Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-функциональная характеристика, прогнозирование и коррекция неврологических нарушений у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга, их ранними и отдаленными последствиям

На правах рукописи

ий-- СёЬ^

САМСОНОВА Татьяна Вячеславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ГИПОКСИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ИХ РАННИМИ И ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

14.00.13 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново - 2009

003466445

Работа выполнена в отделе неонатологии и клинической неврологии детского возраста Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Город-кова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Барашнев Юрий Иванович

Краснощекова Людмила Ивановна

Заваденко Николай Николаевич Кузенкова Людмила Михайловна

Ведущая организация — ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится «17» июня 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Перинатальные поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваний нервной системы у детей, составляя 60-80% (Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2001; Барашнев Ю. И., 2007; Berger R, Gamier Y, 2000; Volpe J. J., 2001). Наиболее частой причиной их является гипоксия-ишемия мозга, достигающая 40-50% среди этиологических факторов (Шабалов Н. П. с соавт., 1999; Барашнев Ю. И., 2000; Gonzalez de Dios J., Moya M., 1996). Церебральные поражения, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей (Зава-денко H. Н., 1999; Тонкова-Ямпольская Р. В., 2002; Барашнев Ю. И. с соавт.. 2006; Кузенкова JI. М, 2006; Nyakas С. et al., 1996; Berger R., Gamier Y., 2000; Volpe J. J., 2001).

Ведущим звеном в патогенезе перинатальных поражений центральной нервной системы является нарушение церебральной гемодинамики (Барашнев Ю. И., 2002; Зубарева Е. А., 2006; De Vries L. S., van Bel F., 2006). Гемо-динамическое обеспечение головного мозга ребенка является важным фактором, влияющим на течение и исход восстановительного процесса, а также последующую адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды (Ильенко Л. И. с соавт., 2003; lives P. et al, 2004; Ojala T. et al, 2004). Доминирующее влияние на тонус магистральных сегментов и артериоло-капиллярного русла церебральных артерий оказывает вегетативная нервная система, регуляторная функция которой определяет течение процессов адаптации у ребенка и, в значительной степени, саногенетические возможности организма (Вейн А. М., 2003; Панкова Т. Б., Бородулина Т. А., 2002; Mehta S. К. et al., 2002; Galland В. S. et al., 2006; Longin E. et al., 2006). Перинатальная гипоксия оказывает выраженное дестабилизирующее влияние на высшие вегетативные центры, следствием чего являются различные вегетативные дисфункции (Шиляев Р. Р. с соавт., 1998; Кравцова JI. А., 2000; Тюкова Н. В. с соавт., 2000; Яцык Г. В. с соавт., 2004; Su С. F. et al., 2005).

Исследования последних лет показали важное значение нейротрофиче-ских факторов в контроле процессов созревания, дифференцировки и образования нейронных сетей на ранних этапах онтогенеза, а также в сохранении жизнеспособности зрелых нейронов центральной нервной системы (Гомаз-ковО. А., 2003; Голосная Г. С., 2005; Davis A.M., 1994; Almli С. R. et al., 2000; Aloe L., Iannitelli A., 2001). Особая роль в поддержании нормальной деятельности мозга принадлежит регуляторным пептидам, являющимся ней-ромодуляторами центральной нервной системы (Ашмарин И. П. с соавт., 1999; Соколова H.A. с соавт., 2002; O'Dorisio M. S. et al., 2002; Nelson P. G. et al., 2006). В настоящее время доказано значение этих факторов в поддержании динамического гомеостаза при ишемических и нейродегенеративных церебральных расстройствах (Мясоедова Н. Ф. с соавт., 1999; Грудень М. А., 2001; Holttzman D. M., Mobley W. С., 1994).

По мнению ряда исследователей, перинатальные поражения головного мозга могут протекать волнообразно, манифестируя в критические периоды постнатального онтогенеза (Хаттенлочер П. Р., 1994; Пальчик А. Б. с соавт., 2001; Барашнев Ю. И., 2002). По напряженности происходящих в организме морфофункциональных перестроек особое место среди них занимают первый год жизни ребенка и подростковый период (Баранов А. А., 1999; Скворцов И. А., Ермоленко H.A., 2003; Жданова JI. А. с соавт., 2007). Однако большинство научных работ в области перинатальной неврологии посвящено изучению нарушений деятельности головного мозга в определенном, четко ограниченном возрастном периоде (Голосная Г. С. с соавт., 2005; Дегтярева М. Г. с соавт., 2005; Berger R., Garnier Y., 2000). В связи с этим представляет интерес изучение трансформации церебральных поражений у новорожденных в неврологическую патологию у детей и подростков.

Недостаточно изученными остаются особенности церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у детей в зависимости от неврологических проявлений перинатальных гипоксических поражений головного мозга в различные возрастные периоды. Остается неясной взаимосвязь изменения продукции отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов с динамикой неврологических нарушений у детей с перинатальной церебральной патологией.

Таким образом, изучение механизмов возникновения и трансформации неврологических расстройств у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга и их последствиях позволит разработать новые прогностические критерии данной патологии и оптимизировать тактику коррекции неврологических нарушений в различные возрастные периоды.

Цель научного исследования - установить особенности неврологических расстройств во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и разработать систему мероприятий по их прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику клинико-эхографических церебральных показателей и мозгового кровотока, начиная с антенатального периода, у доношенных новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести.

2. Определить структуру неврологических расстройств у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и их трансформацию к подростковому возрасту.

3. Выявить различия в характере изменений церебрального кровотока, вегетативной регуляции, показателей продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофическото фактора головного мозга ВООТ у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в зависимости от ведущего неврологического синдрома и динамики клинико-эхографических показателей головного мозга.

4. Установить особенности изучаемых гемодинамических и регуляторных показателей, способствующие проявлению вегетативных и гемоликворо-динамических расстройств у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

5. Оценить влияние нейропептидного препарата семакса у детей первых трех месяцев жизни и метода ритмического теплового воздействия на на-золабиальную область у подростков 15-17 лет на проявления последствий перинатальных гипоксических поражений головного мозга, научно обосновать целесообразность их использования.

6. Разработать систему мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и их последствиями.

Научная новизна исследования

Обоснована концепция сопряженности трансформации неврологических расстройств в процессе постнатального нейроонтогенеза у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОИР и нейропептида субстанции Р, нарушениями церебральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза.

Доказана связь синдромов доброкачественной внутричерепной гипер-тензии и расстройства вегетативной нервной системы на первом году жизни с последующим развитием вегетативных и гемоликвородинамических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Выделены особенности изменений мозгового кровотока на антенатальном этапе и в раннем неонатальном периоде у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести.

Доказаны наиболее выраженные изменения вегетативного гомеостаза и церебральной гемодинамики при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии и наименее выраженные - при нарушении моторного развития у детей первых трех месяцев жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Выявлена сопряженность повышения продукции нейропептида субстанции Р с нормализацией цереброваскулярной резистентности и снижения продукции нейротрофического фактора головного мозга ВВЫР с отсутствием положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипок-сические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Установлено снижение адаптационных возможностей аппарата ауторе-гуляции мозгового кровообращения и вегетативной регуляции у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сопряженное со снижением продукции нейропептида субстанции Р в возрасте 10-14 лет и нейротрофического фактора головного мозга ВБОТ- в 15-17 лет.

Доказана прогностическая значимость изменения значений индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода в сроки 38—41 неделя гес-тации для развития перинатальных гипоксических поражений головного мозга; снижения количества нейротрофического фактора головного мозга ВОЖ в крови у детей в трехмесячном возрасте для нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни.

Установлена значимость допплерометрических показателей: индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена — для оценки эффективности восстановительного лечения у детей с изучаемой патологией в первые три месяца жизни.

Доказано позитивное влияние семакса не только на динамику клинико-неврологической картины, но и на показатели церебрального кровотока, вегетативной регуляции и продукции нейропептида субстанции Р у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде.

Обоснована возможность улучшения параметров вегетативного статуса, адаптационных резервов аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения, снижения частоты и выраженности клинических проявлений вегетативной дистонии у подростков 15-17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, путем применения немедикаментозного метода ритмического теплового воздействия на назола-биальную область.

Практическая значимость исследования

Разработана система мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести, начиная с антенатального периода, и их последствиях.

Представлена структура неврологических расстройств у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени

тяжести в периоде новорожденное™, на первом году жизни и в подростковом возрасте, что позволяет проводить целенаправленное и раннее выявление минимальных проявлений наиболее частых синдромов при этой патологии.

Рекомендованы ультразвуковые показатели, являющиеся критериями прогнозирования развития перинатальной церебральной патологии на антенатальном этапе, оценки эффективности лечения неврологических расстройств у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипок-сических поражений головного мозга средней степени тяжести, что важно для дифференцировки терапевтической тактики.

Предложены дополнительные биохимические критерии прогнозирования динамики неврологических расстройств на первом году жизни у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести.

Представлен прогностический алгоритм проявления неврологических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Дополнена тактика коррекции неврологических нарушений у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в раннем восстановительном периоде и в подростковом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие и трансформация неврологических расстройств в процессе пост-натального нейроонтогенеза у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, происходит во взаимосвязи с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга ЕЮ^Т и нейропептида субстанции Р, нарушениями вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики.

Допплерометрический контроль церебральной гемодинамики плода и ребенка первых трех месяцев жизни, определение количества нейротрофического фактора головного мозга ЕЮ№ в крови у детей в трехмесячном возрасте и применение прогностического алгоритма проявления неврологических нарушений у подростков способствуют оптимизации прогнозирования и оценки эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести и их последствиях.

Применение нейропептидного препарата семакса в первые три месяца жизни и ритмического теплового воздействия на назолабиальную область в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, оказывает положительное влияние на вегетативную регуляцию, церебральную гемодинамику и способствует оптимизации коррекции неврологических расстройств.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Съезде Европейской федерации неврологических обществ (Прага, 1997), II Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Перинатальная неврология» (Москва, 1997); на республиканских семинарах: «Новые технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001), «Автоматизированные системы управления в акушерстве и педиатрии» (Иваново, 1998), «Медико-социальные проблемы формирования здоровья подростков» (Иваново, 1999, 2000), «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2001, 2002, 2003), выездном семинаре «Мониторинг детей с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 7 лет» (Пенза, 2000); Всероссийском форуме школ, содействующих здоровью (Иваново, 2000), V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); на республиканских научно-практических конференциях: «Укрепление здоровья детей в школе» (Казань, 2000), «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002), «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006); на республиканских научных конференциях: «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); международных научных конференциях «Перинатальная психология и медицина. Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии» (Ярославль, 2005); IX, X, XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Международном конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество. Роль перинатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии и социологии» (Москва, 2007), Первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007); на Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем» (Санкт-Петербург, 2007); Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008).

Публикации, внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 78 научных работ, в числе которых 9 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, патенты на изобретения (3), методические рекомендации МЗ РФ №2000/28 «Организация работы медицинской, психологической служб по реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС» (2000), пособие для врачей «Мониторинг за детьми с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 1 года жизни» (2001). Результаты исследования включены в экспертную систему автоматизированной программы «Мониторинг здоровья детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС» (сертификат качества Минздра-

ва России № 025,1999), которая внедрена на территории Ивановской области (Акт передачи от 25.01.2000 г., приказ Управления здравоохранения Ивановской области «О внедрении мониторинга детей 0-7 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы в Ивановской области», 1999) и в работу врачебно-санитарной службы Куйбышевской железной дороги (Акт внедрения от 24.11.2000 г.). Материалы исследования включены в монографию «Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье» (2007).

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу отделений патологии беременных, отделений новорожденных, психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательских институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Получены патенты на изобретения: «Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных» №2257147 от 27.07.2005 г.; «Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде» № 2279849 от 20.07.2006 г.; «Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга» №2319154 от 10.03.2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 229 отечественных и 224 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

Проведено комплексное обследование 140 беременных женщин, 269 доношенных детей первого года жизни, из которых 51 ребенок был прослежен с рождения до достижения возраста 10 лет, и 300 детей подросткового возраста (10-17 лет). Исследование проводилось в три этапа.

