Гемодинамические нарушения при аномалии Киари I у детей: особенности диагностики и лечения.

Козлитина, Татьяна Николаевна

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Гемодинамические нарушения при аномалии Киари I у детей: особенности диагностики и лечения.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Козлитина, Татьяна Николаевна Санкт-Петербург 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Гемодинамические нарушения при аномалии Киари I у детей: особенности диагностики и лечения.

На правах рукописи

КОЗЛИТИНА ТАТЬЯНА НИКОЛАЕВНА

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ АНОМАЛИИ КИАРИ I У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

14.01.18 - нейрохирургия

I 9 АВГ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2012

005046610

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шо ломов Илья Иванович

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Глаголев Николай Владимирович

Официальные оппоненты: Иова Александр Сергеевич доктор

медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской неврологии и нейрохирургии Северо-Западного

государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова

Кушель Юрий Вадимович доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского института нейрохирургии имени акад. H.H. Бурденко РАМН

Ведущая организация: ФГБУ «Научный Центр Неврологии РАМН»

Защита диссертации состоится «_»_2012 года в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ЕА. Давыдов

' ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Одним из часто встречающихся диагнозов в практике детского невролога является вегето-сосудистая дистония. С развитием и внедрением в широкую практику методов нейровизуализации у этих пациентов при МРТ или КТ исследовании головного мозга зачастую выявляется аномалия Киари I (АК1). С появлением новых методов инструментальной диагностики, таких как компьютерная ангиография, ультразвуковая допплерография сосудов, стало возможным, выявление изменений сосудов на любом участке кровоснабжения головного мозга, в том числе, и при данной патологии.

Сегодня показания, к хирургическому лечению АК1 основаны на знаниях о пяти неврологических синдромах, описанных при данном заболевании. Эти синдромы, по. ряду мнений, встречаются в следующих пропорциях: гипертензионно-гидроцефальный - 90,4%; мозжечковый - 72,6%; пирамид-но-бульбарный синдром - 64,3%; корешковый - 55,9%; сирингомиелический - 27,4% (Можав C.B. с соавт., 2006). Следует отметить, что у детей данные синдромы встречаются в других соотношениях, и недавно появилось предположение о клинической роли «вегето-сосудистых нарушений» (Воронов В.Г., 2008). Ранее в литературе при описании синдрома АК1 сосудистым нарушениям внимания практически не уделялось.

Патологические процессы, локализующиеся в краниовертебральной зоне, имеют важное клинико-диагностическое значение в неврологии и нейрохирургии, часто встречаются у детей и представляют собой мало изученные проявления, как дизонтогений, так и приобретенных состояний. Роль вертебральных артерий и вен в развитии патологии на уровне краниовертеб-рального перехода (КВП) в литературе освещена недостаточно, особенно в детском возрасте, на этот факт обращено внимание в исследованиях разных периодов (Ратнер А.Ю., 1985; Elies W., 1984; BogdukN., 2001).

В связи с изложенным, весьма актуальным являются изучение функциональных особенностей гемодинамики в области КВП, оптимизация диагностики нарушений в этой зоне, проведение рационального лечения у детей с патологией Киари I.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения детей с гемодинамическими нарушениями при аномалии Киари I с помощью применения модифицированной методики декомпрессивной трепанации задней черепной ямки.

Задачи исследования

1. Изучить особенности ранних неврологических симптомов у детей различных возрастных групп при аномалии Киари I.

2. Провести сравнительный анализ методов нейровизуализации и ультразвуковой диагностики сосудов краниовертебрального перехода при аномалии Киари I.

3. Определить анатомическое и фнкциональное состояние сосудов на уровне краниовертебрального перехода до и после проведенного лечения.

4. Изучить роль задней атланто-окципитальной мембраны в патогенезе сосудистых нарушений на уровне краниовертебрального перехода.

5. Модифицировать методику стандартной декомпрессивной трепанации задней черепной ямки у детей с учетом сосудистой патологии краниовертебрального перехода.

6. Оценить исходы консервативного и оперативного методов лечения при аномалии Киари I и его влияние на функцию сосудов краниовертебрального перехода.

Новизна исследования

1. Определена взаимосвязь между сосудистой патологией на уровне краниовертебрапьного перехода у детей с аномалией Киари I и степенью клинических проявлений в разных возрастных группах.

2. Оценены клинические симптомы нарушения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода у детей на фоне аномалии Киари I.

3. Установлено влияние задней атланто-окципитальной мембраны на изменение кровотока на уровне краниовертебрального перехода.

4. Впервые модифицирован стандартный способ хирургического лечения аномалии Киари I с учетом сопутствующих гемодинамических нарушений.

Практическая значимость

1. Разработана и внедрена система диагностики сосудистой патологии у детей на уровне краниовертебрального перехода в предоперационном периоде аномалии Киари I.

2. Впервые предложено тщательно резецировать заднюю атланто-окципитальную мембрану при хирургическом лечении аномалии Киари I с сопутствующими гемодинамическими нарушениями.

3. Проведен сравнительный анализ консервативного и оперативного лечения аномалии Киари I с учетом сосудистых изменений на уровне краниовертебрального перехода.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором в соответствии с целью и задачами диссертационной работы обследованы 112 пациентов, находившихся в отделении нейрохирургии Областной детской клинической больницы №2 г. Воронежа по поводу аномалии Киари I. Лично проведено неврологическое обследование пациентов с АК1, сформирована база данных с анализом результатов MPT, КТ головного мозга, ангиографии, ультразвукового исследования мозгового кровотока и данных

перинатального анамнеза, а также освоена методика гистологического исследования задней атланто-окципитальной мембраны. Степень участия в кура-ции пациентов 100%, ассистенций при операциях - 90%. Результаты тщательно проанализированы и сопоставлены с данными литературы, сформулированы научные положения, выводы и практические рекомендации.

Положения, выносимые на защиту

1. При аномалии Киари I сосудистая патология краниовертебрального перехода является одной из важных составляющих в патогенезе клинических симптомов, что проявляется в приступах головной боли, головокружении, обмороках, носовых кровотечениях, лабильности артериального давления.

2. При определении показаний к хирургическому вмешательству при аномалии Киари I, наряду со степенью опущения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, наличием и выраженностью гипертензионно-го и очаговых симптомов, целесообразно учитывать варианты нарушения кровотока в области краниовертебрального перехода и эффективность предшествовавшего консервативного лечения.

3. Тщательное иссечение задней атланто-окципитальной мембраны и окружающей ее рубцовой ткани при проведении декомпрессии задней черепной ямки, приводит к восстановлению и нормализации кровотока на уровне краниовертебрального перехода.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены в работу детского нейрохирургического отделения Воронежской Областной детской клинической больницы №2. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нервных болезней, кафедре нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на конференции, посвященной 30-летию детской нейрохирургии г. Воронежа и 80-летию со дня рождения В.И. Колтуна (Воронеж, 20 Юг). На областной научно-практической конференции врачей-неврологов «Современные технологии лечения в неврологии и нейрохирургии» в рамках совместного заседания Воронежского филиала Всероссийского общества неврологов и Воронежского областного общества нейрохирургов (Воронеж, 2011 г), на III Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Казань, 2011 г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, три из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ, получено два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 28 таблицами, пятью клиническими наблюдениями, содержащимися в тексте. Библиография содержит 124 источника, в том числе 75 отечественных и 49 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положено клиническое наблюдение, диагностика и лечение 112 детей в возрасте от двух до 18 лет с аномалией Киари I. Все дети находились на лечении в отделении нейрохирургии БУЗ ВО «Областная детская клиническая больница № 2 г.Воронеж». По возрасту все пациенты были разделены на 4 группы.

Группа 1 включала 13 (11,6%) пациентов в возрасте от двух до шести лет и объединила детей ясельного и дошкольного возраста. АК1 в этом возрасте диагностируется как случайная находка при обследовании по поводу других заболеваний.

Группа 2. в которую вошли дети от семи до 11 лет, составила 43 (38,4%) пациента, - группа младшего школьного возраста. В этом возрасте ребенок уже может осознанно выделить головную боль, описать симптомы головокружения и способен оценить интенсивность головной боли по ВАШ.

