Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возможности комплексной мануальной рефлексотерапии в острой стадии ишемических цереброваскулярных расстройств

На правах рукописи

• - - 1 ' ' ' БАТУЕВА

1 3 '£--.7 АЛЬБИНА ЭМИЛЬЕВНА

"ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ МАНУАЛЬНОЙ РЕФЛЕКСОТЕРАПИИ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКИХ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ РАССТРОЙСТВ"

14.00.13 - нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 97

Работа выполнена на кафедре невропатологии Уральской государственной академии дополнительного обучения.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, Василенко Федор Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Трошин Владимир Михайлович доктор медицинских наук, Белова Анна Наумовна

Ведущая организация Уральская государственная медицинская академия, Екатеринбург

Защита состоится "_"_1997 года в_часов

на заседании диссертационного совета К 084.39.03 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: Нижний Новгород, ул.Грузинская, д.22

Автореферат разослан " Т " апреля 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук

Конторщикова К.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга занимают особое место, отличаясь тяжестью течения, высоким процентом смертности и частотой инвалидизации больных. Увеличение частоты сосудистых заболеваний мозга в течение последних трех десятилетий зависит от многих причин,но в определеннойстепенисвязаносудлинениемжизни людей и нарастанием удельного веса лиц пожилого и старческого возраста в популяции.

За последние три десятилетия в ряде стран изменилась структура сосудистых заболеваний головного мозга за счет явного преобладания ишемических инсультов над геморрагическими. Если до 1945г. соотношение кровоизлияний в мозг и мозговых инфарктов составляло в разных странах от 2:1 до 4:1, а во время второй мировой войны 7:1, то в настоящее время это соотношение стало равным 1:4 (Горбачева Ф.Е., Скоромец A.A., Яхно H.H., 1995).

Инсульт представляет собой самое тяжелое осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Смертность от мозговых инсультов в высокоразвитых странах находится в числе первых трех причин в общей структуре летальности, а в отдельные годы смертность от инсульта превышает смертность от инфаркта миокарда. Высока и степень инвалидизации больных, перенесших инсульт. Лишь 20% больных с церебральным инсультом возвращаются к труду,60% - остаются инвалидами и 20% - нуждаются в постороннем уходе (Горбачева Ф.Е., Скоромец A.A., Яхно H.H., 1995).

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) по типу транзиторной ишемической атаки (ТИА) осложняет течение многих заболеваний, но чаще всего атеросклероз и гипертоническую болезнь. Нередко ПНМК по типу ТИА являются предвестниками тяжелой мозговой катастрофы от инфаркта мозга (ИМ), т.е. больные с данной цереброваскулярнойпатологией относятся к группе риска по ишемическому инсульту. Это связано с тем, что инфаркт мозга, как и ПНМК по типу ТИА, нередко развивается на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), а также стеноза или окклюзии вне- и внутричерепныхсосудов. Выраженность клиническойкартины,степеньтяжести цереброваскулярного заболевания зависит от многих факторов: реактивности сосудов мозга, степени развития коллатерального кровообращения, реологических изменений крови и т.д. Все это позволяет рассматривать ИМ и

ПНМК по типу ТИА в ряде случаев как стадии одного процесса.

В настоящее время, несмотря на определенныеуспехи ангионеврологии и нейрофармакологии, лечение и профилактика сосудистых заболеваний головного мозга представляются далеко не всегда успешными.

В последние годы в клинической практике стали широко изучаться и использоваться в свое время забытые методы мануальной рефлекторной терапии при лечении различных заболеваний. В то же время эти методы не нашли пока широкого применения в ангионеврологии.

Именно поэтому нами было проведено изучение влияния комплексной мануальной рефлексотерапии (КМРТ) у больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания. Данные нозологические формы были выбраны в связи с тем, что они имеют четко очерченную клиническую картину, течение этих форм сосудистых заболеваний головного мозга динамично и при них легче объективно проследить изменения неврологического статуса и данных параклинического обследования.

Цель работы. Повышение эффективности лечения больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ише-мической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания за счет использования в системе их ранней реабилитации комплексной мануальной рефлексотерапии.

Задачи исследования:

1.Изучить влияние комплексной мануальной рефлексотерапии на центральную и регионарную гемодинамику у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания.

2.Изучить влияние комплексной мануальной рефлексотерапии на церебральную микроциркуляцию больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания.

3.Изучить влияние комплексной мануальной рефлексотерапии на показатели гемостаза у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга I и II степени тяжести в острой стадии заболевания.

4.0пределить роль рефлекторных и патобиомеханических изменений

в развитии цереброваскулярных заболеваний.

5.0пределить показания и противопоказания к комплексной мануальной рефлексотерапии у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания.

Научная новизна. Впервые в сравнительном плане исследовано влияние комплексной мануальной рефлексотерапии у больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания.

Показано, что комплекснаямануальнаярефлексотерапия,способствуя, по-видимому, улучшению деятельности гипоталамуса и ретикулярной формации головного мозга, положительно влияет на ауторегуляцию мозгового кровотока.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что комплексная мануальная рефлексотерапия, воздействуя на лимбико-ретику-лярный комплекс, увеличивает время свертывания, повышает активность фиб-ринолитическойсистемы, ускоряя репаративныепроцессыповрежденнойткани мозга.

Выявлено, что комплексная мануальная рефлексотерапия устраняет экстравазальную компрессию внечерепных отделов магистральных сосудов головы.

Впервыепродемонстрированакорреляциямеждурегрессомрефлектор-ных изменений в дерматоме и стеноза сосудов, иннервируемых из одного периферического вегетативного сегмента.

Практическая значимость:

1. По материалам диссертации составлено информационное письмо "Особенности физической реабилитации больных с инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести на разных стадиях заболевания", которое предназначено для врачей лечебной физкультуры и невропатологов нейрососудистых, неврологических и реабилитационных отделений.

