Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние центральной нервной системы и нервно-психическое развитие детей первых двух лет жизни, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, в условиях дома ребенка

проблемы.13

1.2. Нервно-психическое развитие доношенных детей первых двух лет жизни и его особенности при перинатальных поражениях головного мозга.18

1.2.1. Перинатальное поражение ЦНС у доношенных детей: этиология, патогенез, современные подходы к диагностике.18

1.2.2. Психомоторное развитие доношенных детей первых двух лет жизни и его нарушения.23

1.2.3.Методы обследования детей с перинатальным поражением головного мозга.36

1.3. Особенности развития детей в условиях дома ребёнка.45

1.3.1.Физическое развитие и уровень здоровья детей, воспитывающихся в интернатных учреждениях.45

1.3.2.Состояние ЦНС и психомоторное развитие детей в условиях дома ребёнка.47

Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ. МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ.49

2.1.Общая клиническая характеристика детей, перенесших церебральную ишемию I -II степени тяжести.49

2.2.Физическое развитие и заболеваемость новорожденных детей с церебральной ишемией I -II степени тяжести.55

2.3.Методы и объем проведенных исследований.59

ГлаваЗ. СОСТОЯНИЕ ЦНС НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА.65

3.1.Морфологические особенности головного мозга доношенных новорожденных детей с церебральной ишемией I -II степени тяжести (по данным чрезродничковой секторальной эхоэнцефалографии).65

3.2. Клинико-неврологическая характеристика новорожденных детей с церебральной ишемией I -II степени тяжести .70

Глава 4. СОСТОЯНИЕ ЦНС И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ГИПОКСИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА В ФОРМЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ I -II СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.75

4.1. Состояние ЦНС детей, перенесших перинатальное поражение головного мозга, гипоксического генеза на первом и втором году жизни.75

4.2. Сравнительная характеристика мозговой гемодинамики у детей с I церебральной перинатальной ишемией I—II степени тяжести, находящихся в домашних условиях и воспитывающихся в доме ребёнка.80

4.3.Особенности формирования биоэлектрической активности головного мозга у детей первых двух лет жизни, перенесших перинатальное гипоксически- ишемическое поражение головного мозга.87

4.4. Психомоторное развитие детей первых двух лет жизни с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза, воспитывающихся в домашних условиях и в доме ребёнка.90

Глава 5. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ ЖИЗНИ, ПЕРЕНЕСШИХ ЦЕРЕБРАЛЬНУЮ ИШЕМИЮ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ, И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЭТИХ БОЛЬНЫХ В УСЛОВИЯХ ДОМА РЕБЁНКА.155

5.1.Клинико-нейрофизиологические и ультразвуковые критерии прогноза неврологических расстройств у детей первых двух лет жизни, перенесших церебральную ишемию I -II степени тяжести в перинатальном периоде. .155

5.2. Тактика ведения детей с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга в условиях дома ребёнка.164

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.169

ВЫВОДЫ.192

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.195

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.197

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АШТР - асимметричный шейный тонический рефлекс

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВЧК - внутричерепное кровоизлияние

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия ггс - гипертензивно-гидроцефальный синдром

НГИЭ - неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия дцп - детский церебральный паралич

ЗВУР - задержка внутриутробного развития лек - линейная скорость кровотока нсг - нейросонография

OA - основная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПИВК - пери- интравентрикулярное кровоизлияние

ПНРВ - повышенная нейрорефлекторная возбудимость

ПМА - передняя мозговая артерия

ПМР - психомоторное развитие сдвг - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

СМА - средняя мозговая артерия

САК - субарахноидальное кровоизлияние

УЗД - ультразвуковая допплерография ткд - транскраниальная допплерография

ХВУГП - хроническая внутриутробная гипоксия плода

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ЦНС - центральная нервная система

ШОП - шейный отдел позвоночника ээг - электроэнцефалография

RI индекс сопротивления

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Демографическую ситуацию в России, сложившуюся на рубеже XX-XXI веков, большинство специалистов оценивают как критическую. В первую очередь это связано с отрицательным приростом населения, обусловленным низкой рождаемостью и высокой общей смертностью. Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом» происходящих в обществе процессов [62,63,64]. Так, если за последние десять лет (с 1991 по 2001гг.) население России сократилось на Змлн.400тыс., то численность детей сократилось почти на 6млн.400тыс. человек — следовательно, налицо депопуляция населения.

Значительная часть детей сегодня находится вне сферы заботы государства. Они не получают того, что им гарантируют Конвенция ООН о правах ребёнка и Конституция Российской Федерации, а также многочисленные законы, национальные планы и программы в сфере социального обеспечения, образования, здравоохранения, соблюдения их прав.

Младенческая и детская смертность, отмеченные в России в 2000г., в среднем в 2 - 3 раза выше, чем в среднем в развитых странах мира. Наблюдается также значительный рост общей заболеваемости детей в расчете на 1000 детского населения с 1136 (1991г.) до 1480 в 2000году. В стране более 675тыс. детей-инвалидов и около 700тыс. детей-сирот [63,64].

Общая численность детей-сирот за последние 10 лет выросла практически на 60% (с 426тыс. до 700тыс.), а число интернатных учреждений с 725 до 2750,т.е. в 3,5раза [63,64].

Дом ребёнка - учреждение здравоохранения, предназначенное для воспитания и оказания медицинской помощи детям-сиротам, подкинутым детям, детям родителей, не имеющих возможности воспитывать своих детей и детям с дефектами физического или психического развития.

В доме ребёнка воспитываются дети от рождения до 3-х лет, с дефектами физического или психического развития до 4-х лет. Дети попадают в дома ребёнка из родильных домов, из больниц и семей. Всего в стране 261 дом ребёнка, в которых находятся 18,3тыс. воспитанников.

Основная деятельность дома ребёнка - воспитательная и лечебно-оздоровительная. Раннее распознавание нарушения психомоторного развития — основа эффективности лечебно-профилактических мероприятий, предупреждения тяжелой инвалидности.

Психомоторное развитие ребёнка - сложный процесс. В его основе лежит генетическая программа, которая реализуется в условиях постоянной смены средовых факторов. Теория системогенеза позволила раскрыть сущность гетерохронии созревания и дискретности морфофункциональной организации нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Многоуровневая структура «этажей» нервной системы для выполнения той или иной функции и гетерохрония созревания объединенных функциональных систем определяют сложность оценки состояния и адекватности психомоторного развития ребёнка, особенно перенесшего гипоксическое поражение головного мозга в перинатальном периоде [4]. Для распознавания подобных состояний необходимо тщательное неврологическое обследование с привлечением различных методов и глубокий анализ полученных результатов.

В отечественной литературе существуют работы, посвященные диагностике причин задержки и нарушения психического и двигательного развития детей раннего возраста с перинатальным поражением головного мозга, но практически отсутствуют работы, посвященные этой же проблеме у детей домов ребёнка.