Первый этап предполагал выявление особенностей неврологических расстройств у новорожденных во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, начиная с антенатального периода, при перинатальных гипо-

ксических поражениях головного мозга. Было обследовано 100 женщин в 111 триместре беременности с недостаточностью маточно- и фетоплацентар-ного кровообращения и их 98 доношенных новорожденных детей, составивших основную группу (А). В контрольную группу (Ак) включены 38 здоровых доношенных новорожденных, родившихся от здоровых женщин с физиологически протекавшей беременностью.

В зависимости от степени тяжести гипоксического поражения головного мозга у детей в основной группе были выделены следующие подгруппы: новорожденные с гипоксическими поражениями головного мозга легкой степени - подгруппа Aj (п = 55);

новорожденные с гипоксическими поражениями головного мозга средней тяжести - подгруппа А2 (п = 31);

новорожденные с гипоксическими поражениями головного мозга тяжелой степени - подгруппа А3 (п = 12).

Второй этап исследования включал комплексное клинико-неврологическое, нейрофизиологическое и лабораторное обследование 103 доношенных детей первого года жизни, перенесших перинатальные ги-поксические поражения головного мозга средней степени тяжести, составивших основную группу (Б), и 30 здоровых детей, которые не имели отклонений со стороны нервной системы и вошли в контрольную группу (Бк). Дети наблюдались с рождения до конца первого года жизни.

В основной группе при проспективном анализе в зависимости от ведущего неврологического синдрома и эхографических показателей головного мозга были выделены следующие подгруппы:

дети с доброкачественной внутричерепной гипертензией без расширения ликворосодержащих пространств (ДВЧГ-1) - подгруппа Б] (п = 39); дети с доброкачественной внутричерепной гипертензией с умеренным расширением ликворосодержащих пространств (ДВЧГ-2) - подгруппа Б2 (п = 30);

- дети с нарушением моторного развития (НМР) - подгруппа Б3 (п = 34).

В зависимости от динамики клинико-эхографических показателей головного мозга на фоне восстановительного лечения к трехмесячному возрасту (ретроспективное исследование) были выделены следующие подгруппы: подгруппа Б! - с положительной динамикой клинико-эхографических показателей головного мозга (п = 72);

подгруппа Бц - с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики (п = 31).

Эффективность использования нейропептидного препарата семакса в восстановительном лечении при перинатальной церебральной патологии оценивалась у 37 детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести в возрасте двух месяцев жизни.

С целью выявления динамики неврологических нарушений у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени

тяжести с рождения до подросткового возраста было проведено обследование 31 ребенка, перенесшего перинатальное гипоксическое поражение головного мозга средней степени тяжести, и 20 детей контрольной группы в течение 10 лет (с рождения до 10 лет). Кратность обследования детей составляла 1 раз в 3 месяца в раннем возрасте и была ежегодной в дошкольном и младшем школьном возрасте.

Третий этап включал комплексное обследование 200 детей 10-17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и 100 подростков такого же возраста с неотягощенным перинатальным анамнезом, не имевших неврологической патологии.

Подростки, перенесшие перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, были разделены на 2 группы в зависимости от возраста:

группа В - дети 10-14 лет (п = 100), группа Г-дети 15-17 лет (п =100).

Здоровые подростки с неотягощенным перинатальным анамнезом составили две аналогичные по возрасту контрольные группы (Вк и Гк), в каждую из которых вошли по 50 человек.

Эффективность немедикаментозной коррекции вегетативной дистонии с использованием метода ритмического теплового воздействия на назолабиаль-ную область оценивалась у 24 подростков 15-17 лет с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести.

• В исследование не включались дети с внутриутробной инфекцией, механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцефалопа-тиями, пороками развития мозга, соматической патологией; перенесшие нейро-инфекции и черепно-мозговые травмы.

Для решения поставленных задач применялись клинические, ультразвуковые, функциональные и лабораторные методы исследования.

Клиническое исследование включало тщательное изучение факторов биологического и социального анамнеза и детальную оценку неврологического статуса по общепринятым методикам. Уровень психомоторного развития (ПМР) у детей первого года жизни определялся с использованием количественно-качественной оценки на основе комплексного эволюционного анализа развития ребенка по методике Л. Т. Журбы и Е. М. Мастюковой (1981). Исходный вегетативный тонус оценивали с помощью таблицы А. М. Вейна с соавт. в модификации Н. А. Белоконь (1987). Для оценки состояния здоровья детей применяли общепринятые клинические методы исследования органов и систем.

При поражении нервной системы у детей в периоде новорожденное™ использовалась «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных» (2000). У детей первого года жизни диагноз устанавливался в соответствии с «Классификацией последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» (2006). У детей старше 1 года жизни при установлении диагноза использовалась Международная

классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (ВОЗ, 1994), с учетом критериев диагноза синдрома дефицита внимания с гиперактивностью по классификации DSM-IY (1994) Американской психиатрической ассоциации и классификации вегетативных нарушений, предложенной А. М. Вейном с соавт. (1988).

Ультразвуковые методы исследования. Допплерографическое исследование церебральной гемодинамики плода проводили у женщин 2 раза в динамике в Ш триместре беременности по общепринятой методике (Стрижа-ков А. Н. с соавт., 1989) с помощью ультразвукового прибора «Aloka-SSD-2000» (Япония), используя допплеровский датчик 3,5 МГц. Допплерографию осуществляли в периоды двигательного покоя и апноэ плода. При качественном анализе кривых скоростей кровотока определяли максимальную систолическую (МССК), конечную диастолическую (КДСК) скорости кровотока с последующим вычислением уголнезависимого индекса резистентности (ИР).

Триплексное сканирование головного мозга детей, включающее чрез-родничковую эхоэнцефалографию и допплерографическое исследование интра-краниальных церебральных сосудов, проводилось у новорожденных в 1-й и 5-й дни жизни и у детей первого года жизни в возрасте 1-го и 3-х месяцев жизни. Использовался ультразвуковой аппарат «AIoka-SSD-2000» (Япония), работающий в В-режиме реального времени и оснащенный блоком секторального сканирования, допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования. Применялся датчик с частотой 5,0 МГц. Чрезродничковая секторальная эхоэнцефалография осуществлялась по общепринятой методике в корональной, сагиттальной и параса-гиттальной плоскостях в 10 стандартных сечениях (Ватолин К. В., 1995). Цветную допплерографию церебрального кровотока у детей выполняли с использованием стандартной методики через большой родничок (Дворяков-ский И. В., 1993). Для оценки артериального кровотока рассчитывали МССК, КДСК, ИР. Для оценки венозного кровотока на фиксированной допплеро-грамме определялась средняя скорость кровотока (ССК). Для оценки и интерпретации данных допплерографии у всех детей измерялось артериальное давление (систолическое, диастолическое, среднее), а у новорожденных дополнительно учитывались показатели кислотно-основного состояния и парциального напряжения газов крови.

Транскраниальную ультразвуковую допплерографию у детей в возрасте старше одного года жизни выполняли согласно стандартной методике (Никитин Ю. М., Труханов А. И., 1998) с использованием ультразвукового диагностического прибора «Сономед-300/M» (Россия). При анализе допплерограм-мы проводили оценку скоростных параметров (систолической, конечной диа-столической и средней скоростей кровотока), уровня периферического сопротивления (ИР и пульсационного индекса). По результатам функциональных проб рассчитывали индексы реактивности: коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку, коэффициент реактивности на гипокапниче-

скую нагрузку, индекс цереброваскулярной реактивности, индекс сдвига порога ауторегуляции. При оценке венозной циркуляции основное значение придавалось направлению кровотока и интенсивности сигнала.

Функциональные методы исследования. Исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) проводилось по единым стандартам, разработанным на совместном заседании Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии (1996), на аппарате «ВНС-микро» («Нейрософт», Россия). Проводилась регистрация кардиоинтервалограмм с временным и спектральным анализом ВРС.

Лабораторные методы исследования. Определение парциального напряжения газов крови и показателей кислотно-основного состояния проводилось на аппарате «ABL-50» фирмы «Radiometer» (Дания). Исследовали следующие показатели: концентрацию ионов водорода (рН), парциальное напряжение двуокиси углерода (рС02) и кислорода (р02), дефицит оснований (ВЕ), степень насыщения крови кислородом (s02). Определение содержания нейротрофического фактора головного мозга BDNF в сыворотке крови проводили методом иммуноферментного анализа на автоматическом ридере «EL-808» (США) с использованием наборов «R&D systems» (Англия). Количество нейропептида субстанции Р в плазме крови устанавливали методом иммуноферментного анализа на автоматическом ридере «EL-808» (США) реактивами «Peninsula laboratories» (США).

Рентгенологические методы исследования (рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, компьютерная томография головного мозга), одномерная эхоэнцефалография, электроэнцефалография и исследование глазного дна проводились по показаниям по стандартным методикам.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием прикладных программ статистического анализа Microsoft Excel ХР и Statistica 6,0. Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики и корреляционного анализа с определением коэффициентов корреляции (г) и ассоциации (Q). При составлении прогностических таблиц использовался последовательный анализ Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Наблюдение пациентов всех групп начиналось с подробного анализа перинатального анамнеза. С целью выявления факторов раннего поражения центральной нервной системы (ЦНС) в основных группах детей при анализе анамнестических данных особое значение придавалось уточнению сведений о возрасте матерей, гинекологической и экстрагенитапьной патологии у них, течении беременности, родов, периода новорожденное™.

Средний возраст матерей детей с перинатальными поражениями головного мозга и их последствиями не отличался от показателя в контрольных

группах (р > 0,05). Однако благоприятный репродуктивный возраст - от 20 до 25 лет - встречался у матерей детей основных групп на всех этапах исследования реже (в 37,8; 42,7; 48,0% случаев), чем в контрольных (в 63,2 (р < 0,05); 66,7 (р < 0,05); 69,0% (р < 0,001) случаев соответственно). В то же время среди матерей детей с перинатальными поражениями головного мозга было больше, чем в контрольных группах, женщин, находившихся во время беременности в возрасте старше 30 лет, на всех этапах исследования (26,5; 24,3; 18,0% матерей основных групп против 5,3 (р < 0,05); 6,3 (р < 0,05); 5,0% (р <0,01) женщин в контрольных группах соответственно).

Анализ анамнестических данных показал, что матери детей основных групп чаще, чем в контрольных, имели хроническую экстрагенитальную патологию, на фоне которой наступила настоящая беременность. У них с большей частотой встречался хронический тонзиллит: на I этапе исследования -у 23,5% женщин (в контроле не отмечался, р<0,05); на И этапе - у 18,4% (в контроле - у 3,3% матерей, р < 0,05); на III этапе - у 15,0 и 2,0% женщин соответственно (р < 0,01).

Гинекологические заболевания в анамнезе отмечались у матерей детей основных групп чаще, чем в контрольных. Так, воспалительные заболевания гениталий встречались в 61,2; 45,6 и 42,0% случаев на трех этапах исследования (в контрольной группе - в 26,3 (р<0,01); 10,0 (р < 0,001) и 12,0% (р < 0,001) случаев соответственно). Нарушения менструальной функции отмечались у матерей детей основных групп в 28,6; 25,2; 27,0%, а в контрольных - в 5,3 (р < 0,05); 3,3 (р < 0,01) и 3,0% (р < 0,001) случаев на трех этапах исследования, соответственно.

Анализ акушерского анамнеза показал, что в основных группах количество повторнобеременных первородящих на всех этапах исследования было выше, чем в контрольных группах, и составляло 33,7; 35,0 и 35,0% (в контрольной группе - 10,5 (р < 0,05); 13,3 (р < 0,05) и 12,0% (р < 0,001) соответственно). Акушерский анамнез у матерей основных групп был чаще, чем в контрольных, отягощен искусственными абортами: в 35,7; 27,2 и 25,0% случаев (в контрольных группах - в 15 (р < 0,05); 3,3 (р < 0,01); 5,0% (р <0,01) соответственно). Только у женщин основных групп встречались в анамнезе самопроизвольные выкидыши (в 20,4; 8,7 и 5,0% случаев соответственно, р > 0,05).

