ (п=34) ТЦЗ п=(42)

Женщины/мужчины 25/2 31/3 32/10

Средний возраст, годы 46,5:41,5-61,5 49; 42-64 51; 43-55

Длительность РА (мес.) 7:4-11 72:36-132 56:23-81

ОА828 6; 5-6 6; 5,5-6 6,5; 6-7

СОЭ мм/ч 56; 36-76 56; 37-62 54; 34-74

СРВ мг/л 24; 12-59 20; 14-46 34; 20-75

Позитивность по 1йМ РФ п(%) 17 (62) 30(97) 38(88)

Позитивность по АЦЦП п(%) 23(86) 30(97) 40(93)

Методы исследования

Всем больным проводилось полное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование с использованием стандартных методов, применяемых в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении "Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой". Рентгенографические исследования выполнялась в лаборатории лучевой диагностики (заведующий лабораторией - доктор медицинских наук A.B. Смирнов). Исследование клинических, биохимических показателей крови осуществляли унифицированным методом в биохимической лаборатории (заведующая лабораторией - кандидат биологических наук JI.H. Кашникова). Иммунологическое исследование крови проводили в лаборатории иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний (заведующая лабораторией - доктор медицинских наук E.H. Александрова). Для решения поставленных задач проводился комплекс иммунологических исследований, который включал определение в сыворотке крови уровня IgM ревматоидного фактора (иммунонефелометрическим

методом с латексным усилением на анализаторе "BN-ProSpec", Siemens, ФРГ), IgA ревматоидного фактора (иммуноферментным анализом) с использованием набора реагентов "Rheumatoid Factor IgA", ORGENTEC Diagnostika", ФРГ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (ИФА, "Anti-CCP", Axis-Shield, Великобритания), антител к модифицированному цитруллинированному виментину (ИФА, "Anti-MCV", ORGENTEC Diagnostika, ФРГ), антител к кератину (методом непрямой иммунофлгооресценции "Anti-Keratin Antibody IF А", IMMCO Diagnostics, США), С-реактивного белка (высокочувствительным им-мунонефелометрическим методом с латексным усилением анализаторе "BN-ProSpec", "Siemens", ФРГ), кальпротектина (ИФА, "Calprotectin ELISA", Buhlmann Laboratories, ФРГ), RANKL (ИФА, "sRANKL", Biomedica, Австрия), COMP (ИФА, "Human Cartilage Oligomeric Matrix Protein ELISA", BioVendor, ФРГ), ММП-3 (ИФА, "Human MMP-3 Instant ELISA", Bender MedSystems, Австрия) и 27 цитокинов, (технологией "хМАР", на анализаторе "Bio-Plex 200", с использованием набора реагентов "Bio-Plex Pro Human Cytokine 27 plex assay", Bio-Rad, США).

Методы оценки диагностического значения биомаркеров при ревматоидном артрите

Оценка диагностического значения биомаркеров ревматоидного артрита осуществлялась путем расчета: диагностических чувствительности и специфичности, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов (Реброва О.Ю., 2003). Для анализа диагностической эффективности лабораторных тестов использовалась также характеристическая кривая (ROC-кривая), отражающая зависимость частоты истинно положительных результатов (чувствительность) от частоты ложноположительных результатов (1-специфичность). Для оценки ROC-кривых вычислялась площадь под кривой, (Zweig М.Н. и соавт., 1993).

Методы статистической обработки

Статистический анализ результатов проводили при участии доктора математических наук, профессора, заведующего кафедрой медицинской информатики и статистики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, А.Н. Герасимова, с помощью программного комплекса Epilnfo 7.0, рекомендованного для использования в медико-биологических приложениях. Дистрибутив взят с сайта www.cdc.gov (центр слежения за заболеваемостью и смертностью, США, Атланта). Обработка результатов включала общепринятые методы параметрического и непараметрического анализа. Для описания распределения анализируемых показателей рассчитывали частоты встречаемости для дискретных переменных или параметры

для непрерывных, используя стандартное представление М±ш, где М — среднее арифметическое, am — статистическая погрешность его определения (среднеквадратичное отклонение среднего по группе), а также другие параметры, включая перцентили. Для поверки корректности использования методов параметрической статистики анализировали формы распределения переменных. В случае их некомпактности (с целью исключения погрешностей при расчете достоверности различий средних по группам) использовали аналогичные методы непараметрической статистики, т.е. проводили сравнение не исходных значений переменных, а их рангов. При сравнении параметров с нормальным распределением применялся парный t-тест для независимых выборок. Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна-Уитни, а при сравнении трех и более групп - критерий Краскела-Уоллеса, результаты представлены в виде медианы (Ме) (25-й — 75-й перцентили). Корреляционный анализ проводился по методу Спирмена. Различия считались достоверными при р<0,05.Прогноз значений одной переменной по другим проводили при помощи метода многомерной линейной регрессии (многофакторного анализа), при котором прогноз показателя Е, по показателям r|1...rin осуществляется в виде =c+Yibt-rjt ■ Коэффициенты

ßk в приведенных таблицах называются нестандартизованными коэффициентами. Для сравнительного анализа вклада факторов в прогностическую модель приведены также таблицы стандартизованных коэффициентов ßk, определяемых как ßk - Ьк ■ , а также статистическая достоверность р их отличия от

нуля. Клиническую значимость полученного прогностического правила определяли при помощи построения ROC-кривой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое значение аутоантител при ревматоидном артрите IgM ревматоидный фактор

Концентрация IgM ревматоидного фактора при раннем и развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (р=0,0001). Статистически значимых различий по уровню IgM ревматоидного фактора между группами больных ранним и развернутым ревматоидным артритом не обнаружено (табл.3). Среди пациентов с ранним ревматоидным артритом серопози-тивных по IgM ревматоидному фактору (>15,0 ME/мл) в отличие от серонега-тивных (<15,0 ME/мл), преобладают больные (52% vs 32%; р=0,04) с высокой активностью по DAS28 (>5,1), II-ым функциональным классом заболевания (24,5% vs 0,0, р=0,0001), II рентгенологической стадией по Стейнброкеру (79% vs 60%, р=0,02), более высокой концентрацией IgA ревматоидного фактора

[54,5(23,0-200,1) УЭ 19,3(18,6-19,4) Ед/мл, р=0,01], антител к циклическому цит-руллинированному пептиду [100,0(9,1-100,0) уэ 0,9(0,3-7,6) Ед/мл, р=0,0001] и модифицированному цитруллинированному виментину [133,6(26,5-823,0) уя 4,3(0,3-30,5) Ед/мл, р=0,0001. В группе пациентов с развернутым ревматоидным артритом серопозитивных по ^М ревматоидному фактору, в отличие от серо-негативных, преобладают больные с высокой активностью по ОА828 (45% уб 39%, р=0,04), III рентгенологической стадией (32% УЭ 25%, р=0,015), II функциональным классом заболевания (56% уб 50%, р=0,04), высокопозитивные по ^А ревматоидному фактору (>60,0 Ед/мл; 86%, р=0,0001), антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (>15,0 Ед/мл; 91%, р=0,0001) и модифицированному цитруллинированному виментину (>60,0 Ед/мл; 91%, р=0,0001). На ранней стадии ревматоидного артрита уровень 1§М ревматоидного фактора коррелирует с числом припухших суставов (г=0,6; р=0,03), а у лиц с ранним и развернутым ревматоидным артритом возрастает в зависимости от прогрессирования суставной деструкции (табл.4).

Таблица 3

Концентрации аутоантител при ревматоидном артрите и в группе сравнения

IgM РФ. МЕ/ьш IgA РФ, Ед/мл АЦЦП, Ед/мл АМЦВ. Ед/мл AKA. ll(%)

Раннннй РА (<6 мес.) 39,0 (5,0-137,0) *-t п=102 27,0 (19,0-80,0) *-tt 11=21 36,0 (0,5-100.0) *-t{ n=102 68.5 (1.0-692,0) П=б1 12 (37,5) 11=32

Развернутый РА (>6 мес.) 49.0 (9,5-200,0) **t п=891 142,0 (25,0-388,0) n=105 100,0 (4,0-100,0) *-t 11=891 273 (40,7-973,0) **т 11=349 13 (28) n=46

Другие РЗ 0.0 (0,0-14,3) п=319 0,1 (0,1-21,0) 11=50 0,8 (0,4-1,S) 11=319 1.2 (0,3-19,0) 11=319 21 (26) 11=52

НА 0,0 (0,0-19,0) п=168 - 1,0 (0.2-24,0) 11=168 1.0 (0,2-24,0) 11=168 -

СКВ 0,0 (0,0-0,0) п=27 21,0 (2,0-61,0) 11=7 1,0 (0.2-27,0) 11=27 1.0 (0,2-27,0) 11=27 1 (10) 11=10

сш 0,0 (0,0-0,0) п=15 - 2,0 (2,0-2,0) n=15 2,0 (2,0-2,0) n=l 5 -

АС 0,0 (0,0-0,0) п=25 0,1 (0,1-0,2) 11=11 8,0 (2,0-41,0) n=25 8,0 (2,0-41,0) 11=25 3 (27) 11=11

OA 0,0 (0,0-0,0) 11=33 0,1 (0,1-0,1) n=12 1.0 (0,3-3,0) n=33 1 (0,3-3,0) n=33 4 (33) 11=12

OVERLAP 36,0 (5.2-262,0) п=20 181,5 (6-500) 11=10 15,0 (0.4-26,0) 11=20 15 (0,4-26,0) 11=20 3 (33) 11=9

ПА 0,0 (0,0-0,0) 11=9 - 0.3 (0,1-0,4) n=9 0,3 (0,1-0,4) 11=9 -

ПСА 0,0 (0,0-0,0) п=22 0,15 (0,1-0,2) 11=10 0,3 (0,1-1,0) n=22 0.3 (0,1-1,2) n=22 3 (30) 11=10

Здоровые доноры 0,0 (0,0-0,0) п=297 0,1 (0,1-0,1) 11=35 0,4 (0.2-11,0) 11=297 0,4 (0,2-11,0) 11=297 7 (25) 11=28

Группа сравнения 0.1 (0,0-17,0) п=616 0,1 (0,1-0,1) 11=85 1.0 (0,3-1,4) 11=616 1 (0,2-14,0) n=616 22 (27.5) 11=80

* - р<0,05 относительно здоровых доноров, ■-отностителыго других ревматических заболеваний, t- р<0,05 относительно группы сравнения в целом, $-р<0,05 между ранней и развернутой стадиями ревматоидного артрита. Данные представлены в виде медианы (25-75 %)

Таблица 4

Уровни ^М ревматоидного фактора (МЕ/мл) в зависимости от ренгенологической стадии ревматоидного артрита (п=53)_

Рентгенологическая стадия 1 2 3 4

1ёМ РФ, Ме (25-75%) 5 (5-18)"'3'4 48 (9,5-243)' 80 (39-199,5)' 74(21-237)'

'■^■4-р<0,01 по сравнению с соответствующей рентгенологической стадией

^А ревматоидный фактор

Концентрация ^А ревматоидного фактора при раннем и развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (р=0,0001). Уровень 1дА ревматоидного фактора при развернутом ревматоидном артрите в 2,5 раза превышал таковой при ранней стадии заболевания (р=0,02) (табл. 3). В группе позитивных по ^А ревматоидному фактору пациентов с развернутым ревматоидным артритом, по сравнению с пациентами негативными по данному показателю, вьмвлено: повышение скорости осаждения эритроцитов [50,0(32,0-72,0) уб 33,0(22,0-49,5) мм/ч, р=0,01], повышение концентраций 1§М ревматоидного фактора [213,4(46,1-528,1) уэ 9,5(0,1-52,3), р=0,0001], антител к циклическому цитруллинированному пептиду [100,0(50,5-323,5) уб 3,9(0,2-7,0), Ед/мл., р=0,0001] и модифицированному цитруллинированному вментину [470,2(97,6-1000,0) уб 7,3(2,6-54,6) Ед/мл., р=0,0001], а также большее количество больных с высокой (>5,1) активностью по ОА828 (62% УБ 0%, р=0,0001). При развернутом ревматоидном артрите уровень ^А ревматоидного фактора коррелирует с таким показателем активности воспаления как скорость осаждения эритроцитов (г=0,3, р<0,05). ревматоидный фактор проявил одинаково удовлетворительные значения диагностической значимости и эффективности теста независимо от клинической стадии ревматоидного артрита.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем и развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (р=0,0001 в обоих случаях). При развернутом ревматоидном артрите сывороточный уровень антител к циклическому цитруллинированному пептиду достоверно превышал таковой при ранней стадии заболевания в 2,8 раза (р=0,001) (табл. 3). Независимо от клинической стадии заболевания серопози-тивность по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (>5,0 Ед/мл), ассоциировалась с высоким уровнем С-реактивного белка: при раннем ревматоидном артрите - 15,5(5,8-36,5) уэ 6,6(1,4-17) мг/л, р=0,004, при развернутом - 13,4(4,2-33,6) уб 6,4(1,6-20,9) мг/л, р=0,0001. Концентрация антител к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем и развернутом ревматоидном артрите коррелировала с частотой болезненных суставов (г=0,6, р=0,02 и г=0,3; р=0,0003, соответственно), также ее повышение ассоциировалась с выраженностью суставной деструкции (табл. 5).

Таблица 5

Связь уровня антител к циклическому цитруллинированному пептиду с рентгенологическими показателями суставной деструкции

Уровни позитивности Все позитивные

Негативные Низкий Высокий

Кол-во эрозий 3(0-12) 25(0-105) 13(5-33) 14(5-33)

Кол-во сужений 34(24-58) 102(20-137) 76(58-105)* 76(58-105)*

Общий счет Sharp-van der Heijde 43(30-34) 127(20-242) 95,5(65-18)* 98(68-122)*

*-р<0,01 по сравнению с группой негативных значений антител к циклическому цитруллинированному пептиду

Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину

Концентрация антител к модифицированному цитруллинированному виментину при развернутом ревматоидном артрите превышала таковую в группе сравнения (р=0,0001 в обоих случаях). При развернутом ревматоидном артрите сывороточный уровень антител к модифицированному цитруллинированному виментину превышал таковой при раннем РА в 4 раза (р=0,002) (табл. 3). При раннем ревматоидном артрите обнаружена взаимосвязь уровня антител к модифицированному цитруллинированному виментину с концентрацией С-реактивного белка (г=0,3, р<0,05); при развернутой стадии заболевания с С-реактивным белком (г=0,2, р<0,05), ОА828 (г=0,2, р<0,05) и выраженностью рентгенологических признаков суставной деструкции (табл. 6). При развернутом ревматоидном артрите позитивность по антителам к модифицированному цитруллинированному виментину (>20,0 Ед/мл) ассоциировалась с высокой активностью заболевания по ОА828 [5,3(4,3-6,2) р=0,002].

