Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние церебральной и центральной гемодинамики при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания у больных с атеросклеротическими поражениями артерий дуги аорты

РГВ пл 1 5 ДЕК Ш

На правах рукописи

СМЯЛОВСКИЙ ВАДИМ ЭДУАРДОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ И ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ АРТЕРИЙ ДУГИ АОРТЫ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -1996

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии и в Омском диагностическом центре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Н. Савченко

Официальные оппоненты:

доктор Медицинских наук П.В. Яковлев доктор медицинских наук, профессор И.Д. Стулин

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится " 1996 года в£^асов на

заседании Диссертационного Совета К 084.30.02 в Омской государственной медицинской академии (644099, Омск, ул. Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан * 1996 года.

X

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

доцент

Л.Д. КОСТЕРИНА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Цереброваскулярные заболевания были и остаются приоритетной проблемой медицины в связи с высокой распространенностью нарушений мозгового кровообращения (НМК). По обобщенным статистическим'данным заболеваемость инсультом в России выше, чем в Европе и Северной Америке и находится на уровне 208 - 337 случаев на 100.000 населения в год; Нричем показатели заболеваемости в Сибири-более высокие, чем в европейской части России [Е.В.Шмидт, 1979; А.П.Иерусалимский, В.Л.Фейгин, 1985; Ю.Я.Варакин и др., 1990; Е.И.Гусев, 1992]. Летальность при острых нарушениях мозгового кровообращения достигает 35-40%, и только 13,6-31,2% пациентов, переживших острую стадию заболевания, возвращаются к прежней работе [Е.В.Шмидт и др., 1978; • Е.И.Гусев и др., 1979; Н.С.Мисюк, 1987; В.С.Рябова, В.Е.Смирнов, 1991; РМоК^а!., 1986].

Главной причиной как острых, так и хронических форм ишемической болезни головного мозга (ИБГМ) является атеросклероз, сопровождающийся окк-люзирующими поражениями магистральных артерий головы (МАГ) [Н.К.Боголепов, 1971; А.Н.Колтовер и др., 1975; Е.И.Гусев и др., 1979, 1992;

H.В.Верещагин, 1980, 1993; С.О.Яоес)егег е{ а1., 1984; \Л/.К.Назз е! а!., 1986;

I..Р.Сар1ап е1 а1„ 1990; Х\Л/.1Чогп5, С.г.гЬи, 1990].

Частота НМК в вертебрально-базилярном бассейне составляет 20-26% инсультов и до 70% преходящих нарушений мозгового кровообращения. В патогенезе НМК в вертебрально-базилярном бассейне определенное место занимает синдром позвоночно-подключичного обкрадывания (СППО) [Е.В.Шмидт и др., 1974; Н.Н.Аносов, 1977; Н.В.Верещагин, 1980; 1.Соп(огЫ, 1960; М.ЯевдсЬ е1 а1., 1961; С-МЛвЬег, 1961; (Л а1., 1962; Н..Ш.Вагпей, 1984]. Клини-

ческая картина СППО весьма разнообразна и может варьировать от асимптом-ного течения до тяжелых форм НМК. Чаще всего клиника СППО складывается из различного сочетания симптомов вертебрально-базилярной недостаточности и симптомов брахиальной ишемии [Л.С.Зингерман и др., 1980; Е.Б.Куперберг, 1986, 1991; М.Неппегю а1„ 1987; К.Т.Могап е< а1„ 1988; З.С.МсИоПз е1 а1., 1991].

Углубленное изучение СППО, возникающего вследствие оккпюзирующего поражения подключичной артерии (ПКА) и/или брахиоцефального ствола (БЦС), началось со второй половины 60-х годов [Н.В.Верещагин, 1968; Е.В.Шмидт и др., 1974; Ю.М.Никитин, 1983; Я!.8А1.огс1 е{ а1„ 1969; УУ.Б.Пе^, 1972; Ь.РоигсеЫ е1 а1., 1977]. В диагностике и изучении СППО важную роль играет ангиография, однако этот метод инвазивен, не безопасен и не может быть

применен для широкого обследования больных на догоспитальном этапе. Появление в начале 80-х годов нового метода исследования мозгового кровообращении - транскраниальной допплерографии (ГКД) открыло новые перспективы в изучении патогенеза НМК при СППО [Ки.ВиФпдег е1 а1., 1987; Е.В.Р|пде1з1е1п, 1989].

Проведенные в последнее десятилетие работы посвящены изучению клиники и церебральной гемодинамики у больных СППО при сочетанном поражении МАГ [Д.К.Лунев и др., 1991; М.Неппепо' е! а!., 1987; Н.Аскегтапп е! а!.. 19Э8; ^М.Вопиет е( а!., 1988]. Не изучен вклад изолированного СППО в клинику ИБГМ. Многие аспекты проблемы СППО продолжают дискутироваться: недостаточно изучено состояние гемодинамики по артериям основания мозга при различных вариантах СППО, не определена зависимость клинической картины ИБГМ от нарушении церебральной гемодинамики при СППО.

Большое значение в патогенезе НМК в настоящее время придается изменениям центральной гемодинамики. Кардиальная патология, приводящая к различным формам сердечной недостаточности и изменениям центральной гемодинамики, часто сочетается с ИБГМ и способствует нарушениям компенсаторных механизмов мозгового кровообращения [Л.О.Бадалян, 1975; В.М.Яковлев и др., 1984; С.М.Виничук, 1987; Е.И.Гусев и др., 1991; Т.Е.Сгауеп е1 а1., 199С; С.Н.Теде1ег, 1991]. Не изучалось состояние центральной гемодинамики у больных СППО и ее взаимосвязь с церебральной гемодинамикой, что предопределяет необходимость комплексного обследования сердично-сосудистой системы при СППО.

Исходя из изложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Изучить закономерности нарушений церебральной и центральной гемодинамики в сопоставлении с клиническими особенностями неврологических расстройств у больных с различными вариантами синдрома по-звоночно-подключичного обкрадывания при атеросклеротических поражениях артерий дуги аорты.

Задачи исследования.

1. Исследовать состояние церебральной гемодинамики при различных вариантах синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

2. Определить состояние центральной гемодинамики при синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания.

3. Выяснить характер связи изменений гемодинамическкх показателей в интракраниальных артериях и параметров центральной гемодинамики у больных синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания.

