Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние церебральной гемодинамики при неврологических проявлениях краниовертебральных аномалий

На правах рукописи

РГБ ОД

2 6 ФЕВ 2002

Шарипов Рауф Тимерханович

СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЯХ КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНЫХ

АНОМАЛИЙ

14.00.13. - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2001

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Р.В. Магжанов Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Кравцов кандидат медицинских наук, доцент Е.И. Пономарёв

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

диссертационного совета Д 208.067.01 при Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Защита состоится

» февраля 2002 года в 10 часов на заседании

Автореферат разослан « -¿у _» января 2002 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.Е. Леонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Краниовертебральные аномалии представляют собой деформации структур и образований, отграниченных затылочной костью, атлантом и аксисом, возникающие в результате различных патологических состояний. Данные литературы о частоте краниовертебральных аномалий противоречивы [Борисова А.И. и соавт., 2000; Elster A.D. et al., 1992; Da Silva J.A., 1992]. Появление новых методов нейровизуализации позволило значительно повысить частоту выявляемое™ аномалий краниовертебральной области и перевести их из разряда раритетных в часто встречаемые [Ахадов Т.А. и соавт., 1993; Scott W., 1996].

Клиника аномалий краниовертебральной области имитирует самые различные заболевания, такие как рассеянный склероз, церебральный арахноидит, опухоли задней черепной ямки, боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию, вертеброгенный шейный радикулит, фуникулярный миелоз, мигрень и другие, поэтому истинная причина страдания у большинства пациентов длительное время остается нераспознанной [Кирьяков В.А., 1980; Лобзин В.Г. и соавт., 1988; Шутов А.А., 1992]. При точной же диагностике краниовертебральных аномалий возникают затруднения в решении вопросов как состояния трудоспособности, так и дальнейшей реабилитации.

Среди патогенетических механизмов, приводящих к возникновению неврологической патологии у больных с аномалиями краниовертебральной области, кроме компрессионного и ликвородисциркуляторного, предполагается роль сосудистого фактора [Барсуков С.Ф. и соавт., 1991; Шустин В.А. и соавт., 1997; Dickinson L.D. et al., 1995]. Сосудистые механизмы повреждения нервной системы подозреваются при отсутствии компрессий мозговых и невральных структур, а также нарушений ликвородинамики по данным нейровизуализации, хирургических вмешательств и патологоанатомических исследований [Мельник А.И. и соавт., 1986; Шульман Х.М. и соавт., 1999; Armonda R.A. et al., 1994]. Единичные описания результатов дигитальной субтракционной вертебральной ангиографии, а также интраоперационные находки у больных с

аномалиями данного региона свидетельствуют о наличии изменений церебральных сосудов [Верещагин Н.В., 1980; Лачкепиани А.Н. и соавт., 1990; Барсуков С.Ф., 1992]. В то же время известно, что выраженность стенозирующих процессов в сосудах не всегда прямо коррелирует с частотой нарушений мозгового кровообращения, т.к. во многом зависит от состояния компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики [Верещагин Н.В. и соавт., 1997].

Таким образом, в неврологии краниовертебральных аномалий вырисовывается проблема сосудистого фактора, которая обосновывает исследование в данном направлении.

Целью настоящего исследования явилось изучение неинвазивными методами состояния церебральной гемодинамики и ее компенсаторных механизмов у больных с неврологически манифестными краниовертебральными аномалиями. Задачи исследования:

1. Изучить структурные особенности церебральных сосудов у больных с клинически манифестными краниовертебральными аномалиями.

2. Исследовать церебральную гемодинамику у больных с неврологическими проявлениями краниовертебральных аномалий.

3. Выявить особенности церебральной гемодинамики, наиболее характерные для неврологически проявленных краниовертебральных аномалий.

4. Определить компенсаторные механизмы, свойственные манифестным краниовертебральным аномалиям.

5. Сопоставить характеристики церебральной гемодинамики при различных краниовертебральных аномалиях с аналогичными показателями при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Научная новизна работы. Впервые неинвазивно исследовано состояние и компенсаторные механизмы церебральной гемодинамики при различных клинически манифестных краниовертебральных аномалиях, выявлены нарушения артериального кровообращения в вертебрально-базилярном

бассейне и венозного кровообращения в системе глубоких вен при всех типах аномалий краниовертебральной области, а также изменения церебральных сосудов, носящие как приобретённый, так и врожденный характер. Впервые определена недостаточность компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики при клинически проявленных краниовертебральных аномалиях. Проведённые исследования позволяют оценить значимость изменений церебральной гемодинамики и ее компенсаторных механизмов в генезе неврологических проявлений аномалий краниовертебральной области.

