Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Спондилогенные кохлеовестибулярные нарушения у больных молодого и среднего возраста (клиника, патогенез, диагностика и лечение)

На правах рукописи

Андреев Владислав Викторович

Споидилогенные кохлеовестибуляриые нарушения у больных молодого и среднего возраста

(клиника, патогенез, диагностика и лечение)

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и030Б1503

Санкт-Петербург 2007

003061503

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИП Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный руководитель:

Академик РАМН, Скоромец Александр Анисимович

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры нервных болезней Чухловиня Мария Лазаревна

Санкт-Петербургской медицинской педиатрической академии

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой медико-социальной экспертизы

и реабилитации при нервных болезнях Помннков Виктор Григорьевич

Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов

Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская Академия имени С М Кирова

Защита диссертации состоится «_» «_» 2007 года в «_» часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, д 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул Льва Толстого, д 6/8)

Автореферат разослан «_» «_» 2007 года

Ученый секретарь Совета по

защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Актуальность темы

Кохлеовестибулярные нарушения имеют значительную распространенность среди пациентов разного возраста По данным многих авторов, головокружения и нарушения слуха относятся к наиболее частым жалобам при обращении к врачам разных специальностей (Самуэльс М 1997, Алексеева Н С , 2005 и др ) Встречаемость головокружения составляет от 2-5% до 30% (Парфенов В А , 2005, Oosterveld W J , 1991) И Б Солдатов и соавт (1980) указывают, что распространенность вестибуло-патий соответствует 13,7 на 10 тыс населения, а тугоухости - 4-6% Отмечается увеличение возникновения кохлеовестибулярных нарушений в пожилом возрасте, особенно у женщин старше 70 лет (Афанасьева С А , Горбачева Ф Е и др 2003, Brandt Т, 2000)

В современных литературных источниках известно до 80 нозологических форм, приводящих к появлению головокружения (Бойко Н В , 2005, Oosterveld W J, 1985) Достаточно часто отмечается возникновение кохлеовестибулопатий при патологии шейного отдела позвоночника (Бабияк В И , Акимов Г А , Базаров В Г и др , 1990) Это связано с особенностями топографо-анатомического расположения позвоночных артерий в костном канале поперечных отростков, кровоснабжением периферического отдела вестибулярного и кохлеарного анализаторов из ветвей вертебраль-но-базилярного бассейна (ВББ), наличием симпатической иннервации концевых ветвей позвоночных артерий (ПА), межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов

В патогенезе спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений имеет значение сосудисто-гипоксический или ирритативный механизм Ирритативное воздействие на симпатическое сплетение позвоночных артерий может вызывать рефлекторное снижение кровотока во внутренней слуховой артерии или оказывать прямую стимуляцию конечных вестибулярных структур (Дике МР, Худ Дж Д 1989) Экстрава-зальная компрессия ПА происходит вследствие дегенеративно-дистрофических изменениях унковертебральных сочленений (Попелянский ЯЮ, 1986) При остеохондрозе межпозвонковых дисков, деформирующем спондилоартрозе, дегенеративно-дистрофических изменениях продольных связок и нарушениях статики имеет значение ирритативно-проприоцептивный механизм (Трошин OB , 1999) Основные механизмы патогенеза представлены на рис 1

Исследования многих авторов посвящены изучению головокружения, шума в ушах, шаткости походки, синкопальных состояний у пациентов с атеросклеротиче-скими и спондилогенными стенозами ПА (Верещагин Н В , Моргунов В А , Гулевская Т С , 1997, Лавров А Ю , Штульман Д Р , Яхно Н Н , 2000, Брыжахина В Г , Дамулин И В , Яхно Н Н , 2004, Горностаева Г В , Варакин Ю Я , Прокопович МЕ и др 2005) Клинические проявления, патогенез, эффективность лечения спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста изучены не-

достаточно Затруднена диагностика с использованием современных нейровизуализа-ционных, ангпографических, допплерографических методов

Рис 1 Патогенез кохлеовестибулирных нарушений

Цель работы

Улучшить диагностику и лечение спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста

Задачи исследования

1 Исследовать основные клинико-неврологические синдромы при спондилогенных кохлеовестибулярных дисфункциях у больных молодого и среднего возраста

2 Проанализировать характер, распространенность и выраженность патологии шейного отдела позвоночника

3 Изучить состояние кровотока в вертебрапьно-базилярном бассейне у пациентов с такими расстройствами

4 Определить изменение церебральной перфузии при моделированной ишемии в вертебрально-базилярном бассейне

5 Уточнить роль экстравазальной компрессии позвоночных артерий в патогенезе спондилогенных кохлеовестибулопатий

6 Систематизировать и унифицировать диагностику спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у больных в возрасте до 60 лет

7 Оценить эффективность комплексного лечения данной категории пациентов

Научная новизна работы

• Впервые определены ведущие клинико-неврологические синдромы при спондилогенных кохлеовестибулярных нарушениях у лиц молодого и среднего возраста

• Доказана корреляционная зависимость между клинико-неврологическими синдромами и допплерографическими показателями кровотока в вертебрально-базилярном бассейне с размерами костного канала при аномалии Киммерле

• Выявлена связь клинико-неврологических синдромов, экстравазальной компрессии позвоночных артерий с распространенностью и выраженностью дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника, аномалиями строения кра-ниовертебральной области

• Разработана оригинальная специализированная диагностическая тестовая карта, позволяющая улучшить диагностику и лечение спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений

• На экспериментальной модели определены количественные изменения церебральной перфузии при снижении магистрального кровотока в позвоночных артериях

Практическая значимость работы

• Выявление аномалий развития церебральных артерий и позвоночника у пациентов молодого и среднего возраста с кохлеовестибулярными расстройствами дает возможность предупреждать развитие вертебрально-базилярной недостаточности

• Оценка размеров костного канала при аномалии Киммерле имеет про-1ностическэе значение для лечения и профилактики спондилогенных кохлеове-стнбулярных и синкопалыных нарушений

• Применение диагностической тестовой карты позволяет осуществлять раннюю комплексную диагностику и дифференцированное лечение, улучшает качество статистической обработки и накопления полученных данных

Личное участие автора в исследовании

Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проведен сбор обработка и анализ полученного научного материала, сформулированы основные положения диссертации

Положения, выносимые на защиту

1 В составе клинико-невропогических синдромов при спондилогенных кохлеове-стибулярны < нарушениях у пациентов молодого и среднего возраста преобладают i о ггово кружения и слуховые расстройства

2 В патогенезе кохлеовестиоулопатий имеет значение распространенность и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, наличие костных и сосудистых дисплазий

3 Экстравазальная компрессия позвоночных артерий ухудшает церебральную перфузию при 1ипо- или аплазиях позвоночных артерий, а также при аномалиях строения Виллизиева многоугольника

4 Эффективность лечение определяет адекватная диагностика, комплексная индивидуальная программа патогенетически обоснованных лечебных мероприятий

Внедрение в практику результатов исследования

Разработанные нами методики диагностики и лечения спондилогенных кохлео-вестибулярных нарушений у больных молодого и среднего возраста внедрены в клиническую практику неврологических и рентгенологических отделений Городской больницы №2 (Салкт-Петерб) рг, Учебный пер , д 5), клиники неврологии, отделения рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академик! ИП Павлова, отдела организации платных медицинских услуг (Санкт-Петербург, vn JI Толстого, д 6/8)

Результаты исследования используются в программе обучения студентов, клинических ординаторов, врачей-неврологов на кафедре неврологии и курсе последипломного образования СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул JI Толстого, д 6/8)

Апробация и реализация результатов работы

Материалы работы были представлены на городской научно-практической конференции по мануальной терапии (Санкт-Петербург, 2000), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы внутренней медицины и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2001), на 2-м и 3-м Всероссийских съездах мануальных терапевтов (Санкт-Петербург 2002, 2005) Результаты проведенного исследования опубликованы в сборнике материалов конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике научных трудов, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2006), в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007)

На основе полученных данных разработаны, зарегистрированы и внедрены в практическую работу 3 рационализаторских предложения

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедры неврологии ГУО ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университета им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 3 мая 2007 г

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 9 в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации

Основной текст диссертации изложен на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых материалов и методик, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и приложения Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 50 рисунками Список литературы содержит 158 источников 113 отечественных и 45 зарубежных авторов