4. Сопоставить особенности клинических проявлений различных вариантов СППО с параметрами церебральной гемодинамики.

Новизна результатов.

1. Дана характеристика основных сдвигов в церебральной гемодинамики у больных с СППО при изолированном поражении подключичной артерии и при сочетанном поражении артерий дуги аорты. Выявлены основные гемодинами-ческие нарушения, наиболее закономерно возникающие при СППО и составляющие гемодинамическую характеристику этого вида цереброваскулярной болезни.

2. Выявлена зависимость выраженности неврологической симптоматики от нарушений гемодинамики в основной артерии у больных с СППО.

3. Установлено отсутствие прямой зависимости между скоростью ретроградного кровотока в позвоночной артерии и выраженностью неврологической симптоматики.

4. Изучены особенности коллатеральной циркуляции в каротидных бассейнах у пациентов с СППО.

5. Исследованы морфометрические параметры сердца и состояние центральной гемодинамики у больных различными вариантами СППО. Вскрыты различные варианты связи церебральной и центральной гемодинамики при СППО.

Теоретическая значимость. Выявлены новые патофизиологические закономерности гемодинамических нарушений, возникающих в системе кровоснабжения мозга при различных вариантах СППО у больных с атеросклеротически-ми поражениями артерий дуги аорты.

Практическая значимость.

1. Определена роль СППО в патогенезе НМК у больных с изолированным атеросклеротическим поражением подключичной артерии и у больных с соче-танным окклюзирующим поражением зртерий дуги аорты, что имеет большое значение для выбора тактики лечения и определения показаний к хирургическому вмешательству.

2. На основании полученных данных возможен объективный количественный подход к оценке состояния церебральной гемодинамики у больных СППО, что способствует более аргументированному выбору способа лечения.

3. Предложен диагностический алгоритм неинвазивных методов исследования (ТКД, ЭхоДКГ, КТ) для больных СППО, позволяющий отказаться от проведения традиционной ангиографии у большинства пациентов перед операцией реконструкции подключичной артерии и осуществлять отбор больных для оперативного лечения в амбулаторных условиях.

з

Положения, выносимые на защиту:

1. Транскраниальная допплерография является наиболее точным неин-вазивным инструментальным методом-Диагностики-СППО~итщенки~состояния кровообращения на интракраниальном уровне у пациентов с СППО.

2. Основными допплерографическими маркерами нарушения церебрального кровообращения у больных СППО являются количественные и качественные изменения гемодинамики в основной и заднемозговых артериях.

3. У пациентов с СППО имеется определенное соответствие клинических неврологических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности и допплеро-графических параметров гемодинамики в основной и заднемозговых артериях.

4. Тип СППО и скорость ретроградного кровотока по позвоночной артерии не коррелируют с клинической картиной ИБГМ.

Внедрение в практику.

Практические рекомендации диссертации внедрены в повседневную деятельность клиники неврологии и нейрохирургии Омской государственной медицинской академии на базе Омской областной клинической больницы, клиники неврологии и нейрохирургии городской клинической больницы N 1, отделения сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы, Омского диагностического центра. Разработанные представления о механизмах развития нарушений церебральной гемодинамики у больных СППО и алгоритмы обследования пациентов используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии и на курсе неврологии факультета усовершенствования врачей Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ОГМА 15 мая 1996. Диссертация рекомендована к защите.

Основные положения диссертации доложены: на заседаниях областного научного общества неврологов и нейрохирургов (1994, 1995); на зональных совещаниях нейрохирургов Западной Сибири (Томск, 1989; Новокузнецк, 1990; Омск, 1991); на Всероссийской научно-практической конференции "Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания головного мозга" (Пермь,

1990); на республиканской научно-практической конференции "Современные проблемы нейроинфекций и цереброваскулярной патологии" (Владивосток,

1991); на I и II съездах ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991, 19Э5); на международной научно-практической конференции Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике" (Харьков, 1992); на международной конференции по транскраниальной доп-плерографии и интраоперационному мониторингу (С.Петербург, 1993); на меж-

дународной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии" (Москва, 1995); на VII Всероссийском съезде неврологов (Н.Новгород, 1995).

Публикация результатов. По теме диссертации опубликовано 24 научных работы, представлены на рецензию методические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 220 страницах машинописного текста, она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, иллюстрирована 25 рисунками и 53 таблицами. Указатель литературы содержит 287 наименований, из них 117 - работ отечественных и 170 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Всего обследовано 139 больных с СППО в возрасте от 37 до 77 лет (средний возраст 54,8+0,6), мужчин было 128 (92,1%), женщин -11 (7,9%). Контрольную группу составили 37 практически здоровых лиц в возрасте от 35 до 64 лет (средний возраст 51,9+1,4).

Основным сосудистым заболеванием у всех больных был атеросклероз, у 47 (33,8%) больных атеросклероз сочетался с артериальной гипертензией. Причиной, вызвавшей СППО у всех пациентов основной группы, являлся окк-люзирующий атеросклероз БЦС или проксимального сегмента ПКА.

Основная группа была разделена на 4 подгруппы:

1-я подгруппа - изолированное поражение подключичной артерии - 38 больных;

2-я подгруппа - поражение брахиоцефального ствола - 23 больных;

3-я подгруппа - сочетанные поражения подключичных и сонных артерий -54 больных;

4-я подгруппа - сочетанное поражение подключичных и позвоночных артерий - 24 больных.

Больные обследовались по следующей схеме: 1) общеклиническое обследование; 2) ангиологическое обследование; 3) неврологическое обследование; 4) ультразвуковые методы диагностики (ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерография, эходопплерокардиография); 5) компьютерная томография головного мозга и магистральных артерий головы; 6) ренген-контрастная ангиография.

Автором лично проводился клинический ангиологический и неврологический осмотр, допплерография, кодировка материала, анализ и интерпретация клинических и инструментальных данных.___—---

Транскраниальная допплерография и ультразвуковая допплерография проводились по общепринятым методикам [Ю.М.Никитин, 1987; И.Д.Стулин и др., 1988; R.Aaslid, 1986]. Исследования проводились на допплерографической системе ТС 2000S (фирмы EME, Германия). Оценивали среднюю линейную скорость кровотока (ЛСК), индекс циркуляторного сопротивления [L.Pourcelot, 1372]; пульсационный индекс [R.G.Gosling, 1974]. Тип СППО определяли по Ю.М.Никитину (1987). Выделяли постоянный, преходящий и патент:::/.?. СППО. При всех ТКД-исследованиях проводился тест реактивной гиперемии [Б.Е.Куперберг и др. 1986].