Практическая значимость. Наличие изменений церебральной гемодинамики при клинически манифестных краниовертебральных аномалиях обосновывает применение вазотропных препаратов у данной категории больных, причём позволяет осуществлять дифференцированный подбор либо артериотропных, либо флеботропных средств. Своевременная неинвазивная диагностика изменений церебральной гемодинамики повышает качество прогностической оценки при ведении больных с аномалиями краниовертебральной области. Профилактика и отдаление неврологических осложнений, а также достижение более стойкой ремиссии в случае декомпенсации неврологических проявлений краниовертебральных аномалий может способствовать улучшению качества жизни и снижению ранней инвалидизации у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Среди краниовертебральных аномалий, сопровождающихся неврологическими проявлениями, наиболее часто встречаются мозговая аномалия Арнольда-Киари I типа, аномалия Киммерле и атланто-аксиальная дислокация.

2. Клинически манифестные краниовертебральные аномалии сопровождаются изменениями как артериального, так и венозного звена церебральной гемодинамики.

3. Краниовертебральные аномалии, имеющие неврологические проявления, часто сочетаются с дизангиогенезом.

4. При клинически проявленных краниовертебральных аномалиях имеет место недостаточность компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики.

Апробация работы. Материалы работы представлены на VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001). Диссертация обсуждена на совместном заседании сотрудников кафедр неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и психиатрии с курсами наркологии ИПО Башкирского государственного медицинского университета 03.10.2001.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты диссертации внедрены в практику работы неврологических отделений Республиканских клинических больниц №1 и №2, нейрососудистого отделения больницы скорой медицинской помощи №22 г. Уфы. Основные научно-практические данные и теоретические положения диссертации используются при преподавании курсов неврологии в Башкирском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, и методические рекомендации для врачей «Аномалия Киммерле у детей».

Объём и структура диссертации. Работа изложена на 127 страницах; состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 39 рисунками и 6 таблицами. Указатель литературы включает 105 работ отечественных и 59 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов исследования.

Проведено комплексное обследование 96 неврологических больных с различными краниовертебральными аномалиями, средний возраст которых составил 32,6±1,1 года. Среди обследованных 54 мужчины и 42 женщины. Помимо клинико-неврологического обследования, больные консультированы нейроофтальмологом, отоневрологом и нейропсихологом с проведением специальных тестов. Для выявления костных краниовертебральных аномалий проводилось рентгенологическое исследование краниовертебральной области, которое включало строго боковую краниоспондилографию и переднюю

обзорную краниографию. При необходимости выполнялись: медианная томография краниовертебральной области, произведённая в среднем (физиологическом) положении головы, прицельная рентгенография задней дуги атланта, краниография в полуаксиальной проекции с «выведением» большого затылочного отверстия, рентгенография «суставов головы» через открытый рот. Полученные краниоспондилограммы анализировались с учётом общеизвестных рентгеноанатомических данных, а также специальных количественных показателей, которые рассчитывались по медианной томограмме и по передней обзорной краниограмме согласно рекомендациям Косинской Н.С. и соавт. (1972), Шотемора Ш. (1977), Задворнова Ю.Н. (1979), Ульрих Э.В. (1995). Для выявления мозговых краниовертебральных аномалий проводилась магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга с акцентом на краниовертебральную область согласно рекомендациям Scott W. (1996). Исключалась цереброспинальная онкопатология.

У обследованных больных выявлено 13 видов краниовертебральных аномалий, из которых 12 костных и 1 вид мозговых аномалий. Среди аномалий краниовертебральной области наиболее часто встречаются мозговая аномалия Арнольда-Киари I типа - 36,5%, аномалия Киммерле - 32,3% и атланто-аксиальная дислокация - 24%. Изолированные аномалии отмечены в 66 (68,8%) случаях, что достоверно (р<0,05) преобладает над комбинированными, выявленными у 30 (31,2%) человек.

С целью выяснения значимости различных видов краниовертебральных аномалий в генезе неврологических проявлений и изменений церебральной гемодинамики выявленные у 96 больных 132 аномалии краниовертебральной области, имеющие 13 различных видов, были подразделены на 5 групп по наибольшему сродству в патогенирующем воздействии на нервную систему (табл. 1).

Группу сравнения составили 60 больных с клинико-рентгенологическими проявлениями остеохондроза шейного отдела позвоночника, средний возраст которых составил - 34+1,3 года.