2. Материалы данной работы использованы для методического пособия для врачей лечебной физкультуры, невропатологов и методистов лечебной гимнастики "Реабилитация постинсультных больных".

3. Разработаны показания и противопоказания к комплексной мануальной рефлексотерапии больным с преходящим нарушением мозгового

кровобращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания.

4. По материалам исследования опубликовано 4 научных статьи.

5. На предложенную методику лечения больных с преходящим нарушением мозгового кровобращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания получены 3 акта внедрения.

6. Подано рационализаторское предложение под наименованием "Мануальная рефлексотерапия в комплексном лечении острой стадии ишеми-ческого инсульта". Утверждено 16.05.95. УдостоверениеN2 422.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ассоциации неврологов г.Челябинска и Челябинской области в марте 1996 года; на международной конференции "Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы" в г.Уфе в сентябре 1996 г; на заседаниикафедрыневрологии.медицинскойреабилитации, геронтологии и общей врачебной практики Нижегородской государственной медицинской академии 12 февраля 1997 года; на заседании кафедры невропатологии Уральского института усовершенствования врачей 3 марта 1997 года.

Положения, выносимые на защиту:

1) комплексная мануальная рефлексотерапия, воздействуя на надсег-ментарныйи сегментарныйотделывегетативнойнервнойсистемы, способствует восстановлению нарушенного механизма ауторегуляции мозгового кровотока, что повышает эффективность реабилитации больных с с преходящим нарушением мозгового кровобращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания;

2) регресс рефлекторно-сегментарных патологических изменений в дерматомах С1-02 под влиянием комплексной мануальной рефлексотерапии коррелирует с улучшением кровотока в бассейнах сосудов, иннервируемых из одного периферического вегетативного сегмента;

3) патобиомеханические изменения в шейном отделе позвоночника являются факторами иммобилизации, способствующими развитию синдрома "нервно-сосудистогосдавления" на уровневнечерепныхотделов магистральных артерий головы.

Структура работы: Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и списка литературы. Текстовая часть изложена на )Ч.Ь страницах машинописи. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунками. Список литературы содержит 158 отечественных и 56 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалыи методы исследования .В работе представленырезультаты комплексного исследования 114 больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести в остром периоде заболевания (таблица 1, 2).

Клинико-функциональное, неврологическое и мануальное исследование больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ I и II степени тяжести в остром периоде было проведено дважды с перерывом в 8-10 дней. Больные были разделены на две группы, однородные по возрасту и нозологической форме заболевания.

ВI группу мы включили 15 больных с ПНМК по типу ТИА, 35 больных с ИМ I степени и 10 больных с ИМ II степени.

Во II группу вошли 15 человек с ПНМК по типу ТИА, 25 человек с ИМ I степени тяжести и 10 человеке ИМ II степени. Крометого, было проведено наблюдение за 4 больными с осложненным инсультом (Ф.И.Василенко, 1985), у которых ИМ сопровождался псевдобульбарным синдромом.

Всем больным было проведено полное клиническое обследование, включающее физикальный и неврологический осмотр, общий анализ крови; ЭКГ, офтальмоскопию. Для изучения системной и регионарной гемодинамики регистрировали РЭГ с одномоментной записью интегральной реограммы тела с помощью реографа Р-4-02. Скорость кровотока по магистральным артериям головы определяли с помощью аппарата ИСКН-1 и "Ультрамарк-9". Микро-циркуляторное русло исследовали методом изучения бульбарной биомикроскопии конъюнктивы, используя щелевую лампу ЩЛ-2Б, оценка изменений микроциркуляции проводилась по системе, предложенной Селезневым С.А. с соавторами(1985). Для определения состояния гемостаза исследуемых больных проводили анализ крови методом электрокоагулографии; кроме того, для изучения изменений клеточной регуляции гемостаза мы использовали пробу с разведениемкровиплазмозамещающимирастворамипо Василенко Ф. И. (1989). С целью уточнения характера патологического процесса в мозге проводились эхоэнцефалоскопия, компьютерная томография (КТ) или магнито-резонансная томография (MFI) головного мозга, а в отдельных случаях церебральная

Таблица 1

Распределение больных с ПНМК по полу в зависимости от основного заболевания

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ Возраст больных ВСЕГО

40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше

м ж м Ж м ж

Атеросклероз - - 6 - 2 1 9

Гипертоническая болезнь - 2 1 1 - - 4

Атеросклероз и гипертоническая болезнь - 5 4 3 2 3 17

Всего - 7 11 4 4 4 30

Таблица 2

Распределение больных с ИМ I и II степени тяжести в зависимости от основного заболевания

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ возраст больных ВСЕГО

40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше

м ж м ж М Ж

атеросклероз 1 - 15 3 7 3 29

Гипертоническая болезнь 3 2 - 2 - - 7

Атеросклероз и гипертоническая болезнь 5 - 11 14 5 9 44

ВСЕГО 9 2 26 19 12 12 80

ангиография. Для определения противопоказаний к мануальной терапии больным проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами.

Кроме того, больным проводили мануальное исследование мягких тканей волосистой части головы, задней поверхности шеи и верхней межлопаточной области (О.Глезер, A.B.Далихо 1965; Й.Кордес, 1983; И.В.Дунаев, 1985); тестировали мышцы шеи и плечевого пояса, участвующие в сгибании, разгибании, наклоне и повороте шеи в стороны (Г.А.Иваничев, 1990; В.П.Веселовский, 1991; А.А.Лиев, 1993; Ф.А.Хабиров, 1995).

