Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние церебральной гемодинамики при перинатальной энцефалопатии у детей

На правах рукописи

СУГАК Анна Борисовна

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

А в гореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1999

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

— доктор медицинских наук, профессор Яцык Г. В.;

— доктор медицинских наук, профессор Дворяковский И. В.

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор Антонов А. Г.

— доктор медицинских наук, профессор Шахнович А. Р.

Ведущая аргализация — Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится «ТУ» 1999 г. в «» часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Фомина О. П.

Актуальность работы

В последние два десятилетия в связи с интенсивным развитием неонатальной реанимационной службы и успехами в организации эффективного выхаживания недоношенных новорожденных все большее место в структуре заболеваемости детей первого года жизни стала занимать перинатальная энцефалопатия. Среди причин детской инвалидности патология нервной системы занимает первое место — 30% по данным Минздрава РФ, а доля перинатальных поражений достигает 60-80% всех неврологических заболеваний у детей. В последующем доношенные и, особенно, недоношенные дети с перинатальным поражением головного мозга имеют разнообразные органические и функциональные нарушения со стороны нервной системы и связанные с ними нарушения других органов и систем (Зелинская Д.И., 1996; Бомбардирова Е.П., 1997; Яцык Г.В., 1998; Барашнев Ю.И., 1999; Volpe J.J., 1992 и др.).

В связи с этим ранняя неинвазивная оценка состояния структур мозга и мозгового кровообращения представляется проблемой первостепенной важности. Наибольшее признание в диагностике поражений мозга у новорожденных детей получил ультразвуковой метод благодаря его доступности, возможности динамического исследования и получения практически моментальной информации непосредственно у постели больного. Однако, эхография мозга позволяет выявлять лишь структурные изменения. У 40-65% детей с выраженной неврологической симптоматикой при этом исследовании не обнаруживается признаков отклонений (Кашеутова JI.B., 1992; Дворяковский И.В., 1994 и др.). Поэтому в последнее десятилетие для обследования новорожденных все шире используют дополнительный ультразвуковой метод - допплерографию сосудов мозга, которая позволяет оценить состояние мозгового кровотока (Александрова Н.К.,

1993; Ефимов М.С., 1995; Bada ILS. et al, 1979, 1982; Jorch G. et al, 1985, 1989, 1990; Van Bel F. et al, 1986, 1988, 1995 и др.).

Однако, большинство работ посвящены изучению кровоснабжения мозга непосредственно после перенесенной гипоксии -в первые часы и дни жизни - у детей, находящихся в критическом состоянии, и недостаточно внимания уделяется контролю за мозговым кровотоком в дальнейшем, на протяжении первого года жизни, хотя характер внутричерепной сосудистой патологии, выявленной в первые дни жизни, не может служить основанием для прогноза развития ребенка. Практически отсутствуют работы по комплексному изучению мозговой и сердечной гемодинамики, тесная связь которых представляется несомненной. Лишь единичные исследования с малым числом наблюдений посвящены сравнению особенностей кровоснабжения мозга у доношенных и недоношенных детей, в то время как экспериментальные исследования на животных и на секционном материале выявили между ними существенные различия (Жукова Т.П., 1972).

Цель работы: изучкгь состояние церебральной гемодинамики у доношенных и недоношенных новорожденных и детей первого года жизни в остром и раннем восстановительном периодах перинатальной энцефалопатии.

Задачи исследования: 1. С помощью метода допплерографии определить особенности мозгового кровотока у детей с различными клиническими синдромами перинатальной энцефалопатии и при различных патологических (ишемических и геморрагических) изменениях по данным эхоэнцефалографии.

2. Изучить связь между состоянием церебральной и центральной гемодинамики у доношенных и недоношенных детей с перинатальным поражением ЦПС.

3. Оценить информативность основных допнлерографических параметров артериального и венозного мозгового кровотока при перинатальной энцефалопатии у новорожденных и детей первого года жизни.

4. Оценить клиническое значение изменений параметров мозгового кровотока в динамике на протяжении первых месяцев жизни у детей с перинатальной энцефалопатией.