Причины многочисленных нарушений развития у детей-сирот многообразны. Дети, рожденные от нежеланной беременности, входят в группу особого риска по нарушениям нервно-психического развития, т.к. часто рождаются с поражением головного мозга, имеют признаки морфо-функциональной незрелости. Именно дети с расстройствами функций ЦНС чаще всего попадают в разряд «отказных». Кроме того, ранняя социальная депривация является фактором, усугубляющим нарушения нервно-психического развития детей-сирот. Очевидно, что следствием депривации практически всегда является более или менее выраженная задержка в развитии речи, тонкой моторики, интеллекта, освоении социальных и гигиенических навыков; в дальнейшем проявляются и эмоциональные нарушения в виде общей сглаженности проявления чувств, при нередкой склонности к страхам и тревоге, поведенческие отклонения. Для ликвидации последствий депривации прежде всего необходимы устранение и компенсация нарушений, вызванных различными её факторами. В этой связи тщательное обследование детей с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза в условиях дома ребёнка позволит выявить особенности их нервно-психического развития, разработать новые методы коррекции нарушений, определить действенные способы борьбы с депривацией.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

Установить особенности состояния центральной нервной системы и нервно-психического развития доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших церебральную ишемию 1-Й степени тяжести в перинатальном периоде и воспитывающихся в доме ребёнка, и предложить клинико-функциональные критерии прогноза и тактику коррекции выявленных нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить состояние нервной системы и исследовать становление нервно-психических функций в течение первых двух лет жизни у детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга в форме церебральной ишемии I-II степени тяжести в условиях дома ребёнка.

2. Выявить особенности психомоторного развития доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде и живущих в семье.

3. Определить закономерности созревания биоэлектрической активности головного мозга и становления церебрального кровотока у детей первых двух лет жизни с последствиями гипоксически-ишемического поражения ЦНС, воспитывающихся в условиях дома ребёнка и в семье.

4. Установить взаимосвязь выраженности клинико-функциональных изменений нервной системы у детей — воспитанников дома ребёнка первых двух лет жизни с особенностью нервно-психического развития и выделить наиболее информативные критерии прогноза его нарушений.

5. Обосновать тактику ведения детей дома ребёнка, перенесших в перинатальном периоде гипоксическое поражение головного мозга в форме церебральной ишемии I-II степени тяжести.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: • Выявлены закономерности становления нервно-психической сферы у детей

- воспитанников дома ребёнка, перенесших церебральную ишемию I—II степени тяжести в перинатальный период, проявляющиеся на первом году жизни преимущественным нарушением коммуникабельности, цепных симметричных рефлексов, голосовых и сенсорных реакций; в возрасте 1 года

- запоздалым формированием эмоций, ориентировочных зрительных и слуховых реакций и в возрасте двух лет — задержкой нервно-психического развития, выраженность которой зависит от наличия заболевания нервной системы.

• Установлены некоторые патогенетические механизмы формирования задержки нервно-психического развития детей - воспитанников дома ребёнка, перенесших церебральную ишемию 1-Й степени тяжести, заключающиеся в нарушении созревания биоэлектрической активности коры головного мозга в связи с неадекватностью церебральной гемодинамики в сочетании с психической (эмоциональной и сенсорной) депривацией.

• Выделены критические возрастные периоды в становлении отдельных функций, характеризующих нервно-психическое развитие детей первых двух лет жизни, различающиеся у воспитанников дома ребёнка и у детей, находящихся в семье.

• Обоснована необходимость комплексного подхода в условиях дома ребёнка к абилитации детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде, включающего в первую очередь изменение режима и использование приспособлений, обеспечивающих раннюю и более длительную вертикализацию детей, а также уменьшение числа воспитанников в группе для более тесного эмоционального и физического контакта с персоналом учреждения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

• Предложен алгоритм клинического обследования воспитанников дома ребёнка, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести, с акцентом на выявление наиболее уязвимых у этих детей нервно-психических функций и указанием соответствующих критических возрастных периодов.

• Установлена высокая информативность допплерографического показателя венозного оттока по прямому синусу головного мозга, прогнозирующего своевременность формирования голосовых реакций, слухового анализатора, реакций выпрямления и равновесия.

• Рекомендована тактика ведения детей - воспитанников дома ребёнка, включающая комплексные абилитационные мероприятия с воздействием на наиболее отстающие по возрасту нервно-психические функции.

РЕАЛИЗАЦИЯ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на Республиканском совещании «Совершенствование реабилитационной помощи детям в домах ребёнка» (Иваново, 2003), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004), заседаниях областного общества неврологов (Иваново, 2003, 2004).

Результаты исследования внедрены в практику работы МУЗ «Дом ребёнка специализированный» г.Иваново.

По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень нервно-психического развития ребёнка первых лет жизни, с относительно лёгким ишемическим поражением головного мозга определяется не столько существованием и структурой неврологических расстройств, сколько наличием и разнообразием чувственных и социальных стимулов, начиная с антенатального периода.

2. Ранняя вертикализация детей - воспитанников дома ребёнка, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде, способствует не только увеличению объёма поступающей информации, но и сопровождается адекватным становлением церебральной гемодинамики, обеспечивающей созревание биоэлектрической активности головного мозга и обуславливающей своевременное формирование нервно-психических функций.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 3 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 155 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами и 42 рисунками.

выводы

1. Нервно-психическое развитие детей - воспитанников дома ребёнка, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальный период, характеризуется на первом году жизни более низкими его темпами по сравнению с детьми с аналогичными заболеваниями ЦНС, находящимися в домашних условиях, с преимущественным страданием коммуникабельности, цепных симметричных рефлексов, голосовых и сенсорных реакций, эмоций, ориентировочных зрительных реакций, слуховых реакций. В возрасте 1 год все дети, воспитывающиеся в доме ребёнка, имели 5 группу нервно-психического развития.

Подавляющее большинство детей, воспитывающихся в семье, к 1 году имеют нервно-психическое развитие, соответствующее возрасту, и лишь 16,7% — лёгкую задержку развития (на 1 эпикризный срок).

2. Наиболее неблагоприятная динамика с задержкой на 5 и более эпикризных сроков у детей, воспитывающихся в доме ребёнка, отмечается в становлении эмоций, ориентировочных зрительных реакций (в 1год соответствует возрасту 5 месяцев) и слуховых реакций (в 1 год соответствует 6 месяцам). Это приводит у всех детей на втором году жизни к задержке нервно-психического развития, особенно сенсорного (в 2 года соответствует 11 месяцам), навыков, игры и действий с предметами (в 2года соответствует 10 месяцам). Нервно-психическое развитие детей первых двух лет жизни, воспитывающихся в семье, в большинстве случаев отстаёт на 1 -2 эпикризных срока до 4 -6 месяцев с дальнейшей положительной динамикой, причём на первом году жизни задерживается развитие движений руки, а также понимаемой речи; в 2 года жизни нервно-психическое развитие этих детей соответствует возрасту в 83,3% случаев (у 16,7% детей — лёгкая задержка на 1 эпикризный срок).

3. Более, чем у половины детей - воспитанников дома ребёнка и у 1/3 детей, находящихся в семье, церебральная ишемия I-II степени тяжести, перенесенная в перинатальный период, к концу первого года жизни приводит к формированию транзиторной посгипоксически-ишемической энцефалопатии. В 2 года заболевания нервной системы преимущественно в форме синдрома дефицита внимания имеют около 1/3 детей, находящихся в доме ребёнка и 1/10 детей, воспитывющихся в семье (у всех СДВГ).