Таблица 1

Распределение выявленных краниовертебральных аномалий по группам

Номер группы Название группы краниовертебральных аномалий Виды краниовертебральных аномалий Количество краниовертебральных аномалий

I Мозговые Аномалия Арнольда-Киари 35

II Аномалии атланта Аномалия Киммерле Проатлант 31 2

Нестабильность Атланто-аксиальная дислокация 23

III С1-СП позвоночно-двигательного «Зубовидная кость» Гипоплазия зубовидного 1

сегмента отростка аксиса 1

Конкресценция СП-СШ

позвоночно-двигательных

IV Слияния позвоночно-двигательных сегментов сегментов Синдром Клиппеля-Фейля Ассимиляция атланта 12 4

затылочной костью Конкресценция атланта с затылочной костью 5 4

V Аномалии основания Базилярная импрессия Платибазия 7 4

черепа Высокое стояние зубовидного отростка аксиса 3

Аномалией Арнольда-Киари считалась, согласно рекомендациям Barkovich A.J. (1995), дистопия миндалин мозжечка ниже линии Мак-Рея на 4 мм и более. В соответствии с классификацией Scott W. (1996), выявленные аномалии Арнольда-Киари у 35 (36,5%) больных соответствовали I типу. Отмечены сочетания аномалии Арнольда-Киари I типа с сирингомиелией (14,3%), базилярной импрессией (14,3%), высоким стоянием зубовидного отростка аксиса (5,7%), платибазией (5,7%), аномалией Киммерле (5,7%) и ассимиляцией атланта затылочной костью (2,9%).

Аномалия Киммерле, согласно разделению Torclus D. et Gehle W. (1970) на задние и латеральные мостики, в 31 (32,3%) случае представлена полными задними мостиками, которые имеют одностороннию локализацию (74,2%). Данная аномалия чаще носит изолированный характер (27,1%), но в единичных случаях сочетается с атланто-аксиальной дислокацией (3,1%) и аномалией Арнольда-Киари I типа (2,1%).

Единичные случаи проатланта представлены задними формами, в соответветствие с делением Задворнова Ю.Н. (1980) на передние, центральные, задние и боковые виды.

Атланто-аксиальная дислокация, согласно классификации Задворнова Ю.Н. (1978), во всех 23 (24%) случаях не превышала I степени, что характеризовалось изменением расположения зубовидного отростка аксиса по отношению к большому затылочному отверстию только в горизонтальной плоскости. Основное число дислокаций (87%) обусловлено вторичной функциональной перегрузкой «суставов головы» с развитием в них дегенеративно-дистрофических изменений и подвывихов.

Единичные случаи «зубовидной кости» и гипоплазии зубовидного отростка аксиса сопровождались атланто-аксиальной дислокацией со смещением атланто-краниального комплекса кпереди.

Конкресценция CII-CIII позвоночно-двигательных сегментов во всех 12 (12,5%) случаях сопровождалась вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями в смежных функционально перегруженных сегментах.

Ассимиляция атланта затылочной костью, выявленная у 5 (5,2%) больных, сочеталась с вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями в смежных сегментах.

Конкресценция атланта с затылочной костью, отмечаемая у 4 (4,2%) больных, проявлялась слиянием в области атланто-окципиталыюго сочленения отдельных элементов дуг атланта с затылочной костью, сопровождаясь во всех случаях вторичными дегенеративно-дистрофическими изменениями в смежных сегментах.

Синдром Клиппеля-Фейля, согласно классификации Klippel М. et Feil А., представлен сращениями более двух позвонков, которые имеют признаки недоразвития у 4 (4,2%) больных. В 1 случае отмечено сращение всех шейных позвонков в единый «костный массив». Во всех случаях имелись вторичные дегенеративно-дистрофические изменения в смежных сегментах.

Базилярная импрессия, выявленная у 7 (7,3%) больных, согласно классификации Schmidt Н. et Fischer Е. (1960), подразделена на тотальную форму в 4 (57,1%) случаях, преимущественно переднюю - в 2 (28,6%) и преимущественно парамедианную - в 1 (14,3%).

Платибазия выявляется у 3 (3,1%) больных, при этом в 2 случаях сочетаясь с аномалией Арнольда-Киари I типа.

Высокое стояние зубовидного отростка у 4 (4,2%) человек представлено выстоянием верхушки отростка над верхним краем атланта более 7 мм.

Исследование церебральной гемодинамики осуществлялось с помощью комплекса неинвазивных методов: ультразвуковых и магнитно-резонансных.