Научная ношгш;«

Впервые проведено исследование артериального и венозного мозговою кровотока с помощью допплерографнческого метода (дуплексного и цветного картирования) у детей в раннем восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии. Выявлено, что при легком перинатальном поражении ЦПС нарушения мозгового кровотока не регистрируются после выхода ребенка из критического состояния, в то время как при различных клинических синдромах тяжелой и среднетяжелой форм перинатальной энцефалопатии имеются его разнонаправленные отклонения как в остром, так и в восстановительном периодах. Впервые обнаружен возможный благоприятный прогностический признак - усиление кровотока в зоне макро- или микроповреждения головного мозга в раннем восстановительном периоде.

Впервые проведена комплексная параллельная оценка состояния сердечной и мозговой гемодинамики по данным ультразвуковых методов исследования у доношенных и недоношенных детей первого года жизни при перинатальном поражении ЦНС. На основании этого исследования выявлена прямая зависимость кровотока в передней

мозговой и базиллярной артериях от изменений сердечного выброса у детей с гестационным возрастом менее 34 недель.

Допплерографическое исследование мозгового кровотока позволило на более высоком методологическом уровне in vivo подтвердить и уточнить морфологические особенности детей, родившихся недоношенными, - незрелость компонентов сосудистой стенки, гетерохронию формирования нервно-мышечного аппарата разных артерий и, следовательно, несовершенство регуляторных механизмов и функционалыгую неустойчивость сосудистой системы мозга на протяжении первых месяцев жизни.

Практическая ценность

В результате проведенных исследований доказана целесообразность использования допплсрографии как дополнительного ультразвукового метода для диагностики нарушений мозгового кровотока при перинатальной энцефалопатии. Установлены наиболее стабильные и информативные допплсрографичсские показатели -индексы резистентности и пульсации мозговых артерий. Выявлены региональные особенности мозгового кровотока у детей различной степени зрелости, которые необходимо учитывать при проведении допплсрографии.

Выявлена несостоятельность используемых в настоящее время нормативных параметров желудочковой системы мозга у недоношенных детей и показана целесообразность их пересмотра.

Доказана необходимость регулярного ультразвукового исследования сердца у детей с гестационным возрастом менее 34 недель для раннего выявления отклонений, которые могут усугубить церебральную патологию. На основании установленных морфологических особенностей сосудистой системы мозга у

недоношенных детей подтверждена необходимость максимально щадящей тактики выхаживания таких пациентов.

Внедрение результатом работы п практику.

Материалы диссертации обсуждены на Международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики" (Москва. 1997г.); Всероссийских научно-практических семинарах "Ультразвуковая диагностика п »соматологии и педиатрии" (Москва, 1997. 1999гг.); V Международной конференции "Современное сосюяние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Подмосковье,' Отрадное, 1998г.); конференции "Ультразвуковая диагностика п педиатрии" (1998г.) и конференции молодых ученых (1999г.) ПИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

Оптимизированная методика допплерографичсского

исследования артериального и венозного мозгового кровотока с предложенными нормативами и трактовкой результатов внедрены п клиническую практику отделения новорожденных и недоношенных детей, отделения ультразвуковой и рентгеновской диагностики НИИ педиатрии ПЦЗД РАМИ, кабинета функциональной диагностики 1 городской детской клинической больницы г.Воронежа.

Полученные результаты целесообразно использовать в работе отделений новорожденных в родильных домах, в отделениях патологии новорожденных и реабилитационных отделениях (второго и третьего этапов выхаживания) больниц и научно-исследовательских институтов.

Структура диссертации: диссертационная работа изложена на

........ страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора

литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, двух глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 210

источников, в том числе 91 отечественных и 119 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована ........таблицами и.......рисунками.

Объем и методы исследования.

Работа выполнена в отделении новорожденных и недоношенных детей (руководитель проф. Яцык Г.В.) и в отделении ультразвуковой и рентгеновской диагностики (руководитель проф. Дворяковский И.В.) НИИ педиатрии НЦЗД 1'ЛМН.

