Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе

0/)МШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИМСКОП ФЕДЕРАЦИИ ОЛ\СКИН ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БЕЛОГЛЛЗОВ Владимир Викторович

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИЗОЛИРОВАННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОДКЛЮЧИЧНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОККЛЮЗИРУЮЩЕМ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ОМСК 1994

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Омского государственного медицинского института

Научный консультант: академик РАМН, профессор Л.В.Полуэктов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Яблоков заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Н. Кабанов доктор медицинских наук, профессор Б.С. Добряков.

Ведущее учреждение: Институт хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится 1994 года

в 14 часов на заседании специализированного совета К 084.30.01 Омского государственного медицинского института по адресу: 644099, г.Омск, ул.Ленина, 12"

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " ¿¡-/-сЬ1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент И.Т.Плаксин

Актуальность проблемы.В большинстве укономически развитых стран сосудистые заболевания головного мозга занимают 2-3 место в структуре общей смертности; в России - 2 место - после ишенической болезни сердца. Показатели смертности среди мужчин и иенщин России составляют соответственно 184,6 и 137,3 на 100.000 населения. Среди заболеваний нервной системы сосудистые церебральные нарушения занимают первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. Преобладают ишемические поражения мозга; соотношение ишемического и геморрагического инсультов в среднем 5:1 (Гусев Е.И.,1992).

За рубежом, благодаря внедрению новых методов диагностики, лучшей выявляемости маловыранешшх нарушений мозгового кровообращения, отмечается увеличение заболеваемости инсультом. Тем не менее, применение современных способов медикаментозного и хирургического лечения, позволяет снинать смертность до 115 - 136 на 100.000 (Bonita R. et al., 1990; Broderick J.P. et al.,1989; Watcrhouse J. et al., 1982).

Нарушения мозгового кровобращения в вертебробазилярной системе являются причиной 30-38% инсультов и около 70% тран-зиторних ишемических атак. В патогенезе этих нарушений определенное место занимают окклюзирующие поражения проксимальных отделов подключичных артерий и плечеголовного ствола, вызывающее развитие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания (Н.В.Верещагин, 1980; Покровский A.B. и соавт., De les Reyes R.A. et al., 1983; Fisher C.V.,1961). Среди больных с церебро -васкулярными заболеваниями частота стенозов и окклюзий проксимальных отделов ветвей дуги аорты колеблется от 17 до 30% (Петровский Б.В., Беличенко Я.А., Крылов B.C., 1970; Покровский A.B.., 1978; Шипулин В.Н., 1991; Fields W.S., Leiaak H.A., 1972). В 93% случаев причиной нарушения проходимости магистральных артерий головного мозга является атеросклероз (Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В., 1976; Thompson J.Е., Patman R.D., 1978).

Современный уровень диагностических систем позволяет неинвазивнымн методами выявить на ранних стадиях развития окклюзирупщий процесс а нодкличичннх артериях , оценить состоыпе всртебробазиг >рной гемодинамики, прижизненно иэу-

чить структуру атеросклерогической бляшки (Полуэктов Л.В. и ооавт., 1989; Аскегшапп Н. еЪ а1., 1988; Неппег1с1 М. et а1., 1981,1988; СгоПшиш! Р. еЬ а1., 1907).

Возникает необходимость в научно обоснованном пересмотре диагностических принципов, уточнении показаний и операциям, определении оптимально коррегирующих кровоток и, в то же время, безопасных для больного, реконструктивных операций на стадиях бессимптомного и малосимптомного течения поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе.

Цель исследования: Комплексное изучение изолированных и сочетанных поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе, позволяющее осуществить достоверную диагностику и обосновать адекватное хирургическое лечение.

Задачи исследования:

1. Определить частоту различных вариантов поракеиия подключичных артерии при окклюзирующем атеросклерозе.

2. Изучить особенности клинических проявлений при изолированных и сочетанных поранениях подключичных артерий.

3. Оценить возможности комплекса неинвазивных методов: ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплерогра-фия, компьютерная томография головного мозга и магистральных экстракраниальных артерий,- в диагностике онюшзирующе-го атеросклероза брахиоцефальных артерий.

4. Обосновать показания к реконструктивным операциям на основе изучения клинических проявлений, мозговой гемодинамики, локальных изменений артерий.

5. На основании исследования компенсаторных возможностей виллизиева круга изучить резерв мозгового кровотока у больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания до и после операции.

6. Описать особенности хирургической коррекции кровотока при изолированных и сочетанных окклюзионных поражениях подключичных артерий.

7. Провести анализ результатов реконструктивных операций .

Научная новизна работы. Впервые на достаточно большом клиническом материале изучена проблема окклюзирущего атеросклероза подключичных артерий, определены структурно-функциональные, диагностические, клинические особенности различ-

них вариантов поранения.

С помощь» улвгразвукооой допллерографии экстра-, интра-краниальных артерий изучена мозговая гемодинамика у больных с изолированными и сочеташгами окклюзиями подключичных артерий, различными видами синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания.

Разработан достоверный сгюсоб определения резерва мозгового кровотока на основании изучения компенсаторных воз-мокностей виллизиева круга с помощью транскраниальной допплерографии путем количественной оценки остаточного кровотока в средней мозговой артерии при каротидной компрессии.

Впервые при поранениях подключичных артерий применена компьютерная томография магистральных экстракраниальных артерий, позволяющая выяснить проходимость сонник и позвоночных артерий, изучить структуру атероснлеротической бляшки каротидной бифуркации.

Научно обоснована необходимость хирургического леченая изолированных и сочетанных поранений подключичных артериг независимо- от степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

Ьа основании изучения гемодинамического эффекта реконструктивных операций, предложены наиболее адекватные способы хирургической коррекции.

Доказано, что ультразвуковая доппяерография экстра-, интракраниалышх и периферических артерий, компьютерная томография головного мозга и магистральных экстракраниалышх артерий при комплексном их применении позволяют поставить топический диагноз, определить состояние церебральной гемодинамики, прогнозировать нарушения мозгового кровообращения, выбрать оптимальный метод н последовательность хирургической коррекции.

Брактическая данность работы. При решении диагностических, тактических и лечебных задач у больных с окклтирую-щим атеросклерозом подключичных артерий обоснована целесообразность учета данных клиники, оценки мозговой гемодинамики, локальных изменений в артериях.

Изучение компенсаторных возможностей виллизиева круга больных с окклюзионными поражениями подключичных артерий а предоперационном периоде позволяет уточнить показания к ии-

рургическому вмешательству и выбрать оптимальный способ защиты мозга от ишемии.

Предлоденный алгоритм обследования больных с использованием новых диагностических систем позволяет в амбулаторных условиях активно выявлять окклюзирутощие поранения брахиоце-фальных артерий на стадии асимптомного течения.

В работе даны четкие допплеровские и КТ критерии изолированных и сочетании поражений подключичных артерий при ок-клюзирующем атеросклерозе.

Выработаны показания и противопоказания для операции и выжидательной тактики при изолированных и сочетанных с поражением сонных и позвоночных артерий окклюзиях подключичных артерий.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

По результатам исследования изданы методические рекомендации для хирургов, терапевтов, невропатологов, врачей диагностических центров "Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий". Предло-ненные практические рекомендации применяются в отделении сосудистой хирургии Окской областной клинической больницы, Омском диагностическом центре.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседаниях областных научных обществ хирургов и невропатологов (1990,1991); на Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитериру-ющими . заболеваниями брахиоцефальных артерий" (Москва-Ярославль, 1986); на Всесоюзной ангиологнческой конференции "Актуальные проблемы ангиологии" (Ростов-на-Дону, 1989);на Всесоюзной конференции "Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии" (Ярославль, 1990); на 1 съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991); на Мендународной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Москва, 1991); на Международной научно-практической конференции "Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике" (Харьков, 1992); на научно-практической конференции "Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики" (Омск, 1993); на научной конференции и расширенном пленуме проблемной комиссии "Экстренная хирургия сосудов"

(Донецк, 1993); на Мевдународном симпозиуме по транскраниальной допплерографик и интраоперациопнсму мониторингу (С.-Петербург, 1993); на конференции с Международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных сосудов" (Томск,1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 -рисунком и 19 таблицами. Указатель литературы включает 123 отечественных и 179 работ зарубежшх авторов.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Комплексное применение ультразвуковой допплерографии экстра-, интракраниалышх и периферических артерий, компьютерной томографии головного мозга и магистральных экстра -краниальных артерий позволяет поставить топический диагноз, оценить состояние мозговой гемодинамики, выявить локальвые изменения артерий.