4. Становление церебральной гемодинамики примерно у половины детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальный период, характеризуется повышенной склонностью к вазо-дилятации, которая наиболее выражена в первые 4 месяца и постепенно компенсируется у большинства детей к концу первого года жизни. Однако как в возрасте 1 год, так и в два года вазодилятация встречается в 2 раза чаще у воспитанников дома ребёнка, чем у детей, находящихся в семье.

Венозная дисгемия, проявляющаяся ускоренным кровотоком в прямом синусе, нивелируется лишь к двум годам и выявляется в 5,3 раза чаще у детей, воспитывающихся в доме ребёнка.

5. Морфо-функциональная незрелость головного мозга проявляющяся запоздалым формированием зональных различий биоэлектрической активности головного мозга, слабой выраженностью или отсутствием альфа-ритма, диагностируется более, чем у половины детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальный период, в возрасте 1 год и менее, чем у трети детей в 2 года. Однако среди воспитанников дома ребёнка признаки незрелости головного мозга в возрасте 1 год встречаются в 1,5 раза чаще, а в 2 года уже в 3 раза чаще, чем у детей, находящихся в семье.

6. У детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде, нарушения церебрального кровотока (особенно венозного) и степень незрелости биоэлектрической активности головного мозга в 4 месяца определяют уровень нервно-психического развития в год, причём ускорение венозного кровотока по прямому синусу прогнозирует задержку формирования голосовых реакций, цепных симметричных рефлексов и слухового анализатора, а нарушение зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона — расстройствами коммуникабельности, сенсорно-моторного поведения и цепных симметричных рефлексов. Наиболее тесная корреляционная взаимосвязь указанных параметров определяется для детей первого года жизни, воспитывающихся в доме ребёнка, менее тесная для этих же детей на втором году жизни и для детей, находящихся в семье.

7. При абилитации детей с церебральной ишемией 1-Й степени тяжести, воспитывающихся в доме ребёнка, наряду с клинико- неврологическим обследованием и оценкой уровня нервно психического развития, необходимо учитывать состояние церебральной гемодинамики и особенности биоэлектрической активности головного мозга, что позволяет индивидуализировать тактику ведения этих детей с оптимальной стимуляцией психо-речевой и статико-моторной сфер и ранней вертикализацией.

Отставание формирования и доминирования альфа-ритма в 1 год прогнозирует нарушение развития движений и навыков, игры и действий с предметами в два года.

5. Восстановительное лечение детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде, воспитывающихся в доме ребёнка должно быть комплексным, с оптимальной стимуляцией психо-речевой и статико-моторной сфер, с подключением музыкотерапии (от 5до 15мин. 1 -2 раза в день по методикам в зависимости от ведущего синдрома поражения ЦНС), посещения сенсорной комнаты а также ранней вертикализацией (не менне четырех часов в сутки на первом полугодии жизни).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Жизнь подтверждает, что каждый возрастной период человека имеет свои особенности, требует изучения и специальных знаний. В детском возрасте различные нарушения, связанные с расстройствами деятельности нервной системы, встречаются значительно чаще, чем у взрослых. Многие заболевания нервной системы взрослых формируются в процессе развития плода и детском возрасте.

Детская неврология тесно связана с анатомией и физиологией ребёнка. Разнообразие клинических проявлений болезней нервной системы у детей обусловлено не только этиологией, характером и локализацией патологического процесса, но и возрастом, особенностями реагирования и другими факторами [112]. Так, в структуре детской инвалидности поражения нервной системы составляют около 50% [25,66], при этом заболевания нервной системы, приводящие к инвалидизации и дезадаптации детей, в 7080% случаев обусловлены перинатальными факторами [25,96,211,216,224]. Таким образом, 35 - 40 % детей-инвалидов - это инвалиды вследствие перинатальных поражений нервной системы. Вместе с тем некоторые заболевания, не приводящие к инвалидизации ребёнка, но в значительной степени определяющие его биологическую и социальную дезадаптацию, также могут быть ассоциированы с перинатальным поражением мозга. Это в первую очередь относится к синдрому дефицита внимания, встречающегося у 2 -30 % детей школьного возраста [47,147], в возникновении которого, наряду с генетическими, биохимическими, конституциональными, эволюционными и социальными факторами, имеет значение и перинатальный «след» [47,218,220].

Одной из наиболее актуальных в перинатологии является проблема перинатальных гипоксических повреждений головного мозга у новорожденных детей в силу своей не только медицинской, но и социальной значимости. Несмотря на многочисленные исследования в области перинатологии, расширившие представления об этиологии, патогенезе перинатального гипоксического повреждения головного мозга у новорожденных и определившие основные направления их лечения и профилактики, число детей, рождающихся с данной патологией, а также частота психической и физической инвалидизации их вследствие гипоксического повреждения головного мозга по-прежнему остаются высокими.

Гипоксия плода и новорожденного стабильно занимает ведущее место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [107,114,118,120, 137,138,141]. Основная часть перинатальных поражений головного мозга формируется непосредственно под влиянием гипоксии [66], когда последняя выступает в качестве причинного фактора. Эти состояния новорожденного обозначаются как гипоксически-ишемическая энцефалопатия, и в большинстве случаев к ней относят ишемические процессы в мозге [51,176].В последнее десятилетие более 30% детей в России рождаются с перинатальным поражением нервной системы [145].

Проблема церебральных повреждений у детей раннего возраста бок о бок находится рядом с проблемой детей-сирот, которая в настоящее время особенно актуальна в связи с обострением социального кризиса, приводящего к резкому снижению материального и нравственного благополучия населения. По данным Госкомстата России в стране насчитывается более бООтысяч детей-сирот и детей, лишенных родительского попечения. До 60% контингента домов ребёнка составляют дети с хронической патологией, преимущественно центральной нервной системы. Лишь 4,7% детей квалифицируются как практически здоровые.

Наиболее тяжелый след социальное сиротство оставляет в психической жизни ребёнка, и чем раньше он попадает в сиротское учреждение, тем более необратимыми могут быть отклонения психологического развития. В связи с этим встаёт проблема ранней диагностики и коррекции возможных нарушений в первую очередь, нервно-психического развития [126].

В ходе проведенного исследования, в соответствии с поставленными целью и задачами, выявлены особенности психомоторного развития доношенных детей первых двух лет жизни, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде и воспитывавшихся в доме ребёнка.

Проведено непрерывное индивидуальное клинико-неврологическое наблюдение за 80 доношенными детьми специализированного дома ребёнка с 1мес. до 2 лет жизни, перенесших перинатальное гипоксическое поражение ЦНС (церебральную ишемию I-II степени тяжести). Контрольную группу составляли 30 доношенных детей, с аналогичным поражением ЦНС, с 1 месяца до 2 лет жизни, живущих в домашних условиях.

Всем детям проводились исследования неврологического статуса в декретированные сроки (1, 3, 6, 9, 12 мес., 1г.3мес.,1г.6мес., 1г.9мес., 2года), уровень психомоторного развития оценивался по методу Л.Т.Журбы, Е.М.Мастюковой (1981г.) и по табличному методу Г.В.Пантюхиной, К.Л.Печоры, Э.Л.Фрухт, Л.Г.Голубевой (1979, 1993) в эпикризные сроки; выполнялись чрезродничковая секторальная эхоэнцефалография головного мозга, допплерометрия мозгового кровотока, электроэнцефалография. Динамическое наблюдение осуществлялось на базе дома ребёнка специализированного.

