Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Использование программы раннего вмешательства в медицинской реабилитации детей с перинатальной энцефалопатией

167599

На правах рукописи

БАРХАТОВ МИХАИЛ ВАЛЕРЬЕВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОГРАММЫ РАННЕГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

14 00 09 - педиатрия 14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2008

? 4 АР Р 20

003167599

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН (г Красноярск) на базе клинического отделения соматического и психического здоровья детей, ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО; кафедра восстановительной медицины и курортологии ИПО Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Манчук Валерий Тимофеевич доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ

Клеменков Сергей Вениаминович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Таранушенко Татьяна Евгеньевна доктор медицинских наук Чащин Николай Федорович

Ведущая организации:

Государственное учреждение Научный центр здоровья детей РАМН (г. Москва)

Защита состоится «___»___________________2008 г. в __ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (660022, г. Красноярск, ул Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан « __ »__ __________ _______ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кШ1дШШ+ MeiiUiiHtiekt»* ttayk, rfdUeiH- iiltaJHik C.tO,

ОГ.ЩАИ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Заболевания нервной системы у детей и ограничения жизнедеятельности, связанные с этой патологией, занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости и инвалидности (С СгегеИеп, 1992, ВС Баранов, 1994, А Г Антонов, 1997, Я С Уаписа, 81 Уаписа, 1997, ЮИ Бар, 1999, ЮИ Барашнев, 2001, ЕП Бомбардирова, 2001, ИП Брязгунов, 2002, ЛВ Лобанова, 2004) По данным различных авторов, число детей, рожденных с перинатальными поражениями головного мозга, колеблется в пределах 9-75% от общего числа новорожденных Такой разброс данных связан, прежде всего, с различным уровнем качества диагностики этих состояний, с различными подходами к оценке специалистами нормального и девиантиого статуса новорожденного и ребенка раннего возраста Все это приводит к поздней диагностике поражения нервной системы у детей (М Ю Галактионова, 1998, Н.Н Володин, 2001; Е.И. Капранова, 2002). К сожалению, поздно поставленный диагноз ведет за собой и позднее начало лечения, отсроченные коррекционные мероприятия по восстановлению нарушений функционирования организма и, как следствие, приводит к ограничению жизнедеятельности индивида (Т,Н, Осипенко, 1996; В.Г Пинелис. 1998, А.Б. Пальчик, 2002; А.С Петру хин, 2004). С развитием ребенка, имеющим поражение нервной системы, тяжесть состояния закономерно увеличивается, Это объясняется, во-первых, ограничением «пластичных» возможностей нервной системы с возрастом ребенка, во-пторых, увеличивающимися социальными требованиями к индивиду и окружающей среде, в-третьих, задержкой формирования тех навыков, которые соответствуют данному возрасту, в-четвертых, отсутствием единого и эффективного подхода к восстановительному лечению детей (Г М Савельева, 1999, РИ Шалина и др, 2003, ТА Строганова и др, 2005) Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению различных методов медицинской реабилитации детей с перинатальным поражением ЦНС, до конца не выяснена значимость восстановительной коррекции, адаптированной к функциональным особенностям ребенка В связи с этим особо актуальным представляется изучение клипико-неврологичсских особенностей и темпов психомоторного и речеэого радвитич детей, переперши* перинатальное

поражение нервной системы, при использовании в медицинской реабилитации различных программ восстановительной коррекции Одним из направлений и составляющих восстановительной коррекции является методика абилитации -«программа раннего вмешательства» Программа нацелена на раннюю помощь

детям, имеющим проблемы с развитием, и их родителям без применения медикаментозных препаратов В программе принимают участие медицинские работники и специалисты социальных и педагогических служб, что помогает более четкому пониманию проблем у ребенка и осуществлению комплекса мероприятий, прйзВайНЫх «Нормализовать» существование ребенка И его CeMMi (H,10. Баранова, lW9j T Ф, Абрамова и дрц 2000, Л,В Антонова и др., 2003; А В Шабров и др, 2003, ЕВ. Клочкова, 2003; И А Шапиро и др , 2006) В соответствии с этим перед исследованием была поставлена цель и сформулированы задачи

Цель исследования. Оценить эффективность и разработать рекомендации по применению программы «раннего вмешательства» в комплексе восстановительных мероприятии у детей раннего возраста, перенесших перинатальную энцефалопатию

Задачи исследования. 1 Изучить особенности перинатального периода у детей, страдающих перииаталыюй энцефалопатией 2 Изучить особенности клиники и состояния психического развития у детей с перинатальной энцефалопатией в восстановительном периоде заболевания 3 Провести сравнительный анализ динамики восстановления психомоторных функций у детей контрольной группы и прошедших курс восстановительного лечения с применением программы «раннего вмешательства» 4 Оценить эффективность проведенных реабилитационных мероприятий с применением программы раннего вмешательства в катамнестическом наблюдении 5 Разработать рекомендации по проведению восстановительного лечения у детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга

Научная новизна. 1 Выявлены факторы риска и показана их значимость в нарушении функционального состояния нервной системы у детей раннего возраста, перенесших внутриутробную гипоксию/ишемию в условиях крупного промышленного центра 2 Впервые установлено, что степень неврологического дефицита не имеет статистически значимой зависимости от степени структурных изменений головного мозга, совместимых с жизнью, выявленных с применением ультрасонографических исследований 3 Впервые изучена зависимость исходов перинатальной энцефалопатии от проведенной программы реабилитации с применением абилитационной методики «раннего вмешательства» 4 Впервые получены результаты катамнестичсского наблюдения за детьми, получавшими в комплексе восстановительного лечения методику раннего вмешательства.