Ультразвуковые исследования проводились на сканерах «SEQUOIA -512» (Acusón, США), «SSD - 2000» (Aloka, Япония) и допплерографических системах «COMPANION» (Nicolet, США) и «PIONEER» (Nicolet, США).

Ультразвуковая допплерография экстракраниальных магистральных сосудов головы выполнялась согласно описаниям Куперберга Е.Б. (1998) и Никитина Ю.М. (1998). Определялась проходимость экстракраниальных отделов внутренних сонных и позвоночных артерий, функционирование виллизиева круга, наличие ретромастоидальных анастомозов, а также коллатеральных путей венозного оттока из полости черепа через эмиссарные вены: глазничные и позвоночное венозное сплетение.

Ультразвуковое дуплексное сканирование экстракраниальных магистральных сосудов головы выполнялось согласно описаниям Лелюк В.Г. и соавт. (1998, 1999) и Тер-Хачатуровой И.Е. (1999). Визуально оценивались структурные изменения магистральных сосудов: аномалии, деформации и атеросклеротические поражения.

Транскраниальная допплерография интракраниальных сосудов проводилась по общепринятой методике, описанной Тер-Хачатуровой И.Е. (1999) и Aaslid R. (1986). Оценивались допплерографические параметры интракраниального кровотока: средняя линейная скорость кровотока, коэффициент асимметрии кровотоков в одноимённых сосудах, индекс

Lindegaard [Lindegaard K.F., 1989]. Определялись проходимость и врождённые особенности строения базальных артерий головного мозга. Уровень сопротивления кровотоку в пиально-капиллярном русле оценивался по значению пульсационного индекса [Gosling R.G. et al., 1974]. Для определения уровня коллатерального кровообращения в системе виллизиева круга использовалась компрессия ипсилатеральной общей сонной артерии [Свистов Д.В. и соавт., 1998]. При исследовании цереброваскулярной реактивности использовался транскраниальный допплерографический мониторинг [Москаленко Ю.Е., 1986; Гайдар Б.В. и соавт., 1998]. Для оценки реактивности резистивных артерий на метаболические воздействия рассчитывался индекс вазомоторной реактивности в бассейнах средних и задних мозговых артерий; на гипоперфузионную нагрузку — коэффициент овершута. Нейрогенный контур ауторегуляции изучался по сдвигам мозгового кровообращения на фоне компенсаторных реакций системной гемодинамики в условиях ортостатических нагрузок согласно описаниям Шахнович А.Р. и соавт. (1998), Brooks D.J. (1989). Выявленная ортостатическая неустойчивость, по классификации Gomes C.R. (1993), подразделялась на вазодепрессорный, вазовагальный и церебральные типы. Интракраниальные венозные дисгемии оценивались по средней линейной скорости кровотока и пульсационному индексу в базальных венах Розенталя и прямом синусе согласно описаниям Шахновича А.Р. и соавт. (1996, 1998); Aaslid R. (1986); Valdueza J.M. et al. (1995).

Транскраниальное дуплексное сканирование интракраниальных сосудов выполнялось в соответствии с описаниями Лелюк В.Г. и соавт. (1998, 1999) и Bogdahn U. et al. (1990). Визуализировались и оценивались особенности строения базальных артерий и вен мозга, варианты развития виллизиева круга. Под визуальным контролем регистрировались интракраниальные кровотоки и оценивались их параметры, указанные выше.

Магнитно-резонансная томография, а также магнитно-резонансная ангиография проводились на томографах «GYROSCAN Т5 NT» (Philips,

Нидерланды) и «MAGNETOM CR» (Siemens, Германия). Исследования выполняли в сагиттальной, коронарной и аксиальной проекциях.

Состояние системной гемодинамики у обследованных больных оценивали путём контроля системного артериального давления, проведения электрокардиографии, эхокардиографии, которые не выявили существенных отклонений.

Статистическая обработка данных проводилась пакетом стандартных программ «Microsoft Office 98». Полученные данные соответствовали критериям гаусовского распределения. Рассчитывались средние величины (М) и их стандартные ошибки (m). Оценка достоверности различий проводилась по критерию (t) Стьюдента и по (х2) Фридмана. Также рассчитывался коэффициент корреляции и производилась оценка его достоверности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Обследование 96 больных с краниовертебральными аномалиями, имеющих неврологические проявления, продемонстрировало вовлечение в патологический процесс многих структур нервной системы (рис. 1).