Материал и методики исследования

Обследованы пациенты, находившихся на лечении в клинике неврологии СПбГМУ им гъ ад И П Павлова, в отделении для лечения больных с ОНМК городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, а также амбулаторные пациенты городскою консультативного диагностического центра кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им акад И П Павлова Все больные были разделены на три группы Основная группа включала 247 пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями молодого и среднего возраста Группа контроля была представлена 14 пациентами в возрасте от 11 до 59 пет без указанных симптомов Группу сравнения составили 20 пациентов в возрасте старше 60 лет, имеющие кохлеовестибулярные нарушения Возраст больных основной группы был от 10 до '59 лет, группы сравнения — от 60 до 78 лет Разница по возрасту в основной группе, группе контроля и группе сравнения была достоверной (р<0,01 и [|<0,()01 соответственно)

Всем пациентам провозили оценку клинико-неврологических и анамнестических данных по общепринятой методике (Скоромец А А , Скоромец А П и др , 2004) При сборе ана мнеза оценивали основные жалобы, наличие сопутствующей соматической патологии и перенесенных ранее заболеваний, данные неврологического осмотра Во всех группах выполняли дополнительное лабораторное и инструментальное обслецояаиие с применением юшнико-биохимических тестов, электрофизиологических, неирови !уализационны> и допплерографических методик Также использовали госпитальную шкалу оценки уровня тревоги и депрессии В экспериментальном разделе работ ы оценен уровень церебральной перфузии при моделированной ишемии в верт ебрально-базилярном бассейне у 20 наркотизированных крыс

Уиа1ания на перенесенные ранее черепно-мозговые травмы выявлены у 15 (6,5%) обследованных основной группы, в группе контроля у 1 (7,1%), в группе сравнения у 1 (5,0%) Заболевания ЛОР-органов (вне обострения) обнаружены только в основной фуппе пациентов - у 3 (1,2%) «Морская болезнь» отмечена у 4 (1,6%) пациентов основной группы Скрининговые лабораторные и инструментальные методики оценки соматического стагуса не выявили значимых изменений во всех группах Количество эритроцитов в периферической крови, уровень гемоглобина, показатели обшею > о тестер!'на и гликемии были сходными во всех группах обследованных Отмечено незначительное повышение уровня гликемии крови, общего холестерина у пациентов бопее старшего возраста со статистически достоверной положительной корреляционной связью меж/г/ возрастом и уровнем общего холестерина (р<0,005), коэффициентом атерогенности (р<0,05), уровнем гликемии натощак (р<0,005) (по методу однофакторного дисперсионного анализа) Показатели гемоглобина и количество эритроцитов у женщин было ниже, но соответствовало пределам нормы По данным офтальмоскопии в основной группе ангиопатия сетчатки выявлялась только у 15 6

(6,1%) пациентов основной группы и у 3 (15%) пациентов группы сравнения Ан-гиосклероз сосудов сетчатки определен у одного больного в группе сравнения (5,0%) Нарушение сердечного ритма (мерцательная аритмия) выявлено в одном наблюдении основной группы (2,0%)

Для оценки патологии позвоночника использовалась рентгенография и магнитно-резонансная томография Изменения шейного лордоза определены у 167 (83,5%) пациентов основной группы, у 9 (64,3%) в группе контроля и у 13 (65,0%) в группе сравнения Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков выявлены у 162 (81,4%) больных основной группы, у 8 (57,1%) группы контроля и у 14 (70,0%) группы сравнения Среди дизрафических изменений шейного отдела позвоночника во всех группах с наибольшей частотой встречалась аномалия строения задней дуги атланта (аномалия Киммерле) В основной группе это выявлено у 118 (56,2%) наблюдений, в группе контроля - у 5 (35,7%) и в группе сравнения у 9 (45,0%) Оценка размеров костного канала на задней дуге атланта проводилась по разработанной нами оригинальной методике (Порхун Н Ф , Сашко Е Г Андреев В В идр ,2001)

Показатели церебральной гемодинамики мы исследовали с помощью ультразвуковой и транскраниальной допплерографии, дупплексного сканирования брахио-цефальных сосудов Допплерографическое исследование выполнялось на аппаратно-программном комплексе анализа сигналов кровотока «Спектра-01-Санкт-Петербург» Церебральная магнитно-резонансная ангиография выполнялась выборочно Наибольшее значение отводилось оценке регионарного кровотока в позвоночных, основной артериях и функционированию каротидно-вертебральных внутричерепных кол-латералей на основании мозга, также исследовали венозный кровоток В основной группе асимметрия кровотока со снижением в левой позвоночной артерии экстра- и интракраниально определялась у 37 (21,8%) пациентов, а в правой была выявлена у 47 (27,6%) экстракраниально и у 48 (28,4%) больных интракраниально Снижение кровотока в основной артерии (OA) выявлено у 19 (11,4%) обследованных В значительном количестве случаев была диагностирована экстравазальная компрессия и венозная дизгемия - у 122 (78,7%) и у 61 (38,4%) больных соответственно

Компьютерная и магнитно-резонансная томография в основной группе выполнялись выборочно Для этого применялся 4-х срезовый мультиспиральный компьютерный томограф «Х-peed» Toshiba и магнитно-резонансный томограф OPART Toshiba 0,35 Т со стандартным набором магнитных катушек для исследования шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, головного и спинного мозга с режимом ангиографии При компьютерной томографии признаки дисциркуляторной энцефалопатии выявлены у 9 (32%) обследованных (п=28), а по данным МРТ головного мозга (п=33) аналогичные изменения были диагностированы у 15 (45,5%) Исследование биопотенциалов головного мозга также проводилось выборочно у 43 больных

о щего хо пестери на и гликемии ыли сходными во всех группах о следованных Отмечено незначительное повышение уровня гликемии крови, общего холестерина у пациентов более старшего возраста со статистически достоверной положительной корреляционной связью между возрастом и уровнем общего холестерина (р<0,005), коэффициентом атерогенности (р<0,05), уровнем гликемии натощак (р<0,005) (по методу однофакторного дисперсионного анализа) Показатели гемоглобина и количество эритроцитов у женщин было ниже, но соответствовало пределам нормы По данным офтальмоскопии в основной группе ангиопатия сетчатки выявлялась только у 15 6

на аппарате «Телепат-104 pv Изменения биоэлектрической активности головного мозга отмечены у незначительного числа пациентов и характеризовались повышением порога судорожной готовности или наличием эпилептической активности - по 1 (2,3%) случаю

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики на персональном компьютере "Pentium - III" с использованием пакета программ "SPSS 12 0 for Windows" (Русская версия)

Результант исследования и их обсуждение Жалобы на системное головокружение предъявляли 195 (78,9%) больных основной группы и П (85,0%) группы сравнения Кохлеарные нарушения встречались в основной группе у 46 (18,6%) и в группе сравнения у 6 (30,0%) пациентов Синко-пальные состояния были отмечены у 29 (11,7%) пациентов основной группы и у 4 (20%) в группе сраЕнения Анализ клинико-неврологических данных показал наибольшую частоту встречаемости кохлеовестибулярного синдрома в основной группе (137, 55,5%) и в группе сравнения (12, 60,0%) Вестибуломозжечковый синдром выявлен у 64 (25,9°/>) пациентов основной группы и у 3 (15,0%) группы сравнения Пациенты с вестибупосинкопальным синдром в основной группе составляли 28 (11,3%), в группе сравнения - 4 (20,0%) пациентов При кохлеовестибулярном, вестибуломоз-жечковом синдром» и зрительных нарушениях более 60% составляли женщины Среди больных с цервикокраниалгиями преобладали мужчины (до 60%) Соотношение мужчин и женщин при весгибулосинкопальном синдроме было равным по 50%

Сопоставление выявленных синдромов и возраста больных показало, что пациенты с синдромом зрительные нарушений были достоверно более старшего возраста (средний возраст 43,0+5 51 года, р<0,05) Вестибулосинкопальный синдром выявлялся у пациентов более молодого возраста (35,04+2,50 лет, р<0,05), кохлеовестибуляр-ный синдром и цервикокраниалгии определялись у пациентов в возрасте 39,60±1,07 лет и 39,36±2,86 пет Возраст больных с вестибуломозжечковым синдромом составлял 40,72+1,41 лет

У 30 (12,5%) обследованных основной группы определялись позиционные син-

(16.6%) пациентов. Позиционные цервикокраниалгии и зрительные нарушения у больных основной группы отсутствовали (рис. 2).

