Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Последствия легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей 3-12 лет: возрастные особенности, коррекция

ии^4в40Э1

На правах рукописи

Дьяконова Елена Николаевна

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ 3-12 ЛЕТ: ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КОРРЕКЦИЯ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 6 НОЯ 20П9

Иваново 2009

003484091

Работа выполнена на кафедре неврологии, нейрохирургии, функциональной и ультразвуковой диагностики имени профессора Е. М. Бурцева факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант -

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Лобанова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты:

заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук,

профессор Краснощекова Людмила Ивановна

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Белова Анна Наумовна

доктор медицинских наук,

профессор Заваденко Николай Николаевич

Ведущая организация - ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится «23» декабря 2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава».

Автореферат разослан «

Учёный секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Охрана здоровья подрастающего поколения - основная цель семьи и общества, так как именно дети определяют благополучие страны, ее дальнейшее экономическое, духовное развитие, уровень жизни, культуры, науки. Среди медицинских задач большого внимания заслуживают вопросы управления здоровьем детей, испытавших те или иные неблагоприятные воздействия в неонатальном и интранатальном периодах (Вельтищев Ю. В., 1994).

К таким факторам в первую очередь относится перинатальная гипоксия. Известно, что 20% детей в общей популяции страдают неврологическими расстройствами. В 65% случаев повреждение центральной нервной системы носит гипоксически-ишемический характер, и только 15% имеют генетические и постнатальные причины (Пальчик А. Б., Шабалов Н. П., 2001; Барашнев Ю. И., 2007).

Проведенный анализ причин смерти новорожденных в родильных домах г. Иваново выявил большое значение гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы в анте- и интранатальном периодах. На фоне снижения почти в 2 раза перинатальной смертности по г. Иваново за последние 10 лет (с 24,3 до 14,4%о) удельный вес гипоксических поражений сохраняется на достаточно высоком уровне. Экспертиза историй развития ребенка свидетельствует, что при рождении 89% из них имеют клинические признаки генерализованного поражения центральной нервной системы, у 45% детей неврологические заболевания явились непосредственной причиной смерти (ШнитковаЕ.В., 1999; Пальчик A.B., Шабалов Н. П., 2000).

Имеется достаточное количество работ неврологов, педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших перинатальную патологию (Пасечник JI. И., 1989; Тонкова-Ямпольская Р. В., 1989; Якунин, 1992, 1995; Шиляев Р. Р. ссоавт., 1998; Лобанова JI. В., 2000; Линьков В. В., 2002; Заваден-ко Н. Н., 2005; Трошин В. Д., Трошин О. В., Бурцев Е. М., 2005; Ха-лецкая О. В., 2005; Барашнев Ю. И., 2006; Barkley R. А., 2000; Furman L., 2005). Но в основном эти исследования посвящены поражениям центральной нервной системы новорожденных и детей ранне-

го возраста. Наименее изученными остаются процессы дальнейшего развития повреждений центральной нервной системы в перинатальном периоде, особенности становления церебральной гемодинамики, вегетативного статуса, микроциркуляции у детей более старшего возраста.

Неблагоприятный исход перинатальных поражений центральной нервной системы, ведущих к нарушению жизнедеятельности растущего организма, связывают с трудностью и несовершенством диагностики, прогноза и профилактики синдромов поражения нервной системы (Баранов А. А., 1999; Скворцов И. А., Ермоленко Н. А., 2003; Жданова J1. А. с соавт., 2007; SeidmanL. J., 2001). Представляется, что недостаточная разработанность объективных критериев диагностики и прогноза перинатальной гипоксии прежде всего связана с отсутствием данных оценки состояния и функциональных резервов центральной нервной системы у данной категории детей.

Проблемы, связанные с последствиями гипоксически-ишеми-ческих поражений центральной нервной системы, усложняются трудностями ее медикаментозной коррекции. Известные лекарственные средства характеризуются краткосрочностью действия и наличием комплекса побочных эффектов (Заваденко Н. Н., 2005). Кроме того, многообразие клинических проявлений требует поиска комплексных мер нейрореабилитации. Поэтому высокую актуальность имеет разработка новых подходов немедикаментозного лечения последствий перинатального поражения центральной нервной системы у детей в возрасте от 3 до 12 лет.

Цель научного исследования - установить возрастные особенности высших мозговых функций, состояние вегетативной регуляции, становление микроциркуляции, церебрального кровотока у детей 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга и разработать критерии диагностики, прогноза и коррекции нарушений церебральной гемодинамики и вегетативных расстройств.

Задачи научного исследования

1. Выделить возрастные особенности преобладающих клинических синдромов последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у детей 3-12 лет.

2. Установить динамику развития высших мозговых функций и интеллекта, их особенности при различных неврологических синдромах у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

3. Выявить возрастные закономерности изменения вегетативной регуляции у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, с учетом неврологических синдромов.

4. Определить особенности микроциркуляции, церебральной гемодинамики, ее ауторегуляции у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

5. Выделить ведущие патогенетические механизмы сосудистых расстройств у детей с последствиями легкого перинатального гипо-кически-ишемического поражения головного мозга и установить информативные прогностические критерии развития у них венозной дисгемии.

6. Обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на прогноз, диагностику и коррекцию сосудистых расстройств.

Научная новизна исследования

Предложен методологический подход, предусматривающий комплексную оценку клинических проявлений последствий лепсих перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга: развития высших мозговых функций и интеллекта, состояния вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции в процессе лонгитудинального наблюдения за детьми дошкольного и школьного возраста - позволяющий сформулировать концепцию патогенетического механизма формирования начальных проявлений сосудистых расстройств и нарушения нервно-психического развития.

Дано объяснение трансформации неврологических синдромов с учетом выявленных нарушений вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

Впервые показано, что при сохранности интеллекта детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы возможны замедленное развитие отдельных высших мозговых функций и гетерохронность в нервно-психическом развитии этих детей, выделены возрастные периоды негативной динамики. Выявлено легкое стимулирующее влияние компенсированного гипертензивно-гидроцефального синдрома на нервно-психическое развитие этих детей.

Представлены возрастные изменения характера нарушений вегетативной регуляции. Показано компенсаторное действие повышенной двигательной активности на нормализацию вегетативной регуляции в связи с активизацией симпатических влияний.