Больные с ПНМК по типу ТИА получали следующее лечение: вазо-дилататоры, гипотензивные средства по показаниям, антигипоксанты, антиагреганты, ноотропы и симптоматические средства. Больные с ИМ как с I, так и со II степени тяжести получали аналогичное лечение преимущественно в виде парентерального введения.

Первая группа больных получала медикаментозное лечение, ЛФК и курс КМРТ, состоящий из 5-6 сеансов. Вторая часть больных, являясь группой сравнения, получала аналогичную фармакотерапию и ЛФК.

Методика лечения больных с острыми ишемическими цереброва-скулярными расстройствами. Методика комплексной мануальной рефлексотерапии (КМРТ) включает в себя:

1) точечный аурикуломассаж: точка шень-мень, точка ствола мозга, точка лба, точка затылка, точка коры головного мозга, точка надпочечников; на стороне поражения массаж проводился по тормозному типу, а на противоположной - по возбуждающей методике (Я.С.Песиков, 1990; Е.Н.Панченко, 1991);

2) рефлекторно-сегментарныймассажворотннковойзоны и волосистой части головы (О.Глезер, 1965; И.В.Дунаев, 1985);

3) мягкие методы мануальной терапии в области шейного и грудного отделов позвоночника, а именно: мобилизация укороченных и стабилизация ослабленных мышц, обеспечивающих флексию, ротацию и латерофлексию в шейном и верхне-грудном отделах позвоночника; тракция верхне-грудного шейно-грудного и шейного отделов позвоночного столба; аутомобилизация укороченных и аутостабилизация ослабленных мышц шеи (К.Левит, 1993);

Использованная нами методика комплексной мануальной рефлексотерапии (КМРТ) преследовала цель дополнить фармакотерапию больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести в острой стадии

заболевания методом системного неинвазивного рефлекторного воздействия на соответствующие рефлексогенные зоны больного. Методика КМРТ составлялась индивидуально для каждого конкретного больного и проводилась с учетом характера основного заболевания (степень выраженности церебрального атеросклероза, характер течения артериальной гипертензии, бассейн пораженного сосуда, неврологическиенарушения). Системность ее обусловлена воздействием на разные уровни регуляции мозгового кровотока: аурикуло-терапия воздействует на ретикулярную формацию ствола мозга (Р.А.Дуринян, 1983); рефлекторно-сегментарный массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, улучшая кровоток в спинно-мозговых узлах С1-С2, С6-С7, С7-Д1, Д1-Д2, Д2-ДЗ, регулирует функцию позвоночных и сонных артерий (В.А.Берсенев,1980; А.М.Вейн, 1991); мобилизацияукороченныхи стабилизация ослабленных мышц шеи устраняет экстравазальную компрессию внечерепных отделов магистральных артерий головы за счет снижения мышечного рефлекторного спазма, повышения эластичности фасциальных листков, уменьшения внутримозгового отека вокруг сосудов, нормализации внутричерепного давления; кроме того аутомобилизация и аутостабилизация мышц, в свою очередь, способствует активной реабилитации больного, улучшая психологическое состояние пациента, повышая фон настроения, вселяя чувство оптимизма.

Стенозирующим поражениям СА и ПА придается большое значение в возникновениинарушений мозгового кровообращения. Отмечено, что при этом в подавляющем большинстве случаев страдают их внечерепные отделы (Н.В.Верещагин, 1980; Л.И.Пышкина; 1995). Именно поэтому ведущим принципом терапии ишемических поражений головного мозга является улучшение показателей регионарной и системной гемодинамики. В связи с этим необходимо исследовать взаимосвязь между состоянием гемодинамики в магистральных сосудах головы, изученных при помощи ультразвуковых методов исследования, и показателями состояния мозгового кровотока, зарегистрированных с помощью реографии.

Изучение изменений показателей реографического исследования мозгового кровотока у больных с ПНМК по типу ТИА в остром периоде заболевания выявило, что изменения мозговой гемодинамики были лабильнее, менее выражены и достаточно чувствительны к КМРТ: под влиянием рефлекторной терапии отмечалось повышение кровенаполнения как в каротидном, так и вертебро-базилярном бассейнах, в отличие от больных группы сравнения

(р<0,05): на реограммах это выражалось увеличением амплитуды РЭГ-волны; проявлялась тенденция к снижению тонуса крупных и средних сосудов в бассейне сонной и основной артерий, в то время как у больных в группе сравнения тонус крупных и средних сосудов имел тенденцию к повышению (р<0,05); сосудистый тонус мшроциркуляторного русла у больных с ПНМК под влиянием КМРТ снижался как в каротидном, так и вертебро-базилярном бассейнах, а у больных второй группы снижение дикротического индекса в каротидномбассейнесопровождалосьтенденциейкего повышению в вертебро-базилярном; под влиянием КМРТ у больных с ПНМК по типу ТИ А межполу-шарная асимметрия значительно уменьшается в вертебро-базилярном бассейне и в меньшей степени - в бассейне сонной артерии; кроме того, отмечено, что использование в комплексном лечении больных с ПНМК по типу ТИА КМРТ повышает реактивность сосудов (р<0,05) в отличие от группы сравнения.

В остром периодеИМ дляреограммхарактерныследующиеизменения: уменьшение амплитуды РЭГ-волны, резкое увеличение резистивности сосудов, снижение венозного тонуса, влекущее за собой затруднение венозного оттока. Динамика реографических данных у больных с ИМ I и II степени в обеих группах больных показывает, что в остром периоде заболевания происходят более глубокие и устойчивые нарушения ауторегуляции и возможно выраженность расстройств адаптации и определяет степень тяжести и характер течения острых цереброваскулярных заболеваний.

У больных как первой, так и второй групп с ИМ I и II степени амплитуда РЭГ-волны на фоне лечения уменьшалась. Возможно это связано с вазодилатационным компонентом в фармакологическом лечении данной нозологической формы.