Было обследовано 103 ребенка, составивших две основные группы: 1 группа - 45 детей, родившихся доношенными с весом при рождении 2.070-4.400 грамм; П группа - 58 детей, родившихся недоношенными с гестационным возрастом 27-36 педель и весом при рождении 910-2.900 грамм, в возрасте от 4 до 195 дней. 13 свою очередь группы были разделены на подгруппы по возрасту и периоду перинатальной энцефалопатии: первые 28 дней жизни - острый период, старше 28 дней восстановительный период. Исследования проводились в динамике через 7-10 дней во время пребывания ребенка в стационаре на втором этапе выхаживания в отделении новорожденных и недоношенных детей, а затем при его наблюдении в поликлинике или при госпитализации в Центр реабилитации ПИИ педиатрии НЦЗД РАМН. Состояние всех детей в момент обследования расценивалось как стабильное, а в клинической картине ведущей была неврологическая симптоматика различной степени тяжести.

Всем пациентам кроме клинического осмотра с оценкой неврологического статуса и общеклииических лабораторных исследований проводили ультразвуковое исследование головного мозга, цветную допплсрографию мозговых сосудов - передней мозговой (ПМА), внутренней сонной (ВСА), базиллярной (БА) артерий и вены Галсна (ВГ) с определением максимальной, минимальной, средней скоростей кровотока и индексов резистентности (ИР) и

пульсации (ИИ) (с помощью аппарата SSII 270Л фирмы Toshiba), а также ЭХО- и допплеркардиофафию с определением показателей сердечного выброса и сократительной способности миокарда (с помощью аппарата "SIM 5000" фирмы "Ниомедика"). Все ультразвуковые обследования проводились в одно и то же время черед I час после кормления детей п состоянии покоя или физиологического сна.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационной статистики, корреляционного анализа, однофакториой ANOVA, t-теста для определения достоверности различий в программе STATISTIC А 5.0 на персональном компьютере.

Результ аты исследований.

Анализ показателей мозгового кровотока выявил, что скорости кровотока во всех обследованных сосудах были выше у доношенных детей по сравнению с недоношенными и п восстанови гельном периоде но сравнению с острым (Табл.] ). Корреляционный анализ подтвердил, что абсолюгныс скорости мозгового кровотока достоверно (р<0,01) растут с увеличением массы тела, гсстациопного и постнаталыюго возраст ребенка. Наиболее выраженной была их зависимость от массы тела.

То есть, мозговой кровоток у детей с перинатальной энцефалопатией после выхода их из критического состояния следует наиболее общим закономерностям развития - скорости кровотока у всех детей увеличиваются с увеличением возраста и веса на протяжении первых месяцев жизни.

Однако интенсивность этого процесса в разных артериях у обследованных детей первой и второй групп была разной. У доношенных детей на протяжении первых месяцев жизни происходило равномерное увеличение скоростей кровотока во всех артериях без региональных различий. У детей же, родившихся недоношенными, в

Таблица 1. Допплсрографичсскис показатели церебральной гемодинамики у обследованных детей.

