Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Хронические непароксизмальные прозопалгии: клиника, диагностика, лечение

Актуальность проблемы

Лицевые боли - прозопалгии - встречаются значительно чаще, чем боли любых иных участков тела человека. Нередко пациенты с лицевыми болями обращаются к врачам различных специальностей - стоматологам, неврологам, офтальмологам, оториноларингологам, психиатрам, и довольно часто без существенного эффекта. Многочисленные клинические наблюдения, медицинские факты дали основание выделить отдельный раздел неврологии — неврологию области лица. Необходимость этого обусловлена тем, что поражение нервной системы области лица обусловлено не только патологией зубочелюстной. системы (нейростоматология), но и заболеваниями центральной нервной системы, лор - органов, области шеи, внутренних органов. Однако основным аргументом для выделения неврологии области лица является принципиально иной характер ряда неврологических заболеваний этой области, не имеющих аналогов среди заболеваний других областей человеческого тела.

Действительно прозопалгии представляют собой клинический феномен, нозологическая идентификация которого нередко весьма затруднена. Во многом трудности дифференциальной диагностики прозопалгий объясняются крайне сложной, с наличием многочисленных иннервационных взаимосвязей, многоуровневой системой рецепции области лица, часто приводящей к трансформации болевых ощущений и ирритации боли. При этом, вследствие высокой персональной значимости, патологические процессы области лица, как правило, усугубляются различными невротическими проявлениями, что также значительно усложняет постановку диагноза. Однако, несмотря на это, в последние десятилетия нозологическая самостоятельность большинства, ранее мало изученных форм прозопалгий, успешно определена: проведена их научная систематизация, представлено подробное описание клинической картины, чётко очерчены дифференциально-диагностические критерии и разработаны соответствующие методы-терапии (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 - 1997; Пузин М.Н. и соавт., 1990 - 2001; Степанченко A.B., 1991 - 1999; Яхно H.H., 2000; Loeser J.D., 1998).

Вместе с тем, в широкой практике стоматологов и неврологов по-прежнему имеют место случаи, когда лицевые боли у пациентов не укладывается в типичную клиническую картину известных форм прозопалгий. Подобное, в. частности, наиболее справедливо для, так называемых, хронических непароксизмальных прозопалгий (ХНП).

По мнению большинства авторов хронические непароксизмальные прозопалгии объединяют достаточно неоднородную группу заболеваний, таких как: миофасциальный болевой синдром лица, тригеминальную невропатию, синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, глоссалгию и целый ряд других менее известных синдромов, требующих дальнейшей клинической интерпритации (Вейн A.M. и соавт., 2001; Гречко В.Е., Иванова H.A., 2001; Лузин М.Н. и соавт., 1990 - 2001).

При этом в работах, посвященных изучению проблемы хронических непароксизмальных прозопалгий, справедливо отмечается, что вопросы, относящиеся к основным разделам ХНП — этиологии, патогенезу, клинике этих форм лицевых болей, до настоящего времени остаются нерешенными. Наряду с этим отмечается особая резистентность ХНП к применяемым обычно лечебным мероприятиям и указывается на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения (Беглярова М.А., 2007; Кудинова И.П., 2005; Мингазова JI.P., 2005; Турбина Л.Г., 2004).

Поэтому дальнейшее исследование патогенеза, морфофункциональных изменений и их взаимосвязи, изучение особенностей клинических проявлений различных форм хронических непароксизмальных прозопалгий, представляется значимым, также как представляется важной проблема разработки и внедрения новых диагностических критериев и лечебных методов для данной патологии.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения хронических непароксизмальных прозопалгий, что определило актуальность и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Определить клинические особенности и установить нозологическую самостоятельность различных форм хронических непароксизмальных лицевых болей, разработать принципы диагностики и патогенетические методы лечения для пациентов с данной патологией.

Задачи исследования.

1. Уточнить клинические особенности поражения нервной системы, структурные и функциональные нарушениями зубочелюстной системы у пациентов с различными клиническими формами непароксизмальных прозопалгий.

2. Изучить личностные психологические характеристики и нейропсихологические показатели у пациентов с различными клиническими формами непароксизмальных прозопалгий.

3. Уточнить роль патологии шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода в развитии прозопалгий у пациентов с различными клиническими формами непароксизмальных прозопалгий.

4. Исследовать состояние церебральной гемодинамики у пациентов с различными клиническими формами непароксизмальных прозопалгий.

5. Изучить функциональное состояние жевательных и мимических мышц и уточнить ЭМГ-критерии диагностики мышечно-тонических нарушений мышц лица при различных формах хронических непароксизмальных прозопалгий.

6. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с различными клиническими формами непароксизмальных прозопалгий.

7. Выявить взаимосвязь между особенностями поражения нервной системы, нейрофизиологическими характеристиками, различными структурными и функциональными нарушений в челюстно-лицевой области структурными и конкретными клиническими формами непароксизмальной прозопалгии.

8. Разработать систему лечебных мероприятий, направленных на коррекцию основных клинических проявлений различных форм непароксизмальных прозопалгий и определить эффективность применения разработанного подхода к проведению лечения хронических непароксизмальных прозопалгий, основанного на принципе синдромальной, топической и этиологической принадлежности формы заболевания.

Научная новизна Нами впервые выявлены характерные особенности изменений ЦНС, психофизиологического статуса, структурные и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, состояние церебральной гемодинамики у пациентов с различными формами хронической непароксизмальной прозопалгии.

Впервые, на основе проведенного сопоставления комплекса клинических инструментальных и лабораторных данных выделены конкретные формы непароксизмальной прозопалгии, уточнена их нозеологическая самостоятельность.