Таблица 6

Связь уровня АМЦВ с рентгенологическими показателями _ суставной деструкции (п=50)__

Уровни позитивности Все позитивные

Негативные Низкий Высокий

Кол-во эрозий 6(0-18) 5(0-20) 14,5(5-40) 13(3-33)

Кол-во сужений 28(20-76) 44(21-53) 80(61,5-107)* 76(53-105)

Общий счет Sharp-van der Heijde 46(20-82) 48(23-73) 100,5(67-122,5)* 96,5(61-122)

*-р<0,01 по сравнению с группой низкопозитивных значений антител к модифицированному цитруллинированному виментину

Антитела к кератину

Больные ревматоидным артритом серопозитивные по антителам к кератину, отличалась на ранней стадии заболевания от серонегативных больных более высоким уровнем антител к циклическому цитруллинированному пептиду [100,0(22,8-100,0 ув 8,3(0,4-100,0), р=0,04], а при развернутй стадии заболева-

ния более высокой концентрацией антител к модифицированному цитруллини-рованному виментину в сыворотке крови [1000,0(356,6-1000,0) vs 236,7(48,6-658,3), р=0,003] и низкой частотой выявления пациентов с высокой активностью заболевания (24% vs 68%, р=0,005), II рентгенологической стадией (9% vs 37%, р=0,001) и II функциональным классом ревматоидного артрита (9% vs 35%, р=0,001).

Таким образом, нами получены данные о взаимосвязи уровней аутоантител (IgM ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину с показателями активности ревматоидного артрита (С-реактивный белок, число припухших и болезненных суставов), что подтверждает результаты, ранее описанные зарубежными авторами (Amri М. И соавт., 2011). Однако, как в данном, так и в других исследованиях, не удалось найти взаимосвязи концентраций аутоантител со значениями индекса активности ревматоидного артрита - DAS28 (Greiner А. и соавт., 2005). В настоящей работе показано, что выявление IgM ревматоидного фактора и антител к цитруллинированным белкам являться признаком развития быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов. Выявлено более высокое количество суставных эрозий в группе пациентов с серопозитивных по IgM ревматоидному фактору и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду по сравнению с негативными, повышение уровня IgM ревматоидного фактора в зависимости от рентгенологической стадии ревматоидного артрита, а также ассоциация уровней антител к цитруллинированным белкам с рентгенологическими изменениями по Sharp-van der Heijde, что согласуется с данными других исследователей (Ronnelid J. и соавт., 2005; Mathsson L. и соавт., 2008).

Диагностическое значение аутоантител при ревматоидном артрите

Согласно полученным данным, определение IgM и IgA ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину относится к категории "полезных" тестов, обладающих "очень хорошей" эффективностью для диагностики ревматоидного артрита, не зависимо от стадии заболевания и проявляет одинаково удовлетворительные значения диагностической точности и эффективности теста независимо от клинической стадии заболевания. Определение антител к кератину попадает в категорию тестов "не имеющих пользы", обладающих "неудовлетворительной" эффективностью для диагностики ревматоидного артрита независимо от его клинической стадии (табл.7). С целью выбора оптимальной панели аутоантител для диагностики раннего и развернутого ревматоидного артрита был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ. В качестве возможных предикторов тестировали: IgM и IgA ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду, модифицированному цитруллинированному виментину, кератину.

Таблица 7

Аутоангитела Верхняя гратща нормы Показатели диагностического значения. ранний РА развернутый РА

1КМРЧ> 15,0 МЕ/мл N 102 891

ДЧ% 67 67

ДС % 79 79

ОППР 3.2 3.2

ОПОР 0.4 0.4

Ппк 0.8 0.8

1еАРФ 20,0 ЕД/мл N 21 105

дч % 71 82

2с % 83,5 83.5

01111Р 4,3 4.9

ОПОР 0.3 0.2

ппк 0.9 019

АЦЦП 5,0 ЕД/мл N 102 891

Л4 "уЬ 5У 73

до % 87 87

01 Л 1>» 4,5 5,8

ОПОР 0.4 о:з

ппк 0.7 0,8

АМЦВ 20,0 ЕД/мл N ¿У 85

ДЧ % 69 85

ДС % 81 81

01111Р 3,6 4.5

ОПОР 0,4 0.2

ппк 0,8 0.8

АКА 1:10 N 36 46

37,5 2.В

цс% 72,5 72,5

ОП111* 1,4 1

ОПОР 0.8 0.04

ППК 0.5 0.5

На основании полученных данных вероятность наличия раннего ревматоидного артрита расчитывается по формуле: 2,209-0,001х[^М РФ]-0,002х[1цА РФ]-0,001х[АМЦВ]+0,001х[АЦЦП]; развернутого ревматоидного артрита: 2,093-0,001х[^М РФ]-0,002х[1ёА РФ]+0,001 х[АМЦВ]+0,001 х[АЦЦП] (табл.8). В качестве верхних границ норм, для раннего ревматоидного артрита выбрано значение прогноза 1,698, для развернутой стадии заболевания 1,436 при которых данные модели обладают наилучшей диагностической точностью: диагностическая чувствительность 90% , специфичность 80%; отношение правдоподобия положительного результата 4,5, отрицательного 0,1; площадь под ЯОС-кривой 0,91 и диагностическая чувствительность 92%, специфичность 78%, отношение правдоподобия положительного результата 4,1, отрицательного 0,1, площадь под ЯОС-кривой 0,95 соответственно.

Таблица 8

Коэффициенты прогностической модели для диагностики _ревматоидного артрита__

Нестандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Стандартная ошибка Р

ранний РА развернутый РА ранний РА развернутый РА ранний РА развернутый РА

Константа а 2,209 2,093 0,060 0,000

1вМ РФ 0,000 0,000 0,000 0,001 -0,244 -0,292

^А РФ -0,002 -0,002 0,001 0,000 -0,210 -0,312

АМЦВ -0,001 0,000 0,000 0,000 -0,257 -0,136

АЦЦП 0,000 0,000 0,000 0,000 -0,097 -0,102

Таким образом, диагностическими маркерами ревматоидного артрита служат IgM/IgA ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину. Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину обладает наилучшей диагностической чувствительностью, а антитела к циклическому цитруллинированному виментину — специфичностью и отношением правдоподобия положительного результата). При раннем ревматоидном артрите IgA ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному циклическому пептиду и модифицированному цитруллинировнному виментину демонстрируют меньшую диагностическую чувствительность по сравнению с более поздними стадиями заболевания. Однако существует мнение что, несмотря на включение результатов определения IgM ревматоидного фактора в диагностические критерии ревматоидного артрита, данный тест следует использовать в большей степени, для прогноза течения заболевания (Combe В. и соавт.,

2007). Результаты данного исследования подтверждают высокую диагностическую точность определения ревматоидных факторов и антител к цитруллини-рованным белкам, выделяя антитела к циклическому цитруллинированному пептиду как наиболее диагностически значимый маркер ревматоидного артрита и подтверждают данные о диагностической значимости определения антител к модифицированному цитруллинированному виментину в сыворотках крови больных ревматоидным артритом (Aggarwal R. и соавт., 2009; Dejaco С. и соавт.

2008). Полученные в данном исследовании, данные о крайне невысокой диагностической чувствительности антител к кератину подтвердили нецелесообразность их использования для диагностики ревматоидного артрита (Vasiliauskiene L. и соавт., 2001).

При применении метода линейного регрессионного анализа в нашей работе показано, что оценка диагностического индекса для панели аутоантител со-сотоящей из IgM и IgA ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину позволяет повысить диагностическую чувствительность до 90% при раннем и до 92% при развернутом ревматоидном артрите.

Клиническое значение белков острой фазы воспаления при ревматоидном артрите

С-реактивный белок

Сывороточный уровень С-реактивного белка у больных ранним и развернутым ревматоидным артритом был достоверно выше данного показателя в группе сравнения (р=0,001 в обоих случаях) (табл. 9). Отмечена достоверная корреляция данного показателя при раннем ревматоидном артрите со скоростью осаждения эритроцитов (г=0,7), при развернутой стадии заболевания со скоростью осаждения эритроцитов (г=0,6), числом припухших суставов (г=0,2), DAS28 (г=0,3, р<0,05 во всех случаях).

Кальпротектин

Концентрация кальпротектина при раннем и развернутом ревматоидном артрите была достоверно выше, чем в группе сравнения (р=0,0002 и р=0,0001 соответственно) (табл. 9). Отмечена корреляция данного показателя с С-реактивным белком (г=0,5) и DAS28 (г=0,4) при раннем ревматоидном артрите, со скоростью осаждения эритроцитов (г=0,6) в развернутой стадии заболевания (р<0,05 во всех случаях).

Исходя из полученных, как нами, так и зарубежными исследователями данных, можно утверждать, что концентрации С-реактивного белка и кальпротектина не только соотносятся между собой, но и способны отражать активность патологического процесса при ревматоидном артрите коррелируя с активностью заболевания (Pepys М. и соавт., 2003; Wells G. и соавт., 2009; Hammer Н. и соав., 2010).

Таблица 9

Концентрация С-реактивного белка и кальпротектна при ревматоидном артрите

и в группе сравнения

СРБ, Мг/л Кальпротектин, мкг/мл

Ранний РА. 9,5(3,0-33,0) *-t п=102 24,0(11,0-43,0) *-f п=32

Развернутый РА 10,0(3,0-29,0) »-Т п=891 29,0(20,0-43,0) *-f n=46

Другие РЗ 3,0(1,0-10,0) п=221 14,0(5,0-29,0) ii=51

СКВ - 20,0(8,0-38,0) N=10

АС - 27,0(4,0-36,0) п= 11

НА 3,0(1,0-15,0) п=1б8 -

OA 2,0(1,0-7,0) п=33 6,0(3,0-15,0) n=12

OVERLAP 5,0(2,0-7,0) п=20 22,0(3,0-36,0) n=8

Здоровые доноры 1,0(0,1-2,0) п=297 14,0(10,5-31,5) n=33

Группа сравнения 1,0(0,5-5,0) п=518 7,0(4,0-10,0) n=84

* - р<0,05 относительно здоровых доноров, •- отностительно других ревматических заболеваний, '|'-Р<0,05, относительно группы сравнения вцелом.

Характеристика маркеров костного и хрящевого метаболизма при ревматоидном артрите

Лиганд рецептора активатора транскрипционного фактора кВ

Сывороточный уровень ЯЛИКЬ у больных ранним и развернутым ревматоидным артритом достоверно не отличался от такового в группе сравнения (табл. 10). Отмечена корреляция данного показателя с С-реактивным белком (г=0,5; р<0,05) и ПА828 (г=0,4; р<0,05) при раннем ревматоидном артрите. Уровень КАМСЬ при 4-ой рентгенологической стадии [0,1 (0,1-0,8)] ревматоидного артрита достоверно превышал таковой при 3-ей стадии [0,1 (0,1-0,1), р=0,03].

Олигомерный матриксный белок хряща

Сывороточный уровень СОМР (нг/мл) у больных ранним и развернутым РА достоверно не отличался от такового в группе сравнения (табл. 10). Уровень СОМР при 4-ой рентгенологической стадии ревматоидного артрита [550(500-800)] достоверно превышал таковой при 2-ой стадии [450(350-475), р=0,03].

Матриксная металлопротеиназа-3

Сывороточный уровень матриксной металлопротеиназы-3 (нг/мл) у больных развернутым ревматоидным артритом достоверно превышал таковой в группе сравнения (р=0,001) (табл. 10). Отмечена положительная корреляция уровня матриксной металлопротеиназы-3 со скоростью осаждения эритроцитов (г=0,4, р=0,01) и концентрацией С-реактивного белка (г=0,4, р=0,001) в сыворотке крови.

Таким образом, в нашем исследовании на ранней стадии ревматоидного артрита отмечена корреляция сывороточной концентрации RANKL и матриксной металлопротеиназы-3 с показателями воспалительной (С-рективный белок) и клинической (DAS28) активности заболевания, что подтверждается данными других исследований (So А. и соавт., 1999; Geusens Р. и соавт., 2006; González-Alvaro I. и соавт., 2007; Hein G.h соавт., 2008; Bakker М. и соавт., 2014). Согласно данным Geusens Р. и соавт. существует "слабая" корреляционная зависимость между уровнем RANKL и степенью ренгенологической прогрессии (Geusens Р. и соавт., 2006). Однако более позднее исследование опровергают эти результаты (Syversen S. и соавт., 2009). В данной работе обнаружено только повышение уровеня RANKL при 4 рентгенологической стадии ревматоидного артрита. Обнаруженная в данном исследовании способность сывороточного уровня СОМР, являющегося специфическим маркером деградации хряща, отражать степень рентгенологической прогрессией заболевания, полностью согласуется с результатами других авторов (Syversen S. и соавт., 2004; Andersson М. и соавт., 2013).

Таблица 10

Концентрация RANKL, COMP и матриксной металлопротеиназы-3 при ревматоидном артрите и Bjrpynne сравнения____

п UANKI., имоя^л COMP, ui/KV, ММ11.3(»г/мя)

l>mm»ttt |»А. 1'iiiiicptiyri.iií 1'Л Л 2 4<> ОЛ(«Л-1.Л> ОЛ(ОЛ-О.У) <г»50.0(450.0-2ню.0> ~~"Л5 0.0(400,0- 1О50.0)

Другие РГ1 5 1 0Л<0Л-0.|) 620.0<400.0-í>50.0) _

С? К!* 1« «Л<«Л-о.2> 5 00.0(425.О- 2УОО.О) -

1 1 6i00,0(5_00,0- I 1 50.0J) -

ол 12 0Л<ОЛ-О.2> <Г»75,0(550.0- 1 ЗЗО.О) _

OVI'RLAI» 8 ол<ол-о.«> 1 100.0(Н50.0-4100,0) _

1 к:л 1« «ЛС«Л-0.1> O.OC^S О.О-14ÍK>,0> _

Ü/IOIX'HMC Д<ЯИ>Г>1«1 Ч 0,1(0,1-0,3) 5 5 0.0( 45 0,0- 1400,0) 7,75(5,52-1 1

1 "рутiiií» ср:шнсния Х4 ОЛ(ОЛ-О.б) 600,0(450.0- »400.0) -

•- р<0,05 -отностительно других ревматических заболеваниях, р<0,05 относительно группы сравнения, р<0,05 между ранней и развернутой стадиями ревматоидного артрита, * п=114, **п=24

Мультиплексный анализ цитокинов при ревматоидном артрите

Оценка влияния IgM ревматоидного фактора на результаты измерения концентраций цитокинов

Для оценки влияния неспецифического связывания содержащегося в сыворотках IgM ревматоидного фактора на точность определения концентраций исследуемых цитокинов, были отобраны 20 пациентов с высоким уровнем IgM ревматоидного фактора [339,0(162,5-565,0) Ме/мл]. С концентрацией IgM ревматоидного фактора, до его удаления из исследуемых образцов, коррелировало содержание только IL-9, после удаления — IL-2,-9,-15 и эотаксина. Удаление из исследуемых сывороток IgM ревматоидного фактора привело к достоверному снижению уровней цитокинов, исключая GM-CSF. В группах сывороток с неудаленным и удаленным IgM ревматоидным фактором коррелировали уровни следующих цитокинов: IL-2,-4,-6, эотаксина, IP-10, МСР-1, PDGF-BB, TNF-a, VEGF (г=0,5; 0,5; 0,7; 0,5; 0,7; 0,7; 0,6; 0,5; 0,5; р<0,05 во всех случаях). В синовиальной жидкости у пациентов (п=14) с высоким уровнем IgM ревматоидного фактора [197,85(120,8-324,7) Ме/мл] корреляций концентраций исследуемых цитокинов с данным показателем не обнаружено. Подобные результаты получены и при использовании планарных микрочипов, для создания иммунологического индекса активности ревматоидного артрита, где, либо не отмечено интерференции с гетерофильными антителами и в частности с IgM ревматоидным фактором, либо ей можно пренебречь (Scott Р. и соавт., 2012). Таким образом, удаление IgM ревматоидного фактора в сыворотках пациентов с ревматоидным артритом перед проведением мультиплексного анализа по технологии Х-тар нецелесообразно.