Доношенные Недоношенные

Острый период Восстановительный период Острый период Восстановительный период

Угг.ах ПМД м/сек 0,3310,12 0,4910,14 0,32Ю,12 0,4810,18

УтшПМА, м/сек 0,0910,04 0,1310,05 0,07Ю,03*** 0,1210,08

Ушсап ПМА, м/сск 0,20±0,08 0,30±0,09 0,1910,07 0,29±0,12

ИРПМА 0,7210,08 0,7410,08 0,77Ю,09*** 0,7610,11

ИППМА 1,17±0,24 1,24±0,27 1,3610,33*** 1,29Ю,36

Ушах ВСА, м/сск 0,48±0,13 0,71±0,11 0,4610,12 0,58Ю,15***

УттВСА, М/сеК 0,1210,05 0,1610,07 0,09Ю,05*** 0,1410,08

Утеап ВСА, м/сек 0,29Ю,09 0,4110,07 0,26Ю,08* 0,35Ю,12**

ИР ВСА 0,7510,07 0,78Ю,10 0,8010,09*** 0,77-4 0,09

ИПВСА 1,25±0,22 1.36Ю.36 1,4710,32*** 1,31±0,32

Ушах Б А, м/сек 0,4610,14 0,5910,13 0,4010,12** 0,5310,16*

Утт БА, м/сек 0,11 ±0,05 0,1310,05 0,08±0,04*** 0,1210,08

Утсал БА, м/сск 0,27Ю,09 0,3410,08 0,2210,07*** 0,3210,11

ИРБА 0,7510,08 0,77Ю,08 0,81Ю,09*** 0,78Ю,10

ИП БА 1,28±0,24 1,3610,28 1,4910,39*** 1,3510,36

Утеап ВГ, м/сек 0,0510,02 0.07Ю,02 0,04±0,01*** 0,08Ю,03

*** - коэффициент достоверности различий между соответствующей подгруппой доношенных детей р<0,001; ** - р<0,01; * - р<0,05.

первые месяцы жизни достоверно (р<0,05) интенсивнее нарастали скорости кровотока в передней мозговой, затем в базиллярной и медленнее всего во внутренней сонной артерии, причем в большей степени эта тенденция была выражена у детей с гестационным возрастом менее 34 недель.

Обнаруженные особенности можно объяснить гетерохронией <1юрмиропш1ия нервного аппарата разных артерий. 1То данным морфологов, средняя мозговая артерия, являющаяся непосредственным продолжением внутренней сонной артерии, по темпам созревания структуры стенки значительно опережает остальные артерии мозга (Жукова Т.П., 1972).

В группе детей, родившихся недоношенными, индексы резистентности и пульсации мозговых артерий были достоверно выше, чем у доношенных детей (Табл.1). Причем с ростом ребенка эти показатели снижались, приближаясь к значениям доношенных детей. Такую тенденцию отмечают практически все исследователи у условно здоровых недоношенных детей (Van Bel F. et al, 1986; Grant E.G. et al, 1988; F.vans D.H. et al, 1988 и др.). Однако, удовлетворительного объяснения этому феномену в доступной литературе не оказалось. Большинство авторов предполагают, что высокие индексы резистентности мозговых артерий являются результатом лево-правого шунтирования крови через боталлов проток, закрытие которого у недоношенных детей происходит позднее, чем у рожденных в срок (Winberg P. et al, 1988; Ichihashi К. et al, 1990).

Для выявления возможной взаимосвязи мозговой и сердечной гемодинамики в нашем исследовании всем детям параллельно с мозговым кровотоком мы оценивали морфометрические и функциональные параметры сердца. Это позволило нам выявить среди обследованных подгруппу детей (13 человек) с врожденными пороками

сердца с относительно благоприятным исходом - небольшой открытый артериальный проток, небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок (2-4 мм). Эти дети были тщательно обследованы, клинических признаков нарушения кровообращения отмечено не было. При сравнении показателей мозгового кровотока между подгруппой детей с пороками сердца и остальными детьми достоверных различий выявлено не было. Анализ данных проведенного обследования позволил нам утверждать, что имевшиеся пороки сердца не были гемодинамически значимыми и не могли оказывать влияния на показатели мозгового кровотока.

Корреляционный анализ между показателями сердечного выброса и мозгового кровотока выявил существенные различия между группами доношенных и недоношенных детей. У детей, рожденных раньше срока, была обнаружена достоверная (р<0,05) положительная связь между скоростями кровотока в передней мозговой и базиллярной артериях и абсолютной величиной сердечного выброса. В группе доношенных детей такой зависимости отмечено не было. При подробном анализе результатов было установлено, что указанная связь на протяжении первых месяцев жизни имелась не у всех недоношенных детей, а у пациентов с гестационным возрастом менее 34 недель (Рис.1). "У более зрелых недоношенных детей скорости мозгового кровотока не зависели от изменений сердечного выброса, так же, как и у доношенных. Полученные данные говорят о том, что у обследованных детей с гестационным возрастом менее 34 недель способность к поддержанию постоянства мозгового кровотока независимо от изменений сердечного выброса - т.е. ауторегуляция - отсутствовала или была несовершенной на протяжении первых месяцев жизни. Более зрелые дети уже были способны с первых дней жизни осуществлять ауторегуляцию кровоснабжения мозга, так же, как и доношенные дети.