Кроме того, для количественной оценки функциональных возможностей коллатерального кровотока, при ТКД проводилось определение остаточной ЛСК в средней мозговой артерии на фоне пальцевой компрессии общей сонной артерии (проба Матаса): компрессия сонной артерии удерживалась в течение 10 кардиоциклов, фиксировалась допплерограмма до, во время и после компрессии. На допплерограмме проводились дальнейшие расчеты. Вычислялась средняя остаточная ЛСК в правой и левой среднемозговых артериях в абсолютных цифрах и в процентах к исходной ЛСК. Далее рассчитывалось среднее значение в абсолютных показателях ЛСК и в процентах к исходной ЛСК.

Эходопплеркардиграфия (ЭхоДКГ). Исследования проводились в отделении эхокардиографии Омского диагностического центра совместно с к.м.н. В.В.Потаповым. Были обследованы все больные основной группы. ЭхоДКГ-исследование проводили в один день с ТКД. Локацию сердца и аорты проводили в одномерном и двухмерном режимах согласно общепринятой методике ротационными механическими датчиками 2,25 и 3,0 МГц на аппарате "Uítramark-8" (фирмы ATL, США).

Компьютерная томография (КТ). Исследование выполнено 76 больным, на фоне контрастного усиления, на аппарате СТ 9000НР фирмы General Electric (США), в два этапа: а) КТ магистральных артерий головы [C.J.Hodge et al., 1987; C.J.A.Gulebras et al., 1988; А.В.Бахарев и др., 1990]; б) КТ головного мозга с определением локализации ишемического инсульта по артериальным бассейнам.

Рентгенконтрастная ангиография. Исследования проводили в отделении ангиографии (зав. отделением Г.И.Ситников) Омской областной клинической больницы на ангиографических комплексах "Hiralux-2" и "Atvantix-LSV" (фирмы General Electric). Ангиографическоё исследование проведено 111 (79,9%) боль-

ным. Проводили ангиографию только с диагностической целью и в случаях неясного диагноза после комплекса, неинвазивных исследований. Больным основной группы выполнено 104 реконструктивные операции на артериях дуги аорты, из них 40 (38,5%) без ангиографии, на основании только данных доп-плерографии и КТ.

Степень сужения просвета артерии на ангиограммах оценивали в процентах, порученные величины затем использовали для расчета суммарного сужения просвета МАГ в процентах по методу НИИ неврологии АМН РФ [М.А.Пирадов, 1984; Н.В.Малышев, 1988].

Статистическая обработка обработка материала выполнена на персональном компьютере Vectra 486DX (фирмы Hewlett Packard) с использованием электронной базы данных и пакетов прикладных программ Spectrum 2.0 и Microsoft Office 6.0. Данные из формализованных историй болезни, включая показатели центральной и церебральной гемодинамики, были подвергнуты статистической обработке в электронных таблицах с использованием t - критерия Стьюдента и корреляционного анализа по формуле Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В результате проведенных исследований установлены разнообразные клинические проявления СППО. Наиболее часто больные жаловались на головокружение (74,8%). Более половины пациентов отмечали также головные боли (53,9%) и шум в голове (55,4%). Реже больные жаловались на шаткость при ходьбе (41,0%), ухудшение памяти (39,6%) и приступы нарушения сознания (23,7%).

Кардинальным клиническим признаком СППО является асимметрия АД на плечевых артериях и ослабление пульсации лучевой артерий на стороне поражения. Ослабление или отсутствие пульсации лучевой артерии было у всех обследованных нами пациентов. У больных атеросклерозом градиент давления на плечевых артериях был 34,2+12,2 мм рт.т., у больных с сочетанием атеросклероза и артериальной гипертензии - 51,7+16,4 мм рт.т. Симптомы недостаточности кровообращения в руке были у 66,2% больных. Систолический шум в проекции ПКА выслушивался у 59,7% пациентов.

Довольно часто у больных СППО выявлялись фотопсии, "пелена* перед глазами и Другие зрительные симптомы (54,7%). У 40,3% пациентов был нистагм, обычно мелкоразмашистый, горизонтальный. Весьма характерными для (зольных с СППО были вестибуло-мозжечковые нарушения, причем преобла-

дали локомоторные нарушения (60,4%), реже выявлялись нарушения статики (30,2%). Нарушения в двигательной (48,9%) и чувствительной (12,3%) сферах выявлялись преимущественно _у_пациегпов -перенесших "иНСуЛьтыГКортико-нуклеарная недостаточность (63,3%) и рефлексы орального автоматизма (40,3%), не являются нозологически специфичными, и скорее отражают рас-пространеннось и выраженность диффузного поражения мозга у больных СППО.

Обращает на себя внимание большой удельный вес пациентов с признаками атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов: синдром Лериша был диагностирован у 56,8%; ИБС - у 46,8% больных СППО.

Удельный вес СППО среди амбулаторно обследованных больных с це-реброваскулярной патологией составил 3,5%.

Формы ИБГМ выделяли в соответствии с классификацией Е.В.Шмидта (1985 г.). Распределение больных в подгруппах по степени выраженности ИБГМ представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных в подгруппах по степени выраженности ишемической болезни головного мозга

Выраженность ишемической болезни головного мозга Подгруппы

1-я (п=38) 2-я (п=23) 3-я (п=54) 4-я (п=24)

абс. % абс. % абс. % абс. %

Асимптомная ИБГМ 4 10,5 0 0 1 1,8 0 0

НПНМК 10 26,3 2 8,7 5 9,3 1 4,2

Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. 20 52,6 7 30,4 19 35,2 5 20,8

Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. 3 7.9 9 39,1 17 31,5 13 54,2

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. . 1 2,6 5 21,7 12 22,2 5 20,8

Только у 5, из обследованных нами больных СППО, не было признаков ИБГМ. У 12,9% больных выявлены начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ), у 36,7% - дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) 1-й стадии, у 30,2% - ДЭ - 2-й стадии, у 16,6% - ДЭ 3-ей стадии. Причем у больных изолированным СППО преобладали начальные, малосимптомные формы ИБГМ, а у большинства больных с сочетанными поражениями артерий дуги аорты были выраженными формы ИБГМ (ДЭ 2 ст. и ДЭ 3 ст.); то есть изолированный СППО характеризуется скрытым, латентным течением и диагностируется преимущественно при целенаправленном обследовании больных,

обратившихся за медицинской помощью по поводу синдрома Лериша или ИБС. При сочетанных атеросклеротических поражениях МАГ проявляется отчетливая ангиологическая и неврологическая симптоматика, что позволяет заподозрить и диагностировать СППО.