I ч i

Практическая значимость. 1 П'пмт!т значимость рчинен днйптртнки н раннего начала проведения восстановительных мероприятий у детей, перенесших перинатальную гипоксию/ишемию, 2 Установлена необходимость тщательного неврологического исследования с применением современных дополнительных методик для уточнения степени дефекта и разработки комплекса восстановительных мероприятий 3 Показана целесообразность сочетания реабилитационных программ с развивающей методикой абилитации «раннее вмешательство» Показано преимущество сочетанной, комплексной программы реабилитации в сравнении с традиционной «медицинской» реабилитацией 4 Показано, что внедрение абилитационной программы раннего вмешательства в детских центрах и отделениях восстановительного лечения позволяет снизить риск развития инвалидизации и улучшать прогноз заболевания у ребенка, перенесшего перинатальную энцефалопатию 5 Предложены для применения методические рекомендации по своевременной диагностике и ранней реабилитации и абилитации у детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга

Основные положения, выносимые на защиту. 1 Раннее начало проведения восстановительных мероприятий, сочетающих медицинские реабилитационные и абилитационные методики у детей с перинатальной энцефалопатией снижает риск формирования задержки психомоторного развития. 2 Применение программы «раннего вмешательства» у детей с перинатальной энцефалопатией позволяет достичь более значимых результатов восстановительного лечения. З.Дети, перенесшие перинатальную энцефалопатию и завершившие реабилитационные мероприятия с применением абилитационной программы «раннего вмешательства», в катамнезе имеют более выраженные и устойчивые положительные клшшко-функциональные изменения

Внедрение полученных результатов. По материалам диссертации разработаны и внедрены в городском Центре психолого-педагогической коррекции и в ряде поликлиник города Красноярска методические рекомендации «Восстановительная коррекция детей раннего возраста с заболеваниями нервной системы», методическое пособие «Гипоксически-ишсмичсская энцефалопатия лечение, восстановительная коррекция двигательных нарушений», Результаты исследований используются в курсе лекций «Диспансерное наблюдение и реабилитация^ детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС» для врачей ФПК и ППС на кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Красноярской Государственной медицинской академии МЗ РФ»

Апробация работы. Материалы научных исследований доложены и обсуждены на итоговых научно-практическнх конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2002 г, 2003 г), на научной конференции молодых ученых ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Актуальные вопросы здравоохранения регионов Сибири» (Красноярск, 2003), на научно-практическои конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2003), на итоговой научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (Красноярск, 2004), на краевых заседаниях обществ детских врачей. Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследовании, заключения, выводов, иллюстрирована 25 таблицами и 9 рисунками Библиографический указатель содержит 248 наименований, из которых 178 работ отечественных и 70 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования. Объектом данного исследования были дети с перинатальной энцефалопатией и с синдромом двигательных нарушении в восстановительном периоде заболевания, в возрасте от 2 до 12 месяцев (средний возраст обследованных 11 i_0,6 мес ), прошедшие курс реабилитации в МУЗ «Городская детская больница № 1» г Красноярска, отделении восстановительного лечения психоневрологического профиля I группа включала 51 ребенка, в анамнезе которых в родильном доме был выставлен диагноз перинатальной гипоксически-ишемичсской энцефалопатии (церебральной ишемии 2-3 степени) При осмотре у этих детей отмечалась неврологическая симптоматика, диагностированы различные варианты синдромов перинатальной энцефалопатии (гипертензионный, гидроцефальный, двигательных нарушений, повышенной нервнорефлекторной возбудимости, задержки моторного, психического и психомоторного развития) Дети получали «традиционную» медицинскую реабилитацию по схеме массаж общий (сегментарный, рефлекторный, по Монакову, точечный, 12 процедур), электрофорез лекарственных веществ (по-кур, новокаин, дибаюл) (7 процедур),

стимуляция слабых мышц синусоидальными модулированными токами (10 процедур), ультравысокочастотная индуктотермия (5 процедур), иглорефлексотерапия (10 процедур), лечебное плавание (12 процедур), занятия с логопедом (15 занятий) В среднем полный курс восстановительного лечения составил 6 недель II группу исследования составили 35 детей, аналогичного возраста и соотношения по половому признаку, прошедшие комплексную, поэтапную, мультидисциплинарную восстановительную терапию с использованием абилитационной методики по программе раннего вмешательства, включавшую дополнительно к традиционным восстановительным мероприятиям абилитационную программу на первичном приеме, осуществляемом совместно медицинским и немедицинским специалистом (психологом и неврологом) или специальным педагогом (специалистом по ранней коммуникации и неврологом) проводилась оценка основных умений ребенка, сравнивались результаты анкетирования по шкалам развития и визуального осмотра Затем группой привлеченных специалистов определялись основные цели программы и состав группы, осуществляющей вмешательство Дети получали индивидуальные корригирующие занятия с психологом (10 занятий), со специалистом по ранней коммуникации (10 занятии), занятия в группах «социализации», проводимые совместно медицинским специалистом и нсмсдицинским - психологом или специальным педагогом (в среднем 6 занятий). Методы и объем исследований представлены в таблице 1

Объем и методы исследования

Вид обследования Группы обследованных детей Всего

I группа И = 51 II группа tl = 35

Клшшко-анамнсе-гнчсскос 51 35 86

Анкетирование 51 35 86

Тестирование по КЮ-К и Я-СШ (в динамике) 51/51 35/35 86

Нейросонография (в динамике) 51/51 35/35 86

Осмотр глазного дна (в динамике) 51/51 35/35 86

Эхоэицефалография 51 35 86

Рентгенография черепа и спондилография 29 21 50

На каждого наблюдаемого новорожденного ребенка была заведена специально разработанная нами анкета, в которой были отражены данные акушерского анамнеза, соматической патологии матери, особенности клинического течения беременности и родов, способы родоразрешення, применение акушерских пособий, Учитывались данные клинического осмотра в родильном доме, отражающие общее состояние новорожденного (оценка по шкале Апгар, показатели физического развития и их динамика, оценка степени зрелости, наличие транзиторных состояний периода новорожденное«!, проведение реанимационных мероприятий и т.д.). Особое внимание уделялось оценке неврологического статуса новорожденного (поза, крик, эмоции, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, сфера безусловных рефлексов, наличие патологических симптомов, очаговая симптоматика, тремор, срыгивания и др) В динамике в течение первого года жизни на педиатрическом участке у всех детей оценивался неврологический статус с определением очаговой микросимптоматики, менннгсальпых рефлексов, исследованием двигательной и вегетативно-трофическои сфер Особое внимание отводилось объективной оценке мышечного тонуса по валидной шкале спастичности Эшуорта (Modified Ashworth Scale, 1986) Все обследованные дети с целью уточнения темпов психомоторного развития были тестированы по специальным американским опросникам KID-R и R-CDI,

