Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Изменения системной гемодинамики и мозгового кровотока при вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов с полушарными ишемическими инсультами в остром периоде

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА АЛЕКСАНДРА ВИКТОРОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МОЗГОВОГО КРОВОТОКА ПРИ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ НА ПОВОРОТНОМ СТОЛЕ (TILT-TABLE) У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛУШАРНЫМИ ИШЕМИЧЕСКИМИ ИНСУЛЬТАМИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ФЕВ 2014

Санкт-Петербург - 2014

005545271

Работа выполнена в Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Елизаветинская больница»

Научный руководитель: СОРОКОУМОВ Виктор Александрович,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: ТИХОМИРОВА Ольга Викторовна, доктор

медицинских наук, профессор, заведующая отделом клинической неврологии ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России

ПОМНИКОВ Виктор Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации ФГБОУ ДПО "Санкт-Петербургский институт

усовершенствования врачей-экспертов»

Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « » марта 2014 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, дом 6/8. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова Автореферат разослан « » февраля 2014 года. Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Церебральные инсульты являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено высокой заболеваемостью (3 на 1000 населения) и смертностью (3,74 на 1000 населения). Инсульт занимает первое место среди всех причин инвалидности. Заболевание «молодеет», 25% больных, перенесших инсульт в России, - люди трудоспособного возраста. После инсульта 31% больных требует постоянного ухода, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 20% могут вернуться к прежней работе (Скворцова В.И., 2011; Суслина З.А., 2007; Сар1ап Ь.Я., 2009). В последние годы начали проводиться крупные исследования, посвященные вопросам ранней активизации пациентов, появились новые технические возможности (поворотные столы, аппараты для роботизированной механотерапии). Пассивная вертикализация является одним из перспективных методов раннего восстановительного лечения, так как она способствует профилактике осложнений инсульта, стимулирует постуральные и спинальные рефлексы, оказывает тренирующий эффект на вегетативную нервную систему (Иванова Г.Е., 2003, ЬапШют Р., 2000, герроэ Ь., 2007).

Данные литературы указывают на то, что процедура вертикализации может сопровождаться рядом осложнений (Исаева Т.В., 2011; Сидякина И.В., 2011). В настоящее время имеется инструментальная база, которая позволяет мониторировать состояние пациента в процессе подъема. Наиболее распространена система прикроватного мониторинга, использующая показатели АД, ЧСС и БрОг. Данные последних исследований продемонстрировали, что показатели АД не всегда коррелируют с изменениями мозгового кровотока и клиническими проявлениями (Лелюк В.Г., 2010). Мониторирование АД не позволяет оценить реакции церебральных артерий на подъем, следовательно, не дает возможности надежно дозировать возмущающее воздействие, основываясь только на этом показателе.

Интерес к пассивной вертикализации в последние годы неуклонно растет. В связи с неоднозначностью результатов исследований необходима оценка безопасности и эффективности методики в остром периоде инсульта с учетом полученных ранее данных, с использованием референтных методов контроля, которые позволят оценить риски для мозгового кровотока в период подъема.

Цель исследования: повышение эффективности и безопасности ранней реабилитации пациентов в остром периоде полушарного ишемического инсульта с помощью пассивной вертикализации на поворотном столе. Задачи исследования

1. Оценить переносимость разового и курсового подъема у пациентов с полушарными ишемическими инсультами в остром периоде при пассивной вертикализации.

2. Определить основные факторы, определяющие плохую переносимость процедуры и приводящие к досрочному прекращению процедуры вертикализации.

3. Оценить роль резерва вазодилатации артерий каротидного бассейна у пациентов с ишемическим инсультом в процессе пассивной вертикализации.

4. Изучить динамику АД и показателей мозгового кровотока у пациентов в период выполнения процедур пассивной вертикализации.

5. Выявить особенности влияния прерывного и непрерывного курсов пассивной вертикализации на переносимость данной процедуры.

6. Выявить предикторы плохой переносимости процедуры подъема на поворотном столе и разработать протокол безопасного подъема на основании данных комплексной клинико-инструментальной оценки.

Гипотеза исследования: в процессе пассивной вертикализации возникают изменения системной и мозговой гемодинамики, совокупность которых определяет переносимость и безопасность процедуры. Научная новизна

Впервые была изучена безопасность пассивной вертикализации пациентов, переносящих тяжелый полушарный ишемический инсульт, в ранние сроки заболевания, начиная с первых 24-х часов, с использованием клинико-диагностического обследования, которое включало в себя изучение жалоб и неврологических симптомов, динамики показателей АД и мозгового кровотока при помощи транскраниальной ультразвуковой допплерографии.

Выявлены клинические и гемодинамические предикторы плохой переносимости пассивной вертикализации. По результатам выполнения научного исследования предложено использование коэффициента овершута как основного инструмента для формирования групп пациентов с разными режимами подъема.

Впервые предложены стратификация рисков плохой переносимости пассивной вертикализации на поворотном столе и алгоритм выбора безопасного подъема пациентов в остром периоде ишемического инсульта. Даны оценка и обоснование значимости непрерывного курса процедур подъема в достижении более полноценного восстановления пациентов.

На основании полученных данных разработаны режимы и рекомендации по проведению пассивной вертикализации пациентов в остром периоде ишемического инсульта.

Теоретическая и практическая значимость

1. Для формирования более индивидуализированных программ реабилитации пациентов в остром периоде ищемического инсульта целесообразно оценивать не только клинические данные, но и исходные особенности ауторегуляции мозгового кровообращения, динамику показателей мозгового кровотока и артериального давления в процессе проведения вертикализации при помощи поворотного стола. Пассивная вертикализация является эффективным и достаточно безопасным методом ранней реабилитации при условии непрерывного контроля за состоянием пациента.