Таблица 2.

Частота острых нарушений мозгового кровообращения у больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания

Форма острого нарушения мозгового кровообращения Подгруппы

1-я (п=38) 2-я (п=23) 3-я (п=54) 4-я (п=24)

абс. % абс. % абс. % абс. %

ТИА в каротидном бассейне 0 0 6 26,1 10 18,5 2 8,3

ТИА в вертебрально-базилярном бассейне 8 21,1 9 39,1 16 29,6 12 50,0

Сочетанные ТИА 0 0 4 17,4 6 11,1 1 4,7

Инсульт в каротидном бассейне 0 0 3 13,0 15 27,8 0 0

Инсульт в вертебрально-базилярном бассейне 1 2,6 3 13,0 4 7,4 8 33,3

Существенное место в клинической картине СППО занимают острые НМК: преходящие НМК были у 38,8% и ишемические инсульты - у 21,6% больных. Преобладающей формой острых НМК у больных всех подгрупп были ТИА в вертебрально-базилярном бассейне (32,4%). Так как у 21,1% больных с изолированным СППО отмечались ТИА в вертебрально-базилярном бассейне, мы считаем, что имеется несомненная их связь с СППО (таблица 2).

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ

Основным гемодинамическим.феноменом при СППО является ретроградный кровоток по илсилатеральной относительно пораженной подключичной артерии позвоночной артерии (ПА). Среди обследованных нами больных СППО 78 имели постоянный,32 - преходящий,23 - латентный и 6 - опосредованный СППО. Каротидно-подключичный синдром обкрадывания при поражении БЦС был у 4 пациентов, из них у 3 пациентов он сочетался с ретроградным кровотоком по ПА. У одного больного мы наблюдали каротидно-подключичное обкрадывание с возвратом в позвоночную артерию (subclavian steal vertebral recovery phenomenon) и у одного - подключичное "обкрадывание" с возвратом в сонную артерию (subclavian steal carotid recovery phenomenon).

По инструментальным и операционным данным было установлено, что суммарный стеноз МАГ был наибольшим у больных 4-й подгруппыС^ИИ^-У^У.-так как,_к_р_оме_ сочетанного -пораженияПКА~И ПА~,~1~7 "человек этой подгруппы имели поражения сонных артерий. Во 2-й подгруппе суммарный стеноз МАГ составил 39,5+2,7% (у 14 больных этой подгруппы кроме поражения БЦС имелось поражение сонных артерий). У больных 3-й подгруппы суммарный стеноз МАГ был 32,2+1,8%.

Диагностические допплерографические критерии, были сопоставлены с результатами ангиографии по матрицам Мс№е1. При применении ТКД для выявления СППО точность в определении ретроградного кровотока по ПА составила 98,8%, специфичность - 96,7%, чувствительность -100%.

При ТКД-исследовании у 48 (34,5%) больных нами обнаружено нарушение гемодинамики в основной артерии (ОА): в виде ретроградного кровотока у 6 человек; альтернативного кровотока (аналогичного преходящему или латентному СППО в ПА) - у 8 и в виде нарушения характера кровотока (замедления систолического потока) - у 34. Нарушение гемодинамики в ОА мы наблюдали у 26,3% больных СППО при изолированном поражении ПКА, в подгруппах больных СППО при сочетанном поражении артерий дуги аорты нарушение гемодинамики в ОА встречалось чаще (31,5 - 47,8%). Кроме того, у 27 (19,4%) больных зарегистрирован положительный тест реактивной гиперемии в ОА.

Среди других качественных • особенностей допплерограмм у больных СППО можно выделить замедление систолического потока в заднемозговых артериях (ЗМА) (п=94 в нашем исследовании), которое обычно сочеталось со снижением ЛСК в ЗМА более, чем на 20 при сравнении с нормативными показателями (п=92). Систолическое замедление потока в ЗМА при ТКД, мы наблюдали у большинства пациентов с СППО при сочетанном поражении МАГ (65,5 -89,9%) и у половины больных СППО при изолированном поражении ПКА (52,6%).

Показатели ЛСК в артериях вертебрально-базилярного бассейна у больных СППО представлены в таблице 3.

Гемодинамика в вертебрально-базилярном бассейне у больных СППО при изолированном поражении ПКА характеризуется очень высокими показателями ЛСК в контрлатеральной пораженной ЯКА позвоночной артерии (р<0,001). В ОА при изолированном СППО имела место тенденция к увеличению ЛСК, что, как и повышение ЛСК в контрлатеральной ПА, мы относим к компенсаторным реакциям, направленным на поддержание адекватной перфузии в вертебрально-базилярном бассейне.

Таблица 3.

Показатели ЛСК в артериях вертебрально-баэилярного бассейна у больных СП ПО (по данным ТКД)

Показатель (ЛСК в см/с) Подгруппы

1-я (п=38) 2-я (п=2Э) 3-я (п=54) 4-я (п=24)

Ипсилатеральная ПА -26,2;1,8 -20,3+1,9 - 17,5+3.6 - 13,8+2,1

Контрлатеральная ПА 59,3+2,4 *** 51,2+3,2 ♦* 63,8+3,3 "« 50,8+3,4 **

Основная артерия 49 1+4 5 58 0+4 7 * 60.2+3 3 ♦*• 55 6+3.4 *

Ипсилатеральная ЗМА 36,1+1,3 ♦ 31,4+1,4 *♦* 30,8+1,1 "• 28,7+1,2"*

Контрлатеральная ЗМА 35,4+1,3 " 30,3+1,9 "* 34,5+1,1 *** 30,8+1,1 ♦"

Примечание. (-) - указывает на ретроградное направление кровотока. Звездочки - достоверные различия с контрольной группой: одна - р<0,05; две - р<0,01; три - р<0,001.