Течение настоящей беременности у матерей детей основных групп в большинстве случаев было осложненньм. Наиболее частыми осложнениями беременности в основных группах были угроза невынашивания и поздний гестоз. Угроза невынашивания на I этапе исследования отмечалась в 58,2% случаев, на II и III этапах исследования - у 25,2 и 37,0% матерей соответственно (в контрольной группе - только на III этапе исследования - в 2,0% случаев (р < 0,001). Ее рецидивирующее течение наблюдалось только у женщин основных групп на всех этапах исследования: в 39,8 (р < 0,001); 19,4 (р < 0,05) и 28,0% (р < 0,001) случаев соответственно. Поздний гестоз в основных группах был диагностирован на I этапе исследования у 33,7% женщин, на II этапе - у 46,6% матерей, на III этапе - в 26,0% случаев. В кон-

трольной группе он встречался только на II этапе исследования - в 3,3% случаев (р < 0,001).

Анализ характера течения родов показал, что у матерей детей с перинатальными поражениями головного мозга чаще, чем в контрольных группах, отмечались аномалии родовой деятельности на всех этапах исследования: в 38,8; 34,0 и 24,0% случаев соответственно (в контрольной группе - у 5,3 (р < 0,01); 3,3 (р < 0,001) и 2,0% (р < 0,001) женщин соответственно).

Таким образом, акушерско-гинекологический и перинатальный анамнез у матерей детей основной группы чаще, чем в контрольной, был отягощен факторами, неблагоприятно влияющими на состояние плода и способствующими развитию хронической внутриутробной гипоксии.

Анализ данных физического развития детей при рождении показал, что средние показатели массы тела детей основных групп были ниже, чем в контрольных, на всех этапах исследования: на I этапе - 3165 ± 84 г (в контрольной - 3415 ± 69 г, р < 0,05); на II этапе - 3373 ± 49 г (в контрольной - 3637 ± 90 г, р < 0,001); на III этапе - 3330 ± 44 г (в контрольной - 3475 ± 44 г, р < 0,05).

Сравнительная оценка состояния детей исследуемых групп при рождении по шкале Апгар показала, что в основных группах она была ниже, чем в контрольных, на всех этапах исследования, как через одну минуту после рождения (7,55 ± 0,15; 7,20 ± 0,11; 7,39 ± 0,16 балла соответственно, в контрольной группе - 7,89 ±0,07 (р<0,05); 7,83 ±0,10 (р < 0,01); 8,17 ±0,07 балла (р < 0,001) соответственно), так и через пять минут (8,57 ± 0,12; 8,21 ± 0,10; 8,47 ±0,13 балла соответственно, в контрольной группе - 8,89 ±0,07 (р < 0,05); 8,83 ± 0,10 (р < 0,01); 9,17 ± 0,07 балла (р < 0,001) соответственно).

На первом этапе исследования установлены особенности неврологических расстройств у новорожденных при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга во взаимосвязи со становлением церебральной гемодинамики, начиная с антенатального периода. На основании исследования церебрального кровотока плода выявлено повышение резистентности мозговых сосудов в антенатальном периоде при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга легкой и средней степени тяжести (в 33,3 и 37,5% случаев соответственно). Снижение цереброваскулярной резистентности плода было зарегистрировано у женщин, родивших детей с тяжелым перинатальным гипоксическим поражением головного мозга (в 58,3% случаев).

В результате исследования установлено, что в качестве прогностического критерия выраженности неврологических нарушений у новорожденных может рассматриваться ИР во внутренней сонной артерии плода у беременной в сроке 38-41 неделя гестации. Разработан способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных (патент на изобретение № 2257147 от 27.07.2005 г.), согласно которому при значениях ИР во внутренней сонной артерии, составляющих 0,8 и более, прогнозируют развитие церебральных поражений легкой и средней степени тяжести, а 0,6 и менее - тяжелой степени с точностью 93,6%.

У новорожденных, развивавшихся антенатально в условиях недостаточности маточно- и фетоплацентарного кровообращения, наблюдались гипоксические поражения головного мозга разной степени выраженности. Более половины пациентов (56%) имели легкие церебральные поражения, проявлявшиеся клинически двумя основными синдромами: возбуждения (в 44% случаев) и нерезкого угнетения ЦНС (в 38% случаев). Кроме того, у части (18%) новорожденных этой группы имелись признаки умеренной внутричерепной гипертензии. Гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, диагностированные у 32% детей, проявлялись внутричерепной гипертензией (в 61% случаев) и общим угнетением ЦНС (в 39% случаев). Церебральные поражения тяжелой степени, выявленные у 12% новорожденных, сопровождались выраженным угнетением ЦНС, сочетавшимся более чем у половины детей с внутричерепной гипертензией и судорогами.

Эхоэнцефалографическая картина у новорожденных с легкими гипо-кыгческими поражениями головного мозга характеризовалась умеренным снижением структурности церебральной паренхимы, несколько поджатой желудочковой системой в течение раннего неонатального периода. Дополнительных образований и локальных изменений эхогенности у новорожденных этой группы выявлено не было. У новорожденных с гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем неонатальном периоде при эхоэнцефалографии выявлялось умеренное диффузное снижение структурности головного мозга, сглаженность мозговых борозд и щелей, уменьшение размеров желудочков мозга, повышение эхогенности перивен-трикулярной области. Эти изменения свидетельствовали о наличии негрубого диффузного отека с преимущественным поражением перивентрикулярной области. При тяжелых гииоксических церебральных поражениях эхоэнцефа-лографически в 3/4 случаев был выявлен генерализованный отек головного мозга. При этом отмечалось диффузное повышение эхоплотности мозгового вещества, сопровождавшееся частичной или полной стертостью анатомических структур, уменьшением размеров желудочков мозга, снижением пульсации сосудов. У 1/4 новорожденных в эхографической картине преобладал выраженный перивентрикулярный отек. У 2/3 детей этой группы выявлялись внутричерепные геморрагии.

Течение раннего неонатального периода у здоровых детей характеризовалось адаптивными изменениями мозгового кровообращения, выражающимися в снижении цереброваскулярной резистентности и увеличении как систолической, так и диастолической скоростей кровотока на фоне повышения системного артериального давления и нормализации показателей кислотно-щелочного состояния и газов крови. У новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга нарушалась динамика становления церебрального кровотока. При поражениях легкой степени показатели церебральной гемодинамики в 1-й день жизни были схожи с таковыми у здоровых

детей (р > 0,05), а к 5-му дню жизни отсутствовало снижение цереброваску-лярной резистентности на фоне более низких цифр АД, отсутствия его повышения и неустойчивости системы гомеостаза. При среднетяжелых гипок-сических церебральных поражениях в 1-й день жизни отмечалось снижение показателей цереброваскулярной резистентности по сравнению с таковыми у здоровых детей (р < 0,01), а к 5-му дшо - их повышение (р < 0,001) до значений, превышающих аналогичные показатели в контрольной группе (р < 0,001) на фоне сохраняющихся в течение этого времени артериальной гипотонии и метаболического ацидоза (вначале субкомпенсированного, затем - компенсированного). Новорожденные с тяжелыми гипоксическими поражениями головного мозга характеризовались снижением периферического сосудистого сопротивления церебральных артерий в течение пяти первых дней жизни на фоне колебаний системного артериального давления от высоких цифр до гипотонии и выраженного смешанного ацидоза.

На втором этапе исследования установлено, что ведущими неврологическими синдромами у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга средней степени тяжести являлись синдромы доброкачественной внутричерепной гипертензии (ДВЧГ) (у 67% детей) и НМР (в 33% случаев). С учетом эхографических показателей головного мозга синдром ДВЧГ подразделялся на два клинико-эхографических варианта: ДВЧГ-1 - без расширения ликворосодержащих пространств (у 57% детей) и ДВЧГ-2 - с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств (у 43% детей).

Совокупность жалоб и данных объективного обследования детей основной группы свидетельствовала о наличии у них расстройства вегетативной нервной системы (РВНС) и гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, которые сопутствовали основным синдромам. Частота их встречаемости при ДВЧГ была выше, чем при НМР (р <0,01 и р < 0,001, соответственно). Синдром РВНС встречался при ДВЧГ-1, ДВЧГ-2 и НМР в 56,4; 56,7 и 23,5% случаев, а гиперактивного поведения с гипервозбудимостью - в 69,2; 56,7 и 8,8% случаев соответственно.

Анализ показателей ПМР у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в начале раннего восстановительного периода свидетельствовал о задержке развития нервной системы. Во всех трех подгруппах отмечалась более низкая, чем в группе здоровых детей, сумма баллов ПМР (р < 0,001). Анализ ведущих линий ПМР продемонстрировал, что при ДВЧГ с умеренным расширением ликворосодержащих пространств наименьшее количество баллов имели такие показатели динамических функций, как черепная иннервация, а при синдроме НМР - безусловные рефлексы и состояние мышечного тонуса. К концу раннего восстановительного периода суммарные оценки ПМР детей трех исследуемых подгрупп не достигали уровня контрольной группы (р < 0,001), однако превышали аналогичные показатели в возрасте одного месяца жизни

(р < 0,05; р < 0,001 и р < 0,05 соответственно). Самая низкая балльная оценка ПМР регистрировалась в подгруппе детей с НМР, а наименьшее количество баллов в этой подгруппе имели такие показатели динамических функций, как безусловные рефлексы, мышечный тонус, цепные симметричные рефлексы.

При анализе исходов перинатального гипоксического поражения головного мозга у детей основной группы к концу первого года жизни установлено, что компенсация неврологических нарушений наступила у 11,8% детей. Преобладающим исходом при различных неврологических синдромах являлся синдром гиперактивного поведения и гипервозбудимости, который отмечался в 76,5% случаев. Неспецифическая задержка ПМР выявлялась у 11,8% детей. Стойких органических дефектов, таких, как детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, специфическая задержка ПМР, в возрасте 1 года жизни у детей основной группы не отмечалось.

Динамическое допплерографическое исследование церебральной гемодинамики позволило выявить повышение резистентности мозговых артерий и интракраниального венозного оттока у детей с ДВЧГ-1 и ДВЧГ-2 по сравнению со здоровыми детьми в начале раннего восстановительного периода. К трехмесячному возрасту у этих пациентов происходила нормализация це-реброваскулярной резистентности, что отражалось в снижении в динамике индекса сосудистой резистентности (р< 0,001), но сохранялись признаки венозной дисциркуляции. Показатели артериального и венозного церебрального кровотока у детей с НМР на протяжении раннего восстановительного периода приближались к соответствующим параметрам в норме.

При анализе изменений церебрального кровотока у детей в зависимости от динамики клинико-эхографических показателей головного мозга установлено, что в возрасте одного месяца жизни у детей в подгруппах Б] и Бц сосудистое сопротивление в артериальном русле характеризовалось повышенными значениями ИР по сравнению с контролем (р <0,01). У пациентов с отсутствием положительной клинико-эхографической динамики в возрасте одного месяца жизни отмечалось повышение средней скорости венозного кровотока по сравнению с детьми контрольной группы (р < 0,05). После проведенного курса лечения у детей обеих подгрупп выявлена нормализация артериального мозгового кровотока, о чем свидетельствовало снижение в динамике цереброваскулярной резистентности (р < 0,001) вследствие снижения КДСК (р < 0,001 и р < 0,01 соответственно), однако у пациентов с отсутствием положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту сохранялось повышение интракраниального венозного оттока по сравнению с контрольной группой (р < 0,001).

В результате индивидуального анализа динамики допплерометрических параметров церебрального кровотока в двух подгруппах детей с различной динамикой клинико-эхографических показателей головного мозга выявлены дополнительные критерии компенсации неврологических нарушений. Разработан способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными гипок-

снческнми поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде (патент на изобретение № 2279849 от 20.07.2006 г.), суть которого заключается в том, что при снижении ИР в передней мозговой артерии до 0,74 и ниже и увеличении ССК в вене Галена до 11,2 см/с и ниже в 3 месяца жизни лечение оценивается как эффективное с точностью 95,6%. При отсутствии снижения ИР до 0,74 и ниже и/или повышении ССК выше 11,2 см/с лечение оценивается как неэффективное.