Впервые выявлены запаздывание возрастного снижения линейной скорости кровотока, а также наибольшая частота сосудистых расстройств в виде венозной дисгемии, установлены возрастные периоды ее наиболее выраженных проявлений и компенсации у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга.

Определены возрастные особенности нарушений микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, характеризующиеся склонностью сосудов к ангиоспазму с замедленным снижением уровня базального кровотока за счет недостаточности венозного оттока с возраста от 3 до 6 лет и присоединением спазма артерий и истощением резерва капиллярного кровотока в период от 7 до 12 лет.

Доказана сопряженность снижения симпатической активности с развитием венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящих к тканевой гипоксии, на основании чего обоснованы прогностические критерии сосудистых нарушений у детей 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Установлена возможность оптимизации вегетативного реагирования, облегчения венозного оттока, увеличения цереброваскулярного резерва, улучшения нейропсихологических показателей и снижения выраженности гиперактивности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга при использовании впервые разработанного комплекса специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями.

Практическая значимость научного исследования

Обоснована программа диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленная на профилактику сосудистых расстройств, включающую их прогнозирование, раннюю диагностику и коррекцию.

Представлена структура неврологических расстройств у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга в анамнезе, необходимая для организации динамического наблюдения.

Рекомендовано при организации наблюдений за детьми с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга учитывать периоды наиболее выраженных нарушений нервно-психического развития, вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

Рекомендовано при исследовании интеллектуального развития детей в дошкольном возрасте проводить углубленное нейропсихоло-гическое обследование, направленное на оценку наиболее часто проявляющихся нарушений высших мозговых функций для дифференцированного подхода на этапе подготовки к школе.

Рекомендовано проведение церебральной ультразвуковой доп-плерографии начиная с 3-летнего возраста детям группы риска по формированию венозной дисгемии.

Предложено проведение прогнозирования венозной дисгемии у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга начиная с раннего возраста с учетом перинатальных факторов риска и показателей вегетативной регуляции и микроциркуляции.

Разработана программа немедикаментозной коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей, включающая дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, доказано ее эффективное влияние на увеличение цереброваскулярного резерва и венозного оттока из полости черепа, приводящее к улучшению нейропсихологиче-ских функций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Церебральная дисрегуляция, сформировавшаяся вследствие легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, приводит к снижению симпатической активности, ко-

торое определяет развитие венозной дисгемии и склонности к ста-зическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящим к тканевой гипоксии и сохранению отставания ряда высших мозговых функций.

2. Выявленные гетерохронность развития высших мозговых функций, задержка возрастного становления мозгового кровотока и характер нарушений вегетативной регуляции и микроциркуляции, их сопряженность позволили выделить неблагоприятные возрастные периоды и обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на профилактику сосудистых расстройств.

3. Использование специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями приводит к оптимизации вегетативного реагирования, облегчению венозного оттока, увеличению цереброваскулярного резерва, улучшению нейропси-хологических показателей и снижению выраженности повышенной двигательной активности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), И Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006); Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», прошедшей в рамках XV Мирового конгресса Мировой ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); VII Международной конференции «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Ярославль, 2009), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практических конференциях в клинике

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006, 2007, 2008), на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики (2006,2007, 2009).

Внедрение результатов исследования

По материалам диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 9 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ. Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования возникновения венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности» № 2363386, заявка №2007139360/14 от 23.10.2007 г. Нейропсихологическое тестирование и способ прогнозирования венозной дисгемии внедрены в клиническую практику отделения медико-социальной помощи клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и детского неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых для клинических интернов, ординаторов и врачей на кафедре неврологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДППО ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Эффективность дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями, проводимая с целью коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы, была подтверждена нами в ходе психолого-педагогической апробации в течение 3 лет в условиях МДОУ № 22 «Центр развития ребенка» г. Иванова и индивидуальными и групповыми занятиями в поликлинике и детском неврологическом отделении ОГУЗ ИвОКБ. Материалы диссертации вошли в инновационный проект «Профилактика и лечение сосудистых заболеваний детей Ивановской области», разработанный совместно с департаментом здравоохранения Ивановской области.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 6 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 215 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, объем и методы исследования

В исследование были включены 550 детей в возрасте от 3 до 12 лет (основная группа, группа сравнения и группа контроля). Исследование проводилось лонгитудинально на протяжении 10 лет.

В основную группу вошли 380 детей, имеющих в анамнезе легкое перинатальное гипоксически-ишемического поражение (ЛПГИП) центральной нервной системы (ЦНС).

Анализ данных проводился у детей в возрасте 3-4 лет, 5-6 лет, 7-9 лет и 10-12 лет.

111 детей наблюдалось в возрасте 3-4 лет, из них 89 - до 12 лет и 22- до 5-6 лет; 202 ребенка - в возрасте 5-6 лет, из них 102 - до 12 лет и 78 - до 7-8 лет; 254 ребенка - в 7-8 лет, из них 196 - до 12 лет; 280 детей - в возрасте 9-12 лет.

Выбор возрастных параметров был обусловлен следующими причинами: возраст 3-4 года характеризуется значительным снижением темпов развития психоневрологических функций. Этот период имеет большое значение для дальнейшего формирования навыков социального общения. В мозге в основном завершается «монтаж» двигательной системы и анализаторных центров, отбираются наиболее эффективные межнейронные контакты. Возраст 5-6 лет - дошкольный период, когда идет подготовка ребенка к школьному обучению, со стимуляцией ряда высших мозговых функций, относящихся к «школьно-необходимым». К этому возрасту происходит функциональная дифференциация зрительного гнозиса, формирование буквенного и цифрового гнозиса. Возраст 7-9 лет - «критический» период в жизни ребенка, когда осуществляется структурная и функциональная перестройка в организме: формируются третичные зоны коры больших полушарий, трансколлозальные связи, начинают созревать лобные отделы коры, происходит становление межполушарных взаимодействий. Кроме того, этот период совпадает с временем адаптации к обучению в школе, когда возрастает психоэмоциональная и умственная нагрузка. К возрасту 10-12 лет сформированы все высшие корковые центры, ассоциативные корковые поля. Кроме того, это начало пубертатного периода, который характеризуется гормональной перестройкой, при этом возрастают умственные и психоэмоциональные нагрузки на фоне гиподинамии.

