Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-гемодинамические особенности больных с сочетанными окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии

. На правах рукописи

РГ6 Он

1 з [;;он №05

ВСШОВЕЦ Светлана Альбертовна

ИДИКЙК0-ГЕИ0Щ1ШЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОДШЫХ С СОЧЬТАНШШ ОККЛЮИРУЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕ№Й ГШЮВи НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ ДИСЩРКУЛЯТОРНОЯ ЭНЦЕФАЛОГШММ

(14.00.13 - нврвчые болезни)

Автореферат диссертации на соисканио ученой степзни кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работе выполнена на базе кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А. Семашко

Нау.„)ый руководитель: доктор медицинских наук, профессор И Д.Студии

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.К.Шыырев доктор медицинских наук, профессор Ю.ЫЛикктен

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится " " 1995 г. в 13 часов на

заседании диссертационного совета К 053.22.07 » Российском Университете дружбы народов но адресу: 117292 Ыосква, ул.Вавилова, д.61, клиническая больница №64

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул.Миклухо-Маклая, дом 6

Автореферат разослан " " 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.К.АлышдовскиЯ

Актуальность проблемы. Медико-социальная значимость цере-Сро-васкулярной патологии, развивающейся в результате атеро-склеротического окклюзирующего поражения магистралышх артерий головы, в значительной мере обусловлена широкой распространенностью и высокой летальностью этих заболеваний. Так, в большинстве экономически развитых стран сосудистая патология головного мозга занимает 2-3 место в структуре общей смертности, в России - второе место (после ишемической болезни '¡ердца). Среди заболеваний нервной системы сосудистые церебральные нарушения занимают первое место как причина стойкой утраты трудоспособности (Е.И.Гусев, 1992 год).

В структуре церебро-васкулярной патологии в настоящее время доминирующее положение занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения. В последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты хронических форм церебральной ишемии, способствующих но мере прогрессирозания дисциркуляторной энцефалопатии развитию инсульта.

Одним из основных путей снижения инвалидизации и смертности у больных с нарушениями мозгового кровообращения является своевременная комплексная диагностика окклюзирующих поражений магистральных артерий головы (В.А.Карлов, К.Д.Стулин, Ю.Н.Бо-гин, 1586 год; А.Б.Покровский, 1986 год; Л.И.Пышкина, 199? г.).

Б доступных нам публикациях не было получено сведений о комплексных клинико-инструментальных исследованиях, посвященных изучению центральной и церебральной гемодинамики у больных с сочетанными окклюзирующими поражениями магистралышх артерий головы на поздних стадиях дисциркулчторной энцефалопатии.Имеется работы, в которых больные с сочетанными окклюзирущими поражениями магистральных артерий на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии являются частью более обширного клинического материала. В отечественной литературе единичными сообщениями представлены работы о диагностике сочетанных окклюзирующих поражений при помощи дуплексного сканирования с цветовым кодированием (Шидлойский И.П., 1994 год), не в полной мере освещено влияние степени и распространенности атероскле-ротического поражения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы на состояние внутримозгового кровотока, а также взаимосвязь между состоянием церебральной и центральной гемодинамики. Всё вышеизложенное послужило основанием для проведения данных исследований.

Цель исследования: комплексное изучение особенностей и взаимосвязи неврологических проявлений, состояния церебральной (экстра- и интракрчниальный кровоток, коллатеральное кровообращение) и центральной гемодинамики у больных с сочетанными окклюзирутацими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях аисциркулягорной энцефалопатии.

Задачи исследования: I. Провести клннико-неврологическое обследование больных для уточнения основных клинических синц . ромов при сочетанных окклюзирующих поражениях магистральных артрриС головы на поздних стадиях дисциркуляторной аниоФалпня-

-г -

тии.

2. Изучить особенности экстра- и интракраниального кровотока у больных с сочетаниями окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии в зависимости от степени, локализации и характера поражения, а такче состояния коллатерального кровообращения.

3. Установить характер и степень компенсации церебро-вас-куллрнои недостаточности в зависимости от состояния экстра- и интракраниального кровотока, а также коллатерального кровообращения у больных с с о метанными окклюзируккцими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

4. Выявить изменения со стороны центральной гемодинамики у больных с сочетанними окклюзиругацими поражениями магистральных артерия головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

5. Определить степень взаимосвязи между состоянием церебральной и центральной гемодинамики у больных с сочетанными окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

Научная новизна. Впервые осуществлено комплексное ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы у Сольных с сочетанными окклюзирующими поранениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопетии,включающее в себя ультразвуковую допплерографи'о в сочетании с дуплексным сканированием с иветоьым кодированием, транскраниальную допггл ере грабив и зхо кардиэ гра^ ив.

Изучены основные показатели экстра- и интракраниального кровотока, центральной гемодинамики, уточнена роль гемодинами-ческих расстройств в прогрессировании дисциркуляторной энцефалопатии.