2. На основании неинвазивных методов диагностики разработаны показания и противопоказания к реконструктивным операциям при изолированная и сочетанию поранениях подключичных артерий.

3. Хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий позволяет ликвидировать синдром позво-ночно-подюгочичного обкрадывания,устранить дефицит кровотока и извращение гемодинамики по задней части виллизиева круга, повысить компенсаторные возможности мозгового кровообращения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТН.

Клиническая характеристика больных.

В основу работы положен анализ данных о 134 больных с окклюзирующим атеросклерозом подключичных артерий, прошедших обследование в диагностическом центре и отделении сосудистой хирургии областной клинической больницы до и после реконструктивных операций в период с 1988 по 1993 годы.

Возраст болышх колебался от 39 до 72 лет (средний возраст - 55,9£7,3). Большинство составили пациенты в возраст-

ной группе 50 - 59 лет (56,7%). Мужчин было 126 (94,0%), женщин - 8 (6,0%).

Таблица 1 Распределение больных по возрасту.

До 40 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 и более лет Всего

3 6 76 • 36 3 134

2,2% 11,9% 56,7 Г. 27,0% 2,2% 100%

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от локализации и характера поражения подключичных артерий.

Характер поражения Локализация поражения Всего Правая ПКА Левая ПКА %

Стеноз 5054 15 • 16 31 21,7

Стеноз 75% 17 23 40 28,0

Окклюзия 15 57 72 50,3

Всего 47 96 143

% 28,4 71,6 100,0

ПКА - подключичная артерия.

В таблице 2 приведен« данные 143 наблюдений стенозов и окюгозий подключичных артерий у 134 больных. В 9 (6,7%) случаях поражение было двусторонний. Отмечалась большая частота левосторонней локализации окклюзирувщего процесса - 71,6%. Полная окклюзия просвета артерии, также,чаще встречалась слева - 79,2%. Стенотические поражения, наоборот, были более характерны для правой подключичной артерии (68,1%). Полученные данные соответствуют наблюдениям большинства клиницистов

(Лунев B.K. исоавт., 1991; Ackermann Н. etal., 1987; 1988). Поражение только I сегмента подключичной артерии зарегистрировано в 136 (95,1/0 случаях, распространение оккл»-зиружвцего процесса на II и III сегменты - в 7 (4,9%) случаях.

У 88 (65,7%) больных оккяюзирущий атеросклероз подклп-чичной артерии проявлялся различными вариантами синдрома позвоночно-подклпчичяого обкрадывания (СППО). В соответствии с классификацией В.М,Никитина (1987) постоянный СППО выявлен-в 52 (57,8%) случаях, латентный СППО - в 17 (18,9%) случаях, -преходящий СППО - в 18 (20,0%) случаях. Опосредованный СППО наблюдался у 3 (3,3%) пациентов.

При распределении больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМИ) использовалась классификация А.В.Покровского (1978).

Таблица 3

Распределение больных по; степени сосудисто-мозговой недостаточности.

Степень СМН Кол-во больных %

I ст.-Бессимптомное,течение ■37 • 27,6

II ст.-Транзиторные ипемические

атаки 62 46,3

III ст.-Дисциркуляторная ,

энцефалопатия 17 12,7

IV ст.-Резидуальные явления

инсульта 18 13,4

Всего 134 100

При анализе данных, приведенных в таблице 3 видно, что большинство,больных обследовано и подвергнуто хирургическому лечению на ранних стадиях сосудисто-мозговой недостаточности (73,9%), что свидетельствует, с одной стороны, о малосими-томном течение окклюзий подключичных артерий, с другой сто-

- 10 -

роны, о хороших результатах целенаправленной догоспитальной диагностики.

С учетом того, что клинические проявления и гемодинамн-ческие нарушения при онклюзионных поражениях подключичных артерий во многом зависят от сопутствующих стенозов и окклю-зий других брахиоцефальных сосудов, все больные разделены на три группы.

I группа - 40 (29,9%) больных. Изолированные поражения подключичных артерий. У двух пациентов окклюзирущий процесс локализовался в обеих артериях.

II группа - 66 (49,2%) больных. Сочетанные поражения подключичных и сонных артерий. У семи пациентов этой группы было двустороннее поражение подключичных артерий. Стенозы более 50,0% или окклюзии обеих внутренних сонных артерий имели место у 29 из 66 (39,4Х) больных, поражение одной внутренней сонной артерии было у 37 (60,650 больных.

III группа - 28 (20,950 больных. Отобрана по преобладающему поражению вертебробазиляриого бассейна при сочетании окклюзий подключичных артерий со стенозами (22 пациента) или окклюзиями (8 пациентов) позвоночных артерий.Необходимо отметить, что, кроме-того, у, 18 больных были заинтересованы сонные артерии.

Весь последующий анализ результатов обследования и лечения проводился по представленным группам ( вариантам пора-женин подключичных артерий )..

Из приведенных в таблице 4 данных следует, что изолированные окклюзии или гемодинамически значимые стенозы подключичных артерий в 75% случаев не проявляются неврологической симптоматикой. Во II и III группах больных значительно возрастает частота транзиторных ишемкческих атак с преобладающей заинтересованностью вертебробазиляриого бассейна. У семи пациентов этих групп отмечались траизиторные ишемические атаки как в каротидном , так и в вертебробазилярном бассейнах . Остаточные явления инсульта встречались только у больных II группы (18,2%) и III группы (21,4%) с преимущественной локализацией в каротидном бассейне. I

Выявлена зависимость других клинических проявлений от принадлежности больного к той или иной группе (таблица Ь}.

Таблица 4

Распределение больных по степени сосудисто-мозговой недостаточности в зависимости от варианта поранения поранения подключичной артерии.

Степень I группа II группа III группа

СМН Кол- -во % Нол-во % Кол-во %

I ст. 30 75 7 10,6 - -

ВСА-ТНА - - 13 19,7 2 7,1

II ст.

ВББ-ТИА 10 25 25 37,9 12 42,9

III ст. - - 9 13,6 в 28,6

ВСА-ИИ - - И 16,7 4 14,3

IV ст.

ВББ-ИИ — — 1 1,5 2 7,1

Всего 40 100 66 100 28 100

БСА - бассейн внутренней сонной артерии, ВПБ - вертеб робазилярный бассейн, ТИА - траизиторная ишемичегкая атака, ИИ - ияемическнй инсульт.

Таблица 5

Зависимость ангиологической симптоматики от варианта поражения подключичной артерии.

I группа II группа III группа Клинические проявления Кол-во % Кол-во % Кол-во %

набл-й набл-й набл-й

1: Отсутствие пульсации

на лучевой артерии 3 7,1 15 20,5 12 42,9

2. Ослабление пульсации

на лучевой артерии 25 59,5 47 64,4 16 57,1

3. Градиент АД на руках 40 95,2 66 90,4 2В 100,0

4. Ишемия руки

Отсутствует 22 53,4 36 49,3 2 7,1

I степень 12 28,6 22 30,1 14 50,0

II степень 5 11,9 15 20,6 12 42,0

III степень 2 4,8 - - -

IV степень 1 1,3 - - - -

5. Систолический шум в проекции сонной

артерии - - 56 76,7 13 46,4

6. Систолический шум в

надключичной области 15 35,7 39 53,4 17 60,7

Как уточнение к таблице 5, необходимо отметить, что градиент артериального давления на руках (ассиметрия АД не менее 20 мм.рт.ст.) не удалось выявить только в случаях двухстороннего поражения подключичных артерий. Замечена тенденция к увеличению градиента АД во II группе (46,7+2,7 мм рт.ст.) и III группе (53,4+5,3 мм рт.ст.) по сравнению с-1 группой, что, по -видимому, связано со снижением компенсаторных возможностей вертебро-базилярного кровотока. tío этой же причине пульсация на лучевой артерии у больных II и III групп была резко ослаблена или отсутствовала соответственный в 64,9% и 100%, в отличие от I группы, где у 14 (33,4%) па-

- 13 -

циептов не была нарушена пульсация.