В основную группу были включены дети:

1) доношенные в возрасте 3-12 лет;

2) имеющие в анамнезе перенесенное ЛПГИП ЦНС;

Исключены из исследования дети:

1) с последствиями среднетяжелого и тяжелого перинатального поражения ЦНС;

2) недоношенные;

3) с последствиями перинатального поражения ЦНС геморрагического, травматического, дисметаболического, токсико-метаболи-ческого и инфекционного характера;

4) с наличием органических заболеваний внутренних органов;

5) перенесшие черепно-мозговую травму или нейроинфекцию в постнатальном периоде;

6) с аномалиями развития.

Диагностика последствий ЛПГИП ЦНС осуществлялась клинически, с учетом данных аппаратных методов обследования. Данные о перенесенной перинатальной патологии ЦНС получены из медицинской документации (карта новорожденного, история развития ребенка).

Группу контроля составили 110 практически здоровых детей, которые не имели в анамнезе указаний на перенесенное перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.

Для выявления клинико-функциональных характеристик ЦНС у детей с негрубым диффузным поражением головного мозга была сформирована группа сравнения, в которую вошли 60 детей с тяжелым и среднетяжелым гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе, которые наблюдались лонгитудинально на протяжении 10 лет.

Возрастной и половой состав детей основной, контрольной и группы сравнения был идентичным.

С целью коррекции вегетативных, нейропсихологических и це-ребрально-гемодинамических нарушений у детей с ЛПГИП ЦНС разработана специальная дыхательная гимнастика в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями.

При разработке использовалась модернизированная дыхательная (аэробная) гимнастика А. Н. Стрельниковой (2003), основанная на форсированном вдохе с изменением сопутствующих движений, с добавлением к ней вокальных и логоритмических упражнений. Известно, что динамические упражнения малой и средней интенсивности создают во время занятия эффекты симпатикотонии: повышение частоты сердечных сокращений, учащение дыхания, незначительное по-

вышение артериального давления, повышение общей двигательной активности, эмоциональное возбуждение, направленное вовне. Вокальные упражнения вызывают парасимпатикотонические эффекты: урежение и углубление дыхания, снижение частоты сердечных сокращений, создание состояния спокойствия. Сочетание дыхательных и вокальных упражнений гармонизирующе влияет на состояние вегетативной нервной системы в целом, снимая накопившееся эмоциональное и мышечное напряжение.

Логоритмические упражнения и упражнения для пальцев рук улучшают работу высших корковых функций.

В результате создана универсальная, патогенетически обоснованная структура занятий, при которой нет необходимости проводить дифференцировку упражнений в зависимости от типа исходного вегетативного тонуса ребенка, поскольку занятия оказывают модулирующее действие на вегетативную нервную систему.

Занятия включают 3 этапа:

1. Дыхательная гимнастика.

2. Вокальные, речевые и двигательные упражнения в сочетании.

3. Вокальные, логоритмические и двигательные упражнения в сочетании.

Для разработки методов немедикаментозной коррекции выявленных нарушенных функций у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе была сформирована подгруппа, которую составили 69 детей 5-12 лет (25 детей в возрасте 5-6 лет, 24 ребенка - 7-8 лет и 20 детей 10—12 лет). В контрольную подгруппу вошли 25 здоровых детей, сопоставимых по возрасту (10 детей 5-6 лет, 9 детей 7-9 лет и 6 детей 10-12 лет). Все дети занимались специальной дыхательной гимнастикой в сочетании с вокальными упражнениями и логоритмикой. Подгруппу сравнения составили 15 детей 5-12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, которые занимались только логоритмикой в течение того же временного периода. Занятия проводились инструктором 3 раза в неделю на протяжении 3 месяцев (90 дней). Продолжительность занятия - 30 минут.

Неврологический статус исследовался у всех детей, проводилось тестирование по методикам Д. Векслера и А. Р. Лурия, адаптированным к детскому возрасту, для оценки интеллектуальных способностей ребенка и развития высших мозговых функций.

У всех детей, включенных в исследование, анализировалась вариабельность ритма сердца (ВРС) исходно в положении лёжа и в условиях активной ортостатической пробы.

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась на приборе «Сономед-325» фирмы «Спектромед» (Москва, Россия) с датчиками 2,4 и 8 МГц с использованием допплеровских систем «Labodop» (Франция) по стандартной методике Ю.М.Никитина (1995). Оценивались линейная скорость кровотока (см/с) экстра- и интракраниаль-ных сосудов. Изучались функциональные возможности мозгового кровообращения и состояние цереброваскулярного резерва.

Для исследования функционального состояния и особенностей микроциркуляции осуществлялась лазерная допплеровская флуомет-рия с применением лазерного анализатора капиллярного кровотока «JIAKK-01» (НПО «Лазма», Россия) по стандартной методике. Определялись показатели фоновой гемодинамики в покое и при проведении функциональных проб (дыхательной, окклюзионной).

Результаты исследования оценивались с помощью программы статистического анализа Microsoft Excel ХР и Statistica 6.0 (StatSoft, USA, 2001). Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики и корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции (г) и ассоциации (Q). Анализ вида распределения для всех исследуемых показателей производился при помощи критерия Лиллиефорса (Реброва О. Ю., 2002). При нормальном распределении признаков использовался t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде М ± т, где М - среднее значение, ш -стандартная ошибка. В остальных случаях применялись непараметрические статистические методы. Для оценки достоверности различий рассчитывался критерий Вилкоксона. Для вычисления коэффициента корреляции (коэффициент ассоциации Дж. Юла) при альтернативной изменчивости производился расчет степени сопряженности каждого из двух возможных состояний качественного признака у двух взаимозависимых групп.

При прогнозировании расстройств церебральной гемодинамики был использован метод нормированных интенсивных показателей. Разработка прогностических таблиц велась с использованием последовательного анализа Вальда с определением прогностической значимости отдельных признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе комплекса анамнестических признаков выяснено, что матери детей основной группы были более старшего возраста, чем контрольной (р < 0,01). Более половины (68,8%) матерей основной группы имели благоприятный репродуктивный возраст - от 20 до

29 лет, в контрольной группе - 80% (р< 0,01), в группе сравнения -45% (р< 0,001). Наибольшее влияние на развитие у детей ЛПГИП ЦНС имели курение и алкоголизм матери. Курящие матери в группе сравнения встречались в 9 раз чаще, чем в основной (р < 0,001); избыточное употребление алкоголя одним из родителей, главным образом отцом, в 2,9 раз чаще наблюдалось в группе сравнения, чем в основной. В группе контроля подобных наблюдений не было.