адаптированным для России Санкт-Петербургским институтом раннего вмешательства Стандартные анкеты KID-R и R-CDI (содержащие 252 и 216 вопросов соответственно) предназначены для оценки развития детей (в возрасте от 2 до 16 месяцев и от 12 до 36 месяцев соответственно) Опросники заполнялись родителями детей, участвующих в исследовании, затем проводилась обработка данных при помощи специальной программы на персональном компьютере Заключение содержало информацию о фактическом развитии ребенка по следующим параметрам когнитивная деятельность, двигательное развитие, развитие речи, навыки самообслуживания, социализация Согласно результатам анкетирования, ребенок считался отстающим в развитии, если оценка по полной шкале отличается от возрастной нормы более чем на - 1,8 среднеквадратичного отклонения ЭХО -энцефалография проводилась на эхоэнцефалоскопе «ЭХО-12» по общепринятой методике в положении лежа на спине с поворотом головы. Анализировались следующие показатели величина смещения срединных структур (М-ЭХО), ширина III желудочка, вентрикулярныи индекс, выраженность латеральных сигналов С целью выявления патологии органов зрения все дети были осмотрены окулистом, особое внимание уделялось состоянию глазного дна Нейросонография проводилась по общепринятой полипозициоиной методике всем обследованным детям в начале курса восстановительной коррекции и по окончании терапии, через большой родничок на цифровом допплерографическом спектральном и цветном линейноконвексном сканере Logy-700 PRO Series (Япония), с получением изображения в сагиттальной и фронтальной плоскостях Для анализа сонографических признаков оценивали размеры основных структур головного мозга и вентрикулометрических параметров, характер и размеры выявляемых патологических образований, определение степени эхогенности и эхоструктуры мозга Особое внимание обращали на следующие изменения отечность паренхимы головного мозга, единичные или множественные кисты сосудистого сплетения боковых желудочков мозга, кровоизлияния, участки двустороннего перивентрикулярного обызвествления, или лейкомаляции, выраженная или умеренная днлатдция желудочковой системы мозга (пассивная гидроцефалия), асимметрия боковых желудочков, строфические, рубновщ изменения, участки некроза Краниография проводилась по общепринятой методике в прямой и боковой проекции Оценивались форма черепа, состояние костных швов и сосудистого рисунка, наличие «пальцевых вдавлений», состояние «турецкого седла» Рентгенологическое исследование позвоночника проводилось с

использованием классических укладок (в прямой и боковой проекциях), в необходимых случаях применялись специальные укладки через рот, с функциональными пробами, при сгибании и разгибании Анализ спондилограмм был основан на общепринятых признаках, условно разделенных На 3 группы (М К Михайлов, 1985) 1 Признаки смещения иошонкои; 2. Деформирующие признаки; 3 Косвенные признаки повреждения позвоночника Статистическая обработка результатов выполнена с помощью пакета прикладных программ ВЮБТАТ на персональном компьютере Рсгтит-4 Для всех полученных данных производился подсчет среднего арифметического (М), среднего квадратичного отклонения («), ошибки средней арифметической (т) Достоверность полученных различий в сравниваемых группах определена с помощью нспараметрических критериев Манпа-Уитни, Т-критерия Стыодента, Т-критсрнев Фишера (для малых групп) и качественных критериев хи-квадрат Пирсона и Мак Немара (Юнкеров В И , Григорьев С Г , 2002, Петри А , Сэбин К , 2003) Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р<0,05) Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент корреляции Достоверность различий коэффициентов корреляций оценивалась с помощью критериев Стыодента Функциональная связь при коэффициенте корреляции (г) до 0,5 оценивалась как слабая, 0,5-0,7 - средняя, 0,7-0,9 - сильная и от 0,9-1 - как тесная (Белова А Н , 2002, Юнкеров В И , Григорьев С Г , 2002) Результаты и их обсуждение. В результате проведенного обследования выявлено, что матери детей, перенесших церебральную ишемию, имели в анамнезе следующие предрасполагающие факторы к развитию заболевания самопроизвольные выкидыши, замершие беременности, антенатальную гибель плода Полученные данные были сопоставимы в обеих группах Наибольшее процентное соотношение среди факторов риска занимали медицинские аборты Частота медицинских абортов в группе I оказалась несколько выше, чем в группе II (39,2% в группе I и 42,9% в группе II) При сборе анамнеза настоящей беременности было установлено, что у всех матерей наблюдаемых групп были обнаружены тс или иные угрожающие факторы и их сочетание (более двух) Наибольшее количество матерей находились во время беременности на сохранении я связи с угрозой прерывания беременности. Данные были сопоставимы в обеих группах, однако численность матерей с угрозой прерывания в группе I была незначительно выше (84,3% в группе I и 77,1% в группе II). Всем обследуемым детям в первые сутки жизни был выставлен диагноз церебральной ишемии Церебральная ишемия легкой (1-П) степени

была диагностирована у 70,6% среди детей в I группе и у 74,3% в группе II Процентное соотношение детей с церебральной ишемиеи средней и тяжелой степени (II-III) в группе I и группе II было также сопоставимо (29,4% в группе I и 25,7% в группе II) Синдром двигательных нарушений как проявление церебральной ишемии в первые сутки жизни после рождения был диагностирован у всех детей, находящихся под наблюдением Наибольшее количество детей с нарушениями движении составили дети с повышением мышечного тонуса, несколько большее количество детей с повышенным тонусом в мышцах наблюдалось в группе II (группа I - 68,6%, группа II -80,0%) Дети со сниженным или асимметричным тонусом в мышцах составили 31,4% в группе I и 20,0% в группе II Те или иные основные нейросонографические маркеры церебральной ишемии, а именно- дилатация рогов боковых желудочков, ишемия базальных ганглиев, перивентрикулярный отек, кровоизлияния в вещество и желудочки мозга были зарегистрированы у 90,2% новорожденных детей группы I и у 94,3% в группе II В 9,8% детей в I группе и в 5,7% во II группе значимых изменений со стороны структур головного мозга по данным нейросонографии зафиксировано не было Повышение мышечного тонуса в восстановительном периоде заболевания было ведущим проявлением синдрома двигательных нарушений Для точной оценки степени спастичности в восстановительном периоде заболевания и повышения мышечного тонуса применяется единая шкала спастичности Ashworth При оценке спастичности по этой шкале мы получили данные, что дети в исследованных группах имели приблизительно в равных процентных соотношениях легкую и среднюю степень спастичности (21,6% и 29,4% в группе I, 25,7% и 31,4% в группе II) Остальные дети имели выраженную и тяжелую степень спастичности Снижение двигательной активности, ассоциированное с пониженным тонусом, по нашим наблюдением было в 31,4% случаев в группе I и в 20,0% случаев в группе II Задержка темпов формирования психоречевого и моторного развития была значительно выше в группе II и составила 22,9% (в группе 1-11,8%) (табл 2)