При исследовании вегетативной регуляции установлено, что клинико-неврологические синдромы у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга сопровождались различными изменениями показателей ВРС по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее выраженные изменения вегетативной регуляции наблюдались при синдроме ДВЧГ с умеренным расширением ликворосодержащих пространств. В начале раннего восстановительного периода в этой подгруппе детей наблюдалось увеличение вклада парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) в вегетативную регуляцию (р<0,01), его повышенная реактивность (р < 0,05) и усиление суммарного воздействия сегментарных вегетативных влияний (р < 0,01). У детей одного месяца жизни при ДВЧГ без расширения ликворосодержащих пространств отмечалось лишь повышение парасимпатической реактивности (р <0,01). При НМР наблюдалось усиление интегрального влияния симпатических и парасимпатических механизмов вегетативной регуляции в течение раннего восстановительного периода (р < 0,05). К третьему месяцу жизни наблюдалась компенсация вегетативного дисбаланса у детей при всех ведущих неврологических синдромах.

При анализе изменений вегетативной регуляции у детей в зависимости от динамики клинико-эхографических показателей головного мозга установлено, что в конце раннего восстановительного периода в подгруппе Б,, отмечалось снижение активности парасимпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой (р < 0,05).

При определении взаимосвязи показателей продукции нейротрофиче-ского фактора головного мозга ВО№ и нейропептида субстанции Р у детей, перенесших перинатальные гипокснческие поражения головного мозга средней степени тяжести, в возрасте одного месяца жизни выявлена обратная умеренная корреляция (г = -0,35, р < 0,05) между количеством субстанции Р в плазме крови и содержанием ВО№ в сыворотке крови, отражающая дизре-гуляцию процессов нейроонтогенеза.

К трехмесячному возрасту у детей группы Б происходило повышение в динамике показателя продукции субстанции Р (р < 0,05), свидетельствующее о возрастании роли отдельных нейропептидов в индукции роста и дифферен-цировки нервной ткани в восстановительном периоде перинатального гипок-сического поражения головного мозга. При ДВЧГ этот процесс был сопряжен с нормализацией цереброваскулярной резистентности у детей. В трехме-

сячном возрасте у этих пациентов установлена обратная умеренная корреляция (г = -0,35, р<0,05) между количеством субстанции Р в плазме крови и ИР церебральных артерий. Это могло быть связано с вазодилатирующим действием данного регуляторного пептида (Власов Т. Д., 2002; Гомазков О. А., 2005).

При отсутствии положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга на фоне лечения к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, отмечалось снижение продукции нейротрофиче-ского фактора головного мозга BDNF по сравнению со здоровыми детьми (р < 0,05). По-видимому, это явилось одной из причин замедления темпов репаративных процессов, происходящих в нервной системе у детей после перенесенной гипоксии, поскольку' BDNF играет адаптивную роль в формировании пластичности мозга (Gravel С. et al., 1997; JakemanL. et al., 1998; Almli C. R. et al., 2000).

В ходе исследования установлено, что показатель продукции нейротрофи-ческого фактора головного мозга BDNF у детей в возрасте трех месяцев жизни имеет прогностическое значение в отношении двигательного развития ребенка к концу первого полугодия жизни. На основании этого разработан способ прогнозирования НМР у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга (патент на изобретение № 2319154 от 10.03.2008 г.). При значении количества BDNF в сыворотке крови, равном 15 нг/мл или менее, прогнозируется НМР у ребенка в возрасте шести месяцев жизни с точностью 96,7%. Вероятно, в восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга BDNF влияет на моторное развитие детей через воздействие на рост и дифференцировку мотонейронов, регуляцию нейротрансмиссии в развивающихся синапсах (Schuman Е. М„ 1999; Kohara К. et al., 2001).

В связи с высокой частотой перинатальных поражений головного мозга и их последствий у детей до настоящего времени существует необходимость разработки новых методов восстановительной терапии. Для лечения неврологических расстройств в раннем восстановительном периоде у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, нами был использован первый российский ноотропный препарат неистощающего типа из группы нейропептидов - семакс. Он был включен в комплексное восстановительное лечение 37 детей первых трех месяцев жизни. Препарат применялся интраназально, в суточной дозе 10 мкг/кг. Группу сравнения составили 37 детей того же возраста, подобранных рандомизированно, которые получали стандартную медикаментозную терапию.

Проведенные исследования показали, что включение семакса в комплекс восстановительной терапии у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстано-

вительном периоде способствует не только купированию клинических проявлений ДВЧГ, РВНС, НМР, но и повышению продукции нейропептида субстанции Р (р < 0,05), активности парасимпатического отдела ВНС (р < 0,05), снижению вклада церебральных эрготропных влияний в вегетативную регуляцию (р < 0,05) и нормализации интракраниального венозного оттока Ср < 0,001).

В результате специального (с рождения до 10 лет) обследования 31 ребенка, перенесшего перинатальное гипоксическое поражение головного мозга средней степени тяжести, установлено преобладание в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте эмоционально-волевых, поведенческих и когнитивных нарушений. Так, в возрасте с 1 года до 3 лет ведущим в неврологической картине у 74% детей был синдром гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, у 13% - неспецифическая задержка ПМР. С 3 до 5 лет на фоне ведущего синдрома - гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, встречавшегося с прежней частотой, у детей с перинатальной церебральной патологией отмечались неврозоподобные расстройства - у 29% пациентов, задержка психоречевого развития - у 10% детей. В возрасте с 5 до 7 лет у детей исследуемой группы в 48% случаев диагностировался синдром дефицита внимания с гиперактивностью, а также сохранялись неврозоподобные расстройства. С 7 до 10 лет ведущим у 55% пациентов с перинатальным поражением головного мозга в анамнезе был синдром дефицита внимания с гиперактивностью, которому сопутствовали неврозоподобные расстройства и астено-невротические проявления.

При исследовании церебральной гемодинамики у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга в процессе наблюдения в раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте выявлялось повышение констрикторных реакций церебральных артерий, снижение их вазодилятационных резервов, свидетельствующие о снижении возможностей адаптации аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения. Анализ вегетативной регуляции у детей данной группы в вышеуказанные возрастные периоды показал повышение активности симпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой, высокую частоту дезадаптивных реакций.

В возрасте 10 лет у детей основной группы отмечалось значительное повышение частоты жалоб на головные боли. Они встречались у 65% пациентов (в контрольной группе - у 15% детей, р < 0,001) и были расценены как проявление синдромов вегетативной дистонии (53%) и доброкачественной внутричерепной гипертензии (11%). У 32% детей исследуемой группы выявлялись признаки синдрома дефицита внимания.

При проведении анализа связи неврологических расстройств на первом году жизни и в подростковом возрасте у детей с перинатальными гипоксиче-скими поражениями головного мозга средней степени тяжести выявлен ряд существенных взаимосвязей. Прямая сильная ассоциативная связь установлена между ДВЧГ без расширения ликворосодержащих пространств, РВНС

на первом году жизни и ведущим синдромом вегетативной дистонии в подростковом возрасте (Q = 0,97 и Q = 0,95 соответственно, р < 0,05). Прямая сильная ассоциация выявлена также между ДВЧГ с расширением ликворосо-держащих пространств на первом году жизни и ведущим синдромом ДВЧГ у подростков (Q = 0,97, р < 0,05); между гиперактивным поведением с гипервозбудимостью на первом году жизни и преобладанием синдрома дефицита внимания в подростковом возрасте (Q = 0,94, р < 0,05). Прямая умеренная ассоциативная связь установлена между ДВЧГ с расширением ликворосо-держащих пространств и его отсутствием на первом году жизни и синдромом дефицита внимания в подростковом возрасте (Q = 0,58 и Q = 0,34 соответственно, р < 0,05).

На третьем этапе исследования при анализе частоты встречаемости жалоб у подростков 10-14 и 15-17 лет, перенесших перинатальные гипоксиче-ские поражения головного мозга, установлено, что наиболее часто их беспокоили головные боли (в 63 и 64% случаев соответственно). У большинства детей (43% 10-14-летних и 45% 15-17-летних) основной группы отмечалась цефалгия напряжения. Мигренозная цефалгия наблюдалась у 8% 10-14-летних и у 10% 15-17-летних подростков. Головная боль напряжения и мигренозная цефалгия у исследуемых подростков были расценены как проявление синдрома вегетативной дистонии. У 12% младших и у 9% старших подростков, большую часть которых (9 из 12 и 7 из 9 детей соответственно) составляли девочки, головная боль была проявлением ДВЧГ.

У пациентов, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, чаще, чем в контрольных группах, встречались жалобы на головокружение и синкопальные состояния (в возрасте 10-14 лет - 13 и 8%, 15-17 лет - 22 и 14% соответственно). Частыми жалобами у подростков основных групп были эмоциональная лабильность (33 и 37%), непереносимость душных помещений (33 и 36%) и транспорта (22 и 23%), гипергидроз (28 и 32%), повышенная утомляемость (22 и 24%), нарушение сна 13 и 19%). Вышеуказанные жалобы также расценивались как проявления синдрома вегетативной дистонии у детей основных групп.

В неврологическом статусе у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, выявлялась мелкоочаговая симптоматика, носившая резидуальный характер. Нарушение черепной иннервации (в 86% случаев) у них было представлено симптомами поражения III, VI, VII, VIII, XII пар черепных нервов. Нарушение мышечного тонуса (у 21% детей) проявлялось, в основном, общей мышечной гипотонией. Нарушения рефлекторной сферы (в 60% случаев) были представлены повышением сухожильных рефлексов, расширением рефлексогенных зон, пирамидными микросимптомами. Незначительные проявления экстрапирамидной недостаточности (у 22% детей) отмечались в виде тремора пальцев кисти, верхних конечностей, век, языка. Нарушения в координаторной сфере (у 38,5% пациентов) наблюдались в виде проявлений статической и динамической атаксии. Нару-

шения в вегетативно-трофической сфере (в 58,5% случаев) регистрировались в виде дистального гипергидроза и усиления дермографизма.

Синдром дефицита внимания выявлялся у 29% 10-14-летних и у 27% 15-17-летних подростков основных групп.

При исследовании церебральной гемодинамики у подростков групп В и Г выявлено снижение адаптационных возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения. У них отмечалось повышение констрикторных реакций церебральных артерий на кислород (р < 0,05), снижение их реактивности на углекислый газ (р < 0,01) со снижением резервов вазодилатации, смещение порога ауторегуляции в сторону констрикторных реакций (р < 0,01) и высокая частота венозной дисциркуляции средней степени выраженности (р < 0,01) по сравнению с контрольными группами. У подростков 10-14 лет, кроме того, отмечалось снижение вазомоторной реактивности церебральных артерий (р < 0,05).

Анализ показателей вегетативной регуляции выявил ряд характерных особенностей для детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести. У подростков 10-14 лет в основной группе отмечалось исходное повышение активности симпатического отдела ВНС по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). При переходе из горизонтального в вертикальное положение у них наблюдалось снижение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции (р < 0,05), реактивности парасимпатического отдела ВНС (р < 0,01) и повышение выраженности активации симпатоадреналовой системы (р < 0,05) по сравнению со здоровыми детьми. У подростков 15-17 лет в основной группе отмечалось исходное снижение тонуса парасимпатической нервной системы (р < 0,05) и интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой. При переходе из горизонтального в вертикальное положение у них выявлялось снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС (р < 0,05) и повышение выраженности активации симпатоадреналовой системы (р < 0,05) по сравнению с группой контроля. Выявленные особенности вегетативной регуляции свидетельствовали о дезадаптивных реакциях ВНС у подростков основных групп.

У подростков с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе был выявлен ряд существенных взаимосвязей показателей церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции. Умеренная прямая взаимосвязь установлена между параметром УЬР спектрального анализа ВРС и КДСК (г = 0,59, р < 0,05); параметром НИ спектрального анализа ВРС и скоростями церебрального кровотока: МССК (г = 0,64, р < 0,05) и КДСК (г = 0,55, р < 0,05); параметром Ш1Шт временного анализа ВРС и МССК (г = 0,59, р<0,05). Умеренная обратная корреляция выявлена между параметром 1Л7 спектрального анализа ВРС и показателями мозгового кровотока: МССК (г = -0,64, р < 0,05), КДСК (г = -0,55, р<0,05), пульсационным индексом (г = -0,58, р < 0,05). Наличие вышеуказанных

взаимосвязей объясняет сочетание дезадаптивных реакций вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у подростков основных групп.