2. Перед началом курса пассивной вертикализации требуется оценка резерва вазодилатации (определение коэффициента овершута) с помощью транскраниальной допплерографии. Коэффициент овершута <3% является предиктором плохой переносимости процедуры.

3. Желательно проведение ежедневных ортостатических тренировок в течение первых 5 суток от начала заболевания для более полного восстановления поврежденных функций и показателей ауторегуляции мозгового кровотока. Имеется курсовой эффект подъема, однако, в связи с краткосрочностью этого эффекта, больные с выраженным двигательным дефицитом требуют проведения непрерывных курсов пассивной вертикализации.

4. Для решения вопроса о режиме подъема целесообразно применение разработанного нами алгоритма проведения пассивной вертикализации в зависимости от показателей переносимости ортостатической нагрузки.

Объектом исследования явились клинический статус пациентов, мозговой кровоток и артериальное давление при выполнении пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) в остром периоде полушарного ишемического инсульта.

Предмет исследования: поиск предикторов безопасности и эффективности пассивной вертикализации при помощи поворотного стола.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Совокупность пациентов, перенесших инсульт и нуждающихся в вертикализации, не является однородной. Эффективность и безопасность пассивной вертикализации в остром периоде инсульта определяется рядом церебральных и внецеребральных факторов и требует клинико-инструментального контроля.

2. Динамика системного артериального давления не всегда является достаточно информативным показателем безопасности подъема пациентов в первые дни церебральной ишемии. Мониторинг мозговой перфузии необходим для контроля безопасности и эффективности вертикализации у пациентов с высокой степенью риска осложнений процедуры на фоне отягощающих факторов в острейшей фазе инсульта.

3. Клиническая неоднородность пациентов диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору режима вертикализации. Оценка ауторегуляции мозгового кровотока, показателей ЛСК и периферического сопротивления является инструментом первичного деления на группы с различными режимами подъема. Определение основных параметров мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта позволяет прогнозировать наличие повышенного риска клинического ухудшения при вертикализации и может служить основой для формирования групп с различными режимами пассивного подъема.

Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса валидных методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты внедрены в практику работы второго неврологического отделения для больных с ОНМК СПбГБУЗ «Елизаветинская больница», ГБУ «СПб НИИ СП им. Джанелидзе», кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова.

Личное участие автора

Автором лично было проведено клиническое обследование пациентов, мониторирование показателей мозгового кровотока в течение сеансов вертикализации при использовании транскраниальной ультразвуковой допплерографии, составлена база данных по полученным результатам, проведен анализ полученных данных.

Апробация диссертационной работы

Апробация состоялась на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 31 октября (протокол заседания № 5).

Результаты работы были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные достижения в ультразвуковой допплеровской диагностике» (Москва, 12-13 октября, 2012 г.), на научно-практической конференции «Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 23 октября 2012 г.), на I Всероссийской конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с последствиями травм, заболеваний опорно-двигательного аппарата и головного мозга» (г. Нижний Новгород, 13-14 июня 2013 г.), на ежегодном конгрессе неврологов «Инновации в клинической неврологии» 1314 декабря 2013 г., на иностранной научно-практической конференции: 16-м конгрессе Европейской федерации неврологических сообществ (16th Congress of the European Federation of Neurological Societies, Stockholm, сентябрь 2012).

Публикации

По теме работы опубликовано 10 печатных работ, 2 из них - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, собственных результатов исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы. Список цитируемой литературы состоит из 133 источников, среди них 71 отечественных и 62 зарубежных. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Структура больных и методы исследования

Работа выполнялась на базе второго неврологического отделения для больных с ОНМК СПбГБУЗ «Елизаветинская больница» г. Санкт-Петербурга в период с сентября 2011 по октябрь 2013 года. В исследование было включено 90 человек, среди них 43 женщины и 47 мужчин, средний возраст 63,7 ± 9,3 лет.

Критерии включения: пациенты с полушарными ишемическими инсультами атеротромботического и кардиоэмболического подтипов, поступившие в первые 24 часа с момента начала развития симптомов, с выраженным неврологическим дефицитом, преимущественно двигательным (суммарный балл по шкале NIHS на момент поступления 13,55±3,1).

Исключали больных с нарушением сознания до сопора (< 11 баллов по шкале комы Глазго), уровнем САД выше 200 мм рт. ст. и менее 100 мм рт. ст., ДАД выше 100 мм рт. ст., контрактурами нижних конечностей, не позволяющими использование поворотного стола, тяжелой сопутствующей патологией в стадии декомпенсации, в частности ТЭЛА, ОИМ, флотирующим тромбом или нарастающим тромбозом вен нижних конечностей, а также находящихся на ИВЛ, с пролежнями пяточных областей (препятствие для работы на поворотном столе), гипертермией > 38°С, с психомоторным возбуждением на момент занятия.

Диагноз инсульта был установлен в соответствии с требованиями Всемирной организации здравоохранения на основании клинической картины, данных нейровизуализации. Патогенетический вариант инсульта определяли согласно критериям TOAST (Н. Adams, 1993).

Всем больным проводилось стандартное лечение в виде нейропротекгивной, антиагрегантной, антикоагулянтной, антиоксидантной терапии, осуществлялись мероприятия по вторичной профилактике инсульта, лечение осложнений и сопутствующих заболеваний. Пациенты включались в исследование с первых суток заболевания, находясь в блоке интенсивной терапии и реанимации. Курс процедур продолжался после перевода пациента на отделение.