Частота неврологических синдромов у наблюдаемых детей (%)

I группа И группа

Неврологические синдромы п = 51 п = 35

Синдром двигательных нарушении 100,0 100,0

Повышение мышечного тонуса 68,6 80,0

Снижение мышечного тонуса 31,4 20,0

Задержка моторного развития 7,8 17,1

Задержка психического развития 7,8 П,4

Задержка психомоторного развития 11,8 22,9

Результаты проведенного анкетирования по шкалам развития КГО-Я показали, что задержка развития была выше в группе II (27,5% в группе I н 51,4% в группе II) Наибольшее количество детей составили дети с задержкой развития, связанной с нарушением социализации и самообслуживания Количество детей с задержкой развития движении было достоверно выше в группе 11 (29,4% в группе I и 57,1% в группе II, р1-Н<0,05) По результатам проведенного нами нейросонографичсского исследования расширение ликворопроводящих пространств с увеличением индекса Эванса до 0,3128+0,0002 в обеих группах были сопоставимы и составили наибольшее число среди нейросонографических находок (группа 1 - 39,2%, группа II - 37,1%) Помимо этого, у детей, перенесших церебральную ишемию в восстановительном периоде, также имели место перивентрикулярный отек, псевдокисты сосудистых сплетении, кровоизлияния (внутрижелудочковые, пери- и интравентрикулярные), ишемия подкорковых ганглиев («мраморный статус»), что также является одним из маркеров гипоксии/ишемии. При анализе полученных результатов кранио- и спондилографии мы установили, что наибольшее количество составили дети с рентгенологическими признаками нестабильности позвоночных двигательных сегментов (31,0% группы I и 33,3% группы II) и косвенными признаками повышения внутричерепного давления (37,9% группы 1 и 42,9% группы И) Приблизительно в равных процентных соотношениях были признаки перенесенного перелома дужек позвонков и ротационный подвывих атланта Результатом проведенного исследования детей, поступивших в отделение, явились верификация диагноза перинатальная энцефалопатия и разработка индивидуального плана восстановительной коррекции Затем всем детям был осущсствчсн комплекс реабилитационных мероприятий В группе II он сочетался с проведением программы «раннего вмешательства» За время Проведенной б-иеделыюй восстановительной коррекции ИаИбоДйе ЖачНчые

- И -

изменения, отмеченные родителями детей, вошедших в исследование, были отмечены в группе II Эти изменения заключались в нарастании степени двигательной активности (нарастание активности в 7,8% детей группы I и в 42,9% в группе II, р1-Н<0,001), изменении объема движений (увеличение в группе I в 41,2% случаев и в группе II - в 51,4%) Аналогичные результаты коррекции получены по динамике жалоб на нарушение сна, гипервозбудимости, тремора конечностей и подбородка При анализе клинических проявлений синдромов перинатальной энцефалопатии у наблюдаемых детей в группе II также отмечены положительные результаты проведенной коррекции Положительные изменения были зарегистрированы нами у детей с задержкой моторного (улучшение в группе I в 25%, в группе II -в 66,7%), психического (улучшение в группе I в 25%, в группе II - в 50,0%) и психомоторного развития (улучшение в группе I в 33,3%, в группе II - в 62,5%), однако данные оказались статистически недостоверными Достоверные положительные результаты получены по восстановлению движений (улучшение в группе I в 27,5%, в группе II - в 54,3%, р<0,02) и восстановлению повышенного мышечного тонуса (улучшение в группе I в 22,9%, в группе П-в 60,7%, р<0,05) (табл 3) Кроме этого, анализ спастичпости по шкале АвЬигогЙг позволил установить, что в группе II средний балл спастичпости после проведенной коррекции также оказался ниже (группа 1-1,6, группа II - 1,536, р<0,001)

Эффективность проведенной восстановительной коррекции у наблюдаемых детей (в абс числах)

До лечения После коррекции

Полный объем Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

выборки (п) п = 51 п = 35 п = 51 п - 35

Синдром 51 35 37 16*

двигательных Х2 = 6,3204

нарушении

Снижение И 7 8 4

мышечного Х2 -0.3134

тонуса

Повышение 35 28 27 11*

мышечного у2 = 3,8949

тонуса

Задержка 4 6 3 2

моторного у2 = 0,9739

развития

Задержка 4 4 3 2

психического у2 = 0,9739

развития

Задержка 6 8 4 3

психомоторного Х2 = 0,0147

развития

Примечание

* р1-П<0,05

При повторном анкетировании по шкалам развития КШ-Я отмечена положительная динамика в обеих группах детей По оценке совокупного развития наиболее значимые достоверные положительные изменения произошли среди детей в группе II В этой группе число детей с отставанием в развитии сократилось с 51.4% до 25,7%, в то время как в группе 1-е 27,5% до 23,5% (тобл, 4), При этом выраженный улучшения развития достигнуты по критериям социальное развитие (улучшение в 52,9% случаев в группе II и 28,0% в группе I), когнитивное развитие (улучшение в группе II достигнуто в 57,1%, в группе I - в 22,2%) и развитие речи (улучшения во II группе - 50,0%, в I группе - 45,5%)

Оценка развития детей по полной шкале КГО-Я (задержка развития)

(абе числа)

Группа I п = 51 Группа II п = 35

До реабилитационного 14 18 (х2= 5,1074)*

лечения (1)

После курса 12 9 (х"= 0,0147)**

реабилитации (2)