При анализе особенностей продукции нейротрофического фактора головного мозга ЕЮОТ и нейропептида субстанции Р при отдаленных последствиях перинатального гипоксического поражения головного мозга установлено снижение количества в крови нейропептида субстанции Р у подростков 10-14 лет и нейротрофического фактора головного мозга ВЬОТ у детей 15-17 лет. Это свидетельствовало о нарушении течения процессов перестройки нейрогуморальных соотношений с участием отдельных нейропепти-дов и нейротрофических факторов у подростков основных групп.

При анализе взаимосвязи показателей продукции субстанции Р и ВЭОТ с параметрами церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у подростков с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе установлена умеренная прямая взаимосвязь между содержанием субстанции Р в плазме крови и ИР церебральных артерий (г = 0,33, р < 0,05), между содержанием субстанции Р в плазме крови и параметром и/НР спектрального анализа ВРС (г = 0,39, р < 0,05); между содержанием БИОТ в сыворотке крови и пульсационным индексом (г = 0,37, р < 0,05), между содержанием ВО№ в сыворотке крови и параметром ТР спектрального анализа ВРС (г = 0,46, р < 0,05). Наличие вышеуказанных корреляций свидетельствует о взаимосвязи изменения продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофического фактора головного мозга ВОЫР с цереб-роваскулярной резистентностью, состоянием вегетативного гомеостаза и их дезадаптивными изменениями.

Для коррекции нарушений вегетативной рефляции у детей подросткового возраста нами был использован метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область с помощью аппарата «Вита Терм». Лечение данным методом провели у 24 подростков 15-17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Проведенное исследование показало, что метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область способствовал купированию клинических проявлений синдрома вегетативной дистонии и оказывал выраженное положительное воздействие на состояние вегетативной регуляции и адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга. Под влиянием проведенного лечения у большей части пациентов происходило исчезновение или снижение частоты головных болей (р < 0,001), головокружения (р < 0,05), нарушений сна (р < 0,05), эмоциональной лабильности (р < 0,01), повышенной утомляемости (р < 0,01). Под действием данного немедикаментозного метода лечения у подростков происходило повышение интегрального влияния вегетативных механизмов регуляции (р < 0,05), фоновой активности парасимпатического отдела ВНС (р<0,05) и парасимпатической реактивности (р < 0,01), а также снижение

выраженности активации симпатической нервной системы при переходе из горизонтального в вертикальное положение (р < 0,05); снижение выраженности констрикторных реакций церебральных сосудов (р <0,01) и повышение их резервов вазодилатации (р < 0,05).

В результате проведенных исследований нами разработана система мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести и их последствиях у детей, которая включает:

I. На этапе антенатального развития и в неонатальном периоде - выявление у беременных женщин риска развития перинатального гипоксического поражения головного мозга у ребенка, которое осуществляется на основании анализа клинических данных. Для уточнения степени риска проводится доп-плерографическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровообращения, церебрального кровотока плода в третьем триместре беременности. В группе риска перинатального гипоксического поражения головного мозга у новорожденных проводится клинико-неврологическое обследование и чрез-родничковая эхоэнцефалография в динамике раннего неонатального периода. При сомнительных результатах клинико-эхографического обследования проводится чрезродничковая ультразвуковая допплерография церебрального кровотока.

И. В восстановительном периоде - при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести в комплекс лечения детей в возрасте 1-3 месяцев включается нейропептидный препарат семакс. В возрасте трех месяцев проводится оценка эффективности восстановительного лечения и прогнозирование динамики неврологических нарушений у детей на первом году жизни. Эффективность восстановительного лечения оценивается на основании динамики клинико-эхографических показателей головного мозга. При сомнительных результатах клинико-эхографического обследования для объективизации оценки эффективности лечения прово-дится'допплерографическое исследование церебрального кровотока. Прогнозирование динамики неврологических нарушений на первом году жизни проводится с использованием показателя количества нейротрофического фактора головного мозга ВО"ЫР в крови в трехмесячном возрасте.

III. В возрасте старше 1 года жизни - проводится наблюдение за детьми, перенесшими перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести. Для медицинского обеспечения этой категории пациентов используется программное средство «Мониторинг детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС», обеспечивающее автоматизацию основных функций врача-невролога. Оно позволяет сохранять данные о пациентах, контролировать качество их медицинского обеспечения и вырабатывать оптимальное управляющее воздействие в течение всего периода наблюдения. Основное внимание в период наблюдения с 1 года до 10 лет уделяется выявлению, коррекции и кон-

тролго динамики эмоционально-волевых, поведенческих и когнитивных нарушений у детей. В возрасте 7 лет проводится прогнозирование динамики последствий перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей к подростковому возрасту. Для прогнозирования проявления вегетативных и гемо-ликвородинамических нарушений в подростковом возрасте можно использовать разработанную нами прогностическую таблицу. Дня коррекции вегетативных нарушений у детей подросткового возраста предлагается включать в традиционную схему лечения немедикаментозный метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область. Эффективность лечения оценивается на основании динамики показателей клинико-неврологического обследования, ВРС и ультразвуковой допплерографии церебрального кровотока с функциональными пробами.

Предложенная система мероприятий для детей с перинатальными гипо-ксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и его последствиями позволяет увеличить точность прогноза развития неврологических расстройств на различных этапах нейроонтогенеза и повысить эффективность их коррекции.

Проведенное исследование позволило выявить особенности неврологических расстройств во взаимосвязи с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции нейропептида субстанции Р и ней-ротрофического фактора ЕЮ№ у детей, перенесших перинатальные гипо-ксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и разработать систему мероприятий по их прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эхографические показатели головного мозга у доношенных новорожденных с гипоксическими церебральными поражениями средней степени тяжести отражают преобладание внутричерепной гипертензии более чем у половины детей и общего угнетения центральной нервной системы у трети пациентов на фоне умеренно выраженного отека с преимущественным поражением перивентрикулярной области. В раннем не-онатальном периоде у этих детей отмечается нарушение динамики становления мозгового кровотока, выражающееся в снижении резистентности церебральных артерий в первый день жизни и повышении ее к пятому дню по сравнению со здоровыми детьми, чему предшествует антенатальное повышение цереброваскулярной резистентности в трети случаев.

2. У детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде ведущими неврологическими синдромами являются доброкачественная внутричерепная гипертензия в двух клинико-эхографических вариантах: с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств или его отсутствием, и нарушение моторного развития, сочетающиеся с расстрой-

ством вегетативной нервной системы и синдромом гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, который становится наиболее частым исходом к концу первого года жизни.

3. Доброкачественная внутричерепная гипертензия у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сопровождается повышением суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы, парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию, парасимпатической реактивности, резистентности церебральных артерий в возрасте одного месяца жизни и усилением интракраниального венозного оттока на протяжении раннего восстановительного периода. Нормализация цереброва-скулярной резистентности к возрасту трех месяцев жизни у этих детей сопряжена с повышением в динамике продукции нейропептида субстанции Р.

4. При нарушении моторного развития у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, наблюдается повышение интегрального влияния симпатических и парасимпатических механизмов вегетативной регуляции в течение раннего восстановительного периода. Снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга В ОКР у части пациентов в трехмесячном возрасте, по сравненшо со здоровыми детьми, сопряжено с нарушением моторного развития к концу первого полугодия жизни.

5. При отсутствии положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, отмечается снижение парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию, повышение интракраниального венозного оттока и продукции нейротрофического фактора головного мозга ВБЫР по сравненшо со здоровыми детьми.

6. В подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, проявляются вегетативные и гемоликвородинамические расстройства в виде вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензии.

7. Проявление вегетативных и гемоликвородинамических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сочетается с повышением симпатической направленности вегетативной регуляции, ее дезадаптивными реакциями, снижением адаптационных возможностей мозгового кровообращения, обусловленного смещением порога ауторегу-ляции в сторону констрикторных реакций, высокой частотой венозной дисциркуляции средней степени выраженности, сопряженных со снижением продукции нейропептида субстанции Р в возрасте 10-14 лет и нейротрофического фактора головного мозга ВО№ - в 15-17 лет.

8. Включение нейропептидного препарата семакса в комплекс восстановительной терапии у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде способствует купированию клинических проявлений доброкачественной внутричерепной гипертензии, расстройства вегетативной нервной системы, нарушения моторного развития; повышению продукции нейропептида субстанции Р, активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижению вклада церебральных эрго-тропных влияний в вегетативную регуляцию и нормализации интракрани-ального венозного оттока.

9. Метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область способствует купированию клинических проявлений расстройства вегетативной нервной системы, повышению парасимпатической направленности вегетативной регуляции и оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения у подростков 15-17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

10. Разработанная система мероприятий у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и их последствиями, включающая прогнозирование развития неврологических расстройств, начиная с антенатального периода, дополнения в комплексную программу их лечения с оценкой его эффективности на первом году жизни и в подростковом возрасте, способствует раннему выявлению неврологических нарушений в различные периоды постнатального нейро-онтогенеза и оптимизации их коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным женщинам с недостаточностью маточно- и фетоплацентар-ного кровообращения в третьем триместре беременности рекомендуется проводить допплерографическое исследование церебрального кровотока плода для уточнения прогноза развития перинатальных гипоксических поражений головного мозга и степени их тяжести.

2. Детям с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести рекомендуется в трехмесячном возрасте для прогноза нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни определять количество нейротрофического фактора головного мозга ВОКР в крови, для оценки эффективности восстановительного лечения проводить допплерографическое исследование церебрального кровотока с определением индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена.

3. Детям первых трех месяцев жизни, перенесшим перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, при доброкачественной внутричерепной гипертензии, нарушении моторного разви-

тия и расстройстве вегетативной нервной системы рекомендуется включать в комплекс восстановительного лечения нейропептидный препарат семакс.

4. Наблюдение за детьми, перенесшими перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, рекомендуется проводить с использованием автоматизированной программы «Мониторинг детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС», в возрасте 7 лет - использовать прогностический алгоритм декомпенсации неврологических расстройств в подростковом возрасте.

5. Подросткам 15-17 лет с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе при проявлениях вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим синдромом рекомендуется проведение курса лечения методом ритмического теплового воздействия на назолабиальную область.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация восстановительного лечения детей с последствиями перинатального поражения нервной системы / Л. В.Лобанова, Т. В. Самсонова, Н. Ю. Москвина, Т. Г. Гришина, Е. В. Матюнина // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1996.-Т. 1,№3-4.-С. 118-119.

2. Влияние недостаточности маточно- и плодоплацентарного кровообращения на церебральный кровоток плода и состояние ЦНС новорожденного / Т. В. Самсонова, Л. В. Лобанова // Новые технологии охраны здоровья семьи: сб. науч. тр. ИвНИИ материнства и детства, посвященный 65-летию со дня рождения В. Н. Городкова. - Иваново, 1997. -С. 285-288.

3. Диагностика и антенатальный прогноз нарушений мозгового кровообращения у новорожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е. М. Бурцев, Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, Т. В. Самсонова // Новые технологии охраны здоровья семьи: сб. науч. тр. ИвНИИ материнства и детства, посвященный 65-летию со дня рождения В. Н. Городкова. — Иваново, 1997-С. 196-198.

4. Оценка влияния недостаточности плодоплацентарного и маточно-плацен-тарного кровообращения на развитие перинатальной цереброваскулярной патологии / Т. В. Самсонова, Л. В. Лобанова, Л. В. Посисеева, Т. П. Васильева : информ. письмо. - Иваново, 1997. - 5 с.

5. Церебральная гемодинамика плодов и новорожденных, развивавшихся в условиях недостаточности маточного и фетоплацентарного кровообращения / Т. В. Самсонова, Е. М. Бурцев, Л. В. Лобанова // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова,- 1999. - № 11. - С. 29-31.