Сопоставление клинических проявлений сочетанннх окклеэи-руицнх поражений магистральных артерий головы на поздних стациях дисциркуляторной энцефалопатии и результатов комплексного исследования состояния экстра- и интракраниального кровотока позволило выявить зависимость выраженности церебральной иаемни от степени, характера, локализации пооажения, а также от состояния коллатерального кровообращения.

Установлено наличие тесной функциональной связи между состоянием церебральной м центральной гемодинамики; усиление связи происходит по мере прогрессирования атеросклеротического процесса.

Практическая значимость работы. Определены наиболее оптимальные мртодики для диагностики окклюзирутоших поражений магистральных артерий головы.

- о -

Комплексное применение ультразвуковых методов исследования (ультразвуковой допплерографии, дуплексного сьаниронания, транскраниальной допплерографии, эхокардиогр&фии), а также сопоставление полученных результатов с клиническими проявлениями заболевания позволили выявить наиболее информативные показатели, имеющие значения для диагностики, прогноза заболевания и контроля эффективности проводимой терапии.

Результаты работы могут' быть использованы при планировании и осуществлении лечебно-профилактических мероприятий.

Внедрение результатов работы. Полученные данные использу-. ются при лечении диспансеризации больных с распространенным окклюзиругацим поражением сосудов в консультативно-диагностическом центре, неврологическом, терапевтическом и кардиологических 'отделениях. ЦКБ № I МПС.

Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на совместно* заседании научных сотрудников кафедры нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко (1965г), на межбольничной научно-практической конференции (1994 г.), на совместном •заседании научных сотрудников второй кафедры терапии Российской государственной медицинской академии последип -ломного образования и врачей неврологического, кардиологических и терапевтического отделений ЦКБ № I МПС (1994 год).

Основные положения, выносимые на защиту: I. Для больных с сочеганным» окклюзирутацими поражениями магистральных артерий головы характерно наличие выраженного атеросклеротического поражения сосудов, когда в патологический процесс вовлекаются не только аорта и её брахиоцефальные ветви, но и артерии сердца , внутренних органов и нижних конечностей.

2. По мере прогрессирования хронической сосудистой недостаточности головного мозга в процесс вовлекается все большее количество сосудов, увеличивается степень уже имеющихся стенозов, снижаются функциональные возможности соединительных артерий виллизиева круга, значительно чаще выявляются сочетаннне поражения экстра- и интракраниальных отделов магистральных артерий головы, которые в свою очередь способствуют неуклонному прогрессировали!) заболевания. Компенсация мозгового кровотока в этих.случаях носи* неустойчивый характер, течение заболевания часто осложняется повторными нарушениями мозгового кровообращения.

2. Параллельно регистрируется снижение кровотока в аорте, ухудшение насосной и сократительной способности миокарда,уве-' личение общего периферического сосудистого сопротивления.

4. Имеется тесная функциональная связь между гемодинами-ческими показателями церебрального и центрального кровотока. Усиление атой связи происходит по мере гтрдрессирования процесса и уменьшении суммарного церебрального объемного кровотока, что свидетельствует о снижении компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения как б сосудах мозга, так и и коронарных артериях.

5. Комплексное применение современных ультразвуковых методов исследования для диагностики окклюэируклцих поранений магистральных- аргериЛ головы является высоко эффективным и позволяет оценить состояние церебральной и центральной гемодинамики в зависимости от степени, локализации и характера поражения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей общто характеристику клинического, материала и методов й"-ледоЕания, трех глав, отражающих результаты собственных наблицьний, заключения, выводов, практи -ческлх рекомендаций и библиографического указателя, включающего публикации 171 отечественных и 197 иностранных авторов.Диссертация иллюстрирована рисунками и 26 таблицами.

Содержание работы. В раОоте представлены результаты комплексного клинико-инструментального обследования 92 больных с сочетанными окклюзкрующими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии в возрасте от Ь2 до ЬЗ лет, преобладали мужчины, что согласуется с мнением других аьторов о преимущественном атеросклеротлческом поражении магистральных сосудов у лиц мужского пола (A.B. Покровский, 1979 год).

Стадии дисциркуляторной энцефалопатии выделялись в соот -Еетстпии с рекомендациями А.А.Рухманова (1991 год). К поздним стадиям ДЗ были отнесены больные со 2-6 и Э стадией заболевания. Больные с последствиями острых нарушений мозгового кровообращения в отдельную грушу не выделялись.

Проведенное клинико-инструментальное обследование больных вкл.очало: изучение соматического, ангиологического и невроло -гического статуса, исследование церебральной (изучался экстра-и интракраниальнь'Я кровоток) и центральной гемодинамики.

Неврологическое обследование проводилось по единой схеме (Ю.С.Мартынов, 1988 год). Были изучены основные клинические проявления и неврологические синдромы у больных с окклюзирую-щими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

Для изучения состояния экстрвкрениального кровотока применялись ультразвуковая попплерография магистральных артерий головы (прибор "VifiAtritd (T3-I50" фирмы "Медата", Норвегия) и дуплексное сканирование с цьетньм кодирование«. При помо-дк этих методик определялись линейная и объемная скорости крово -тока, диаметр сонных, позвоночных и надблоковых артерий.Р.нтра-краниальный кровоток изучался пси помощи транскраниальной доп-плерографии (прибор p/ini(»l<£4 уО-Юй" фирмы "Медата", Норве -гия); одной трети больных была проведена дигитальная субтрак -ционная ангиография. При проведении УЗДГ-МАГ определялись линейная и объемная скорости кровотока, диаметр сосуда.