Клиническое значение оценки цитокинового профиля при ревматоидном артрите

Уровни цитокинов в сыворотке крови изменяются в зависимости от длительности ревматоидного артрита. При раннем ревматоидном артрите (п=37) наблюдается повышение уровней провоспалительных, антивосполительных, Thl, Th2, Thl7 цитокинов; колониестимулирующих, стромальных и ангиогенных факторов, хемокинов. При развернутом ревматоидном артрите (п=81) повышаются концентрации провосполительных, антивоспалительных, Thl, Th2 цитокинов и колонистимулирующих факторов. Цитокиновый профиль при раннем ревматоидном артрите, в отличие от заболевания длительностью более 6 мес., арактеризуется более высокой концентрацией провоспалительных, Thl, Thl7 цитокинов, колониестимулирующих факторов и хемокинов (табл. 11). При ревматоидном артрите уровни провоспалительных, антивоспалительных, Thl, Th2, Thl7 цитокинов, и колониестимулирующих факторов коррелируют с концентрацией ревматоидных факторов и антител к цитруллинированным белкам в сыворотке крови (табл. 12). При развернутом ревматоидном артрите об-

наружена прямая взаимосвязь концентрации провоспалительных, Thl, Th2 ци-токинов с белками острой фазы воспаления (С-реактивный белок, кальпротек-тин); провоспалительных цитокинов, колонистимулирующих факторов с активностью заболевания (табл. 13).

Обнаружена корреляция уровней различных классов цитокинов с показателями костного и хрящевого метаболизма, при раннем ревматоидном артрите: TNF-a (г=-0,5) и FGF-2 (г=-0,4) с RANKL (р<0,05 в обоих случаях), а также положительная корреляция концентраций IP-10 и COMP (г=0,4, р<0,05); при развернутом ревматоидном артрите - уровней IL-lra (r=0,4), IL-4 (r=0,4), IP-10 (i=0,3) с матриксной металлопротеиназой-3 (р<0,05 во всех случаях). Однако, для более полного понимания роли различных классов цитокинов в патогенезе раннего ревматоидного артрита, необходимы исследования больших когорт пациентов с ранним ревматоидным артритом, а также "преклинических" образцов соответствующего биоматериала (Hueber W. и соавт., 2007).

Таблица 11

Концентрация цитокинов в сыворотках больных ревматоидным артритом

и здоровых доноров

Цитокины пг/мл ранний PA(n=3 7) Развернутый PA(n-81) Доноры(п=33)

Про воспалительные

IL-lß 4.8(3,7-13,4)* 5,59(3,840-9,65)* 4,07(2,61-5,0)

IL-6 47,0(28,1-240,1)* 62,44(21.68-186,49)* 7,78(4,5-13.1)

IL-15 20,0(5,1-63,1)* 27,9(3 0,52-73,36)* 6,7 (3,92-17,4)

TNF-a 82.0(50,4-162,4)* 67.68(36.26-13 5.49)* 39.0(17,2-65.0)

MlP-la 21.8(14,0-32,7)* $ 11,67(8,94-20,36) 10.82(8,84-18,1)

А нтиво с палите льные

IL-lra 430.2(130,1-942,0)* 283.03(163.14-1907,19)* 1 SO,64(1 11.19-253,8)

IL-10 43,6(26,6-131,0)* 34,15(7.54-106,25) 13.22(5.83-34.5)

IL-13 24,8(17,3-71,0)* 28,52(8,85-76,08)* 16,69(9,9-22,4)

Thl

IFN-Y 2434.0(479,4-3376,0)* t 235,45(13 7.69-1463,41) 285,35(1 12,2-1038,0)

IL-2 50,0(12.0-296,6)* 24,96 (9.71-115,22)* 10,77(5,53-13,8)

IL-12 16.0(7,3-97,3)* 10,88 (5.29-143,82)* 5,78(2,24-9.9)

Th2

IL-4 6.0(2,5-12,9)* 4,05(0.43-7,93) 3,31(0,21-6.0)

IL-5 5, J (3,9-10,2)* 4,49(0,37-16,38) 2,92 (0,2-5,2)

IL-9 116.3(53,0-811.0)* 134,8 (58,66-833,35)* 34.17(26,3-42,3)

Эотакснн 397,3(99,0-1544.3)* 154,35(42,30-606.02) 102,41(19,39-585,7)

IL-17 82,0(45.0-121.0)* % 17.09(7.65-102,35) 22.87(5,23-90.3)

Колош1естамул1фующне факторы

IL-7 22,6(8.8-65,5)* t 7,97(2.1-38.97) 8.15(0.5-21,5)

G-CSF 164,53(56,89-838,69) $ 24,23(9,90-82,20)* 10,86(2.37-56,5)

GM-CSF 164,5(57,0-838,9)* 71,06(31,85-405.95)* 39,93(21,6-61,3)

Стромальные и ангногекные факторы

FGF-2 36,2(25,7-69,8)* 37,01(17,14-53.06) 27,25(19,32—44,3)

VEGF 509,3(153,3-518,4)* 285,17(83,72-656,31) 205,6(64,0-313,0)

Хемок инь!

IL-8 14,92(10,14-17,62) t 7,20(4,07-16,61) 12,47(4,76-9,0)

ГР-Ю 9454.0(1609,2-138,0)* J 606,05(257.24-83 13.56) 717,8(188,68-17831.0)

* - р<0,05 относительно здоровых доноров, р<0,05 между ранним и развернутым ревматоидным артритом

Таблица 12

Связь уровней цитокинов с аутоантителами при ревматоидном артрите

ранний РА (п=37) развернутыП РА (п=8|)

1бМ РФ 1дА РФ АЦЦЛ АМЦВ 1вМ РФ 1вА РФ АЦЦЛ АМЦВ

Провосп птельяы е

11—1(3 О.З 8* 0.54* 0,23 0.34* 0.64* О.бЗ* 0,44* О.Зб*

11.-6 0,48* 0,64* 0,23 0,42* 0.45* О.Зб 0.32 0.17

11.-15 0.43* 0.55* 0.29 0.36* О.бЗ * 0,59* 0,42* О.З 5*

М1Р-1« 0.41* 0.44 -О.ОЗ 0.12 0.04 0.22 -0.02 0.13

Анпгвоспплнтелькме

11.-1 «V 0.59* 0.69* ОД б О.З! 0.63* 0.70* 0,43* 0.48*

II—10 0.5 2* 0,57* 0.05 0.26 О.ЗЗ* 0,2 5 0.2 1 0.13

II—13 0,39* 0.47* О.Ю 0,2 8 О.З 7* 0.2<5 0,24 0.13

ТЫ

ГП^-у 0.53* О.бО* 0.05 0,29 0.23 0,27 О.Ю 0.08

IX-2 0.5 б* 0,68* 0.09 О.З 8* 0,57* 0.67* О.З 9* 0.39*

П.-12 0,49* 0,43 0.15 О.З 5* 0.58* 0.61* 0.31 0,29

ТИ2

II—4 0.47* 0.51* -0,04 0.21 0.27 0.30 0.13 0.14

ТЬ-5 0.46* 0,20 0,25 0.17 0,41 * 0.32 0.23 0.16

1Ь-9 0.78* 0.88* 0.05 0.22 0,78* 0,67* 0,47* 0.69*

Эотяксин 0.5 1 * 0.5 2* 0.15 0.34* О.ЗЗ 0.44* 0.16 0.20

ТЫ 7

IX,-17 о.зз* О.ЗО -0.14 0.04 -О.05 0.12 -О.! 1 -0,05

Колониестнмулнрующпе факторы

IX.-7 0.46* 0,45 0,07 0.19 0.26 0,14 0.12 0.11

<3-СБР 0.31 0,37 0.3 О 0.45* 0.46* 0.47* 0,40* 0.26

ОМ-СвР 0,57* 0,67* 0.16 О.З 7* 0.<56* 0,59* 0,44* 0.52*

*-р<0,05

Таблица 13

Связь уровня цитокинов с клинико-лабораторными показателями воспалительной активности при развернутом ревматоидном артрите

СРБ Кяль пр отекти н ОАБ28

и 81 36 81

Провоспллчтельные

11—1(3 0.40* 0.07 0.40

11—6 0.46* 0.50* 0,44*

IX-13 0,25 оао* о.зз

ТГСГ-а 0.44* 0.27 0.09

Амтнвоспплительмыв

11—1гл 0.26 0.25" 0.17

IX—13 О.З 4 0.24- 0.16

XI» 1

ИТ^Т—г 0.20 0.20* 0.01

11—2 О, 2 1 О.З* 0.08

IX—12 О.А2- 0.25* О.ОЗ

Т112

1Х-4 0.22 0,24* О.ОЗ

IX—5 О.З 5* -О.ОЗ 0.05

II—Э О.бЗ* 0.34 * -О.Об

Колоннстимулирующив фмкторы

О-СБР О.26 -0.02 0,47*

ОМ-СБР О.З в» О.З 8* -0.1 1

Стромпльныв и пкгиогекные факторы

О.Э-7- 0.24* 0.18

Хе мокины

М1Р-1а О. 23 о.зо* -0.14

Сравнение уровней биомаркеров ревматоидного артрита в крови и синовиальной жидкости

В синовиальной жидкости больных с ранним ревматоидным артритом (п=10) по сравнению с сывороткой крови, были повышены уровни: С-реактивного белка, провоспалительных 1Ь-6,-15, антивосполительных - 1Ь-10,-13 цитокинов, хемокинов- МСР-1, М1Р-1а и снижено содержание ТЫ и ТИ2 ци-токинов (IFN-y, 1Ь-9 соответственно) колониестимулирующего фактора 1Ь-7 (табл. 12). При развернутом ревматоидном артрите (п=53) отмечено повышение концентрации С-реактивного белка, провоспалительных: 1Ь-1р,-6,-15, антивоспалительных: 1Ь-1га,-10,-13, ТЫ7 - 1Ь-17 цитокинов, ангиогенного фактора УЕОР, хемокинов 1Ь-8, 1Р-10, МСР-1; одновременно бьши понижены уровни ТЬ2 цитокина 1Ь-4, стромального фактора РВСР-ВВ, хемокина ЯАЖЕЗ (табл. 14).

Таблица 14

Концентрация лабораторных биомаркеров в синовиальной жидкости больных __ревматоидным артритом_

Биомпркеры ранний РА (п~" 10) развернутый РА(п~33)

СРБ <мг-/л) 9,7(0,9-15,8) + 13,1(4,2-23,8) +

II— 1 р 2,45(1,47-89.30) 46,80(13,26-78,80) +

II— 1га 2ЭОЗ,5 1 (98,48-283 83 ,24) 3 852.60(794,39-7158,46) +

11—4- О.01 СО.01-1,16) 1,49(0,49-2,56)+

II—<5 1 123,80(328,45-2638,60) + 2521,85(1075,96-3 144,14)+

11—7 0,01(0.01-0,15)+ 0.01(0,01-1,3 8)

IX—8 638,49(245,59-1248,80)Г 1248,60(518,84-21 1 7,3 1 ) +

II—10 70.08С 1*7.86-83.83) + 84,39(55,26-195,41)+

II-- 12 2 1 ,06(6,90-37,04)^ 28,43(13,3 3-455,69)

11—13 90,14(3 5,25-136,66)+ 94, 1 9(57.27-208,40)+

II--15 37,23(29,84-8 1 ,72) 85,34(54.48-142.52) +

IX—17 1 1 .62(6, 1 7-73,49) 65,13(1 8,74-93,60) +

11>- 10 1378 1 ,69(426 1,18-391 4,49)| 13781,69(4588,78-30706,04) +

МСР-1 428,49(164,93-806,21) + 244,48(25,59-544,74) +

1ч/111»- 1р 1 70.3 3( 104,48-443 .88) 187,74(92,86-3 31.20) +

РООР-ВВ 21,12(0,01.51,42) + 28,08(5,69—49,27) +

КАКТЕв 98,29(2 1,04-275.51) + 165,76(1 16,85-252,73) +

ТП-И*-«. 49,25(36.3 6-147,33) 173.92(76.60-3 17,53)

Л/ЕОГ 223 8,47(5 72,01-3200,56) + 1377,01(750,01-2084,19) +

■(•-р<0,05 по сравнению с содержанием в сывортке крови

При раннем ревматоидном артрите установлены корреляции следующих биомаркеров в синовиальной жидкости с показателями воспалительной активности заболевания: антител к циклическому цитруллинированному пептиду со скоростью осаждения эритроцитов (г=0,9), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (г=0,8), 11,-10 (г=0,7), 1Ь-10(г=0,6), 1Ь-12 (г=0,7), 1Ь-13 (1=0,8), С-СБР (г=0,7), 1Ш-у (г=0,7), МСР-1 (1=0,7), УЕвР (1=0,8) с С-реактивным белком (р<0,05 во всех случаях) в сыворотке крови; при развернутом ревматоидном артрите: 1§М ревматоидного фактоа (г=0,4, р<0,05) с С-реактивным белком в сыворотке крови.

Таким образом, при ревматоидном артрите концентрация аутоантител, маркеров воспаления, цитокинов, хемокинов, ростовых факторов в сыворотке кро-

ви способна отражать таковую в синовиальной жидкости. Кроме этого при ревматоидном артрите уровень аутоантител, цитокинов, хемокинов и колониести-мултрующих факторов способен отражать воспалительную активность заболевания. При этом, следует отметить, что изменения концентраций цитокинов в крови не обязательно напрямую связано с воспалительными процессами в синовиальной ткани, а в большей степени отражает комплексное взаимоотношение многочисленных медиаторов врожденного и приобретенного иммунитета (Alex Р. и соавт., 2007).

Клинико-лабораторные особенности пациентов с ревматоидным артритом

в зависимости от позитивности по антителам к цитруллинированным

белкам

Больные серопозитивные по антитела к цитруллинированным белкам отличались от серонегативных, при раннем ревматоидном артрите (п=37), более высоким уровнем IgM ревматоидного фактора (р=0,03), а при развернутой стадии заболевания, как IgM (р=0,0001), так и IgA ревматоидных факторов (р=0,0001). Позитивные по антителам к цитруллинированным белкам больные отличались от негативных по данному показателю - при раннем ревматоидном артрите, более высоким уровнем провоспалительного цитокина IL-15 (р=0,02) и колони-стимулирующего фактора G-CSF (р=0,02), а при развернутом ревматоидном артрите (п=53): провоспалительных цитокинов: TNF-a (р=0,02), IL-15 (р=0,03); антивоспалительных цитокинов IL-lra,-2,-5,-9-10,-12, эотаксина (р=0,01, 0,003, 0,003, 0,005, 0,04, 0,01 соответственно); колонистимулирующего фактора GM-CSF (р=0,001), хемокина МСР-1 (р=0,01) (табл. 15).