Диагноз заболевания нервной системы формулировали в соответствии с методическими рекомендациями «Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных (2000г.) и «Классификация последствий перинатальных поражений нервной системы у детей первого года жизни» (2000г.). В связи со сложностью дифференциальной диагностики церебральной ишемии I-II степени тяжести в клинике, единой морфологической основой, сходством неврологической симптоматики, а также относительно лёгким клиническим течением обе формы гипоксически-ишемического перинатального поражения головного мозга были объединены и их исходы анализировались совместно.

Ретроспективный анализ анамнестических данных позволил выявить неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов онтогенеза. У всех женщин из основной и контрольной групп имело место осложненное течение беременности. У женщин основной группы более, чем в 2 раза чаще наблюдалась экстрагенитальная патология. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез в основной группе также встречался значительно чаще, в первую очередь за счёт неоднократных медицинских абортов, кольпитов. В этой группе женщин медицинские аборты встречались в 2,5 раза, а кольпиты в 3,5раза чаще по сравнению с контрольной группой.

Ведущим осложнением беременности в основной группе явилась фетоплацентарная недостаточность (43,75%) и поздний гестоз (21,25%>), при этом преобладали тяжелые формы позднего гестоза - нефропатия (10%), преэклампсия (6,25%). Обращает на себя внимание тот факт, что в целом настоящая беременность у матерей контрольной группы протекала тяжелее: более, чем в 5 раз чаще встречалась угроза прерывания; более, чем в 10 раз чаще отмечался гестоз I половины беременности; в 4 раза чаще развивалась водянка.

Таким образом, у женщин основной группы значительно чаще наблюдалась экстрагенитальная патология и отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, в то время как беременность протекала несколько легче, а течение родов по сравнению с контрольной группой не различалось. Следовательно, у всех детей основной и контрольной групп отмечались факторы, неблагоприятно влияющие на внутриутробное развитие и способствующие проявлению хронической внутриутробной гипоксии плода. Вместе с тем следует отметить, что если в контрольной группе причиной поражения головного мозга у детей явилась гипоксия, обусловленная неблагоприятным течением беременности, то у новорожденных основной группы неврологические расстройства связаны, по-видимому со сложными биохимическими изменениями в организме беременной женщины, вызванными неприятием будущего ребёнка (нежеланная беременность).

Состояние новорожденных основной и контрольной групп при рождении было одинаковым - ближе к удовлетворительному. Различия при сравнительной клинической оценке состояния новорожденных по шкале Апгар были не достоверны. Но дети основной группы, от нежеланной беременности уже при рождении имели низкие массо-ростовые показатели, в 9 раз чаще имели ЗВУР. Частота заболеваний и патологических состояний в неонатальном периоде у детей основной группы в 2,8 раза выше, чем в контрольной. Это явилось неблагоприятным фоном, усугубляющим неврологические расстройства и затрудняющим процессы абилитации детей, воспитывающихся в доме ребёнка.

У всех детей основной и контрольной групп в ранний неонатальный период были выявлены эхоэнцефалографические изменения: в качестве морфологического субстрата выступали гипоксически-ишемические негрубые нарушения без очаговых структурных дефектов мозга. Нейросонографическая картина у детей в основной и контрольной группах была практически одинаковой, т.е. группы были сопоставимы по характеру и степени поражения головного мозга.

Ретроспективный анализ неврологического статуса у наблюдаемых детей показал, что в остром периоде перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей основной и контрольной группы преобладал синдром ПНРВ -61,25% и 60% соответственно. Одинаково часто встречался гипертензивный синдром - у 20% детей основной группы и 23,33% контрольной, и синдром угнетения, который в обеих группах встречался реже - у 17,5%детей основной группы и 16,67% контрольной. У одного ребёнка основной группы (1,25%) в ранний неонатальный период был выявлен судорожный синдром. Таким образом, новорожденные дети основной и контрольной групп по клинико-неврологической картине также были сопоставимы.

При анализе исходов перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга в виде церебральной ишемии I-II степени у детей обеих групп оказалось, что к 1 году жизни не выявлено неврологической симптоматики почти у половины детей основной группы (47,7%) и 2/3 детей контрольной группы (73,33%). У остальных детей диагностирована перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия - в 52,5% случаев в основной группе и 26,1% — в контрольной.

К 1 году жизни синдром ПНРВ трансформировался в астено-невротический синдром у 17,5%детей основной и 13,3% контрольной групп, и у части детей в синдром задержки моторного развития (30% в основной и 10%) в контрольной группе). Синдром угнетения в динамике к году трансформировался у детей обеих групп в синдром задержки моторного развития - 12,5% в основной и 3,33% в контрольной группе. Гипертензивный синдром к 1 году полностью компенсировался в контрольной группе, но имел место в основной группе у 5%> детей.

К двум годам у 90% детей контрольной и у 71,25% детей основной группы не выявлено неврологической симптоматики. У 10% детей контрольной группы диагностирован синдром дефицита внимания с преобладанием гиперактивности. В основной группе СДВГ выявлялся у 27,5% детей: сочетанная форма - у 17,5%, с преобладанием гиперактивности — 10%. У одного ребёнка основной группы (1,25%)сохранялся синдром ДВЧГ в стадии субкомпенсации.

В ходе исследования анализировались показатели церебральной гемодинамики артериального кровотока, полученные со средних и передних мозговых артерий, а также оценивалось состояние венозного кровотока по прямому синусу.

Анализ средних показателей церебральной гемодинамики в возрасте детей 4 месяцев свидетельствовал, что значимых различий линейных скоростей кровотока в СМА и прямом синусе у детей основной и контрольной групп не определялось. Периферическая сосудистая резистентность практически не различалась во всех сосудистых бассейнах, но была ниже нормативных показателей для этого возраста. Например, в бассейне СМА у детей основной группы RI= 0,54; в контрольной группе - 0,54, при возрастной норме 0,6. Результаты исследования мозгового кровотока в возрасте детей 1 год отражало его относительную компенсацию у большинства детей с церебральной ишемией I-II степени тяжести, о чем свидетельствовали значения индекса резистентности в основной (0,55 - 0,57) и контрольной (0,56 - 0,57) группах, практически не отличавшихся от нормативных показателей (0,50 - 0,60). Линейные скорости кровотока также значимо не отличались. Показатели сосудистой резистивности, определенные у детей обеих групп в двухлетнем возрасте находились в пределах нормативных значений (0,47 -0,60), что свидетельствовало о полной компенсации церебрального кровотока.

Кроме исследования средних значений показателей мозговой гемодинамики, был проведен индивидуальный анализ показателей индекса резистентности, как наиболее информативного углонезависимого параметра.

Установлено, что сосудистое сопротивление в возрасте до четырех месяцев было снижено у 63% детей основной группы и у 47% детей контрольной. Это свидетельствовало о дилатации резистивных сосудов и явлении гиперемии мозга. В основной группе снижение сосудистого сопротивления зарегистрировано в 1,3 раза чаще.

В возрасте 1 год в основной группе сниженные значения индекса сопротивления сохранялись у 42,5% детей. В контрольной группе сосудистое сопротивление менее 0,5 оставалось у 20% детей, что в 2 раза реже, чем в основной. В двухлетнем возрасте 21% детей из основной группы и 10% из контрольной группы имели индекс сопротивления менее 0,47. В основной группе снижение сосудистого сопротивления зарегистрировано было в 2 раза чаще.