Исследование центральной гемодинамики проводилось методами одномерной (прибор täflfmtol 5D-I0C1" фирмы "Медата", Норвегия) и двухмерной зхокардаографии (прибор "ßioKA "»Япония ) по методике В.В.Зарецкого (1979 год), которая включала измерение диаметра аорты, объемного кровотока (OK) в аорте, скстоли-

ческого и диастолического размеров левого желудочка (ЛЯ) с последующим расчетом показателей, характеризующих сократительную и насосную функцию миокарда Ля и общее периферическое сосудистое сопротивление (011СС).

С целью сравнительной оценки изменений церебральной и .центральной гемодинамики была обследована контрольная группа пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы в возрасте 40—ЬЬ лет.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики. Для каждого ряда рассчитана средняя арифметическая (М) и её средняя ошибка согласно формулам, указанным в работах П.В. Рокицкого (1967 год) и Ь.С.Иванова (1990 год). Достоверность различия средних оценивалась на основе критерия Стьюдента при 9Ъ% доверительно-.» интервале.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ клинико-инструментальных исследовании показал высокую зависимость выраженности церебральной ишемии от степени окклюзирующего поражения магистральных артерий головы и его распространенности.

Основными факторами, способствующими прогрессированию дисциркуляторной энцефалопатии, являлись: атеросклероз, гипертоническая болезнь, их сочетание, избыточная масса тела, злоупотре-ние алкоголем, курение, психоэмоциональное напряжение, остео -хондроз шейного отдела позвоночника, наличие в анамнезе сахарного диабета, черепно-мозговых травм, преходящих и острых нарушений мозгового кровообращения. Все эти факторы оценивались по унифицированным критериям.

При анализе факторов риска было выявлено, что неблагоприятному течению дисциркуляторной энцефалопатии у большинства обследованных мужчин способствуют окклюзирующие поражения ма -гистральных артерий головы, злоупотребление алкоголем, курение, повторные черепно-мозговые травмы, гиперхолестеринемия; у женщин из наиболее значительных факторов риска отмечены избыточная масса тела, артериальная гипертензия, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.

Особенностью атеросклеротического поражения магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии являлся множественный характер поражения сосудов. У всех больных регистрировалось поражение двух и более сосудов.У большинства больных (96,8ь) имелись сочетанные поражения экстра- и интракраниальных артерий.

В основу деления больных на клинические группы были положены наиболее часто встречающиеся варианты сочетанного поражения магистральных артерий головы. Первую клиническую группу составили больные с двусторонним поражением сонных артерий, вторую - больные с двусторонним поражением позвоночных артерий, третью - больные с каротиде-вертебральным синдромом и четвертую - больные, у которых каротидо-вертебральный синдром сочетался с поражением подключичной артерии или плече-головного. ствола.

Подобное деление больных на группы носит достаточно условный характер, так как имеется большое количество всевозмож-

ных комбинаций, которыми и определяются особенности клиниче -ской картины и трудно подобрать больных с одинаковыми вариан -тами сочетанного поражения 1.1АГ.

У больны^ с сочетании« поражением внутренних сонных артерий преобладали стенозы более 7в одном сосуде и 50-75% стенозы в другом, реке встречались бикаротидные стенозы более 75%, а также окклюзия одного сосуда и стенозы 50-75'% или более 75% другого сосуда. Бикаротидные стенотические поранения 50-75и были представлены единичными наблюдениями. Двусторонние окклюзии внутренних сонных артерий и гемодинамически значимые сте -нозь; общих сонных артерий в наших исследованиях не встречались.

Большинство больных этой группы перенесли повторные острые нарушения мозгового кровообращения. У 2/3 больных имело место внезапное разьитие ишечического инсульта и только у одной трети больных преходящие нарушения мозгового кровообращения пред- ■ шествовали развитию острого нарушения мозгового кровообращения, которое; как правило, возникало в бассейне наиболее пораженного сосуда, а затем через некоторое время (от2 недель до 5 лет) - в другом.

Наличие в анамнезе повторных преходящих нарушений мозго -вого кровообращения (даже без острого нарушения мозгового кровообращения) приводило к суммированию неврологической симпто -матики и образований стойких лчаговых-симптомов. Особенностью преходящих нарушений мозгового кровообращения при сочетанном поражении МАГ являлось то, что они в начале возникали в бассейне одного сосуда (однократно или повторно на протяжении 2-5лет), а затем либо прекращались совсем, либо развивалось острое на -рушение мозгового кровообращения. Б дальнейшем (иногда через очень короткое время) появлялись симптомы, которые свидетель -ствовали о недостаточности по второй каротидной системе, причем прогрессировать процесса по второму бассейну имело те же закономерности, что и в первом случае.