Рис; 2, Выявленные позиционные юш нико-неврологические синдромы в основной группе

Оценка патологии шейного отдела позвоночника выявила наибольшую частоту встречаемости изменений статики. Во всех группах отмечалось выпрямление шейного лордоза в основной группе у 103 (5! .5%) обследованных, в группе контроля - у 5 (55,6%). в группе сравнения у ¡0 (76,9%). Эти изменения выявлялись в основной группе у пациентов с кохл еовестибу.ч ярн ы м синдромом в 57 (62,6%) случаях, с вести-оуломозжечковым синдромом в 27 (62,8%). с вестибулосин к опальным синдромом у 10 (55.6%) больных. Угловой кифоз выявлен у 27 (16,2%) обследованных основной |руппы. Из всех пациентов, имеющих изменение шейного лордоза, с кохлеовестибулярным синдромом данная патология выявлена у 13 (14,3%) больных, При веетибу-ломозжечковом синдроме это определилось у 9 (20,9%); при вестибулосинкопальном синдроме - у 3 (16,6%); при цервикокрапиалгиях - у 2 (16,7%). Указанные изменения статики при синдроме зрительных нарушении отсутствовали. Корреляционный анализ выявил положительную связь между сглаженностью шейного лордоза и позиционными синдромами при повороте головы вправо (р<0,05), а также выпрямление лордоза с возникновением позиционных синдромов при повороте головы вправо и влево (р<0,05). При диагностировании левостороннего сколиоза шейного отдела позвоночника достоверно чаше встречался сиикопальный синдром (р<0,005).

Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника были подтверждены у 81,4% пациентов основной группы. Преобладали изменения межпозвонковых дисков - в сегментах С4-С5 у 110 (55,0%) и С5-С6 у 123 (61,5%) больных. Дефёрмирующмй Сп0йдидоз на этом уровне выявлялся также у большинства обследованных: С4-С5 у 27 (13,5%), С5-С6 у 42 (21,0%) пациентов. Количество пациентов с патологией Продольных связок в сегменте С5-С6 составляло 42 (21,0%) обследован-

ных Унковертебральный артроз чаще встречался в позвоночном двигательном сегменте С5-С6 - 38 (19,0%) и С6-С7 - 28 (14,0%)

В основной группе при кохлеовестибулярном синдроме (п=110) дегенеративные изменения межпозвонкового (м/п) диска С4-С5 выявлены у 60 (54,5%) обследованных, с вестибуломозжечковым синдромом (п=50) - у 31 (28,19%), с вестибулосин-копальным (п=22) - у 10 (45,5%) Зрительные нарушения (п=3) при повреждении м/п диска в данном двигательном сегменте были у 1 (33,3%) больного, цервикокраниал-гии (п=15) - у 8 (53,3%) Повреждение диска С5-С6 отмечено у 67 (60,9%) больных с кохлеовестибулярным синдромом (п=110), с вестибуломозжечковым синдромом (п=50) - у 33 (66,0%), с вестибулосинкопальным (п=22) - у 12 (54,5%), при цервико-краниалгиях (п=15) - у 8 (53,3%) Изменения на этом уровне определялись у всех больных со зрительными нарушениями (п=3) Также выявлена высокая частота встречаемости унковертебрального артроза при вестибуломозжечковом синдроме (п=50) в позвоночных двигательных сегментах С5-С6 (16, 32,0%) и С6-С7 (10, 20,0%) Среди больных с вестибулосинкопальным синдромом (п=22) унковертебральный артроз С5-С6 диагностирован у 5 (22,7%) Проявления дегенеративно-дистрофических изменений в других сегментах определены у меньшего количества пациентов

Корреляционный анализ показал наибольшую встречаемость дегенеративно-дистрофических изменений у пациентов старшего возраста (р<0,005) преимущественно у женщин (р<0,05) Достоверными были данные, указывающие на возникновение дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дисках СЗ-С4 и С4-С5 (р<0,005), С4-С5 и С5-С6 (р<0,005) У пациентов с рентгено-радиологическими признаками деформирующего спондилоза С4-С5 и С5-С6 чаще выявлялись изменением статики по типу кифоза (р<0,05) Дегенеративные изменения м/п дисков С4-С5 сопровождались унковертебральный артрозом С4-С5 (р<0,005) и С5-С6 (р<0,05) При выявлении переднего и заднего спондилоза С6-С7 и унковертебрального артроза С5-С6 достоверно чаще выявлялся вестибуломозжечковый синдром (р<0,005)

Нестабильность двигательных сегментов на разных уровнях диагностирована у больных с кохлеовестибулярным синдромом (п=113) в 6 (5,3%) случаях, с вестибуломозжечковым (п=49) - в 4 (8,2%), с вестибулосинкопальным (п=22) - в 1 (4,5%), при синдроме зрительных нарушений (п=3) - в 1 (33,3%), с цервикокраниалгиями (п=15)-в 1 (6,1%) При выявлении кохлеовестибулярного синдрома (п=113) псевдоспондило-листез С4 определялся у 3 (50%) больных, нестабильность сегмента С5, а также СЗ, С4 и С4, С5, С6 определялись по 1 (16,6%) случаю При вестибуломозжечковом синдроме (п=49) псеводспондилолистез СЗ и С6 и нестабильность на нескольких уровнях (СЗ, С4 и СЗ, С4, С5, С6) определялась по 1 (25%) больному Гипермобильный синдром позвоночных двигательных сегментов при других синдромах определялся у незначительного количества обследованных Статистически достоверными были корре-

ляционные связи между псевдоспондилолистезом С 2 позвонка и вестибулосинко-пальным синдромом (р<0,05)

Подвывих в суставе С1-С2 диагностирован у 14 (6,8%) больных основной группы (п=203), правосторонний и левосторонний подвывих определялся по 7 (3,4%) случаев При кохлеовестибулярном синдроме (п=113) встречаемость подвывиха атланта составляла 6 (5,3%), при вестибуломозжечковом синдроме (п=50) - 5 (10,0%) пациентов, при вестибулосинкопальном синдроме (п=22) - 1 (4,5%), при цервикокра-ниалгиях (п=15) - 2 (13,3%) При синдроме зрительных нарушений (п==3) эти> изменений не выявлено У пациентов с правосторонним подвывихом С1 позвонка достоверно чаще встречался вестибуломозжечковый синдром (р< 0,05)

Аномалии развития краниовертебральной области (КВО) были выявлены в основной группе у 124 (59,0%) обследованных Значительно преобладали изменения строения задней дуги атланта - 118 (56,2%), базилярная импрессия отмечена у незначительного количества пациентов - в 1 (0,5%) случае Аномалии краниовертебральной области достоверно чаще выявлялись у больных с вестибулосинкопальным синдромом (р<0,05)

В случаях аномалии Киммерле (АК) у 55 (55,0%) пациентов основной группы (п=100) имелся полный задний односторонний костный мостик Односторонняя аномалия в этой группе диагностирована у 74 (74,0%) За ткнутый вариант строения определялся у 77 (77,0%) пациентов У 10 (66,7%) обследованных с вестибулосинкопальным синдромом (п=15) выявлялась полная задняя односторонняя АК У 18 (34,0%) больных с кохлеовестибулярным синдромом (п==53) и у 5 (27,8%) пациентов с вестибуломозжечковым синдромом (п=18) определялась двусторонняя аномалия Замкнутое костное кольцо выявлялось у 12 (57,1%) больных с вестибулосинкопальным синдромом (п=21) Величина костного канала была наименьшей при вестибулосинкопальном синдроме (4,15±0,15 мм), а при вестибуломозжечковом размер был наибольшим (6,72±0,55 мм) (р<0,005) Встречаемость аномалии строен та задней дуги атланта в группе контроля была достоверно реже - 35,7% (р<0,05), а в группе сравнения до 52,9% (рис 3) При выявлении односторонней гшомалии Кимм«рле достоверно чаще выявлялся вестибулосинкопальный синдром (р<0 05)

При оценке кровотока обращено внимание на наличие значимой асимметрии линейной скорости кровотока (ЛСК) в позвоночны> артериях (более 30%) у 52 (31,1%) обследованных основной группы У 32 (39,5%) пациентов с кохлеовестибулярным синдромом определялась значимая асимметрия ЛСК, с вестибуломозжечковым - у 11 (20,4%), с вестибулосинкопальным - у 4 (21,0%)

0 Ос нее пая группа В Группа контроля □ Группа сравнения

6050403020100-

Аномалия Киммерле (р<0.05)

Рис 3. Частота встречаемости аномалии Киммерле в основной группе, группе контроля и группе сравнения