Недостаточность кровообращения конечности оценивалась в соответствий с классификацией А.В.Покровского (1978) и у абсолютного большинства больных была слабо выражена или полностью компенсирована. При детальном анализе полученных данных установлено, что в III группе больных почти во всех случаях имелись симптомы хронической ишемии конечности, в то время как у пациентов I и II групп в 49,3 - 53,4% случаев ишемических проявлений не было. Исключением из выявленной закономерности оказались три наблюдения тяжелой степени артериальной недостаточности у больных I группы. Все эти пациенты имели Окклюзию II сегмента подключичной артерии, что значительно затрудняет компенсацию кровообращения в конечности.

У 35,7% больных I группы сисголилический шум выслушивался в надключичной области. Частота этого симптома возрастает во II группе (53,45!) и III группе (60,7%). Кроме того, у пациентов этих групп появляется каротидный шум в 76,7% и 46,4% соответственно.

Методы исследования.

1. Общеклиническое обследование.

2. Ангиологическое исследование.

3. Неврологическое обследование.

Оценка неврологического статуса, данных ЗЗГ, ЗхоЗГ, состояния глазного дна, исследований слухового анализатора больных производились до и после операции сотрудниками клиники неврологии и нейрохирургии (директор, проф. Ю.Н.Савченко) .

4. Ультразвуковые методы исследования.

А). Ультразвуковая допплерография.

Использовались аппараты "Уаэовсап VI,", "УавоПо-З".

Исследования проводились всем больным в диагностическом

центре по общепринятой методике с регистрацией линейной скорости кровотока в магистральных артериях головы и конечностей. С целью изучения состояния коллатерального кровообращения, а также выявления его источников, применялись компрессионные пробы. Определялось сегментарное артериальное давление с расчетом гр; '¡иента и иидэнса давления.

Б). Транскралиальш я допплерография.

- 14 -

Исследование выполнено в отделении нейрофизиологии диагностического центра В.Э.Смяловским на аппарате EME ТС 2000S по методике R.Aaslid (1986). Церебральная циркуляция изучалась на основании данных о величине линейной скорости кровотока и характере потока в артериях мозга, формирующих видлизиев круг, выявления источников коллатерального кровообращения, определения функционального состояния передней и задней соединительных артерий до и после хирургического вмешательства.

5. Компьютерная томография головного мозга и экстракра-uнальних магистральных артерий.

Исследование выполнено 50 больным на аппарате СТ 9000 ИР "General Electric" в диагностическом центре А.В.Бахаре-вым.

А). Компьютерная томография магистральных экстракрани-альиых артерий.

Большие разрешающие способности компьютерной томографии позволили успешно использовать ее вначале для выяснения проходимости внутренней сонной артерии при окклюзии общей сонной артерии (Frisen I. et al., 1979), а затем для изучения структуры атеросклеротической бляшки каротидной бифуркации (Brant-Zavadsky К., Jeffrey R.B., 1982; Culebras A. et al., 1985,1988; Hodge C.J. etal., 1987; Tress B.M. et al., 1986). Первыми среди отечественных исследователей эту методику применили Л.В.Полуэктов и соавт.(1989).

Суть ее заключается в выполнении в стандартном режиме 15 -18 пятимиллиметровых сканов от уровня шестого шейного позвонка до основания черепа на фоне внутривенного введения автоиньектором, управляемым с помощью программного обеспечения компьютерного томографа, до 80 мл водорастворимого контрастного вещества. Компьютерная обработка аксиальных сканов позволяет получить продольное изображение сонных и позвоночных артерий.

Б). Компьютерная томография головного мозга.

Во всех случаях являлась продолжением предыдущего исследования, производилась по стандартной методике с использованием десятимиллиметровых сканов на фоне остаточной циркуляции ронтгенконхрастного вещества, что позволяет выявить не только грубые очаговые изменения в виде постинсуль-

тных кист, но и увидеть зоны стойкой ишеиии, характерные для гемодинанических нарушений.

6. Рентгенконтрастная ангиография.

Исследования выполнены в условиях отделения ангиографии (зав. отделением Г.И.Ситников) на ангиографическом комплексе "Н1га1их -2" с автоиньектором "ТиИ~80" и сериографом "Н1га<;г1х".

7. Статистическая обработка полученных данных проводилась с определением критерия Стьюдента для средних и относительно независимых величин.

Мы детально изучили частоту и характер СППО при изолированных и сочетаниях окклюзионных поражениях подключичных артерий. Необходимо отметить, что при ангиографии возможно диагностировать только постоянный СППО, различая его по "относительной скорости", и опосредованный СППО (Зикгерман Л.С. и соавт., 1968, 1980).

Таблица 6

Виды синдрома позвоночно-подключичиого обкрадывания в зависимости от варианта поражения подключичной артерии .

Вид СППО 1 группа II группа III группа Всего

1. Постоянный 22 28 2 52

2. Преходящий 4 9 5 18

3. Латентный 3 10 4 17

4, Опосредованный - - 3 3

5. Отсутствует 13 26 14 53

Итого 42 73 28 143

Применение УЗДГ позволяет расширить возможности выявления этого важного феномена. Используя тест реактивной гиперемии, удалось обнарушть преходящее и латентное извращение кровотока в позвоночной артерии.

Из приведенных в таблице б данных следует, что у больных с изолированными поражениями подключичных артерий СППО имел место в 70% случаев и носил характер постоянного у 75,4% ип

них. Преходящий С1Ш0 выявлен только у 4 ( 13,8% ) больных, а латентный СНПО - у 3 ( 10,3% ) больных.

Во II и III группах, в связи с вовлечением в окклюзиру-ющий процесс сонных и позвоночных артерий, увеличивалось число больных без СППО до 35,6% и 50,0% соответственно и менялась структура СППО. Уменьшалось количество случаев постоянного СППО во II группе до 59,6% и в Шгруппе - до 14,3%. Отмечалась тенденция к увеличению числа наблюдений больных с преходящим СППО до 17,1% (II группа ) - 35,7% (III группа), латентного СППО - до 21,3% (II группа ) - 48,6% (III группа) по сравнению с I группой.

При проведении оценки количественных показателей кровотока по позвоночным артериям (таблица 7) установлено, что ири СППО происходит достоверное уменьшение с отрицательным направлением ЛСК в ипсилатеральной позвоночной артерии (р<0,001) и усиление антеградного кровотока в контрлатеральной позвоночной артерии, ■ что свидетельствует о ее ведущей компенсаторной роли.

Отчетливо представляя механизм СППО и зная возможные источники и пути экстра-, интракраниальных перетоков, можно предположить изменения мозговой гемодинамики и связь их с неврологической симптоматикой. Транскраниальная допплерогра-фия позволяет решить эту задачу.

Нами анализировались количественные показатели кровотока в интракраниальных артериях и данные о направлении кровотока в задней части виллизиева круга.

Нарушения гемодинамики по задней части виллизиева круга, возникающие при условиях градиента давления между каро-тидным и вертебробазилярным бассейнами и неразомкнутого виллизиева круга, выявлены у 21 из 134 ( 15,7% ) больных. Обнаружена зависимость нарушений мозговой гемодинамики от наличия СППО и варианта поражения подключичной артерии.

Приведенные в таблице 8 данные свидетельствуют о том, что даке при изолированном поражении подключичной артерии, если имеется СППО, в 10,3 % случаев происходят изменения мозговой гемодинамики. Во II группе больных перестройка кро-вобращения по задней «аст;. виллизиева круга обнарукэна у 21,3 имеющих СППО, пациентов, в Шгруппе - у 25,0% пациентов, независимо от наличия СППО.

Таблица 7 Количественные показатели кровотока в позвоночных артериях при СППО.

Показатели кровотока ( ем/сек )

СППО

Контрольная группа

1: Ипсилатеральная

позвоночная артерия.

Усредненная ЛСК Р

Систолическая ЛСК Р

Диастолическая ЛСК Р

Пульсационный индекс Р

2. Контрлатеральная

позвоночная артерия

Усредненная ЛСК . Р

Систолическая ЛСК Р

Диастолическая ICK Р

Пульсационный индекс Р

-20,86+3,04 < 0,001 -46,14+7,1 < 0,001 -4,43+1,49 < 0,001

1,72+0,а5 < 0,001

54,50+2,36

< 0,05 89,74+4,53

< 0,001 33,96+1,47

> 0,05

0,97+1,50 < 0,001

41,18+1,60 54,60+2,03 37,38+1,33

0,58+0,01

44,00+1,68 58,21+2,16 32,24+1,23

0,6010,02

ЛСК - линейная скорость кровотока.