Группа 3 представлена пациентами 12 — 15 лет: 40 (35,7%) детей подросткового периода, когда большинство таких пациентов попадают в поле зрения невропатолога с диагнозом вегето-сосудистой дистонии, а при проведении обследования часто выявляется АК1.

Группа 4 (16 - 18 лет), в которую вошло 16 (14,3%) пациентов юношеского возраста, когда анатомо-физиологические особенности максимально приближены к взрослому человеку.

По способу лечения выделена группа оперированных пациентов (57 детей) и консервативная группа (55 пациентов).

Для определения показаний к хирургическому лечению был проведен анализ эффективности консервативной терапии, которая назначалась всем пациентам. Лечение включало применение комбинации сосудистых и ноо-тропных препаратов курсом в 20 дней, витаминов группы В, электрофореза с эуфиллином на шейно-воротниковую зону и массажа.

В группу оперированных больных (57 детей) распределены пациенты, у которых была подтверждена неэффективность консервативного лечения в связи с нарастанием симптоматики нарушения кровообращения в зоне КВП.

Наблюдение за пациентами с АК1, включенными в исследование, продолжалось на протяжении трех лет с периодичностью 3-6 месяцев с использованием единых методик.

Неврологический осмотр всех пациентов осуществлялся по стандартному методу (Барашнев Ю.А.,2001). Все симптомы у пациентов оценивались по группам: общемозговые, очаговые, вегетативные, состояние психики.

Методика определения интенсивности головной боли

Для оценки интенсивности головной боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) у детей старше 6 лет. У детей младшей возрастной группы проводилось сопоставление с аналогичной лицевой шкалой. По протоколу исследования ВАШ применялась для определения интенсивности головной боли до начала исследования, после проведения курса лечения, а также она была использована для оценки динамики головной боли через три месяца после проведенных курсов консервативного лечения и после оперативного лечения, а также в катамнезе до трех лет.

Нейровизуализация осуществлялась путем проведения КТ или МРТ головного мозга, КТ- ангиографии. Всем пациентам проводилась МРТ спинного мозга для исключения сирингомиелии и других пороков развития спин-но-мозгового канала.

Исследование мозгового кровотока осуществлялось методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), при этом особое внимание уделялось следующим параметрам кровотока: коэффициенту асимметрии позвоночных артерий и признакам включения альтернативных путей венозного оттока в экстракраниальную венозную систему.

При проведении оперативного вмешательства удаленный фрагмент задней атланто-окципитапьной мембраны отправлялся на гистологическое исследование в 100% случаев с применением методик окраски гематоксилин-эозином и трихромных по Ван-Гизону и по Масону.

Статистические методы обработки проводили с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA for Windows, версия 6.0, Microsoft Excel 2003.

Результаты исследований

Особенности неврологической симптоматики

Клиническая картина заболевания у детей с аномалией Киари I определялась преимущественно развитием выраженного цефалгического синдрома. В среднем до начала лечения в группе оперированных больных интенсивность головной боли по ВАШ была на уровне на 7,34±0,18 балла, а в группе консервативного лечения - 5,01±0,22 баллов. В клинической картине исследуемых групп роль очаговой симптоматики была незначительная. Основные жалобы пациентов складывались в вегето-сосудистый синдром: головная боль, головокружение, тошнота и рвота, обмороки, изменения артериального давления, носовые кровотечения. Сводные данные по частоте жалоб пациентов в разных возрастных группах представлены в табл.1.

Таблица 1

Результаты неврологического осмотра детей в разных возрастных группах (п=112)

2-6 7- 12-15 16-18 Всего

Симптомы лет Плет лет лет п=112

п=13 п=43 п=40 п=16

1 2 3 4 5 6

Общемозговые

Головная боль 12 42 40 16 110

Головокружение 0 18 19 11 48

Тошнота 2 16 7 4 29

Рвота 6 14 3 2 25

Очаговые

Явления гемипареза 1 1 - - 2

Косоглазие 3 2 - - 5

Спонтанный нистагм 1 - - 2 3

Шаткость походки 1 2 - - 3

Онемение в руке или поло- 1 1 2 1 5

вине лица

Состояние психики

Отставание в развитии 3 - 1 4

Продолжение таблицы 1

1 2 3 4 5 6

Невроз навязчивых движений - 2 - - 2

Вегетативные проявления

Обмороки 1 4 5 5 15

Колебания АД 1 7 12 6 26

Тщательное изучение акушерского анамнеза в исследуемых группах позволило обнаружить отклонения в течении родового периода, которые, по нашему мнению, могли повлиять на дальнейшее развитие ребенка с аномалией Киари I. Данные интранатального анамнеза представлены в табл. 2.

Таблица 2

Структура интранатального анамнеза пациентов, п=112

Характер родов Число больных

абс.ч. | %

Нормальные физиологические 16 і 14,3

Применение акушерских пособий 10 8,9

Стремительные роды 12 10,7

Обвитие пуповиной 54 48,2

Кесарево сечение | 20 17,9

Из приведенной табл.2 можно сделать вывод, что только в 14,3% случаях отмечались нормальное физиологическое протекание родового акта. Во всех остальных случаях течение родов было сопряжено с различными осложнениями, что в той или иной степени могло привести к развитию гипоксии плода или развитию асфиксии.

Таким образом, среди обследованных пациентов вероятная родовая травма на уровне КВП отмечена у 96 (85,7%) пациентов. Среди больных, получивших оперативное лечение, 50 (44,6%) детей с патологическим перина-

тальным анамнезом, а в группе консервативного лечения патологический перинатальный анамнез отмечен у 46 (41%) пациентов.

Результаты инструментальных методов диагностики Исследование сосудов на уровне краниовертебрального перехода при аномалии Киари I

С целью уточнения степени пролабирования миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие проводились КТ или МРТ головного мозга. В группе оперированных больных средний уровень пролабирования миндалин мозжечка был немного выше и составил 7,75мм, а в группе консервативного лечения - 6,05 мм.

При изучении диаметра позвоночных артерий (ПА) сегментов V3 и V4 при проведении КТ-АГ до лечения и после выявлено, что в группе больных, получивших хирургическое лечение, диаметр ПА в сегменте V4 до операции в среднем составил справа - 1,82±0,09 мм, слева - 2,19±0,13 мм, а после проведения декомпрессии ЗЧЯ эти показатели составили 2,98±0,07 мм и 3,28±0,08 мм соответственно. Таким образом, после проведения операции диметр ПА в V4 сегменте увеличился на 39% справа и на 34% слева.

В группе консервативного лечения диаметр ПА в сегменте V4 до начала терапии в среднем составил справа 2,57±0,13 мм, слева - 2,81±0,13 мм, а после проведения курса лечения увеличился до 2,83±0,12 мм справа и 3,07±0,11мм слева (т.е. увеличение составило на 10% и 9% соответственно).

По результатам УЗДГ БЦС: в группе оперированных больных — до операции коэффициент асимметрии кровотока по ПА более 25% (то есть ге-модинамически значимый) на этапе обследования был отмечен у 40 (70,2%) пациентов, допустимая асимметрия - у 17 (29,8%). В послеоперационном периоде состояние кровотока улучшилось. Значимая асимметрия сохранилась у двух (3,5%) больных, асимметрия в пределах допустимых значений

(<25%) - у 16 (28,1%). Нормальный кровоток отмечен у 39 (68,4%) пациентов.

В группе больных, получавших консервативную терапию, при обследовании патологическая асимметрия кровотока по ПА в У4-сегменте выявлена у 20 (36,4%) пациентов, допустимая асимметрия - у 35 (63,6%). После проведения курса лечения состояние кровотока улучшилось, однако патологическая асимметрия сохранилась у 20 (36,4%) обследованных, допустимая асимметрия - у 30 (54,5%), улучшение до нормы отмечено у пяти (9,1%) пациентов. То есть, восстановление кровотока было лучше в группе пациентов, получивших оперативное лечение.