6. Влияние антенатальных гемодинамических факторов на формирование церебральной гемодинамики у детей / Т. В.Самсонова II Здоровый ребенок: матер. V Конгресса педиатров России. - М., 1999. - С. 422-423.

7. Диагностика расстройств церебральной гемоциркуляции у новорожденных детей, развивавшихся антенатально в условиях дефицита внутриутробного кровообращения /' Т. В. Самсонова // Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии: сб. науч. тр., посвященный юбилею Р. А. Ткачева. - Иваново, 1999. - С. 284-292.

8. Организация работы медицинской, психологической служб по реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС / О. М. Филькина, Т. П. Васильева, О. Ю. Кочерова, Т. В. Самсонова, Т. Г. Шанина, Н. С. Чи-ненова, М. Д. Васильев, М. А. Каталова: метод, рекомендации МЗ РФ № 2000/28. - Иваново, 2000. - 19 с.

9. Мониторинг за детьми с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 1 года / Т. П. Васильева, Л. В. Посисеева, М. В. Кулигина, О. М.Филькина,

B. А. Кузнецова, Т. В. Чаша, Л. П. Перетятко, Л. В. Лобанова, Т. Г. Гришина, Т. В. Самсонова, Л. В. Кулида, Н. Ю. Куликова, О. Ю. Кочерова, М. Д. Васильев, Н. С. Чиненова, С. В. Афенова, Г. М. Белухина : пособие для врачей МЗ РФ. - Иваново, 2001. - 23 с.

10. Антенатальные особенности церебральной гемодинамики при перинатальных поражениях головного мозга / Т. В. Самсонова // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения : сб. науч. тр. НИИ МиД им. В. Н. Городкова. - Иваново, 200.1. —

C. 168-169.

11. К вопросу о профилактике неврологических нарушений у школьников-подростков / О. М. Филькина, Т. В. Самсонова, О. Ю. Кочерова II Совре-' менный подросток : матер. Всерос. конф. - М., 2001. - С. 280-281.

12. Профилактика функциональных нарушений и декомпенсации резидуаль-но-органической патологии нервной системы у детей подросткового возраста / Т. В. Самсонова // Проблемы физкультурного образования детей и учащейся молодежи : матер, международной науч.-пракг. конф. - Шуя, 2002.-Т. 2.-С. 35-36. ' '

13. Структура патологии нервной системы по обращаемости у детей подросткового возраста / Т. В. Самсонова // Социальные и медицинские проблемы здоровья подростков : сб. трудов. - Рязань, 2002. - С. 219.

14. Становление церебрального кровотока, показателей кислотно-основного равновесия и парциального напряжения газов крови в раннем неонатаЛь-" ном периоде у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС / Т. В. Самсонова, Г. Н. Кузьменко, С. М. Краснова // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер, республиканской конф. - Иваново, 2002. - С. 240-242.

15. К вопросу о реабилитации детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы и их последствиями / О. М. Филькина, Т. В. Самсонова, О. Ю. Кочерова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. -№ 2. - С. 99.

16. Диагностика и профилактика цефалгического синдрома у детей подросткового возраста / Т. В. Самсонова Н Медицина - детям : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Н. Новгород, 2003. - С. 116-117.

17. Организация медицинского наблюдения детей с синдромом дефицита внимания / О. Ю. Кочерова, О. М. Филькина, Н. С.Чиненова, Т. В. Самсонова // Бюл. НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. - 2003. - Вып. 11. - С. 58-62.

18. Церебральная гемодинамика при синдроме вегетативно-висцеральных дисфункций у детей / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Н. А. Устинова // Механизмы функционирования висцеральных систем : матер. III Всерос. конф. с международным участием. - СПб., 2003. - С. 37-38.

19. Значение мониторингового наблюдения в оптимизации ведения детей с перинатальными поражениями ЦНС / Т. В. Самсонова, М. В. Кулагина, Т. Г. Гришина, Е. А. Боброва, Н. А. Устинова // Мать и дитя : матер. V Российского форума. - М., 2003. - С. 548-549.

20. Динамика показателей вегетативной регуляции у детей с перинатальными поражениями головного мозга при восстановительном лечении / Е. А. Боброва, Т. В. Самсонова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003.-№ 4. - С. 36.

21. Особенности становления церебральной гемодинамики у детей, развивавшихся антенатально в условиях дефицита внутриутробного кровообращения / Т. В. Самсонова // Журн. Российского общества акушеров-гинекологов. - 2004. - № 2. - С. 46-47.

22. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца у детей с перинатальными поражениями головного мозга при восстановительном лечении / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 75-76.

23. Динамика показателей церебрального кровотока на фоне лечения у новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Н. А. Устинова // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. - № 2. - С. 71.

24. Немедикаментозная коррекция цереброваскулярных нарушений при синдроме вегетативной дистонии у детей подросткового возраста / Т. В. Самсонова, О. Ю. Кочерова // Паллиативная медицина и реабилитация. -2004,-№2.-С. 71.

25. Прогнозирование и профилактика поражений нервной системы ребенка в перинатальном периоде / Т. В. Самсонова, Н. Б. Седова, Т. П. Жукова, Л. П. Перетятко, Л. В. Кулида // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - № 4. - С. 47-49.

26. Прогнозирование и профилактика перинатальных поражений и врожденных пороков развития нервной системы у детей / Н. Б. Седова, Т. В. Самсонова // Бюл. Национального НИИ общественного здоровья. - 2004. -№6.-С. 20-23.

27. Цереброваскулярные и дисгормональные нарушения у школьников подросткового возраста, перенесших перинатальные поражения головного мозга / Т. В. Самсонова, Г. Н. Кузьменко, О. Г. Ситникова И Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в XXI веке : матер, междунар. конгресса. - М., 2004. - С. 95-97.

28. Церебральная гемодинамика у здоровых новорожденных в раннем неона-тальном периоде / Т. В.Самсонова, Е. А. Боброва, Е. В. Цветкова // Российский физиол. журн. им. И. М. Сеченова. - 2004. - Т. 90, № 8. - С. 398-399.

29. Становление церебральной гемодинамики у детей в неонатальном периоде / Т. В. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. - Т. 5, № 11. - С. 287.

30. Цереброваскулярные нарушения и их коррекция у детей подросткового возраста / Т. В. Самсонова // Здоровье и образование : матер. II Всерос. науч.-практ. конф. - Пермь, 2004. - С. 249.

31. Коррекция цереброваскулярных нарушений у школьников-подростков / Т. В. Самсонова // Физкультурное образование детей и учащейся молодежи : матер, международной науч.-практ. конф. - Шуя, 2004. -С. 219-220.

32. Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных: пат. 2257147 Рос. Федерация: МПК А 61 В 8/06 / Т. В. Самсонова, В. К. Полякова, Л. Н. Климова; заявитель и патентообладатель ГУ «Иван. НИИ материнства и детства им. В.Г. Городкова МЗ РФ». - №2003110986/14; заявл. 17.04.2003; опубл. 27.07.2005, Бюл. №21. - С.262.

33.Оценка эффективности лечения детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова, Т. В. Самсонова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2005. - Т. XII, № 2. - С. 31-33.

34. Церебральная гемодинамика в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Вопр. современной педиатрии. - 2005. - Т. 4, приложение 1.-С. 470.

35. Особенности продукции нейротрофических факторов у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, М. Н. Копылова // Паллиативная медицина и реабилитация.-2005.-№ 1.--С. 80.

36. Особенности продукции нейропегтгидов у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга / Т. В. Самсонова, Г. Н. Кузьменко II Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - P. 226-227.

37. Особенности продукции нейропептидов у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные поражения головного мозга / Т. В. Самсонова, Г. Н. Кузьменко // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - P. 227.

38. Особенности продукции мозгового нейротропного фактора у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко // Russian Journal of Immunology. - 2005. - Vol. 9, suppl. 2. - P. 228.

39. Особенности церебрального кровотока и продукции нейропептидов у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Е. А. Боброва, Т. В. Самсонова // Гемореология в микро- и макроциркуляции : матер, международной конф. - Ярославль, 2005. - С. 61.

40. Церебральная гемодинамика у здоровых детей первых трех месяцев жизни / Т. В. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. - Т. 6, № 3. - С. 192.

41. Значение показателей церебральной гемодинамики для диагностики и оценки эффективности лечения перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Современные проблемы материнства и детства : сб. науч. тр., посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова. - Иваново, 2005.-С. 575-583.

42. Динамика показателей вегетативной регуляции у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Современные проблемы материнства и детства : сб. науч. тр., посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова. - Иваново, 2005. -С. 584-588.

43. Особенности артериального и венозного кровотока у доношенных новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Н. А. Устинова, Т. В. Самсонова // Современные проблемы материнства и детства : сб. науч. тр., посвященный 25-летию со дня основания НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова. - Иваново, 2005. -С. 588-592.

44. Динамика показателей церебрального кровотока, артериального давления, кислотно-основного состояния и газов крови у детей в раннем неонаталь-ном периоде / Т. В. Самсонова // Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии : матер, междунар. науч. конф. - Ярославль, 2005.-С. 58-59.

45. Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде: пат. 2279846 Рос. Федерация: МПК А 61 В 8/06 / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва; заявитель и патентообладатель ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Г. Городкова Минздрава России». - №2004116407/14; за-явл. 01.01.2005; опубл. 20.07.2006, Бюл. № 20. - С. 205-206.

46. Динамика продукции нейропептидов в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 213.

47. Динамика продукции нейротрофических факторов у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль, 2006. - С. 212.

48. Особенности продукции нейропептидов и нейротрофических факторов у подростков, перенесших перинатальные поражения головного мозга / Т. В. Самсонова, Г. Н. Кузьменко // Диагностика в клинической медицине.-2006,-№ 1.-С. 30.

49. Значение показателей вегетативной регуляции для оценки эффективности лечения перинатальных гипоксических поражений головного мозга у детей / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Диагностика в клинической медицине.-2006.-№ 1.-С. 31.

50. Динамика показателей церебрального кровотока и продукции нейропептидов у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва /У Диагностика в клинической медицине. - 2006. - № 1. - С. 31.

51. Продукция нейропептидов у детей при перинатальных поражениях головного мозга и их отдаленных последствиях / Т. В. Самсонова // Вопр. современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 515.

52. Продукция нейротрофического фактора головного мозга у детей с перинатальными поражениями ЦНС и их отдаленными последствиями / Т. В. Самсонова // Вопр. современной педиатрии. - 2006. - Т. 5, № 1. - С. 516.

53. Динамика показателей вегетативной регуляции у детей первых трех месяцев жизни / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2006. - Т. 7, № 3. -С. 223.

54. Церебральный кровоток, артериальное давление, кислотно-основное состояние и газы крови у детей в раннем неонатальном периоде / Т. В. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания» - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 223.

55. Церебральная гемодинамика у детей при различных синдромах перинатальных гипоксических поражений головного мозга в раннем восстановительном периоде / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер, республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2006. - С. 130.

56. Формирование церебральной гемодинамики в антенатальном периоде при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга / Т. В. Самсонова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер, республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2006.-С. 131.

57. Диагностика нарушений церебральной гемодинамики у плодов, новорожденных и детей первого года жизни при перинатальных гипоксиче-

ских поражениях головного мозга / Т. В. Самсонова // Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии : матер, республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2006. - С. 74-76.

58. Динамика показателей церебрального кровотока у детей первых трех месяцев жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XI Конгресса педиатров России. - М., 2007. - С. 600-601.

59. Прогностическое значение нейротрофического фактора головного мозга при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС у детей / Т. В. Самсонова // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XI Конгресса педиатров России. -М„ 2007. - С. 601.

60. Продукция ВОКТ у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Взаимодействие нервной и иммунной систем : матер, меж-дунар. симпозиума. - СПб., 2007. - С. 78.

61. Церебральный кровоток и продукция субстанции Р у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Взаимодействие нервной и иммунной систем : матер, ме-ждунар. симпозиума. - СПб., 2007. - С. 77.

62. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности лечения детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 191.