Все анализируемые факторы, которые могли приводить к ЛПГИП ЦНС, разделены на пять групп: отягощенный акушерский анамнез, неблагоприятное состояние беременной, экстрагенитальные заболевания, патология беременности и патология родов. Проведенные исследования позволяют предположить, что удельный вес этих факторов в формировании легкой неврологической патологии новорожденных неодинаков: воспалительная экстрагенитальная патология (хронический тонзиллит, хронический бронхит, хронический пиелонефрит и др.) выявлена у незначительного числа матерей, тогда как нарушения менструальной функции - у 2/3, аборты в анамнезе - у 1/3, изменение артериального давления и ОРВИ во время беременности - более чем у половины женщин. Неблагоприятным для прогноза здоровья ребенка следует считать токсикозы беременности, нефропатию, патологию плаценты.

На состояние здоровья ребенка оказывали влияние: преждевременные роды, бурный характер родовой деятельности или ее слабость, обвитие ребенка пуповиной.

Однако наиболее значимым фактором в формировании ЛПГИП ЦНС являлась угроза невынашивания беременности и ее рецидивирующий характер, которая наблюдалась у 80% матерей и, будучи самостоятельным фактором, уже приводила к легкой неврологической патологии у детей.

Дети с тяжелыми или среднетяжелыми неврологическими последствиями гипоксически-ишемического воздействия имели, как правило, сочетание неблагоприятных факторов.

Все дети родились с проявлениями ЛПГИП ЦНС в форме синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости или легкого угнетения и были выписаны домой под наблюдение участкового педиатра, однако в последующем, в возрасте до одного года, 26% детей были госпитализированы в неврологические стационары.

Анализ динамики размеров желудочковой системы у детей с ги-поксически-ишемическим поражением показал, что размеры этих структур превышают аналогичные показатели у детей, матери кото-

рых имели нормально протекающую беременность. Степень увеличения желудочковой системы коррелировала со степенью тяжести гипоксически-ишемического поражения ЦНС.

У детей с ЛПГИП ЦНС гидроцефальные изменения носили относительно стабильный характер, показатели ширины передних рогов боковых желудочков к возрасту 1 года имели такие же значения, как и в периоде новорожденное™, размеры же полости III желудочка были вариабельны.

У перенесших среднетяжелое и тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС размеры желудочковой системы имели тенденцию к постоянному увеличению в течение первого года жизни.

Клинико-неврологическое обследование детей 3-12 лет с ЛПГИП ЦНС при рождении показало, что они в процессе роста и развития реализовали перинатальное поражение ЦНС в различную неврологическую патологию, тяжесть которой не всегда коррелировала с полученным при рождении нарушением и имела свои особенности в разные возрастные периоды детства.

При исследовании неврологического статуса у детей всех возрастных подгрупп с ЛПГИП ЦНС в анамнезе выявлялась легкая рассеянная неврологическая симптоматика, при этом такие неврологические проявления, как асимметрия глазных щелей, незначительная экстрапирамидная недостаточность оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдений.

Пирамидная симптоматика носила транзиторный динамический характер в виде снижения проявлений к возрасту 5-6 или 7-9 лет и вновь нарастания к 10-12 годам.

К 12-летнему возрасту снижение выраженности имели такие неврологические симптомы, как нарушение мимической иннервации по центральному типу и мозжечковые проявления, преимущественно в форме элементов динамической атаксии.

Расстройства вегетативной автономной нервной системы чаще регистрировались у детей 5-12 лет и не имели однородной направленности. Анализ субъективной составляющей показал, что вегетативные проявления выявлялись чаще и носили более выраженный характер у детей 9-12 лет, а у детей 3-4 лет жалобы на вегетативные нарушения встречались в единичных случаях и проявлялись непереносимостью транспорта и метеочувствительностью.

Объективное обследование показало, что чаще синдром вегетативной дистонии (СВД) выявлялся у детей 5-9 лет, пик проявлений приходился на возраст 7-9 лет, а в возрасте 10-12 лет частота и выра-

женность вегетативных нарушений у детей, имевших ЛПГИП ЦНС в анамнезе, снижалась. Проявления вегетативной дисфункции носили перманентный характер, усиливались при повышении функциональных нагрузок на организм (психоэмоциональные стрессы, умственные, физические переутомления).

У детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе отмечалась закономерная последовательность в формировании неврологических расстройств, специфичных для каждого возрастного периода. Так, в 3-4 года почти половина этих детей имела гипертензивно-гидроцефальный синдром и почти в два раза реже - синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВП. В 5-6-летнем возрасте преобладающим являлся уже СДВГ, диагностированный более чем у 60% детей, а гипертензивно-гидроцефальный синдром, равно как и цефалгический, выявлен лишь у 1/3 пациентов. СДВГ оставался ведущим и у детей в возрасте 7-9 лет (у 60%); следующим по частоте встречаемости, как и в предыдущей возрастной группе, являлся цефалгический синдром (у 40% детей), однако в возрасте 10-12 лет головными болями страдало уже 2/3 детей (76,6%), в то время как астено-невротический синдром (32,5%) и СДВГ (30,8%) встречались почти в 2 раза реже (каждый почти у 1/3 детей).

При исследовании нервно-психического развития детей 3-4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе в сравнении с детьми, у которых не было указаний на перинатальное поражение ЦНС, выявлены следующие закономерности.

Психомоторное развитие всех детей 3—4 лет контрольной группы и 88,89% детей с ЛПГИП ЦНС соответствовало возрастной норме. Отставали от возрастной нормы 11,11% детей, имеющих в анамнезе ЛПГИП ЦНС.

Анализ результатов нейропсихологических тестов показал, что дети 3-4 лет, перенесшие ЛПГИП ЦНС, интеллектуально сохранны. Они демонстрировали хороший уровень обучаемости, имели достаточный словарный запас, больше половины детей (72,22%) обладали хорошей памятью и координацией движений (77,78%). Однако у 50% детей отмечено снижение аналитических способностей и нарушение мелкой моторики, такое же (50%) число детей были недостаточно самостоятельны в сравнении со своими здоровыми сверстниками; 44,44% детей имели рассеянное внимание.