Осмотр пациентов проводили на 1, 2, 3, 4, 5, и 14 сутки от начала заболевания. Оценка состояния пациентов включала неврологический осмотр с применением шестибалльной шкалы оценки мышечной силы (Белова А.Н., 2000, Braddom R., 1996). Также для оценки неврологического статуса использовали шкалу национального института здоровья (The National Institute of Health (NIH) Stroke Scale) (T. Brott , H.P. Adams, 1989, Biller J. et all., 1990). Для оценки уровня сознания применяли шкалу комы Глазго (The Glasgow coma scale, GCS) (G. Teasdale, B. Jennett, 1974). Для оценки функциональных исходов использовали модифицированную шкалу Рэнкина (UK-TIA Study group, 1988), индекс

s

Бартел (Barthel ADL index) (Mahoney F., Barthel D., 1965; Granger C. et al., 1979; Wade D., 1992), Ривермид (Rivermead mobility index RMI, R. Bohannon, 1999).

Перед началом каждой процедуры для оценки церебрального кровотока и цереброваекулярной реактивности проводили ТКДГ с функциональными пробами: тест с компрессией ВСА с расчетом коэффициента овершута в процентах с пораженной стороны и гиперкапнический и гипокапнический тесты с расчетом соответствующих коэффициентов реактивности на гипер- и гипокапнию для тех, кто был способен их выполнить.

Во время сеанса вертикализации фиксировалось АД, ЧСС с помощью прикроватного монитора, данные записывались дискретно по точкам, каждые 3 минуты в течение сеанса (30 мин).

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Siemens Acusón S 2000. Стандартные 12-ти канальные ЭКГ записывались всем больным в первые сутки исследования на компьютерном кардиографе «Полиспектр-8». Расшифровка ЭКГ проводилась согласно миннесотскому коду от 1980 года.

При поступлении в стационар всем пациентам в течение 40 минут выполнялась KT головного мозга на аппарате Toshiba-64 с толщиной среза 0,5 мм и на 7-10 сутки тем, у кого при поступлении не был вьивлен очаг поражения.

Ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием (УЗДС) проводилось всем больным в первые сутки заболевания до начала сеанса вертикализации на аппарте Prosound Alpha 10, фирмы ALOKA. При помощи УЗДС определялось наличие стенозов, их гемодинамическая значимость, геометрия, качественные характеристики атеросклеротических бляшек.

Для количественной оценки параметров церебрального кровотока всем пациентам во время сеанса вертикализации проводилось ультразвуковое допплерографическое мониторирование кровотока по средней мозговой артерии (СМА) на стороне очага ишемии. Исследование проводилось на аппарате с зондирующей частотой датчика 2 МГц. Локация СМА осуществлялась на глубине 55 мм. Скоростные показатели мозгового кровотока (систолическая, средняя и диастолическая ЛСК) мониторировали непрерывно. Для оценки периферического сопротивления резистивных артерий использовались пульсативньгй индекс (PI), индекс периферического сопротивления (RI), и систоло-диастолическое соотношение (S/D). Показатели фиксировались в течение 10 минут до начала сеанса вертикализации и во время сеанса с использованием аппарата «Ангиодин 2К» (БИОСС). Уровень насыщения крови кислородом фиксировался при помощи пульсоксиметрии (SpOí) с использованием контрольно-диагностического прибора (Digital) для неинвазивного уровня измерения насыщения кислородом капиллярной крови.

Пассивную вертикализацию пациентов начинали в первые 24 часа от начала заболевания. Вертикализацию проводили на поворотном столе Vario-Line (tilt-table), оснащенном электрогидравлическим приводом с регулировкой положения рабочей

плоскости по углу наклона от 0° до + 90° и по высоте. Наклон рабочей плоскости стола-вертикализатора увеличивали дискретно от 0° до 20°, 40°, 60°, 80° с интервалом в 3 минуты при наличии стабильной гемодинамики и показателей церебрального кровотока и отсутствии жалоб и нарастания неврологической симптоматики. Перевод в горизонтальное положение также происходил дискретно, с перерывами. Вертикализация проводилась ежедневно в первой половине дня.

По результатам обследования 90 больных у 68 (75,5%) больных был диагностирован атеротромботический инсульт, у 22 (24,5%) — кардиоэмболический. Наблюдалось следующее распределение по бассейнам мозговых артерий: 42 (46,7%) больных - бассейн левой средней мозговой артерии (СМА), 48 (53,3%) - правой СМА (таблица 1).

Таблица 1

Основные характеристики ишемического инсульта

Ишемический инсульт Мужчины Женщины Всего

Бассейн поражения ПСМА 23 (25,5 %) 25 (27,8 %) 48 (53,3 %)

ЛСМА 24 (26,7 %)* 18 (20 %) 42 (46,7 %)

Подтип инсульта атеротромботический 38 (42,2 %) 30 (33,3 %) 68 (75,5 %) #

кардиоэмболический 12(13,4%) 10(11,1 %) 22 (24,5 %)

Объем очага (мл) 34,2±24,1 31,6±21,6 32,8±22,6

Время от начала заболевания (часов) 19,1 ±4,2 21,2±1,8 21±2,3

*р<0,05 при сравнении мужчин и женщин

#р<0,05 при сравнении атеротромботического и кардиоэмболического подтипов инсульта

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета статистических программ SPSS 17.0 for Windows. Данные представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение. Нормальность распределения признаков проверялась по критерию Колмогорова-Смирнова (для п=90) и по критерию Шапиро - Уилка (для п-=50). При сравнении большого числа несвязанных выборок и значении критерия однородности дисперсии по Ливеню р<0,05 значимость различий оценивалась по критерию Крускалла-Уоллиса. Для оценки значимости различий между группами с непрерывными данными использовался t-критерий для независимых выборок; для оценки значимости различий в иных случаях - непараметрические критерии: Манна-Уитни и Уилкоксона. Для оценки межгрупповых различий между несколькими группами проводился однофакторный анализ (ANOVA) для несвязанных групп. Для анализа значимости различий между группами с категориальными данными использовался

критерий /-квадрат. Для оценки силы и направления связи между количественными показателями применялся коэффициент корреляции Пирсона R; для переменных, распределение которых достоверно отличалось от закона нормального распределения, использовался коэффициент корреляции Спирмена. Для выявления предикторов плохой переносимости был проведен факторный анализ. Для наиболее значимых параметров был использован регрессионный анализ. Различия сравниваемых величин считали значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Клинические особенности переносимости пассивной вертикализации в остром периоде инсульта

Для того, чтобы с первого сеанса пассивной вертикализации пациент получал тренировку без опасности гипоперфузии мозговой ткани, необходимы ранние предикторы плохой переносимости процедуры.