Венозная дисфункция, проявлявшаяся в ускорении венозного кровотока в прямом синусе, была зарегистрирована у всех детей, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, в возрасте 4-х месяцев. Средняя скорость венозного кровотока в прямом синусе составляла 36,2±7,0 см/с и 36,8 ±5,5 см/с в основной и контрольной группах (у здоровых детей этого возраста она составляет 13,2 см/с).

К году средние показатели кровотока в прямом синусе в основной группе возросли до 40,7 ±10 см/с, снизились в контрольной группе - до 35,5 ±4,8см/с. Ускоренный венозный кровоток в контрольной группе зарегистрирован у 9% детей, а в основной группе - в 5,3 раза чаще — у 48% детей. К двухлетнему возрасту среднее значение скорости венозного кровотока практически нормализуется в основной группе (31,3 ±10,1 см/с) и в контрольной — 33,7 ±10,7 см/с.

Таким образом, церебральная перинатальная ишемия I-II степени сопровождалась изменением церебральной гемодинамики, в первую очередь, вазодилатацией, обусловленной, по-видимому, гиперкапнией — облигатным признаком перинатальной гипоксии, и носящая компенсаторный характер. Эти изменения по анализу средних показателей RI в артериальном русле нивелировались у большинства детей к возрасту 1 год. Вместе с тем, венозная дисфункция имела место у всех детей, перенесших перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, и исчезла лишь в двухлетнем возрасте.

Индивидуальный анализ данных RI свидетельствовал, что у детей в доме ребёнка вазодилатация выявлялась в 2 раза чаще, чем у детей, воспитывавшихся в семье, как в возрасте 1 год, так и в 2 года, что характеризовало нарушение ауторегуляции церебрального кровотока у этого контингента детей и по-видимому обуславливало впоследствии задержку формирования нервно-психических реакций. Венозная дисфункция у этих детей выражена в более значительной степени, чем у детей с церебральной перинатальной ишемией, воспитывающихся в домашних условиях.

При анализе ЭЭГ оказалось, что у детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде выявляется задержка формирования биоэлектрической активности головного мозга.

Так, в возрасте четырёх месяцев у 78,8% детей основной и у 70% контрольной группы отмечалось замедление формирования ЭЭГ (нет зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона в затылочных отведениях). К 1 году формирование и доминирование альфа-ритма отставало более, чем в 1,5 раза чаще в основной группе - у 62,5% детей, в контрольной - 40%. К двум годам формирование альфа-ритма с четким зональным распределением задерживалось почти в 3 раза чаще у детей основной группы - 40% , в контрольной группе - у 14%.

Таким образом, для детей первых двух лет жизни, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде характерна морфофункциональная незрелость структур головного мозга, проявляющаяся изменением его биоэлектрической активности: запоздалое формирование зональных различий, слабая выраженность или отсутствие альфа-активности. С возрастом патологические изменения в виде замедления биоэлектрической активности головного мозга нивелируются: если в 4 месяца они имеют место у 70% детей, то в 1 год - у более, чем половины детей, а в 2 года - менее, чем у 1/3 всех детей.

Наиболее выражены изменения у детей, помещенных в дом ребёнка. Так, в 4 месяца признаки морфофункциональной незрелости по данным ЭЭГ у этих детей встречаются в 1,1 раза чаще, чем у детей, воспитывающихся в домашних условиях; в 1 год уже в 1,5 раза чаще, а в 2 года разрыв увеличивается ещё больше — 3 раза чаще.

Локальных изменений на ЭЭГ у детей, перенесших церебральную ишемию 1-11 степени в перинатальном периоде, не выявлено.

Для получения объективных критериев отклонений в развитии детей, перенесших в перинатальном периоде церебральную ишемию 1-И степени, а также детей с данной патологией, воспитывающихся в доме ребёнка, проведена количественная оценка психомоторного развития этих детей на первом году жизни по методике JI.T. Журбы и Е.М. Мастюковой (1981). Оценка заключалось в исследовании динамических функций и факторов риска, к которым относились стигмы дисэмбриогенеза, состояние черепных нервов и патологические движения.

Как показали наши исследования, становление нервно-психических функций в процессе постнатального развития организма при церебральной ишемии I-II степени нарушалось, что проявлялось в форме задержки темпа её развития. В большей степени это выявлялось у детей, воспитывающихся в доме ребёнка. При отсутствии неврологической симптоматики к 1 году почти у половины детей основной группы, задержка психомоторного развития выявлялась к этому возрасту практически у всех детей в этой группе.

В возрасте 1 месяц оптимальный уровень развития в контрольной группе определялся в 2,6 раз чаще, чем в основной группе (20% и 7,5%) соответственно). Вариант возрастной нормы также чаще выявлялся у детей контрольной группы (40% и 23,8%) соответственно), и реже среди детей этой группы оценивали безусловную группу риска нарушений ПМР (40% и 55%). Задержка развития имела место у 13,8% детей основной группы, в контрольной же группе задержки развития у детей не определялось. Динамика ПМР к 12 месяцам жизни в контрольной группе характеризовалась тенденцией к уменьшению числа детей с безусловной группой риска и отсутствием таких детей с 8 месяцев; а также тенденцией к уменьшению У количества детей с вариантом возрастной нормы. Кроме того, в контрольной группе была отмечена стабильная тенденция к увеличению числа детей с оптимальным уровнем развития в 4 раза по сравнению с их числом в 1 месяц.

Динамика ПМР к 12 месяцам среди детей основной группы носила противоположный характер. Уменьшалось число детей с оптимальным уровнем развития, а с 7 месяцев среди них этот вариант не определялся. Значительно (в 20 раз) уменьшилось к году число детей с вариантом возрастной нормы. С 7 месяцев частота встречаемости варианта возрастной нормы достоверно отличалась от частоты его встречаемости в 1 месяц. Увеличилось число детей с задержкой ПМР в 4 раза по сравнению с 1 месяцем жизни. Число детей основной группы, отнесенных к варианту безусловного риска нарушений ПМР, оставалось стабильно высоким.

Такая динамика приводила к достоверным различиям вариантов ПМР детей основной и контрольной групп: крайних вариантов - в 2 месяца, крайних вариантов и варианта возрастной нормы - с 3 месяцев и всех вариантов ПМР - с 6 месяцев.

Это свидетельствовало о разнонаправленной динамике психомоторного развития детей с перинатальными поражениями ЦНС с 1 месяца до 12 месяцев, воспитывающихся в различных условиях. Среди детей воспитывающихся в семье, динамика ПМР носила благоприятный характер и к 1 году большинство детей (80%) отнесены к оптимальному уровню развития, 20% - к варианту возрастной нормы. У воспитанников дома ребенка отмечали неблагоприятную динамику ПМР, направленную на углубление его нарушений и формированию у большинства из них (60%) задержки ПМР, 38,8% детей были отнесены в группу безусловного риска нарушений ПМР. Лишь у 1,25% детей дома ребенка в 1 год определялся вариант возрастной нормы. Средняя балльная оценка ПМР детей основной группы уменьшилась с 25,33±0,28 баллов в 1 месяц до 22,96±0,15 баллов в возрасте 1 год. В контрольной группе средняя балльная оценка увеличилась с

27,27±0,37 баллов в 1 месяц до 29,80±0,07 балла в 1 год. Значения средней балльной оценки во все возрастные периоды были достоверно выше у детей контрольной группы по сравнению с детьми основной группы. Следовательно, уровень ПМР детей, воспитывающихся в доме ребенка, был ниже во все возрастные периоды по сравнению с детьми, воспитывающимися в семье, и с возрастом эти различия увеличивались.