Наиболее частой жалобой больных с краниовертебральными аномалиями являлись различные цефалгии, при этом, головные боли отмечались в окципитально-париетальных областях (74,2%), во фронтально-темпоральных (15,7%), либо были гемикраническими (10,1%). Вестибулярная дисфункция представлена спонтанным нистагмом различных видов и степеней выраженности (83,3%), позиционно-зависимыми головокружениями (69,8%), оптико-вестибулярными феноменами (41,7%) и спонтанными головокружениями (11,5%). Вертебральный синдром в шейном отделе позвоночника представлен цервикалгиями различной степени выраженности (79,2%), а также блоками позвоночно-двигательных сегментов, носящими как функциональный характер (79,2%), так и органический (30,2%). Глазодвигательные нарушения представлены парезами конвергенции (72,9%), косоглазием (29,2%), диплопией (9,4%), симптомом Гертвига-Мажанди (5,2%). Вегетативная дисфункция чаще представлена надсегментарным уровнем

поражения с перманентно-пароксизмальным течением (41,7%), пароксизмальным (22,9%) и перманентным (19,8%). Зрительные нарушения представлены фотопсиями (56,3%), «нечёткостью видения предметов» (43,8%), дефектами полей зрения (15,6%) и прогрессирующим снижением остроты зрения (10,4%). Психические нарушения носят негрубый характер, касаясь прежде всего нарушений внимания (71,9%), эмоциональной сферы (52,1%) и памяти (30,2%).

Цефалгии Вестибулярная дисфункция Вертебральный синдром Глазодвигательные нарушения Вегетативная дисфункция Зрительные нарушения Координаторные нарушения Психические нарушения Двигательные нарушения Приступы падения Чувствительные нарушения

Кохлеарные нарушения

Дисфункция каудальных черепно-мозговых нервов

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

Рис. 1. Частота неврологических проявлений у больных с краниовертебральными аномалиями.

........;

1 1 > > • > 1 1

.... ТЛ-,-л .--г ••• 1. . -.,.• - . • -'-- - ■■ ■•■-'» ' :

'•.-,.••' ;; '- "'■ - I . '-."-1 ■ •■■... 1 . ... • ..;, .. .. . 1

• -.-.ч ■■..-. •■• ' . ь. .....- . I -• - - ■ • 1 •■• ....... >1

'1

]

'г: ■:>';■■ , 1

;:::::

"Ч ■ . ',.•' - ,1 •'■ ' ■ ..." г ..- -.. г' ,. > . I

Координаторные нарушения представлены нарушениями равновесия в виде негрубой статической (52,1%), статолокомоторной (17,7%) и динамической (17,7%) атаксии. Атактические синдромы носили чаще смешанный характер, сочетая в себе черты церебеллярной, сенситивной и вестибулярной недостаточности. Двигательные нарушения представлены пирамидной недостаточностью (69,6%), спастическими парезами (17,4%), спастико-атрофическими парезами рук и центральными парезами ног (8,7%), периферическими парезами рук и центральными парезами ног (4,3%). Приступы падения представлены синкопальными состояними, не связанными с движениями головы (43,5%), дроп-атаками (30,4%), эпилептическими припадками (16%), синдромом Унтерхарншейдта (10,1%). Чувствительные нарушения представлены сегментарными стволовыми нарушениями в зонах Зельдера (25%), проводниковыми нарушениями поверхностной чувствительности в виде гемигипестезии (18,8%), корешковыми нарушениями в шейных дерматомах (18,8%), сегментарными спинальными нарушениями (13,5%) и проводниковыми нарушениями глубокой чувствительности (13,5%). Кохлеарные нарушения представлены односторонними транзиторными параакузиями (59,7%) и гипоакузиями (27,4%), а также стойкими двусторонними параакузиями (8,1%) и нейросенсорной тугоухостью I и II степени (4,8%). Дисфункция каудальных черепно-мозговых нервов представлена супрануклеарной недостаточностью (57,4%), смешанной формой дисфункции (27,7%) и бульбарной недостаточностью (14,9%).

При исследовании церебральной гемодинамики у больных с краниовертебральными аномалиями выявлены более высокие показатели (р<0,05) в отличие от группы сравнения, средних коэффициентов асимметрии кровотоков в интракраниальных сегментах позвоночных артерий, что указывает на наибольшие изменения артериальной гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне (табл. 2).

Отмечена тенденция к преобладанию (р>0,05) нарушений в вертебрально-базилярном бассейне в группах аномалий атланта (И) и сращений

позвоночно-двигательных сегментов (IV). Кроме этого, выявлена прямая сильная корреляционная связь (г=0,87; р<0,05) между величиной коэффициента асимметрии кровотоков в позвоночных артериях и возрастом обследованных больных с краниовертебральными аномалиями, что указывает на возрастание сосудистых изменений с возрастом.