Однако, несмотря на это, в ЗМА у больных СППО при изолированном поражении ПКА показатели ЛСК были симметрично снижены (р<0,05-0,001). А снижение ЛСК в артериях мозга, замедление мозгового кровообращения рассматривается современными авторами как признак недостаточности кровообращения и предиктор инфаркта мозга [K.V.Desser et al., 1976; J.H.Halsey, 1988; С.Weiller et al., 1991; P.C.Njemanze, 1992]. Длительное существование замедленного кровотока в сосудах мышечного и эластического типа, как известно, сопровождается спадением сосудистых стенок и утолщением интимы. Этот процесс приводит к уменьшению просвета сосудов, их перекалибровке -"редуцированию", что чаще всего необратимо [И.В.Ганнушкина, 1968; Е.В. Шмидт, 1975].

Гемодинамика в вертебрально-базилярном бассейне у больных СППО при поражении БЦС, также характеризуется высокой ЛСК в контрлатеральной (левой) позвоночной артерии (р<0;01). В ОА имело место компенсаторное повышение ЛСК (р<0,05), а в обеих ЗМА определялось симметричное снижение ЛСК(р<0,001).

Показатели циркуляции в вертебрально-базилярном бассейне у больных СППО при сочетанном поражении ПКА и ВСА характеризуется высоким компенсаторным повышением ЛСК в контрлатеральной ПА (р<0,001), где она была выше, чем у больных изолированным СППО (р<0,05). Этот факт, по нашему мнению, связан с тем, что контрлатеральная ПА больных СППО при сочетанном поражении ПКА и ВСА функционирует в качестве коллатерали не только в отношении руки, но и в отношении каротидных бассейнов, на что указывает наличие вертебрально-каротидных перетоков по ЗСА (п=16) у больных этой подгруппы. Утим же можно ооъяснить более значительное повышение ЛСл в

и

ОА (р<0,001) у больных СППО при сочетанном поражении ПКА и ВСА, чем при изолированном СППО (р<0,05). Тем не менее, в обеих ЗМА у пациентов с соче-танным поражением ПКА и ВСА ЛСК снижена (оО.ОСШ.

Наибольшие изменения гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне установлены нами у больных СППО при сочетанном поражении ПКА и ПА. У этих пациентов показатели ЛСК в контрлатеральной позвоночной артерии увеличивались по сравнению с нормативными показателями (р<0,01), но не достигали показателей ЛСК, зарегистрированных в контрлатеральной ПА у пациентов с изолированным поражением ПКА (р<0,05). Это, на наш взгляд, напрямую связано с атеросклеротическим поражением позвоночных артерий у больных этой подгруппы, что ограничивает у них возможности кровоснабжения как мозга, так и руки. С поражением ПА мы связываем и менее выраженное повышение ЛСК в ОА у этих больных (р<0,05) , чем у больных 2-й и 3-ей подгрупп. Снижение средних значений ЛСК в обеих ЗМА у пациентов с сочетанным поражением ПКА и ПА было максимальным и было ниже не только контрольных показателей (р<0,001), но и средних значений ЛСК в ЗМА больных с изолированным поражением ПКА (р<0,01).

Среднее количество функционирующих соединительных артерий вилли-зиева круга во всех подгруппах было практически одинаковым (от 2,00 до 2,19), поэтому представляется корректным сопоставить показатели остаточной ЛСК в среднемозговых артериях при пробе Матаса.

Средние значения показателей остаточной ЛСК в среднемозговой артерии при пробе Матаса у больных СППО при изолированном поражении ПКА составили 35,2+1,7 см/с и недостоверно уступали показателям группы контроля (37,4±1,2). В подгруппах с сочетанным поражением артерий дуги аорты показатели остаточной ЛСК в среднемозговой артерии были ниже контрольных значений: во 2-й - 27,5±2,1 см/с (р<0,01); в 3-й - 29,1+1,4 см/с (р<0,001); в 4-й -24,8±3,3 см/с (р<0,001) и ниже, чем у пациентов с изолированным СППО (р<0,05). Сохранность функциональных возможностей коллатерального цереб-роваскулярного резерва является, по-видимому, одним из протекторов развития выраженных форм сосудисто-мозговой недостаточности у больных изолированным СППО.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ

Изменения центральной гемодинамики у пациентов с СППО характеризуются следующими сдвигами разной степени выраженности, что представлено в таблице 4: 1) нарушением тонких механизмов сократительной способности

миокарда левого желудочка (выраженное удлинение периода предизгнания, р<0,05-0,001); 2) гипертрофией стенок левого желудочка (р<0,01-0,001); 3) нарушением состояния сосудистого тонуса, которые детерминируют повышение среднего системного АД (р<0,001) и общего периферического сосудистого сопротивления (р<0,05-0,01). Наиболее вероятной причиной формирования гипертрофии стенок миокарда левого желудочка и снижения его контрактильно-сти является патология сосудистого тонуса и нарушение эластичности периферических и мозговых артерий, связанные с атеросклерозом, носящим у обследованных нами больных системный характер.

Таблица 4.

Параметры центральной гемодинамики и морфометрические показатели левого желудочка у больных СППО (по данным ЭхоДКГ)

Показатель Подгруппы

1-я (п=38) 2-я (п=23) 3-я (п=54) 4-я (п=24)