Таким образом, результаты инструментальных методов обследования в динамике до и после оперативного лечения показали, что в клинической картине у детей с АК1 немаловажную роль имеет фактор патологии сосудов. Проводимое целенаправленное лечение способствует нормализации гемодинамики и регрессу клинических проявлений.

Лечение больных с аномалией развития Киари I

Характер консервативного лечения

Консервативная медикаментозная терапия для обеих групп пациентов включала применение Церебролизина, Мексидола, Кортексина, Актовегина, Кавинтона. Физиотерапевтические процедуры состояли из назначения электрофореза с эуфиллином на шейно-воротниковую зону для купирования мышечного спазма и спазма сосудов шейно-воротниковой зоны. Применялся массаж шейно-воротниковой зоны.

Характер оперативного лечения

Оперативное лечение было произведено 57 пациентам. Объем оперативного пособия представлен в табл.4.

Таблица 4

Характер проведенного оперативного вмешательства и осложнения

Вид операции Число детей Осложнения

абс.ч. % абс.ч. %

Декомпрессия 34Я, иссечение ЗАОМ, резекция дуги С1-позвонка, пластика ТМО 13 22,8 1 7,7

Декомпрессия ЗЧЯ, иссечение ЗАОМ, резекция дуги С1-позвонка, резекция миндалин мозжечка + пластика ТМО 2 3,5 1 50

Декомпрессия ЗЧЯ, иссечение ЗАОМ, рассечение наружного листка ТМО без вскрытия субарахноидального пространства 42 73,7 4 9,5

Всего 57 6 10,5

В связи с тем, что при аномалии развития Киари I зачастую возникают гемодинамические нарушения, мы модернизировали проведение оперативного пособия (патент на изобретение № 2380042). Декомпрессивная трепанация с иссечением задней атланто-окципитальной мембраны и рассечением наружного листка твердой мозговой оболочки проведена 42 (73,7%) пациентам. Суть модернизации заключалась в тщательной резекции задней атланто-окцнпптальной мембраны и связанных с ней рубцовых тканей. Что, по нашему мнению, приводило у пациентов к уменьшению воздействия этих образований на прободающую их позвоночную артерию и ее вегетативные сплетения. Уменьшение спазма артерий и нормализация венозного оттока приводило к купированию головной боли, обусловленной вышеуказанными гемоди-намическими нарушениями на уровне кранио-вертебрального перехода.

Морфологическое исследование задней атланто-окципитальной мембраны и ее роль в развитии гемодинамических нарушений при АК1

Исследование препаратов иссеченного фрагмента задней атланто-окципитальной мембраны проведено в 100% случаев оперативного лечения

(57 пациентов), причем патологические изменения разной степени выраженности выявлены во всех случаях (табл.3).

Таблица 3

Патоморфологические изменения задней атланто-окципитальной мембраны

Гистологическая картина Общее число больных (п=57)

абс.ч %

Фиброз 25 43,9

Волокнистый хрящ, кальциноз 22 38,6

Гиалиноз 4 7

Фиброз, гемосидероз 6 10,5

При проведении гистологического исследования удаленного фрагмента задней атланто-окципитальной мембраны в большинстве случаев выявлена ее метаплазия с образованием рубцовой ткани, выраженный фиброз. При окрашивании препаратов гематоксилин-эозином рубцовая ткань приобретает розовый цвет (рис.1), а при трихромных окрасках - голубой (рис.2).

Пример гистологического препарата задней атланто-окципитальной мембраны на котором выявлены фиброзные изменения и утолщение стенок сосудов, проходящих в толще мембраны у пациента, оперированного по поводу АК1, представлен на рис. 3. Для сравнения представлен гистологический срез нормальной задней атланто-окципитальной мембраны пациента, оперированного по поводу опухоли ЗЧЯ на котором отчетливо видны просветы сосудов (рис.4).

ЙжШВ!

Рис.1 Гистологический препарат задней атланто-окципитальной мембраны. Обнаружена хрящевая ткань (стрелка). Окраска гематоксилин -эозином, увеличение х 20.

аыв

Рис.2 Гистологический препарат задней атланто-окципитальной мембраны. Выявлена рубцовая ткань: коллагеновые волокна окрашены в голубой цвет. Окраска по Масону, увеличение х 40._

ШВШШШ^ШшШМШивйЛЁть. "Ао"' ¡¡Л? , »З*«»!,4^«^ ИНк ж здЯВЯИЯРУУ , Чг 1-*I»»I , в1К у УжШШзГ У : '■ ;,**» V- ^ЗР^С"5 ¡У*" V ЯивйгаУ 'я к V — - . :: <..;■}: " 'Л * ,3 1Щ г ' • ,■ - - ¿ШМ

Рис.3 Препарат задней атланто-окципитальной мембраны: видны сосуды с утолщенной стенкой (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х20 Рис.4 Препарат задней атланто-окципитальной мембраны в норме: фиброзная ткань с проходящими в ее толще сосудами с неизмененными стенками (стрелка). Окраска гематоксилин-эозином, увеличение х20

Таким образом, на основании полученных исследований можно предположить, что уплотнение соединительной ткани задней атланто-окципитальной мембраны вследствие фиброза может быть причиной «задав-ливания» сосудов, проходящих через нее в полость черепа, особенно венозных.

Исходы лечения больных

В связи с тем, что ведущей основной жалобой больных при патологии Киари I являлась головная боль, мы проследили ее интенсивность у всех наблюдавшихся нами больных до и после лечения.

Отсутствие головной боли отмечено у подавляющего большинства оперированных пациентов: у 34 из 57 (59,6%). Спустя три месяца после лечения в группе оперированных больных головная боль отмечалась в среднем на 1,05±0,20 балла, а в группе консервативного лечения - на 4,10±0,23 балла. Таким образом, после проведения лечения в консервативной группе головная боль уменьшилась на 18%, в то время как у оперированных пациентов - на 86%. При проведении корреляционного анализа между динамикой интенсивности головной боли по ВАШ со способом лечения коэффициент корреляции составил 0,83. Таким образом, результаты лечения больных с аномалией Киари I показывают более успешное восстановление после проведения хирургического пособия.

В результате сравнительного анализа клинической картины, данных нейровизуапизации, исследования кровотока на уровне краниовертебрально-го перехода и исходов поведенного консервативного лечения в обеих группах обследованных детей нами был сформирован лечебно-диагностический алгоритм при выявлении АК1 (рис.5).

Пациент с жалобой на головную боль

Определение интенсивности головной боли по ВАШ

КТ, МРТ головного мозга

При выявлении аномалии Киа-ри I

МРТ позвоночного канала

Рентгенография шейного отдела с функциональными пробами

с ликвородинамиче-

скими нарушениями

декомпрессия

ЗЧЯ, пластика

ТМО

вариант аномалии Киари I

КТ-ангиография головы и шеи

офталь

тапь-

молог, ПОР

с гемодинамически-ми нарушениями

консервативное лечение декомпрессия ЗЧЯ с иссечением ЗАОМ, рассечением наружного листка ТМО

без эффекта -►

Рис.5 Алгоритм обследования при аномалии Киари I

ВЫВОДЫ

1. Особенностью ранних неврологических симптомов у детей при ге-модинамических нарушениях при аномалии развития Киари I являются выраженные общемозговые расстройства в виде головной боли, тошноты, рвоты. При этом очаговые неврологические расстройства встречаются крайне редко. Интенсивность цефалгии нарастает по мере роста детей и может иметь как ликвородинамическую, так и гемодинамическую природу.

2. При проведении ангиографии у пациентов с аномалией Киари I определяется уменьшение диаметра позвоночной артерии в интракраниальном сегменте, который увеличивается после проведения оперативного лечения до 39%, а после курса консервативного лечения - до 10%.

3. В группе оперированных пациентов с аномалией Киари I признаки нарушения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода по данным ультразвукового исследования отмечены у 70,2% больных, а в группе консервативного лечения - у 36,4%. После проведения оперативного лечения отмечается более выраженное улучшение венозного оттока из полости черепа, чем после проведения курса консервативной терапии.

4. Модернизированный способ декомпрессивной трепанации ЗЧЯ при аномалии развития Киари I заключается в резекции задней атланто-окципитальной мембраны и удалении Рубцовых сращений, освобождая, тем самым, позвоночные артерии.