Таблица 2

Допплерографические показатели кровотоков в интракраниальных магистральных артериях у больных с краниовертебральными аномалиями

и в группе сравнения (М±ш)

Исследуемые группы Средний коэффициент асимметрии кровотоков в интракраниальных сегментах магистральных артерий Средний индекс Цпс^аагс!

Сегмент М1 средней мозговой артерии, % Сегмент У4 позвоночной артерии, %

Краниовертебральные аномалии, п=96 12,3+2,3 38,5±2,8* 1,8±0,1

Группа сравнения, п=60 11,6+1,8 27,6±4,3 1,6+0,08

* - достоверность различия с группой сравнения р<0,05

При исследовании магистральных артерий у больных с краниовертебральными аномалиями определяются различные изменения, которые чаще представлены реакциями позвоночных артерий на экстравазальные влияния (89,6%) (рис. 2).

Среди реакций позвоночных артерий на экстравазальные воздействия чаще (р<0,05), чем при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, отмечаются ангиодистонические реакции и стенозы позвоночных артерий на уровне краниовертебральной области. Нередко выявляются позиционные дисгемии в вертебрально-базилярном бассейне (85,4%), среди которых чаще чем в группе сравнения встречаются динамические компрессии на уровне краниовертебральной области (17,7%, р<0,05). Среди вариантов и аномалий позвоночных артерий часто отмечаются асимметрии калибров (67,7%), превышающие по частоте (р<0,001) аналогичные изменения в группе сравнения

(25%), а также гипоплазии (20,8%) и дистопии вхождения в канал поперечных отростков (18,8%), которые также чаще выявляются (р<0,01) при аномалиях краниовертебральной области. Дистопии отхождения также чаще определяются в основной группе (7,3%), но различия с группой сравнения не достоверны. Аномалии основной артерии, представленные низким формированием (15,6%), а также деформации магистральных артерий, представленные извитостями (44,8%), достоверно чаще (р<0,01) встречаются в основной группе.

Реакции позвоночных артерий на экстравазальные влияния

Позиционные дисгемии в вертебрально-базилярном бассейне

Асимметрии позвоночных артерий Аномалии Деформации

Атероскперотические стенозы

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

Рис. 2. Частота изменений магистральных артерий у больных с краниовертебральными аномалиями.

Атероскперотические стенозы (6,3%) не отличаются по частоте от аналогичных изменений в группе сравнения.

Исследование церебральной венозной гемодинамики выявляет превышение (р<0,001) средних показателей пульсационного индекса в прямых синусах у больных с краниовертебральными аномалиями (табл. 3).

Отмечается преобладание в группе краниовертебральных аномалий частоты венозных дисгемий в системе глубоких мозговых вен (27,1%, р<0,05) и

: : : : :

1

I : : :

1| и и и и

—I—1—I—I—1—I—!—I—^

тенденция к преобладанию - в системе поверхностных мозговых вен. Коллатеральные пути оттока по позвоночным венозным сплетениям отмечаются реже в группе краниовертебральных аномалий по сравнению с группой сравнения (17,4%; р<0,05).

Таблица 3

Допплерографические показатели кровотоков в церебральных венах у

больных с краниовертебральными аномалиями и в группе сравнения (М±ш)

Исследуемые группы Вена Розенталя Прямой синус

Средняя линейная скорость кровотока, см/сек Средний пульсационный индекс Средняя линейная скорость кровотока, см/сек Средний пульсационный индекс

Краииовертебральные аномалии, п=96 21,3±2,3 0,45±0,12 31,5+2,8 0,78±0,05*

Группа сравнения, п=60 20.6±4,8 0,4810,05 27,6+5,3 0,42±0,09

* - достоверность различия с группой сравнения р<0,05

Изменения виллизиева круга (84,4%) преобладают в задних отделах и достоверно не отличаются по частоте от группы сравнения. Среди аномалий задних отделов виллизиева круга выявляются задние трифуркации внутренних сонных артерий (40,6%), которые имеют полный тип (12,5%) и частичный (28,1%) с тенденцией преобладать при краниовертебральных аномалиях. Частота гипоплазий задних соединительных артерий (24%) существенно не отличается от группы сравнения, в то время как аплазии чаще (11,5%, р<0,05) встречаются в основной группе. Аномалии переднего отдела виллизиева круга (8,3%) имеют тенденцию к преобладанию при краниовертебральных аномалиях.

Среди прочих изменений компенсаторных механизмов выявляются несостоятельности ретромастоидальных анастомозов (95,8%), что превышает (р<0,01) по частоте аналогичные изменения в группе сравнения (15,8%).