63. Показатели церебральной гемодинамики в оценке эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2007. - Т. 8, № 3. - С. 191.

64. Особенности продукции нейротрофических факторов у детей с перинатальными гипоксическими поражениями ЦНС и их отдаленные последствия / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер, конгресса. -СПб., 2007.-С. 135-136.

65. Особенности продукции нейропептидов у детей при перинатальных гипоксических поражениях ЦНС и их отдаленных последствиях / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер, конгресса. - СПб., 2007.-С. 134-135.

66. Психомоторное развитие детей первых трех месяцев жизни, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС У 'Г. В. Самсонова, Е. А. Боброва II Первый Балтийский конгресс по детской неврологии : матер, конгресса. - СПб., 2007. - С. 133-134.

67. Формирование церебральной гемодинамики у детей, развивавшихся в условиях дефицита внутриутробного кровообращения / Т. В. Самсоно-

ва // Внутриутробный ребенок и общество. Роль перинатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии, психологии и социологии : матер, междунар. конгресса. - М., 2007. - С. 89-91.

68. Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье / О. М. Филькина, Т. В. Чаша, Т. В. Самсонова, Н. Ю. Сотникова, М. Э. Беликова, А. В. Кудряшова, Е. А. Воробьева, Н. В. Долотова, О. Ю. Кочерова, JI. А. Пыхтина, Т. Г. Шанина, Е. А. Боброва. - Иваново: Изд-во «Иваново», 2007. - 240 с.

69. Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга : пат. 2319154 Рос. Федерация: МПК G 01 N 33/68 / Т. В. Самсоно-ва, Е. А. Боброва, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова; заявитель и патентообладатель ФГУ «Иван. НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». - №2006129411/15; заявл. от 14.08.2006; опубл. 10.03.2008, Бюл. № 7. - С. 817.

70. Влияние недостаточности внутриутробного кровообращения на церебральную гемодинамику плода и новорожденного / Т. В. Самсонова // Актуальные проблемы педиатрии : матер. XII Конгресса педиатров России. -М„ 2008.-С. 297-298.

71. Особенности показателей вариабельности ритма сердца у подростков, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга / Т. В. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 182.

72. Особенности церебральной гемодинамики у подростков, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга / Т. В. Самсонова // Бюл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2008. - Т. 9, № 3. - С. 182.

73.Влияние семакса на вариабельность ритма сердца у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва //"Медицина и качество жизни. -2008. -№. 4, - С. 33.

74. Влияние семакса на церебральную гемодинамику у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Медицина и качество жизни. - 2008. -№4.-С. 34.

75. Влияние семакса на продукцию некоторых нейропептидов и нейротрофи-ческих факторов у детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга / Т. В. Самсонова, Е. А. Боброва // Медицина и качество жизни. - 2008. -№. 4. - С. 33-34.

76. Динамика неврологических нарушений у детей первого года жизни с синдромами нарушения и задержки моторного развития / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Медицина и качество жизни. - 2008. - №. 4. - С. 40.

77. Положительные эффекты включения семакса в восстановительное лечение детей, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга / Т. В. Самсонова // Профилактика социального сиротства: матер. Республиканской науч.-практ. конф. - Иваново, 2008. -С. 75-78.

78. Динамика показателей церебрального кровотока у детей в раннем восстановительном периоде перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга / Т. В.Самсонова, Е. А. Боброва // Неврологический вестн. им. В. М. Бехтерева. - 2009. - Т. ХП, вып. 1. - С. 40-43.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

ДВЧГ - доброкачественная внутричерепная гипертензия

ДВЧГ-1 - доброкачественная внутричерепная гипертензия без расширения

ликворосодержащих пространств ДВЧГ-2-доброкачественная внутричерепная гипертензия с умеренным

расширением ликворосодержащих пространств ИР - индекс резистентности КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока МССК - максимальная систолическая скорость кровотока НМР - нарушение моторного развития ПМР - психомоторное развитие РВНС - расстройство вегетативной нервной системы ССК - средняя скорость кровотока ЦНС - центральная нервная система ВБ№ - нейротрофический фактор головного мозга И7 - мощность высокочастотных колебаний, отражающих активность

парасимпатического отдела ВНС ЬР - мощность низкочастотных колебаний, отражающих активность

симпатического отдела ВНС ЬР/НР - показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний

ККтш - минимальные значения интервалов между нормальными кардио-циклами

УЫ5 - мощность очень низкочастотных колебаний, отражающих церебральные эрготропные и гуморально-метаболические влияния на сердечный ритм

ТР - общая мощность спектра нейрогуморальной регуляции

САМСОНОВА Татьяна Вячеславовна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ГИПОКСИЧЕСКИМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА, ИХ РАННИМИ И ОТДАЛЕННЫМИ ПОСЛЕДСТВИЯМИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 24.02.2009. Формат 60х 84'/16. Печ. л. 2,5. Усл. печ. л. 2,3. Тираж 100 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Актуальность научногоисследования

Перинатальные поражения головного мозга занимают ведущее место в структуре заболеваний нервной системы у детей, составляя 60-80% (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2001; Барашнев Ю.И., 2007; Berger R., Gamier Y., 2000; Volpe J.J., 2001). Наиболее частой причиной их является гипоксия-ишемия мозга, достигающая 40-50% среди этиологических факторов (Шабалов Н.П. и соавт., 1999; Барашнев Ю.И., 2000; Gonzalez de Dios J., Moya M., 1996). Церебральные поражения, возникшие в перинатальном периоде, играют ведущую роль в дальнейшей дезадаптации и инвалидизации детей. (Заваденко Н.Н., 1999; Тонкова-Ямпольская' Р.В., 2002; Барашнев Ю.И. и соавт., 2006; Кузенкова Л.М., 2006; Nyakas С. et al., 1996; Berger R., Gamier Y., 2000; Volpe J.J., 2001).

Ведущим звеном в патогенезе перинатальных поражений центральной нервной системы является нарушение церебральной гемодинамики (Барашнев Ю.И., 2002; Зубарева Е.А., 2006; De Vries L.S., van Bel F., 2006) Гемоди-намическое обеспечение головного мозга ребенка является важным фактором, влияющим на течение и исход восстановительного процесса, а также-последующую адаптацию организма к изменяющимся условиям внешней среды (Ильенко Л.И. с соавт., 2003; lives P. et al., 2004; Ojala T. et al, 2004). Доминирующее влияние на тонус магистральных сегментов и артериоло-капиллярного русла церебральных артерий оказывает вегетативная нервная система, регуляторная функция которой определяет течение процессов адаптации у ребенка и, в значительной степени, саногенетические возможности организма (Вейн A.M., 2003; Панкова Т.Б., Бородулина Т.А., 2002; Mehta S.K. et al., 2002; Galland В.S. et al., 2006, Longin E. et al., 2006). Перинатальная гипоксия оказывает выраженное дестабилизирующее влияние на высшие вегетативные центры, следствием чего являются различные вегетативные дисфункции (Шиляев P.P. с соавт., 1998; Кравцова JI.A., 2000; Тюкова Н.В. с соавт., 2000; Яцык Г.В. с соавт., 2004; Su C.F. et al., 2005).

Исследования последних лет показали важное значение нейротрофиче-ских факторов в контроле процессов созревания, дифференцировки и образования нейронных сетей на ранних этапах онтогенеза, а также в сохранении жизнеспособности зрелых нейронов ЦНС (Гомазков O.A., 2003; Голосная Г.С., 2005; Davis A.M., 1994; Almli C.R. et al., 2000; Aloe L., Iannitelli A., 2001). Особая роль в поддержании нормальной деятельности мозга принадлежит регуляторным пептидам, являющимся нейромодуляторами ЦНС (Аш-марин И.П. с соавт., 1999; Соколова H.A. с соавт., 2002; O'Dorisio M.S. et al., 2002; Nelson P.G. et al., 2006). В' настоящее время доказано значение этих-факторов в поддержании динамического гомеостаза при ишемических и ней-родегенеративных церебральных расстройствах (Мясоедова Н.Ф. с соавт., 1999; Грудень М.А., 2001; Holttzman DsM., Mobley W.C., 1994).

По мнению ряда исследователей, перинатальные поражения* головного мозга могут протекать волнообразно, манифестируя в критические периоды постнатального онтогенеза (Хаттенлочер П.Р., 1994; Пальчик А.Б. с соавт., 2001; Барашнев Ю.И., 2002). По напряженности происходящих в организме морфофункциональных перестроек особое место среди них занимают первый год жизни ребенка и подростковый период (Баранов A.A., 1999; Скворцов И.А., Ермоленко H.A., 2003; Жданова JI.A. с соавт., 2007). Однако большинство научных работ в области перинатальной неврологии посвящено изучению нарушений деятельности головного мозга в- определенном, четко ограниченном возрастном периоде (Голосная Г.С. с соавт., 2005; Дегтярева М.Г. с соавт., 2005; Berger R., Garnier Y., 2000). В связи с этим представляет интерес изучение трансформации церебральных поражений у новорожденных в неврологическую патологию у детей и подростков.

Недостаточно изученными остаются особенности церебральной гемодинамики и вегетативной регуляции у детей в зависимости от неврологических проявлений перинатальных гипоксических поражений головного мозга в различные возрастные периоды. Остается- неясной взаимосвязь изменения продукции отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов с динамикой неврологических нарушений у детей с перинатальной церебральной патологией.

Таким образом, изучение механизмов формирования и трансформации неврологических расстройств у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга и их последствиях позволит разработать новые прогностические критерии данной патологии и оптимизировать тактику коррекции неврологических нарушений в различные возрастные периоды.

Цель научного исследования Установить особенности неврологических расстройств во взаимосвязи, с изменениями церебральной гемодинамики, вегетативной регуляции, продукции отдельных нейропептидов и нейротрофических факторов у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и разработать систему мероприятий по их прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику клинико-эхографических церебральных показателей и мозгового кровотока, начиная с антенатального периода, у новорожденных с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести.

2. Определить структуру неврологических расстройств у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, и их трансформацию к подростковому возрасту.

3. Выявить различия в характере изменений церебрального кровотока, вегетативной регуляции, показателей продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофического фактора головного мозга ВБКР у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в зависимости от ведущего неврологического синдрома и динамики клинико-эхографических показателей головного мозга.

4. Установить особенности изучаемых гемодинамических и регуляторных показателей, способствующие проявлению вегетативных и гемоликворо-динамических расстройств у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

5. Оценить влияние нейропептидного препарата семакса у детей первых трех месяцев жизни и метода ритмического теплового воздействия на на-золабиальную область у подростков 15-17 лет на проявления последствий перинатальных гипоксических поражений головного мозга, научно обосновать целесообразность их использования:

6. Разработать систему мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и их последствиями.

Научная новизна исследования

• Обоснована концепция сопряженности трансформации неврологических расстройств в процессе постнатального нейроонтогенеза у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга ВБОТ и нейропептида субстанции Р, нарушениями церебральной гемодинамики и вегетативного гомеостаза.

• Доказана связь синдромов доброкачественной внутричерепной гипертен-зии и расстройства вегетативной нервной системы на первом,году жизни с последующим развитием вегетативных и гемоликвородинамических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести. Выделены особенности изменений мозгового кровотока на антенатальном этапе и в раннем неонатальном периоде у детей при перинатальных ги-поксических поражениях головного мозга средней степени тяжести. Доказаны наиболее выраженные изменения вегетативного гомеостаза и церебральной гемодинамики при синдроме доброкачественной внутричерепной гипертензии и наименее выраженные - при нарушении моторного развития у детей первых трех месяцев жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести! Выявлена сопряженность повышения продукции- нейропептида субстанции Р с нормализацией цереброваскулярной резистентности и снижения^ продукции нейротрофического фактора головного мозга ВВ№ с отсутствием положительной* динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Установлено снижение адаптационных возможностей аппарата ауторегу-ляции мозгового кровообращения и вегетативной регуляции у детей подросткового возраста, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сопряженное со снижением продукции нейропептида субстанции Р в возрасте 10-14 лет и нейротрофического фактора головного мозга ВВ№ - в 15-17 лет. Доказана прогностическая-значимость изменения значений индекса резистентности во внутренней сонной артерии плода'в сроки 38-41 недель гес-тации для развития перинатальных гипоксических поражений головного мозга; снижения количества нейротрофического фактора,головного мозга ВБШ7 в крови у детей в трехмесячном возрасте для нарушения моторного развития к концу первого полугодия жизни.