Снижен де кровотока в правой позвоночной артерии (ПА) экстра- н интракраниально у больных с кохлеоигстибу лярным синдромом (п=81) было выявлено у 22 (27,2%) больных, Пр 1 в ест ибул ом С^жеч ковоИ синдроме (п=54) снижение кровотока в правой позвоночной артерии экстра- и интракраниально определялось у 19 (35,2%) обследованных У пациентов !8 веетибуло синкоп ал ьным синдромом (п-;20) эти изменении кровотока экстракранн;аъЯс встречалось чаще - 8 (40,0%), чем интракраниаль-но 7 (36,8%). Значимое сип «-¿пне кровотока в левой I ГА при кохлеовестибуляр но м синдроме (п=;!1) еубкраниально отмечено у 28 (34,6%) больных, интракраниально (п=82) - у 26 13 ! ,7%). При пес и бу лом о зжечко вом синдроме (п=54) изменение кровотока е; левой позвоночной артерии субкран нал ьно определялось у 12 (22,2%) больных, интракраниально - у 15 (27.:■>%). При вестнбулосин«опальном синдроме снижение кровотока экстракраниально (п -20) определялось у 4 (20,0%) пациентов, интракраниально (тт= 19) у 4 (21,1%). В группе сравнения асимметрия кровотока в ПА встречалась достоверно реже (р<0,05) у 3 (21.4%), а в группе сравнения у 11 (61,1 %) пациентов.

Наличие экстравазальной компрессии ПА в костном канале было у 18 (23,1%) пациентов с кохлзовестибулярдам синдромом (п=78), с ве сти б уло м о зж е ч ко вы м синдромом (г 47) - у 7 (14,9%), с веспибулосмнкональным синдромом (п; 17) - у 3 (17,5%). При занлреме зрительных нарушений (п=2) воздействие на ПА было у I (50.0%), и при цеэннкокраннэл нях (п=11) - у 4 (36,4%). Статистически достоверным было выявление :жсгравазальной компрессии левой позвоночной артерии у больных со зрительными нарушениями (р<0,05). Возникновение экстра в аз ал ьно и компрессии при поворотам вправо и влего было наибольшим при вестнбулоспнкопальном енп-

А-юмалия Киммерле (р<0,05)

нош лордоза, формированием углового кифоза. При ко хле о в ест и буля р н о м и вестнбу-ломозжечковом синдромах дс гене рати пи о-дм строфические изменения локализуются в средне-ш е й ных позвоночных двигательных сегментах. Уиковертебральный артроз преобладает в более нижних сегментач - С5-С6 и С6-С7. 13 56,2% такие синдромы встречаются на фоне аномалий строения к ра ни о ве ртеб рал ыюй области, в частности при аномалии Киммерле, которая реже встречается в группе контроля. Рефлекторно-ирритативный механизм отмечается при нестабильности позвоночных двигательных

драме 64,7%. Значимое снижение кровотока при повороте влево отмечено у 50,0% больных с синдромом зрительных нарушений (рис. 4).

И кохлеовести булярный В вестибуломозжечковый

0 вестибулосинхопальный Ш синдром зрительных расстройств

13 цервикокраниалгический 7Q 60 50 40 30 20 10 о

Рис. 4. Частота выявления неврологических синдромов при экстра вязальной компрессии ПА в различных положениях головы и шеи

У пациентов группы контроля экстра вязальная компрессия позвоночных артерий отмечалась достоверно реже (р<0,05), а н группе сравнения чаще (р<0,05).

Изменение строения коллатеральных артерий основания мозга было выявлено у 37,8% (п=62) пациентов основной группы. При вестибуломозжсчковом синдроме (п=51) они были у 24 (47,1%) пациентов, при кохлеовестибулярном (п=83) - у 28 (33,7%). При вестибулоеинкопальном синдроме (п=18) незамкнутый Вишизнев круг выявлен у 7 (38,9%) больных. Анализ вариантов разобщения коллатералей показал преобладание при кохлео вестибулярном синдроме (п~28) отсутствия передней соединительной артерии, задней левой соединительной артерии и двух задних соединительных артерий - по 7 (8,4%) пациентов. При вест и бу л о м оз же ч ко во м синдроме (п~24) значительно чаще отсутствовали обе (правая и левая) задние соединительные артерии - 18 (35,3%); передней соединительной артерии не было у 4 (7,8%), У пациентов с вести бу лоси нкопальным синдромом (п=7) отсутствовали обе звдниг соединительные артерий у 3 (16,7%), по одному больному (5,6%) не было передней, правой задней, левой задней соединительных артерий или определялось полное разобщении каротидного и вертебральио-базил яркого бассейнов. У пациентов с вестибуло мозжечковым синдром достоверно чаще отмечалось разобщение каротпдного и вертеб-

вправо влево в обе стороны

пени (р<(),005), Е1ыражениые I змеиенм статики шейного отдела с формированием углового кифоЭЙ имели положительную корреляционную связь с показателями кровоток;! в обеих НА пнтракран ишь но на нижней границе нормы (р<0,05). При выявлении дегенерат иню-дистрофических изменении меж позвонковых дисков С 5-С 6 достоверно чаще определялась экстравазальная компрессия правой позвоночной артерии слабой степени (р<0.05), а возникновение вестибуломозжечкового синдрома наблюдалось при дегецератиВНЕ)-Дне Грофн ческ йХ изменениях межпозвонковых дисков и связок сегмента С2-СЗ (р<0.00>).

Экс и ери ментальное исследование показало снижение церебральной перфузии при выключении обеих позвоночных артерий. Парентеральное введение препарата вазобрал улучшало перфузию головного мозга в разных бассейнах. Исходный уровень перфузии (Сая) в стволе составил 0,014±0,001 см3/мнн, дозированная ингаляция карбогена (2 мин.) увеличила »з до 0,016+0,0 см /мин. При выключении обеих позвоночных аргер! й щблюдапось снижение кровоснабжения до 0,009+0,001 см'/мин. После внутрибрюIлинного введения препарата вазобрал показатели церебральной перфузии увеличились до 0,012±0.001см /мин (рис. 5),

□ Норма

§ Вазодипатация

3 Ишемия

Я Вазобрал

Зстылочная доля

теменная допя

Рис. 5. Показатели церебрали ой перфузии в эксперименте (п=20)

Применение комплексного лечения с использованием медикаментозной (вазобрал) и немедикаментозной (мануальные и физиотерапевтические методики) терапии показало наибольшую эффективность лечения у больных с кохлеовестибулярным и вестибу л оси н к о пая ь н ы м сип; рэмами (рис. 6). Отмечена эффективность лечебного и профилактического действия препарата вазобрал при системном н несистемном головокружении. ¿[ля вестибулос! нкопальных состояний наибольшее значение имеют исключение длительного положения поворота головы в стороны и наклона кзади (позиционное снижение кровотока в позвоночных артериях).

РОсн. гр. до леч П Гр. срайн. до геч.

60 50 40 30 20 10 О

кохп.вест. аест.моэж. вест.синч. церв. кран. зрит.пэт.

Рис. 6. Результаты Проведенного лечения

Т;1ким образом, а предаавденном исследовании отмечен значительный регресс выявленных неврологических синдромов.

Вы вод 1.1

1. V пациентов молодого и среднего возраста с жалобами на головокружение чаще наблюдаются кохлеовестпбулярный, вес гпбуло мозжечковый И вестибуЛО-синкопальный синдромы. Реже бывают зрительные нарушения и цервикокраниалгии. Статистически достоверна разница между вариантами синдромов и возрастом. У более молодых пациентов с большей частотой встречаются еестибулосинкопальные н кохлеовестнбулярн ые синдромы. Зрительный нарушения и веетибуломозжечковый синдроц диагностируются чаще у лиц более старшего возраста (от 40 л о 43 лет) Кох-леонеСтибулярн ый, веегибуломозжефсовый синдромы и зрительные нарушения чаще отмечаются у женщин, а веетнбулоеинкогшлвнын - с одинаковой частотой, как у женщин, так и у мужчин. I {ервикокраниал г и и преобладают у мужчин.