Викарные расширения позвоночных артерий (7,3%) имеют тенденцию к преобладанию в основной группе.

Исследование реактивности резистивных артерий выявляет высокие показатели среднего индекса вазомоторной реактивности у больных с краниовертебральными аномалиями (р<0,05), а также тенденцию к более низким показателям среднего коэффициента овершута (табл. 4).

Таблица 4

Допплерографические показатели цереброваскулярной реактивности у больных с краниовертебральными аномалиями и в группе сравнения

(М±ш)

Исследуемые группы Средний индекс вазомоторной реактивности, % Средний коэффициент овершута

Краниовертебральные аномалии, п=96 102,4±4,9* 1,18±0,5

Группа сравнения, п=60 88,6±3,8 1,43±0,8

* - достоверность различия с группой сравнения р<0,05

Показатели цереброваскулярной реактивности в метаболическом контуре существенно не отличаются от группы сравнения. Изменения в других контурах регуляции мозгового кровообращения преобладают при краниовертебральных аномалиях и касаются прежде всего гуморального в виде избыточных вазоконстрикторных реакций (61,5%; р<0,01), миогенного в виде «диссоциированного вазопареза» (15,6%; р<0,01) и нейрогенного в виде ортостатической неустойчивости (87,5%; р<0,05) Среди типов ортостатической неустойчивости наиболее часто отмечаются вазодепрессорные типы реакций (46,9%), которые превалируют (р<0,05) в основной группе.

При комбинированных краниовертебральных аномалиях отмечается частая выявляемость (р<0,001) извитостей магистральных артерий, а также низкая частота (р<0,05) динамических компрессий позвоночных артерий каудальнее краниовертебральной области. Другие отличия комбинированных краниовертебральных аномалий оу изолированных не достоверны.

В различных группах краниовертебральных аномалий имеются тенденции к преобладанию частоты определённых изменений церебральной гемодинамики (табл. 5).

Таблица 5

Изменения церебральной гемодинамики при различных

краниовертебральных аномалиях

Группы краниовертебральных аномалий Наиболее характерные изменения церебральной гемодинамики

Мозговые гипоплазии позвоночных артерий, низкие формирования основных артерий, венозные дисгемии в системе глубоких церебральных вен, двусторонние недоразвития задних соединительных артерий, вазодепрессорные и вазовагальные типы ортостатической неустойчивостью

Аномалии атланта артериальные дисгемии в вертебрально-базилярном бассейне, ангиодистонические реакции и экстравазальные компрессии позвоночных артерий, динамические компрессии позвоночных артерий каудальнее краниовертебральной области, церебральные типы ортостатической неустойчивости

Нестабильности С1-СН позвоночно-двигательного сегмента ангиодистонические реакции и экстравазальные компрессии позвоночных артерий, динамические компрессии позвоночных артерий на уровне краниовертебральной области, задние трифуркации внутренних сонных артерий, церебральные типы ортостатической неустойчивости

Сращения позвоночно-двигательных сегментов артериальные дисгемии в вертебрально-базилярном бассейне, ангиодистонические реакции и экстравазальные компрессии позвоночных артерий, задние трифуркации внутренних сонных артерий, церебральные типы ортостатической неустойчивости

Аномалии основания черепа гипоплазии позвоночных артерии, низкие формирования основных артерий, венозные дисгемии в системе глубоких церебральных вен, двусторонние недоразвития задних соединительных артерий, вазодепрессорные и вазовагальные типы ортостатической неустойчивости

Изменения церебральной гемодинамики имеют тенденцию чаще встречаться при дисфункциях различных уровней головного мозга у больных с аномалиями краниовертебральной области (р>0,05). Выявляются прямые сильные корреляционные связи между гемодинамически значимым изменением коэффициента асимметрии в сегментах У4 позвоночных артерий и цефалгиями (г=0,94; р<0,05); между наличием экстравазальных сдавлений позвоночных артерий и вестибулярными дисфункциями (г=0,87; р<0,05); между наличием