5. Осуществление оперативного пособия при аномалии Киари I в виде декомпрессивной трепанации задней черепной ямки по модернизированной нами методике приводит к улучшению кровотока на уровне краниовертебрального перехода и исчезновению неврологических симптомов у подавляющего большинства больных. При оперативном лечении отмечаются лучшие результаты, чем при проведении консервативного лечения.

6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для разных этапов оказания медицинской помощи пациентам с аномалией Киари I с гемо-динамическими нарушениями позволяет улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На этапе обследования и лечения пациентов с аномалией Киари I целесообразно применять визуальную аналоговую шкалу для определения интенсивности головной боли, что позволяет сравнить результат лечения.

2. При проведении декомпрессивной трепанации ЗЧЯ по поводу аномалии Киари I следует особое внимание обращать на тщательное иссечение задней атланто-окципитальной мембраны.

3. В алгоритм обследования пациентов с аномалией Киари I включить исследование кровотока на уровне краниовертебрапьного перехода (компьютерная ангиография головы и шеи, ультразвуковое исследование сосудов).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Козлитина, Т.Н. Причины нарушения гемодинамики в вертебробази-лярном бассейне у детей при патологии краниовертебрапьного перехода / Н.В. Глаголев, И.В.Маслова, Т.Н. Козлитина // Сб. материалов II Всерос. конф. по дет. нейрохир. — Екатеринбург, 2007. - С.97.

2. Козлитина, Т.Н. Нарушение гемодинамики на уровне краниовертеб-рального перехода у детей со сколиозом / Н.В. Глаголев, Т.Н. Козлитина, И.В. Маслова // Остеосинтез и эндопротезирование: Сб. материалов Между-нар. Пироговской науч.-практ. конф. — М., 2008. — С. 34.

3. Козлитина, Т.Н. Возможность стабилизации или регресса сколиоти-ческой деформации позвоночника после хирургической коррекции аномалии ЦНС у детей / Н.В.Глаголев, A.A. Лака, Т.Н. Козлитина // Лечение повреждений и заболевания опорно-двигательного аппарата. Современные техноло-

гии в травматологии и ортопедии. Профилактика и лечение осложнений: Материалы конф. - Баку, 2010.-С. 30-34.

4. Козлитина, Т.Н. Морфологические изменения задней атланто-окципитальной мембраны у детей, перенесших натальную травму шейного отдела позвоночника / Н.В.Глаголев, Т.Н.Козлитина, Б.ЕЛейбович // Вестн. нов. мед. технол. -2010. - № 2. - С. 107-108.

5. Козлитина, Т.Н. Особенности диагностики сосудистых нарушений при аномалии Киари 1 у детей / Т.Н.Козлитина, Н.В.Глаголев, С.А.Авдеев // Современные возможности диагностики и лечения в нейрохирургии и детской хирургии: Материалы конф.-Воронеж, 2010. - С.103-105.

6. Козлитина, Т.Н. Патогенетически обоснованные показания к оперативному лечению детей с синдромом позвоночной артерии / Н.В. Глаголев, С.Н. Гисак, Т.Н. Козлитина, и соавт. // Сб. науч. тр. V Респ. науч.-практ. конф. по дет. хир. -Минск, 2010. -С. 123-128.

7. Козлитина, Т.Н. Сколиоз и аномалии ЦНС у детей / Н.В.Глаголева, Т.Н. Козлитина // Вести, нов. мед. технол. -2010. - № 2 . - С. 106-107.

8. Козлитина, Т.Н. Способ хирургического лечения синдрома вертебро-базилярной недостаточности: Пат. 2380042 / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина; опубл. 27.01.2010 // Бюл. Изобретения. Полезные модели № 3. - 2010. -С. 369.

9. Козлитина, Т.Н. Способ хирургического лечения сколиоза вызванного патологией краниовертебрального перехода у детей: Пат. 2404715 / Н.В. Глаголев, Т.Н. Козлитина, A.A. Лака; опубл. 27.11.2010 // Бюл. Изобретения. Полезные модели № 33. - 2010. -С. 279.

10. Козлитина, Т.Н. Влияние декомпрессивной трепанации ЗЧЯ на течение сколиоза у детей с аномалией Киари 1 / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // 65-науч. конф.: Сб. науч. тр. одаренных студентов и молодых ученых. — Самарканд, 2011.-С.20-21.

11. Козлитина, Т.Н. Гемодинамические нарушения на уровне кранио-вертебрального перехода при аномалии Киари 1 у детей / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // 65-науч. конф.: Сб. науч. тр. одаренных студентов и молодых ученых. - Самарканд, 2011. -Самарканд, 2011.-С.21.

12. Козлитина, Т.Н. Диагностика гемодинамических нарушений при аномалии Киари у детей / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: X Рос. конгр. II Конгр. дет. врач, союзного гос-ва: Материалы конгр - М., 2011. — С. 370.

13. Козлитина, Т.Н. Изменения гемодинамики на уровне краниовер-тебрального перехода при аномалии Киари 1 / Н.В.Глаголев, Т.Н.Козлитина // Поленовские чтения: Материалы X юб. Всерос. науч.-практ. конф - СПб., 2011.-С. 358-359.

14. Козлитина, Т.Н. Причина и диагностика гемодинамических нарушений на уровне краниовертебрального перехода у детей / Н.В.Глаголев, Т.Н. Козлитина // 65-науч. конф.: Сб. науч. тр. одаренных студентов и молодых ученых. - Самарканд, 2011. - Самарканд, 2011. - С. 22.

15. Козлитина, Т.Н. Церебральные сосудистые нарушения при аномалии Арнольда-Киари I у детей / Т.Н. Козлитина, Н.В. Глаголев, И.И. Шоло-мов и соавт. // Саратовск. науч.-мед.журн. - 2012. — Т. 8, № 1. - С — 88-91.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АК1

БЗО

БЦС

ВАШ

ВББ

ВБН

ВСД

ЗАОМ

Аномалия Киари I

Большое затылочное отверстие Бассейн церебральных сосудов Визуальная аналоговая шкала Вертебро-базилярный бассейн

Вертебро-базилярная недостаточность

Вегетососудистая дистония

Задняя атланто-окципитальная мембрана

квп - Краниовертебральный переход

ІСГ - Компьютерная томография

КТ-АГ - Компьютерная ангиография

МРТ - Магнитно-резонансная томография

ПА - Позвоночная артерия

СКТ _ Спиральная компьютерная томография

тмо - Твердая мозговая оболочка

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

Тираж 120 экз. 1 усл. печ. л. Бесплатно

Оглавление диссертации Козлитина, Татьяна Николаевна :: 2012 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное представление о пороке развития Киари I.

1.2. Головная боль при синдроме Киари I. Объективизация головной боли.

1.3. Этиология сосудистых нарушений на уровне краниовертебрального перехода.

1.4. Анатомические взаимоотношения. Значение задней атланто-окципитальной мембраны в развитии клиники вертебро-базилярной недостаточности.

1.5. Клиническая картина вертебро-базилярной недостаточности и и синдрома позвоночной артерии.

1.6. Хирургическое лечение гемодинамических нарушений на уровне краниовертебрального перехода.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика больных и методы исследования.

2.2. Характеристика пациентов с учетом перинатального анамнеза

2.3. Характеристика пациентов с учетом имевшейся первичной неврологической симптоматики.

2.4. Характеристика пациентов по способу проведенного лечения

2.5. Методика определения интенсивности головной боли.

2.6. Методы инструментальной диагностики.

2.7. Гистологическое исследование операционного материала

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПАЦИЕНТОВ С АНОМАЛИЕЙ КИАРИ I.

3.1. Характеристика клинических групп пациентов.

3.2. Особенности неврологической симптоматики.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ДИАГНОСТИКИ.

4.1. Исследование сосудов на уровне краниовертебрального перехода при аномалии Киари I.

4.2. Морфологическое исследование задней атланто-окципитальной мембраны и ее роль в развитии гемодинамических нарушений при аномалии Киари I.

ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АНОМАЛИЕЙ КИАРИ I.

5.1. Характер консервативного лечения.

5.2. Характер оперативного лечения.

5.3. Исходы лечения больных

5.4. Алгоритм ведения пациентов при выявлении аномалии Киари I

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Козлитина, Татьяна Николаевна, автореферат

Актуальность темы

Одним из часто встречающихся диагнозов в практике детского невролога является вегето-сосудистая дистония. Зачастую при развитии тех или иных симптомов болезни детям устанавливают диагноз вертебро-базилярной недостаточности (ВБН). С развитием и внедрением в широкую практику методов нейровизуализации у этих пациентов при магнитно-резонансной томографии (МРТ) или компьютерной томографии (КТ), исследовании черепа и головного мозга зачастую выявляется аномалия Киари I (АК1). С появлением новых методов инструментальной диагностики, таких как компьютерная ангиография (КТ-АГ), ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов, стало возможным выявление изменений сосудов на любом участке кровоснабжения головного мозга, в том числе и при данной патологии.

Существует мнение, что нарушение нормального анатомо-функционального взаимоотношения сосудов и тканей на уровне краниовертебрального перехода (КВП) может приводить к развитию цервикогенной головной боли (Чудновский Н.А., Зайцева P.JL, 1984).

Работ по изучению причин нарушения гемодинамики на уровне КВП у детей сравнительно мало. Тем не менее, большая распространенность данной патологии встречается у пациентов разных возрастных групп и при разных заболеваниях, в частности, вызванных натальной травмой (Ратнер А.Ю., 1985) или пороками развития (Agrawal D. et al., 2006).

Некоторые авторы указывают на возможность деформации позвоночных артерий под влиянием рубцовых изменений в окружающих их тканях (Бродская 3.JL, 1977; Стерликова Н.В., 2003). Однако нет сведений о характере этих рубцовых изменений, их локализации и причинах возникновения у детей.

Сегодня показания к хирургическому лечению АК1 основаны на знаниях о пяти неврологических синдромах, описанных при данном заболевании. Эти синдромы, по ряду мнений, встречаются в следующих пропорциях: гипертензионно-гидроцефальный - 90,4%; мозжечковый -72,6%; пирамидно-бульбарный синдром - 64,3%; корешковый - 55,9%; сирингомиелический - 27,4% (Можаев C.B. и др., 2006). Следует отметить, что у детей данные синдромы встречаются в других соотношениях, и недавно появилось предположение о клинической роли "вегето-сосудистых нарушений" (Воронов В.Г., 2008). Ранее в литературе при описании синдрома АК1 сосудистым нарушениям внимания практически не уделялось.

Патология сосудов в области КВП является актуальной клинической мультидисциплинарной проблемой. Спорными остаются механизмы развития вертебро-базилярной недостаточности и ее взаимосвязь с мальформацией Киари I (МАК 1), платибазией, аномалией Киммерле у детей и подростков (Комяхов A.B. и др., 2003). Патологические процессы, локализующиеся в краниовертебральной зоне, имеют важное клинико-диагностическое значение в неврологии и нейрохирургии, часто встречаются у детей и представляют собой мало изученные проявления как дизонтогений, так и приобретенных состояний. Частые сочетания симптомов поражения сосудов вертебро-базилярного бассейна (ВББ) и различных видов аномалий развития КВП, встречаемых в клинической практике невролога и нейрохирурга, требуют дальнейшего совместного поиска оптимальных методов диагностики и лечения этой патологии. Роль вертебральных артерий и вен в развитии патологии на уровне КВП в литературе освещена недостаточно, особенно в детском возрасте, на этот факт обращено внимание в исследованиях разных периодов (Ратнер, 1985; Elies W., 1984; Bogduk N., 2001).

В связи с изложенным, весьма актуальным являются изучение функциональных особенностей гемодинамики в области КВП, оптимизация диагностики ряда нарушений в этой зоне, проведение рационального лечения у детей с патологией Киари I.

Цель исследования

Задачи исследования

3. Определить анатомическое и функциональное состояние сосудов на уровне кранио-вертебрального перехода до и после проведенного лечения и изучить роль задней атланто-окципитальной мембраны в патогенезе сосудистых нарушений на уровне краниовертебрального перехода.

4. Модифицировать методику стандартной декомпрессивной трепанации задней черепной ямки у детей с учетом сосудистой патологии краниовертебрального перехода.

5. Оценить исходы консервативного и оперативного методов лечения при аномалии Киари I и его влияние на функцию сосудов краниовертебрального перехода.

6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при выявлении аномалии Киари I у детей на всех этапах лечения пациента.

Новизна исследования

1. Определена взаимосвязь между сосудистой патологией на уровне краниовертебрального перехода у детей с аномалией Киари I и степенью клинических проявлений в разных возрастных группах.

Практическая значимость

4. Разработан лечебно-дигностический алгоритм при выявлении пациента с аномалией Киари I.

Положения, выносимые на защиту

1. При аномалии Киари I сосудистая патология краниовертебрального перехода является одной из важных составляющих в патогенезе клинических проявлений, что проявляется в приступах головной боли, головокружении, обмороках, носовых кровотечениях, лабильности артериального давления.

2. При определении показаний к хирургическому вмешательству при аномалии Киари I, наряду со степенью опущения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, наличием и выраженностью гипертензионных и очаговых симптомов, целесообразно учитывать варианты нарушения кровотока в области краниовертебрального перехода и эффективность предшествовавшего консервативного лечения.

Внедрение в практику

Материалы исследования включены в работу детского нейрохирургического отделения Воронежской Областной детской клинической больницы №2; используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нервных болезней, кафедре нейрохирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития РФ.

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены на конференции, посвященной 30-летию детской нейрохирургии г. Воронежа и 80-летию со дня рождения В.И. Колтуна (Воронеж, 20Юг). На областной научно-практической конференции врачей-неврологов «Современные технологии лечения в неврологии и нейрохирургии» в рамках совместного заседания Воронежского филиала Всероссийского общества неврологов и Воронежского областного общества нейрохирургов (Воронеж, 2011г), на III Всероссийской конференции по детской нейрохирургии (Казань, 2011).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 работ, три из которых в издании, рекомендованном Перечнем ВАК РФ, получены два патента на изобретение.

Объем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Гемодинамические нарушения при аномалии Киари I у детей: особенности диагностики и лечения."

ВЫВОДЫ

1. Особенностью ранних неврологических симптомов у детей при гемодинамических нарушениях при аномалии развития Киари I являются выраженные общемозговые расстройства в виде головной боли, тошноты, рвоты. При этом очаговые неврологические расстройства встречаются крайне редко. Интенсивность цефалгии при аномалии Киари I нарастает по мере роста детей и может иметь как ликвородинамическую, так и гемодинамическую природу.

2. При проведении ангиографии у пациентов с аномалией Киари I определяется уменьшение диаметра позвоночной артерии в интракраниальном сегменте, который увеличивается после проведении оперативного лечения до 39%, а после курса консервативного лечения - до 10%.

3. В группе оперированных пациентов с аномалией Киари I признаки нарушения гемодинамики на уровне краниовертебрального перехода по данным ультразвукового исследования отмечаются у 70,2% бояьных, а в группе консервативного лечения - у 36,4%. После проведения оперативного лечения отмечается также более выраженное улучшение венозного оттока из полости черепа, чем после проведения курса консервативной терапии.

4. Модернизированный способ декомпрессивной трепанации задней черепной ямки при аномалии развития Киари I заключается в резекции задней атланто-окципитальной мембраны и удалении рубцовых сращений, что приводит к улучшению кровотока по позвоночным артериям.

5. Осуществление оперативного пособия при аномалии Киари I в виде декомпрессивной трепанации задней черепной ямки по модернизированной нами методике приводит к улучшению кровотока на уровне кранио-вертебрального перехода и исчезновению неврологических симптомов у подавляющего большинства больных.