Определение возрастной динамики высших мозговых функций у детей от 5 до 12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе выявило, что во всех возрастных группах наблюдения преобладали дети с нормальным

интеллектом. Так, в 5-6 лет они составляли 67,3%, в 7-9 - 55,4%, 10-12 - 69,7%. Число детей с повышенными умственными способностями в возрасте 5-6 лет составляло 18,1%, далее в 7-9 лет наблюдалось достоверное увеличение числа таких детей до 37,5%, и к 10-12 годам оно достоверно уменьшалось до 19,2%. Дети 5-12 лет с интеллектом выше среднего имели отличные показатели слухорече-вой памяти (скорости запоминания и объема), однако у 1/3 детей отмечались нарушения мелкой моторики, у 1/2 детей наблюдались различные виды расстройства слухомоторных координации, что, однако, не повлияло на балльную оценку интеллектуального развития и позволило говорить о мозаичности поражения ЦНС у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС. Число детей со сниженными умственными способностями в 5-6 лет составило 12,5%, в 7-9 лет их число уменьшилось до 7,1% и к 10-12 годам увеличилось до 11,1%.

Таким образом, психоэмоциональные нагрузки, которые испытывают дети в предшкольном, а также в предпубертатном периоде, оказывают «сдерживающее» влияние на интеллектуальное развитие детей, перенесших ЛПГИП ЦНС.

Анализ изменений высших мозговых функций у этих детей в различные возрастные периоды показал отчетливую положительную динамику кинестетического и динамического праксиса, а также зрительной памяти в возрасте от 5 до 9 лет, в то время как зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, слухомоторные координации и конструктивная деятельность, а также речь характеризовались постепенным, относительно равномерным улучшением на протяжении всего периода наблюдения (т. е. от 5 до 12 лет). Такие показатели высших мозговых функций, как пространственный праксис и тактильный гнозис, у детей 5-12 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе не имели заметной динамики.

Методика нейропсихологического исследования А. Р. Лурия (1988), позволяющая не только выявлять тонкие неврологические негативные отклонения в формировании высших психических функций, но и достаточно точно локализовать их в определенных отделах полушарий головного мозга, показала возможную локальную функциональную недостаточность коры головного мозга. Наиболее выраженные диффузные функциональные корковые нарушения наблюдались у детей в возрасте 5-6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе. Почти все они имели дисфункцию лобных отделов коры (91 %), а также у них относительно равномерно страдали теменные (61%), височные (56%) и затылочные (69%) доли. У всех детей в этом возрасте были нарушены межполушарные взаимодействия (100%).

В возрасте 7-9 лет дисрегуляция во всех отделах головного мозга существенно уменьшилась. Так, лобная дисрегуляция выявлялась у 60% детей, теменная - лишь у 25%, височная - у 42% и затылочная -у 44%. Улучшались межполушарные взаимодействия. В возрасте 10-12 лет улучшилась функция височных (22%) и затылочных (33%) отделов, однако вновь значительно наросла дисрегуляция в лобных (87%) и теменных (47%) отделах коры, что отмечалось на фоне улучшения межполушарных взаимоотношений.

Наибольшая стабилизация высших мозговых функций у детей, перенесших ЛПГИП, наблюдалась в возрасте 7-9 лет и наименьшая -в 5-6 лет, пубертатный период у детей 10-12 лет сопровождался некоторым торможением развития и возвращением на ступень ниже, т. е. ухудшением показателей высших мозговых функций.

Исследование влияния комплексной терапии на восстановление высших мозговых функций у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, показало, что детский мозг значительно более пластичен в возрасте от 0 до 7 лет, когда реабилитационные мероприятия позволяют значительно восстановить нарушенные высшие мозговые функции. После 8 лет происходит стабилизация состояния на достигнутом уровне, и реабилитационные мероприятия становятся менее эффективными. Хорошие возможности восстановления при комплексных реабилитационных мероприятиях отмечены у детей, перенесших гипоксически-ишемическое поражение и имеющих нарушения кинестетического праксиса, зрительно-пространственной организации движений, слухового восприятия, зрительного гнозиса, речевых функций, слухорече-вой и зрительной памяти, конструктивной деятельности.

Исследование особенностей состояния высших мозговых функций у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, имеющих различные синдромы или-сочетания синдромов, показало, что достоверные различия получены между группами детей, имеющих СДВГ и СДВГ в сочетании с гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Внутригрупповой анализ нарушений высших мозговых функций показал, что у детей с СДВГ достоверно чаще страдали слухомотор-ные координации, тактильный и зрительный гнозис, речевые функции и слухоречевая память, а также чаще имело место нарушение конструктивной деятельности. У детей, имеющих СДВГ в сочетании с компенсированным гипертензивно-гидроцефаяьным синдромом, достоверно чаще нарушались двигательные функции, страдал кинестетический и динамический праксис, но при этом была сохранена скорость запоминания и длительность сохранения воспроизведенных следов

именно в этой группе дети чаще набирали наиболее высокие баллы в тесте Векслера.

Таким образом, установлено, что компенсированная гидроцефалия у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе является фактором, способствующим оптимизации метаболизма мозговой паренхимы и облегчающим восстановление нарушенных в результате перинатальной гипоксии-ишемии корковых функций. В этой связи встает вопрос о целесообразности длительного назначения дегидратационных лекарственных препаратов этой категории пациентов.

Анализ состояния вегетативной регуляции у детей с ЛПГИП ЦНС показал, что вегетативное обеспечение деятельности у детей 3-4 лет характеризовалось более напряженным функционированием регуляторных систем, на что указывало достоверное повышение общей мощности спектра при адекватном балансе симпатического и парасимпатического отделов и сниженной реактивности вегетативной нервной системы. Сравнительный анализ спектральных составляющих ВРС свидетельствовал, что дети, перенесшие легкое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в активной ортостатической пробе имели такое же распределение показателей, как и дети контрольной группы в покое. Таким образом, наилучшее самочувствие и оптимальное обеспечение функций у детей 3-4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе определялось в вертикальном положении, т. е. в состоянии бодрствования. На практике это проявляется стремлением детей продлить период активного бодрствования и неприятием сна (у 98% из них наблюдается нарушение засыпания, частые ночные просыпания и стремление принять вертикальную позу). Механизм этих изменений связан с оптимизацией церебральной гемодинамики, в первую очередь с улучшением венозного оттока в вертикальном положении и при движении, что ведет к улучшению функционирования ЦНС.