Анализ клинических проявлений и состояния церебрального кровотока у больных двусторонним поражением'сонных артерий показал, что неврологическая симптоматика зависит от степени и распространенности окклюзирующего процесса в сонных артериях,а также от состояния коллатерального кровообращения.

Так, V больных с бикаротидными стенозами 50-75® и стено -зами 50-75% одной в сочетании со стенозом более 75% другой внутренней сонной артерии на первый план выходили симптомы,характерные для поражения передней мозговой артерии или (что реже) передних ветвей средней мозговой артерии.

При выраженных, гемодинамически значимых стенозах обеих внутренних сонных артерий чаще имелось псевдотуморозное тече -¡чие дисциркуляторнои энцефалопатии.

Клинический полиморфизм и атипичное течение заболевания затрудняли проведение дифференциального диагноза между сосудистым и объемным поражением головного мозга, нередко имеющими сходные проявления (как по клинической картине, так и по результатам дополнительных методов исследования).

Окончательный диагноз ставился при помощи компьютерной томографии головного мозга. На томограммах у всех больных выявлялись множественные постишемические кисты в коре и подлежащем белом веществе лобной доли, а также сочетание этих очагов с очагами ь височных и теменннх областях; расширение кортикальных, сильвиоиий и межполушарных борозд, значительное расшире -ние желудочковой системы.

При изучении церебральной гемодинамики все больные были поделены на подгруппы в зависимости от состояния кровотока как в наиболее пораженном, так и в контралатеральном сосуде.

Степень стеноза определялась в соответствии с рекоменда -циями Пышкиной Ji.h. (1992 г.). Первую подгруппу составили больные с бикаротидными стенозами 50-/5", вторую группу -^больные со стенозами более 45% одного сосуда и стенозом 50-75'S дсуго -гого, третью - больные с бикаротидными стенозами более /ол,четвертую - больные с окклюзией одного сосуда и стенозом 50-75 % другого, пятую - больные с окклюзией одного сосуда и стенозом более 75% другого.

Ео всех клинических группах наибольшие изменения были выявлены со стороны Р.СА и НА: линейный и объемный кровоток, а также диаметр сосуда были значительно снижены (максимально в 4 и 5 группах). Параллельно изменению количественных показателей менялись и качественные показатели: кровоток по НА из двухна -правленного (в 3 группе) становился ретроградным (в 4 и огруп-пах), а у двух больных не определялся совсем. По мере увеличения степени стеноза менялась и гЬорма спектрограммы: при вира -женных, гемодинамически значимых стенозах формы волны становилась закругленной и расщепленной, имела неравномерный контур , снижалась амплитуда её систолической составляющей, выявлялись турбулентные токи.

При бикаротидных стенозах более 75% и окклюзиях БСА в сочетании со стенозом более 75% другой БСА имелось значительное снижение кровотока по ОСА.

Е меньшей степени гемодинамические изменения были выявлены в бассейне ПА", только при гемодинамически значимых наруше -ниях кровотока в системе БСА наблюдалось компенсаторное увеличение ЛСК и диаметра ПА, что подтверждалось данными церебральной ангиографии.

Аналогичные изменения наблюдались и со стороны соедини -тельных артерий ьиллизиева круга: по мере увеличения степени стеноза ПСА либо не Функционировала совсем, либо переток осуществлялся только в одну сторону. Параллельно регистрировалось хорошее функционирование ЗСА.

Для уточнения локализации и степени поражения было проведено сопоставление данных ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и церебральной ангиографии. Полученные результаты подтвердили высокую иффективность УЗДГ-МАГ при выявлении гемодинамически значимых стенозов. Совпадение диагно -зов было-выявлено в 91,3% случаев.

Определение степени стеноза во всех случаях сопровожда-

лось оценкой его гемодинамической значимости, которая в наших исследованиях оценивалась по СОК в ЕСА и СЦОК.

По мере увеличения степени стеноза как в наиболее пораженном, так и в контралатеральном сосуде наблюдалось статистически достоверное (р/^0,01) снижение CüK по БСА, а также СЦОК.

Данные ТКД подтвердили встречающиеся в работах других авторов (Стулин н.Д. с соавт., 1989 год; Лаврентьева М.А., 1990 rop,\ßa--z4z-fS E.e.iо-в.1991 \CziioC Б.А., 1991) мнение, что только выраженные, гемодинамически значимые стенозы приводят к редукции внутримозгового кровотока на стороне наиболее поражен -ного сосуда.

Сравнительный анализ экстра- и интракраниального кровотока показал, что бикаротидные стенозы 50-75%, вероятнее всего, не оказывают существенного влияния на состояние внутримоэгово- ■ го кровотока. По мере увеличения степени стеноза как в наибо -лее пораженном, так. и в контралатеральном сосуде ЛСК в СМА уменьшается. Так, при окклюзии одной и стенозе более 75« дру -гой БСА ЛСК уменьшалась более, чем на bw'>. Изменение кровотока в сифоне ЕСА было неоднозначным: в большинстве случаев регистрировалось снижение ЛСК, но у больных с выраженными, гемодинамически значимыми стенозами обеих внутренних сонных артерий (например, окклюзия одной и стеноз более 75% другой ЕСА) отмечалось компенсаторное увеличение скорости кровотока в сифоне ВСА на стороне окклюзии.