При оперативном лечении отмечаются лучшие результаты, чем при проведении консервативного лечения. 6. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм для разных этапов оказания медицинской помощи пациентам с аномалией Киари I с гемодинамическими нарушениями позволяет улучшить результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. При проведении декомпрессивной трепанации задней черепной ямки по поводу аномалии Киари I следует особое внимание обращать на тщательное иссечение задней атланто-окципитальной мембраны.

3. В алгоритм обследования пациентов с аномалией Киари I включить исследование кровотока на уровне краниовертебрального перехода (компьютерная ангиография головы и шеи, ультразвуковое исследование сосудов).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Козлитина, Татьяна Николаевна

1. Алексеев, В.В. Диагностика и лечение головных болей / В.В. Алексеев // РМЖ. 2007. - Т.15 , № 24. - С. 127-129.

2. Андреев, A.B. Системный подход к диагностике и лечению сосудистых головных болей у детей / В.В. Алексеев // Современное состояние методов неинвзивной диагностики в медицине: Материалы конф. Ангиодоп-99.-СПб., 1999.- С. 82- 85.

3. Ахадов, Т.А. Аномалия Арнольда-Киари: данные магнитно-резонансной томографии и клинические проявления / Т.А. Ахадов // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1993. - Т.93, №5. -С. 19-23.

4. Ахадов, Т.А. Магнитно-магнитная томография при аномалии Киари / Т.А. Ахадов //Нейрохирургия. 1999. -№2. -С. 31-35.

5. Ахадов, Т.А. Ядерно-магнитная томография в дифференциальной диагностике сирин- гобульбии и краниоспинальных опухолей / Т.А. Ахадов // Вестн. рентгенол. 1993. -№2. -С. 43-45.

6. Барашнев, Ю.А. Перинатальная неврология / Ю.А. Барашнев. -М.: Триада X, 2001.-638 с.

7. Батурова, Е.А. Выявление изменений церебрального кровотока у детей методом ультразвуковой допплерографии в амбулаторных условиях / Е.А. Батурова, Т.Н. Смирнова, В.Е. Поляков // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1999. №3. - С. 29-32.

8. Бердичевский, М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга / М.Я.Бердичевский.- М.:Медицина, 1989. -224 с.

9. Благодатский, М.Д. О клинических вариантах аномалии Арнольда-Киари у взрослых / М.Д. Благодатский, С.Н. Ларионов, В.А. Шантуров // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1991. -№ 6. -С. 73-77.

10. Благодатский М.Д. Нейросонография после операций по поводу сирингомиелии и мальформации Арнольда-Киари типа I / М.Д. Благодатский, A.A. Суфианов, Ю.А. Александров // Вопр.нейрохир. 1995. -№1. С. 24-26.

11. Бродская, 3.J1. Взаимосвязь аномалий шейных позвонков и позвоночной артерии / 3.J1. Бродская // Хирургическое лечение расстройств мозгового кровообращения в вертебробазилярной системы. JL, 1977. -С. 58-77.

12. Вейн, A.M. Хроническая ежедневная головная боль / A.M. Вейн // Неврол. журн. -2000 .- Т.5, № 2.- С.46-53.

13. Вейн, A.M. Головная боль напряжения / A.M. Вейн // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1997. -№11. - С.4-7.

14. Вейн, A.M. Патогенез вегетативных нарушений при остеохондрозе позвоночника / A.M. Вейн, Н.А. Власов // Тр. I Московск. мед. ин-та им. И.М.Сеченова. М., 1972. -Т. 77, вып. 2. -С. 56-59.

15. Вережникова, Е.В. Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза: клиника,диагностика, прогноз, лечение: Дис. . д-ра мед. наук / Е.В. Вережникова. -СПб., 2001. 234 с.

16. Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста / Н.В. Верещагин // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 2003. - Вып. 9, прил. Инсульт - С. 8-9.

17. Верещагин, Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения / Н.В. Верещагин. -М., 1980. 311 с.

18. Воронов, В.Г. Клиника, диагностика и лечение мальформации Аргольда-Киари у детей / В.Г. Воронов, В.П. Берснев, C.J1. Яцук // Нейрохирургия. 2001. -№ 2. -С. 34.

19. Воронов, В.Г. Мальформация Арнольда-Киари у детей и взрослых / В.Г. Воронов, В.А. Хачатрян, Д.А. Мирсадыков // III съезд нейрохирургов Украины: материалы съезда Киев, 2003. С. 218-219.

20. Воронов, В.А. Особенности вестибулярной функции при аномалии Киари I: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Воронов. СПб., 2009. -138с.

21. Гордон, И.Б. Нейрохирургическое лечение сердечно-болевого синдрома, связанного с раздражением позвоночного нерва / И.Б. Гордон // Вопр. нейрохир. 1971. - № 3. -С. 9 - 15.

22. Долгих, Г.Б. Цереброваскулярные дистонии у детей / Г.Б. Долгих. -Казань: Медлитература, 2007. 256 с.

23. Жулев, Н.М. Мануальная и рефлекторная терапия в вертеброневрологии / Н.М. Жулев, B.C. Лобзин, Ю.Д. Бадзгарадзе. СПб., 1992. -586 с.

24. Зозуля, Ю.А. Клиника, диагностика и лечение извитости сонных артерий на шее / Ю.А. Зозуля, Г.А. Педаченко,О.В. Воронин // Нейрохирургия и патология сосудов головного мозга. М.,1974. - С.462-471.

25. Измайлова, И.Г. Хроническая головная боль напряжения в детском возрасте: клинические и психофизиологические особенности, подходы к терапии / И.Г. Измайлова, В.В. Белопасов, Л.И.Бугаева // Рос. стоматол. журн. 2002. -№3. -С. 40-44.

26. Иргер, И.М. Эволюция учения о сирингомиелии / И.М. Иргер, Л.В. Л.В. Парамонов // Вопр. нейрохир. 1980. -№ 1. -С. 49-56.

27. Кайбекова, H.A. Новые возможности в лечении больных при ирритативном спазме и вертебрально- базилярном сосудистом бассейне / H.A. Кайбекова, И.И. Шоломов, Р.З. Лосев и соавт. // Практ. неврол. и нейрореабил. 2008. -№ 2. -С. 4-7.

28. Калиновская, И.Я. Стволовые вестибулярные симптомы / И.Я. Калиновская.- М: Медицина, 1973. 222 с.

29. Колосова, O.A. Классификация головной боли / О.А.Колосова, В.В.Осипова // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1996. - №3. - С.8-11.

30. Комяхов, A.B. Состояние венозного оттока и артериального кровообращения у больных с аномалией Киммерле / A.B. Комяхов, Е.Г. Клочева, H.A. Карлова и соавт. // Вестн. СПб. Гос. Мед. акад. СПб., 2003. -№ 1.-С.98

31. Коновалов, А.Н. Хирургическое лечение артериальных аневризм головного мозга / А.Н.Коновалов. М: Медицина, 1973. - 328 с.

32. Лачкепиани, А.Н. Дисциркуляторные нарушения в вертебрально-базилярной системе при наличии аномалии Киммерли / А.Н. Лачекпиани, Л.С. Курдюкова-Ахвледиани // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова 1990. - № 1. - С.23-26.

33. Лихачев, М.Ю. Лечение спондилогенных дисциркуляций головного мозга / М.Ю. Лихачев, В.Д. Сидоров // Мед. визуал. 2004. -№ 5. - С. 47 -51.

34. Лобзин, В.С.Вегетативно-сосудистые расстройства при невропатиях и методы патогенетической терапии / В.С.Лобзин // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1992. Т. 92, № 5 . - С. 32-35.

35. Лобзин, B.C. Вегетативно-сосудистые кризы и симпаталгические синдромы при остеохондрозе позвоночника / B.C. Лобзин, Н.М. Жулев, А.Б. Тюкаркина // Пароксизмальные состояния в неврологии. Киев, 1991. - С. 65.

36. Лобзин, B.C. Неврологические синдромы при краниовертебральных дисплазиях / В.С.Лобзин // Журн. невропатол. и психиатр. -1988. -№ 9. -С. 12-16.

37. Лосев, Р.З. Применение спирт-новокаиновых периартериальных блокад 3 сегмента позвоночной артерии при вертебрально- базилярной недостаточности / Р.З. Лосев, A.M. Хачатрян, И.И. Шоломов и соавт. // Саратовск. науч.- мед. журн. 2008. -№ 3. -С. 107-111.