В существующих на данный момент протоколах вертикализации клинические проявления являются ведущим критерием прекращения процедуры вертикализации (Лукьянов A.JI, 2013; Суворов А.Ю., 2004; Малярова Е.Ю., 2010).

При анализе всех пациентов (п=90) было установлено, что в большинстве случаев (64,4%, п=58) процедура вертикализации не сопровождалась возникновением жалоб и клинических проявлений ортостатической гипотензии. Клинические проявления (нарастание дизартрии, признаки вегетативной недостаточности) и жалобы на общую слабость во время сеанса вертикализации были зафиксированы у трети больных (30,6 % от общего количества наблюдений с 1 по 5 сутки, п = 34). Однако это не означает хорошей переносимости процедуры для всех остальных пациентов, так как в ряде случаев отсутствие жалоб было связано с низкой продуктивностью контакта из-за интеллеетуально-мнестических нарушений, нарушений речи. Эти данные совпадают с данными исследований, направленных на изучение переносимости вертикализации тяжелыми пациентами (Погодина A.B., 2008; Сидякина И.В., 2011). Кроме того, безопасность процедуры сложно оценивать только по наличию жалоб, так как в подавляющим большинстве случаев это были жалобы на общую слабость, возникали они в конце сеанса вертикализации и говорили скорее об утомляемости. Следовательно, наличие жалоб не может быть репрезентативным параметром для оценки переносимости процедуры вертикализации у всех пациентов.

Среди обследованных пациентов (п=90) были выделены те, которые были сопоставимы по времени, прошедшему от начала заболевания (в среднем 22,1±1,2 часа).

Число пациентов, данные по которым можно было проанализировать, составило 50 (55,5%).

При оценке переносимости больным процедуры вертикализации изучали наличие жалоб во время сеанса, клинических проявлений вегетативной недостаточности, нарастания очагового неврологического дефицита. Было произведено разделение когорты больных на группы по переносимости нагрузки (п=50):

- ipynna 1 - пациенты, не предъявлявшие жалоб, без клинических проявлений ортостатических реакций во время процедуры вертикализации. Протокол вертикализации был полный, без прерывания и задержек на определенном этапе подъема. Группа компенсированных пациентов (32%, п=16).

- группа 2 - пациенты с наличием жалобы на общую слабость, появлявшуюся в течение подъема, без объективных проявлений вегетативных расстройств и нарастания очаговой неврологической симптоматики. Наличие данной жалобы не требовало прекращения протокола, пациенты выдерживали полный сеанс вертикализации. Группа компенсированных пациентов (22%, n=l 1).

- группа 3 - пациенты с проявлениями вегетативной недостаточности. Появление данного комплекса развивалось в течение сеанса вертикализации, что требовало прекращения протокола. Группа субкомпенсированных пациентов (20%, п=10).

- группа 4 - пациенты без жалоб и вегетативной недостаточности, но с нарастанием очаговой неврологической симптоматики в виде кратковременного усиления дизартрии во время сеанса вертикализации, что требовало прекращения протокола. Это группа декомпенсированных пациентов (26%, п=13).

Следует отметить, что в наших наблюдениях нарастания неврологического дефицита по шкале NIHS > 4 баллов не отмечено (что является значимым по критериям ESCAS). Максимальное ухудшение было связано с нарушением речевой функции (возникновение дизартрии), и не превышало 2 баллов по шкале NIHS.

При анализе предикторов плохой переносимости процедуры вертикализации оценивались размер ишемического очага, тяжесть неврологического дефицита, наличие сопутствующей патологии, выраженность стенотического поражения прецеребральных сосудов и состояние коллатерального кровообращения.

Для оценки связи между размерами ишемического очага (>30 мл) и частотой возникновения признаков нарастания неврологической симптоматики в первые 3 суток от начала заболевания в течение сеанса вертикализации был произведен корреляционный анализ по Спирмену, выявлена сильная положительная корреляция (г=0,71 при р<0,05), что совпало с данными предыдущих исследований (Schwarz S., 2002; Исаева Т.В., 2011). В

некоторых исследованиях получены данные о том, что проводимая в первые сутки заболевания активизация пациентов, страдающих тяжелой сердечной недостаточностью, с большими ишемическими очагами ухудшает прогноз на восстановление и вызывает декомпенсацию сердечной недостаточности. (Harms М., 2000). С другой стороны, существуют исследования, показавшие, что даже у данной группы пациентов ранняя активизация уменьшает риск развития осложнений из-за ограничений подвижности, которые составляют 62% от общего количества осложнений и в 51% случаев могут привести к летальному исходу в течение первого месяца заболевания (Bamford J., 1990). В проведенном нами исследовании у пациентов с большими ишемическими очагами клинические проявления были зафиксированы уже в первые 9 минут процедуры вертикализации. У трети больных с очагами >30 мл имелись гемодинамически значимые стенозы прецеребральных артерий в симптомном бассейне. Из сопутствующей патологии преобладало сочетание дислипидемии и сахарного диабета.

Еще один признак, который может влиять на переносимость процедуры -гемодинамически значимые стенозы БЦА. Они обнаружены у большей части из 34 больных, плохо переносящих процедуру (55,8%, п = 19). Преобладали стенозы ВСА >70% в симптомном бассейне (Рис. 1).