Наибольшим изменениям у больных с двусторонним поражением сонных артерий подвергалась ГКА, кровоток по которой у большинства больных был редуцирован, а у двух больных отсутствовал совсем. При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость (коэффициент корреляции равнялся 0,6724 ) между степенью стеноза сонных артерий и падением кровотока в ГША.

Кровоток по З.ЧА и OA компенсаторно увеличивался только в 4 и 5 клинических группах, что свидетельствует, вероятно, о развитии внутримозгового синдрома "обкрадывания".

У больных с двусторонним поражением позвоночных артерий преобладали бивертебральные стенозы 50-75%, реже встречались стенозы 50-75% одной позвоночной артерии и более 75'^ другой, окклюзия одной позвоночной артерии и стеноз 50-75% другой были выявлены у одного человека (эти данные и легли в основу при делении больных на соответствующие подгруппы). Патология позвоночных артерий часто сочеталась с гемодинамически незначимыми стенозами внутренних сонных артерий.

Все больные этой группы перенесли повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения. Развитию преходящих нару -шений мозгового кровообращения и "малых" инсультов в вертебро-базилярной системе, кроме общепринятых факторов, способствовали: снижение уровня сахара в кроЕИ ниже 3,3 ммол/л., заболевания, соцровождающиеся высокой температурой и интоксикацией (грипп, пневмония), гнойничковые заболевания кожи, нагноение трофических язв.

Значительно чаще, чем в предыдущей клинической группе ,

преходящие нарушения мозгового кровообращения предшествовали развитию острого нарушения мозгового кроьообрлдения. Острые нарушения мозгового кровообращения в большинстве случаев были повторными и протекали по типу "малого" инсульта. Повторные инсульты развивались через несколько месяцев - I,5 года после первого инсульта.

Обращало на себя внимание наличие тесной связи между из -менениями центральной и церебральной гемодинамики. Так, на фоне затянувшегося ангинального приступа часто развивались ост -рые нарушения мозгового кровообращения различной степени тяжести, нередко регистрировались синкопальные фопмы стенокардии, острые нарушения мозгового кровообращения осложнялись инфарк -тами миокарда. У всех больных после перенесенного инсульта имелось усиление кардиологических жалоб, а часть больных умерли в первые 6-IC месяцев от сердечно-сосудистой патологии.

Б клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии при двустороннем поражении позвоночных атерий одновременно выявлялись симптомы, характерные для поражения и орального,и каудаль-ного отделов ствола головного мозга. Чаще всего регистрировались нарушения ста гики и координации, на втором месте по частоте стоял псевдобульбарный синдром, третье место занимали ко-хлеовестибулярные нарушения и синдром церквикальной миелопатии.

Анализ гемодинамических показателей у больных с двусто -ронним поражением позвоночных артерий показал, что исследова -ние больных этой группы методами УЗДГ и дуплексного сканирования является менее информативным. Особые трудности возникают при обследовании больньгх с окклюзиями и субтотальными стенозами позвоночных артерий. Окончательный диагноз в таких случаях ставится на основании данных ангиографии.

Проведенные исследования выявили резкое снижение линейного и объемного кровотока по позвоночным артериям при относительно сохраненном кровотоке по сонным артериям, уменьшение диаметра сосуда, повышение индекса периферического сопротивления (более 0",9), изменение спектрограммы по периферическому типу. У больных третьей подгруппы (окклюзия правой и стеноз 50-75% левой позвоночной артерии) кровоток по БСА компенсаторно увеличивался, однако диаметр сосуда оставался прежним.

Со стороны сосудов виллизиева круга наиболее выраженные изменения были выявлены у больных 2 и 3 клинических подгрупп: кровоток по ЗСА либо не осуществлялся совсем, либо был одно -сторонним.

Основными источниками коллатерального кровообращения являлись либо сочетание ПСА и ЗСА (при бивертебральных стенозах 50-75%), либо только ПСА (при сочетанньгх субтотальных стено -зах).

Проведенная ТВД не выявила изменения кровотока в бассейне СМА и сифоне БСА. J1CK по ЗМА имела значительный разброс в значениях, что с одной стороны можно•объяснить степенью окклю-зирующего поражения позвоночных артерий, а с другой стороны -функциональным состоянием ЗСА. По мере увеличения степени стеноза как в наиболее пораженном, так и в контралатеральном со-

суде наблюдалось снижение кровотока по 0А и его компенсаторное увеличение по ШЛА.

Характерной особенностью больных с каротидо-вертебральным стенозом является наличие распространенного атеросклеротическо-го процесса с поражением не только аорты и её брахиоцефальных ветвей, но и артерий внутренних органов (сердце, почки) и нижних конечностей.