КДР ЛЖ (см) 5,0+0,1 5,1+0,1 4,9+0,1 5,3+0,1

КСРЛЖ (см) 3,2+0,1 3,4+0,1 3,2+0,1 3,7+0,2 **

Толщина МЖП (см) 1,06+0,0 *** 1,07+0,0 *** 1,06+0,0 *** 1,06+0,0 *•*

Толщина ЗСЛЖ (см) 1,05+0,0*" 1,07+0,0 ** 1,04+0,0"* 1,04+0,0 ***

Масса миокарда ЛЖ (г) 154,3+5,4 *** 160,6+8,0 ** 150,1+4,0 *** 160,7+6,8***

PEP (мс) 101,4+2,9 *** 92,8+4,9 97,3+3,4 * 105,5+3,7 ***

ЕТ (мс) 310,8+6,0 * 316,0+5,7 317,5+5,5 318,0+6,0

РЕР/ЕТ 0,34+0,0 *** 0,29+0,0 0,31±0,0 ** 0,34+0,0 *•

Ударный объем (мл) 73,2+3,8' 76,4+4,2 73,4+2,3 75.7+2,6

Ударный индекс (мл/м2) 40,6+1,8 • 39,1+1,8 41,6+1,3 42,3+1,4

Минутный выброс (л/мин) 4,9+0,2 5,1+0,1 5,2+0,1 5,3+0,2

Сердечный индекс (л/мин/м2) 2,8+0,1 . 2,7+0,0 2,9+0,0 2,9+0,1

КДО ЛЖ (мл) 122,2+6,2 128,3+8,9 117,9+3,6 139,2+9,7

КСО ЛЖ (мл) 44,2+3,1 48,9+4,7 43,2+3,0 61,3+7,1 *

Фракция выброса (%) 64,3+1,5 61,9+2,7 63,3+1,8 58,4+2,0

Среднее системное АД 101,2+1,8 *** 106,5+2,6 *** 103,3+1,8 *** 104,5+2,0 ***

ОПСС (дин/с/см -5) 1513,5+75 * 1591,1+65 * 1586,7+85 *• 1542,8+65 *

Примечание. ЛЖ - левый желудочек; КДР - конечный диастолический размер; КСР -конечный систолический размер; .МЖП - межжелудочковая перегородка (см); ЗСЛЖ -задняя стенка левого желудочка (см); PEP - период предизгнания (напряжения), ET -период изгнания; ЛЖ - левый желудочек; КДО - комечно-диастолический объем; КСО -конечно-систолический объем; ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление. Звездочки - достоверные различия с контрольной группой' одна - р<0,05, две -р'0,01, три -р<0,001.

Существенных различий в состоянии сократительной способности левого желудочка между больными разных подгрупп не выявлено. Это указывает на однотипный характер системных сердечно-сосудистых нарушений. Необходимо отметить, что найденные у больных СППО изменения морфометрических показателей сердца в целом соответствуют изменениям миокарда при ИБС по Н.М.Мухарлямову (1987).

При корреляционном анализе не выявлено зависимости ЛСК в интра'кра-ниальных артериях мозга от основных параметров центральной гемодинамики у больных изолированным СППО. В подгруппах больных СППО при сочетанном поражении артерий дуги аорты выявлены разнонаправленные корреляционные связи средней выраженности между ЛСК в интракраниальных артериях и параметрами центральной гемодинамики, а также показателями сократимости миокарда левого желудочка (г=0,30-0,64). Наибольшее влияние на церебральную гемодинамику у больных СППО при сочетанном поражении МАГ оказывают: ударный объем (г=0,33-0,59), ударный индекс (г=0,31-0,64) и фракция выброса левого желудочка (г=0,32-0,57). Корреляционные связи выявлены у пациентов 2 - 4-й подгрупп, мы объясняем относительно высокими показателями суммарного стеноза МАГ у больных этих подгрупп.

Как известно, при показателях суммарного стеноза МАГ более 40% мозговое кровообращение переходит на новый функциональный уровень [М.А.Пирадов и др., 1986; Н.В.Малышев и др.,1987] и вполне обоснованно можно предположить, что в этих условиях уменьшается автономность церебрального кровообращения и нарушаются компенсация измененной церебральной гемодинамики за счет ауторегуляторных механизмов, возрастает зависимость церебральной гемодинамики от общих условий кровообращения.

КЛИНИКО-ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ ПОЗВОНОЧНО-ПОДКЛЮЧИЧНОГО ОБКРАДЫВАНИЯ

Одной из важных задач нашего исследования был анализ церебральной гемодинамики у больных наиболее частыми и серьезными неврологическими проявлениями СППО.

Полученные нами результаты свидетельствуют, что наиболее характерными формами ИБГМ для больных СППО являются ТИА в вертебрально-базилярном бассейне и ДЭ. Наибольший удельный вес ТИА (50,0%), ишемиче-ских инсультов (33,3%) и ДЭ 2 и 3 ст. (74,4%) был в подгруппе больных СППО при сочетанном поражении ПКА и ПА. Именно у этих больных мы находили наибольшие гемодинамические сдвиги в интракраниальных артериях.

Форма СППО также имеет определенное значение в развитии ИБГМ. Преходящий СППО, характеризующийся нестабильным направлением и скоростью кровотока в ипсилатеральной ПА, чаще приводит к развитию ДЭ 2 и 3 ст. (56.2%) и ТИА в вертебрально-базилярном бассейне (40,6%).

Довольно частой допплерографической находкой у больных СППО было нарушение гемодинамики в ОА (34,5%). Этот гемодинамический феномен, по нашему мнению, может играть роль маркера нарушения гемодинамики по артериям задней части виллизиева круга, так как часто встречается у больных с острыми и хроническими НМК в вертебрально-базилярном бассейне (у 58,3% больных с нарушением гемодинамики в ОА наблюдались ТИА в вертебрально-базилярном бассейне, а у 70,8% - была ДЭ 2 и 3 ст.).

Кроме того, важную роль б развитии клинически манифестированных форм ИБГМ у больных СППО играет статистически значимое снижение ЛСК в обеих ЗМА, которое мы зарегистрировали у 52,8% больных, имевших ТИА в вертебрально-базилярном бассейне, и у 52,8% больных с ДЭ 2 и 3 ст. В качестве маркера неадекватной гемодинамики по ЗМА при СППО мы предлагаем изменение профиля потока крови в ЗМА в виде систолического замедления, при котором у больных часто регистрировались ТИА (42,5%) и ДЭ 2 и 3 ст. (70,2%).

Одним из важных и до конца нерешенных вопросов является зависимость выраженности клинических симптомов от выраженности ретроградного кровотока по ипсилатеральной ПА. Как показал проведенный нами корреляционный анализ, связи между основными церебральными клиническими проявлениями ИБГМ и ретроградной ЛСК в ипсилатеральной ПА не выявлено (г=0,02-0,22). Клинические симптомы ишемии верхней конечности находятся в обратной зависимости от ретроградной ЛСК (г=-0,32), а АД на одноименной пораженной ПКА руке в прямой зависимости (г=0,33).

Чем выше ретроградная скорость кровотока в ПА, тем выше компесатор-ное увеличение ЛСК в основной артерии (г=0,35). Однако, длительное напряжение функциональных комлесаторных резервов сердечно-сосудистой системы имеет определенные пределы. Поэтому любой фактор, который выводит установившуюся систему из равновесия, в том числе и нестабильность центральной гемодинамики, способен привести к декомпенсации.

Установленные нами обратные связи нарушения гемодинамики в ОА (г=-0,46), положительного теста реактивной гиперемии в ОА (г=-0,36) и ЛСК в ипсилатеральной ЗМА (г=-0,31) с ретроградной ЛСК в ПА, указывают на то, что увеличение ретроградной ЛСК может повлечь появление нестабильности гемодинамики в артериях составляющих заднюю часть виллизиева круга.