Динамика систолической ЛСК и САД в течение -----------сеансавертикализаций_

Е5-§ и

и

«■5

-»»#>»«« САД пациентов бе* значимых стенозов

САД пациентов со значимыми стенозами

» систолическая ЛСК пациентов без значимых £ стенозов

s - -Ш- - систолическая ЛСК

и

пациентов со значимыми стенозами

Рисунок 1. Сравнительная характеристика динамики показателей систолической ЛСК и САД в течение сеанса вертикализации у больных ишемическим инсультом с гемодинамически значимыми стенозами и без них (*р<0,05, показатели систолической ЛСК пациентов со значимыми стенозами на 0 минуте по сравнению с показателями на 9 минуте, # р<0,05, показатели САД пациентов со значимыми стенозами на 0 минуте по сравнению с показателями на 9 минуте). У пациентов с гемодинамически значимыми стенозами сеанс вертикализации заканчивается в среднем на 21 минуте из-за возникновения симптомов ортостатической гипотензии.

Наибольшее значение имел стеноз в бассейне пораженной артерии >70%, даже если он был единственным, далее по значимости следует сочетание стеноза >50% по ВСА со стороны поражения с разомкнутостью виллизиевого круга или гипоплазией одной из позвоночных артерий. В меньшей степени на переносимость влияли множественные небольшие (<50%) стенозы БЦА.

Выраженное стенотическое поражение ВСА (>70%) являлось более значимым еще и потому, что непереносимость вертикализации у этих больных проявлялась возникновением клинической симптоматики в виде нарастания дизартрии, появления зевоты.

Все пациенты с фибрилляцией предсердий (46%, 11=23) имели постоянную тахисистолическу ю форму. Обычно они удовлетворительно переносили сеанс вертикализации при отсутствии у них значимых стенозов БЦА. Из 23 больных с фибрилляцией предсердий жалобы возникли у 2 больных, которые страдали тяжелой сердечной недостаточностью (>3 функционального класса).

Для выявления предикторов плохой переносимости был проведен факторный анализ. Для сравнения удельного веса каждого из наиболее значимых параметров был использован регрессионный анализ.

Наиболее существенными признаками плохой переносимости, по нашим данным, явились следующие клинические параметры:

• выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания (N1115 >17 баллов) (82,4% от пациентов, п=28, из 34 пациентов, плохо переносивших нагрузку)

• значительные по размеру очаги ишемии на первой КТ (У> 30 мл), затрагивающие как корковые отделы, так и субкортикальные (76,5% пациентов, п=26, из 34 пациентов, плохо переносивших нагрузку)

• стеноз ВСА на стороне очага ишемии > 70% (55,8% пациентов, п=19, из 34 пациентов, плохо переносивших нагрузку) или стеноз ВСА на стороне очага ишемии > 50%, но только в сочетании с разомкнутостью Виллизиевого круга или с гипоплазией ПА (32,4% пациентов, п=11, из 34 пациентов, плохо переносивших нагрузку).

• сочетание фибрилляции предсердий с тяжелой сердечной недостаточностью (50% пациентов, п=17, из 34 пациентов, плохо переносивших нагрузку)

На основании математического анализа было показано, что наличие одного из этих клинических признаков или их сочетание свидетельствует о высокой вероятности плохой переносимости процедуры вертикализации. В этих случаях желательно применять мониторирование мозгового кровотока при помощи ультразвуковой допплерографии. Дополнительным фактором, который нужно учитывать, является возраст >70 лет (47% пациентов, п=16, из 34 пациентов, плохо переносивших нагрузку).

Следующим шагом стала оценка риска плохой переносимости на основании выделенных признаков по трехбалльной шкале для каждого признака (Таблица 2).

Таблица 2

Стратификация рисков пассивной вертикализации на поворотном столе (tilt-table) у пациентов в остром периоде ишемического инсульта

Клинический признак Градации признака Количество баллов

МИББ перед началом < 13 0

лечения 14-17 1

> 17 2

Возраст больного <70 0

>71 1

Размер очага ишемии <30 мл 0

>30 мл 1

Степень стеноза < 50% 0

прецеребральной артерии в 51-69% 1

симптомном бассейне > 70% 2

Состояние Виллизиевого Замкнут 0

круга Разомкнут 1

Состояние позвоночных Функционируют в полном 0

артерий объеме

Гипоплазия или стеноз 1

Фибрилляция предсердий нет 0

ЧСС <100 1

ЧСС>100 2

Сердечная недостаточность нет 0

3 функционального класса есть 1

При сумме баллов 0-4 считать степень риска низкой, при 5-8 - средней, при 9-14

высокой.

Оценка динамики АД и показателей МК во время процедуры пассивной вертикализации

Традиционно для мониторирования состояния больного во время сеанса вертикализации используются показатели АД.

При анализе динамики АД в течение сеанса пассивной вертикализации было установлено, что у пациентов, хорошо переносящих процедуру, колебания АД были более плавными, не превышали 20 мм рт. ст. У пациентов, плохо переносивших ортостатическую нагрузку, было отмечено более раннее, чем у хорошо переносящих

нагрузку, гемодинамическн значимое (>30 мм рт. ст.) снижение САД, часты были повторные снижения в течение сеанса вертикализации, такая динамика АД сохранялась и на 5 сутки.

В нашей работе у большей части пациентов (64,4% пациентов, п=58) отмечалась прямая корреляция изменений АД и МК (г=0,72; р<0,05) при проведении сеанса пассивной вертикализации. Однако у 35,5% пациентов (п=32) не отмечено корреляции между АД и МК под влиянием определенных факторов, которые необходимо было изучить.