Таблица 15

Клинико-лабораторная характеристика больных ревматоидным артритм в зависимости от серопозитивности по антителам к цитруллинированным белкам

Покиятель PkKHUfl PA Çn—37) РимермутыЛ PA (n—81)

А1ДБ-Н А1ДБ- AXIE-«- А1ДЕ-

п 29(79*Ь) 8(21 ^Ь) 64(794-4) 17(21»xb)

возрпст 49.0(41 .0-60.0) 5 5.0(45.0-69,0) 54.0(49.0-61.0) 45.0(3 6.0-55.0)

Пол (жек/муж) 23/6 5/3 56/8 15/2

длительность 3.5(1.8-6.0) 4,0(4.0-4.0) 49.0(42.0-57.0) 75.0(17,0-168.0)

ЧПС 12.5(6.5-18.0> 2.0(0.0-10.0) 8.0(4.0-14.0) 10.0(0.0-10.0)

ЧБС 15.0(9.0-26.5) 10.0(0.0-10.0) 14.0(7.0-23.0) 10.0(0.0-22.0)

DAS 28 5.3(4.3-6.0) 4.4(3.5-5.6) 4.6(4.0-5.2) 3.9C3 .3-5,4)

СОЭ, мм/ч 34.5(27.0-59.5) 3 3.0(3 3.0-3 3.0) 34.0(2 1.0-55,0) 30.0(26,0-40,0)

СРВ. мг/л 15.1(5.8-35.4) 20.5(5.6-59.2) 13.3(4.2-32.7) Ю.6С5.4-33.6)

IgM РФ (МЕ/мл) 85,7(25.3-290.7)» 16.0(2.0-88.1) 81.8(26.1-280.6)* 9.5C9.5-12.5)

IgA РФ (Ед/мл) 36.1(19.4-167.1) 21.5(18.6-37.9) 1 64.8(41.8-500.0)» 16.1(1.9-18.9)

IL-15 28.0(1 1.8-141.0)* 4.9(4.1-1 7.2) 44.4(10.6-135,6)* 18.3(10.5-27.0)

TNF- ex 99.8(53.4-181.8) 52.1(46.8-81.7) 76.0(48.1-347,7)* 38.1(24.9-63.8)

IL- 1га 668.7(165.3-4767.6) 183.4(74.9-71.4) 840.5(167.1-4387,7)* 180.4<148,3 -235,7)

IL-2 85.6(1 1.9-300.0) 14.9(1 1.3-75.8) 57.0(13.1-315.1)* 8.6(2.7-16.2)

IL-5 5.8(3.8-1l.O) 4.6(3.9-5.0) 5.4 (0,4-22, 1 )* 0.6(0,2-1.2)

IL-9 1 98.9(59.4-1 663.3) 87.4(40.0-129,0) 3 07. 1 C77.9-939.7)* 67.8(27.0-1 1 J ,8)

II__1 О 50.7(25.1-218.0) 36.0(27.0-76.4) 47.3(14.0-15 1.7)* 1 2.1 (4,3-22.2)

Эотлкстин 499.9(99.3-2144.1) 166.1(98.7-504.1) 213,1(66,7-639.3)» 39.6(22.1-63.1)

GM-CSF 219.7(60.4-1004.0) 73,7(50.1-101.4) 136.1(60.7-52 8.8)* 31 .9(20.6-56.8)

MCP-1 100.1(32.0-254.7) 37.6(18.2-187,6) 104.3 (58.4-227,7)* 36.4(1 1.8-125.5)

*р<0,05

Многопараметрический анализ биомаркеров в диагностике и оценке активности ревматоидного артрита

Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной диагностике раннего ревматоидного артрита

Концентрации 27 биомаркеров (^М/^А ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитрул-линированному виментину, С-реактивный белок, кальпротектин, 1Ь-1р, 1Ь-1га, 1Ь-2, -4, -5, -6, -7, -9, -10, -12, -13, -15, -17, эотаксин, РОР-2, ОМ-СЭР, 1Ш-у, 1Р-10, М1Р-1а, ТЫР-а, УЕОИ) при раннем рематоидном артрите (п=102) достоверно (р<0,05) превышали таковые в группе сравнения (п=616) (табл. 16). После проведения статистического анализа данных, выделены наиболее "сильные" факторы прогнозирования наличия данного заболевания, а именно концентрации: 1Ь-б, СРБ, вМ-СБР, ИТ^-у, 1Р-10 и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (табл. 17, рис. 1) и создать многопараметрический диагностический индекс для раннего ревматоидного артрита. Вероятность наличия раннего раннего ревматоидного артрита рассчитывается по формуле: -105-0,002х[1Ь-б]+0,001 х[СРБ]+0,002х[<ЗМ-С5Р]+0,001 х[ИФН]+0,05х[1Р-10]+ 0,001х[АЦЦП].

Таблица 16

Конценцентрации исследуемых биомаркеров у больных ранним РА

Бномархеры Ед. нзм. Ранннй РА Группа сравнения

Ме (ИР) и Ме (ИР) и

1рМ РФ МЕ/МЛ 39(5-137) 102 0(0-17) 616

1яА РФ ЕД/мл 27(19-80) 21 0.1(0,1-0.1) 85

Ашш 36(0,5-100) 102 олш-сМ 616

АМЦВ 68,5(1-692) 1,0(0.2-14)

СРВ мг/л 9.5(3-33) 1(0.5-5) 518

Калыгротектнн мкг/мл 24(11-43) 32 9(4,5-22) 84

пг/мл 4,8(37-134) 36 4.07(2,61-5,0) 30

1Ь-1га 430.2(130,1-942.0) 150,64(111ДУ-253.8)

11,-2 50.0(12.0-296,6) 10.77(5.53-13,8)

1Ь4 6,0(2,5-12,9) 3.31(0.21-6,0)

1Ь-5 5,1(3,9-10,2) 2,92 (0,2-5,2)

1Ь-6 47.0(28.1-240.1) 7,78(4,5-13,1)

1Ь-7 22.6 (8.8-65.5) 8.15(0,5-21.5)

1Ь-9 116.3(53.0-811.0) 34,17(26,3-42,3)

1Ь-10 43,6(56,6-131 0) 13,22(5,83-34,5)

1Ь-12 16,0(7,3-97.3) 5,78(2,24-9,У)

1ЫЗ 24,8(17,3-71,0) 16.69(9.9-22,4)

1Ы5 20.0(5,1-63,1) 6.7 (3,92-17,4)

II,-17 82,0(45,0-121,6) 22.87(5,23-90,3)

Уотакснн 397.3(99,0-1544.3) 102.41(1^39-585.7)

36.2(25.7-69.8) 27.25(19:32-44,3)

вм-СйР 164.5(57.0-838.9) 39.93(21.6-61,3)

2434,0(479,4-3376,0) 285,35(112.2-1038.0)

1Р-Ю 9454,0(1609.2-138,0) 717,8(188.68-17831.0)

М1Р-1а 21,8(14,0-32,7) 10;82(8,84-18,1)

ТЫР-а 82.0(50.4-162,4) 39,0(17,2-65,0)

УЕОР 509.3(153,3-518.4) 205,6(64,0-313,0)

р<0,05 во всех случаях

Таблица 17

Коэффициенты прогностической модели для диагностики раннего РА

Нестандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Стандартная ошибка В

Константа а -0,105 0,090

1Ь-6 -0,002 0,003 -0,125

СРБ 0,000 0,000 0,342

ОМ-СЭР 0,002 0,003 0,145

1ТО-У 0,001 0,003 0,070

1Р-10 0,005 0,002 0,350

АЦЦП 0,000 0,000 0,309

В качестве верхней границы нормы выбрано значение 0,5, при котором данная панель обладает наилучшими диагностическими характеристиками. В целом диагностическая точность превышает таковую каждого входящего в него биомаркера (табл. 18).

Рисунок 1

Концентрации 1Ь-6, СРБ, СМ-СБР, 1Ш-у, 1Р-10 и антител к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем ревматоидном артрите

и у здоровых доноров

ранний РА (11—36) доноры (п = 30)

СРБ АЦЦГ1 И б 1Р-10 СМ СЫ И N V СРБ II Ь АЦЦП СМ с ;.] IIу Р-10

СРБ (мг/л) АЦЦП (Ед/мл) 11.-6 (пг/мл) вМ-СБР (пг/мл) 1Р1Ч-у (пг/мл) 1Р-10 (пг/мл)

28,0-120,0 99,0-100,0 188,7-3464,4 606,5-9268,6 10155,6-224781,1 20788,8-63995,0

1 1 8,9-28,0 28,4-98,0 39,6-188,6 113,6-606,5 2113,2-10155,5 10037,5-20788,7

пи 3,6-8,8 0,5-28,3 25,5-39,5 62,2-113,5 749,2-2113,1 4507,5-10037,4

Е=3 1,2-3,5 0.4-0,49 12,8-25,4 41,3-62,1 203,2-749,1 746,4-4507,4

ню 0,6-1,1 0,2-0,3 5,8-12,7 23,8-41,2 115,5-203,1 203,4,-746,3

ПН 0,1-0,5 0,1-0,19 2,5-5,7 0,1-23,7 76,0-115,4 10,6-203,3

Таблица 18

Диагностические характеристики, входящих в многопараметрический

диагностический индекс при раннем ревматоидном артрите

1Ь-6 СРБ ОМ-СЭР 1РЫ-у 1Р-10 АЦЦП МДИ

дч% 64 75 47 50 69 64 97

ДС% 99 99 99 99 94 94 94

ОППР 64 75 47 50 11,5 11 16,1

ОПОР 0,4 0,2 0,5 0,5 0,3 0,4 0,03

ппк 0,9 0,9 0,85 0,98 0,88 0,87 0,98

ДИ (95%) 0,81-0,99 0,82-0,98 0,76-0,95 0,81-0,98 0,77-0,99 0,77-0,97 0,95-1,0

Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной диагностике развернутого ревматоидного артрита

Концентрации 16 биомаркеров у пациентов с развернутым ревматоидным артритом (^М/^А ревматоидные факторы, антитела к циклическому цитрул-линированному пептиду и модифицированному цитруллинированному вимен-тину, С-реактивный белок, кальпротектин, 1Ь-1(3, антогонист рецептора 1Ь-1, 1Ь-2, -6, -9, -12, -13, -15, в-СЭР, ОМ-СЭР, Т№-а) достоверно превышали таковые в группе сравнения (п=616) (табл. 19).

Таблица 19

Конценцентрации биомаркеров у больных развернутым

ревматоидным артритом

Развернутый РА Группа сравнения

Биомаркеры Ед. изм. Ме (25-75%) 11 Ме (25-75%) 11

1йМРФ МЕ/мл 49 (9,5-200) 891 0 (0-17) 616

1ЙА РФ 142 (25-388) 105 0,1(0,1-0,1) 85

АЦЦП ЕД/мл 100(4-100) 891 0,1(0,1-0,1) 616

АМЦВ 273(40,7-973) 349 1,0(0,2-14)

СРБ мг/л 10(3,1-28,7) 891 1(0,5-5) 518

Кальпротектин мкг/мл 29 (20-43) 46 9(4,5-22) 84

1Ь-1|3 5,59(3,840-9,65) 4,07(2,61-5,0)

11.-1 га 283,03(163,14-1907,19) 150,64(111,19-253,8)

1Ь-2 24,96(9,71-115,22) 10,77(5,53-13,8)

1Ь-6 62,44(21,68-186,49) 7,78(4,5-13,1)

1Ь-9 134,8(58,66-833,35) 34,17(26,3-42,3)

Г1.-12 пг/мл 10,88(5,29-143,82) 81 5,78(2,24-9,9) 30

1Ь-13 28,52(8,85-76,08) 16,69(9,9-22,4)

1Ь-15 27,9(10,52-73,36) 6,7 (3,92-17,4)

Ст-СББ 24,23(9,90-82,20) 10,86(2,37-56,5)

ОМ-СББ 71,06(31,85-405,95) 39,93(21,6-61,3)

ТОТ-а 67,68(36,26-135,49) 39,0(17,2-65,0)

р<0,05 во всех случаях

Выделены наиболее "сильные" факторы прогнозирования наличия данного заболевания, а именно концентрации: антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину, 1Ь-6, 1Ь-9, С-реактивный белок, ^М ревматоидный фактор (табл. 20, рис. 2) и создан многопараметрический диагностический индекс для РА длительностью более 6 месяцев.

Таблица 20

Коэффициенты прогностической модели для диагностики развернутого

ревматоидного артрита

Нестандартизованные коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Стандартная ошибка Р

Константа а 0,161 0,097

АМЦВ 0,001 0,001 0,433

1Ь-6 0,005 0,002 0,299

1Ь-9 -0,005 0,003 -0,290

СРБ 0,001 0,000 0,498

АЦЦП 0,000 0,000 0,281

1яМ РФ -0,001 0,000 -0,335

Вероятность наличия развернутого ревматоидного артрита рассчитывается по формуле: 0,161 +0,001 х[АМЦВ]+0,005х[1Ь-6]-0,005х[1Ь-9]+0,001 х[СРБ]+

0,001х[АЦЦП]-0,001х[^М РФ]. В качестве верхней границы нормы выбрано значение прогноза 1,15 при которой данная диагностическая панель обладает наилучшими значениями диагностическими характеристиками: диагностическими чувствительностью 93% , специфичностью 93%; отношением правдоподобия положительного результата 13,3, 93%; отношением правдоподобия отрицательного результата 0,1, площадью под ЯОС-кривой 0,99 (табл. 21).

Рисунок 2

Концентрации антител к циклическому цитруллинированному пептиду, модифицированному цитруллинированному виментину, 1Ь-6,1Ь-9, С-реактивного белка, ^М ревматоидного фактора при развернутом

СРВ АМЦВ 1дМ РФ АЦЦП 11.-9 11 О

СРБ (пг/л) 1дМ РФ (МЕ/нл) АЦЦП (Ед/мл)

123-25 967-412 134-26

I 24-20 412-405 25-13

19-9 406-41 12-1

8-1 40-Ю 1-0.3

1-0.1 Э-О.1 0.2-0.1

ревматоидном артрите и у здоровых доноров

развернутый РА (п = 81) доноры (п = 30)

СРБ 1дМ РФ АМЦВ 11.-6

АМЦВ (Ед/мл) Н_-6 (пг/мл)

1000-40 1420-165

39-38 164-62

37-16 61-26

15-0,3 25-7

0.2-0.1 6-0.1

АЦЦП П_-9 11.-9 (пг/мл) | 6814-135 134-131 1 ЭО-71 70-34 33-0.1

Таблица 21

Диагностические характеристики, входящих в многопараметрический

диагностический индекс для развернутого ревматоидного артрита

1ЙМРФ АЦЦП АМЦВ СРБ 1Ь-6 1Ь-9 МДИ

дч% 67 75 85 80 60 40 93

дс% 79 87 81 97 99 99 93

ОППР 3,2 5,8 4,5 26,6 60,0 40,0 13,3

ОПОР 0,4 0,3 0,2 0,2 0,4 0,6 0.1

ППК 0,8 0,8 0,8 0,9 0,9 0,8 0,99

ДИ (95%) 0,66-0,92 0,82-0,1 0,91-1,0 0,84-0,1 0,84-0,1 0,66-0,92 0,91-1,0

Таким образом, многопараметрические диагностические индексы для диагностики раннего и развернутого ревматоидного артрита значительно превосходят по своей клинической информативности рутинные биомаркеры входящие в классификационные критерии заболевания. Данные индексы могут рассматри-

ваться как высокоточные серологические тесты для диагностики ревматоидного артрита. Включение в эти индексы аутоантител, маркеров острой фазы воспаления и представителей различных классов цитокинов служит еще одним подтверждением того, что прогрессирование ревматоидного артрита является динамически развивающимся процессом, как с точки зрения патогенетических механизмов, так и лабораторных проявлений (Насонов ЕЛ. и соавт., 2008).