2. В патогенезе выявленных неврологических синдромов ведущее значение имеет нарушение Кровообращения и позвоночных артериях вследствие дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника с выпрямлением шейного лордоза, формированием углового кифоза. I !ри кохдеовестнбулярном к вестибу-домозжечковом синдромах дегенеративное и строфические изменения локализуются в сред не-шейных позвоночных двигательных сегментах. У нковертебрадьный артроз преобладает в более низших сегментах С5-С6 и Со-07. В 56,2% такие синдромы встречаются па фоне аномалии строения краниовертебрадьной области, в частности при аномалии Киммерде, которая реже встречается в группе контроля. Рефлекторно-ирритативный механизм отмечается при нестабильности позвоночных двигательных

сегментов и и.мененлях статики С возрастом увеличивается выраженность дегенера-тивно-дис] рофических поражений шейного отдела позвоночника

3 При возникновении спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений существенную роль играет патология вертебрально-базилярного бассейна в виде ги-по- и аплазий позвоночных api ерий, их извитость, а также, аномалии строения интра-краниальных карот идно-вертебральных коллатералей (гипо-, аплазии соединительных артерий) Сосудистый mí <анизм реализуется с участием патологии позвоночника При аномалиях сгроения краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника происходит экстрава;.альное воздействие на позвоночные артерии Ирритация симпатических волокон приводит к регионарным нарушениям гемодинамики в концевы* ветЕя* бассейна аргерий внутреннего уха, вестибуло-кохлеарного нерва и ствола головного Mosra, что проявляется кохлеовестибулярным, вестибуломозжечко-вым и вестибулосинкопальным синдромами У 37,8% таких пациентов выявляются аномалии строения Вилпизиеьл многоугольника с разобщением каротидного и вер-тебратьно базилярного бассейнов

4 Ухудшение магистрального кровотока в позвоночных артериях снижает церебральную перфузию, которую в клинической практике оценивать пока невозможно и! за высокой акустической плотности костей черепа для ультразвукового сигнала На экспериментальной модели с выключением позвоночных артерий показано значимое изменение объемной скорости кровотока в разных областях головного мозга Увеличение перфузии происходит при дозированной ингаляции карбогена Термоокклюзия сбеих позвоночных артерий характеризуется существенным снижением обьсмной скорости кровотока в стволе мозга, затылочной и теменной долях больших полушарий головного мозга

5 У ботьных молодого и среднего возраста с кохлеовестибулярным, вести-буломозж! чковым и вестибулосинкопальным синдромами часто выявляется экстра-вазальная компрессия позвоночных артерий, усугубляющаяся при поворотах головы и шеи Механизмы спондилогенного воздействия отличаются на разных уровнях В сегменте V2 имеет значение патология шейного отдела позвоночника, а в сегменте V3 определяющим является размер костного кольца на задней дуге при аномалии Киммерле

6 Использование дшагностической тестовой карты способствует ранней достоверной диагностике спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений и позволяет проводить эффективную патогенетически обоснованную терапию, включая вазо-активные препараты (вазобрал, бетасерк и их аналоги) и мягкие методики мануальной терапии (миофасциальнын рилиз)

7 При спондилогенно-сосудистых расстройствах кровообращения в вер-тебрально-базилярном бассейне обоснована комплексная терапия, направленная на улучшение церебральной гемоперфузии и уменьшение выраженности шейных мы-шечно-тонических нарушений Вазобрал обеспечивает эффективное купирование острых приступов вестибулопатии, а также, оказывает лечебно-профилактическое действие Использование немедикаментозной терапии (физиотерапевтическое, лечебная физкультура в статическом режиме и др) позволяет в короткие сроки устранить неврологические проявления спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста

Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения

1 При возникновении кохлеовестибулярных нарушений или синкопальных состоя-

ний у пациентов в возрасте до 60 лет необходимо исследование шейного отдела позвоночника, краниовертебральной области, магистральных сосудов шеи и головы

2 Выявление аномалии Киммерле у больных с вестибулосинкопальным синдромом требует количественной оценки размеров костного канала, что имеет прогностическое значение

3 Исследование состояния артериального, венозного и коллатерального кровотока в

вертебрально-базилярном бассейне позволяют уточнить роль снижения гемодинамики в патогенезе кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста

5 Для лечения спондилогенных кохлеовестибулопатий необходимо использовать комплексное лечение с применением вазоактивных препаратов, физиотерапевтических методов и мягких техник мануальной терапии

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Порхун Н Ф , Порхун Ф Н , Андреев В В , Кодзаев Ю К Миофасциальный синдром Особенности распределения и механизм формирования миофасциальных триггерны< точек // Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова - Том 7 - 2000 -№3 -С 109-112

2 Порхун Н Ф , Сашко Е Г , Андреев В В , Порхун Ф Н Способ оценки величины отверстия позвоночной артерии при аномалии первого шейного позвонка // Мануальная т ерапия -2002 (8) - С 39-40

3 Порхун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н К вопросу о хронической сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярном бассейне у лиц молодого и среднего возраст (диагностика и лечение) // Мануальная терапия - 2002 - №4 (8) -С 63-65

4 Порхун Н Ф , Сашко Е Г , Андреев В В , Порхун Ф Н Рентгенологический способ измерен!« костного канала С1 позвонка при аномалии Киммерле // Мануальная терапия -2003 -№1(9) -С 40-42

5 Порхун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н , Васина Е Ю , Меншутина М А Сосудистый фактор в формировании болезненных мышечных уплотнений Способ инструментальной диагностиь и активных триггерных точек // Мануальная терапия -

2003 -№2(10) - С 69-70

6 Порхун И Ф1, Андреев В В , Порхун Ф Н , Масленников И В , Васина Е Ю , Меншутина М А Локальные нарушения микроциркуляции при мышечно-фасциальных болях // Регионарное кровообращение и микроциркуляция - Том 3 -

2004 -№11 -С 77-79

7 Порхун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н , Васина Е Ю , Болотова Н Б , Са-мошкина О И Изменение регионарного кровообращения в скелетной мышце под влиянием инфракрасного лазерного излучения при миофасциальном синдроме // Регионарное кровообращение и микроциркуляция -2005 -№1(13) - С 118-121

8 Порхун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н , Бобров Е И Состояние церебральной гемодинамики при аномалии строения задней дуги первого шейного позвонка // Мануальная терапия (приложение) -2005 -№2(18) - С 91-92

9 Порх'/и Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н , Масленников И В , Васина Е Ю , Меншутина М \ , Петрищев Н Н Диагностика нарушений микроциркуляции в патогенезе болезненных мышечны> уплотнений /' Мануальная терапия (приложение) -

2005 - №2(181 - С 100-101

10 Пор<ун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н , Бобров Е И , Сашко Е Г Возможности рентгенодиагностики для оценки размера костного канала при аномалии Киммерле // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждения? стоматологическою профиля Сборник научных трудов, посвященный 60-

летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ - Санкт-Петербург, 2005 — С 142-144

11 Порхун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н , Васина Е Ю , Меншутина М А , Петрищев Н Н , Кодзаев Ю К Изменение показателей тканевой перфузии под влиянием инфракрасного лазерного излучения при миофасциальном синдроме (по данным высокочастотной ультразвуковой допплерографии) // Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля Сборник научных трудов, посвященный 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ - Санкт-Петербург, 2005 -С 144-147

12 Андреев В В , Порхун Н Ф , Порхун Ф Н , Самошкина О И Эффективность применения низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении спондилогенных заболеваний нервной системы // Перспективы использования светолечения в клинике Материалы научно-практической конференции - Санкт-Петербург, 2006 - С 5-7

13 Андреев В В , Порхун Н Ф , Порхун Ф Н Нарушение статики шейного отдела позвоночника в патогенезе вестибулярных нарушений // Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике Материалы конференции - Санкт-Петербург, 2006 - С 16

14 Андреев В В , Порхун Н Ф , Порхун Ф Н Сосудистый фактор в патогенезе кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста // Актуальные проблемы неврологии Материалы научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ - Сыктывкар, 2006 -С 14-16

15 Андреев В В , Порхун Н Ф , Порхун Ф Н , Лобанова Ю В , Петровский И Д Оценка величины костного канала на задней дуге при аномалии Киммерле в патогенезе дисциркуляторных нарушений в вертебрально-базилярном бассейне // Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Санкт-Петербург, Зелено-горек, 2007 -С 30-31

Рационализаторские предложения

1 Порхун Н Ф , Третьякова Г А , Андреев В В Способ рентгенографического измерения костных каналов Рационализаторское предложение Удостоверение № 1204 от 17 11 1997

2 Пор>сун Н Ф , Сашко Е Г , Андреев В В , Порхун Ф Н Способ рентгенографического измерения костных каналов Рационализаторское предложение Удостоверение №1370 от 12 11 2001

3 Андрее? В В , Порхун Ф Н , Порхун Н Ф Способ диагностики различных типов вестибулярных нарушений Рационализаторское предложение Удостоверение №1470 от 07 12 2005

Список сокращений

ВЪБ - вертебрально-базипярный бассейн ПА - позвоночная артерия УЗДГ - ультразвуковая допплерография ТКДГ - транскраниальиаи допплерография МР-АГ - магнитнорезонансная ангиография КВО - краниовертебрагьная область

Вестибулопатии составляют до 30% всех пациентов, обратившихся за медицинской помощью в амбулаторное и стационарное звено здравоохранения, а головокружение относится к одной из частых жалоб, которая отмечаются у больных разного возраста (Голубев B.JL, 2003; Бойко Н.В., 2005; Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005; Скоромец А.А, Скоромец А.П. и др., 2007). От 10 до 20% из них являются пациентами невролога (Brandt Т., 2000). Достаточно часто вестибулярные нарушения проявляются головокружением и сопровождаются акустическими симптомами, расстройствами координации, шаткостью походки, тошнотой или рвотой (Солдатов Г.П., Сущева Г.П., Храпко Н.С., 1980; Склют И.А., Лихачев С.А., 1986).