Примечание

* рЫК0,05

** рЫ1<0,05; рШ-12<0,05

Положительные изменения сонографических показателей отмечены в обеих группах детей В группе I количество детей с увеличением индекса Эванса сократилось на 11,8% и составило 27,4%, в группе II - на 14,2% и составило 22,9% У детей, имевших после проведенной реабилитации расширения ликворопроводящих пространств, отмечены достоверные положительные результаты в виде уменьшения средних показателей индекса Эванса По другим ультрасонографическим критериям постгипоксической энцефалопатии (ишемия базальиых ядер, пери- и интравснтрикуляриое кровоизлияние, кистозные изменения хориоидальных сплетений) наиболее значимые изменения произошли в группе II Так в группе I количество детей с вышеперечисленными изменениями после курса восстановительной коррекции сократилось на 11,8%, в группе И - на 100% При проведении осмотра глазного дна, несмотря на отсутствие достоверных результатов, в обеих группах у детей отмечена положительная динамика По данным проведенного рентгенографического исследования черепа и позвоночника - значимых достоверных изменений не выявлено Для оценки эффективности проведенной восстановительной коррекции и устойчивости ее результатов мы провели катамнестичсскос наблюдение через 180^35 суток за детьми в 4-й фазе постгипоксической энцефалопатии (в периоде остаточных явлений), когда »токсическое повреждение реализовано либо в выздоровление, либо й устойчивый неврологический дефицит. В результате собранных жалоб было выявлено, что число родителей, недовольных развитием детей, сократился в сравиеиии с состоянием на начало коррекции (рис 1) В группе I число детей с нарушением развития сократилось на 52,9%, в группе II - на 62,9%. Наиболее частой проблемой По-прежнему являлось изменение активного поведения ребенка, нарушения мышечного тонуса и сна Несмотря на м^етвие

статистически достоверных различий, по этим параметрам достигнуты значительные улучшения в обеих группах.

100 -I

Рисунок 1.

Жалобы на развитие до лечения и в катамнезе у наблюдаемых детей При анализе данных анамнеза за период 180+35 суток после проведенного лечения статистически достоверных данных получить не удалось. За период катамнестического наблюдения наиболее положительная динамика в виде регресса клинических синдромов отмечена в группе II (табл. 5). Так. число детей с синдромом двигательных нарушений в группе I уменьшилось в сравнении с данными на начало лечения на 56,9%, в группе II - на 74,3%. Достоверные различия установлены в группе II по темпам восстановления задержки моторного развития (улучшение в сравнении с результатами при первичном осмотре в отделении на 14,2% (р<0,05)) и сочетанного психического и двигательного развития (положительная динамика - у 20,0% детей в сравнении с началом терапии (р<0,05)). При сравнении числа детей, имеющих нарушение движений в катамнестическом наблюдении и числа количества детей, имевших этот же клинический синдром при окончании курса восстановительного лечения, положительные изменения отмечены в I и II группах детей.

Клинические симптомы у наблюдаемых детей в динамике лечения (абс числа)

До лечения После коррекции Наблюдение

в катамнезе

Полный объем Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2 Группа 1 Группа 2

выборки (п) п = 51 п = 35 п = 51 п = 35 п = 51 п - 35

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Синдром 51 35 37 16 22* 9

двигательных

нарушений

Снижение 11 7 8 4 4*» 2

мышечного

тонуса

Повышение 35 28 27 И 7

мышечного

тонуса

Задержка 4 6 3 2 3 1 »***

моторного

развития

Задержка 4 4 3 2 2 1

психического

развития

Задержка 6 8 4 3 3 1

психомоторног

о развития •

Примечание

* рЗ-5<0,005, ** р1-5<0,05, *** р1-5<0,001, **** р2-6<0,05

Результаты дополнительных методой исследования показали также более значимые положительные результаты в группе II Наибольшее число детей с патологическими изменениями по результатам проведенной нсиросоиографии на начало лечения составляли дети с расширением ликворопроводящих пространств и увеличением индекса Эванса более 0,3 (группа I - 39,2%, группа II - 37,1%) В группе II число этих детей сократилось по данным катамнеза на 20,0% и составило 14,1%, в то время как в группе I - па 13,7% и составило 25,5% Средние показатели индекса Эванса в группе I и II значимо не отличались Оценку динамики наблюдения в катамнезе за детьми групп I и II в комплексе обследований мы проводили также по шкалам развития, что позволило оценить более объективно произошедшие изменения При этом более значимые результаты проведенной коррекции были в группе II Количество детей, соответствующих среднеквадратичным нормам развития, в группе II выросло на 42,8% в сравнении с результатами на начало лечения, в то время как в группе I - на 11,8% на начало курса По результатам развития отдельных сфер жизнедеятельности достоверные результаты получены в группе I и И по параметрам «навыки самообслуживания» и «социализация» Улучшение в самообслуживании в группе I составило 25,5% (р<0,01) в сравнении с результатами тестирования на начало терапии (в группе II - 40,0% (р<0,0005)), в социализации - 23,5% (р<0,05) (в группе II - 40,0% (р<0,0005)) Кроме этого, достоверные различия в динамике развития движений, когнитивной сферы и речи отмечены в группе II (рис 2, 3)

60,00%

50,00%

40,00%

30,00%

20,00%

10,00%

0,00%

5 Г)

(К 1 к 1 $ 0) X

£ с у 2 2

а с Ю 5 % Ев

Задержка

двигательного

развития

Задержка

когнитивного

развития

ЗаДвфЖМ РбМёВбНэ развитии

Задержка развития навыков

самообслуживания Задержка развития социализации

Примечание * р1-3<0,01 ** р1-3<0,05

Рисунок 2.