У детей 5-6 лет выявлена низкая общая мощность спектра, повышение мощности гуморально-метаболических влияний на модуляцию сердечного ритма за счет снижения парасимпатического компонента, что свидетельствует о сниженном текущем функциональном состоянии этих детей и дисбалансе вегетативной регуляции. В 7-9 лет отмечена тенденция к стабилизации вегетативного тонуса. Кроме того, у детей 5-6 и 7-9 лет, имеющих ЛПГИП ЦНС в анамнезе, регистрировалось пониженное состояние вегетативной реактивности по сравнению со здоровыми сверстниками за счет достоверного снижения симпатического компонента регуляции. Об этом свидетельствуют, во-первых, показатель 1_Р/НР, который у детей 5-6 лет основной

группы в 1,5 раза ниже, чем у их здоровых сверстников, а у 7-9-летних - в 3,7 раза, а во-вторых, прирост показателя который у детей 5-6 лет контрольной группы составил 25%, основной -лишь 5,74%, и у детей 7-9 лет контрольной группы - 30%, основной -9,5%, что подтверждает снижение симпатической реактивности и, как следствие, адаптационных возможностей у детей, имеющих ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 5-6 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение у детей основной группы соответствовало таковому в группе контроля, но имело более низкие числовые показатели, отражая сниженное функциональное состояние. Показатели вегетативного обеспечения деятельности в ортостатиче-ской пробе у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, распределялись «зеркально» по отношению таковым у здоровых детей, т. е. в период обеспечения деятельности парасимпатическая составляющая у детей основной группы повышалась, а симпатическая снижалась, что являлось реакцией, противоположной реакции здоровых детей, у которых парасимпатическая составляющая снижалась, а симпатическая возрастала. Гиперактивное поведение детей объясняется «стремлением» повысить симпатическую составляющую и, как следствие, нормализовать вегетативную регуляцию деятельности организма. С учетом этих особенностей становится понятным хороший терапевтический эффект назначения стимуляторов (например, «Страттера») у детей с гиперактивностью.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 7-9 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение у детей основной группы почти соответствовало таковому в группе контроля и отражало стабилизацию текущего функционального состояния. Однако анализ вегетативного обеспечения деятельности в ортостатической пробе продемонстрировал, что возросший вклад сверхнизкочастотных колебаний на фоне достоверно низкого симпатического ответа, т.е. избыточная активация церебрально-эрготропных структур, компенсирует низкую симпатическую активность. У этих детей для обеспечения деятельности включаются дополнительные компенсаторные механизмы. Как правило, снижаются проявления гиперактивности в поведении, что объясняется не восстановлением, а истощением компенсаторных механизмов. Этим детям показаны соблюдение режима дня, достаточный сон, прием витаминно-минеральных комплексов и, при необхо-

димости, - препаратов, усиливающих нейрометаболическую активность, дополнительные занятия физической культурой.

Анализ спектральных составляющих вегетативного обеспечения и вегетативной реактивности у детей 10-12 лет, имеющих в анамнезе ЛПГИП ЦНС, показал, что вегетативное обеспечение в основной группе соответствовало направленности реагирования детей группы контроля, но имело более низкие числовые показатели, что свидетельствует о сниженном функциональном состоянии. Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе характеризовалось возросшим вкладом сверхнизкочастотных колебаний на фоне достоверно низкого парасимпатического ответа, т. е. избыточная активация церебрально-эрготропных структур вызвана низкой парасимпатической активностью, что свидетельствует о дезадаптации и повышенной энергозатратности. Дети 10-12 лет, перенесшие ЛПГИП ЦНС, нуждаются в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В для повышения адаптационных возможностей организма. Если в этот период на организм воздействует сочетание неблагоприятных факторов (психоэмоциональные, физические нагрузки, соматические заболевания), то очень быстро происходит формирование СВД.

Для оценки состояния вегетативной нервной системы у детей с СВД и ЛПГИП ЦНС в анамнезе был проведен сравнительный анализ ВРС. Получены достоверные различия ВРС в покое и в активной ортостатической пробе у детей с СВД в сравнении с детьми без СВД и детьми группы контроля.

Общая мощность спектра, характеризующая вегетативное обеспечение в покое у детей с исходной симпатикотонией, имела более низкие значения, чем у детей основной и контрольной групп, однако в активной ортостатической пробе абсолютные показатели общей мощности спехтра повышались, а не снижались, как в основной и контрольной группах, что свидетельствует о напряжении регуляторных механизмов. Абсолютные значения симпатической составляющей не превышали в числовом выражении значений в основной и контрольной группах, а значения парасимпатической составляющей были в 3,5-3 раза ниже. Если вклад парасимпатической составляющей в основной и контрольной группах в активной ортостатической пробе снижался, а симпатической возрастал, и степень нарастания на фоне повышения церебрально-эрготропных влияний составила 27 и 29% соответственно, то в группе с СВД и исходной симпатикотонией вклад симпатической составляющей снижался (степень снижения со-

ставила 14,7%), а парасимпатической возрастал в сочетании с относительно стабильной церебрально-эрготропной составляющей.

Таким образом, у детей с исходной симпатикотонией, перенесших ЛПГИГ1 ЦНС, при формировании СВД очень быстро происходит истощение адаптационного резерва вследствие длительного перенапряжения системы. Дети данной группы имели, наряду с вегетативной, более выраженную церебральную дисрегуляцию. Реабилитацию таких детей следует начинать не с назначения вегетотропных препаратов, а с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой.