Табли"а 8

Зависимость характера нарушений гемодинамики по задней части виллизиева круга от варианта поражения подключичной артерии.

Ьид нарушения I группа II группа III группа Всего гемодинамики СГ1П0+ СППО- СЛП0+ СППО- СПП0+ СППО-

1,Заполнение инси-ЗМА через ЗСА 2.Заполнение обеих ЗМА через ЗСА З.Ревербири-рующий кровоток в ОА 4.Обратный кровоток в ОА

1 1 2 И

2 2 7

ЗМА - задняя мозговая артерия. ЗСА - задняя соединительная артерия. ОА - основная артерия.

Клиницистов интересует состояние кровотока по интракра-ниальным артериям в условиях СППО. Решение этой задачи позволит диагностировать нарушения мозгового кровообращения на стадии компенсации или субкомпенсации и своевременно назначить адекватное лечение.

Мы оценивали состояние вертебробазилярного кровообращения по количественным показателям кровотока в задних мозговых артериях, сравнивая их с контрольной группой.

В итоге у 52 из 134 ( 38.8 % ) больных обнаружено достоверное снижение показателей ( р < 0,001 ). Влияние пре-надленности больного к той или иной группе выявлено при дальнейшем анализе результатов транскраниальной допплерогра-фии.

3

Таблица 9

Распределение больных со сниженными показателями кровотока в задних мозговых артериях в зависимости от варианта пораяения подключичных артерий,

Группа Наличие СППО Стгаены показатели кровотока в ЗМА ( число больных )

СППО-н 10

I группа СППО- 2

СПП0+ 23

II группа СПГО- 4

СПП0+ 7

III группа сппо- 6

Из приведенных в таблице 9 данных следует, что дефицит кровотока по задним мозговым артериям отмечался у 12 из 40 (30,0%) больных с изолированными поражениями подключичных артерий, у 27 из 66 (40,9%) больных с сочеганными стенозами или окклюзияии сонных артерий, у 13 из 28 (46,4%) больных с еочетанными поражениями позвоночных артерий и был более характерным для пациентов с СППО.

При сопоставлении данных клиники и транскраниальной допплерографии установлено, что в случаях снижения ЛСК в задних мозговых артериях у 25 из 52 (48,1%) больных отмечались транзиторные ишемические атаки, а у 9 из 52 (17,3%) больных последствия ишемических инсультов. Нарушения гемодинамики задней части ввллизиева круга у 16 из 21 (76,2%) больных проявлялись транзиторными ишемическими атаками, у 3 из 21 (14,3%) больных - последсгвиями инсульта.

Нами предпринята попытка с помощью ТКД количествен»! оценить остаточный кровоток в средней мозговой артерии при

- 20 -

пережатии ипсилатеральной общей сонной артерии до операции. Остаточный кровоток при этом отражает индивидуальные компенсаторные возможности виллизиева круга, главной составляющей резерва мозгового кровотока. Регистрировалась остаточная ЛСК в процентах к изначальной. Контрольную группу составили 34 здоровых лица, у которых остаточный кровоток был равен 43,9+1,71 %. Группа больных была разбита на две подгруппы: первую (23 человека) составили пациенты, у которых остаточный кровоток был ниже 30,0 X, вторая (111 пациентов) имела более высокие цифры остаточного кровотока. Первая группа плохо переносила компрессионную пробу: через несколько кардиоциклоа возникали преходящий амавроз, головокружение, дезориентация. Пациенты второй группы хорошо переносили компрессию - в течение 10 кардиоциклов не возникало отрицательных субъективных ощущений.

Используя достаточно высокую информативность ТКД оценки остаточного кровотока в СНА для определения компенсаторных возможностей виллизиева круга, нами проведено изучение резерва мозгового кровотока у больных с окклюзионными поранениями подключичных артерий.

Таблица 10

Величины остаточной ЛСК в средней мозговой артерии при проведении компрессионной пробы в зависимости от варианта поражения подключичной артерии.

Область Окклюзия ПКА Окклюзия ПКА Контроль

компрессии СППО+ СППО-

Ост.ЛСК в % Ост.ЛСК в % Ост.ЛСК в %

1. Ипси-ОСА

Р

2. Контр-ОСА

Р

40,96+1,70 34,30+2,09 46,29+1,85

< 0,05 < 0,001

< 0,05

37,92+1,97 32,83+2,09 43,90j;l,57

< 0,05 < 0,001

< 0,05

- 21 -

Из приведенных в таблице 10 данных следует, что при наличии СППО у больных с окклюзией подключичной артерии отмечается снижение резерва мозгового кровотока, но, тем не менее, сохраняются достаточные компенсаторные возможности вил-лизиева круга, позволяющие осуществлять временную интраопе-рационную окклюзию общей сонной артерии без применения временного шунта. Отсутствие СППО, имевшее место в основном у больных с сочетакными поражениями позвоночных и сонных артерий, свидетельствует о сниженных компенсаторных возможностях мозгового кровообращения и подтверждается значительным, по сравнению с контрольной и первой группами,' снижением величины остаточной ЛСК в средней мозговой артерии близким к уровню 30,0%, установленному нами как пороговому для безопасного пережатия общей сонной артерии.

Таблица 11

Данные компьютерной томографии магистральных экстракраниальных артерий в зависимости от варианта поражения подключичной артерии.

Данные KT 1 группа И группа III группа

п=9 п=19 п=23

1 . Стеноз ВСА 50 % 12 9

Стеноз ВСА 75 % 18 5

Стеноз ВСА 95 % 4 2

2. Окклюзия ВСА 6 5

3. Онклюзия ОСА 3 -

4. Гетерогенная бляшка 21 4

5. Гомогенная бляшка 13 12

6. Сужение ПА - 5

7. Окклюзия контр-ПА - 2

8. Окклюзия ипси-ПА — 5

ВСА - внутренняя сонная артерия. ОСА - общая сонная артерия. ПА - позвоночная артерия.

- 22 -

С целью определения диагностической ценности метода и уточнения показаний к его применению выполнена компьютерная томография магистральных экстракраниальных артерий больным с различными вариантами онклюзирующего атеросклероза подключичных артерий.

Из приведениях в таблице 11 данных следует, что проведенное исследование у больных с изолированными окклюзиями или стенозами подключичных артерий ( I группа ) подтверждает хорошую проходимость сонных и позвоночных артерий и существенно не расширяет информацию, полученную при ультразвуковой допплерографии.

У пациентов с сочетанным поражением сонных артерий компьютерная томография позволяет решить следующие задачи:

а). Верификация степени стеноза сонной артерии.

б). Определение протяженности стеноза внутренней сонной артерии.

в). Установление уровня бифуркации общей сонной артерии.

г). Изучение структуры атеросклеротической бляшки в ка-ротидной бифуркации и определение ее эмболоопасности.

д). Выяснение проходимости внутренней сонной артерии при окклюзии общей сонной артерии.

е). Визуализация компенсаторного расширения позвоночных артерий при окклюзии внутренних сонных артерий.

При сочетанных поражениях позвоночных артерий (III группа) с помощью компьютерной томографии выявляются сужения просвета позвоночной артерии, вследствие стеноза или гипо плазии; окклюзия ипсилатеральной и контрлатеральной позвоночных артерий.

С учетом представленных диагностических возможностей, нами определено место компьютерной томографии магистральных экстракраниальных артерий в алгоритме обследования больных с окклюзирующим атеросклерозом подключичных артерий. Первоначально всем пациентам выполняется ультразвуковая допплеро-грсфия и на основании ее данных, с учетом чувствительности и специфичности метода, решается вопрос о необходимости компьютерной томографии. Выработаны следующие показания: а). Стеноз внутренней сонной артерии 50,0 % и более - для изучения структуры бляшки и дифференциальной диагностики субтотально-

- 23 -

го стеноза и окклюзии, б). Окклюзия общей сонной артерии, брахиоцефаль'ного ствола - для выяснения проходимости внутреи -ней сонной артерии, в). Предположение об опосредованном характере СППО - позволяет выявить стеноз или окклюзию позвоночной артерии.