У детей, воспитывающихся в доме ребенка, динамика ПМР была отрицательной за счет снижения темпов развития коммуникабельности, голосовых реакций, сенсорных реакций и цепного рефлекса. В свою очередь, темпы развития этих показателей у детей контрольной группы имели положительную динамику. Такая динамика увеличивала различия в уровне развития коммуникабельности, голосовых реакций, сенсорных реакций и цепного рефлекса между основной и контрольной группами к 1 году.

В месте с тем, дети основной и контрольной групп не различались по динамике и уровню развития безусловных рефлексов, мышечного тонуса, асимметричного шейного тонического рефлекса, стигматизации, состоянию черепно-мозговой иннервации и патологических движений, т.е. симптомов, обусловленных структурными повреждениями головного мозга.

Подобная закономерность у воспитанников дома ребёнка свидетельствует о повышенной уязвимости нервно-психических функций, развитие которых опосредовано внешними стимулами (сенсорными, тактильными и т.д.), что является фактором риска формирования задержки психического и речевого развития, а также статико-моторной недостаточности.

Нервно-психическое развитие детей в первые два года жизни оценивали также по методике K.JL Печоры, Г.В. Пантюхиной, Л.Г. Голубевой с определением группы НПР. Дети, воспитывавшиеся в доме ребенка, отличались от детей, живших в семье, более низким уровнем развития эмоций, ориентировочных зрительных реакций, ориентировочных слуховых реакции, активной речи, понимаемой речи, общих движений, движения руки, навыков, сенсорного развития, развития игры и действия с предметами во все возрастные периоды с 1 месяца до 2 лет.

Среди детей с перинатальными поражениями ЦНС в 1 месяц «отсутствие умений» проявлялось в развитии эмоций и речи активной. Однако, среди детей, воспитывавшихся в доме ребенка, частота встречаемости детей с «отсутствием умений» по этим линиям значительно превышала их частоту у детей, живших в семье. Кроме того, у детей основной группы «отсутствие умений» в 1 месяц определяли у 8,9% детей в развитии ориентировочных слуховых реакций.

Динамика развития изучаемых умений различалась по направлениям. Самая неблагоприятная динамика выявлялась в развитии эмоций, ориентировочных зрительных реакций, ориентировочных слуховых реакций. Развитие эмоций и ориентировочных зрительных реакций с 9 месяцев у всех детей, воспитывавшихся в доме ребенка, соответствовало задержке на 5 и более эпикризных сроков; в развитии ориентировочных слуховых реакций с 8 месяцев определялись дети с отставанием на 5 эпикризных сроков и их число увеличивалось к году до 28,6%. Динамика развития активной речи, понимаемой речи, общих движений, движений руки имела волнообразный характер со снижением уровня развития в первые 6-8 месяцев, с последующим его увеличением, затем снижением и увеличением к 2 годам. Наиболее благоприятной оказалась динамика развития навыков. Она характеризовалась увеличением числа детей с развитием навыков соответственно возрасту и уменьшением числа детей с выраженной задержкой развития.

У детей - воспитанников дома ребёнка в различные возрастные периоды низкий уровень нервно-психического развития был обусловлен отставанием в становлении различных умений. Так, низкий уровень НПР в 1 месяц был обусловлен высокой частотой задержки развития эмоций и активной речи; в 2 месяца - высокой частотой задержки развития активной речи; в 3 месяца он проявлялся за счет задержки развития движения руки; в 5 месяцев - за счет задержки развития навыков; в 7 и 8 месяцев -понимаемой речи. С 9 до 12 месяцев у всех детей, воспитывавшихся в доме ребенка, низкий уровень НПР определялся за счет выраженной задержки развития эмоций и ориентировочных зрительных реакций, с 15 до 24 месяцев - за счет задержки сенсорного развития и развития игры и действия с предметами.

У большинства детей, воспитывавшихся в семье, определялся уровень развития различных умений соответственно возрасту или имело место отставание на 1 эпикризный срок. Динамика развития умений отличалась от таковой у детей, воспитывавшихся в доме ребенка, тенденцией к уменьшению уровня развития до 4-6 месяцев с последующим его увеличением и стабилизацией. Отставание детей, живущих в семье, на 2 эпикризных срока выявляли только в развитии активной речи и общих движений.

Обращает на себя внимание тот факт, что у всех детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести и воспитывавшхся в доме ребёнка, не имеющих к двум годам неврологической симптоматики (71,25%), наблюдалась выраженная задержка нервно-психического развития, в большинстве случаев по всем основным линиям развития. Преимущественно уровни развития показателей соответствовали четвертой группе развития (отставали на 3 эпикризных срока). Так, у практически половины детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести и воспитывавшихся в доме ребёнка, не имевших неврологической симптоматики, уровень развития в 2 года соответствовал 1 году 3 месяцам жизни (по активной речи у 38,8% детей, пониманию речи — у 48,8%, сенсорике - у 55%, игре и действию с предметами - у 47,5%). В меньшей степени страдала общая моторика -только у 15% было отставание на 3 эпикризных срока, и в основном развитие имело 3 группу развития (в 46,8%), отставая на 2 эпикризных срока (соответствовало возрасту 1г.6мес. жизни) и у 8,9% детей отставало на 1 эпикризный срок, т.е соответствовало развитию на возраст 1г.9мес. жизни. Такая линия развития, как навыки, тоже была представлена третьей группой развития у всех детей данной категории. У 5% детей, перенесших церебральную ишемию 1-Й степени тяжести и воспитывавшихся в доме ребёнка, не имеющих неврологической симптоматики, по сенсорному развитию, у 5% по активной речи, у 15% по игре и действию с предметами уровень развития отвечал 5 группе — отставал на 4 —5 эпикризных срока, соответствуя возрасту 11-12 месяцам жизни. Отставание на 2 эпикризных срока по развитию активной речи имели 26,3% детей, по пониманию речи -22,5%, по сенсорному развитию -11,3%, по игре и действию с предметами -8,8% детей.

У детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести, без неврологической симптоматики ко второму году жизни, но воспитывающихся в домашних условиях (90%) в отличие от воспитанников дома ребёнка наблюдалась лёгкая задержка (на 1 эпикризный срок) лишь в 6,7% случаев в развитии активной речи и в 3,3% случаев в развитии навыков. В остальных случаях нервно-психическое развитие соответствовало нормальному.

При проведении корреляционного анализа между показателями церебральной гемодинамики, ЭЭГ и задержкой нервно-психического развития у пациентов основной и контрольной групп были выявлены умеренной степени тесноты взаимосвязи между рядом показателей церебрального кровотока в возрасте 4 месяца и отклонениями психомоторного развития у детей основной и контрольной групп к концу первого года жизни. Снижение индекса сопротивления в четыре месяца менее 0,6 у детей в возрасте 1 год сопровождалось нарушениями движений руки (г=0,39, р<0,05 - основная группа; г=0,36, р<0,05 - контрольная), созревания слухового анализатора (г=0,47, р<0,05 - основная группа; г=0,44, р<0,05 - контрольная), развития навыков (г= 0,39, р<0,05 - основная группа) (по Пантюхиной Г.В. Печоре К.П. и др.); сенсорно-моторного поведения (г= 0,36, р<0,05 - основная группа) (по Журбе J1.T., Мастюковой Е.М.).