Абсолютные значения общей мощности спектра у детей с СВД и исходной парасимпатикотонией были выше, чем у детей основной и контрольной групп. В активной ортостатической пробе эти значения повышались в 3,5 раза, тогда как в основной и контрольной группах они снижались. Вклад парасимпатической составляющей в этой группе в 1,4 и 1,2 раза превышал значения в основной и контрольной группах, а вклад симпатических вложений был снижен в 1,4 и 1,2 раза. Направление вегетативного реагирования в ортостатической пробе у детей этой группы было сходным с таковым в основной и контрольной группах: тонус симпатической (на 30,9%) и церебрально-эрготропной составляющих на фоне снижения парасимпатической повышался, но не достигал абсолютных значений. Вегетативное обеспечение деятельности в ортостатической пробе свидетельствовало о том, что избыточная активация как церебрально-эрготропных структур, так и парасимпатической активности является показателем дезадаптации. Иначе говоря, у детей с исходной парасимпатикотонией, перенесших. ЛПГИП ЦНС, при формировании СВД в ответ на дистрессовые воздействия гомеостаз обеспечивается за счет активации одного парасимпатического отдела, вследствие этого возникает стойкая парасимпатическая ирритация. Для повышения адаптационных возможностей организма эти дети нуждаются в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, проведении общеукрепляющей терапии. Физические нагрузки должны быть снижены с постепенным их увеличением по мере повышения адаптационных возможностей. Таким образом, дети 10-12 лет с последствиями ЛПГИП ЦНС в виде СВД нуждаются в дифференцированном подходе при проведении реабилитации с учетом исходного вегетативного тонуса.

Исследование церебральной гемодинамики методом ультразвуковой допплерографии показало, что у детей всех возрастных групп,

перенесших ЛПГИП ЦНС, отмечалось ускорение кровотока как в ин-тракраниальных ветвях внутренней сонной артерии, так и в вертеб-рально-базилярном бассейне. При этом наиболее выраженные нарушения имели показатели гемодинамики в передней, средней, задней мозговых и позвоночной артериях у детей 5-6 лет; с 7-9 лет показатели в большинстве сосудистых бассейнов улучшались (по сравнению с таковыми у детей 5-6 лет).

При этом у детей основной группы отмечено нарушение возрастной динамики становления мозгового кровотока. Так, если у здоровых детей скорость кровотока во всех исследуемых сосудах системы каротид в 3-4 года была максимальной, а к 10-12 годам постепенно снижалась, то на фоне последствий перинатального поражения ЦНС максимальная скорость кровотока определялась в возрасте 5-6 лет. Превышение линейной скорости кровотока верхней границы нормативных параметров у детей основной группы свидетельствует о нестабильной ауторегуляции церебрального кровотока и склонности внутричерепных артерий к ангиоспазму. В основной группе отмечено также нарушение возрастной динамики становления церебрального кровотока в вертебрально-базилярном бассейне, и характер изменений гемодинамики в этом бассейне был аналогичным его нарушениям в системе сонных артерий.

В основной группе выявлена высокая скорость кровотока по прямому синусу у 100% детей 3-4 лет, у 89% - 5-6 лет, 94,6% - 7-9 лет и у 30,6% - 10-12 лет. У детей контрольной группы скорость кровотока по прямому синусу не превышала нормальных значений. Наличие венозной дисгемии свидетельствует о нарушении тонуса веномотор-ного центра со снижением компенсаторных возможностей венозных коллатералей.

Выявлены особенности скоростных показателей по прямому синусу в зависимости от положения тела у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе. У 76,6-80% детей скорость по прямому синусу в горизонтальном положении была выше, чем в вертикальном, и у 20-23% детей изменения скорости кровотока в прямом синусе в зависимости от положения тела были незначительны.

Венозная дисгемия компенсировалась с возрастом: в 3-5 лет все дети имели затруднение оттока по прямому синусу, а к 10-12 годам -лишь 30%. У 20-23,3% детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе основным звеном патогенеза церебральной венозной ангиодистонии являлось снижение тонуса церебральных вен, что может носить первичный характер и было обусловлено флебопатией. Подход к медикаментозной

терапии у этих детей должен быть дифференцированным: у детей со снижением скорости по прямому синусу в вертикальном положении в лечении используются диуретики коротким курсом, а при неизменной скорости при перемене положения тела мочегонные препараты целесообразно сочетать с венотониками. Кроме того, у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе диагностированы нарушения цереброваскулярной реактивности, что объясняет частые цефалгии, плохую переносимость интеллектуальных нагрузок, психологические особенности этих пациентов.

С учетом влияния центральных механизмов вегетативной регуляции на сосудистый тонус церебральных сосудов проведено исследование зависимости параметров церебральной гемодинамики от показателей, характеризующих вегетативное обеспечение у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Особенностью зависимости параметров церебральной гемодинамики от показателей, характеризующих вегетативное обеспечение у детей 3-4 и 5-6 лет с ЛПГИП ЦНС, явилась отрицательная корреляционная связь между Утах по прямому синусу и ЬРорт (г = -0,825; р < 0,01). Данная закономерность не прослеживалась в старших возрастных группах.

Таким образом, у детей 3-4 и 5-6 лет в вертикальном положении происходит активация симпатических влияний, приводя к повышению тонуса мозговых артерий, уменьшению поступления крови в полость черепа и, в результате, к снижению скорости по прямому синусу. Низкая симпатическая реактивность у детей 3-6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе компенсируется повышенной двигательной активностью и более длительным пребыванием в вертикальном положении, что способствует венозному оттоку из полости черепа.

Установлено, что у детей, имевших ЛПГИП ЦНС, страдает функциональное состояние системы микроциркуляции, исследованной с помощью лазерной допплеровской флуометрии.

Поскольку работ по состоянию микроциркуляции и особенностях становления этой системы у детей 3-4 лет явно недостаточно, на первом этапе исследования указанным методом в динамике обследованы здоровые дети. Оказалось, что у здоровых детей в возрасте 3-4 и 5-6 лет наблюдались наиболее высокие значения показателей микроциркуляции. С возрастом (7-9 и 10-12 лет) отмечалось достоверное снижение показателей микроциркуляции. Однако в 3-4 года имела место недостаточная регуляция венозного оттока, а в 10-12 лет повышалась роль пассивных механизмов в микрососудистой регуляции,

что может быть обусловлено гормональной активностью пубертатного периода. В 3-4 года выявлено несовершенство нейрогенного и вазомоторного механизмов регуляции.

У детей с последствиями ЛПГИП ЦНС в возрасте от 3 до 12 лет выявлено снижение (по сравнению со здоровыми) уровня базального кровотока (с усугублением в 7-9 и 10-12 лет), с компенсаторным напряжением преимущественно активных механизмов регуляции тканевого кровотока (повышение моторной активности сосудов). У детей 3-4 лет в сравнении с детьми других возрастных групп менее выражен спазм приносящих микрососудов, страдает главным образом отток крови, приводящий к ее застою. Позднее, в возрасте 5-6 и 7-9 лет, исходный спазм приносящих микрососудов и венозный застой сохранялись, однако резерв капиллярного кровотока в 7-12 лет несколько истощался, что отражает снижение адаптационных возможностей сосудистого тонуса и повышает вероятность развития сосудистой патологии.