Показатели развития детей по шкалам КГО-Я н Я-С01 в группе I

60.00% ■ 50,00% -40,00% ■ 30,00% -20,00% -

10.00% -0,00% -

Рисунок 3

Показатели развития детей по шкалам КГО-И. и 11-СВ1 в группе II

Из представленных выше данных следует, что дети в группе II имели более благоприятные исходы перинатальной гипоксическои энцефалопатии по всем параметрам развития Данные изменения обусловлены комплексным лечебным воздействием на все группы анализаторов (зрительный, сенсорный, моторный, слуховой, вестибулярный и др ) и систем организма ребенка Таким образом, последствия церебральной ишемии/гипоксии у детей раннего возраста ведут за собой серьезные проблемы развития, связанные с движением, психикой и органическими изменениями в мозге Нарушения движений, ассоциированные с повышением мышечного тонуса, являются превалирующими у детей с перинатальной энцефалопатией. При недостаточном реабилитационном потенциале и возможности восстановительной коррекции они могут приводить к стойким ограничениям жизнедеятельности К сожалению, на данный момент времени не разработано достаточно эффективных и доказательных методов воздействия на патогенетические и патофизиологические механизмы

-♦—Задержка

двигательного развития -«— Задержка когнитивного развития

Задержка речевого развития

—н—Задержка развития навыков

самообслуживания —»—Задержка развития социализации

5.70^

2,90%|

Примечание * р1-2<0,05 р 1-3<0,005 р1-3<0,05 **** р1-3<0.0005

**

перинатальной гипоксии/ишемии Разработка новых методов решения этой проблемы является перспективным направлением перинатальной и педиатрической медицины в целом Программа раннего вмешательства является альтернативой традиционной «медицинской» реабилитации Мы показали, что результаты коррекции утраченных функций были более значимы в группе детей, получавших комплекс восстановительной коррекции с применением программы раннего вмешательства Устойчивость динамики была подтверждена в катамнестическом наблюдении Применение модифицированной программы раннего вмешательства позволило улучшить развитие детей, перенесших перинатальную гипоксию по всем категориям развития

ВЫВОДЫ

1 В перинатальном анамнезе у детей с перинатальной энцефалопатией наибольшее число угрожающих факторов составила угроза прерывания беременности у матерей (84,3% в группе I и 77,1% в группе II), медицинские аборты у матерей в анамнезе (39,2% в группе I и 42,9% в группе II) У детей, перенесших перинатальную энцефалопатию в перинатальном периоде, превалирующими являются двигательные нарушения в виде нарушения двигательной активности и повышении мышечного тонуса

2 В восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии синдром двигательных нарушении чаще ассоциируется с повышением мышечного тонуса (68,6% в группе I и 80,0% в группе II) легкой и средней степеней выраженности К особенностям психического развития детей с перинатальной энцефалопатией относится нарушение социализации и самообслуживания. Выраженность неврологического дефицита не зависит от степени изменения ультрасонографических параметров головного мозга.

3 Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя программу абилитации (индивидуальные корригирующие занятия с психологом, со специалистом по ранней коммуникации, занятия в группах «социализации») и «традиционное» восстановительное лечение (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабых мышц синусоидальными модулированными токами, ультравысокочастотная иидуктотермия, иглорефлексотерапия, лечебное плавание, занятия с логопедом) у детей с перинатальной энцефалопатией, имеющих проблемы с развитием, должен состоять из различных методик, учитывающих индивидуальные особенности организма Для достижения оптимального эффекта обязательно сочетание абилитационной и реабилитационной технологий, что позволяет достигнуть у

дотеН р цсцщшшмшн чннефаярп&июн ао-пее «адимы* рс«ультатов « сравнении с детьми, получавшими медицинскую реабилитацию бел абилитационной методики по критериям1 движения (улучшение в группе I на 27,5%, в группе II - на 54,3%), психическое развитие (улучшение в группе I на 1,9%, в группе II - на 5,7%), иенросонографические признаки перенесенной гипоксии

4 Своевременно начатые восстановительные мероприятия (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабых мышц синусоидальными модулированными токами, ультравысокочастотная индуктотермия, иглорефлексотерапия, лечебное плавание, занятия с логопедом) с использованием программы раннего вмешательства (индивидуальные корригирующие занятия с психологом, со специалистом по ранней коммуникации, занятия в группах «социализации») у детей с перинатальной энцефалопатией позволяют снизить риск возникновения у них последствии заболевания, что подтверждается более выраженными и устойчивыми положительными изменениями в катамнезе по параметрам двигательного (улучшения в группе I на 56,9%, в группе 11 - на 74,3%), психического (улучшение в группе I иа 3,9%, в группе II - на 8.5%) и психомоторного развития (улучшение в группе I иа 5,9%, в группе II - на 20,0%), заключающимися в соответствии основных навыков долженствующим возрасту,

5 У детей, перенесших перинатальную энцефалопатию целесообразно применять комплекс реабилитационных и абилитационных методик с участием мультидисциплинарной команды специалистов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Комплекс восстановительного лечения детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, должен включать в себя помимо реабилитационных мероприятии абнлитационную программу с привлечением педиатра, невролога, двигательного терапевта, специалиста по ранней коммуникации, специального педагога, психолога

2 Подбор комплекса восстановительного лечения и профилактики осложнении перинатальной энцефалопатии детей должен быть дифференцированным в зависимости от степени и выраженности ограничения жтиедеятелыюети организма,

ПЕРЕЧЕНЬ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бархатов М В Современные подходы к лечению головокружения у детей / М В Бархатов, Е А Теппер, М Ю Галактионова // Журнал неврологии и психиатрии -2003 -№12 -С 46-47

2 Бархатов МВ Результаты реабиЛНТйШШ ДеТей, КМШоШНх й ШШМё реанимационные мероприятия / М 0. Бархатов, Г.И, Викторова, Й Т, Манчук. Е А Теппер // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии' сборник научных трудов - Красноярск, 2003 - С 6-7

3 Бархатов М В Опыт реабилитации детей с применением программы раннего вмешательства / М В Бархатов, А В Бочкун-Жарикова, Е А. Теппер // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы конгресса -М,2003 -С 163-164

4 Бархатов М В Восстановительная коррекция детей раннего возраста с заболеваниями нервной системы / А В Бочкун-Жарикова, М Ю Галактионова, В Т Манчук, Е А Теппер // Методические рекомендации - Красноярск, 2004 -26 с

5 Бархатов М В Опыт применения препарата пропротеи 100 в перинатальной неврологии / М В Бархатов, С Ю. Бутьшец // Человек и лекарство- тезисы XII Российского национального конгресса - М , 2005. - С 320