Все больные этой группы перенесли повторные острые нарушения мозгового кровообращения 1чаще в левом полушарии). Часто развитию инсульта предшествовали преходящие нарушения мозгового кровообращения (преимущественно в вертебро-базилярной системе; .

Достоверно чаще, чем в предыдущих группах, у больных в анамнезе выявлялся инфаркт миокарда (у многих повторно), почти треть больных перенесла аорто-коронарное шунтирование, большинство больных страдало атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей.

В зависимости от уровня поражения, все больные этой группы были поделены на две подгруппы, ti первую подгруппу вошли больные с изолированным каротидо-вертебральным стенозом, а во вторую больные, у которых каротидо-вертебральнъш стеноз сочетался с окклюзирующим поражением подключичной артерии.

У больных с изолированным каротидо-вертебральным стенозом наиболее часто выявлялись стенозы более 75% одной BGA и окклюзии другой в сочетании с бивертебральными стенозами 50-75 или более 75«. Односторонние поражения ЬСА и ПА были представлены единичными случаями.

Клиническая симптоматика при этом синдроме весьма разнообразна как по степени выраженности, так и по времени проявления. У одних больных вначале появлялись симптомы каротидной недостаточности, а затем уже - вертебро-базилярной, у других -наоборот. Чаще всего встречалась клиническая картина, в которой имелось сочетание симптомов поражения ствола и одного или двух полушарий головного мозга, что соответствует синдрому задних ветвей средней мозговой артерии".

Исследования церебральной гемодинамики показали,- что у большинства больных этой группы линейный и объемный кровоток по ОСА и ВСА был значительно редуцирован. Достоверно чаще (р<^ 0,01), чем в предыдущих группах.регистрировался двусторонний ретроградный кровоток по НА, это свидетельствует о развитии КК из ветвей НСА, кровоток по которым у всех больных был увеличен. JICK по ПА либо не определялась совсем, либо была значительно снижена. По сравнению с предыдущими группами, значительно уменьшался СЦОК.

В случае одностороннего поражения ВСА и ПА регистрирова -лось компенсаторное повышение кровотока и диаметра контралате-рального сосуда, которое подтверждалось данными церебральной ангиографии. Эти изменения были особенно выражены у больных с окклюзиями и стенозами более 75%.

При проведении ТКД наибольшие изменения были выявлены со стороны Ci/iA, крозоток по которой был редуцирован, менялись звуковой сигнал,'а также форма волны, нередко вышеописанные изме -нения регистрировались с двух сторон. Кровоток в сифоне ВСА у большинства больных был снижен и только в двух случаях при выраженных. гемодинамически значимых стенозах (окклюзия одной и стеноз 50-75% другой ЕСА в сочетании с бивертебральным стено -зом 50—75'j) отмечалось его компенсаторное усиление на стороне наиболее пораженного сосуда.

Изменения кровотока по ШЛА и ЗМА коррелировали со степенью выраженности стенозов. В наиболее тяжелых случаях кровоток в этих сосудах или не регистрировался совсем, или регистрировался слабый, демпфированный звуковой сигнал, не поддававшийся обсчету компьютером из-за своей маломощности.

Сочетание каротидо-вертебрального синдрома и окклюзирующе-го поражения подключичной артерии делает течение дисциркулятор-ной энцефалопатии более тяжелым, так как в большинстве случаев возникает синдром "подключичного обкрадывания". В возникно -вении подключичного синдрома "обкрадывания" большую роль играет то, что при снижении давления в подключичной и позвоночной артерии на стороне закупорки г-озникает ретроградный кровоток в позвоночной артерии, поступающей, как правило, из другой позвоночной артерии, или (что роже) из общей сонной артерии; это приводит к ухудшению кровоснабжения в соответствующем бассейне и усугублению уже имеющейся неврологической симптоматики, способствует прогрессированию заболевания и ухудшает прогноз.

Наиболее частым проявлением такого ухудшения кровоснабжения являются повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе.

Чаше регистрировалось поражениз правой подключичной артерии. Преобладали окклюзия и стенозы более 75%, реже выявлялись стенозы 50-75%. Полученные данные сопоставлялись с результатами церебральной ангиографии. Совпадение диагнозов было зарегистрировано в 85°и случаев.

Основными критериями при диагностике поражений подключичной артерии являлись снижение JICK в подключичной артерии и состояние кровотока (JiCK и направление кровотока) по гомолате-ральной позвоночной артерии.

Так, у больных со стенозами подключичной артерии 50-75 % кровоток по гомолатеральной ПА был двунаправленным: ретроградным в систолу и антеградным в диастолу, а у больных со стено -зами подключичной артерии более 75% во всех случаях выявлялось ретроградное направление 1фовотока. У всех больных ИСК по подключичной артерии была снижена. У двух больных регистрировался только звуковой сигнал и у двух - артерия не лоцировалась. В большинстве случаев менялась форма кривой, выявлялись турбу -лентные токи дистальнее стеноза. Основным источником КК чаще всего являлась контралатеральная ПА. Всем указанным больным проводилась проба "реактивной гиперемии", результаты которой в большинстве наблюдений подтвердили наличие феномена "подключичного обкрадывания".