Венозная дисфункция, проявляющаяся в ускорении венозного кровотока в прямом синусе в 4месяца в большей степени, чем артериальный кровоток, влияла на нервно-психическое развитие детей 1 года жизни, перенесших в перинатальном периоде церебральную ишемию I-II степени тяжести. При этом повышение скорости кровотока в прямом синусе до 36,2±7,0 см/с и выше характеризовалось умеренной и заметной степенью тесноты взаимосвязи с нарушениями развития на первом году жизни активной речи (г=0,44, р<0,02 - основная группа; г=0,37, р<0,05 -контрольная), понимания речи (г=0,43, р<0,02 - основная группа; г=0,39, р<0,05 - контрольная), созревания слухового анализатора (г=0,60, р<0,01 — основная группа; г=0,45, р<0,02р - контрольная), зрительного анализатора (г=0,45, р<0,02 - основная группа; г=0,42, р<0,05 - контрольная), движений общих (г=0,48, р<0,01 - основная группа; г=0,44, р<0,02 - контрольная) (по Пантюхиной Г.В. Печоре К.П. и. др.); голосовых реакций (г=0,75, р<0,01 -основная группа; г=0,48, р<0,01- контрольная), коммуникабельности (г=0,40, р<0,05 - основная группа; г=0,53, р<0,01 - контрольная (взаимосвязи в контрольной группе только до 7 месяцев)), цепных симметричных рефлексов (г=0,67, р<0,05 - основная группа; г=0,40, р<0,05 - контрольная), (по Журбе Л.Т., Мастюковой Е.М.). Таким образом, ускорение венозного оттока до 36,2±7,0 см/с и выше по прямому синусу у воспитанников дома ребёнка в возрасте 4месяца свидетельствовало в первую очередь о высокой степени вероятности задержки у них речевого развития (г=0,75) в возрасте 1 год.

При анализе проведенной в возрасте 4 месяца ЭЭГ у большинства детей, перенесших в перинатальном периоде церебральную ишемию I-II степени тяжести отмечалось замедление формирования биоэлектрической активности головного мозга (не было зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона в затылочных отведениях). С этим показателем выявлены умеренной степени тесноты взаимосвязи с нарушением развития к концу первого года жизни зрительного анализатора (г=0,48 , р<0,05 - основная группа; г=0,42, р<0,02 - контрольная), слухового анализатора (г=0,40, р<0,05 - основная), движений общих (г=0,37, р<0,05 -основная группа; г=0,39, р<0,05 — контрольная), навыков (г=0,40, р<0,05 — основная группа; г=0,41, р<0,05 - контрольная) (по Пантюхиной Г.В. Печоре К.П. и. др); высокой степени тесноты взаимосвязи с нарушением коммуникабельности (г=0,71, р<0,02) в основной группе и умеренной степени тесноты взаимосвязи в контрольной группе — (г=0,38, р<0,05), сенсорно-моторным развитием (г=0,69, р<0,02 - основная группа), развитием цепных симметричных рефлексов (г=0,67, р<0,02 - основная группа) (по Журбе JI.T., Мастюковой Е.М.).

То есть нарушение зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона у воспитанников дома ребёнка в возрасте 4 месяца отражает нарушение созревания корковых структур мозга, в первую очередь тех, которые отвечают за коммуникабельность, что является прогностическим критерием расстройств этой функции у детей в возрасте 1 год.

Корреляционный анализ показателей аппаратных методов исследования с уровнем нервно-психического развития у детей в возрасте 1 год и старше проводился лишь для основной группы, так как подавляющее большинство детей контрольной группы в возрасте 1 год были здоровыми и не имели задержки нервно-психического развития или имели лишь лёгкую задержку (на 1 эпикризный срок).

При исследовании корреляционных связей показателей допплеро-графических и ЭЭГ исследований у детей дома ребёнка в возрасте 1 год с уровнем нервно-психического развития этих детей в 2 года выявлена умеренной степени тесноты связь снижения индекса сопротивления менее 0,5 и нарушения развития активной речи (г=0,43, р<0,02), понимания речи (г=0,37, р<0,05), навыков (г=0,36, р<0,05). Ускоренный венозный кровоток до 40,7±10,0см/с и выше имел умеренной степени тесноты связь с нарушением развития к концу второго года жизни движений (г=0,39, р<0,05), навыков (г=0,48, р<0,01). Отставание формирования и доминирования альфа-ритма у детей основной группы в 1 год имело умеренной степени тесноты взаимосвязь с нарушением развития движений. (г=0,36, р<0,05) и навыков (г=0,40, р<0,05), игры и действий с предметами (г=0,37, р<0,05), диагностируемых у этих детей в два года.

В 2года у детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде и воспитывающихся в доме ребёнка, отмечена умеренной степени тесноты взаимосвязь между задержкой формирования альфа-ритма на ЭЭГ и развитием движений (г=0,37, р<0,05), навыков (г=0,42, р<0,02), игрой и действиями с предметами (г=Ю,39, р<0,05).

Также в 2 года выявлена умеренной степени тесноты связь снижения индекса сопротивления менее 0,47 и нарушения развития навыков (г=0,49, р<0,01). К двухлетнему возрасту среднее значение скорости венозного кровотока практически нормализуется в основной группе (31,3 ±10,1 см/с), поэтому корреляционные связи с показателями нервно-психического развития были недостоверны.

Во все возрастные периоды, когда проводились инструментальные обследования (4мес,1год и 2 года), между рассматриваемыми показателями гемодинамики и ЭЭГ у детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести в перинатальном периоде, в основной и контрольной группах существовали взаимосвязи. В 4 месяца у детей основной и контрольной групп определялись умеренной степени тесноты взаимосвязи индекса сопротивления менее 0,6 и ниже и значения скорости венозного кровотока (до 36,2±7,0 см/с и выше) по прямому синусу с показателями

ЭЭГ, определяющими морфо-функциональную незрелость головного мозга (нет зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона в затылочных отведениях) (г=0,32, р<0,01; г=0,36, р<0,002 соответственно). В год эти показатели характеризовались умеренной степени тесноты взаимосвязью (г=0,37, р<0,01) и заметной тесноты взаимосвязью (г=0,77, р<0,002 соответственно). В два года между этими показателями выявляются умеренной степени тесноты взаимосвязи (г=0,36, р<0,01; г= 0,50, р<0,002 соответственно).

В 4 месяца у детей контрольной группы также выявляются заметной степени тесноты взаимосвязи индекса сопротивления и значения скорости венозного кровотока по прямому синусу с показателями ЭЭГ в этом же возрасте (i-0,70, р<0,001; г= 0,50,, р<0,05 соответственно). В один и два года эти показатели имеют умеренной и заметной тесноты взаимосвязи

По взаимосвязи состояния скорости венозного кровотока в прямом синусе и созреванием биоэлектрической активности мозга у детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени в перинатальном периоде, можно предполагать, что венозная дисгемия по венозному синусу влияет на замедление формирования ЭЭГ с первых месяцев жизни (замедление зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона в затылочных отведениях в первое полугодие жизни, к 1 году отставание формирования и доминирования альфа-ритма, к двум годам — отставание формирования альфа-ритма с чётким зональным распределением), что в свою очередь ведет к задержке психомоторного развития детей.