Модуль упругости, характеризующий тонус сосудистой стенки, в группе сравнения у больных с ИМ снижался как в каротидном, так и в вертебро-базилярномбассейнах.ВпервойжегруппебольныхсИМ достоверноеснижение тонуса крупных и средних сосудов наблюдалось лишь в бассейне сонной артерии. Это позволяет отметить положительное влияние КМРТ, повышающее эластичность сосудов каротидного бассейна. Возможно филогенетически более молодые отделы мозга лучше реагируют на рефлекторное воздействие.

В обеих группах больных с ИМ I и II степени тяжести под влиянием лечения отмечалась тенденция к снижению тонуса сосудов микроциркулятор-ного русла. Не исключено, что это, способствуязамедлению скорости кровотока на данном уровне гемоциркуляции, облегчает и ускоряет репаративные

процессы в поврежденной мозговой ткани.

Коэффициент межполушарной асимметрии у больных I группы незначительно уменьшается в каротидном бассейне и несколько увеличивается в вертебро-базилярном. У больных с ИМ в группе сравнения уменьшение межполушарной асимметрии в бассейне сонной и увеличение неравномерности кровотока в бассейне основной артерии было более выражено.

Хотя, учитывая бассейн сосудов мозга, ишемия которого проявлялась клинически, можно выявить более частое развитие (р<0,05), под влиянием КМРТ, улучшения кровенаполнения в зоне ишемии мозга (рис. 1).

Реактивность сосудов мозга под влиянием КМРТ повышается у больныхс ИМ I степени и практическине изменяетсяу больных с ИМ II степени. В группе сравнения реактивность сосудов мозга на фоне проводимой фармакотерапии имеет тенденцию к повышению у больных с ИМ легкой степени и не изменяется у больных с ИМ средней степени тяжести.

Изменения ЮГ у больных с осложненным инсультом аналогичны показателям реограмм пациентов с ИМ II степени тяжести. По-видимому, реактивность коррелирует с адаптационными возможностями организма, нарушения которых более выражены у больных с ИМ средней степени тяжести и с осложненным инсультом. А повышение реактивности мозговых сосудов у больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой степени под воздействием КМРТ свидетельствуете влияниирефлекторныхметодов лечения на центры регуляции мозгового кровотока (рис. 2).

Таким образом, на основании анализа данных, полученных в результате настоящего исследования, можно предположить, что КМРТ способствует повышению резервов адаптации организма, улучшая ауторегуляциюмозгового кровотока. В то же время возможности рефлекторной терапии несколько ограничены: при грубых нарушениях регуляции церебральной гемодинамики, например, у больных с осложненным инсультом, у больных с выраженным и стойким неврологическим дефицитом, эффективность КМРТ не столь достоверно значима.

Данные, полученныево время ультразвуковогоисследованиявнечереп-ных отделов церебральныхсосудов,свидетельствуюто том, что КМРТ приводит к значительному увеличению ЛСК по магистральным артериям головы. Асимметрия кровотока исчезла или уменьшилась у 4/5 количества больных после проведенного курса КМРТ, в то время как в группе сравнения показатели кровотока улучшилисьлишь у 1/5 части пациентов. Проводя анализ результатов

Рис. 1.

Влияние терапии на кровенаполнение в зоне ишемии мозга у больных с ИМ I и И степени тяжести

После КМРТ

После фармакотерапии

Примечание:

Больные с ИМ I степени

Больные с ИМ II степени

- ухудшение кровенаполнения в зоне ишемии мозга

- улучшение кровенаполнения в зоне ишемии мозга

— нет изменении

Рис. 2.

Влияние терапии на реактивность церебральных сосудов у больных с ПНМК и ИМ

I и II степени тяжести

Больные с ПНМК

Больные с ИМ i степени

Изменение реактивности сосудов после КМРТ

Изменение реактивности сосудов после фармакотерапии

Примечание:

_ повышение реактивности,

исследования ЛСК в магистральных артериях головы, можно предположить, что увеличение скорости кровотока после курса КМРТ связано как с устранением или уменьшениемэкстравазальнойкомпрессиивнечерных отделов церебральных вен и артерий, так и со снижением общего периферического сопротивления, что подтверждается данными реографического исследования.

Таким образом, данные реографического и ультразвукового исследования показывают, что КМРТ улучшает ауторегуляцию мозгового кровотока, нормализуеткровотоквэкстракраниальныхотделах магистральных сосудов головы, что, по-видимому, связано с устранением компрессионных экстравазальных факторов и патологической импульсации с симпатических волокон, приводящих к сужению просвета данных сосудов.

Наши исследования подтверждают данные, полученные другими авторами (Б.Н.Мясник, 1993, 1994) о том, что в половине случаев нельзя провести корреляцию между гемодинамическими нарушением в МАГ и соответствующими внутримозговыми сосудистыми бассейнами.

Это связано как с формированием широкой сети внутримозговых и корковых анастомозов между ветвями основной артерии (ОА) и ВСА, ВСА и НСА (У.Б.Лущик, 1995), так и с механизмом ауторегуляции церебрального кровообращения.

Данные, полученные нами, совпадают с результатами исследований Лунева Д.К. с соавторами (1988): на основе анализа клинико-ангиокомпью-терно-томографических данных в группе больных, у которых ИМ развился в условиях стеноза ВСА, показали, что при этой форме патологии не имеет решающего значения степень сужения ВСА.

Малышев Н.В. (1988) подтверждает, что сопоставление клинических и ангиографических данных помогло установить следующее: тяжесть клинической симптоматики не зависит от степени стеноза ВСА. Наиболее часто, по его данным, нарушения мозгового кровообращения развиваются у больных со стенозами ВСА более 50%, а также в группе больных с суммарным стенозом магистральных артерий более 20%.