• Установлена значимость допплерометрических показателей: индекса резистентности в передней мозговой артерии и средней скорости кровотока в вене Галена - для оценки эффективности восстановительного лечения у детей с изучаемой патологией в первые три месяца жизни.

• Доказано позитивное влияние семакса не только на динамику клинико-неврологической картины, но и на показатели церебрального кровотока, вегетативной регуляции и продукции нейропептида субстанции Р у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в раннем восстановительном периоде.

• Обоснована возможность улучшения параметров вегетативного статуса, адаптационных резервов аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения, снижения частоты и выраженности клинических проявлений вегетативной дистонии у подростков 15-17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, путем применения немедикаментозного метода ритмического теплового воздействия на назолабиальную область.

Практическая значимость исследования

Разработана система мероприятий по прогнозированию и коррекции с оценкой эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести, начиная с антенатального периода, и их последствиях.

Представлена структура неврологических расстройств у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в периоде новорожденное™, на первом году жизни и в подростковом возрасте, что позволяет проводить целенаправленное и раннее выявление минимальных проявлений наиболее частых синдромов при этой патологии.

Рекомендованы ультразвуковые показатели, являющиеся критериями прогнозирования развития перинатальной церебральной патологии на антенатальном этапе, оценки эффективности лечения неврологических расстройств у детей в раннем восстановительном периоде перинатальных гипок-сических поражений головного мозга средней степени тяжести, что важно для дифференцировки терапевтической тактики.

Предложены дополнительные биохимические критерии прогнозирования динамики неврологических расстройств на первом году жизни у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести.

Представлен прогностический алгоритм проявления неврологических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

Дополнена тактика коррекции неврологических нарушений у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, в раннем восстановительном периоде и в подростковом возрасте.

Основные положения, выносимые на защиту

• Развитие и трансформация неврологических расстройств в процессе пост-натального нейроонтогенеза у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, происходит во взаимосвязи с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга ЕЮШ7 и нейропептида субстанции Р, нарушениями вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики.

• Допплерометрический контроль церебральной гемодинамики плода и ребенка первых трех месяцев жизни, определение количества нейротрофического фактора головного мозга ВБОТ в крови у детей в трехмесячном возрасте и применение прогностического алгоритма проявления неврологических нарушений у подростков способствуют оптимизации прогнозирования и оценки эффективности лечения неврологических расстройств при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга средней степени тяжести и их последствиях. • Применение нейропептидного препарата семакса в первые три месяца жизни и ритмического теплового воздействия на назолабиальную область-в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксиче-ские поражения головного мозга средней степени тяжести, оказывает положительное влияние на вегетативную регуляцию, церебральную гемодинамику и способствует оптимизации коррекции неврологических расстройств.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Съезде Европейской Федерации Неврологических Обществ (Прага, 1997), II Съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины «Перинатальная неврология» (Москва, 1997); на'республиканских семинарах: «Новые технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 1997, 1998, 1999; 2000, 2001), «Автоматизированные системы управления в акушерстве и педиатрии» (Иваново, 1998), «Медико-социальные проблемы формирования здоровья* подростков» (Иваново, 1999, 2000), «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста» (Иваново, 2001, 2002, 2003), выездном семинаре «Мониторинг детей с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 7 лет» (Пенза, 2000); Всероссийском Форуме школ, содействующих здоровью (Иваново, 2000), V Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2003); на республиканских научно-практических конференциях: «Укрепление здоровья детей в школе» (Казань, 2000), «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002), «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2006), на республиканских научных конференциях: «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004), «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005); международных научных конференциях «Перинатальная психология и медицина.

Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии» (Иваново, 2001), «Механизмы функционирования висцеральных систем» (Санкт-Петербург, 2003), «Гемореология в микро- и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), «Актуальные проблемы адаптации организма в норме и патологии» (Ярославль, 2005); IX, X, XI, ХП Конгрессах педиатров России (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), Международном Конгрессе «Внутриутробный ребенок и общество. Роль перинатальной психологии в акушерстве, неонатологии, психотерапии и социологии» (Москва, 2007), первом Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2007); на международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем» (Санкт-Петербург, 2007); республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008).

Публикации, внедрение результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 78 научных работ, в числе которых 9 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, патенты на изобретения (3), методические рекомендации МЗ РФ №2000/28 «Организация работы медицинской, психологической служб по реабилитации детей с перинатальными поражениями ЦНС» (2000), пособие для врачей «Мониторинг за детьми с перинатальными поражениями ЦНС от 0 до 1 года жизни» (2001). Результаты исследования включены в экспертную систему автоматизированной программы «Мониторинг здоровья детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС» (сертификат качества Минздрава России № 025, 1999), которая внедрена на территории Ивановской области (Акт передачи от 25.01.2000г., приказ управления здравоохранения Ивановской области «О внедрении мониторинга детей 0-7 лет с перинатальными поражениями центральной нервной системы в Ивановской области», 1999) и в работу врачебно-санитарной службы Куйбышевской железной дороги (Акт внедрения от 24.11.2000г.). Материалы исследования включены в монографию «Перинатальные поражения нервной системы и их последствия у детей: клиника, прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция, соматическое здоровье» (2007).

Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в работу отделений патологии беременных, отделений новорожденных, психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС, консультативно-диагностической поликлиники ФГУ «Ивановский научно-исследовательских институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Получены патенты на изобретения: «Способ прогнозирования степени тяжести перинатального гипоксического поражения головного мозга у доношенных новорожденных» №2257147 от 27.07.2005 г.; «Способ оценки эффективности лечения детей с перинатальными поражениями головного мозга в раннем восстановительном периоде» №2279849 от 20.07.2006 г.; «Способ прогнозирования нарушения моторного развития у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга» №2319154 от 10.03.2008 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 229 отечественных и 224 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 75 таблицами, 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эхографические показатели головного мозга у доношенных новорожденных с гипоксическими церебральными поражениями средней степени тяжести отражают преобладание внутричерепной гипертензии более чем у половины детей и общего угнетения центральной нервной системы у трети пациентов на фоне умеренно выраженного отека с преимущественным поражением перивентрикулярной области. В раннем не-онатальном периоде у этих детей отмечается нарушение динамики становления мозгового кровотока, выражающееся в снижении резистентности церебральных артерий в первый день жизни и повышении ее к пятому дню по сравнению со здоровыми детьми, чему предшествует антенатальное повышение цереброваскулярной резистентности в трети случаев.

2. У детей с перинатальными »гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести ведущими неврологическими синдромами в раннем восстановительном периоде являются доброкачественная внутричерепная гипертензия в двух клинико-эхографических вариантах: с наличием умеренного расширения ликворосодержащих пространств или его отсутствием, и нарушение моторного развития, сочетающиеся с расстройством вегетативной нервной системы и синдромом гиперактивного поведения с гипервозбудимостью, который становится наиболее частым исходом к концу первого года жизни.

3. Доброкачественная внутричерепная гипертензия у детей первого года жизни, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сопровождается повышением суммарного воздействия сегментарных влияний вегетативной нервной системы, парасимпатического вклада в вегетативную регуляцию, • парасимпатической реактивности, резистентности церебральных артерий в возрасте одного месяца жизни и усилением интракраниального венозного оттока на протяжении раннего восстановительного периода. Нормализация цереброва-скулярной резистентности к возрасту трех месяцев жизни у этих детей' сопряжена с повышением в динамике продукции нейропептида субстанции Р:

4. При нарушении моторного развития у детей первого года жизни, перенесших перинатальные-гипоксические поражения головного мозга средней степени' тяжести, наблюдается- повышение интегрального влияния симпатических и парасимпатических механизмов вегетативной регуляции в течение раннего восстановительного периода. Снижение продукции' нейротрофического фактора головного мозга ЕШОТ у части; пациентов в трехмесячном-возрасте, по сравнению со здоровыми ¡детьми, сопряжено -с* нарушением-моторного развития'к концу первого полугодия жизни.

5. При отсутствии положительной динамики клинико-эхографических показателей головного мозга к трехмесячному возрасту у детей; перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, отмечается снижение парасимпатического вклада- в вегетативную регуляцию, повышение интракраниального венозного оттока и снижение продукции нейротрофического фактора головного мозга ВБМР по сравнению со здоровыми детьми.

6. В подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, проявляются вегетативные и гемоликвородинамические расстройства в виде вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим синдромом и доброкачественной внутричерепной гипертензии.

7. Проявление вегетативных и гемоликвородинамических расстройств в подростковом возрасте у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести, сочетается с повышением симпатической направленности вегетативной регуляции, ее дезадаптивными реакциями, снижением адаптационных возможностей мозгового кровообращения, обусловленного смещением порога ауторегу-ляции в сторону констрикторных реакций, высокой частотой венозной дисциркуляции средней степени выраженности, сопряженных со снижением продукции нейропептида субстанции Р в возрасте 10-14 лет и ней-ротрофического фактора головного мозга ВОШ7 - в 15-17 лет.

8. Включение нейропептидного препарата семакса в комплекс восстановительной терапии у детей-с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в* раннем восстановительном периоде способствует купированию1 клинических проявлений доброкачественной- внутричерепной гипертензии, расстройства вегетативной нервной' системы, нарушения моторного развития; повышению продукции^ нейропептида субстанции Р, активности, парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, снижению вклада церебральных эрготропных влияний-в вегетативную регуляцию и нормализации интракраниального венозного оттока.

9. Метод ритмического теплового воздействия на назолабиальную область способствует купированию клинических проявлений расстройства вегетативной нервной системы, повышению парасимпатической направленности вегетативной регуляции и оказывает выраженное положительное влияние на адаптационные возможности аппарата ауторегуляции мозгового кровообращения у подростков 15-17 лет, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга средней степени тяжести.

10. Разработанная система мероприятий у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести и их последствиями, включающая прогнозирование развития неврологических расстройств, начиная с антенатального периода, дополнения в комплексную программу их лечения с оценкой его эффективности на первом году жизни и в подростковом возрасте, способствует раннему выявлению неврологических нарушений в различные периоды постнатального нейроон-тогенеза и оптимизации их коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным женщинам с недостаточностью маточно- и фетоплацентарно-го кровообращения в третьем триместре беременности рекомендуется проводить допплерографическое исследование церебрального кровотока плода для; уточнения прогноза развития перинатальных , гипоксических поражений головного мозга и степени их тяжести.

2. Детям с. перинатальными гипоксическими. поражениями головного мозга: средней степени тяжести рекомендуется в трехмесячном-возрасте для прогноза нарушения моторного развития! к концу первого: полугодия жизни: определять количество нейротрофического фактора? головного мозга/ ВБКЕ в крови, для оценки эффективности- восстановительного лечения? пров.одить допплерографическое: исследование церебрального кровотока с определением- индекса резистентности в? передней мозговой» артерии и средней скорости 1фовотока в вене Галена.

3. Детям- первых трех, месяцев' жизни, перенесшим; перинатальные гипокси-ческие поражения головного мозга средней степени; тяжести- при доброкачественной внутричерепной гипертензии, нарушении моторного развития и расстройстве вегетативной нервной системы рекомендуется включать в комплекс восстановительного лечения нейропептидный препарат семакс.

4. Наблюдение за детьми, перенесшими перинатальные гипоксические поражения: головного мозга средней степени тяжести, рекомендуется проводить с использованием автоматизированной программы «Мониторинг детей с 0 до 7 лет с перинатальными поражениями ЦНС», в возрасте 7 лет -использовать прогностический алгоритм декомпенсации: неврологических расстройств в. подростковом возрасте.

5. Подросткам 15-17 лет с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга средней степени тяжести в анамнезе при проявлениях вегетативной дистонии с выраженным цефалгическим синдромом рекомендуется проведение курса лечения методом ритмического теплового воздействия на назолабиальную область.