Применение многопараметрического анализа лабораторных биомаркеров для оценки активности ревматоидного артрита

Больные ревматоидным артритом (п=58) были разделены на группы с высокой/умеренной и низкой активностью заболевания по БА828. Измерялись концентрации 30 биомаркеров в сывортке крови С-реактивного белка, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитрул-линированному виментину, 1Ь-1 (3,-1 га,-2,-4,-5,-6,-7,-8 ,-9,-10,-12,-13,-15 ,-17, РОР-2, эотаксин, в-СЭР, СМ-С8, №N-7, 1Р-10, МСР-1, МПМа, МПМр, РОвР-ВВ, ТЫЕ-а, УБвР. В сыворотках больных ревматоидным артритом концентрации большинства биомаркеров достоверно превышали таковые в группе здоровых доноров (п=30), исключение составили РСР, в-СЭР, М1Р-1|3, РБОР-ВВ. Группа пациентов с высокой/умеренной активностью (ОА828>3,2) заболевания достоверно отличалась более высокими уровнями БОР, 1Ь-1р,-6,-10,13,15,1Р-10, ТЫР-а от больных с низкой активностью (ОА828<3,2) (табл. 22). Проведение многофакторного анализа, позволило выделить факторы наиболее "связанные" с высокой/умеренной активностью ревматоидного артрита по ВАБ28: РвР, МСР-1, 1Ь-1р,-б-15, ТЫР-а. Полученные данные позволили создать прогностическую модель оценки активности заболевания рассчитывающуюся по следующей формуле: -0,0413+0,006х(р0р)+0,006х(1ь-1 Р)+0,005х(МСР-1)-0,004х(ТЫР-а)+0,002х(1Ь-6)-0,007х(1Ь-15). Концентрации цитокинов выражаются в значениях рангов их концентраций, результат расчета - в условных единицах. Коэффициент корреляции значений полученной прогностической модели и ЭА828 составил 0,38 (р<0,05). По данным ЯОС-анализа данная модель обладает "отличной" диагностической эффективностью при дифференциации высокой/средней активности ревматоидного артрита от низкой (площадь под кривой 0,94; 95% доверительный интервал: 0,88-1,0). В качестве точки отсечения выбрано значение 0,652 (табл. 23).

Вошедшие в иммунологический индекс активности ревматоидного артрита биомаркеры отражают основные звенья иммунопатогенеза данного заболевания. Таким образом, иммунологический индекс активности ревматоидного артрита, включающий оценку провоспалительных цитокинов, хемокинов и ростовых факторов, позволяет эффективно дифференциировать степени активности заболевания.

Таблица 22

Концентрации биомаркеров при ревматоидном артрите в зависимости

от степени активности заболевания и у здоровых доноров_

Покдз агепъ Активность РА Здоровые доноры

Выс. /ум. (п—48) 1 Низкая Сп=10^ (.1=30)

М<='("25-759-4) Ме (25-95%)

иАЬ28 5,1(4.!>-Ь.У> 2,9(2.8-3.1) -

1гМ РФ КТЯ'.л 34.7(6.1-194.9)* 36.5(12.9-127.5)* 0.1(0.1-0.1)

АЦЦП 27.1(0.5-100.0)* 21.95(0.3-100.0)* 0.1(0.1-0.1)

АМ.ЦН 36.2(2.5-219.95* У8.0Ш.6-243 э5» 0.2(0.2-0.25

СРВ МР/.1 14.1(^.2-36.4)* 0.9(0.5-1.25

11-1В 1 в 4.9(3.7-13,9) 5.3(2.5-4.3) 4.0/(2.61-7.57)

1Ь-1г« 244./(I Ь2,4-Д89 1.95" 166.6(90.5-668.7) 150,6(111,2-1082,8)

11-2 3(5.7(11Л-521.1)- 14.75(10.05-49.3) 10.8 (5.5-37 5)

1Ь-4 ¿.3(0,6-12,15* 3,75(0.3-6.7) 3,3(0.2-8,9)

1Ь-5 43(1.2-5.255 2.У(О.2-У.55

11-й 55,3(25,2-31^и\*' 24 8(9.1 -54.7)* 7.8(4.5-33 4)

11-7 25.5«3.3-60Л)* 114(1.6-21.35

1Ь-а 1-19,1^ 101б(2!4-15.6) 12.3 (4.8-28.15)

Н-9 102.1(419-435.1)* 122.6^/2.7-бб0.6)* 34.2(2^ 3-186 21

1И0 61.8(17,5-169.0)* * 2к.32(6.9-74.^5 13.2(5.8-411.3)

11—12 14,5(6.5-136.5)" 10 0У4 2-17.95 3 8(2.2-2/.0)

29.6(1'/,7-823)- ' 17.5(8.7-28.5) 16,7(9 9-63.3)

1И5 24.7(8.7-86.8)* ' 7.06(1.5-19.4) 6.7(3.^-40,8)

11—17 88,0(22.:»-126,9 )» 74.3(10.5-103.8) 22.87 (5.23-385.6/)

469 £¿78.1-1590.2)* 163.5(118.1-19^.5) 102.41 (19.39-1247.91)

Э7.оЫ.З-62.6)* • 15.8(7,3-21 6) 27.25 (19.3-70.1)

14 0(2 7-33 У) ■ ^.5(0.3-16.3) 1Ь 9 (2,4-31,5)

ОМ-СБР 14,6(2.7-315) 79.2(55.2-171.6)* 39.9(21.6-182.1)

1521,9(197,8-10896.4)- 989.6(149.5-3563,7) 285,35(112,2-2342.6)

1Р-Ю 8362.£<?70.Ь-16751.№" 4922.6(364.£-16115.15) 717.8(188.7-17831.0)

МСР-1 108.6(415-294.Ь* 28.1(13.3-60.0) 48.6 (22.3-248.5)

М1Р-1а 20,9(10,2-28.1)* 17.5(11.3-26,5) 10,8 (8.8-37,2)

ТМЬ-о. Е0.-/(4а,9-211М* • 53.9(27,4-64.35 38.9 (17,2-98.0)

УЕСТ 616.1?194.7-19а.8)* 318.6(30.8-524.0) 205.6 (¿3.85-2887.4)

*-р<0,05 по отношению к здоровым донором, Т-по отношению к больным с низкой активностью ревматоидного артрита

Таблица 23

Диагностическая точность многопараметрического диагностического индекса _для определения активности ревматоидного артрита _

ППК (95% ДИ) ДЧ% ДС% ПЦПР ПЦОР ге с ОАЭ28

Прогностическая модель 0.93(0.87-1,00) 91,7 90,0 97,7 64,3 0,68

рси-г 0,82(0,66-0,97) 87,5 80,0 97,7 64,3 0.20

МСР-1 0,75(0,60-0,89) 68,8 70,0 89,2 28,6 0,32

11.-1(3 0,77(0,62-0,93) 77,1 70,0 92.3 36,8 0.33

1Ь-6 0,71(0,55-0.87) 60.0 60,0 88,2 25,0 0,14

Ц.-15 0.71(0.56-0,86) 72,9 70.0 92,1 35,0 0,31

ТКР-а 0,73(0,58-0,88) 62,5 80,0 93.8 30.8 0.26

Мультиплексный анализ биомаркеров в оценке эффективности применения генно-инженерных биологических препаратов при ревматоидном артрите

Прогнозирование эффективности применения химерных моноклональных антител к ТОТ-а (инфликсимаба)

На б неделе терапии инфликсимабом у пациентов с ревматоидным артритом (п=27) наблюдалось снижение уровней ^М ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, 1Ь-1га,-7,-10,-12, РОР-2, М1Р-1а, на 14 - СОЭ, ^М РФ, 1Ь-1р,- 1га,-2,-4,-6,-10,-12,-13,-15,-17, эотоксина, ОМ-СЭР, ШЫ-у, 1Р-10, М1Р-1а, ЮТ-а, на 24 - скорости осаждения эритроцитов, С-реактивного белка и ^М ревматоидного фактора, а также основных про-

воспалительных: ТЪПг-а, 1Ь-б,-12,-15; антивоспалительных 1Ь-1га, -10; ТЬ-1 ци-токинов: 1Ь-2, №N-7, колониестимулирующего фактора ОМ-СБР и хемокинов: 1Р-10, МСР-1 (табл. 24).

Таблица 24

Динамика концентраций биомаркеров у больных ревматоидным артритом

на фоне терапии инфликсимабом

Показатель Недели

0 6 14 24

СОУ (мм/ч) 56,0(36,0-76,0) 40,00(22.0-66.0) 34.0(20.0-54,0)* 34,0(18.0-57.0)*

СРЬ (мг/л) 24,4(12.4-59,1) 12,1(5,2-23,7) 7,3(3.7-43,70) 6,8(3,6-26,4)*

1еМ РФ (МЕ/) 77,3(12 5-324,7) 71,6(9,5-96,5)* 46,0(9,5-75,30)* 49,5(9,5-114,2)*

АЦЦП (Ед/мл) 96,1(5,4-100,0) ^3,8(0,9-100,0)* lô<5.0(i2.8-100.0) 43.6(0.9-100.0)

п^ш Щ "E: B, 2,4(2,1-16,5) 2,2(2.2-3.1) 2.0(1,5-2,2)* 1.9(1.2-2.7)

lL-lra 1999.7(1340,2-7792.5) 1438,8(486,0-1695,1)* 884,8(387,5-1316,0)* 1095.9(575.3-26213)*

1L-2 68,3(38,8-140,5) 35,9(23,5-56.4) 27,7(9,1-50,6)* 34,9(18,5-68,4)*

IL-4 6,7(6,0-12,9) 6,6(5,1-6,6) 5.2(3.1-6,2)* 6,2(4,8-7,0)*

LL-6 517.0(265 6-1043 8) 140,2(106^4-297,2)* 121.1 (99,9-222.0) * 210,4(108 0-315 4)*

IHÖ

IL-12 11,3(4,7-20 4) 4,0(1,2-7,4)* 2 4(1.2-3,3)* 4,9(1,2-9,4)*

IL-13 44,9(32,9-7^,8) 374(ЗШ98) 29,1(23,7-35,7')* 42,0(26,8-47,5)

IL-15 11,6(6,0-41,7) 4.8(2.7-9.3) 4,9(0,Ь-8,9)* 6,8(2,2-14,2)*

IL-17 10,5(1.5-16,2) 1.5(1.5-2.7) 1,5(1,5-12,3)* 11,6(1,5-17,2)

Эотаксин 212,96(195.6-522.7) 199,1(173,4-231.1) 176,2(97,6-267.1)* 214,7(213,0-230,0)

FGF-2 36,04(4.9-56,4) 4.9(4.9-4.9)* 4.9(4.Ь-33,8) 27,5(4,3-52.0)

GM-CSF 768,7(435,8-1124,4) 412,6(360,0-689,6) 355,8(246,0-445,8)* 466,2(238,4-598,6)*

IFN-y 1314,2(942,8-3122,2) 1267,4(766,0-1399,1) 747,3(585,0-1228,4)* 1038,0(741,7-1797,8)*

1P-10 3443,7(2803,3-4040,7) 2120,б( 1997,2-2394,8) 1954.4(1385,9-2722,1)* 2250.6(1748.6-3376.2)"

MCP-1 29.7(20,0-79,6) 22,5(18,5-24,1) 17,0(11,9-22.0) 24,9(14,7-29,4)*

MIP-la 9.3(8,6-12,6) 7.6(5,7-10,1)* 6 1(4,3-8 4)* 6.7(4.8-7.6)

305,0(149,9-1836,6) 44,0(11.6-315.7) 86,4(11,6-2^7,0)* 141,6(72,1-215.6)*

Концентрация биомаркеров представлена в виде медианы (25-75 перцентиль); *-р<0,05 от-ностельно базального уровня

С целью выбора оптимальной панели биомаркеров для оценки эффективности применения инфликсимаба для лечения ревматоидного артрита был проведен пошаговый линейный регрессионный анализ базальных концентраций групп биомаркеров. В качестве возможных предикторов клинического "ответа" на препарат тестировали: аутоантитела: IgM ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитрул-линированному виментину, лабораторные маркеры воспаления: скорость осаждения эритроцитов, С-реактивный белок, цитокины: IL-lß, -Ira, -2, -4, -5, -б, -7, -8, -9, -10, -12, -13, -15, -17, FGF-2, эотаксин, G-CSF, GM-CSF, IFN-y, IP-10, МСР-1, MIP-la, MlP-lß, PDGF-BB, RANTES, TNF-а, VEGF. На основании полученных данных, наиболее "сильными" факторами для прогнозирования эффективности инфликсимаба являются: IL-12 (площадь под ROC-кривой 0,85), IL-17 (0,8), IL-9 (0,8) и С-реактивный белок (0,8) (табл. 25). Вероятность эффективности использования инфликсимаба при лечении ревматоидного артрита рассчитывается по формуле: 1,6-0,013x[IL-12]-0,026x[IL-17]-0,18x[paHr IL-9]-0,02х[СРБ]. Полученная величина измеряется в условных единицах. При ее значении: <0,45 вероятность применение данного генно-инженерного биологического препарата для лечения ревматоидного артрита неэффективно; 0,45-0,74 вероятность клинического "ответа" составляет 67%; >0,74 - 100%. При проверке точности построенного прогноза методом ROC-анализа, значение площади под кривой составило 0,96 (доверительный интервал: 0,0-0,1).

Таблица 25

Коэффициенты прогностической модели эффективности применения

инфликсимаба при ревматоидном артрите

Нестандартизованные Коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Стандартная ошибка Р

Константа а 1.644 0,271

1L-12 -0.013 0,018 -0,184

IL-17 -0,026 0,015 -0,377

IL-9 -0,018 0,01 У -0,22!)

СРВ -0,020 0,018 -0,278

Прогнозирование эффективности химерных моноклональных антител к мембранному СБ20-антигену В-клеток (ритуксимаба)

На 8 неделе терапии ритуксимабом у пациентов с ревматоидным артритом (п=34) наблюдалось снижение уровней С-реактивного белка, ^М/^А ревматоидных факторов, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину, 1Ь-2,-6,-7,-9,-15, вМ-СБР, 1]?Ы-у,1Р-10,МСР-1 ,М1Р-1 а,М1Р-1Р и повышение концентрации 1Ь-1га, на 16 - скорости осаждения эритроцитов, С-реактивного белка, ревмато-

идных факторов, антител к модифицированному цитруллинированному виментину, 1Ь-1 р,- 1га,-2,-4,-5,-6,-7,-9,-10,-12,-13,-15, РОР-2, ОМ-СЭР, ШЫ-у, МСР-1, М1Р-1а, М1Р-1Р, ТОТ-а, на 24 -всех исследуемых острофазовых показателей, аутоантител, а также основных провоспалительных цитокинов 1Ь-6,-12,-15; 1Ь-1га, 1Ь-10 обладающих антивоспалительной функцией; ТЬ-1 цитокинов: 1Ь-2, ШТ^-у; ТЬ-2 цитокинов: 1Ь-4,-5,9; стромального и ангиогенного фактора РОР-2, колониестимулирующих факторов: 1Ь-7 вМ-СБР; хемокинов: 1Р-10; повышение уровня ТЬ-17 цитокина 1Ь-17 и ангиогенного фактора УЕОР (табл.26).