Рис.1. Зависимость скоростей кровотока в передней мозговой артерии от величины сердечного выброса у детей с гестационным возрастом менее 34 недель.

Ранее подобный феномен был описан у глубоконедоношенных пациентов, а также более зрелых новорожденных, находившихся в критическом состоянии (после перенесенной тяжелой асфиксии, с тяжелым синдромом дыхательных расстройств) и нуждавшихся в реанимационных мероприятиях (Lou Н. et al, 1979; Jorch G. et al, 1987). Такое явление было названо "срывом" или "поломкой" ауторегуляции. При этом мозговой кровоток пассивно следовал за изменениями артериального давления, увеличивая риск развития кровоизлияний при гипертензии и ишемических повреждений при падении АД.

В нашем исследовании проводилось измерение не артериального давления, а непосредственно сердечного выброса у детей, находившихся в стабильном состоянии. Ни у одного ребенка с момента начала наблюдения не появилось новых патологических очагов

ишемического или геморрагического геиеза в головном мозге. Мы полагаем, что выявленная нами зависимость мозгового кровотока от сердечного выброса у детей, родившихся ранее 34 недели гестапии, говорит не о тяжести состояния, а отражает морфологические особенности сосудистой системы мозга на этом этапе развития. К ним можно отнести значительную незрелость в количественном и качественном отношении всех трех слоев стенок внутримозговых сосудов. После 30-32 недели внутриутробного развития начинается регрессия артериальных анастомозов, бурный рост капиллярной сети, созревание нервных окончаний и гладкомышечных компонентов сосудистой стенки, которые и обеспечивают регуляцию просвета сосуда. Поэтому мы полагаем, что это состояние более правильно называть не "срывом", а "отсутствием аугорегуляции" у незрелого ребенка.

К трудностям в выявлении отклонений при допплерографическом исследовании относится высокая вариабельность абсолютных значений скоростей мозгового кровотока. По данным нашего исследования коэффициент вариации скоростей в разных сосудах составил от 15,5 до 66,7%,. Наиболее стабильным показателем и у доношенных, и у недоношенных детей оказался индекс резистентности (с=9,3-14,5%). Поэтому при сравнении показателей мозгового кровотока мы пользовались не индивидуальными значениями, а средними для исследуемой подгруппы.

Был проведен анализ показателей мозгового кровотока у детей с различными структурными отклонениями согласно данным эхо-энцефалографии.

При расширении боковых желудочков в области тела на 5мм и более у доношенных детей (12 пациентов - 26,7% случаев) индексы резистентности и пульсации мозговых артерий были выше, чем у детей

данной группы с нормальными размерами желудочков (Рис.2). Также в подгруппе доношенных детей с вентрикуломегалией в течение первого года жизни чаше выявлялся синдром внутричерепной гипертензии (в 56,3% случаев). В группе детей, родившихся недоношенными, различий в значениях индексов между пациентами с расширенном (26 детей -44,8% случаев) и без расширения желудочковой системы выявлено не было, по у детей с вентрикуломегалией было отмечено достоверное повышение скоростей кровотока в передней мозговой артерии (р<0,01) и вене Галена (р<0,05). Вероятно, причина этого в том, что на фоне физиологичной для недоношенных высокой резистентности мозговых сосудов влияние повышенного внутричерепного давления нивелируется.

Клинически в день обследования у недоношенных детей с вентрикуломегалией достоверно чаще отмечались проявления синдрома внутричерепной гипертензии, чем у остальных пациентов. При обследовании в катамнезе указанный синдром встречался в подгруппах примерно с одинаковой частотой. То есть у недоношенных детей не было выявлено связи между вентрикуломегалией в периоде новорожденное™ и формированием в дальнейшем гипертензионно-гидроцефалыюго синдрома. По нашему мнению, это связана с тем, что у недоношенных детей размер тела боковых желудочков 5-6-7 мм не является признаком патологии, так как мозговая ткань у таких детей обладает большей пластичностью, чем у доношенных. Для установления четких нормативов у данного контингента детей необходимы дальнейшие подробные исследования.