Яоес1ег Д. (1984) при наблюдении за больными с асимметричным стенозом ВСА с помощью ультразвуковогодуплексногосканера на протяжении 6 лет выявил нарастание сужения просвета артерий и возникновение в ряде случаев ОНМК при стенозах более 50% и особенно при стенозах более 80%.

В наших наблюдениях были получены аналогичные данные - лишь при выраженных нарушениях гемодинамики бассейн, в котором развилось

ПНМК или ИМ, соответствовал стенотически суженному магистральному сосуду головы.

О том, что поражениеМАГ не всегда являетсяпричинойОНМК, пишут Школьник В.М., Милейковский М.Ю., Черненко A.B., (1988), так как сосудистые изменения могут развиваться разнонаправленно - в одних случаях первичными являются изменения МАГ, в других- поражаютсявнутримозговыесосуды.

Именно поэтому ишемические нарушения мозгового кровообращения развивается нередко и у больных без поражения МАГ.

Данные исследований Мясника Б.Н. с соавторами (1994) свидетельствуют о том, что асимметрия интракраниального кровотока при выраженном окклюзирующем процессе внечерепных отделов церебральных артерий отражает несостоятельность коллатерального кровообращения, а множественные окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты приводят к редукции внутричерепного кровотока даже несмотря на функционирование коллатерального кровообращения.

Сопоставление данных ультразвукового исследования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы и реографии сосудов мозга с клинической картиной заболевания выявило определенную прогностическую зависимость между состоянием коллатерального кровообращения и возможностью восстановления нарушенных функций. Так у больных с функционирующей передней и задней соединительной артериями, с открытым надблоковым анастомозом регресс симптоматики был более выражен (А.А.Михайленко, 1994). Кроме того, ряд исследователей отмечает, что стеноз ВСА коррелирует с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока, а улучшениеегохирургическимпутемувеличиваеткомпенсаторныевозможности мозгового кровообращения, повышая реактивность сосудов мозга (Д.Н.Джибладзе, 1996).

Мы изучали влияние КМРТ на механизмы ауторегуляции мозгового кровотока. Проводя анализ полученных данных, полученных при ультразвуковом и реографическом исследовании, можно отметить, что у больных с ПНМК по типу ТИА под влиянием данной методики рефлекторной терапии значительно чаще (у 16 из 20 больных) развивался синдром Робин-Гуда и только у 2 из 20 - синдром прямого обкрадывания.

В группе сравненияна фонефармакотерапииубиз 20 больных развился синдром прямого обкрадывания, развитие синдрома Робин-Гуда не отмечалось в этой группе больных.

У больных с ИМ I и II степени тяжести число случаев прямого и обратного внутримозгового обкрадывания было одинаковым. У больных с осложненным инсультом наблюдалось равномерное снижение интенсивности кровотока как в каротидном, так и в вертебро-базилярном бассейне.

Следовательно, КМРТ способствует улучшению ауторегуляции мозгового кровотока у больных с достаточными компенсаторными возможностями. И по результатам комплексного лечения, включающего данную методику, можно прогнозироватьнетолькостепеньвосстановленияутраченных функций (а это зачастую коррелируете состояниемколлатеральногокровотока), но и планировать дальнейшее лечение, включая в него при необходимости, хирургическую пластику измененных МАГ(Д.Н.Джибладзе, 1996).

Таким образом, комплексная терапия больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ I и II степени, включающая КМРТ, позволяет повысить эффективность лечения даннойкатегориибольных за счетулучшениямеханизмаауторегуляции мозгового кровотока. При отсутствии эффекта от проведения данной методики неинвазивной рефлексотерапии больным с ИМ легкой и средней степени тяжести можно рекомендовать консультацию нейрохирурга для решения вопроса о необходимости и возможности оперативной коррекции стеиотически измененных сосудов, участвующих в кровоснабжении головного мозга.

Исследование микроциркуляции дает большую и объективную информацию о течении и прогнозе цереброваскулярных заболеваний, об эффективности применяемых лечебных мероприятий.

Изучая ББК у больных с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести в остром периоде заболевания дважды с промежутком в 8-10 дней, мы выявили, что более подвержены обратному развитию внутри-сосудистые изменения, такие как скорость кровотока, склонность к сладжиро-ванию, а также и некоторые сосудистые, особенно артериоловенулярное соотношение. В обеих группах больных с ПНМК по типу ТИА заметно уменьшились артериоло-венулярное соотношение, склонность к сладжи-рованию, увеличилась скорость кровотока. Эти данные подтверждают сохранность ауторегуляторных процессов при данной нозологической форме цереброваскулярных заболеваний.

УбольныхсИМобратноеразвитиевнутрисосудистыхизмененийбыло более выражено в группе, которой провели курс КМРТ (р<0,05).

У некоторых больных при исследовании ББК была выявлена разница в микроциркуляторной картине правого и левого глазного яблока. С целью

определения диагностической ценности такой асимметрии микроциркуля-торной картины в оценке состояния кровотока бассейна внутренней сонной артерии мы сопоставили показатели изменений ББК и данные, полученные при реографическом и ультразвуковом исследовании мозговых сосудов на внечерепном и внутричерепном уровнях.

Анализ полученных данных выявил четкую корреляцию (Z<Z0,5) между стороноймикроциркуляторныхнарушенийисторонойстенозау больных с ИМ легкой и средней степенитяжести, что свидетельствуето более длительных и выраженных нарушенияхмозговогокровотока.Отсутствиетакой взаимосвязи у больных с ПНМК по типу ТИА следует расценивать, вероятно, как неустойчивое, неравновесное гемодинамическое расстройство, а возможно и достаточные компенсаторные возможности на микроциркуляторном уровне. Это подтверждается хорошим регрессом нарушений гемомикроциркуляции у больных с ПНМК.