Во-первых, это были легкие пациенты, с небольшими ишемическими корковыми очагами, с умеренным неврологическим дефицитом (NIHSS 13,2), без тяжелой сопутствующей патологии (11,1% пациентов, п=10). Такие пациенты не отреагировали на вертикализацию снижением АД, показатели ЛСК у них чаще не изменялись либо нарастали незначительно (г = -0,18; р<0,05). Эта группа пациентов не нуждалась в пассивной вертикализации с помощью поворотного стола, их можно было вертикализировать активно.

Во-вторых, отсутствие корреляционной взаимосвязи АД и МК отмечалась у тяжелых пациентов с выраженным неврологическим дефицитом (NIHSS>17) и с фибрилляцией предсердий при ЧСС >110 в минуту, сопровождавшейся сердечной недостаточностью высокой степени (3 функциональный класс) (12,2% пациентов, п=11). При минимальном угле подъема на первых минутах сеанса вертикализации отмечалось резкое снижение АД, которое не коррелировало с изменениями скорости МК (г=0,18; р<0,05). Схожие результаты были получены Schwarz S. в исследовании пассивной вертикализации тяжелых пациентов с инсультом (Schwarz S., 2002; Исаева Т.В., 2011).

В-третьих, это пациенты с умеренным снижением системного АД (до 20 мм рт. ст.) и значимым снижением показателей средней ЛСК (>10 %), большая часть из них - это пациенты с гемодинамически значимыми стенозами (12,2% пациентов, п=11), корреляционная взаимосвязь очень слабая (г=0,32; р<0,05).

Таким образом, группе пациентов без корреляционной взаимосвязи показателей АД и МК, куда вошли больные с многофакторым поражением сосудистого русла, необходимо мониторирование показателей МК во время сеанса вертикализации в сочетании с особым режимом подъема.

Во всех случаях нарастания очаговой неврологической симптоматики во время процедуры было зафиксировано значимое снижение САД (больше 30 мм рт.ст.), и значимое снижение средней ЛСК (больше 10%). (Рисунки 2-5). По нашим данным, такое снижение АД и показателей мозговой гемодинамики должно служить сигналом к прекращению процедуры вертикализации.

Рисунок 2. Динамика показателей САД во время сеанса вертикализации в первые сутки от начала заболевания у пациентов 1 и 4 групп (*р<0,05, **р<0,01, показатель САД у пациентов 1 группы в сравнении с показателем САД у пациентов 4 группы на 1 сутки).

Рисунок 3. Динамика показателей САД во время сеанса вертикализации на 5 сутки от начала заболевания у пациентов 1 и 4 групп (*р<0,05, **р<0,01, показатель САД у пациентов 1 группы в сравнении с показателем САД у пациентов 4 группы на 5 сутки).

В таблице 3 представлены изменения АД, показателей ЛСК и цереброваскулярной резистентности в сочетании с клиническими проявлениями у пациентов разных групп.

Таблица 3

Изменения АД и показателей мозгового кровотока у пациентов с разной переносимостью пассивной вертикапизации в остром периоде инсульта

Компенсация МК Субкомпенсация МК Декомпенсация МК

АД не изменяется или нарастает АД снижается от 10 до 30 мм рт. ст. АД снижается > 30 мм рт. ст.

Средняя ЛСК не изменяется или нарастает Средняя ЛСК не изменяется или снижается в пределах 10 % Средняя ЛСК снижается > 30 мм рт. ст.

Р1, Ш, ЭБ не изменяется или нарастают Р1, И, ЭР нарастают Р1, М, ЭО снижаются

Нет жалоб или жалобы на общую слабость Вегетативные проявления Нарастание неврологической симптоматики

Средняя ЛСК 1 и 5 сутки группа 1

48

ХГ 47 1" 46

и

2* 45

с; 44

§ 43

I

Ч 42 <и

& 41 40

«*Ш»Средния ЛСК 1 сутки ^•^Средийя ЛСК 5 сутки Время, мин

Рис. 4. Динамика средней ЛСК на стороне инсульта у пациентов группы 1 в течение сеанса вертикапизации на 1 и 5 сутки (*р<0,05, **р<0,01, показатель средней ЛСК в 1 сутки в сравнении с показателем ЛСК на 5 сутки у пациентов 1 группы).

Рисунок 5. Динамика средней ЛСК на стороне инсульта у пациентов группы 4 в течение сеанса вертикализации на 1 и 5 сутки (*р<0,05, показатель средней ЛСК на 0 минуте в сравнении с показателем ЛСК на 3 минуте у пациентов 4 группы).

Диагностическая польза данных изменений в том, что часть пациентов с плохой переносимостью сеанса вертикализации может быть определена уже в первые сутки восстановительного лечения. Этой категории больных нужен отдельный режим подъема, так как плохая переносимость сохраняется и на 5 сутки лечения. Выявленные совместные изменения АД и параметров мозговой гемодинамики могут быть зафиксированы в момент проведения первой процедуры.

В группе пациентов, хорошо переносивших сеансы вертикализации (группа 1), коэффициент овершута был статистически значимо выше в первые сутки по сравнению с плохо переносящими нагрузку (р=0,006), это преимущество сохранялось и на 5 сутки (р=0,013). У пациентов, выдерживающих полный протокол вертикализации, и у пациентов, плохо переносящих методику, прирост коэффициента овершута статистически значимо различался (5,5% и 3,25% соответственно) (р=0,018) (Рисунок 6).

У пациентов группы с плохой переносимостью пассивной вертикализации (группа 4) чаще встречались выраженные атеросклеротические поражения БЦА (стенозы прецеребральных артерий >70% со стороны очага ишемии). Плохую переносимость ортостатической нагрузки в этой группе можно было ожидать, так как туда попадали пациенты с изначально нарушенной ауторегуляцией МК. Этих больных можно выявить еще до начала курса вертикализации. Как инструмент отбора могут быть использованы показатели компрессионного теста на ВСА (КО).