Впервые показана роль нарушений биомеханики шейного отдела позвоночника, краниовертебрального перехода и взаимосвязанной патологии магистральных сосудов- головы и шеи, как факторов риска развития миофасциального болевого синдрома лица и синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Впервые выявлено угнетение клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с такими формами хронических лицевых болей, как невропатия ветвей тройничного нерва и глоссодиния.

С учетом выявленных патогенетических механизмов для каждой изученной нозеологической формы ХПН разработаны новые комплексные методы терапии и предложены доступные объективные показатели для оценки эффективности проводимого лечения.

Практическая значимость исследования.

Установлено, что специфика формы хронической непароксизмальной прозопалгии определяется характерным признакам поражения нервной системы, определенными функциональными изменениями нервно-мышечного аппарата и структурными изменениями параметров челюстно-лицевой области, характером и выраженностью поражения магистральных сосудов головы и шеи, изменениями биомеханики шейного отдела позвоночника и краниовертебрального перехода, нарушениями иммунной системы. Выявленные изменения образуют синдромальный комплекс, что в практическом плане важно для установления диагноза, проведение дифференциального диагноза и выбора наиболее адекватного метода лечения.

На основании результатов проведенных исследований разработаны и внедрены в клиническую практику индивидуальные методы лечения для различных клинических форм хронической непароксизмальной прозопалгии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинические проявления; обуславливающие нозеологическую самостоятельность конкретной формы ' хронической непароксизмальной прозопалгии, определяются ведущим механизмом развития заболевания: неврогенным, мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистыми, либо их сочетанием, что при проведении лечения не исключает нозологический подход, однако обуславливает приоритетность синдромологического принципа при назначении лечебных мероприятий.

2. У пациентов с хронической непароксизмальной прозопалгией эмоционально-личностные нарушения облигатны, при этом степень выраженности имеющихся психопатологических расстройств детерминируют выраженность основного субъективного проявления заболевания - болевого синдрома.

3. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностический алгоритм, дифференциально-диагностические критерии, уточняющие форму хронической непароксизмальной прозопалгии, новый подход к проведению лечения, учитывающий синдромальную, топическую, этиологической принадлежность, а также особенности патогенеза конкретной формы заболевания, позволяют повысить эффективность профилактики и качество оказания медицинской помощи пациентам с хронической непароксизмальной прозопалгией.

ВЫВОДЫ.

1. В клинической картине хронических непароксизмальных прозопалгий, вне зависимости от формы ХНП, имеют место схожие клинически проявления, такие как: высокая интенсивность болевого синдрома при постоянном характере болевых ощущений, выраженность и многообразие признаков вегетативной дисфункции, высокая частота встречаемости и выраженность психопатологических расстройств, что позволяет объединить в общую семиотическую группу этиологически гетерогенные заболевания.

2. Эмоционально-личностныым нарушениям у пациентов с различными формами хронической непароксизмальной прозопалгии присущи однонаправленные характеристики: высокие величины показателей реактивной и личностной тревожности, сниженные показатели, характеризующие качество жизни, тяжелая степень депрессивных расстройств, при этом имеется прямая зависимость степени выраженности болевого синдрома от степени выраженности психопатологических расстройств.

3. Важным звеном патогенеза прозопалгий у пациентов с СДВНЧС, МФБСЛ, НТН являются изменения в шейном отделе позвоночника и краниовертебральные аномалии, которые определяют анатомически неблагоприятное состояние продолговатого мозга, мозжечка, сосудов вертебробазилярного бассейна и обуславливает вторичные нарушения церебральной гемодинамики.

4. У пациентов с СДВНЧС и МФБСЛ наблюдаются изменения ЭМГ-показателей в виде снижения БЭА жевательных мышц на стороне боли и повышения БЭА на противоположной стороне, клинически проявляющиеся уменьшением функциональной активности мышц на i стороне боли и увеличением на противоположной стороне соответственно. При этом у пациентов с НТН показатели БЭА жевательной и височной мышц в покое и при функциональных нагрузках не отличались от показателей, соответствующих показателям здоровых лиц, однако в отдельных случаях показатели БЭА на стороне контрлатеральной стороне боли несколько превышают показатели здоровых лиц.

5. В большинстве случаев у пациентов с хроническими непароксизмальными прозопалгиями отмечается угнетение клеточного, а у пациентов с ГД и гуморального звена иммунитета с доминированием на клиническом уровне синдрома вторичного иммунодефицита, при этом, нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета коррелируют со степенью функциональной активности симпатического отдела вегетативной нервной системы пациентов.

6. У пациентов с ХПН имеет место положительная корреляционная связь между степенью выраженности болевого синдрома и основными клиническими проявлениями, составляющими общую картину заболевания (морфофункциональные особенности челюстно-лицевой области, особенности психологического статуса, характер изменений в шейном отделе позвоночника и краниовертебральном переходе, анатомические и гемодинамические особенности магистральных сосудов головы и шеи, нейроиммунными нарушения). Это предполагает схожие механизмы развития болевого синдрома у пациентов с различными формами хронической непароксизмальной прозопалгии.

7. При близком подобии жалоб и определенной тождественности клинических проявлений у пациентов с ХНП, проведение комплексного клинического обследования по разработанной схеме позволяет выявить характерные особенности изменений анимальной нервной системы, психофизиологического статуса, структурные и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области, которые дают возможность клинически отграничить различные формы прозопалгий в структуре хронических лицевых болей и определить ведущий механизм развития заболевания (неврогенный, мышечно-тонический, вегетативно-сосудистый, либо их сочетание).

8. Приоритетное применение синдромологического принципа в назначении лечебных мероприятий пациентам с хроническими непароксизмальными прозопалгиями позволяет получить отчетливый терапевтический эффект в большинстве случаев.