У 12,1% детей второй группы при эхографическом обследовании мозга над боковыми желудочками определялись участки повышенной эхо-плотности с нечеткими краями, не превышающие эхогенности сосудистых сплетений, которые исчезали без последствий через 3^1

□ дети с вентрикуломегалией 0 дети без вентрикуломегалии

Рис.2. Показатели мозгового кровотока у детей с вентрикуломегалией и нормальными размерами боковых желудочков: А - в группе недоношенных детей; Б - в группе доношенных детей.

недели. То есть обнаруженные уплотнения не являлись признаками перивентрикулярной лейкомаляции (ишемического инфаркта), а представляли собой допустимый в норме так называемый "peritrigonal blush" - "румянец".

Описанию этого явления посвящено много работ, однако его генез окончательно не установлен. Возможными причинами называют венозный застой, неполную миелинизацию, относительно высокую гидратацию ткани мозга у недоношенных детей, а также артефакт, возникающий при отражении ультразвукового луча от перпендикулярно расположенных волокон нервной ткани и сосудов над боковыми желудочками при обследовании через большой родничок (Di Pietro М.А. et al, 1986; Grant E.G., 1986; Laub M.C., 1986 и др.).

При анализе показателей мозгового кровотока у детей с перивентрикулярными уплотнениями было обнаружено, что индексы пульсации и резистентности всех трех обследованных артерий были достоверно (р<0,05) ниже, чем у остальных пациентов (как за счет снижения максимальной, так и за счет повышения минимальной скоростей кровотока). При этом средние скорости артериального кровотока не различались (Рис.3). Такие выраженные изменения мозгового кровотока позволяют говорить о том, что перивентрикулярные уплотнения нельзя считать просто артефактом, они являются эхографическим признаком морфологических отклонений.

Были проанализированы допплерографические показатели мозгового кровотока у детей при различных клинических синдромах перинатальной энцефалопатии.

Согласно нашим данным, синдромы, характеризующие легкую степень перинатального поражения ЦНС - синдром общего угнетения и повышенной нервно-рефлехторной возбудимости у детей, родившихся

Рис.З. Показатели мозгового кровотока у недоношенных детей с перивснтрикулярными уплотнениями и остальных детей данной группы.

недоношенными, и синдром повышенной возбудимости у доношенных детей - не сопровождались изменениями в показателях мозгового кровотока.

При клинических синдромах, соответствующих более тяжелому поражению мозга, выявлялись отклонения разной степени выраженности. Так при синдроме мышечной дистопии отмечались изменения кровотока в передней мозговой и внутренней сонной артерий, однако они были неспецифичны и разнонаправлены - у части детей кровоток в указанных регионах был усилен, а у части детей снижен. У доношенных детей с синдромом общего угнетения ЦНС было

выявлено недостоверное усиление кровотока преимущественно в бассейне базиллярной артерии. Синдром вегето-висцеральных дисфункций не сопровождался явными изменениями кровоснабжения мозга. Задержка пеихо-моторного развития диагностировалась при катамнестичсском обследовании в более старшем возрасте, когда мозговой кровоток уже был скомпенсирован, вероятно поэтому нам не удалось зарегистрировать его отклонений.

При клинических признаках гипертензионпо-гидроцефальиого синдрома у обследованных недоношенных детей было выявлено достоверное (р<0,05) повышение скоростей кровотока в передней мозговой артерии и скорости в вене Галена; у доношенных детей также были повышены скорости в передней мозговой артерии, в то время как скорость оттока по вене Галена не отличалась от значений у остальных пациентов. Эти различия проявлялись главным образом в восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии. Такое усиление кровоснабжения в бассейне передней мозговой артерии вероятно является компенсаторным • и объясняется большей потребностью указанной области в кислороде и питательных веществах для восстановительных процессов после повреждения (у 55,6% недоношенных детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом имелись признаки внутрижелудочковых и субэпендимальных кровоизлияний, у 83,3% - вентрикуломегалии).

По аналогии с изменениями мозгового кровотока при гипертензионпо-гидроцефальном синдроме повышение кровотока в бассейне базиллярной артерии при синдроме угнетения ЦНС у доношенных детей можно трактовать как компенсаторное. Хотя видимых структурных изменений при эхоэнцефалографическом исследовании мозга у пациентов с указанным синдромом выявлено не

было, можно предположить, что имели место микроповреждения в отделах мозга, питаемых базиллярной артерией.