Таким образом, у детей, перенесших церебральную ишемию I—11 степени тяжести в перинатальном периоде, нарушения церебрального кровотока (особенно ускорение его по прямому синусу), диагностируемые в 4 месяца, прогнозируют формирование задержки нервно-психического развития в возрасте 1 год (в первую очередь речевых функций). Та же закономерность прослеживается при корреляции церебрального кровотока в возрасте 1 год с состоянием нервно-психического развития в 2 года, однако взаимосвязь указанных показателей менее значима.

Нарушение зонального распределения медленноволновой активности тета-диапазона в затылочных отведениях в возрасте 4 месяца прогнозирует у этих детей на первом году жизни расстройства коммуникабельности.

Указанные закономерности более характерны для воспитанников дома ребёнка, что обусловлено значительно большей степенью задержки нервно-психического развития их к году, более медленным становлением у этих детей ауторегуляции церебрального кровотока, замедленным созреванием биоэлектрической активности головного мозга.

У всех детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести, воспитывавшихся в доме ребёнка и имевших к двум годам СДВГ с преобладанием гиперактивности (10%), наблюдалось отставание на 4 -5 эпикризных сроков по сенсорному развитию, игре и действиям с предметами, активной речи. В меньшей степени у всех детей данной категории страдали развитие общих движений и понимание речи - отставание на 3 эпикризных срока и развитие навыков — отставание на 2 эпикризных срока.

У детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени тяжести, воспитывавшихся в доме ребёнка и имевших к двум годам сочетанную форму СДВГ, также нервно-психическое развитие по большинству основных линий развития (сенсорному развитию, игре и действиям с предметами, развитию активной речи) имело 5 группу развития. У 12,5% детей развитие понимания речи, у 8,8% развитие общих движений тоже соответствовало 5 группе HTTP. У двух детей (2,5%) отмечалось отставание активной речи более, чем на 5 эпикризных сроков. Четвертую группу развития имели 8,75% детей по общим движениям и 5% по пониманию речи. В меньшей степени также страдало развитие навыков - оно отвечало 3 группе НПР (соответствовало возрасту 1г.6 мес).

У ребёнка с ДВЧГ, в фазе субкомпенсации уровень НПР соответствовал 5 группе по всем линиям развития.

Все дети контрольной группы, у которых на втором году жизни сформировался СДВГ с преобладанием гиперактивности (10%), также имели лёгкую задержку (на 1 эпикризный срок) по развитию понимания речи, активной речи, навыков. У одного ребёнка (3,3%) отмечалась лёгкая задержка в сенсорном развитии, развитии общих движений, а также игры и действий с предметами. Формирование неврологических заболеваний на втором году жизни у детей основной и контрольной группы сопровождалось более выраженной задержкой нервно-психического развития. При этом, в отличие от детей с задержкой психомоторного развития без неврологической симптоматики, выявили высокой степени тесноты взаимосвязи развития СДВГ с изменением в первые три месяца жизни АШТР (г=0,67, р<0,05), безусловных рефлексов (г=0,68, р<0,05), мышечного тонуса ( г=0,74,р<0,05), выявление патологических движений ( г=0,75, р<0,01).

Таким образом, формирование неврологических заболеваний на втором году жизни у детей основной и контрольной группы сопровождалось более выраженной задержкой нервно-психического развития. Были выявлены высокой степени тесноты взаимосвязи развития СДВГ с изменением в первые три месяца жизни АШТР, безусловных рефлексов, мышечного тонуса, появлением патологических движений.

При анализе состояния ЦНС и нервно-психического развития детей, перенесших церебральную ишемию I-1I степени тяжести в перинатальном периоде было выявлено, что дети, изначально имеющие неблагоприятное течение анте- и интранатального периодов онтогенеза, практически одинаковое состояние ЦНС при рождении и в периоде новорожденности, имеющие одинаковые неврологические синдромы в первые месяцы жизни, но развивающиеся в различных условиях (дом ребёнка и семья), значительно различаются по развитию психомоторных функций, что определяется как в 1 год жизни, так и в два года.

Интерес представляет тот факт, что несмотря на регулярно проводимую медикаментозную коррекцию, у воспитанников дома ребёнка задерживалось становление церебрального кровотока с сохранением компенсаторной вазодилятяции (т.е. нарушена его адаптация к внешним условиям), нарушалось созревание биоэлектрической активности головного мозга, что не происходило у детей с изначально аналогичным состоянием, находившихся в семье. Это позволяет заключить, что как в становлении церебрального кровотока, так и в процессе морфо-функционального созревания головного мозга, огромное значение приобретают факторы, недостаточно представленные у воспитанников дома ребёнка. Можно предположить, что в большей степени они связаны с внешними стимулами (тактильными, зрительными, эмоциональными и т.д.), недостаток которых обусловлен дефицитом общения и возникающей в связи с этим депривацией, которая сама является причиной задержки развития детей раннего возраста.

Дети, живущие в домашних условиях, с первых месяцев жизни чаще находятся в вертикальном положении - на руках у родителей, в прогулочных колясках с приподнятым головным концом, детских креслах и т.д. В отличие от них, воспитанники домов ребёнка большую часть времени первые месяцы своей жизни проводят в кроватках, манежах в горизонтальном положении. Опираясь на данные допплерографии, можно заключить, что поздняя вертикализация детей, воспитывающихся в условиях дома ребёнка, ведет к усугублению венозной дисфункции, которая, в свою очередь, влияет на темпы созревания биоэлектрической активности головного мозга, и всё это также способствует задержке психомоторного развития.

Таким образом, лечение детей, перенесших церебральную ишемию I-II степени в перинатальном периоде и воспитывающихся в доме ребёнка, должно быть комплексным и направлено на все моменты, усугубляющие задержку психомоторного развития.

Медикаментозная терапия должна быть посиндромной и направленной на стимуляцию психической деятельности (препараты ноотропного ряда, вазоактивные и метаболические препараты, антиоксиданты и т.д.).

Для стимуляции сенсорного развития, эмоционально-волевой сферы необходимо посещение детьми сенсорной комнаты. Для стимуляции развития движений необходимы общий и точечный массаж, тактильный стимулирующий массаж кистей и пальцев рук (тонкий пальцевой тренинг), индивидуальные сеансы кинезотерапии.

Группы должны быть укомплектованы количеством детей, не более 6 -8 человек для более тесного эмоционального и физического контакта с персоналом учреждения.

Для ранней вертикализации в детских кроватках необходимо предусмотреть поднимающийся головной конец, оснастить группы достаточным количеством кресел для грудных детей, «ходунков».

Использовать в лечении музыкотерапию, как комплексного средства эмоционального и психосенсорного воздействия на ребёнка, зоотерапию для активизации восприятия и познавательной сферы, вызова простых эмоциональных реакций на общение с животными.

Дети, воспитывающиеся в условиях дома ребёнка, должны быть под постоянным наблюдением врача-невролога, педиатра, психолога, логопеда, дефектолога, педагога.