Таблица 26

Динамика концентраций биомаркеров у больных ревматоидным артритом на

фоне терапии ритуксимабом

Показатель Недели

О S 16 24

СОЭ (мм/ч) se (37-62) 42(30-64) 26(20-48)" 26(14-36)"

СРВ (мг/л) 20.4(13.8-46.2) 16.7(7.0-27.4)" 7.5 (3.5-1 8.0)" 6.9 (3.6-20.2)"

1вМ РФ (М ¡/мл) 165.7(45.8-520.8) 90.2(37.5-150.1)" 62.9(14.9-145.4)" 58.7(1 1.3-123,2)"

1вА РФ # 150.5(28.5-408.8) Э 1.ОС 1.7-1 64.5)* 22.6(3.6-80.6)^ 24.9(0,8-134.7)*

АЦЦП 100,0(3 1,3-1 OO.O) 100.0(26,7-100.0)" 100.0(26.1-1 OO.O) 100,0(20,9-100,0)"

ATvíTIB 5 72.6(13 5.6-1000.0) 256.7(71.2-1 OOO.O)* 3 56.3(75.9-962.7)" 216.8(61.6-8 52.7)"

TL-1 Í3 1 0.12(0.01-6.9) O 03(0.0-1.4) 0.02(0.01-1.2)" 0.01 (0,01 -O.9)

Titira 1456.2C210.S-12017.J2 1461.0(224.4-5824.1)" 739.6(179.3-597.9)" 67 б.О (1 50.2-2200. S) "

II—2 101.2(20.6-4 1 5.7) 105.5(25,2-1 95.5)" 50.3(2 8.3-153.9)" 3 8.1 5(15.9-144.2)"

ir —4 1 7,7(3,5-46,0) 21.3(3.8-33.1) 15.3(3.6-27.3)" 13,19 (2.4-26.5)"

TL-S 0.8(0.01-4, )) 0.4 (O.01-2.2) 0.5(0.01-1.9)" 0.4(0,01-1,03)*

1L-6 2 1 7,3(82,4-553,4) 1 17.5(44.1-24 0.4)" 54.7(19.9-136.8)" 64.3(15.9-145.7)*

IL-7 32,5(5.3-1 18,7} 35.4(2.1378.3) 1 7.3(3.6-53.0)" 7.7(2,0-45.5)"

1L-9 384,9(13 1,5-1 1 Ю.9) 246.7(95,9-524.5)" 182.5(57,0-450.0)" 173,1(52,9-434.5)"

IL-IO 8 1.3(3 6.9-243.6) 104.5(23,5-172.3) 77.4(37.9-122.5)" 51.0(24.0-107.9)*

1Г _1 7 16.0C3.2-107.3) 15.2(2.4-79.8) 1 1.5(3.8-33.7)" 8.1(1.3-44.2)"

IL-13 93.5(1 S»,S>-249,4) 78.8(14.5-190.0) 62.9(24.6-1 35.7)" 41.1(11.4-138.2)

IX.-15 25.7(9.8-108,5) 19.3(7.2-101,7)" 11.1(4.9-53.6)" 10.07(3.9-44.5)*

1L-17 47.8(12.6-155.4) 53.3(16.1-116.0) 58.8(12.0-1 16.7) 33.53(10.4-106.4)"

FQF-2 4 1.2(9.9-71.6) 38,3(11.5-64.4) 30,1(7,7-55^7)" 22^8(1 1,81-51,3)*

O M-CSP 4 17.7(1 02.0-2003 8.9) 274.2(144.2-13 06.1)"

IFT4-y 4461,6(749.3-7847.1) 3 162.9(856.9-7358.9)" leeo, «(1 126.8-42 1Я.О)" 1Э?б.Э<498.Э-4443.Р)*

IP-IO 7013.1(3495.0-13748.4) 5 850.5(2343.2-984 5.7)* 5803,9(3149,2-1075 8,8) 4B00.4(2J 1 ?,?-9ЯИ7.5)*

MCP-1 1 49,5(4^6-5 1 4,4) 1 64,8(45.7-252.2)" 83^8(40,7-234,5)" 90.8(40.4-221t3) *

MIP- I« 37.1(23.3-88.1) 28.6(18.0-56.4) - 27.9(20.1-44.3)" 28,0(18.1-41.8)"

mip-ih 408.0(201.2-844.2) 724.Oí207.8-925.5) 53 3.7(300.3-929.1)" 437.2(255.5-908,4)

TNF-a 7 8.2(0.01-658.3) l 1 5,6(0.01-619.9) 98.9 (O.01 -336.2)" 4 8.0(0.01-354.4)*

Концентрация биомаркеров представлена в виде медианы (25-75 перцентиль); *-р<0,05 отностельно базального уровня

На основании полученных данных, наиболее "сильными" факторами для прогнозирования эффективности ритуксимаба являются: УЕйР (площадь под ЯОС-кривой 0,99), 1Ь-1га (0,7), 1Ь-10 (0,8), С-СБИ (0,7) и 1ёМ ревматоидный фактор (0,8) (табл. 27). Вероятность эффективности использования ритуксимаба при лечении ревматоидного артрита рассчитывается по следующей формуле^,476548+0.0 19466х[УЕОР]+0,006344х[1Ь-1га]-0,014647х[1Ь-10]-0.003740х[С-С8Р]+0,004561х[^М РФ]. Полученная величина измеряется в условных единицах. При ее значении: <0,67 вероятность применение данного генно-инженерного биологического препарата для лечения ревматоидного артрита не эффективно; >0,67 - вероятность клинического "ответа" на лечение теоретически составляет 97%. При проверке точности построенного прогноза методом ЯОС-анализа, значение площади под кривой составило 0,99 (ДИ: 0,91,0).

Таблица 27

Коэффициенты прогностической модели эффективности применения ритукси-

маба при ревматоидном артрите.

Нестандартизованные Коэффициенты Стандартизованные коэффициенты

В Стандартная ошибка В

Константа а 0.019466 0,004 1.2 76

VEGF 0,006344 0,003 0,414

IL-Ira -0,014647 0,005 0,956

IL-10 -0,003740 0,003 0.296

G-CSF 0,004561 0,006 0.167

IrM РФ 0,019466 0,004 1.276

Прогнозирование эффективности гуманизированных моноклональных антител к рецепторам IL-6 (тоцилизумаба)

На 4 неделе терапии тоцилизумабом у пациентов с ревматоидным артритом (п=43) наблюдалось снижение скорости осаждения эритроцитов, С-реактивного белка, IgM ревматоидного фактора, антител к циклическому цит-руллинированному виментину, матриксной металлопротеиназе-3; на 8 - скорости осаждения эритроцитов, С-реактивного белка, IgM/IgA ревматоидных факторов, антител к цитруллинированным белкам, на 24 - всех исследуемых маркеров, исключая антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. На 4, 8, 24 неделях терапии тоцилизумабом у пациентов отмечено снижение уровней всех исследуемых цитокинов (исключая IL-6 -4 неделя, IL-1га на 8 и 24 неделях) (табл. 28). Наиболее "сильными" факторами для прогнозирования эффективности тоцлизумаба являются: матриксная металлопротеиназа-3 (ППК 0,7), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (0,7) и VEGF (0,7) (табл. 29). Эффективности тоцилизумаба при лечении ревматоидного артрита рассчитывается по следующей формуле: 0,36+0,011х[ММП-3]+0,008x[AU,L(n]+0,008x[VEGF]. Полученная величина измеряется в условных единицах. При ее значении: <1,05 вероятность применение данного генно-инженерного биологического препарата для лечения ревматоидного артрита неэффективно; 1,05-1,3 вероятность клинического "ответа" составляет 15%;

>1,4 - 38%. При проверке точности построенного, значение площади под ЯОС-кривой составило 0,85 (доверительный интервал: 0,7-1,0). Таким образом, мультиплексный анализ базальных уровней лабораторных биомаркеров позволяет эффективно прогнозировать ответ на терапию ингибиторами ЮТ-а, мо-ноклональными антителами к мембранному СВ20-антигену В-клеток и рецепторам 1Ь-6.

Таблица 28

Динамика концентраций биомаркеров у больных ревматоидным артритом на фоне терапии тоцилизумабом

Показатель Недели

0 4 8 24

СОЭ (мм/ч) 41(30-70) 10(6-16)« 6,0(4-10)« 4(3-8)«

СРБ (мг/л) 36,4(19,2-62,7) 0,8 (0,4-2,4)« 0,5(0,2-0,9)« 0,4(0,2-0,9)«

IgM РФ (МЕ/мл) 262,0(95,3-663,0) 177,5(58,0-62,0)« 95,5 28,2-233,0)« 90,8 (20,0-336,0)«

IgA РФ i 342,5(106,9-89,9) 183,0 (88,0-475,3) 82,9(42,5-343,1)« 64,1(19,6-316,9)«

АДЦП 366,8(76,9-500,0) 409,5 (101,7-00,0) 500,0(84,4-500,0)« 355,7(39,8-500,0)

АМЦВ 770,5(190,7-2393,1) 312,2(81,2-925,5)« 266,7(85,8-927,0)« 134,7(27,0-62,1)«

ММП-3 (нг/мл) 42,5(19,5-66) 19,3(10,2-21,6)« - 12,4(7,8-17,9)«

IL-115 (пг/мл) 7,9(2,9-29,4) 2,5(0,01-9,1)« 0,01(0,01-0,01)« 1,4(1,3-11,0)«

1Ыга 77,1(45,4-118,9) 70,3(55,1-94,7)« 73,6(55,0-109,3) 73,4(54,1-82,9)

IL-2 22,3(9,1-70,1) 14,2(4,7-55,0)« 7,9(0,01-57,0)« 12,7(2,7-25,3)«

IL-4 23,4(21,3-29,1) 19,2(15,2-21,9)* 16,6(15,1-18,7)* 10,4(9,9-11,2)«

IL-5 5,2(2,7-19,3) 2,4(0,01-3,9)« 0,01(0,01-0,01)« 1,8(1,6-2,4)«

IL-6 176,8(106,1-462,3) 165,9(107,4-333,6) 97,4 (36,7-208,5)* 33,5(21,5-91,6)«

11^7 52,6(38,3-121,9) 21,7(12,9-33,4)« 0,01(0,01-19,3)« 10,0 (7,2-12,2)«

IL-8 43,0(29,7-86,8) 24,4(17,0-56,6)« 9,6 (4,7-17,4)* 13,2(10,9-18,9)«

IL-9 172,8(42,5-454,1) 111,3(47,3-292,1)« 69,7(46,1-201,4)« 36,6(23,1-134,1)«

IL-1Ö 10,7(6,2-29,0) 3,4(0,01-6,8)* 0,01(0,01-6,5)« 3,2(2,6-4,8)«

IL-12 115,6(57,7-178,6) 47,9(24,7-112,3)« 43,1 (6,5-73,9)« 24,9(13,9-44,7)*

IL-13 31,9(23,7-69,4) 14,4(2,5-25,8)« 0,1(0,01-5,4)* 10,9(5,7-21,5)«

1L-15 15,7 (3,6-68,6) 0,01(0,01-35,7)« 0,01 (0,01-0,01)« 2,1(0,01-9,6)*

IL-17 101,2(90,1-118,6) 81,8(59,5-97,1)« 61,9(56,0-71,2)« 36,4(32,2-42,6)«

Эотоксин 234,2(146,7-455,4) 178,4(104,7-270,0)« 116,5(73,4-185,4)* 200,9(120,3-260,4)'

521,5(42,-81,6) 40,7 (34.2-63,4)« 36,3(26,9-52,4)« 18,7(15,3-26,6)«

G-CSF 0,01(0,01-9,2) 0,01(0,01-0,01)' 0,01(0,01-0,01)« 17,8(14,8-22,9)«

GM-CSF 176,2(81,7-434,9) 78,6(37,5-242,3)« 45,2(0,01-137,1)« 22,4(0,01-96,4)«

IFN-y 1838,2(961,1-7781,1) 933,7(422,8-2703,8)« 386,6(197,7-768,6)« 177,1(115,2-441,8)«

IP-10 24148,2(16915,3-2123,6) 10597,6(647,6-19884,2)« 532,8(349,3-987,3)« 1238,3(865,8-1717,4)«

МСР-1 168,2(91,7-316,5) 149,6(79,3-227,2)« 112,6(74,3-203,8)* 51,1(36,7-116,7)«

М1Р-1а 9,7(7,3-14,8) 6,9(2,8-8,3)« 0,01 (0,01-0,8)* 3,8(3,5-4,6)«

М1Р-Ш 194,6(159,0-245,8) 130,4(102,2-170,4)« 111,1 (72,2-138,1)« 81,6(59,5-116,6)«

TNF-a 136,9(60,6-641,2) 80,2 (29,8-273,4)« 45,4(5,2-213,2)* 29,1(12,1-85,1)«

VEGF 2229,4(1272,9-4197,3) 332,1(220,3-772,9)« 159,5 (81,9-317,5)« 218,2(124,0-413,3)«

Концентрация биомаркеров представлена в виде медианы (25-75 перцентиль); *-р<0,05 отно-стельно базального уровня

Таблица 29

Коэффициенты прогностической модели эффективности примене

ния тоцилизумаба при ревматоидном артрите.

Нестандартизованные Стандартизованные

Коэффициенты коэффициенты

В Стандартная ошибка в

Константа а 0,011 0,006 0,309

ММП-3 0,008 0,005 0,266

АЦЦП 0,008 0,006 0,214

VEGF 0,011 0,006 0,309

выводы

1. Среди лабораторных маркеров ревматоидного артрита наилучшими показателями диагностической специфичности и отношения правдоподобия положительного результата обладают антитела к циклическому цитруллиниро-ванному пептиду, диагностической чувствительности - антитела к модифицированному цитруллинированному виментину. При раннем ревматоидном артрите ^А ревматоидный фактор, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину демонстрируют меньшую диагностическую чувствительность по сравнению с поздними стадиями заболевания. Одновременная оценка концентраций 1§М/^А ревматоидных факторов, антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину значительно увеличивает диагностическую чувствительность исследования.

2. Повышение уровня аутоантител в сыворотках больных ревматоидным артри-

том, ассоциируется с клинико-лабораторными показателями активности и рентгенологическим прогрессированием заболевания. При раннем ревматоидном артрите содержание ^М ревматоидного фактора коррелирует с числом припухших суставов; антител к циклическому цитруллинированному пептиду - с числом болезненных суставов; антител к модифицированному цитруллинированному виментину - с С-реактивным белком. При развернутом ревматоидном артрите концентрация 1§М ревматоидного фактора коррелирует с С-реактивным белком; ^А ревматоидного фактора — со скоростью осаждения эритроцитов; антител к циклическому цитруллинированному пептиду — с числом болезненных суставов. Уровень ^М ревматоидного фактора на П-1У рентгенологических стадиях заболевания достоверно превышает таковой на 1-ой. Увеличение концентраций антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину ассоциируется с развитием эрозивного поражения суставов.

3. Увеличение сывороточных концентраций белков острой фазы воспаления отражает активность ревматоидного артрита. На ранней стадии заболевания ОА828 коррелирует с уровнем кальпротектина, а при ревматоидном артрите длительностью более 6 месяцев с С-реактивным белком.