т?

— iiC —

При поражении ПГС кровоток по ПА увеличивался с двух сторон. Проведение функциональных проб выявило, что в 90% случаях кровоток по ЗСА не регистрировался, отмечалось уменьшение кровотока по 31ДА и OA. Специфических изменений гемодинамических показателей CivlA и сифоне ЁСА не выяьлено.

Исследования центральной гемодинамики показали, что у больных с множественными окклюзирующими поражениями магист -ральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии в большинстве случаев регистрируется снижение кровотока в аорте, ухудшение насосной и сократительной функции миокарда левого желудочка, повышение общего периферического сопротивления. Выявленные изменения говорят о наличии тесной функциональной ивязи между гемодинамическими показателями церебрального и центрального кровотока. Усиление связи происходит по мере прогрессирования процесса.

Патогенетическое, значение этой связи состоит в снижении компенсаторных возможностей коллатерального кровообращения как в сосудах мозга, так и коронарных артериях. При этом патологические изменения развиваются последовательно и взаимосвязано . Нарушения, вознкшие первично, создают условия для развития последующих. Вначале нарушения в той или иной системе могут быть локализованными, но в дальнейшем, как правило, присоединяется дисфункция другой системы. Формируется своеобразный "порочный круг , когда падение сердечного выброса приводит к церебральной дисфункции, а падение объемного кровотока в магистральных артериях головы способствует ухудшению деятельности сердечнососудистой системы. Полученные данные согласуются с мнением других авторов (С.Еиничук, IS84 год, И.М.Ищенко, 1984 год) , считавших, что нарушения центральной гемодинамики могут быть расценены как первичные, предшествующие церебральной ишемии и предопоеделяющие её развитие на фоне изменении сосудов,а также как'вторичные.

Все вышеизложенное подтверждает известную концепцию о двух наиболее вероятных патогенетических механизмах инсультов и преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с множественными сочетанными атеросклеротическими поражениями ¡ЛАГ и коронарных артерий. У подобных пациентов с синдромом ка-рдио-церебральной ишемии церебральные катастрофы могут быть как результатом артерио-артериальных эмболий (из изъязвленных атеросклеротических бляшек экстракраниальных сегментоь МАГ) , так и сосудисто-мозговой недостаточности (при падении насосной функции сердца).

. Таким образом, проведенные исследования показали, что по мере прогрессирования хронической сосудистой недостаточности головного мозга в процесс вовлекается все большее количество сосудов, увеличивается степень уже имеющихся стенозов, часто отмечаются сочетанные поражения как экстракраниального, так и интракраниального отделов, снижаются возможности коллатераль -ного кровообращения виллизиева круга, ухудшается состояние центральной гемодинамики. Комплексное применение ультразвуко -вых методов в диагностике окклюзирующих поражений магистраль -ных артерий головы и сёрдца является высоко эффективным и по -зволя:ег оценить состояние церебрального и центрального крово -

тока в зависимости от локализации, степени и характера порит.и ния сосудов мозга и сердца.

В Ы В 0 д'Ы:

1. Для больных с сочетанны?/и окклюзирутащими пора;«ьниямн магистральных артерий головы характерно наличие выражвпкого атеросклеротического поражения сосудов, когда в патологическим процесс вовлекаются не только аорта и её бряхиоцефальныо вотви; но и артерии сердца, внутренних органов и нижних конечностей.

2. Комплексное клинико-гемодкнамическое обследование больных с сочетанными окклмзирующимн поражениями магистральных пр -терий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии выявило различные клинические проявления заболевания в зависимости о. локализации, степени и характера поражений, а также состояния коллатерального кровообращения, которые соответствовали либо бассейну наиболее пораженного сосуда, либо зоно смежного кровоснабжения.

3. По мере прогрессирования хронической сосудисто!! недо -статочкости головного мозга в пооцесс вовлекается все большее количество сосудов, увеличивается степень уже имеющихся стенозов, снижаются функциональные возможности соединительных артерий аиллизиева круга, значительно чаще выявляются сочетанны^ поражения экстра- и кнтракраниьльннх отделов магистральных артерий головы, которые, в свою очередь, способствуют неуклонному прогрессировакию заболевания. Компенсация Мозгового крово -тока в этих случаях носит неустойчивый характер, течение заболевания часто осложняется повторными острыми нарушениями мозгового кровообращения.

4. Исследование состояния центральной гемодинамики у больных с окклгаирующими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии показало, что по мере прогрессирования атеросклеротического процесса снижается кровоток в аорте, ухудшается насоснал и сократительная способность миокарда, увеличивается общее периферическое сосудистое сопротивление.

5. Анализ показателе!» церебральной и центральной гемоди -намики выявил наличие тесной функциональной связи мекду гемо -динамическими показателями церебрального и центрального кровотока. Усиление этой связи происходит по мере прогрессирования процесса и уменьшении суммарного церебрального объемного кре -вотока, что свидетельствует о снижении компенсаторных еоэмож - . ностей коллатерального кровообращения как в сосудах м^зга, так

и в коронарных артериях.