Патогенез спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений связан с проприоцептивной импульсацией, возникающей при дегенеративных изменениях суставно-связочного аппарата шейных позвоночных двигательных сегментов (ПДС) и вследствие мышечно-тонических реакций. Также имеет значение спондилогенное экстравазальное воздействие на симпатическое сплетение позвоночных артерий, их стенозирование с ухудшением кровоснабжения структур внутреннего уха или ствола головного мозга (Жулев Н.М., Кандыба Д.В. и др., 2001).

В литературе приводится значительное количество исследований клинических проявлений, механизмов возникновения, результатов обследования и лечения хронической сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) с возникновением головокружения или шума в ушах. Синдромология кохлеовестибулярных нарушений при патологии шейного отдела позвоночника у пациентов молодого и среднего возраста мало изучены. Обращается внимание на переоценку роли дегенеративно-дистрофических нарушений в патогенезе головокружений (Парфенов В.А., Замерград М.В., 2005). В тоже время, возникновение головокружения, шума в ушах или даже синкопальных состояний возможно при формировании дополнительных точек фиксации позвоночных артерий (ПА) на разных уровнях (Попелянский А.Я., 1981). Подчеркивается роль современных методов исследования шейного отдела позвоночника и гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) (Алексеева Н.С., Кротенкова М.В. и др. 2005). Остаются не исследованными показатели церебральной перфузии при моделированной ишемии в ВББ и изменение микроциркуляторного кровотока головного мозга после применения вазоактивных препаратов.

Цель исследования Улучшить диагностику и лечение спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать основные клинико-неврологические синдромы при спондилогенных кохлеовестибулярных дисфункциях у больных молодого и среднего возраста.

2. Проанализировать характер, распространенность и выраженность патологии шейного отдела позвоночника.

3. Изучить состояние кровотока в вертебрально-базилярном бассейне у пациентов с такими расстройствами.

4. Определить изменение церебральной перфузии при моделированной ишемии в вертебрально-базилярном бассейне.

5. Уточнить роль экстравазальной компрессии позвоночных артерий в патогенезе спондилогенных кохлеовестибулопатий.

6. Систематизировать и унифицировать диагностику спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у больных в возрасте до 60 лет.

7. Оценить эффективность комплексного лечения данной категории пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

• Впервые определены ведущие клинико-неврологические синдромы при спондилогенных кохлеовестибулярных нарушениях у лиц молодого и среднего возраста.

• Доказана корреляционная зависимость между клинико-неврологическими синдромами и допплерографическими показателями кровотока в вертебрально-базилярном бассейне с размерами костного канала при аномалии Киммерле.

• Выявлена связь клинико-неврологических синдромов, экстравазальной компрессии ПА с распространенностью и выраженностью дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника, аномалиями строения краниовертебральной области.

• Разработана оригинальная специализированная диагностическая тестовая карта, позволяющая улучшить диагностику и лечение спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений.

• На экспериментальной модели определены количественные изменения церебральной перфузии при снижении магистрального кровотока в позвоночных артериях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

1. Выявление аномалий развития церебральных артерий и позвоночника у пациентов молодого и среднего возраста с кохлеовестибулярными расстройствами дает возможность предупреждать развитие вертебрально-базилярной недостаточности.

2. Оценка размеров костного канала при аномалии Киммерле имеет прогностическое значение для лечения и профилактики спондилогенных кохлеовестибулярных и синкопальных нарушений.

3. Применение диагностической тестовой карты позволяет осуществлять раннюю комплексную диагностику и дифференцированное лечение, улучшает качество статистической обработки и накопления полученных данных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В составе клинико-неврологических синдромов при спондилогенных кохлеовестибулярных нарушениях у пациентов молодого и среднего возраста преобладают головокружения и слуховые расстройства.

2. В патогенезе кохлеовестибулопатий имеет значение распространенность и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, наличие костных и сосудистых дисплазий.

3. Экстравазальная компрессия позвоночных артерий • ухудшает церебральную перфузию при гипо- или аплазиях позвоночных артерий, а также при аномалиях строения Виллизиева многоугольника.

4. Эффективность лечения определяет адекватная диагностика, комплексная индивидуальная программа патогенетически обоснованных лечебных мероприятий.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты выполненного исследования были представлены на городской конференции по мануальной терапии (Санкт-Петербург, 2000), на 2-м и 3-м Всероссийских съездах мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2002, 2005). По результатам проведенного исследования выполнены публикации в сборнике научных трудов, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (Санкт-Петербург, 2005), в сборнике материалов конференции «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов конференции

Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного Федерального Округа РФ «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2006). Результаты исследования представлены в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007). По полученным данным разработаны, зарегистрированы и внедрены в практическую работу 3 рационализаторских предложения.

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Результаты работы внедрены в практическую работу кафедры и клиники неврологии, отделения рентгенологии и отдела организации платных медицинских услуг Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Основной текст диссертации изложен на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых материалов и методик, глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и приложения. Диссертация иллюстрирована 64 таблицами и 50 рисунками. Список литературы содержит 158 источников: 113 отечественных и 45 зарубежных авторов.

152 ВЫВОДЫ

1. У пациентов молодого и среднего возраста с жалобами на головокружение чаще наблюдаются кохлеовестибулярный, вестибуломозжечковый и вестибулосинкопальный синдромы. Реже бывают зрительные нарушения и цервикокраниалгии. Статистически достоверна разница между вариантами синдромов и возрастом. У более молодых пациентов встречаются вестибулосинкопальные и кохлеовестибулярные синдромы. Зрительные нарушения и вестибуломозжечковый синдром диагностируются у лиц более старшего возраста (от 40 до 43 лет). Кохлеовестибулярный, вестибуломозжечковый синдромы и зрительные нарушения чаще возникают у женщин, а вестибулосинкопальный — с одинаковой частотой как у женщин, так и у мужчин. Цервикокраниалгии преобладали у мужчин.

2. В патогенезе выявленных неврологических синдромов ведущее значение имеют дегенеративно-дистрофические поражения шейного отдела позвоночника с выпрямлением шейного лордоза, формированием углового кифоза. При кохлеовестибулярных и вестибуломозжечковых синдромах дегенеративно-дистрофические изменения локализуются в средне-шейных позвоночных двигательных сегментах. Унковертебральный артроз преобладает в более нижних сегментах - С5-С6 и С6-С7. В 56,2% такие синдромы встречаются на фоне аномалий строения краниовертебральной области, в частности при аномалии Киммерле. Рефлекторно-ирритативный механизм отмечается при нестабильности двигательных сегментов и изменениях статики. С возрастом увеличивается степень выраженности дегенеративно-дистрофических поражений двигательных сегментов шейного отдела позвоночника.

3. При возникновении спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений существенную роль играет патология вертебрально-базилярного бассейна в виде гипо- и аплазий одной или обеих позвоночных артерий, их извитость, а также, аномалии строения интракраниальных каротидновертебральных коллатералей (гипо-, аплазии задних соединительных артерий). Сосудистый механизм реализуется с участием патологии позвоночника. При аномалиях строения краниовертебральной области и шейного отдела позвоночника происходит экстравазальное воздействие на позвоночные артерии. Ирритация симпатических волокон приводит к регионарным нарушениям гемодинамики в концевых ветвях бассейна артерий внутреннего уха, вестибуло-кохлеарного нерва и ствола головного мозга, что часто проявляется кохлеовестибулярным, вестибуломозжечковым и вестибулосинкопальным синдромами. У 37,8% таких пациентов выявляются аномалии строения Виллизиева многоугольника с разобщением каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов.