6 Бархатов М В. Характеристика нейрофизиологических параметров обследования детей с симптоматической эпилепсией на фоне последствий острой гипоксически-ишсмической энцефалопатии / НА. Шнайдер, А В. Носырев, М.В Бархатов, Е.В. Борисова // IX Всероссийский съезд неврологов: материалы конгресса - М , 2006 - С. 546

7 Бархатов М.В Эффективность программы раннего вмешательства в реабилитации детей с постгипоксической энцефалопатией / МВ Бархатов, М Ю Галактионова // Ребенок и лекарство: сборник материалов I Междисциплинарного конгресса - СПб , 2006 - С 25-28

8 Бархатов МВ Реабилитация детей с постгипоксической энцефалопатией, программа раннего вмешательства / М В Бархатов, М Ю Галактионова // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению сборник материалов - Красноярск, 2006 -С 11-15

9 Бархатов М В Применение препарата Элькар в комплексе восстановительных мероприятий у детей с перинатальной гипоксически-ишемической энцефалопатией / М В Бархатов, А В Носырев, С Ю Бутынсц, Н А Зорин, М Ю Галактионова // Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии -2006 -ТомЗ -№4 - С 47-51

10 Бархатов МВ ЭЭГ детей с симптоматической эпилепсией на фоне острой гипоксически-ишсмической энцефалопатии / Н.А Шнайдер, А В. Носырев, М В Бархатов // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии материалы конгресса -М.,2006 - С 201,

11 Бархатов М.В, Опыт проведения реабилитации пациентов с перинатальной энцефалопатией / М В. Бархатов, М,Ю. Гялакгионойа, Л И, Надточий, Н М,

Цомнлуим) // Сопррмрпные трчжуюши в педиатрии и легкий чирурппг материалы ьоигресеа, - М,. 2006 - С, 204-205,

12 Бархатов М,В. Опыт комплексной восстановигельнои коррекции при лечении детей с церебральной ишемии 2-3 степени тяжести / М В. Бархатов, А В Носырсв. С Ю Бархатова, Н А Зорин, М Ю Галактионова II Человек и лекарство тезисы XIV Российского национального конгресса - М , 2007 -С 669

13 Бархатов М В Гипоксически-ишемическая энцефалопатия лечение, восстановительная коррекция двигательных нарушении / М В Бархатов, В Т Манчук, М Ю Галактионова, С Ю Бархатова // Методическое пособие для врачей - Красноярск, 2007 - 95 с

Актуальность проблемы:

Заболевания нервной системы у детей и ограничения жизнедеятельности, связанные с этой патологией, занимают одно из ведущих мест в структуре детской'заболеваемости и инвалидности [5, 9, 10, 13-21, 24, 25, 27, 93, 216, 223, 242-244].

По данным различных авторов, число детей, рожденных с перинатальными поражениями головного мозга, колеблется в пределах 9 — 75% от общего числа- новорожденных. Такой разброс данных связан, прежде всего, с различным уровнем качества диагностики этих состояний, с различными подходами к оценке специалистами нормального и девиантного статуса новорожденного и ребенка раннего возраста. Все это приводит к поздней диагностике поражения нервной системы у детей [34, 35, 36, 68, 71].

К сожалению, поздно поставленный диагноз ведет за собой и позднее начало лечения, отсроченные коррекционные мероприятия по восстановлению нарушений функционирования организма, и, как следствие, приводит к ограничению жизнедеятельности индивидуума [113-116, 118, 119].

С развитием ребенка, имеющим поражение нервной системы, тяжесть состояния закономерно увеличивается. Это объясняется, во-первых, ограничением "пластичных" возможностей нервной < системы с возрастом ребенка, во-вторых, увеличивающимися социальными требованиями к индивиду и окружающей среде, в-третьих, с задержкой, формирования тех навыков, которые соответствуют данному возрасту, в-четвертых, с отсутствием единого и эффективного подхода к восстановительному лечению детей [134, 135, 151, 152, 172, 173, 174].

Несмотря, на значительное количество работ, посвященных изучению различных методов медицинской реабилитации детей с перинатальными энцефалопатиями, до конца не выяснена значимость восстановительной коррекции, адаптированной к функциональным особенностям ребенка.

В связи с этим особо актуальным представляется изучение клинико-неврологических особенностей и темпов психомоторного и речевого развития детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы, при использовании- в медицинской реабилитации различных программ восстановительной коррекции.

Одним из направлений и составляющих восстановительной коррекции является методика абилитации - «программа раннего вмешательства». Программа нацелена на раннюю помощь детям, имеющим проблемы с развитием и их родителям без применения медикаментозных препаратов. В программе принимают участие медицинские работники и специалисты социальных и педагогических служб, что помогает более четкому пониманию, проблем у ребенка и осуществлению комплекса мероприятий, призванных «нормализовать» существование ребенка и его семьи [127, 182, 183, 187, 193, 211, 212].

В соответствие с этим перед исследованием была поставлена цель и сформулированы задачи исследования.

Цель исследования:

Оценить эффективность и разработать рекомендации по применению программы «раннего вмешательства» в комплексе восстановительных мероприятий у детей раннего возраста, перенесших перинатальную энцефалопатию.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности • перинатального периода у детей, страдающих перинатальной энцефалопатией.

2. Изучить особенности клиники и состояния психического развития у детей с перинатальной энцефалопатией в восстановительном периоде заболевания.

3. Провести сравнительный анализ динамики восстановления психомоторных функций у детей контрольной группы и прошедших курс восстановительного лечения с применением программы «раннего вмешательства».

4. Оценить эффективность проведенных реабилитационных мероприятий с применением программы раннего вмешательства в катамнестическом наблюдении.

5. Разработать рекомендации« по проведению восстановительного лечения у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию.

Научная новизна:

1. Выявлены факторы риска и показана их значимость в нарушении функционального состояния нервной системы у детей раннего возраста, перенесших перинатальную энцефалопатию в условиях крупного промышленного центра.

2. Впервые установлено, что степень неврологического дефицита не имеет статистически значимой зависимости от степени структурных изменений головного мозга, совместимых с жизнью, выявленных с применением нейросонографических исследований.

3. Впервые изучена зависимость исходов перинатальной энцефалопатии от проведенной программы реабилитации с применением абилитационной методики «раннего вмешательства».