Таблица 12 Виды операций в зависимости от варианта поражения подключичных артерий.

Вид операции I группа II группа III группа Всего

1. Резекция ПКА имплантацией в ОСА

2. Резекция ПКА с эндартерэктокией из ПКА и ПА и имплантацией в ОСА

3. Резекция ПКА и ПА с имплантацией ПКА в ОСА, ПА в ПКА.

4. Эндартерэктомия из ПКА и ПА

5. Сонно-подключичное шунтирование

6. Резекция позвоночной артерии с

имплантацией в ПКА

7. Каротидная эндартерэктомия

8. Протезирование брахиоцефального ствола, общих сонных артерий

25

47

11

4 3

29

75

11

4 3 7

7

33

3

7

5

5

ПКА - подключичная артерия. ПА - позвоночная артерия. ОСА - общая сонная артерия.

Гемодинамические нарушения у больных с изолированными поражениями подключичных артерий, как правило, не проявля- - „ ются морфологическими изменениями головного мозга, но в редких случаях возможно расширение субарахноидального пространства, вследствие атрофии головного мозга.

При сочетанном поражении сонных артерий (II группа) появляются КТ симптомы гемодинамических нарушений и перенесенных инсультов. В. III группе увеличивается частота постинсультных изменений головного мозга.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что варианты поражения подключичных артерий, выделенные в зависимости от локализации сочетанной патологии других бра-хиоцефальных артерий, имеют различия по клиническим проявлениям, состоянию мозговой гемодинамики, компенсаторным возможностям виллизиева круга, локальным изменениям в сосудах. На основании этой закономерности нами обоснован дифференцированный подход при решении вопроса о целесообразности хи- . рургического лечения, выборе адекьатного вида реконструктивной операции (таблица 12).

При изолированных поражениях подключичных артерий (I группа ) выполнено 25 операций - резекций подключичной артерии с имплантацией в общую сонную артерию. Адекватность этого вида хирургической коррекции доказана А.В.Покровским (1978,1984,1989) и подтверждена нашими наблюдениями. Сонно-подключичный шунт применен у семи больных при окклюзиях, распространяющихся дистальнее устья позвоночной артерии.

Определены следующие показания для операции:

1. Неврологические.

а). Транзиторные ишемические атаки.

б). Дисциркуляторная энцефалопатия.

в). Первичная профилактика неврологических расстройств.

2. Гемодинамические.

а). Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания.

б). Нарушения гемодинамики по задней части виллизиева круга.

в). Снижение количественных показателей кровотока

по задним мозговым артериям.

- 25 -

3. Ишемия верхней конечности II - IV степени.

Показания для выжидательной тактики.

1. Стеноз I сегмента подключичной артерии без СППО и нарушений мозговой гемодинамики.

2. Стеноз или окклюзия II сегмента подключичной артерии с ишемией I степени.

3. Ишемия верхней конечности 0-1 степени.

Противопоказания для операции.

1. Общие - аналогичные принятым при выполнении плановых реконструктивных операций на магистральных сосудах.

2. Неврологические - остаточные явления инсульта с грубым неврологическим дефицитом.

Обоснованием применения хирургических методов лечения у больных с ' бессимптомным течением окклюзиониых поражений подключичных артерий стали данные наших исследований мозгового кровотока с определением компенсаторных возможностей виллизиева круга. Установлено, что СППО приводит к снижению резерва мозгового по сравнению с контрольной группой и, следовательно,, . повышает вероятность развития инсульта при воздействии дополнительных этиологических факторов. Устранить СППО медикаментозными средствами нельзя, эффективность рент-генэндоваскулярных методов требует изучения. Единственным, хорошо апробированным и адекватным способом лечения, остается реконструктивная операция. ' .,

Изменения циркуляции крови по задней части виллизиева круга и уменьшение количественных показателей кровотока по задним мозговым артериям - следствие более ощутимого влияния СППО на мозговое кровообращение - представляет непосредственную угрозу инсульта и их устранение носит уже не профилактический, а лечебный характер, несмотря на то, что в 26,7% случаев транзиторные. ишемические атаки не были зарегистрированы, возможно по причине их слабой выраженности, кратковременности, большого разнообразия, свойственных вер-тебробазилярному бассейну. Поэтому, мы пришли к решению о необходимости считать эти показатели нарушения мозговой гемодинамики объективными показаниями к реваскуляризации головного мозга.

Больным II группы проводилась коррекция кровотока в ка-

ротидном и вертебробазилярном бассейнах в зависимости от показаний. Выполнено 47 резекций подключичных артерий с имплантацией в общую сонную артерию, 29 каротидных эндартерэк-томий, 5 интраторакальных реконструкций.

Выработаны следующие показания для хирургического вмешательства:

1. Неврологические.

а). Транзиторные ишемические атаки.

б). Дисциркулясторная энцефалопатия.

в). Остаточные явления инсульта с легким или умеренным неврологическим дефицитом.

г). Первичная и вторичная профилактика неврологических расстройств.

2. Гемодинамические:

а). Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания.

б). Нарушения гемодинамики по задней части виллизиева круга.

в). Снижение количественных показателей кровотока по задним мозговым артериям.

г). Окклюзия, стеноз 755£ брахиоцефального ствола, общей сонной артерии.

д). Стеноз внутренней сонной артерии 75% и более.

3. Локальные изменения артерий.

а). Гетерогенная структура атеросклеротической бляшки каротидной бифуркации независимо от степени стеноза.

4. Ишемия верхней конечности II - IV степени. Показания для выжидательной тактики.

1. Неврологические:

а). Инсульт с легким неврологическим дефицитом.

2. Гемодинамические:

а). Стеноз подключичной артерии без СППО и нарушения мозговой гемодинамики.

б). Стеноз внутренней сонной артерии, общей сонной артерий, брахиоцефального ствола до 75% при СМЙ-1.

в). Плохие компенсаторные возможности виллизиева " ' круга при асиыптомном каротидном стенозе

гомогенной бляшкой.

3. Локальные изменения артерий.

а). Гомогенная структура атеросклеротической бляшки

- 27 -каротидиой бифуркации.

4. Ишемия верхней конечности 0-1 степени.

Противопоказания для операции.

1. Общие - аналогичны принятым при выполнении плановых реконструктивных операций на магистральных сосудах.

2. Неврологические:

а). Остаточные явления инсульта с грубым неврологическим дефицитом.

3. Гемодинамяческие:

а). Плохие компенсаторные возможности виллизиева круга при множественных экстра- и интракраниальных окклюзиях,

4. Локальные изменения артерий.

а). Продолженная до основания черепа окклюзия внутренней сонной артерии.

Задача оптимизации хирургической тактики у больных с сочетанными каротидиыми стенозами решена нами с позиций прижизненного изучения структуры атеросклеротической бляшки в сонной артерии с помощью компьютерной томографии и оценки -мозговой гемодинамики. Гетерогенная структура бляшки свидетельствует о ее нестабильности и опасности возникновения ар-терио-артериальной эмболии. Независимо от степени стеноза и клинических проявлений, в таких случаях обоснована эндартер- • эктомия. Гомогенная структура бляшки позволяет воздержаться от операции в случаях изолированных бессимптомных стенозов. При сочеганном поражении подключичной и сонных артерий, ка-ротидный стеноз более 75%, как гемодинамически значимый, усугубляет недостаточность кровообращения в вертебробазиляр-нои бассейне и требуется его устранение даже при отсутствии неврологический симптоматики и, не учитывая структурные особенности бляшки.

Необходимо отметить, что могут возникнуть показания к операции в обоих бассейнах. В анализируемой группе 8 пациентов оперированы на подключичной и сонной артериях, один ка обеих сонных и подключичной артериях. Мы придерживаемся тактике поэтапного выполнения реваскуляризации, начиная с каро-тидной эндартерэктомии. В тех случаях, когда по отношению к стенозу сонной артерий можно применить вга.идательную тактику, а поражение подключичной артерии сопровождается развитиг

ем СППО с изменением мозгового кровообращения, первым этапом восстанавливаем антеградный кровоток в подключичной и позвоночной артериях.