4. Прогрессировать ревматоидного артрита сопровождается повышением сывороточных уровней маркеров костного и хрящевого метаболизма. На IV рентгенологической стадии заболевания возрастают уровни ИАЫКЬ и СОМР. На ранней стадии ревматоидного артрита с показателями кли-нико-лабораторной активности положительно коррелирует концентрация ЮШКЬ, на развернутой — матриксной металлопротеиназы-3.

5. Прогрессировать ревматоидного артрита сопровождается динамическими изменениями цитокинового профиля. На ранней стадии заболевания наиболее выраженна гиперпродукция провоспалительных, ТЫ, ТЬ17

цитокинов, колониестимулирующих факторов и хемокинов. Отличительной особенностью развернутой и поздней стадий заболевания является тесная взаимосвязь синтеза антивоспалительных, ТЬ2 цитокинов, хемокинов

- с продукцией макеров деструкции костной /хрящевой ткани, а уровней провоспалительных, ТЫ, ТЬ2 цитокинов, колонистимулирующих факторов

- с активностью ревматоидного артрита.

6. Терапия инфликсимабом, ритуксимабом, тоцилизумабом вызывает у пациентов с ревматоидным артритом достоверное снижение скорости осаждения эритроцитов и С-реактивного белка. Применение ритуксимаба и тоцилизу-маба сопровождается снижением уровня ^М/^А ревматоидных факторов и антител к модифицированному цитруллинированному виментину, а ин-фликсимаба — только уровня ^М ревматоидного фактора. Тоцилизумаб и ршуксимаб индуцируют уменьшение концентраций всех функциональных классов цитокинов, в отличие от инфликсимаба не влияющего на уровни ТЫ7 цитокинов, стромальных и ангиогенных факторов.

8. Сывороточные уровни С-реактивного белка, 1§М ревматоидного фактора, ан-

тител к цитруллинированным белкам, провоспалительных, антивоспалительных, ТЫ, ТЬ2 цитокинов и колонистимулирующих факторов соответствуют концентрациям данных биомаркеров в синовиальной жидкости, отражая тем самым развитие хронического воспалительного поражения суставов при ревматоидном артрите.

9. Позитивный по антителам к цитруллинированным белкам клинико-лабораторный субтип ревматоидного артрита, в отличие от негативного по данному показателю субтипа , характеризуется более высокими уровнями аутоантител (^М/^А ревматоидных факторов), провоспалительных (ТЫР-а, 1Ь-15), антивоспалительных (1Ь-1га,-2,-5,-9-10,-12, эотаксина) цитокинов, колонистимулирующего фактора ОМ-СЭР и хемокина МСР-1.

10. Созданные многопараметрические лабораторные индексы, основанные на определении уровней аутоантител, острофазовых белков, маркеров костного и хрящевого метаболизма, цитокинов, обладают значительно более высокой клинической информативностью для ранней диагностики, оценки активности патологического процесса и прогнозирования ответа на терапию геено-инженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите, по сравнению с классическими униплексными показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение в сыворотках больных повышенных уровней ^М ревматоидного фактора и/или антител к цитруллинированному пептиду, рекомендуется использовать в качестве лабораторных критериев диагностики ревматоидного артрита. Определение антител к циклическому цитруллинированному виментину является полезным дополнительным серологическим тестом у

- пациентов негативных по ^М ревматоидному фактору- и/или антителам к циклическому цитруллинировааному пептиду. Для диагностики раннего

ревматоидного артрита наиболее полезным является применение многопараметрического диагностического индекса на основе измерения концентраций С-реактивного белка, антител к циклическому цитруллинированному пептиду, 1Ь-б, ШЫ-у, ИМ 0 и СМ-СБР.

2. Многопараметрический диагностический индекс включающий определения уровней 1Ь-1р,-б-15, Т№-а МСР-1и РОР-2 рекомендуется применять в качестве дополнительного иммунологического теста при оценке активности ревматоидного артрита.

3. Повышение уровней антител к циклическому цитруллинированному пептиду и модифицированному цитруллинированному виментину, ЯАЫКЬ, СОМР в сывороке крови при ревматоидном артрите следует рассматривать как лабораторный маркер развития тяжелого деструктивного поражения суставов.

4. Для прогнозирования эффективности терапии ревматоидного артрита — ин-фликсимабом, ритуксимабом и тоцилизумабом целесообразно использовать многопараметрические диагностические индексы созданные на основе измерения базальных уровней: С-реактивного белка, 1Ь-12, -9, -17; ^М ревматоидного фактора, 1Ь-1га,-10, О-СБР, УБОР и антител к циклическому цитруллинированному пептиду, матриксной металлопротеиназе-3, УЕвР соответственно.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Американская коллегия ревматологов олигомерный матриксный белок хряща Европейская лига по борьбе с ревматизмом фактор роста фибробластов

гранулоцитарный колониестимулирующий фактор гранулоцитарно-макрофогальный колониестимулирующий фактор интерферон- у интерлейкин

ИФН-у-индуцибельный белок 10 моноцитарный хемоаттрактный белок-1 макрофагальный белок воспаления перекрестный синдром

лиганд рецептора активатора транскрипционного фактора кВ хемокин, вьщеляемый Т-клетками при активации фактор некроза опухоли а васкулоэндотелиальный фактор роста коэффициент каппа Коэна антитела к кератину

антитела к модифицированному цитрулинированному виментину анкилозирующий спондилит антитела к цитруллинсодержащим белкам антитела к циклическому цитруллинированному пептиду аналитическая чувствительность

АСЯ

СОМР

ЕиЬАК

РОБ

в-СЗР

ОМ-СБР

1Ш-у

1Ь

1Р-10

МСР-1

М1Р

ОУЕЯЬАР

ЯАШЬ

ЯЛОТЕБ

ТОТ-а

УЕОР

х

АКА

АМЦВ

АС

АЦБ

АЦЦП

АЧ

ГИБП генно-инженерные биологические препараты

ди доверительный интервал

ДС диагностическая специфичность

ДЧ диагностическая чувствительность

Ед/мл Единицы/миллилитр

ЕИ единицы измерения

ИНФ инфликсимаб

мг/л миллиграмм/литр

МДИ Многопараметрический диагностический индекс

Ме медиана

МЕ/мл международные единицы/миллилитр

мм/ч миллиметров/час

ММП-3 матриксная металлопротеиназа-3

НА недифференциированный артрит

ОА остеоартрит

ОПОР отношение правдоподобия отрицательного результата

ОППР отношение правдоподобия положительного результата

пг/мл пикограмм/мл

ППК площадь под кривой

ПСА псориатический артрит

РА ревматоидный артрит

РЗ ревматические заболевания

РТМ ритуксимаб

РФ ревматоидный фактор

СКВ системная красная волчанка

СОЭ скорость осаждения эритроцитов

СП системные проявления

СРБ С-реактивный белок

СШ синдром Шегрена

ТЦЗ тоцилизумаб

ЧБС число болезненных суставов

ЧПС число припухших суставов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новиков, A.A. Лабораторные маркеры раннего ревматоидного артрита. / E.H. Александрова, A.A. Новиков, Д.Е. Каратеев // Научно-практическая ревматология. - 2006. -№2. - С. 74.

2. Новиков, A.A. Ремикейд в терапии раннего ревматоидного артрита. / Г.В. Лукина, Е.Л. Лучихина, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. -2006. -№ 2. -С. 95.

3. Новиков, A.A. Клиническое значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду: новые данные. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, Е.Л. Насонов // Клиническая медицина. - 2007. -№ 8. - С. 4-9.

4. Новиков, A.A. Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину и циклическому цитруллинированному пептиду при раннем ревматоидном артрите. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, Д. Е. Каратеев и др. // Клиническая лабораторная диагностика. -2007,-№9.-С. 50.

5. Novikov, A. A. HLA-DRB1 shared epitope alleles and antibodies to cyclic citrullinated peptide in early rheumatoid arthritis (RA) in russian population. / I.A. Guseva, N.V. Demidova, A.A. Novikov et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2007. - Vol. 66 (2). - P. 595.

6. Novikov, A.A. Anti-cyclic citrullinated peptid antibodies and antibodies to mutated citrullinated vimentin in systemic sclerosis-rheumatoid arthritis overlap syndrome. / O.V. Desinova, M.N. Starovoytova, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2007. - Vol. 66 (2). - P. 610.

7. Novikov, A.A. Diagnostic value of antibodies against a modified citrullinated vimentin, cyclic citrullinated peptide and igm rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis. / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, D.E. Karateev et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2007. - Vol. 66. (2). -P.333.

8. Новиков, A.A. Диагностическое значение антител к модифицированному цитрулли-нированному виментину при раннем ревматоидном артрите. / А.А. Новиков, Е.Л. Александрова, Д.Е. Каратеев и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2008. - № 8. -С. 27-28.

9. Новиков, А.А. Антицитруллиновые антитела и данные магнито-резонансной томографии суставов кисти у больных ранним артритом. / Д.Е. Каратеев, Е.Н. Александрова, А.А. Новиков и др. // Терапевтический архив. - 2008. - № 10. - С. 72-76.

10. Новиков, А.А. Разработка комплекса тест-систем на основе от-ПЦР в режиме реального времени для определения цитокинового профиля в мононуклеарных клетках крови и синовиальной жидкости при ревматоидном артрите. / Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская, А.А. Новиков и др. // Медицинская иммунология.-2008. -№ 6. - С. 563-570.

11. Новиков, А.А. Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита в клинической практике на современном этапе: результаты наблюдений за московской когортой больных ранним артритом в рамках программы РАДИКАЛ. / Д.Е. Каратеев, Е.Л. Лучихина, А.А. Новиков и др.//Терапевтический архив. -2008. -№ 5.-С. 41-46.

12. Новиков, А.А. Связь между концентрацией С-реактивного белка, минеральной плотностью костной ткани и кардиоваскулярными нарушениями у больных РА. / Т.Н. Гава, Т.В. Попкова, А.А. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 6. -С. 4-10.

13. Новиков, А.А. Иммуногенетические и иммунологические маркеры раннего ревматоидного артрита (результаты первого этапа исследований по программе РАДИКАЛ). / И.А. Гусева, Н.В. Демидова, А.А. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. -2008,-№6.-С. 17-26.

14. Новиков, А.А. Частота определения и диагностическое значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (аццп) и антител к модифицированному цитруллини-рованному виментину (АМЦВ) у детей с ранним ювенильным артритом. / С.О. Салугина, Е.С. Федоров, А.А. Новиков и др.// Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 6. -С. 74-81.

15. Novikov, А.А. The assessment of immunogenetic and immunological markers as diagnostic instrument in Russian cohort of patients with recent onset of inflammatory arthritis. /1. A. Guseva, N.V. Demidova, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. 2008. - Vol. 67. - SuppI II. -P. 589.

16. Novikov, A.A. Determination of cytokines (TNF-alpha, STNF-R, IL-6, IL-l-RA) in patients with early juvenile arthritis. / S.O. Salugina, E.S. Fedorov, E.N. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67 (2). - P. 592.

17. Novikov, A.A. High levels of anti-citrulline antibodies and C-reactive protein are associated with severe erosive process in hand joints according to the data of magnetic resonance imaging in patients with early rheumatoid arthritis. / D.E. Karateev, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2008. - Vol. 67 (2). - P. 600.

18. Novikov, A. A. MRI of hands and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies in patients with early rheumatoid arthritis and their correspondence with disease activity markers

/ I.E. Rapoport, E.Y. Pogozheva, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2008. -Vol. 67 (2).-P. 645.

19. Новиков, A.A. Подходы к прогнозированию терапии генно-инженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите. / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, М.Е. Диатроптов и др.//Научно-практическая ревматология.— 2009.-№ 3. - С. 3.

20. Новиков, А.А. Применение магнитнорезонансной томографии кистей при раннем ревматоидном артрите. / Е.Ю. Погожева, А.В. Смирнов, А.А. Новиков и др.// Российские медицинские вести. -2009. -№ 2. - С. 37-43.

21. Novikov, А.А. Multiplex suspension array for serum and synovial fluid profiling cytokines in early rheumatoid arthritis. / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, M.A. Diatroptova, et al. // Annals Rheumatic Diseases. -2009. - Vol. 68 (13). - P. 727.

22. Novikov, A.A. Progression of joint destruction in relationship with HLA-DRB1 shared epitope alleles, anti-cyclic citrullinated peptide antibodies and rheumatoid factor in early rheumatoid arthritis: a two-year prospective study. / I.A. Guseva, N.V. Demidova, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2009. - Vol. 68 (13). - P. 179.

23. Новиков, A.A. Мультиплексный анализ цитокинов при ревматоидном артрите / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, Д.Е. Каратеев и др. // Сборник тезисов V съезда ревматологов России. - 2009. - С. 80.

24. Новиков, А.А. Современные методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита. / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, М.В. Черкасова и др. // Научно-практическая ревматология.-2010. -№ 1. - С. 31-45.

25. Новиков, А.А. Роль цитокинов в патогенезе ревматоидного артрита. / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, М.А. Диатроптова и др. // Научно-практическая ревматология. - 2010. -№2.-С. 71-82.

26. Новиков, А.А. Влияние терапии генно-инженерными биологическими препаратами на уровень маркеров воспаления и аутоантител в сыворотках больных ревматоидным артритом. / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, М.В. Черкасова и др.// Клиническая лабораторная диагностика.-2010.-№ 10.-С. 13.

27. Новиков, А.А. Мультиплексный анализ цитокинового профиля сыворотки крови и синовиальной жидкости у больных ранним ревматоидным артритом. / А.А. Новиков, Е.Н. Александрова, М.А. Диатроптова и др.// Клиническая лабораторная диагностика. -2010.9.-С. 51.

28. Новиков, А.А. Роль мультиплексных технологий в лабораторной диагностике ревматических заболеваний. / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 9. С. 10.

29. Новиков, А.А. Роль Т-кпеток в патогенезе ревматоидного артрита. / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков, Е.Л. Насонов. // Научно-практическая ревматология. - 2010. — №4. -Прил. 2.-С. 3-8.

30. Новиков, А.А. Лаборатория в современной клинике. Взгляд ведущих клиницистов России: сборник работ / Е.Л. Насонов, Е.Н.Александрова, А.А. Новиков; под общ. ред. В.В. Меньшикова. - М.: Лабора, 2010. - 178 с.

31. Новиков, А.А. Ревматология: Клинические рекомендации. / Е.Н. Александрова, А.А. Новиков; под общ. ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.-282 с.

32. Novikov, А.А. Characteristics of a cytokine profile of peripheral blood following В lymphocyte depletion therapy for rheumatoid arthritis. / A.A.Novikov, E.N. Alexandrova, M.A. Diatroptova et al. //Annals Rheumatic Diseases. - 2010. - Vol.69 (3). - P. 664.

33. Novikov, A. Serologic changes following biological therapy for rheumatoid arthritis. / E. Alexandrova, A. Novikov, M. Cherkasova et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2010. -Vol.69 (3).-P. 665.

34. Novikov, A.A. Relationship of immunogenetic and immunogical markers and their association with on disease activity and radiological progression in patients with early rheumatoid arthritis.

/ N. Demidova, I.A. Guseva, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2010. -Vol.69(3). - P. 671.

35. Novikov, A.A. IL-6(-174G/C) and MCP-1(-2581A/G) gene polymorphisms are associated with radiographic joint damage and disease activity in patients with early rheumatoid arthritis: a two-year prospective study. /1. Guseva, N. Demidova, A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2010. - Vol. 69 (3). - P. 661.