Таким образом, результаты проведенной работы доказывают возможность и эффскгивность включения в комплекс обследования детей первого года жизни с перинатальной энцефалопатией допплерографического метода исследования мозгового кровотока, позволяющего выявить его отклонения и тем самым облегчить диагностику степени тяжести и топики поражения в неонатальной неврологии.

Выподы:

1. Допплерография сосудов мозга является доступным, нсинвазивным и информативным методом, позволяющим судить о состоянии церебральной и центральной гемодинамики у новорожденных и детей грудного возраста в процессе роста и выявлять их нарушения при перинатальной энцефалопатии.

2. Кровообращение мозга у недоношенных детей на протяжении первых месяцев жизни характеризуется следующими особенностями: более высокой резистентностью сосудов, интенсивным увеличением кровотока в передней мозговой и базиллярной артериях и прямой зависимостью кровотока в указанных сосудах от изменений сердечного выброса.

3. Особенности общего и мозгового кровотока у недоношенных детей отражают степень незрелости сосудистой системы и ее функциональную неустойчивость, что подтверждает необходимость максимально щадящей тактики выхаживания таких пациентов.

4. Допплсровскис показатели мозгового кровотока, отражающие индивидуальные алатомо-физиологические особенности каждого пациента, очень вариабельны, поэтому на основании их

однократного измерения нельзя судип» о состоянии кровоснабжения мозга.

5. Наиболее стабильными и информативными показателями мозгового кровотка являются индексы резистентности и пульсации мозговых артерий, измерение которых и их сравнительный анализ в динамике по-шоляс! выявить его патологические изменения. Допустимые значения индексов резистентности составляют в среднем для доношенных детей - 0.7510,10; для недоношенных детей на протяжении первого месяца жизни - 0,8010,05, а в более старшем возрасте - 0,74x0,10.

6. При перинатальном гипоксически-травматичсском поражении ЦНС легкой степени нарушения мозгового кровотока в первые дни после рождения носят преходящий характер и быстро восстанавливаются.

7. Клинические синдромы, характеризующие более тяжелое поражение мозга (в том числе и подтвержденные эхографически) - синдром угнетения у доношенных детей, синдромы внутричерепной гипертензии и мышечной дистопии у доношенных и недоношенных деген - сопровождаются разнонаправленными отклонениями мозгового кровотока в остром и раннем восстановительном периодах.

8. Усиление регионального кровотока после выхода ребенка из критического состояния при перинатальном поражении ЦНС косвенно указывает на возможный участок повреждения и может быть благоприятным прогностическим признаком.

Практические рекомендации:

1. Ультразвуковое исследование головного мозга у новорожденных и детей грудного возраста с перинатальным поражением ЦНС необходимо дополнять проведением допплерографии мозговых

сосудов, которая позволяет оценить состояние мозгового кровотока и тем самым расширить диагностические способное™ метода.

2. При исследовании мозгового кровотока у новорожденных методом допплсрографии следует пользоваться не абсолютными значениями скоростей, а индексами резистентности и пульсации, оценивая их динамику.

3. При оценке мозгового кровотока по магистральным артериям нужно учитывать региональные особенности кровоснабжения мозга у новорожденных разной степени зрелости.

4. При обследовании недоношенных дегей с гсстационным возрастом менее 34 недель необходимо регулярно оценивать морфометрические и функциональные показатели сердца для раннего выявления отклонений, которые могут усуг-убить церебральную патологию.

5. Морфологические особенности сосудистой системы мозга у недоношенных детей подтверждают необходимость максимально щадящей тактики выхаживания таких пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка церебральной гемодинамики у новорожденных с перинатальным поражением мозга методом допплсрографии // Тез. докладов международной конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики". - Ультразвуковая диагностика, 1997. - №2. - с.40. (соавт. Дворяковский И.В., Сударова O.A.).

2. Состояние церебральной гемодинамики у новорожденных в процессе терапии перинатального поражения головного мозга // Ультразвуковая диагностика, 1997. - №4. - с.33-34.