Важным, на наш взгляд, представляется наличие отрицательной связи между остаточной ЛСК в средней мозговой артерии при пальцевой каротидной компресии и ретроградной ЛСК в ПА (г=-0,44). Это свидетельствует о том, что СППО, являясь по существу феноменом коллатерального кровообращения верхней конечности, ограничивает функциональные возможности коллатерального кровообращения в мозге, что, в свою очередь, снижает устойчивость мозга к развитию НМК при окклюзирующих поражениях МАГ. •

Для выяснения роли СППО в развитии острых и хронических форм ИБГМ проведен корреляционный анализ между гемодинамическими и клиническими параметрами у обследованных нами больных. Установлено, что развитие выраженных стадий ДЭ у больных СППО связано с суммарным стенозом МАГ (г=0,72). Нарушение гемодинамики в ОА у больных СППО может играть важную роль в развитии выраженных форм ДЭ (г=0,44) и ТИА в вертебрально-базилярном бассейне (г=0,49). В то время, как ТИА в каротидных бассейнах у больных СППО наиболее тесно связаны с суммарным стенозом МАГ (г=0,82). Ишемические инсульты у больных СППО также наиболее тесно связаны с суммарным стенозом МАГ (г=0,62).

выводы

1. Клинико-инструментальное изучение 139 случая СППО показало, что СППО встречается среди других форм цереброваскулярной патологии в амбулаторных условиях у 3,5% пациентов. В большинстве наблюдений СППО определяется на фоне сочетанного атеросклеротического поражения артерий дуги аорты (56,1%). Изолированное поражение подключичной артерии, приводящее к СППО, встречается примерно в 1/4 (27,3%) части случаев, удельный вес СППО при поражении брахиоцефального ствола составляет 16,6%.

2. Транскраниальная допплерография, при ангио-допплерографических сопоставлениях показала высокую чувствительность (100%), точность (98,8%) и специфичность (96,7%) в диагностике СППО, что позволяет считать ее оптимальным методом для динамического наблюдения за больными СППО.

3. Церебральная гемодинамика при СППО характеризуется ретроградным кровотоком в позвоночной артерии на стороне поражения и компенсаторным увеличением ЛСК в контрлатеральной позвоночной (р<0,01 -0,001) и основной (р<0,05-0,001) артериях. Несмотря на увеличение ЛСК в контрлатеральной позвоночной и в основной артериях, ЛСК в заднемозговых артериях у больных СППО снижена (р<0,01-0,001).

4. Кпинико-допплерографические сопоставления позволили выделить основные допплерографические маркеры неадекватного церебрального кровообращения при СППО: нарушение характера гемодинамики в основной артерии и снижение ЛСК в заднемозговых артериях. Нарушение характера гемодинамики в основной артерии зарегистрировано у 34,5% больных СППО.

5. Наиболее характерной формой нарушения мозгового кровообращения у больных СППО являются ТИА в вертебрально-базилярном бассейне. Установлено, что даже изолированный СППО может быть причиной развития ТИА (21,1%). Наибольшее влияние на развитие ТИА в вертебрально-базилярном бассейне оказывает нарушение характера гемодинамики в основной артерии (г=0,49).

6. Неврологическая симптоматика у больных СППО прямо не связана со скоростью ретроградного кровотока в позвоночной артерии. Однако выявлена зависимость допплерографических признаков нарушения гемодинамики в основной артерии (г=0,35) и признаков снижения функциональных компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения по виллизиему кругу (г=-0,44) от скорости ретроградного кровотока в позвоночной артерии.

7. Состояние насосной функции сердца и центральной гемодинамики у больных СППО характеризуется разной степенью снижения сократительной способности миокарда, гипертрофии стенок левого желудочка, повышения среднего системного АД и общего периферического сосудистого сопротивления. Динамика этих сдвигов зависит от выраженности ИБС и атеросклеротиче-ского процесса в магистральных артериях головы.

8. Проведенный корреляционный анализ свидетельствует об отсутствии зависимости показателей церебральной гемодинамики от основных параметров центральной гемодинамики у больных изолированным СППО. У больных СППО при сочетанном поражении артерий дуги аорты выявлены разнонаправленные корреляционные связи показателей церебральной гемодинамики с параметрами центральной гемодинамики и показателями сократимости миокарда левого желудочка (г=0,30-0,64), что свидетельствует об ограничении автономности (ауторегуляции) мозгового кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Асимметрия артериального давления на руках более 20 мм рт. ст. и/или систолический шум над артериями дуги аорты являются основанием для комплексного клинико-допплерографического обследования с целью выявления окклюзирующих поражений МАГ и возможного наличия СППО.

2. Транскраниальная допплерография позволяет не только диагностировать СППО и определять его форму, но и зарегистрировать характер нарушения гемодинамики по артериям виллизиева круга при СППО.

3. Ведущее значение гемодинамических нарушений в развитии хронических и острых (в том числе преходящих) нарушений мозгового кровообращения при СППО, а также частая встречаемость ИБС и артериальной гипертензии у больных с СППО делает актуальным применение ЭхоДКГ при обследовании данной категории больных.

4. Комплексное ультразвуковое обследование больных СППО с использованием УЗДГ, ТКД и ЭхоДКГ позволяет объективизировать выраженность и значимость нарушений церебральной и центральной гемодинамики и определить степень их взаимосвязи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка церебральной гемодинамики у больных дисцир-куляторной энцефалопатией и больных артериальной гипертонией методом ультразвуковой допплерографии II Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозга: Тез. докл. - Пермь, 1990. - С. 188 - 189. (Соавт. Савченко Ю.Н., Юдин С.М., Багирь В.Н.)

2. Некоторые показатели гемоциркуляции у больных дисциркуляторной энцефалопатией в пожилом возрасте II Ишемическая болезнь сердца и мозга: Тез. докл. - Иркутск, 1990. - С. 107 - 108. (Соавт. Савченко Ю.Н., Мехонин М.Ю., Потапов В.В.)

3. Неинвазивное исследование церебральной и центральной гемодинамики при транзиторных ишемических атаках // Современные проблемы нейроин-фекций и цереброваскулярной патологии: Тез. докл. Всерос. научн.-практ. конф. - Владивосток, 1991. - С. 89 - 90. (Соавт. Савченко Ю.Н., Потапов В.В., Мехонин М.Ю.)