После операции всем больным обязательно производится контрольная ультразвуковая допплерография с функциональными пробами с целью новой оценки показателей гемодинамики. Возможно появление данных для пересмотра хирургической тактики. ' -

Хирургические вмешательства у больных III группы отличались повышенной слоаностью и были разнообразнее. Только в трех случаях удалось ограничиться имплантацией подключичной артерии в общую сонную артерию, без дополнительных реконструкций. Резекция подключичной артерии с эндартерэктоми-ей из подключичной и позвоночной артерий с последующей имплантацией подключичной артерии в общую сонную артерию произведена 11 пациентам, резекция подключичной и позвоночной артерий с имплантацией подключичной в общую сонную," позвоночной в подключичную артерию потребовалась 4 пациентам, эндар-терэктомия из подключичной и позвоночной артерий - трем пациентам. Эти виды операций осуществлялись при сочетании окклюзии или стеноза подключичной артерии и стеноза ипсилате-ральной позвоночной артерии.

При стенозе контрлатеральной позвоночной артерии выполнено семь операций - резекции позвоночной артерии с неоимплантацией в подключичную артерию непосредственно или с помощью аутовены. Каротидная эндартерэктомия потребовалась четырем больным згой группы, у которых имелись множественные поражения брахиоцефальных сосудов, включая бифуркацию сонной артерии.

Показания для операции у больных с сочетанными

поражениями подключичных и позвоночных артерий:

1. Неврологические.

а). Транзиторные ишемические атаки.

б). Дисциркуляторная энцефалопатия.

в). Остаточные явления инсульта с легким или умеренным неврологическим дефицитом.

2. Гемодинамичес'кие:

а). Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания.

- 29 -

б). Нарушения гемодинамики по задней части виллизиева круга.

в). Снижение количественных показателей кровотока по задним мозговым артериям.

3. Локальные изменения артерий.

а). Стеноз коптрлатеральной позвоночной артерии.

б). Стеноз подключичной артерии без СППО, сочетающийся со стенозом или окклюзией ипсилагеральной позвоночной артерии.

4. Ишемия верхней конечности II - IV степени.

Показания для выжидательной тактики:

1. Неврологические.

а). Инсульт с легким неврологическим дефицитом.

2. Гемодинамические.

а). Стеноз подключичной артерии без извращения и дефицита кровотока по ипсилатеральной позвоночной артерии при окклюзии контрлатеральной позвоночной артерии.

3. Локальные изменения артерий.

а). Гемодинамически незначимый стеноз коптрлатеральной позвоночной артерии.

4. Ишемия верхней конечности 0-1 степени.

Противопоказания для операции:

1. Общие - аналогичны принятым при выполнении плановых реконструктивных операций на магистральных сосудах.

2. Неврологические.

а). Остаточные явления инсульта с грубым неврологическим дефицитом.

3. Гемодинамические:

а). Множественные экстра-, интракраниальные поражения со значительным снижением компенсаторных возможностей виллизиева круга.

4. Локальные изменения артерий.

а).. Окклюзия коптрлатеральной позвоночной артерии.

Таблица 13

Количественные показатели кровотока в интракраниальных артериях до и после реконструктивных операций.

Показатели кровотока После операции До операции Р

1. Ипси-СМА

Усредненная ЛСК 59,18+2,56 51,54+2,16 < 0,05

Систолическая ЛСК 85,57+3,81 80,00+3,60 > 0,05

Диастолическая ЛСК 41,71+1,91 35,39+1,65 < 0,05

Пульсационный индекс 0,73+0,03 0,81+0,03 > 0,05

2. Контр-СМА

Усредненная ЛСК 58,71+2,37 54,14+2,63 > 0,05

Систолическая ЛСК 85,46+3,58 81,50+4,30 > 0,05

Диастолическая ЛСК 40,82+1,74 35,96+1,74 > 0,05

Пульсационный индекс 0,76+0,03 0,82+0,04 > 0,05

3. Ипси-ЗМА

Усредненная ЛСК 38,36+1,17 29,93+0,88 < 0,001

Систолическая ЛСК 55,36+2,29 44,50+1,39 < 0,001

Диастолическая ЛСК 27,50+0,97 20,93+1,03 < 0,001

Пульсационный индекс 0,71+0,03 0,73+0,04 > 0,05

4. Контр-ЗМА

Усредненная ЛСК' 40,64+1,01 32,86+1,33 < 0,001

Систолическая ЛСК 57,11+1,41 47,25+1,99 < 0,001

Диастолическая ЛСК 29,14+0,93 22,96+0,97 < 0,001

Пульсационный индекс 0,69+0,02 0,70+0,04 > 0,05

5. Основная артерия

Усредненная ЛСК 53,14+2,29 44,00+2,02 < 0,01

Систолическая ЛСК 76,96+2,38 69,14+3,87 < 0,05

Диастолическая ЛСК 37,21+1,76 38,89+3,51 < 0,05

Пульсационный индекс 0,75+0,03 0,87+0,05 < 0,05

6. Ипси-ПА

Vcpeднeннaя ЛСК 33,54+1,96 -20,86+3,04 < 0,001

Систолическая ЛСК 50,50+3,42 -46,14+7,01 < 0,001

Диастолическая ЛСК 22,93+1,41 -4,43+1,49 < 0,001

Пульсационный индекс 0,79+0,04 1,72+0,15 < 0,001

7. Контр-ПА

Усредненная ЛСК 45,89+2,03 54,50+2,36 < 0,05

Систолическая ЛСК Диастолическая ЛСК Пульсационный индекс

СМА - средняя мозговая артерия, ЗЛА - задняя мозговая артерия, ОА - основная артерия, ПА - позвоночная артерия, ипси- ипсилатеральная, контр- контрлатеральная.

В условиях ранней коррекции нарушенного кровотока, основнмм показателем эффективности операций у бальных с окк-люзирующим атеросклеро-зом подключичных артерий будет качество устранения геиодииакических расстройств.

Нами проведен сравнительный анализ состояния мозговой гемодинамики, количественных показателей церебральной циркуляции, кровотока по позвоночным артериям и оценка компенсаторных возможностей виллизиева круга до и после операции у 93 больных (таблица 13).

Из приведенных в таблице 13 данных следует, что после выполнения реконструктивной операции с восстановлением ан-теградного кровотока в подключичной и позвоночной артериях происходит достоверное повышение количественных показателей ЛСК в ипсилатеральной средней мрзговой артерии, обеих задних мозговых и основной артериях. В ипсилатеральной позвоночной артерии кровоток сменил направление на антеградное и достоверно превысил дооперационнуя величину, достигнув 33,54+1,96 см/сек, что несколько ниже контрольных цифр, но имеет свое объяснение. Суть в том, что синдром позвоночно-подклвчичного обкрадывания сопровождается расширением просвета позвоночной артерии - это подтверждается нашими операционными находками, и поэтому объемная скорость кровотока будет достаточной при меньших цифровых показателях ЛСК. Это подтверждается устранением компенсаторного усиления я нормализацией кровотока по контрлагеральвой позвоночной артерии.

Проведено изучение и сопоставление показателей резерва мозгового кровотока до операции и после реваскуляризации.

- 31 -

67,57+3,16 89,75+4,53 с 0,05

32,21+1,52 33,96+1,47 > 0,05

0,77+0,03 0,97+0,05 < 0,05

Таблица 14

Величины остаточной ЛСК в средних мозговых артериях

при проведении компрессионной пробы до и после коррекции кровотока в вертебробазилярном бассейне.

Область Величина остаточной ICK в %

компрессии _

До операции После операции

1. Ипси - ОСА 35,27+1,74 ' 39,15+1,48

Р < 0,05

2. Контр - ОСА 36,96+2,89 . 43,92+2,51

Р < 0,05

Из приведенных в таблице 14 данных следуют, что после реконструктивных операций, восстанавливающих антеградный кровоток в подключичной и позвоночной артериях происходит достоверное увеличение остаточной ЛСК в средних мозговых артериях, свидетельствующее о повышении компенсаторных возмок-ностей виллизиева круга и резерва мозгового кровотока.

Гемодинамичесний эффект карогидной зндартерэктомии, выполненной первым'этапом при сочетанном поранении подключичной и сонных артерий, проявлялся следующими изменениями вер-тебробазилярного кровотока:

а). Появление СППО - у трех больных.

б). Изменение латентного характера СППО на преходящий -у четырех больных.

в). Изменение преходящего СППО на постоянный -у 5 больных.