При сравнении количества больных с выраженным нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения в 1 и 4 группе выявлено статистически значимое различие (р=0,014), в 4 группе данные пациенты преобладали.

Рисунок 6. Доля пациентов с выраженными нарушениями ауторегуляции МК (коэффициент овершута < 0,01) в первые сутки у разных групп пациентов (1 - группа без жалоб и клинический проявлений ортостатической гипотензии во время сеанса вертикализации, 2 - группа с жалобами на общую слабость во время сеанса, 3 - группа с появлением вегетативной недостаточности во время сеанса вертикализации, 4 - группа с кратковременным возникновением неврологического дефицита во время сеанса вертикализации), (*р<0,05, % пациентов 1 группы с выраженными нарушениями ауторегуляции МК в сравнении с % пациентов с выраженными нарушениями ауторегуляции МК 4 группы на 1 сутки).

Наше исследование показало, что пациенты неодинаково переносят не только разовый, но и курсовой подъем. Анализ курсового подъема показал тренирующий эффект процедуры вертикализации. Существует статистически значимая разница в нарастании коэффициента овершута с 1 по 5 сутки между теми больными, кто занимался без перерывов, и теми, у кого были перерывы в курсе процедур (р<0,01), но разница нивелируется к 14 суткам. Таким образом, курсовой эффект сеансов вертикализации без перерывов существует, но он краткосрочный. Больные, которые не могут приступить к активной вертикализации из-за тяжести состояния или выраженности неврологического дефицита, нуждаются в непрерывном курсе пассивной вертикализации на поворотном столе.

Особого внимания заслуживают пациенты с гемодинамически значимыми стенозами (>70%) на стороне инсульта, у них в 100% случаев было зафиксировано выраженное нарушение ауторегуляции МК на 1 и 2 сутки (К0<0,01), к 5 суткам ни у кого из них КО

не достиг 8% и статистически значимо отличался от КО пациентов без гемодинамически значимых стенозов (р=0,014) . К 14 суткам лишь у четверти больных из этой группы коэффициент овершута восстановился до 10%, количество больных с восстановившейся ауторегуляцией статистически значимо отличалось по сравнению с группой без стенозов (р=0,034). Определение КО перед вертикализацией позволяет выявить пациентов, нуждающихся в выполнении «щадящего» протокола вертикализации (пациенты с измененной ауторегуляцией (коэффициент овершута 3-10%) или с выраженным нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения(коэффициент овершута <3%)).

В результате проведенной работы на основании показателей ауторегуляции МК (КО) и клинических параметров появилась возможность оценки риска осложнений пассивной вертикализации с учетом суммарного влияния всех выделенных ранее факторов. Мы предлагаем алгоритм отбора пациентов и проведения самой процедуры пассивной вертикализации с помощью поворотного стола (Таблица 5).

Таблица 5

Алгоритм пассивной вертикализации пациентов в остром периоде ишемического

инсульта

Режим Величина КО (%) Степень риска (баллы) Описание протокола

1 >10 0-3 Подъем до 80° за 9 минут, с шагом в 20°, при стабильной гемодинамике на 80" в течение 6 минут - окончание протокола пассивной вертикализации и переход к активной (по протоколу Суворова А.Ю. от 2011 года).

2 3-10 4-8 Протокол с задержкой на этапах подъема до 6 минут до восстановления АД, удлинение времени подъема до 80°, укорочение сеанса вертикализации до 15 минут.

3 <3 9-12 В первые сутки не вертикализироватъ пациентов, со вторых суток осуществлять вертикализацию с задержкой на этапах подъема до восстановления показателей системного АД и МК, укорочение времени подъема до 9 минут, ограничение подъема до 60°.

Выводы

1. Переносимость процедуры вертикализации зависит от ряда клинических и патогенетических факторов, что позволяет разделить пациентов на «компенсированных», «субкомпенсированных» и «декомпенсированных» с определением различных режимов подъема.

2. Основными факторами риска плохой переносимости процедуры и досрочного ее прекращения являются гемодинамически значимый стеноз БЦА артерий в симптомном бассейне >70%, сочетание стеноза брахиоцефальных артерий от 50% до 70% с разомкнутостью виллизиевого круга или гипоплазией позвоночных артерий, ишемические очаги объемом поражения больше 30 мл, фибрилляция предсердий (тахисистолическая форма) с частотой более 100 ударов в минуту в сочетании с тяжелой сердечной недостаточностью (>3 функционального класса), сниженный резерв ауторегуляции мозгового кровообращения (КО < 3%).

Наличие этих факторов является основанием для выделения групп риска и поводом к использованию отдельного («щадящего») протокола вертикализации для данной категории больных.

3. По совокупности клинико-инструментальных предикторов ухудшения во время подъема оптимальным параметром контроля является КО как показатель резерва вазодилатации, который может быть определен у всех больных. Значение коэффициента овершута, определяемое перед началом курса процедур, может использоваться в качестве критерия при выборе режима вертикализации. Пациенты с коэффициентом овершута 310% или <3% нуждаются в выполнении «щадящих» режимов подъема с достижением в каждой точке целевых гемодинамических параметров.

4. Клиническая оценка переносимости процедуры пассивной вертикализации и мониторинг артериального давления во время процедуры являются информативными только в 74% случаев наблюдений. В группе «декомпенсированных» больных требуется использование мониторинга мозгового кровотока с учетом скоростных параметров мозгового кровотока и индекса периферического сопротивления, что является наиболее точным методом контроля при индивидуальной оценке переносимости ортостатических нагрузок.

5. Индивидуальная оценка безопасности процедуры подъема требует учета контрольных гемодинамических факторов. Такими факторами являются снижение средней и систолической ЛСК более чем на 10% и снижение САД более 30 мм рт. ст. от исходных величин.