стенозов прекраниальных сегментов позвоночных артерий и вестибулярными (г=0,93; р<0,05), а также зрительными (г=0,87; р<0,05) дисфункциями; между наличием «диссоциированного вазопареза» и цефалгиями (г=0,95; р<0,05), вегетативными (г=0,85; р<0,05), психическими (г=0,88; р<0,05) нарушениями, а также приступами падения (г=0,79; р<0,05); между наличием ортостатической неустойчивости и приступами падения (г=0,86; р<0,05). Отмечаются прямые средние корреляционные связи между наличием дисгемий в системе глубоких церебральных вен и глазодвигательными (г=0,52; р<0,05), вегетативными (г=0,45; р<0,05), кохлеарными (г=0,38; р<0,05) нарушениями, а также приступами падения (г=0,63; р<0,05); между наличием асимметрий калибра позвоночных артерий и цефалгиями (г=0,54; р<0,05), вестибулярными (г=0,51; р<0,05), а также вегетативными (г=0,47; р<0,05) нарушениями. Кроме этого, отмечается обратная средняя корреляционная связь между наличием задних трифуркаций внутренних сонных артерий и дисфункциями каудальных черепно-мозговых нервов (г=-0,47; р<0,05), кохлеарными (г=-0,36; р<0,05), а также чувствительными (г=-0,32; р<0,05) нарушениями.

Таким образом, изменения церебральной гемодинамики, отмечаемые при клинически манифестных краниовертебральных аномалиях, имеют значимую роль в формировании или усугублении неврологической симптоматики.

ВЫВОДЫ

1. При клинически манифестных краниовертебральных аномалиях отмечаются структурные изменения церебральных сосудов, носящие как приобретённый, так и врождённый характер.

2. Приобретённые изменения позвоночных артерий у больных с неврологическими проявлениями краниовертебральных аномалий чаще представлены стойкими (89,6%), либо позиционными (85,4%) нейроваскулярными реакциями на экстравазальные влияния.

3. Клинически проявленные краниовертебральные аномалии нередко (64,6%) сочетаются с дизангиогенезом, наиболее частым отражением которого у

данной категории больных служат гипоплазии позвоночных артерий (20,8%) и низкие формирования основной артерии (15,6%).

4. Клинически манифестные краниовертебральные аномалии в большинстве случаев (67,7%) сопровождаются церебральными венозными дисгемиями, среди которых преобладают по частоте нарушения оттока из системы глубоких вен.

5. При краниовертебральных аномалиях, имеющих неврологические проявления, отмечается недостаточность компенсаторных механизмов церебральной гемодинамики в виде аномалий заднего и переднего отделов виллизиева круга, одно- и двусторонних отсутствий ретромастоидальных анастомозов и изменений реактивности резистивных артерий в различных контурах ауторегуляции.

6. У больных с манифестными краниовертебральными аномалиями преобладают нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, более выраженные, чем при остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неинвазивные методы исследования церебральной гемодинамики (магнитно-резонансные и ультразвуковые) необходимо включить в стандартный комплекс обследования больных с краниовертебральными аномалиями, независимо от наличия и выраженности клинических проявлений.

2. При проведении ультразвуковых исследований мозгового кровообращения у больных с краниовертебральными аномалиями особое внимание следует обращать на наличие реакций позвоночных артерий при позиционных нагрузках, недоразвитие задних соединительных артерий виллизиева круга, избыточные вазоконстрикторные реакции резистивных артерий, а также интракраниальные венозные дисгемии как неблагоприятные сосудистые

факторы, усугубляющие клинические проявления аномалий краниовертебральной области.

3. Данные об изменениях церебральной гемодинамики у больных с краниовертебральными аномалиями следует учитывать при проведении профессиональной ориентации, рационального трудоустройства и своевременной профилактики сосудистых осложнений, а также при подборе оптимальных вазотропных препаратов при реабилитации данной категории больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности церебральной гемодинамики при одной из локальных деформаций краниовертебральной области (по данным УЗ-диагностики) // Сборник научных трудов Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова. - Уфа, 1999. - С.122-124. (Соавт.: Магжанов Р.В., Шушпанова A.C.).

2. Роль венозных дисгемий в патогенезе синкопальных состояний у больных с аномалиями краниовертебральной области // Здравоохранение Башкортостана. - 2000. - №2. - С.107. (Соавт.: Магжанов Р.В.).

3. Значение вариантов заднего отдела Виллизева круга в компенсации вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности у пациентов с деформациями краниовертебральной области // Актуальные вопросы повышения квалификации врачей и провизоров. Новые технологии в медицине. - Уфа, 2001. - С.260. (Соавт.: Курбангалиева JI.X.).

4. Роль аномалии Киммерле в генезе дисгемий в вертебрально-базилярной системе у детей // VIII Всеросийский съезд неврологов. - Казань, 2001. -С.255. (Соавт.: Магжанов Р.В., Мусина Г.М.).

5. Аномалия Киммерле у детей: (Методические рекомендации). - Уфа, 2001. -37 с. (Соавт.: Магжанов Р.В., Мусина Г.М.).