4. При ухудшении магистрального кровотока в позвоночных артериях снижается церебральная перфузия, которую в клинической практике оценивать пока невозможно из-за высокой акустической плотности костей черепа для ультразвукового сигнала. На экспериментальной модели с выключением позвоночных артерий показано значимое изменение объемной скорости кровотока в разных областях головного мозга. Увеличение перфузии происходит при дозированной ингаляции карбогена. Выключение обеих позвоночных артерий характеризуется существенным снижением объемной скорости кровотока в стволе, затылочной и теменной долях больших полушарий головного мозга.

5. У больных молодого и среднего возраста с кохлеовестибулярным, вестибуломозжечковым и вестибулосинкопальным синдромами часто выявляется экстравазальная компрессия позвоночных артерий, усугубляющаяся при поворотах головы и шеи в стороны. Механизмы спондилогенного воздействия отличаются на разных уровнях. В сегменте V3 имеет значение размер костного кольца на задней дуге при аномалии Киммерле.

6. Использование диагностической тестовой карты способствует ранней достоверной диагностике спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений и позволяет проводить эффективную патогенетически обоснованную терапию, включая вазоактивные препараты (вазобрал, бетасерк и их аналоги) и мягкие методики мануальной терапии (миофасциальный рилиз).

7. При спондилогенно-сосудистых расстройствах кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне обоснована комплексная терапия, направленная на улучшение церебральной гемоперфузии и уменьшение выраженности шейных мышечно-тонических нарушений. Вазобрал обеспечивает эффективное купирование острых приступов вестибулопатии, а также, оказывает лечебно-профилактическое действие. Использование немедикаментозной терапии (физиотерапевтическое, лечебная физкультура в статическом режиме и др.) позволяет в короткие сроки устранить неврологические проявления спондилогенных кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. При возникновении кохлеовестибулярных нарушений или синкопальных состояний у пациентов в возрасте до 60 лет необходимо исследование шейного отдела позвоночника, краниовертебральной области, магистральных сосудов шеи и головы.

2. Выявление аномалии Киммерле у больных с вестибулосинкопальным синдромом требует количественной оценки размеров костного канала, что имеет прогностическое значение.

3. Исследование состояния артериального, венозного и коллатерального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне позволяют уточнить роль снижения гемодинамики в патогенезе кохлеовестибулярных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста.

4. Для лечения спондилогенных кохлеовестибулопатий необходимо использовать комплексную терапию с применением вазоактивных препаратов, физиотерапевтических методов и мягких техник мануальной терапии.

156

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Возникновение кохлеовестибулярных нарушений связано с различными заболеваниями. Имеют значение соматическая патология, вызывающая снижение насосной функции сердца или кислородотранспортные возможности крови, а также, воспалительно-демиелинизирующие заболевания нервной системы, травмы или опухоли.

Значительный интерес вызывают спондилогенные кохлеовестибулярные нарушения, поскольку дегенеративно-дистрофические изменения занимают одно из ведущих мест по распространенности среди других заболеваний позвоночника. Известно, что патогенез кохлеовестибулярных нарушений при патологии шейного отдела позвоночника имеет различные механизмы. Это обусловлено дегенеративно-дистрофическими и дизрафическими изменениями шейного отдела позвоночника или краниовертебральной области. Возникновение головокружений, шума или заложенности в ушах и других симптомов у большинства больных происходит при участии сосудистого механизма. В литературе это описано как синдром позвоночной артерии. Наиболее частая причина - это выраженные дегенеративные изменения унковертебральных сочленений с отклонением измененных отростков в сторону позвоночной артерии (Попелянский Я.Ю., 1986). Развитие дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках, телах позвонков, дугоотростчатых суставах, продольных связках является источником появления проприоцептивной импульсации с вазоспастическими реакциями разных сегментов ПА (Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Жулев С.Н., 2001). Также известно, что это может способствовать прямой стимуляции периферических кохлеовестибулярных структур (Дике М.Р., Худ Дж.Д., 1989). Исследования Парфенова В.А. и Замергарда М.В. (2005) указывают на высокую частоту встречаемости дегенеративных изменений при возникновении головокружения с переоценкой их роли в патогенезе его возникновения. В тоже время известна роль гипо- или аплазий ПА в патогенезе снижения гемодинамики в ВББ

Алексеева Н.С., Камчатнова П.Р., Каралкин А.В., 2000). Основные механизмы патогенеза кохлеовестибулярных нарушений представлены на рис. 50.

Рис. 50. Патогенез кохлеовестибулярных нарушений

Группа обследованных нами пациентов характеризовалась молодым и средним возрастом. Анализ встречаемости соматической патологии, перенесенных ЧМТ, скрининговые методы лабораторно-биохимических тестов характеризуют однородность представленной выборки. Применение непараметрической статистики показало незначительную встречаемость сопутствующей патологии в группе обследованных. Возрастная категория исследованных пациентов указывает незначительную выраженность или отсутствие атеросклеротических и вертеброгенных стенозов позвоночных артерий, которые чаще отмечаются в более старшем возрасте. Это характеризуется при статистическом анализе группы сравнения.

Анализ жалоб пациентов основной группы и группы сравнения показывает сходные сочетание и соотношение синдромов. Доминируют системное головокружение и слуховые симптомы. Реже встречаются зрительные расстройства и вегетативные проявления. У пациентов старшего возраста отмечаются более высокие цифры уровня гликемии, общего холестерина, как среди пациентов основной группы, так и в основной группе и группе сравнения. Аналогичная зависимость выявлена для показателей систолического и диастолического артериального давления. Отмечает незначительно повышенные цифры АД в основной группе, что может объясняться преобладанием в этой выборке больных более старшего возраста. Оценка показателей уровня гемоглобина и количества эритроцитов выявила обратное соотношение — у пациентов более старшего возраста эти показатели были ниже.

Среди перенесенных ранее заболеваний ЧМТ отмечалась в одинаковом количестве у пациентов разного возраста. У пациентов старшего возраста в сравнении с молодым и средним чаще выявлялись перенесенные ранее полушарные ОНМК. Изменения сосудов глазного дна имели большую выраженность у пациентов старшего возраста - отсутствовали изменения в группе контроля, ангиосклероз сосудов сетчатки выявлялся только в группе сравнения. Нарушения сердечного ритма определялись у пациентов основной группы.

Атеросклеротические изменения стенки сонных артерий также выявлялась чаще у пациентов более старшего возраста.

В структуре клинико-неврологических синдромов у обследованных нами пациентов преобладал кохлеовестибулярный синдром, вестибуломозжечковый и вестибулосинкопальный синдромы определялись в сходных соотношениях, зрительные нарушения встречались значительно чаще у пациентов более старшего возраста, что соответствует данным литературы (Лавров А.Ю., Штульман Д.Р., Яхно Н.Н., 2000). Жалобы на системное головокружение определялись у пациентов более старшего возраста чаще - до 90%, с преобладанием системного головокружения. Кохлеовестибулярный, вестибуломозжечковый синдромы и зрительные, нарушения определялись преимущественно у женщин, а вестибулосинкопальный — в равном соотношении среди мужчин и женщин. Возникновение неврологических синдромов при изменении положения головы (позиционных синдромов) отмечено в 12,5%. Преобладающее количество пациентов отмечали возникновение неврологических расстройств при поворотах головы вправо и влево, а также при наклоне кзади. Среди всех синдромов позиционного характера преобладали вестибулосинкопальные состояния и вестибуломозжечковый синдром. Позиционные цервикокраниалгии отсутствовали. Вестибулосинкопальный синдром при наклоне кзади и поворотах в обе стороны отмечался чаще.

Патология шейного отдела позвоночника характеризовалась различными изменениями. Наибольшую распространенность имели изменения шейного лордоза во всех группа, которые составляли от 60 до 80%. Преобладали изменения данного типа у пациентов молодого и среднего возраста с различными синдромами. В группе контроля они встречались несколько реже. Однородностью изменений статики во всех группах характеризовались выявления выпрямленного лордоза. Данные изменения чаще отмечались у пациентов пожилого возраста. Более выраженные изменения с формированием углового кифоза преобладали в основной группе. Изменения шейного лордоза чаще встречались у пациентов с вестибуломозжечковым, кохлеовестибулярным и вестибулосинкопальным синдромами. При этом, выпрямление шейного лордоза определялось у больных с вестибуломозжечковым и кохлеовестибулярным синдромами. Кифоз чаще выявлялся при вестибуломозжечковом синдроме и несколько меньшем количестве случаев при вестибулосинкопальном синдроме. Отмечена статистическая достоверность между выпрямлением шейного лордоза и позиционными синдромами при повороте вправо и влево.