4. Церебральная и центральная гемодинамика в остром периоде ишеми-ческого инсульта П 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - Москва, 1991. - С. 165. (Соавт. Шматко В.Г., Багирь В.Н., Семченко В.М.)

5. Комплексное ультразвуковое обследование больных перенесших ише-мический инсульт II 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - Москва, 1991. - С. 166. (Соавт. Шуголь С.А., Потапов В.В., Мехонин М.Ю., Белоглазов В.В.)

6. Компьютерно-томографическая волюметрия и транскраниальная доп-плерография у больных атеросклерозом магистральных артерий мозга II Вестник рентгенологии и радиологии. - 1992. - N 1. - С. 56. (Соавт. Новиков В.П., Ба-харев A.B.)

7. Соотношение интракраниальной циркуляции и церебральной атрофии при атеросклерозе магистральных артерий головы II Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике: Тез. докл. - Харьков, 1992. - С. 172. (Соавт. Савченко Ю.Н., Бахарев A.B., Белоглазов В.В.)

8. Церебральная и центральная гемодинамика в различные периоды инсульта // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике: Тез. докл. - Харьков, 1992. - С. 201. (Соавт. Шуголь С.А., Потапов В.В., Мехонин М.Ю.)

9. Диагностический алгоритм неинвазивных исследований при ишемиче ских цереброваскулярных заболеваниях II Возможности современных методоЕ диагностики. - Омск, 1993. - С. 133 - 135. (Соавт. Бахарев В.В., Потапов В.В. Мехонин М.Ю.)

10. Предоперационная оценка резервных возможностей мозгового крово обращения с помощью транскраниальной допплерографии II Диагностика и хи рургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. конф. - Томск, 1993. - С. 34 ■ 35. (Соавт. Савченко Ю.Н., Белоглазов В.В.)

11. Церебральная гемодинамика при различных вариантах синдрома по-звоночно-подключичного обкрадывания II Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклерозу с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. конф. - Томск, 1993. - С. 35 - 36. (Соавт. Савченко Ю.Н., Белоглазов В.В.)

12. Диагностика и хирургическое лечение нарушений церебральной гемодинамики при окклюзионных поражениях подключичных артерий // Структурно-функциональные механизмы патологических и компенсаторно-восстановительных реакций: Сб. научн. тр. - Омск, 1994. - С. 12 - 14. (Соавт. Белоглазов В.В.)

13. Профилактика интраоперационных ишемических поражений головного мозга на основе определния цереброваскулярного резерва // Структурно-функциональные механизмы патологических и компенсаторно-восстановительных реакций: Сб. научн. тр. - Омск, 1994. - С. 61 - 63. (Соавт. Белоглазов В.В.)

14. Cerebrovascular reserve and cerebral vessels reactivity in patients with the atherosclerosis of main arteries of the head // Physiol, and biochem. basis of brain activity: Abstr. of the intern, symp. - St.-P., 1994. - P. 14. (Соавт. Савченко Ю.Н., Бахарев A.B.)

15. Диагностика различных видов синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания на этапах хирургического лечения // Международный симпозиум по транскраниальной допплерографии и интраоперационному мониторингу: Тез. докл. - СПб., 1S94. - С. 34 - 36. (Соавт. Савченко Ю.Н., Белоглазов В.В.)

16. Применение комплекса неинвазивных исследований у пациентов с окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы до и после хирургического лечения // 1-й съезд нейрохирургов РФ: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. - С. 277 - 278. (Соавт. Белоглазов В.В., Дударев В.Е., Бахарев A.B.)

17. Оценка резервных возможностей мозгового кровообращения с помо-ью транскраниальной допплерографии как метод профилактики интраопера-юнных инсультов ¡i Ангиология и сосудистая хирургия. - ÍS95. - N 2. - С. 5. )оавт. Белоглазов В.В., Дударев В.Е.)

18. Хирургическое лечение оккпюзионных поражений брахиоцефальных зтерий на основании данных неинвазивных методов исследования II Ангиоло-я и сосудистая хирургия. - 1995. - N 2. - С. 7. (Ссзвт. Полуэктов Л.В., Дударев Е.)

19. Использование транскраниальной допплерографии для прогнозирова-/|я исхода ишемического инсульта II 2-й съезд ассоциации специалистов ульт-азвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - Москва, 1995. - С. 68. (Соавт. 1матко В.Г., Багирь В.Н.)

20. Церебральная гемодинамика при различных вариантах синдрома по-зоночно-подключичного обкрадывания по данным транскраниальной доппле-эграфии II 2-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в едицине: Тез. докл. - Москва, 1995. - С. 68.

21. Состояние коллатерального кровообращения, реактивности артерий и грофии мозга при атеросклерозе магистральных артерий головы // VI! Всерос. ьезд неврологов: Тез. докл. • Н.: Новгород, 1995. - N 290. (Соавт. Савченко Э.Н., Бахарев A.B.)

22. Гемодинамические особенности позвоночно-подключичного обкрады-ания при поражении брахиоцесЬального ствола // VII Всерос. съезд невроло-эв: Тез. докл. - Н.Новгор'од, 1995. - N 298.

23. Церебральная и центральная гемодинамика при изолированном син-роме позвоночно-подключичного обкрадывания // Современные методы ульт-азвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренных органов: ез. докл. конф. - Москва, 1996. - С. 87 - 88. (Соавт. Потапов В.В., Мехонин Ш.)

24. Роль транскраниальной допплерографии и компьютерной томографии определении показаний к хирургическому лечению окклюзионных поражений рахиоцефальных артерий //Ангиология и сосудистая хирургия. - 1996. - N 1. -

38 - 49. (Соазт. Белоглазов S.B., Дударев В.Е., Бахарев A.B.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЦС - брахиоцефальный ствол

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ИБГМ - ишемическая болезнь головного мозга

ИБС - ишемическая болезнь сердца

KT - компьютерная томография

ЛСК - линейная скорость кровотока

МАГ - магистральные артерии головы

НМК - нарушение мозгового кровообращения

НПНКМ - начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозг

ОА - основная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПКА - подключичная артерия

СППО - синдром позвоночно-подключичного обкрадывания

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ТКД - транскраниальная допплерография

ЭхоДКГ - допплер-эхокардиография

SD - стандартное отклонение