6. Комплексное применение совоеменных ультоаззуховыс ме - '' тодов для диагностики окклюэирутацих поражений магистральных артерий головы является высоко эффективным и позволяет оценить состояние церебральной и центральной гемодинамики в зависимости от степени локализации и характера поражения. -,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

I. Больные с сочетанными окклюзирующими поражениями магистральных артерий головы нуждаются в динамическом наблюдении неьропатолд.сом не реке одного раза б 4-6 месяцев. Целесообразно созиестное гедение таких больных с кардиологами, а при необходимости и с врачами других специальностей (эндокринологом, ангиохирургом, окулистом, психиатром).

Я. Клинино-инстру?.'ентальное обследование больных с сочетанными «кклюзип цими поражениями магистральных артерий головы на поздних сг.днях дисциркуляторной энцефалопатии должно включать в себя: испледование соматического, ангиологического и невро;ю1цческого статуса, а также состоянии церебральной и центральной гемодинамики для уточнения распространенности ате-росклеротического процесса на другие ветви аорты.

3. Для оценки степени, локализации и распространенности окклсзирующего процесса в сонных и позвоночных артериях головы показано проведение комплексного ультразвукового обследования, е которой еходят ультразвуковая допплерсграфия магистральных артерий головы б ссчэтании с дуплексным сканированием и транс-крачиальная допллерография. При определении степени стеноза сосуда со всех случаях должна определяться его гемодшамическая яппчимосгь.

4. Всем больным с сочетанными окклюзиругадими поражениями Ммгистоальных артерий головы показано исследование центральной гемодинамики (с определением сократительной и насосной способности миокарда деиого желудочка, кровотока в аорте, общего периферического сосудистого сопротивления) и кровотока в г.ртери-яг нижних коночностей.

5. Результаты комплексного клинико-инструм&нтального об-спедоввння больных с окклюзирующими поражениями магистральных нртрий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии необходимо использовать при планирования и осуществлении яечебнб-профилактичрских мероприятий, а также для контроля за !*Мл*т>'&ност1,ю проводимой терапии.

<ЯИС(К РАБОТ, ШЫ&КОГШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

I. Сос*скниь церебральной и центральной геисдинамики у с окклюзирующими поражениями магистральных

ч; газоЬм. // Ультразвуковая диагностика и дополнительные

^тщ.поп'шия: Т(п?.докл. плтой Международной конференции 15- 16 IV-.п г, . м., 19«!.- С.12-13.

К>нни)(о>-('«!Ч')диь&ы»ческиб особенности больгых с к&роти-СП»™юном.- м., 1987.- ос. Дел.в «урь.'Тера -в^™*", fcfc.05.S5. № 23805.

3. Изучение центральной гемодинамики у больных с соче-танными ошслюзирующими поражениями магистральных артерий головы. - М., 1987. - Зс. Деп. в яурн. "Терапевтический архив". 25.05.95. № 23806.

Боловец С.А.

Клинико-гемодинамические особенности больных с сочстанными окклюзирущими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях диси.'/ркулятэрной энцс^фалопатии.

В диссертации представлены результаты комплексного кли-нико-инструментэльного обследования 92 пациентов с сочетании-ми окклкзирующими поражениями магистральных артерий головы на поздних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии.

В ходе исследования были выделены основные неврологиче- . ские синдромы, зависящие от локализации, степени и распространенности окклюзирущего поражения магистральных артерий головы, изучены количественные показатели церебральной и центральной гемодинамики у больных с сочетаниыми окклюзирув-щими поражениями магистральных артерий головы различной стя-пени тяжести.

Проведенными исследованиями была показана высокая информативность дуплексного сканирования с цветовым кодирояа -ниеи. Данные ультразвуковых методоэ исследования сопоставлялись с рентгеноконтрастноЯ ангиографией.

Полученные результаты дают основание использовать методы ультразвуковой диагностики при планировании лечебно-про -филактичэских мероприятий.

S.A. Volovets

Cliiikal and haemodynamic characteristics of patients with combined occlusive I tachycephuli: artery deseuses during late stages of disciiculatory encephalopathy.

The lesultOcomplex clinical-ii.smimental examinatioh of 92 patients with dtitirculatory encephlopathy accompanied by carotid and vertebral arteries are presented.

The main discirculutory encephalopathy neurologic syndromes subject to the degree and extent of magistral head arteries disease are specified, quantitative indices cerebrale end ccntrale hemodynamics with patientes with mugiitial head arteries occlusion of different degree are studied. Haemodyna-niyc indices dependent on localisati or. of magistral arteries affection and total voluminous blood flow through carotid and vertebral arteries are investigated.

High information content of colour duplex «canning in csrotid and vertebral artcrie* diseases diagnostics adagoinst roentgencontrast cerebral angiography dalfl is ihonn.

The nutin results of the itudy done have found practical application lor l-»!l#nM r>I neurological deparavtnt».