36. Новиков, A.A. Динамика лабораторных биомаркеров на фоне терапии тоцилизума-бом. / E.H. Александрова, Е.Ю. Панасюк, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология.-2011.-№ 3.-С. 14-20.

37. Новиков, A.A. Роль мультиплексного анализа цитокинов в оценке эффективности ри-туксимаба при лечении ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, Т.В. Попкова и др.//Научно-практическая ревматология.-2011. - №5.-С. 51-57.

38. Новиков, A.A. Роль лабораторных маркеров в оценке эффективности терапии ингибитором рецепторов интерлейкина-6 при ревматоидном артрите. / E.H. Александрова, A.A. Новиков, A.C. Авдеева, М.В. Черкасова и др.// Клиническая лабораторная диагностика. -

2011.-№10. -С.2.

39. Новиков, A.A. Диагностическая информативность лабораторных маркеров ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, М.В. Черкасова, E.H. Александрова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - Ks 10. - С.2.

40. Новиков, A.A. Изменения цитокинового профиля у пациентов с ревматоидным артритом на фоне анги-В-клеточной терапии. / E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Российский аллергологический журнал. -2011. -№ 4. - С. 16-17.

41. Novikov, A.A. Characteristics of a cytokine profile of peripheral blood following interleukin 6-receptor antagonist tocilizumab (TCZ) therapy for rheumatoid arthritis (RA). / A. Novikov, E. Alexandrova, E. Panasiuk et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2011. - Vol. 70 (3). - P. 720.

42. Novikov, A.A. Comparative efficacy of infliximab in patients with RF-positive and RF-negative rheumatoid arthritis (RA). / E. Pozdnyakova, G. Lukina, Y.A. Novikovet al. // Annals Rheumatic Diseases.-2011.-Vol. 70 (3).-P. 254.

43. Novikov, A.A. Performance and predictive value of ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria in different groups of patients with early arthritis. / E.L. Luchikhina,

D.E. Karateev, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2011. - Vol.70 (3). - P. 285.

44. Novikov, A.A. Value of ACR/EULAR 2010 rheumatoid arthritis classification criteria in patients with early arthritis in relation to the duration of symptoms. / E.L. Luchikhina, D.E. Karateev, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2011. - Vol.70 (3). - P. 286.

45. Новиков, A.A. Ранние клинико-иммунологические эффекты терапии тоцилизумабом (ТЦЗ) у больных ревматоидным артритом (РА). / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Тезисы II Всероссийского конгресса ревматологов России. - 2011. - С. 3.

46. Новиков, A.A. Различия цитокинового профиля периферической крови (ПК) при ревматоидном (РА) и псориатическом эритритах (ПСА). /A.A. Новиков, Т.В. Коротаева,

E.H. Александрова и др. // Тезисы II Всероссийского конгресса ревматологов России. - 2011. -С. 53.

47. Новиков, A.A. Изменения цитокинового профиля у пациентов с ревматиодным артритом (РА) на фоне применения тоцилизумаба (ТЦЗ). / A.A. Новиков, E.H. Александрова, A.C. Авдеева и др. // Тезисы II Всероссийского конгресса ревматологов России. - 2011. -С. 54.

48. Новиков, A.A. Клинико-иммунологические эффекты анти-В-клеточной терапии у больных ревматоидным артритом. / E.H. Александрова, A.C. Авдеева, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. - 2012. 6. - С. 14-21.

49. Новиков, A.A. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний. / E.H. Александрова, A.A. Новиков, E.JI. Насонов. - М.: ЗАО «БиоХимМак».

2012.-61 с.

50. Новиков, A.A. Роль ревматоидного фактора и антител к цитруллинированным белкам в прогнозировании эффективности терапии генно-инженерными биологическими препаратами при ревматоидном артрите. / E.H. Александрова, A.A. Новиков, A.C. Авдеева и др. // Российский аллергологический журнал. -2012.-№ 5. - Вып. 1.-С. 8-9.

51. Новиков, A.A. Аутоантитела к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите: диагностическое значение. /A.A. Новиков, М.В. Черкасова, E.H. Александрова и др. // Российский аллергологический журнал. -2012. -№ 5. - Вып. 1. - С. 197-198.

52. Новиков, A.A. Сравнительная оценка диагностической ценности методов определения антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите. / A.A. Новиков, М.В. Черкасова, E.H. Александрова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. -2012.-№ 10-С. 50-54.

53. Новиков, A.A. Взаимосвязь между активностью заболевания по индексам DAS28 и CDAI и уровнем цитокинов в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом (РА) на фоне терапии тоцилизумабом (ТЦЗ). / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов. - 2012. - С. 9.

54. Новиков, A.A. Диагностическое значение антител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите. / М.В.Черкасова, A.A. Новиков, E.H. Александрова и др. // Тезисы I Евразийского конгресса ревматологов. -2012. - С. 112.

55. Novikov, A.A. The high basal level antibodies to modified citrullinated vimentin (ANTI-MCV) - predictive factor of response to tocilizumab therapy in rheumatoid arthritis / A.S. Avdeeva, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2012. - №71(3). - P. 652.

56. Novikov, A.A. Comparative efficacy of infliximab in patients with rheumatoid arthritis (RA) depending on a total dose (quantity of infusions). / E. Aronova, G. Lukina, A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2012. -№ 71(3). - P. 664.

57. Novikov, A.A. Clinical significance of antibodies to infliximab in rheumatoid arthritis (RA) patients. / G. Lukina, Y. Sigidin, A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2012. -Vol. 71 (13).-P. 664.

58. Новиков, A.A. Роль антител к цитруллинированному модифицированному виментину (АМЦВ) в прогнозировании ответа на терапию генно-инженерным биологическим препаратом тоцилизумаб (ТЦЗ) у больных ревматоидным артритом (РА) / E.H. Александрова,

A.C. Авдеева, A.A. Новиков и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. -№9.-С. 38.

59. Новиков, A.A. Диагностическое значение определения аутоантител к цитруллинированным белкам при ревматоидном артрите: новые данные. / A.A. Новиков, М.В. Черкасова, E.H. Александрова и др. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 9. - С. 3839.

60. Новиков, А. А. Определение антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) методом непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) при ревматоидном артрите (РА). / М.

B.Черкасова, А. А. Новиков, Е. Н. Александрова и др. // Клиническая лабораторная диагностика.-2012.9.-С. 39.

61. Новиков, A.A. Влияние терапии тоцилизумабом на иммунологические показатели у больных ревматоидным артритом. / А. С. Авдеева, Е. Н. Александрова, А. А. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология.-2012, —№3 - С. 25-32.

62. Новиков, A.A. Протеомные исследования в ревматологии. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, E.JI. Насонов. // Научно-практическая ревматология. -2012. -№ 6. - С. 56-62.

63. Новиков, A.A. Первое российское стратегическое исследование фармакотерапии ревматоидного артрита (РЕМАРКА). / Д.Е. Каратеев, E.J1. Лучихина, А. А. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. -2013. — № 2. - С. 117-125.

64. Новиков, A.A. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной диагностике раннего ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, А.Н. Герасимов и др. //Научно-практическая ревматология.-2013. -№2. - С. 111-116.

65. Новиков, A.A. Взаимосвязь клинической эффективности терапии тоцилизумабом с уровнем матриксной металлопротеиназы-3 в сыворотке крови у больных ревматоидным артритом. / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, А. А. Новиков и др. // Терапевтический архив. -2013.-№ 5.-С. 24-29.

66. Новиков, A.A. Иммуногенетические аспекты раннего ревматоидного артрита. / И.А. Гусева, Н.В. Демидова, A.A. Новиков и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. -2013. -№ 4. - С. 36-43.

67. Новиков, А. А. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. / Е. Н. Александрова, A.A. Новиков, Е. JI. Насонов.; под общ. ред. Е. Л. Насонова - М: Има-Пресс, - 2010. - 532 с.

68. Новиков, A.A. Деструкция костей при ревматоидном артрите: роль аутоантител. / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. - 2013. - № 3 - С. 267-271.

69. Новиков, А.А.Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний и их применение в реальной клинической практике. / E.H. Александрова, A.A. Новиков, Е. Л. Насонов. // Научно-практическая ревматология. - 2013 - №4 -С. 368-736.

70. Новиков, A.A. Роль биомаркеров в диагностике и прогнозировании эффективности современной терапии ревматоидного артрита. / E.H. Александрова, A.A. Новиков, Е.Л. Насонов. // Клиническая лабораторная диагностика. - 2013. - № 8. - С. - 3-13.

71. Новиков, A.A. Роль матриксной металлопротеиназы-3 (ММП-З) в прогнозировании сохранения ремиссии заболевания у больных ревматоидным артритом (РА) на фоне терапии тоцилизумабом (ТЦЗ). / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. -2013. - Т. 51. - VI съезд ревматологов России: Тезисы. - С. 3.

72. Новиков, A.A. Взаимосвязь уровня антител к модифицированному цитруллинирован-ному виментину (АМЦВ) с деструкцией костной и хрящевой ткани у больных ревматоидным артритом (РА). / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология.-2013.-Т. 51.- VI съезд ревматологов России: Тезисы. - С. 3.

73. Новиков, A.A. Иммуногенетика раннего ревматоидного артрита: 4-летнее проспективное исследование. / И.А. Гусева, Н.В. Демидова, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. -2013. - Т. 51. -VI съезд ревматологов России: Тезисы. - С. 42.

74. Новиков, A.A. Диагностическое значение многопараметрического анализа аутоантител при раннем ревматоидном артрите. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, А.Н. Герасимов и др. //Научно-практическая ревматология.-2013. - Т. 51.-VI съезд ревматологов России: Тезисы.-С. 108.

75. Новиков, A.A. Многопараметрический анализ биомаркеров в иммунодиагностике раннего ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, А.Н. Герасимов, и др. // Научно-практическая ревматология. - 2013. - Т. 51. - VI съезд ревматологов России: Тезисы.-С. 108.

76. Новиков, A.A. Ревматоидные факторы и антитела к цитруллинированным белкам в лабораторной диагностике ревматоидного артрита. / М.В.Черкасова, A.A. Новиков, E.H. Александрова и др. // Научно-практическая ревматология. - 2013. - Т. 51. - VI съезд ревматологов России: Тезисы. - С. 169.

77. Novikov, A.A. The diagnostic performance of a candidate multi-biomarker score in early rheumatoid arthritis. / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, A.N. Gerasimov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2013. - №72(3). - P. 833.

78. Novikov, A.A. Relationship between the level of antibodies to modified citrullinated vi-mentin (anti-MCV) and bone destruction in patients with rheumatoid arthritis (RA). / A.S. Avdeeva, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov et al. // Annals Rheumatic Diseases. - 2013. -№72 (3). - P. 204.

79. Novikov, A.A. Association of basal level antibodies to modified citrullinated vimentin (anti-MCV) with joint destruction in rheumatoid arthritis (RA) patients during the tocilizumab (TCZ)

therapy. / A.S. Avdeeva, E.N. Alexandrova, A.A. Novikov et al. // Annais Rheumatic Diseases. -2013-Vol. 72. (3). -P. 878.

80. Novikov, A.A. Multi-biomarker scores as predictors of response to biologic therapies in rheumatoid arthritis. / A.A. Novikov, E.N. Alexandrova, A.N. Gerasimov et al. // Annais Rheumatic Diseases. - 2013. - Vol. 72 (3). - P. 203.

81. Новиков, A.A. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной диагностике раннего ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, А.Н. Герасимов и др.//Клиническая лабораторная диагностика. -2013. -№ 9. - С. 15.

82. Новиков, A.A. Взаимосвязь уровня антител к цитруллинированным белкам, активности заболевания и маркеров деструкции костной и хрящевой ткани при ревматоидном артрите. / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Клиническая лабораторная диагностика.-2013.-№ 9.-С. 15.

83. Novikov, A.A. The Relationship of Antibodies to Modified Citrullinated Vimentin and Markers of Bone and Cartilage Destruction in Rheumatoid Arthritis [Электронный ресурс] / A.S. Aleksandrova, A.A. Novikov, A.V. Smirnov et al. // International Journal of Rheumatology. - 2014. - Vol. 2014. -Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1155/2014/464585.

84. Новиков, A.A. Создание и применение диагностического индекса, основанного на многопараметрическом анализе биомаркеров, для определения активности ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, E.JI. Насонов. // Научно-практическая ревматология. - 2014. - № 1. - С. 72-77.

85. Новиков, A.A. Иммунологические предикторы эффекта анти-В-клеточной терапии при ревматоидном артрите. / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др.// Клиническая лабораторная диагностика. -2014. -№ 3. - С. 78-52.

86. Новиков, A.A. Уровень цитокинов у больных ревматоидным артритом: связь с поражением легких. / Д.В. Бестаев, A.A. Новиков, E.H. Александрова и др. // Научно-практическая ревматология. -2014. -№ 4. - С. 398-404.

87. Новиков, A.A. Системные аутоимунные ревматические заболевания 2013: проблемы лабораторной диагностики. / E.JI. Насонов, E.H. Александрова, A.A. Новиков. // Терапевтический архив. -2014. -№ 5. - С. 4-9.

88. Novikov, A.A. The effect of subcutaneous (SC) methotrexate (MTX) and adalimumab (ADA) on cytokine profile in mtx-naive patients with early rheumatoid arthritis (RA). [Электронный ресурс] / A.S. Avdeeva, A.A. Novikov, E.N. Aleksandrova et al. // Annais Rheumatic Diseases. - 2014. - Vol.73 (2) - Режим доступа: http://www.abstracts2view.com/eular/view.php?nu=EULAR14LTHU0110&terms=.

89. Новиков, A.A. Взаимосвязь уровня матриксной металлопротеиназы 3 с активностью заболевания и деструктивными изменениями суставов при ревматоидном артрите. / A.C. Авдеева, E.H. Александрова, A.A. Новиков и др. // Научно-практическая ревматология. -2014. -Т. 52. -И евразийский конгресс ревматологов: Тезисы. -С. 3.

90. Новиков, A.A. Состояние цитокинового профиля у больных ревматоидным артритом с интерсгициальным пораженим легких и без него. / Д.В. Бестаев, A.A. Новиков, E.H. Александрова, Д.Е. Каратеев и др. // Научно-практическая ревматология. - 2014. - Т. 52. -II евразийский конгресс ревматологов: Тезисы. - С. 19.

91. Новиков, A.A. Применение многопараметрического анализа лабораторных биомаркеров для оценки ативности ревматоидного артрита. / A.A. Новиков, E.H. Александрова, А.Н. Герасимов и др. // Научно-практическая ревматология. - 2014. - Т. 52. - II евразийский конгресс ревматологов: Тезисы. — С. 85.

92. Новиков, A.A. Значение показателей цитокинового профиля при оценке эффективности терапии моноклональными антителами к рецепторам интерлейкина-6 при ревматоидном артрите. / A.C. Авдеева, A.A. Новиков, E.H. Александрова и др. // Клиническая медицина. -2014.-№ 1.-С. 28-34.

НОВИКОВ Александр Александрович

МНОГОПАРАМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Подписано в печать 04.03.15. Формат 60x84/16. Бумага офисная «8уе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 121.

Отпечатано на участке множительной техники ФГБНУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» 115478, г. Москва, Каширское шоссе, 24