По данным Лобковой Т.Н. и Левченко Н.И. (1988), сравнение показателей гемостаза у больных с ОНМК не выявило значимых различий, связанных с характером инсульта. Показатели системы гемостаза у больных с инсультом часто были разнонаправлены, то есть одни указывали на гиперкоагуляцию, другие - на гипокоагуляцшо, у третьих показатели гемостаза были практически нормальными. Выраженность этих нарушений коррелировала с тяжестью и длительностью критического состояния этих больных.

Одним из ведущих звеньев патогенеза цереброваскулярных заболеваний Лебедев A.A. с соавторами (1991) считают коагуляционно-реологические, общегемодинамические и цереброваскулярные расстройства: при этом первичными механизмами в одних случаях могут быть нарушения гемостаза, в других - гемодинамики. Об этом говорит и Зильбер А.П. (1984), так как гиперкоагуляция при ОНМК возникает как универсальная патофизиологическая реакция на любое грубое повреждение мозга или стрессорное воздействие на организм.

Полученные нами данные исследования гемостаза больных показывают, что при ИМ легкой и средней степени тяжести в отличие от больных с ПНМК длительность времени свертывания крови была короче, а начало времени свертывания наступало позже.

Под влиянием КМРТ показатели гемостаза у больных с ПНМК по типу ТИА изменялись следующим образом: начало времени свертывания наступало позже, но продолжительность его не изменялась. У больных с ИМ

легкой и средней степени тяжести начало времени свертывания несколько ускорялось, а продолжительность коагуляции увеличивалась. Максимальная амплитуда коагулограммы не изменялась у больных с ПНМК и несколько уменьшалась у пациентов с ИМ; минимальная амплитуда уменьшалась как у больных с ПНМК, так и у больных с ИМ.

У пациентов группы сравнения как с ПНМК, так и с ИМ раньше начиналсяпроцесссвертываниякрови, вместе с тем длительностьэтого процесса уменьшалась.

При исследовании изменений реологических свойств крови с помощью пробы Василенко Ф. И. (1989) результаты показателейгемостаза в обеих группах больных были одинаковыми. В то же время следует отметить, что при разведении крови больных солевыми растворами, гиперкоагуляция была выражена больше, чем при разведении несолевыми растворами.

Таким образом, анализируя данные показателей гемостаза у больных обеих подгрупп в динамике, можно сделать вывод, что КМРТ стимулирует свертывающую систему, одновременно увеличивая длительность времени свертывания.

Следовательно, КМРТ, улучшая кровообращение лимбико-рети-кулярного комплекса, способствует увеличению времени свертывания, повышению фибринолитической системы, что ускоряет репарацию поврежденной ткани мозга. Такое разностороннее действие, оказываемое рефлекторным влиянием на системы ауторегуляции гемостаза, позволяет рекомендовать данную комплексную методику для лечения больных с острыми церебро-васкулярными заболеваниями ишемического характера в острой стадии заболевания. Это относится как к пациентам с первичными коагулопатиями, так и с нарушенияем регуляции регионарного, в данном случае мозгового кровообращения.

Учитывая полинейронный путь периферического отдела симпатической части вегетативной нервной системы (А.М.Вейн, 1991) трудно найти участки кожи и соединительной ткани, которые рефлекторно связаны только с одним органом или системой. Вегетативная иннервация каротидных и вертебральных артерий дублируется в симпатическом отделе нервной системы на нескольких уровнях: верхние спинно-мозговые узлы иннервируют каро-тидный бассейн (В.А.Берсенев, 1980); постганглионарные волокна от верхнего симпатического узла вместе с сонной артерией направляются к мозгу и лицу ; спинно-мозговые узлы С6-С8, а также верхне-грудные иннервируют вертебро-

базиллярный бассейн, как и постганлионарные узлы от звездчатого симпатического узла. Соответственноэти же вегетативныеобразованияосуществляют трофическое обеспечение дерматомов С1-СЗ, С6-С8 и Д1-Д2. Мы хотели выяснить наличие корреляции между изменениями в дерматоме и мозговых сосудах, иннервируемых из одного периферического вегетативного образования.

Полученные нами данные показали, что связь между изменениями в дерматоме и сосудах более выражена у больных с ИМ I и II степени, развившимися как в каротидном, так и в вертебро-базилярном бассейнах. У больных с ПНМК по типу ТИА связь между рефлекторными изменениями в дерматоме и сосудах бассейна, в котором произошло нарушение кровообращения, более выражено у пациентов с поражением вертебро-базилярного бассейна. Кроме того, такая корреляция сильнее выражена, если нарушение кровообращения произошло на фоне стенозирующего процесса в экстракраниальном отделе сосуда, то есть у пациентов с длительным течением такого патологического процесса как атеросклероз (рис.3).

Под влиянием КМРТ рефлекторные изменения в дерматоме подвергались обратному развитию, что сопровождалось одновременно и регрессом стенотических изменений в сосудах (р<0,05), иннервируемых из того же периферического вегетативного узла. В то же время в группе сравнения регресс рефлекторных изменений не выявлен, как и уменьшение степени стеноза соответствующего сосуда (р<0,05).

Таким образом, данное исследование демонстрирует висцеро-висце-ральный рефлекс на уровне шейных и верхне-грудных периферических вегетативных образований. Длительные рефлекторные изменения в одном образовании, например, в дерматоме, вызывают рефлекторный спазм сосудов, иннервируемых из того же вегетативного узла, и наоборот.