У 5 пациентов с постоянным СППО увеличились количественные показатели ретроградного кровотока по ипсилатеральной позвоночной артерии. В 12 случаях изменений в гемодинамике и количественных показателях кровотока не зарегистрировано по причина достаточной компенсации в дооперационном периоде. У этой группы больных эндартерэктомия из каротидной бифуркации преследовала единственную цель - удаление потенциального источника артерио-артериальных эмболии.

- 33 -

При анализе непосредственных результатов хирургического лечения изолированных к сочетанных поражений подключичных артерий при окклюзирующем атеросклерозе проведено изучение характера и частоты послеоперационных осложнений (таблица 15)

Таблица 15

Частота и характер осложнений реконструктивных операций при изолированных и сочетанных поражениях подключичных артерий.

Характер осложнений Количество Частота

1. Травматизация

периферических нервов б 4,1%

2. Кровотечение 1 0,7%

3. Нагноение раны 2 1,4%

4. Повреждение грудного

лимфатического протока -

5.Тромбоз реконструированного

сосуда - -

6. Острое нарушение

мозгового кровообращения. 1 0,7%

7. Летальный исход —

Повреждение периферических нервов весьма вероятно, как при мобилизации 1 сегмента подключичной артерии и общей сонной артерии из надключичного доступа, так и при выполнении операции на бифуркации сонной артерии. Травматизация диаф-рагмального нерва проявилась клинически высоким стоянием купола диафрагмы и дыхательной недостаточностью у 3 из 107 (2,8%) больных, оперированных на подключичной и позвоночной артериях. Эти явления быстро купировались. У остальных .Зольных травма нерва не вызывала сколько-нибудь тяжелых последствий. Следует отметить, что без тракции диафрагмаль-кого нерва выполнение операции невозможно, а предлагаемое некоторыми авторами (Буяновский В.Л.,1992) частичное пересечение передней лестничной мыицы с сохранением волокон, окру-

- 34 -

жающих нерв, значительно затруднит манипуляции на артериях.

Повреждение возвратного нерва отмечалось у 2 (1,4%) пациентов, подъязычного нерва - у 1 (0,7%) пациента.

Мы хотим подчеркнуть, что имеющиеся неврологические осложнения не были обусловлены пересечением черепно-мозговых нервов. Произошла их травматизация при мобилизации артерий. Нужна особая осторожность и тщательность при выполнении этого этапа операции. К сожалению, в связи с особенностями некоторых вариантов анатомического строения и различной протяженностью окклюзий, не всегда удается выполнить это правило.

Кровотечение после операции имело место в одном случае в результате прорезывания лигатуры в области проксимального конца стекозированной подключичной артерии.Осложнение было устранено из надключичного доступа.

Нагноение раны наблюдалось у одного больного после резекции подключичной артерии с имплантацией в общую сонную артерию и у одного больного после продольной стернотомии, протезирования брахиоцефального ствола. В обоих случаях наступило выздоровление без аррозивного кровотечения с сохранением магистрального кровотока.

Тромбозов реконструированных сосудов нами не отмечалось. Этому способствовало соблюдение ряда технических правил при выполнении имплантации подключичной артерии в общую сонную артерию, позволяющих избежать стенозирование анастомоза и выполнить, при необходимости, адекватную эндартерэк-томшо. Каротидная эндартерсктоиия во всех случаях осуществлялась с использованием аутовенозной заплаты.

У одного больного с низкими компенсаторными возможностями виллизиева круга и сосудисто-мозговой недостаточностью IV степени после каротидиой эндартерэктомии развился ишемический инсульт. При выполнении реконструктивных операций на подключично-позвоночнои сегменте, по причине высокой толерантности мозга к временной окклюзии общей сонной артерии и отсутствия технических погрешностей, инсультов не было зарегистрировано.

Летальных исходов после всех 145 операций, выполненных 134 больным с изолированными и сочеганнымн поражениями подк-."'"••мчных артерий, нам удалось избевать.

- 35 -ВЫВОДЫ

1. Изолированные поражения подключичных артерий при ок-клюзируюдем атеросклерозе встречались у 29,9% больных. Соче-таниые стенозы и окклюзии сонных артерий зарегистрированы у 49,2% пациентов, позвоночных артерий - у 20,9% пациентов. Синдром позвоночно-подключичного обкрадывания диагностирован в 65,7% случаев.

2. Изолированные стенозы и окклюзии подключичных артерий характеризуются скрытым, иалосимптомным течением и диагностируются только при целенаправленном обследовании больных. Яри распространении атеросклероза на сонные и позвоночные артерии отчетливо проявляется ангиологическая и неврологическая зимптоматика.

3. Комплексное применение ультразвуковой допплерография экстра-, интракраниальных и периферических артерий, компьютерной томографии головного мозга и магистральных экстракраниальных артерий позволяет доставить топический диагноз, оценить состояние мозговой гемодинамики, выяснить проходимость сонных и позвоночных артерий, изучить структуру ате-росклеротической бляшки каротидной бифуркации у больных с различными вариантами окклюзирутацего атеросклероза подключичных артерий.

4. Ведущую роль в патогенезе нарушений мозгового кровообращения у больных с окклюзиойными поражениями подключичных артерий играют гемодинамическке изменения: синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, извращения циркуляции и снижение количественных показателей кровотока по задней части виллизиева круга.

5. Показания и противопоказания к хирургическому лечению и выяидательной тактики при изолированных и сочетанпых поражениях зависят от неврологической симптоматики, характера гемодинамических наруиений, локальных изменений в сонных и позвоночных артериях и степени ишемии верхней конечности.

6. Вид и последовательность реконструктивных операций определяется вариантом поражения подключичной артерии.

7. Хирургическая коррекция кровотока у больных с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания позволяет, восстанавливая антеградиый поток крови п подключичной и поз-.

вокочной артериях, ликвидировать, нарушения церебральной гемодинамики, устранить дефицит кровотока в задней части виллизиева круга и повысить резервные возможности мозгового кровообращения. ,

8. Хороший гемодинамичесний эффект, ,отсутствие летальных исходов и минимальное число осложнений после операций позволяют считать целесообразным хирургическое лечение окк- ' -люзирующего атеросклероза подключичных артерий независимо от степени сосудисто-мозговой недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,-.

1. Первичное обследование больного,с атеросклерозом необходимо проводить с использованием ультразвуковой доппле-рографии магистральных артерий конечностей и головы. При выявлении окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий, показана транскраниальная допплерография. ч

2. Ассиметрия артериального давления да руках более - 20 мм рт. ст. является основанием для ультраззуковой допплеро-графии экстра-, ингракраниальных и магистральных периферических артерий.

3. Показания для компьютерной томографии магистральных экстракраниальных артерий, определяемые данными допплерогра- ' фии: стеноз или окклюзия внутренних, общих сонных и позвоночных артерий - с целью выяснения проходимости артерий и изучения структуры атеросклеротической.бляшки каротидной бифуркации.

4. Для установления топического диагноза, оценки состояния мозговой гемодинамики и прогнозирования ряска.нарушения мозгового кровообращения у больных с окклюзионными поражениями подключичных артерий в 98% случаев достаточно проанали- • зировать данные анамнеза, ангиологического обследования и' предлагаемого комплекса некнвазивных методов диагностики.

5. Определение остаточной линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии при проведении пробы каротидной компрессии позволяет прогнозировать • толерантность мозга к интраоперационной окклюзии , уточнить показания к операции и выбрать адекватный способ защиты мозга от ишемии.

6. Наличие синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания, изменений мозговой гемэдинамики является показанием для

- 37 -

хирургической коррекции вертебробазилярного кровотока.

7. Оптимальным способом восстановления антеградного кровотока в подключичной и позвоночной артериях является -имплантация подключичной артерии в общую сонную артерию. При сочетанном стенозе позвоночной артерии," "выполняется одномоментно эндартерэктомия или резекция позвоночной артерии.

8. Каротидная эндартерэктомия показана при стенозе не менее 75%, наличии гетерогенной структуры атеросклероти-ческой бляшки независимо от степени стеноза. Обычно выполняется первым этапом.