38. Лурье, 3.J1. Анатомия, Физиология и патофизиология мозгового кровообращения / 3.J1. Лурье // Нарушения мозгового кровообращения и их хирургическое лечение. М., 1967. -С. 9-40.

39. Луцик, A.A. Аномалия Кимерли и перспективы ее хирургического лечения / A.A. Луцик // Нейрохирургическое лечение последствий краниовертебральных поражений. — Кемерово, 1981.—С. 108-118.

40. Луцик, A.A. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника / A.A. Луцик. Новосибирск; М., 1989. -315 с.

41. Луцик, A.A. Синдром позвоночной артерии / А.А.Луцик, С.Д. Краев, Л.А.Бородина // Шейный остеохондроз. Новокузнецк, 1984. - С. 102-110.

42. Макаренко, В.Н. Спиральная компьютерная томография в диагностике патологии сосудистого русла / В.Н. Макаренко, В.В. Козлов, Н.В. Губская // Вестн. рентгенол. и радиол. 1996. -№ 5. -С. 21-25.

43. Марцинкявичюса, A.M. Некоторые клинические аспекты нарушений кровообращения в позвоночных артериях и возможности их хирургического лечения / A.M. Марцинкявичюса // Кардиология. -1978. -Т. 18, № 8. -С. 15 -18.

44. Меледин, В.А. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение туннельно- компрессионного синдрома позвоночных артерий на верхне- шейном уровне: Автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Меледин. -М., 1995.- 154 с.

45. Можаев, C.B. Особенности патогенеза, клиники и диагностики аномалии Киари 1 типа / C.B. Можаев // Нейрохирургия. 2006. - № 3. -С. 13-19.

46. Молотилов, A.M. Диагностическое значение ультразвуковой допплерографии при хирургическом лечении ишемических поражений головного мозга: Автореф. дис. . канд. мед. наук / A.M. Молотилов. М., 1990. - 140 с.

47. Мчедлишвили, Г.И. Спазм артерий головного мозга / Г.И. Мчедлишвили. Тбилиси: Мецниереба, 1977. - 181 с.

48. Никитин, Ю.М. Ультразвуковая диагностика в неврологии и нейрохирургии / Ю.М.Никитин // Клиническая ультразвуковая диагностика. -М.: Медицина, 1987. -С. 133-139.

49. Никитин, Ю.М. Ультразвуковая доплеровская диагностика сосудистых заболеваний / Ю.М.Никитин, А.И. Труханов. -М.: Видар, 1998430 с.

50. Оглезнев, К.Я. Микрохирургия позвоночных артерий при вертебро- базилярной недостаточности / К.Я. Оглезнев, Т.Э. Бассиль, И.И.Цуладзе // Вопр. нейрохир. 1989. - №3. -С. 13-16.

51. Оглезнев, К.Я. Особенности клиники, диагностики поражений верхней трети позвоночных артерий / К.Я. Оглезнев, В. А. Мел един // Вопр. нейрохир. 1992. -№ 4-5. -С. 3-10.

52. Олисов, B.C. Лабиринтопатии / В.С.Олисов. М: Медицина, 1973. -294 с.

53. Орнатская, H.A. Значение изменений церебральной гемодинамики в патогенезе перинатальной постгипоксической энцефалопатии: Дис. . канд. мед. наук / H.A. Орнатская. Саратов, 2003. - 160 с.

54. Осна, А.И. Разгрузка позвоночной артерии, сдавленной унко-вертебральным артрозом / А.И. Осна // Вопр. нейрохир. 1966. - № 2. - С. 8-10.

55. Осна, А.И. Хирургические вмешательства на экстракраниальном отделе позвоночной артерии / А.И. Осна, A.A. Луцик // Клиника, диагностика и хирургическое лечение сосудистых заболеваний головного мозга. -Л., 1968. -С. 190-193.

56. Петровский, Б.В. Хирургия ветвей дуги аорты / Б.В.Петровский, И.А. Беличенко, B.C. Крылов. -М: Медицина, 1970.-351 с.

57. Попелянский, Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: рук. для врач. / Я.Ю. Попелянский. М.: Медицина, 1989. -464с.

58. Попелянский, Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Вертебральные и цервико- мембранальные синдромы шейного остеохондроза / Я.Ю. Попелянский. Казань: Казанск. ун-т, 1981. - 420с.

59. Попелянский, Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): рук. для врач. / Я.Ю. Попелянский. 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 672 с.

60. Ратнер, А.Ю. Нарушения спинального кровообращения у детей / А.Ю. Ратнер // 8 съезд невропатол., психиатр, и наркол. Укр. ССР. -Харьков, 1990. С. 68-69.

61. Ратнер, А.Ю. Родовые повреждения нервной системы / А.Ю. Ратнер. -Казань, 1985. 333с.

62. Ратнер, А.Ю. Родовые повреждения спинного мозга у детей / А.Ю. Ратнер. -Казань, 1978. -216 с.

63. Ратнер, А.Ю. Шейный остеохондроз и церебральные нарушения / А.Ю. Ратнер Казань: Изд-во Казанск. ун-та, 1970. - 229 с.

64. Салазкина, В.М. Дисциркуляция в вертебро-базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника / В.М. Салазкина. М: Медицина, 1977. - 150 с.

65. Ситель, Л.Б. Диагностика и лечение больных с сосудистыми синдромами шейного остеохондроза / Л.Б. Ситель, А.И. Федин, Е.Б. Тетерина и соавт. // Журн невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1990. - Т. 90, № 5. - С. 22-24.

66. Скоромец, A.A. Пароксизмальные нарушения кровообращения в позвоночных артериях / A.A. Скоромец, Т.А. Скоромец // Неврол. Вестн. -1993.-№ 1-2.-С. 31-34.

67. Стерликова, Н.В. Хирургия мальформации Арнольда-Киари I и II типов /C.B. Можаев, В.Н. Очколяс, Н.В. Стерликова // Нейрохирургия — М, 2003. -№3. -С.71-72.

68. Тухбатуллин, М.Г. Ультразвуковое исследование в оценке церебрального кровотока у детей с синдромом дефицита внимания сгиперактивностью / М.Г. Тухбатуллин // Ультразвук, и функцион. диагностика.- 2008.- № 1.- С. 78-84.

69. Чудновский, Н.А. Гистотопография позвоночной артерии в области суставов головы / Н.А.Чудновский, Р.Л.Зайцева // Шейный остеохондроз. -Новокузнецк, 1984. С. 92 - 102.

70. Шабалов, Н.П. Асфиксия новорожденного / Н.П.Шабалов. -М.: Медэкспресс, 1999. 222с.

71. Шабалов, Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов. -СПб, 1995. Т. 1. -494 с.

72. Шахнович, А.Р. Диагностика нарушений мозгового кровообращения (транскраниальная допплерография) / А.Р. Шахнович, В.А. Шахнович. — М.: Медицина, 1996. —365 с.

73. Шмидт, Е.В. Сосудистые заболевания нервной системы / Е.В. Шмидт-М.: Медицина, 1975 -663 с.

74. Aaslid, R. Non-invasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries / R. Aaslid, T.M. Markwalder, H. Nornes // Neurosurgery. -1982. Vol. 57. - P.769-774.

75. Agrawal, D.Have cranio-vertebral junction anomalies been overlooked as a cause of vertebro-basilar insufficiency?/ D. Agrawal // Spine. -2006. -Vol. 31, № 7. -P. 846-850.

76. Akar, Z. Rotational compression of the vertebral artery at the point of dural penetration / Z. Akar // J neurosurg.- 2000. -Vol. 93, № 2, suppl. -P. 300303.

77. Alekseeva, N.S. Vertigo and peripheral ischemic cochleovestibular syndrome caused by circulatory insufficiency in the vertebrobasilar system / N.S. Alekseeva // Vestn otorinolaringol.- 2006. -№ 2. -P. 15-19.