6. Динамика коэффициента овершута в течение курса лечения является маркером безопасности и эффективности, отражающим повышение толерантности пациентов к

тренирующим нагрузкам при подъеме. В течение курса вертикализации формируется толерантность к ортостатической нагрузке в виде постепенной нормализации показателей цереброваскулярной реактивности и мозгового кровотока, более выраженная при непрерывном курсе.

Практические рекомендации

1. Перед проведением процедуры пассивной вертикализации на поворотном столе у пациентов в остром периоде ишемического инсульта целесообразно определить вероятность плохой переносимости данной процедуры на основании предложенной стратификации риска осложнений ортостатической нагрузки.

2. У пациентов, которым планируется пассивная вертикализация, показано определение КО как показателя резерва вазодилатации в бассейне СМА на стороне очага. Выбор режима подъема пациента на поворотном столе должен определяться на основании величины коэффициента овершута до начала курса пассивной вертикализации.

3. У пациентов с исходно высоким риском осложнений по данным таблицы стратификации рисков требуется мониторинг показателей мозгового кровотока в процессе пассивной вертикализации с помощью транскраниальной ультразвуковой допплерографии до стабилизации показателей мозгового кровотока и клинических данных.

4. В случаях непереносимости нагрузки нужно применять укороченный протокол вертикализации. При снижении показателей систолической и средней ЛСК более чем на 10% от исходных процедура должна быть прекращена.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Полякова, A.B. Оценка влияния непрерывности реабилитационных мероприятий на исходы ранней реабилитации больных с ОНМК / A.B. Полякова, Д.В. Поляков, Т.М. Лачинова, И.А. Вознюк, Л.Н. Анисимова / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения проф-Л.В.Блуменау, 18-19 сентября 2012 год / под ред. проф. С. В. Лобзина. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. - С. 236-237.

2. Полякова, A.B. Клинические предикторы отказа родственников от ухода за больными ОНМК / A.B. Полякова, A.B. Лепилина, Д.В. Поляков, И.А. Вознюк / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Ежегодные Давиденковские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения проф. Л.В. Блуменау,

18-19 сентября 2012 год / под ред. проф. С. В. Лобзина. - СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2012. - С. 238-239.

3. Полякова, A.B. Влияние аппаратной вертикализации на системную и церебральную гемодинамику у больных в остром периоде ишемического инсульта / Л.Н. Анисимова,

A.B. Полякова, Н.С. Щедрина / Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием, Нижний Новгород, 2012 - С. 13-14.

4. Полякова, A.B. Опыт использования метода пассивной вертикализации (tilt-table) в раннем периоде церебрального инсульта / И.А. Вознюк, В.Н. Маслиников, Н.П. Машкова, М.Г. Нечипоренко, Д.В. Поляков, A.B. Полякова / Новые технологии оказания специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: сборник научно-практических работ / под ред. проф. Е.К. Гуманенко. - Спб.: ИнформМед, 2012. -С. 13-18.

5. Полякова, A.B. К вопросу о «протоколе» аппаратной (Vario-Line) вертикализации пациентов с гемодинамически значимым стенозом прецеребральных артерий в остром периоде инсульта /A.B. Полякова, Л.Н. Анисимова, Д.В. Поляков, И.А. Вознюк / Материалы V международного конгресса «Нейрореабилитаци 2013», Москва, 2013. - С. 210-213.

6. Полякова, A.B. Критерии безопасности вертикализации в остром периоде ОНМК /

B.А. Сорокоумов, И.А. Вознюк, A.B. Полякова / Материалы V Всероссийской конференции «Функциональная диагностика», Москва: МВЦ «Крокус Экспо», 2013. - С. 129-130.

7. Полякова, A.B. Тяжесть инсульта как критерий продленного мониторинга мозгового кровотока в остром периоде ишемического инсульта / А.Ю. Полушин, М.М. Одинак, И.А. Вознюк, С.Н. Яиишевский, С.Ю. Голохвастов, Н.В. Цыган, Е.М. Морозова, A.B. Полякова // Вестник Российской Военно-медицинской академии, 2013.-Часть2,№4(44). - С.34-40.

8. Полякова, A.B. Особенности пассивной вертикализации пациентов с гемодинамически значимыми стенозами прецеребральных артерий в остром периоде инсульта / В.А. Сорокоумов, И.А. Вознюк, A.B. Полякова, А.Ю. Полушин // Журнал Артериальная гипертензия. - 2013. - Т. 19. - № 5. - С. 449-457.

9. Полякова A.B. Динамика показателей мозгового кровотока в процессе пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / A.B. Полякова, В.А. Сорокоумов / Сборник материалов межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с сердечнососудистыми катастрофами», Иваново: 2013. — С.64-66.

10. Polyakova, A.V. Cerebral blood flow and head-up-tilt in the earlier period of acute stroke / L.N. Anisimova, I.A. Voznyuk, D.V. Polyakov, A.V. Polyakova / European Journal of Neurology - Abstracts of the 16th Congress of the EFNS, 2012. - Stockholm, Sweden. -Vol. 19, Suppl. 1-P. 189.

Список сокращений

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КО - коэффициент овершута

КТ - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛСМА - левая средняя мозговая артерия

МК - мозговой кровоток

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПА — позвоночная артерия

ПСМА - правая средняя мозговая артерия

САД - систолическое артериальное давление

СМА - средняя мозговая артерия

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

RI - индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности, или индекс Pourcelot.

Sp 02 - парциальное давление кислорода в капиллярной крови

PI - пульсационный индекс, или индекс пульсации, или индекс Gosling.

SfD - систолодиастолическое соотношение

Подписано в печать 03.02.14 Формат 60x84 1/16 Печ. л. 1,1

Тираж 100_Заказ 01/02_Цифровая печать

Отпечатано в типографии «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)