Кроме того, нельзя исключить и вариант, при котором рефлекторные изменениявдерматомеи сосудах, имеющих общую сегментарнуювегетативную иннервацию, могут развиваться в результате первичных изменений в самом вегетативном узле в связи с патобиомеханическимии дистрофическими изменениями на данном уровне позвоночного столба.

Тесные функциональные взаимоотношения соседних анатомических образований хорошо освещены в учебниках по остеопатии зарубежных авторов (1Р.Вагга1, 1983; У.Ргушапп, 1990). Сочетанные поражения нервной и сосудистой систем - нейроваскулярные синдромы: шеи, плечевого пояса, верхних и

Рис. 3.

Соответствие рефлекторных изменений в дермайтоме с сосудом, в бассейне которого произошло ОНМК

Больные с ПНМК Больные с ИМ I степей!

Примечание:

есть рефлекторные изменения в дерматоме,

нижних конечностей в отечественной литературе наиболее полно освещены в работах Шмидта Е.В.( 1975), Покровского A.B. (1979), Верещагина Н.В. (1980), Попелянского Я.Ю. (1981), Киперваса И.П. (1985).

Нейроваскулярные синдромы обусловлены как нарушением иннерва-ционных влияний надсегментарного уровня, так и непосредственным воздействием на нервы различных патогенетических факторов.

В основе большинства нейроваскулярных синдромов лежит сдавление нервов и сосудов, поэтому J.Lord (1958) именовал их как "синдром нервно-мышечного сдавления". W.Girdwood (1966) различал фиброзномышечные синдромы, фиброзно-сухожильные повреждения, синдромы с повреждением костей и кожи, иммобилизации, психогенные и нейроваскулярные синдромы.

Специального рассмотрения требуют нейроваскулярные нарушения в связи с мышечными изменениями. К их числу относят синдромы, связанные с патологическимиизменениямиряда мышц: передней лестничной, грушевидной, малой грудной, подключичной, средней лестничной и других.

Изучая патогенез некоторых нейроваскулярных синдромов, было установлено, что в их возникновении наряду с вертеброгенными факторами имеют значение окклюзирующие заболевания сосудов.

В основе указанных патогенетических механизмов лежит концепция о спазме мышц в ответ на патологическую импульсацшо из дегенеративно-дистрофически измененного позвоночника. Данные подтверждают эту концепцию; импульсация по моторным волокнам вызывает спазмы отдельных групп предпозвоночных мышц. Схему рефлекторной дуги для этого рефлекса дал еще R.B.Clovard (1959): рецепторная часть находится в дисках, межпозвоночных суставах, связках, а эффекторная заключается в волокнах скелетной мышцы. В ответ на поражение диска формируются реактивные симптомы с участием мышц конечностей и позвоночника, что ведет к формированию экстензионной, флексионной или сколиотической установки (И.З.Марченко, 1971), а также явления нейроостеофиброза в зоне тонически напряженных мышц (Г.А.Иваничев, 1985). Мыщечно-тоническим изменениям способствует не только нарушение функционального состояния сегментарных аппаратовиннервациимышц, но и расстройстваих надсегментарнойрегуляции. Если вблизи мышц, в которых возник спазм, проходят нервы и сосуды, то они могут сдавливаться. Таков общий механизм возникновения мышечно-компрессионных нейроваскулярных синдромов.

Исследование патобиомеханических изменений в шейном и верхне-

грудном отделах позвоночника мы проводили с помощью тестирования мышц, участвующих в сгибании, разгибании, боковых наклонах и ротации данных отделов позвоночного столба, и коэффициентов подвижности позвоночника, предложенных Веселовским В.П.

Известно, что ограничение движений в каком-либо отделе позвоночника может быть связано, как с укорочением соответствующих мышц, так и с образованием суставных и связочно-капсулярных блоков в межпозвоночных суставах. Поэтому при исследовании костно-мышечной системы на уровне шеи и верхней межлопаточнойобласти мы учитывали не только степень ограничения движений, но и симметричность таких нарушений.

В результате данного исследования мы получили следующие результаты: у больных в возрасте старше 50 лет часто встречалось ограничение движений в направлении ротации; это отмечают также Коркушко О.В., Калиновская Е.Г. и Молотков В.И. (1979). Они объясняют данный факт неравномерными дистрофическими изменениями в тканевых структурах межпозвоночного сустава.

Под влиянием КМРТ значительно увеличивается объем движений в дугоотросчатыхсуставахпозвоночникаво всех направлениях(р<0,05). В группе сравнения таких результатов не выявлено (р<0,05).

Во время исследованияпатобиомеханическихизмененийв области шеи и верхней межлопаточной области у 3/5 больных с односторонним стенозом сонных артерий выявлено гомолатерально укорочение мышц, участвующих в латерофлексии. Ограничение вращательных движений в нижне-шейном и шейно-грудном отделах позвоночника у 4/5 больных сопровождается снижением ЛСК в позвоночных артериях. Это позволяет предположить, что патобиомеханические изменения, выявленные у данных больных, являются факторами иммобилизации, предрасполагающими к развитию стеноза экстракраниальных отделов МАГ и образованию на этих участках сосудов атеросклеротическихбляшек. Данное предположениеподтверждаетсярегрессом стеноза данных сосудов под влиянием КМРТ.

Таким образом, если амплитуда сокращения и растяжения мышцы резко ограничивается, то стенки крупных сосудов, лежащих рядом с ними, становятся менее эластичными. При этом есть все основания полагать, что этот фактор в некоторых случаях (при нарушении липидного обмена) может способствоватьформированию атеросклеротическихбляшек на данном участке сосуда или агрегации тромбоцитов (при нарушении реологии крови),

возникновению артерио-артериальных эмболий. Это подтверждают данные нашего исследования, которые выявили четкую взаимосвязь между объемом движения в направлении ротации и латерофлексии на уровне шейного отдела позвоночника и эластичностью позвоночных и сонных артерий на этом уровне

(г<:го,5).