4. Впервые получены результаты катамнестического наблюдения за детьми, получавшими в комплексе восстановительного лечения методику раннего вмешательства.

Практическая значимость:

1. Показана значимость ранней диагностики и раннего начала проведения восстановительных мероприятий у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию.

2. Установлена необходимость тщательного неврологического исследования с применением современных дополнительных методик для уточнения степени дефекта и разработки комплекса восстановительных мероприятий.

3. Показана целесообразность сочетания реабилитационных программ с развивающей методикой абилитации «раннее вмешательство». Показано преимущество сочетанной, комплексной программы реабилитации в сравнении с традиционной «медицинской» реабилитацией.

4. Показано, что внедрение абилитационной программы раннего вмешательства в детских центрах и отделениях восстановительного лечения позволяет снизить риск развития инвалидизации и улучшать прогноз заболевания у ребенка, перенесшего перинатальную энцефалопатию.

5. Предложены для применения методические рекомендации по своевременной диагностике и ранней реабилитации и абилитации у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раннее начало проведения'восстановительных.мероприятий, сочетающих медицинские реабилитационные и абилитационные методики у детей с перинатальной энцефалопатией, снижает риск формирования задержки-психомоторного развития.

2. Применение программы «раннего вмешательства» у детей с перинатальной энцефалопатией позволяет достичь более значимых результатов восстановительного лечения.

3. Дети, перенесшие перинатальную энцефалопатию и завершившие реабилитационные мероприятия с применением абилитационной программы «раннего вмешательства» в катамнезе имеют более выраженные и устойчивые положительные клинико-функциональные изменения.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации разработаны и внедрены в городском

Центре психолого-педагогической коррекции и в ряде поликлиник города

Красноярска методические рекомендации: «Восстановительная коррекция детей раннего возраста с заболеваниями нервной системы», методическое пособие «Гипоксически-ишемическая энцефалопатия:: лечение, восстановительная коррекция- двигательных, нарушений». Результаты исследований используются в курсе лекций «Диспансерное наблюдение и реабилитация детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС» для врачей ФИК и ЛИС на кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Красноярской : Государственной медицинской академии МЗ РФ».

Апробация результатов исследования;

Материалы научных исследований доложены и; обсуждены: на итоговых научно-практических конференциях ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН «Вопросы, сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2002 г., 2003 г.); на научной конференции: молодых- ученых ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМНг "Актуальные вопросы здравоохранения регионов . Сибири" (Красноярск, 2003); наг . научно-практической; конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (Красноярск, 2003); на итоговой научно-практической конференции ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН: (Красноярск, 2004), на краевых заседаниях обществ: детских врачей.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 135/ страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания- материалов V и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 25 таблицами и 12 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В перинатальном анамнезе у детей с перинатальной энцефалопатией наибольшее число угрожающих факторов составила угроза прерывания беременности у матерей (84,3% в группе I и 77,1% в группе II), медицинские аборты у матерей в анамнезе (39,2% в группе I и 42,9% в группе II). У детей, перенесших перинатальную энцефалопатию в перинатальном периоде, превалирующими являются двигательные нарушения в виде нарушения двигательной активности и повышении мышечного тонуса.

2. В восстановительном периоде перинатальной энцефалопатии синдром двигательных нарушений чаще ассоциируется с повышением мышечного тонуса (68,6% в группе I и 80,0% в группе II) легкой и средней степени выраженности. К особенностям психического развития детей с перинатальной энцефалопатией относится нарушение социализации и самообслуживания. Выраженность неврологического дефицита не зависит от степени изменения нейросонографических параметров головного мозга.

3. Комплекс реабилитационных мероприятий, включающий в себя программу абилитации (индивидуальные корригирующие занятия с психологом, со специалистом по ранней коммуникации, занятия в группах "социализации") и «традиционное» восстановительное лечение (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабых мышц синусоидальными модулированными токами, ультравысокочастотная индуктотермия, иглорефлексотерапия, лечебное плавание, занятия с логопедом) у детей с перинатальной энцефалопатией, имеющих проблемы с развитием, должен состоять из различных методик, учитывающих индивидуальные особенности организма. Для достижения оптимального эффекта обязательно сочетание абилитационной и реабилитационной технологий, что позволяет достигнуть у детей с перинатальной энцефалопатией более значимых результатов в сравнении с детьми, получавшими медицинскую реабилитацию без абилитационной методики по критериям: движения (улучшение в группе I на 27,5%, в группе II — на 54,3%) , психическое развитие (улучшение в группе I на 1,9%, в группе II — на 5,7%), нейросонографические признаки перенесенной гипоксии.

4. Своевременно начатые восстановительные мероприятия (массаж общий, форез лекарственных веществ, стимуляция слабых мышц синусоидальными модулированными токами, ультравысокочастотная индуктотермия, иглорефлексотерапия, лечебное плавание, занятия с логопедом) с использованием программы раннего вмешательства (индивидуальные корригирующие занятия с психологом, со специалистом по ранней коммуникации, занятия в группах "социализации") у детей с перинатальной энцефалопатией позволяют снизить риск возникновения у них последствий заболевания, что подтверждается более выраженными и устойчивыми положительными изменениями в катамнезе по параметрам двигательного (улучшения в группе I на 56,9%, в группе II — на 74,3%), психического (улучшение в группе I на 3,9%, в группе II - на 8,5%) и психомоторного развития (улучшение в группе I на 5,9%, в группе II — на 20,0%), заключающимися в соответствии основных навыков долженствующим возрасту.

5. У детей, перенесших перинатальную энцефалопатию целесообразно применять комплекс реабилитационных и абилитационных методик с участием мультидисциплинарной команды специалистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс восстановительного лечения детей, перенесших перинатальную энцефалопатию должен включать в себя помимо реабилитационных мероприятий, абилитационную программу, с привлечением педиатра, невролога, двигательного терапевта, специалиста по ранней коммуникации, специального педагога, психолога.

2. Подбор комплекса восстановительного лечения и профилактики осложнений перинатальной энцефалопатии детей должен быть дифференцированным в зависимости от степени и выраженности ограничения жизнедеятельности организма.