78. Beyer, I. E. The creation, validation, and continuing development of the Oucher: A measure of pain intensity in children / I.E. Beyer // J pediatr nurs. — 1992. —Vol. 7. — P.335.

79. Bieri, D. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: Development, initial validation, and preliminary investigation for ratio scale properties / D. Bieri // Pain. — 1990. — Vol. 41. — P. 139.

80. Blagodatsky, M.D.Surgical treatment of Chiari I malformation with or without syringomyelia / M.D. Blagodatsky // Acta neurochir. (Wien) -1999. -Vol. 141, № 9. -P. 963-968.

81. Bogduk N.Cervicogenic headache: anatomic basis and pathophysiologic mechanisms / N. Bogduk // Curr pain headache rep 2001. -Vol. 5, № 4. -P. 382386.

82. Button, L.J. Headache etiology in a pediatric emergency department / L.J. Button // Pediatr care. 1997. -Vol. 13, № 1-4. -P. 12-18.

83. Chen, A. C. N. Human brain measures of clinical pain: A review. I. Topographic mappings/ A.C.N. Chen // Pain. — 1993. — Vol. 54. -P. 15-132.

84. Collins, S. L. The Visual Analogue Pain Intensity Scale: What Is Moderate Pain in Millimetres? / S.L. Collins // Pain. — 1997. — Vol. 72. — P.95-97.

85. Dean, N.A. Anatomic relation between the nuchal ligament (ligamentum nuchae) and the spinal dura mater in the craniocervical region / N.A. Dean // Clin anat.- 2002. -Vol. 15, № 3. -P. 182-185.

86. Di Lorenzo, N. Conservative" cranio-cervical decompression in the treatment of syringomyelia-Chiari I complex / N. Di Lorenzo // Spine. -1995. -Vol. 20, № 23. -P. 2479-2483.

87. Elies, W Cervical vertebra-induced hearing and equilibrium disorders. Recent clinical aspects / W. Elies // HNO. -1984. -Vol. 32, № 12. -P. 485-493.

88. Gladstein, J. Trigger points and miofascial pain / J. Gladstein // Cephalalgia. 1998. -Vol. 18, № 7. -P. 436-438.

89. Grant, E. Cranial duplex sonography of the infant / E. Grant, E.M. White, D. Shellinger // Radiology. 1987. - Vol. 163. - P. 177-185.

90. Hack, G.D. Anatomic relation between the rectus capitis posterior minor muscle and the dura mater / G.D. Hack // Spine. -1995. -Vol. 20, № 23. -P. 2484-2486.

91. Humphreys, B.K. Investigation of connective tissue attachments to the cervical spinal dura mater/ B.K. Humphreys // Clin anat- 2003. -Vol. 16, № 2. -P. 152-159.

92. Huskisson, B. C. Visual analogue scales. Pain Measurement and Assessment / B.C. Huskisson New York: Raven Press, 1983. — P. 33-37.

93. James, H.E. Treatment of the Chiari malformation with bone decompression without durotomy in children and young adults / H.E. James // Childs nerv syst. 2002. -Vol. 18, № 5. -P. 202-206.

94. Kaneda, H. Diagnostic reliability of the percutaneous ultrasonic Doppler technique for vertebral arterial occlusive diseases/ H. Kaneda // Stroke. 1977. -Vol. 8.-P. 571 -579.

95. Katz, I. Measurement of Pain / I. Katz // Surg clin north am. — 1999. — Vol.79, № 2. -P.23 1-259.

96. Kortushvili, M.G. Hemodynamic characteristics of intracranial arteries and veins in chronic disturbances of blood circulation in vertebro-basilar system / M.G. Kortushvili // Zh nevrol psikhiatr im. S. S. Korsakova.-2006. Suppl. 17. -P. 19-27.

97. Krieger, M.D.Toward a simpler surgical management of Chiari I malformation in a pediatric population / M.D. Krieger // Pediatr neurosurg. -1999. -Vol. 30, №3.-P. 113-121.

98. Lambert, C. Payne The dura mater at the cranio-vertebral junction / C. Lambert // J anat. -1961. -Vol. 95, pt. 4. -P. 586-588.

99. Mc Girt, M.J. Relationship of cine phase-contrast magnetic resonance imaging with outcome after decompression for Chiari I malformations/ M.J. Mc. Girt // Neurosurgery. -2006. -Vol. 59, №1. -P. 140-146.

100. McGrath, P. J. CHEOPS: A behavioral scale for rating postoperative pain in children, Advances in Pain Research and Therapy / P.J. Mc Grath. -New York: Raven Press, 1985. — Vol. 9. -P. 395-402.

101. Melzack, R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods / R. Melzack // Pain. — 1975. — № 1. -P.277-299.

102. Mitchell, B.S. Attachments of the ligamentum nuchae to cervical posterior spinal dura and the lateral part of the occipital bone /B.S. Mitchell // J manipulative physiol ther. -1998. -Vol. 21, №3. -P. 145-148

103. Munshi, I. Effects of posterior fossa decompression with and without duraplasty on Chiari malformation-associated hydromyelia / I. Munshi, D. Frim // Neurosurgery. -2000 . -Vol. 46, № 6. -P. 1384-1389.

104. Nakamura, N. Dural band pathology in syringomyelia with Chiari type I malformation / N. Nakamura // Neuropathology. 2000. -Vol. 20, № 1. -P. 38-43.

105. Nash, L. Configuration of the connective tissue in the posterior atlanto-occipital interspace: a sheet plastination and confocal microscopy study/ I. Nash // Spine. -2005. -Vol. 30, № 12. -P. 1359-136

106. Navarro, R. Surgical results of posterior fossa decompression for patients with Chiari I malformation / R. Navarro // Childs nerv syst. -2004. -Vol. 20, № 5. -P.349-356.

107. Philip, B. K. Parametric statistics for evaluation of the visual analog scale / B.K. Philip / Anesth analg. — 1990. — Vol. 71. -P. 710.

108. Sacco, D. Reoperation for Chiari malformations In Process Citation. / D. Sacco // Pediatr neurosurg. 2003. -Vol. 39, № 4. -P. 171-178.

109. T. Shimizu Decompression of the vertebral artery for bow-hunter's stroke. Case report / T. Shimizu // J neurosurg. 1988. -Vol. 69, № 1. -P. 127131.

110. Taylor, J.R. Posterior cervical dura is much thicker than the anterior cervical dura / J.R. Taylor // Spirte.- 1996. -Vol. 21, № 19. -P. 2300-2301.

111. Todua, F.L. Cerebral venous hemodynamics in chronic disorders of cerebral circulation / F.L. Todua // Angiol sosud khir. -2005. -Vol. 11, № 2. -P. 39-43.

112. Tubbs, R.S. Reformation of the posterior atlanto-occipital membrane following posterior fossa decompression with subsequent constriction at the craniocervical junction / R.S. Tubbs //Pediatr neurosurg 2003. -Vol. 38, №4. -P. 219-221.

113. Tubbs, R.S.Foramen arcuale: anatomical study and review of the literature/ R.S. Tubbs // J neurosurg.: Spine. -2007. -Vol. 6, № 1. -P. 31-40.

114. Ventureyra, E.C. The role of cine flow MRI in children with Chiari I malformation/ E.C. Ventureyra // Childs nerv syst. 2003. -Vol. 19, № 2. -P. 109113.

115. Williams, H. Gender head size and disease; a hypothesis related to posterior fossa growth / H. Williams // Med hypoth. 2008. - Vol. 6. - P. 110811.

116. Xie, J. Cranio vertebral decompression and posterior fossa reconstruction treatment of Chiari syringomyelia complex/ J. Xie // Zhonghua wai ke za zhi-2000. -Vol.38, № 5. -P. 363-365.

117. Zipper, S.G. Clinical Application of Color-Coden Duplesonography (A Review) / S.G. Zipper // II Eur j neurol. 2002. - Vol. 9. - P. 1-8.

118. Zumpano, M.P. Soft tissue connection between rectus capitus posterior minor and the posterior atlanto-occipital membrane: a cadaveric study/ M.P. Zumpano // Clin anat. -2006. -Vol. 19, № 6. -P. 522-527.114