КМРТ, способствуя увеличению объема движений в шейном отделе позвоночника, улучшает кровоток по магистральным сосудам головы, уменьшая и порой устраняя стенотические изменения сосуда.

В подтверждение нашего предположения следует привести гипотезу Пирадова М.А. (1984), о "динамическом" стенозе, согласно которой наряду с органическим компонентом последнего имеет место функциональный. Исследования ГабриелянаЭ.С., Акопова С.Э. и Григоряна Г.С. (1991) подтверждают существование "динамического"компонентастенозовСА и показывают, что степень их изменений влияет на состояние церебральной гемодинамики.

Таким образом, патобиомеханические изменения на уровне шейного отдела позвоночника являются факторами риска цереброваскулярных заболеваний, приводя к острой и хронической сосудистой недостаточности головного мозга, а своевременная коррекция нарушений двигательного стереотипа позволяет улучшить гемодинамику в магистральных артериях головы, что усиливает перфузию мозговых сосудов.

ВЫВОДЫ

1. Комплексная мануальная рефлексотерапияу больных с преходящим нарушением мозгового кровообращения по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания оказывает существенное влияние на восстановление нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока за счет улучшения деятельности надсег-ментарного (гипоталамус, лимбико-ретикулярный комплекс) и сегментарного (паравертебральные симпатические узлы, спинно-мозговые ганглии) отделов вегетативной нервной системы.

2. Комплексная мануальная рефлексотерапия оказывает стимулирующее влияние на свертывающую, противосвертывающуюсистему крови, что приводит к улучшению гемомикроциркуляции, а значит - ускорению репара-тивных процессов в поврежденной зоне мозга.

3. Комплексная мануальная рефлексотерапия способствует

нормализации кровотока в магистральных сосудах головы, устраняя патологические рефлекторные изменения в соответствующем дерматоме и миотоме, а, следовательно, и патобиомеханические нарушения в области шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, за счет воздействия на шейные и верхнегрудные сегментарные отделы вегетативной нервной системы.

4. Комплексная мануальная рефлексотерапия ускоряет регресс неврологического дефицита у больных с инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в острой стадии заболевания за счет системного рефлекторного воздействия на разные уровни регуляции кровоснабжения головного мозга: аурикуло-массаж воздействует на надсегментарный отдел, а рефлекторно-сегментарный массаж и мануальная терапия влияют как на надсегментарный, так и на сегментарный отделы вегетативной нервной системы.

З.Комплекснаямануальнаярефлексотерапияповышаетэффективность лечения больных с инфарктом мозга легкой и средней степени тяжести в результате улучшения системной и регионарной гемодинамики, гемомикро-циркуляции.

6. Комплексная мануальная рефлексотерапия не вызывает существенного положительного влияния у больных с осложненным инсультом, так как резервы адаптации у таких пациентов значительно снижены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексная мануальная рефлексотерапия (КМРТ) показана больным с преходящим нарушением мозгового кровообращения (ПНМК) по типу транзиторной ишемической атаки и инфарктом мозга (ТИ А и ИМ) легкой и средней степени тяжести, если у них выражены рефлекторные и патобиомеханические изменения в области иннервации шейного сегментарного отдела вегетативной нервной системы.

2. КМРТ показана больным, у которых ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести развивается в результате атеросклероза сосудов головного мозга, магистральных артерий головы, гипертонической болезни и их сочетании.

3. КМРТ противопоказана больным с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести при угрозе артерио-артериальных эмболии сосудов головного мозга в результате выраженного атеросклеротического процесса (стадия распада бляшки на уровне магистральных артерий головы) и

ревматитических кардиогенных эмболий.

4.КМРТ показана больным с ПНМК по типу ТИА и ИМ легкой и средней степени тяжести с 5-7 дня заболевания после проведения комплексного обследования с целью уточнения характера патологического процесса.

5.КМРТ эффективно сочетается с медикаментозными методами

лечения

острых ишемических цереброваскулярных заболеваний.

б.Эффективность КМРТ следует контролировать при помощи обследования в динамике неврологического статуса, патобиомеханических и рефлекторных изменений на уровне иннервации шейных и верхнегрудных вегетативных сегментов, ультразвукового исследования линейной скорости кровотока по магистральным артериям головы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ф.И.Василенко,А.Э.Батуева "Эффективность комплексной рефлексотерапии в острой стадии малых инсультов" //"Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики" Сборник тезисов республиканскойконференции,посвященной70-летнему юбилею заслуженного деятеля науки РФ, профессора Н.А.Борисовой. Уфа - 1994.С.19-20.

2. Ф.И.Василенко, А.Э.Батуева, Г.А.Шорин "Влияние методов мануальной терапии на показатели гемостаза" //Сборник научных работ. Челябинск, 1995,с.36-36.

3. Ф.И.Василенко, А.Э.Батуева, В.В.Янчик, Л.А.Крол "Влияние комплексной рефлексотерапии на адаптационные реакции больных с малым ишемическим инсультом"// Экология, спорт, здоровье, двигательная активность: Сборник научных трудов. - Челябинск: ЧГИФК, 1995,- с.68-70.

4. О.Н.Блюменталь, А.Э.Батуева, Н.С.Корнишина, А.А.Андреева "Физическиеметодывосстановленияпостинсультныхбольных." (Методическое пособие для врачей, методистов ЛФК, массажистов и студентов). Челябинск -1995, 20 с.

5. А.Э.Батуева, А.Ф.Василенко "Влияниерефлекторно-сегментарного массажаиаурикулотерапиинарегуляциюмозговогокровотока"//Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы: материалы конференции. ч.1 - Уфа: РИО БМГУ, 1996, с.31-32.