9. Послеоперационный" мониторинг с помощью допплерогра-фии и, при необходимости, компьютерной томографии позволяет получить новые данные для выработки оптимальной хирургической тактики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Каротидная эндартерэктомия в отдаленные сроки после реконструктивных операций на брюшной аорте и магистральных артериях конечностей / соавт. Л.В.Полуэктов, Н.В. Кайгоро-дова, В.Н.Даниленко, В.В.Василевич, Ю.Р.Еременко, А.М.Купре-ева, Л.Ф.Алексеева. // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: тезисы докладов всесоюзной конференции. Ярославль, 1986. - С. 111 - 112.

2. Диагностика и хирургическое лечение аневризм брахиоцефальных артерий у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения / соавт. Л.В.Полуэктов, В.Е.Дуда-рев, В.Н. Бакенов, A.B. Губенко // Международная конференция по ангиологии и сосудистой хирургии: Тезисы докладов. -Москва, 1992. - С. 162 - 164.

3. Компьютерная томография в диагностике поражений сонных артерий у больных синдромом Лериша / соавт. Л.В.Полуэктов, Н.В.Кайгородова, В.Н.Даналеико, В.Е.Дударев, А.М.Купре-ева, Л.Ф.Алексеева, В.Н.Баженов, А.В.Бахарев. // Актуальные проблемы ангиологии: Тезисы докладов всесоюзной конференции. - Ростов-на-Дону, 1989. - С. 61 - 62.

4. Первый опыт использования лечебно-диагностической структуры "сосудистый центр - диагностический центр"

- за -

/соавт. H.В. Кайгородова, В.Н.Даниленко, В.В.Василевич,

A.М.Купреева, Л.Ф.Алексеева, В.Н.Бакенов, В.Е.Дударев, Г.И.Гнатко. // Актуальные проблемы ангиологии: Тезисы докладов всесоюзной конференции. - Ростов-на-Дону, 1989. - С. 214 - 215.

5. Использование ультразвуковой допплерографии в диагностике окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий

/ соавг. Н.В.Кайгородова, В.Е.Дударев, А.М.Купреева.// Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию областной клинической больницы. - Омск, 1990. - 4.2. - С. 38. ......

6. X: . ургическая коррекция атеросклеротических поражений экстракраниальных артерий головного мозга после реконструкций магистральных артерий конечностей / соавт. Л.В.Полуактов, Н.В. Кайгородова, В.Е.Дударев, А.В.Бахарев,

B.Н.Даниленко, А.М.Купреева, Л.Ф.Алексеева. // Повторные, реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии: Тезисы докладов всесоюзной конференции. Ярославль, 1990. - 4.1. - С. 78 - 79.

7. Повторные операции у больных с реконструкциями артерий аорто-подвздошно-бедренной зоны / соавт. Л.В.Полуэктов, Н.В. Кайгородова, В.Н.Даниленко, Ю.Н.Ерещенко, А.М.Купреева, Л.Ф.Алексеева, В.Н.Баженов, В.Е.Дударев. // Повторные реконструктивные сосудистые операции, актуальные вопросы флебологии: Тезисы докладов всесоюзной конференции.. - -Ярославль, 1990. - 4.1. - С. 154 - 155.

8. Хирургическое лечение нарушений мозгового кровообращения при изолированных и сочетанных атеросклеротических поражениях подключичных артерий / соавт. Л.В.Полуэктов, Н.В. Кайгородова, В.Н.Даниленко, В.Е.Дударев, В.Н.Баженов,

A.М.Купреева, Л.Ф.Алексеева. // Экспериментальные и клинические аспекты экстремальных а терминальных состояний: Сборник научных трудов. - Омск, 1993. - С. 83 - 87.

9. Уточнение хирургической тактики при атеросклерозе брахиоцефальных артерий на основании изучения морфофункцио-нальных изменений при ишемических повреждениях головного мозга / соавт. Н.В. Кайгородова, А.В.Бахарев, В.Н.Баженов,

B.Е.Дударев. // Экспериментальные и клинические аспекты экстремальных и терминальных состояний: Сборник научных тру-

- 39 -

дов.- Омск, 1993. - С. 95 - 98.

10. Особенности хирургического лечения изолированных и сочетанных атеросклеротических поражений подключичных артерий / соавт. Л.В.Полуэктов, Н.В. Кайгородова, В.Н.Данилен-ко, В.Е.Дударев, В.Н.Баженов,А.М.Купреева, Л.Ф.Алексеева. // Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поранением брахиоцефальных артерий: Тезисы докладов. - Томск, 1993. - С. 99.

11. Предоперационная оценка резервных возможностей мозгового кровообращения с помощью гранскраниальной допплерог-рафии / соавт. Ю.Н.Савченко, В.Э.Смяловский // Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий. Тезисы докладов. ^ Томск, 1993. - С. 34.

12. Церебральная гемодинамика при различных вариантах -синдрома позвоночно-подключичкого обкрадывания / соавт. Ю.И.Савченко, В.Э.Смяловский. // Диагностика и хирургаческое •лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий. Тезисы докладов. -Томск, 1993! - С. 35.

13. Хирургическая тактика лочелия каротидных стенозов при распространенном атеросклерозе с преимущественным поранением брахиоцефальных артерий по данным иелнвазивных мето-; дов обследования / соавт. Л'.В.Пйлуэктов, В.Е.Дударев, В.Н.Баженов, А.В.Бахарев. //Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий. Тезисы докладов. - Томск, 1993. - С. 28.

14. Ранние повторные операции после реконструкций подключичных артерий при синдроме позвоночно-подключиного обкрадывания / соавт. Н.В.Кайгородова, В.Н.Даниленко, В.Е.Дударев, В.Н.Баженов, Л.Ф.Алексеева. // Научная конференция и расширенный пленум проблемной комиссии "Экстренная хирургия сосудов": Тезисы докладов. - Донецк, 1993. - С. 56.

15. Современные возможности профилактики раннего тромбоза после каротидной эндартерэктомии / соавт. Л.В.Полуэктов, В.Е.Дударев, В.Н.Баженов, А.М.Купреева. // Научная конференция и расширенный пленум проблемной комиссии "Экстренная хирургия сосудов" : Тезиси докладов. -Донецк, 1993. -

С. 166.

16. Соотношение интракраниальной циркуляции и церебральной атрофии при атеросклерозе магистральных артерий головы / соавт. Ю.Н.Савченко, В,3.Смяловский, А.В.Бахагев. // Ультразвуковые методы диагностики в современной клинике: Тезисы докладов международной научно-практической конференции. - Харьков, 1992. - С. 172.

17. Комплексное ультразвуковое обследование больных перенесших ишемический инсульт / соавт. С.А.Шуголь, В.Э.Смяловский, В.В.Потапов, М.Ю.Нехонин. /У 1-й съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Гезисы докладов. - Москва, 1991. - С. 166..

18. Допплерографическая диагностика различных вариантов синдрома позвоночно-подюшчичного обкрадывания /соавт. В.Э.Смяловский. // Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики: Материалы конференции. - Омск, 1993. - С. 135 - 136.

19. Оценка резервных возможностей мозгового кровообращения с помощью ^ранскраниальной допплерографии / соавг.

B.3.Смяловский. // Диагностический центр. Возможности современных методов диагностики: Материалы конференции. - Омск, 1993. - С. 136 - 138.

20. Диагностика различных видов синдрома позвоноч-но-подюючичного обкрадывания на этапах хирургического лечения / соавт. Ю.Н.Савченко, В.3.Смяловский. // Международный симпозиум по транскраниальной допплерографии и интраопераци-онному мониторингу: Тезисы докладов. ~ С.Петербург, 1993. -

C. 34-36.

21.Профилактика интраоперационньш ишемических поражений .головного мозга на основе определения цереброваскулярного

резерва / соавг. В.Э.Смяловский. // Структурно - функциональные механизмы патологических и компенсаторно - восстановительных реакций: Сборник научных трудов.- Омск, 1993. - С. 61 - 63.

22. Диагностика и хирургическое лечение нарушений церебральной гемодинамики при окююзионных поражениях подключичных артерий / соавт. В,3.Смяловский. // Структурно -функциональные механизмы патологических и компенсаторно -восстановительных реакций: Сборник научных трудов. - Омск,

1993. - С. 12 - 14.

23. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза подключичных артерий. Методические рекомендации / соавт. Л.В.Полуэктов, Н.В.Кайгородова, В.Н.Даниленко, В.Е.Дударев, В.Э.Смяловский, Л.В.Бахарев. - Омск, 1993.