Отмечается высокая частота встречаемости дегенеративно-дистрофических изменений с преобладанием у пациентов более старшего возраста и больных группы контроля Статистически достоверные были изменения с возрастом и полом, остеохондрозом и изменением шейного лордоза.

Подвывих С1 позвонка выявлен в группе контроля менее 20%, в основной группе правосторонний и левосторонний подвывихи определялись в равных соотношениях. Чаще встречался при цервикокраниалгиях и вестибуломозжечковом синдроме, реже при вестибулосинкопальном и кохлеовестибулярном синдромах. Статистическими методами подтверждена достоверная связь между псевдоспондилолистезом С2 и синкопальным синдромом, а также, правосторонним подвывихом атланта и вестибуломозжечковым синдромом.

Аномалии КВО диагностированы у значительного количества пациентов разного возраста. Обращает внимание высокая частота встречаемости данной патологии в основной группе, у которых значительно чаще была выявлена аномалия Киммерле. Аномалия Арнольда-Киари диагностирована у незначительного количества пациентов молодого, среднего и пожилого возраста. Достоверной была связь между выявлением аномалий КВО и вестибулосинкопальным синдромами и синкопальными состояниями.

Распределение дегенеративно-дистрофических изменений соответствовало уровню среднешейных сегментов в основной группе. В группе контроля эти изменения выявлены у меньшего количества пациентов, а в группе сравнения они определялись чаще в нижнешейных двигательных сегментах.

Анализируя дегенеративно-дистрофические изменения в ПДС при различных синдромах получено значительное преобладание пациентов с вестибуломозжечковым синдромом с поражением м/п диска, и продольных связок, унковертебральных сочленений С5-С6. Спондилоартроз С6-С7 чаще встречался у пациентов вестибулосинкопальным синдромом. Также обращает внимание выявление унковертебрального артроза в средне- и нижнешейных сегментах у больных с вестибулосинкопальным синдромом. Статистически достоверным было выявление унковертебрального артроза С2-СЗ с вестибуломозжечковым синдромом, а изменения передней продольной связки С2-СЗ достоверно чаще определялись боли в шее. При возникновении ушного шума, зрительных нарушений и других кохлеарных симптомов достоверно чаще были выявлены дегенеративные изменения дисков С5-С6. Также статистически достоверными были связи между дегенеративно-дистрофическими процессами шейного лордоза и изменениями шейного лордоза. Усиление лордоза определялось при изменениях передней продольной связки С2-СЗ и С4-С5. Кифоз был выявлен достоверно чаще при переднем и заднем спондилозе С4-С5 и с5-С6. Выявление дегенеративных изменений м/п дисков сегментов С4-С5 и С5-С6 имело статистически достоверную частоту встречаемости, что может характеризовать сходные закономерности развития изменений данного типа в этих сегментах. Проявления дегенеративных изменений дисков унковертебральным артрозом СЗ-С4, а также, изменением дисков С4-С5 и унковертебральным артрозом С5-С6.

Проявления нестабильности полисегментарного характера проявлялось синдромом зрительных нарушений во всех случаях обследования. При кохлеовестибулярном синдроме и вестибуломозжечковом были выявлены псевдоспондилолистез С4, С6 или СЗ-С4 в различных соотношениях. Псевдоспондилолистез С2 был диагностирован у одного пациента с вестибулосинкопальным синдромом. Величина спондилолистеза достоверно большей была у пациентов более старшего возраста. Унковертебральный артроз С5-С6 достоверно чаще встречался у больных с вестибуломозжечковым синдромом.

Количество больных с аномалией Киммерле в основной группе составило более 50,0%, в группе контроля доля пациентов была меньше, в группе сравнения она выявлялась чаще. У пациентов контрольной группы значительно преобладал неполный односторонний вариант аномалии строения. В основной группе также чаще встречался полный задний односторонний вариант. У пациентов с различными синдромами двусторонняя АК чаще встречалась у пациентов с кохлеовестибулярным синдромом, а замкнутая при вестибулосинкопальном. Также отмечена значительная частота встречаемости замкнутого костного канала при цервикокраниалгиях и зрительных нарушениях. Проведение измерений костного кольца показали, что наименьший размер определялся при вестибулосинкопальном синдроме, а наибольший при вестибуломозжечковом. Достоверной была связь между наличием АК (односторонний вариант) и возникновением вестибулосинкопального синдрома.

Анализ гемодинамических показателей в ПА показал, что у 30,1% была диагностирована значимая асимметрия кровотока по ПА с достоверными отличиями в группе контроля и группе сравнения. Преобладали пациенты с кохлеовестибулярным и вестибулосинкопальным синдромами. При сопоставлении изменений экстра- и интракраниально обнаружилось преобладание больных с асимметрией D<S у пациентов с вестибуломозжечковым и вестибулосинкопальным синдромами. Снижение кровотока в OA преобладали у пациентов с кохлеовестибулярным и вестибуломозжечковым синдромами.

Различные варианты разобщения Виллизиева круга чаще встречались при вестибуломозжечковом и вестибулосинкопальном синдромах. Преобладали пациенты с вестибуломозжечковым синдромом и отсутствием обеих задних соединительных артерий со статистически значимой достоверностью. Проведение ротационных проб показало изменение кровотока при вестибуломозжечковом и вестибулосинкопальном синдромах. Наиболебе выраженное экстравазальное воздействие на ПА отмечено при вестибулосинкопальном синдроме - выявлено снижение от 31 до 50%. Реже экстравазальное воздействие на ПА определялось в группе контроля. Достоверной была взаимосвязь между выявлением экстравазальной компрессии и вестибуломозжечковым синдромом. Патологическая извитость ПА выявлялась в незначительном количестве пациентов. Достоверная связь между возникновением экстравазальной компрессии обеих ПА и проявлением нестабильности СЗ, С5. Проявления гипоплазии ПА достоверно была связана с «Морской болезнью» и проявлениями вегетативных и астенических реакций. Венозная дизгемия достоверно чаще встречалась у больных экстравазальной компрессией. Отмечена положительная корреляционная связь между возникновением позиционных синдромов при поворотах в обе стороны и с выраженной экстравазальной компрессией правой ПА. Возникновение позиционных синдромов при повороте вправо и влево имело положительную связь со снижением кровотока в левой ПА интракраниально, а возникновение позиционных синдромов при повороте в стороны и наклоне кзади с уровнем кровотока в лев ПА интракраниально на уровне нижней границы нормы. Отмечена, что экстравазальная компрессия позвоночных артерий чаще выявлялась у больных с изменениями статики шейного отдела позвоночника. Снижение кровотока в правой ПА до нуля выявлялась преимущественно у больных с унковертебральным артрозом в позвоночном двигательном сегменте С4-С5, а возникновение экстравазальной компрессии лев ПА выявлялась чаще у больных с нарушением венозного оттока. Возникновение системного головокружения отмечалось у пациентов со значимой асимметрией D>S экстра- и интракраниально. Снижение кровотока в лев ПА характеризовалось достоверная положительная связь со снижением кровотока в основной артерии. При вестибулосинкопальном синдроме также преобладал описанный вариант аномалии развития Виллизиева круга.

В представленной выборке, по данным КТ, дисциркуляторная энцефалопатия выявлена 32,1% больных из 28 обследованных, преобладали пациенты с вестибуломозжечковым и кохлеовестибулярным синдромами. По данным МРТ дисциркуляторная энцефалопатия определялась у 15 пациентов из 33 обследованных по данной методике. Преобладали пациенты с кохлеовестибулярным и вестибуломозжечковым синдромами (по 7 пациентов). ЭЭГ не обнаружило значимого количества пациентов с проявлениями эпилептической активности (3 пациента). Тревога и депрессия у 1 пациента с вестибуломозжечковым синдромом 11 баллов. Синдром зрительных нарушений тревога больший балл, кохлеовестибулярные нарушения депрессия наименьший балл.

Проведенная в нашем исследовании оценка церебральной перфузии при выключении ПА показала, что происходит значимое снижение микроциркуляторного кровотока в разных бассейнах. Введение препарата из группы производных алкалоидов спорыньи обеспечивает увеличение церебральной перфузии даже в условиях значимой магистральной гемодинамики головного мозга. Устойчивое повышение допплерографических показателей также указывает на отсутствие влияния этого препарата на системную гемодинамику.