Корреляционный анализ вегетативного обеспечения и микроциркуляции у всех детей с ПЛПГИП ЦНС выявил напряжение активных механизмов регуляции тканевого кровотока. У детей 3-4 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе усиление церебрально-эрготропных влияний приводило к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявлялось в снижении индекса флаксмоций (ИФМ) и %УЬР-колебаний и усилении СБ-колебаний. При этом высокие значения общей мощности вегетативного спектра и усиленной парасимпатической составляющей как в фоновой, так и в активной ортостатической пробе показали высокую прямую корреляционную связь с резервом капиллярного кровотока, что у детей 3-4 лет с высокими значениями параметра микроциркуляции проявляется застоем и стазом крови в венулах. Активация симпатического звена, как при фоновой записи, так и в активной ортостатической пробе показала увеличение резерва капиллярного кровотока, что в условиях парасимпа-тикотонии является фактором компенсации, приводящим к оптимизации капиллярного кровотока.

Таким образом, повышенная двигательная активность у детей 3-4 лет, перенесших ЛПГИП ЦНС, ведет к повышению симпатической составляющей, а следовательно, к улучшению показателей микроциркуляции, и продиктована физиологической необходимостью.

У детей 5-6 лет с ЛПГИП ЦНС в анамнезе усиление церебрально-эрготропных влияний приводит к снижению активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в сни-

жении ИФМ и %УЬБ'-колебаний и усилении НР- и СР-составляющих в структуре спектра по абсолютным и относительным значениям. Кроме того, с ростом симпатических влияний отмечается усиление внутрисосудистого сопротивления. Парасимпатикотония в покое приводит к снижению резерва капиллярного кровотока, а активация симпатического звена в активной ортостатической пробе - к его увеличению, что в условиях парасимпатикотонии является фактором компенсации, приводящим к оптимизации капиллярного кровотока. Таким образом, улучшение регуляции кровотока происходит в активной ортостатической пробе так же, как и у детей 3-4 лет. В покое усиливается роль пассивных механизмов в модуляции кровотока и нарастают ангиоспастические реакции.

У детей 7-9 лет уменьшение церебрально-эрготропных и симпатических влияний также приводит к сниженшо активных механизмов регуляции кровотока и усилению пассивных, что проявляется в снижении ИФМ, параметра микроциркуляции и усилении %НР-составляющей в структуре спектра. Вместе с тем усиление церебрально-эрготропных влияний в активной ортостатической пробе приводит к удлинению времени полувосстаиовления кровотока, что свидетельствует о снижении реактивности капилляров. Положительное влияние на кровоток оказывают парасимпатические влияния и усиление общей мощности спектра, о чем свидетельствует рост ИФМ, параметра микроциркуляции и снижение %С¥ в спектре вазомоторных колебаний. Дети в 7-9 лет уже не нуждаются в повышении двигательной активности для улучшения микроциркуляции.

У детей 10-12 лет уменьшение церебрально-эрготропных и симпатических влияний сопровождается снижением активных механизмов регуляции кровотока и усилением пассивных, что проявляется в снижении ИФМ и %УЬР-колебаний и усилении НР- и СБ-составляющих в структуре спектра по абсолютным и относительным значениям. Кроме того, при снижении общей мощности вегетативного спектра и его составляющих уменьшаются и показатели параметра микроциркуляции. При проведении функциональных проб с нарастанием церебрально-эрготропной составляющей у этих детей увеличиваются показатели резерва капиллярного кровотока, что свидетельствует о наклонности к спазму в микроциркуляторном русле как в покое, так и при физических нагрузках. Повышенная двигательная активность в этом возрасте может усугубить ангиоспастические реакции.

Таким образом, у всех детей с перенесенным ЛПГИП ЦНС в результате повышения церебрально-эрготропных влияний отмечается напряжение активных механизмов регуляции тканевого кровотока.

В связи с этим возрастает актуальность выявления взаимосвязи функциональных показателей, характеризующих состояние системы микроциркуляции и вегетативную реактивность, с церебрально-гемодинамическими нарушениями у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Для этого были подвергнуты анализу показатели, коррелирующие с нарушениями церебральной гемодинамики - ИФМ и % УЬР (церебрально-эрготропные влияния) - у детей, имеющих и не имеющих нарушения мозгового кровотока. Для каждого показателя рассчитывался прогностический коэффициент с дальнейшим составлением прогностической таблицы.

Было выявлено, что при сочетании ИФМ ниже 2,27 и доли церебрально-эрготропных влияний в структуре спектра (%Уи) выше 20,4 отмечается высокая вероятность неблагоприятного прогноза по развитию венозной дисгемии у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе.

Таким образом, диагностический комплекс у детей, перенесших ЛПГИП ЦНС, должен включать не только исследование клинико-нейропсихологических особенностей, но и оценку показателей церебральной гемодинамики, микроциркуляции и состояние их регуляции, что позволит не только уточнить характер и степень неврологических расстройств на момент обследования, но и составить прогноз цереб-рально-гемодинамических изменений у этих детей. Применение данного комплекса будет способствовать выделению групп повышенного риска по развитию ангионеврологических заболеваний детского возраста и позволит своевременно проводить лечебные либо профилактические мероприятия.

Нами разработана технология диспансерного наблюдения за детьми с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, в которой алгоритм слежения в разные возрастные периоды имеет различия, что связано с особенностями вегетативной регуляции, становления церебральной гемодинамики и микроциркуляции и темпом восстановления нарушенных ней-ропсихологических функций. При отсутствии данных о состоянии ребенка в периоде новорожденности рекомендуем провести анализ периода беременности. При наличии хотя бы одного из абсолютных критериев или сочетании относительных критериев, сумма прогностических коэффициентов которых составит 13 и выше, дети, рожденные этими матерями, так же как и дети с данными о ЛПГИП ЦНС, подлежат диспансерному наблюдению. Начиная с периода новорож-

денности и до возраста 1 года необходимо провести 2-3 курса антиок-сидантной, антигипоксантной терапии продолжительностью до 10 дней. При наличии повышенного внутричерепного давления курсы дегидратационной терапии должны быть очень короткими и вестись по облегченной схеме (примерная схема: Диакарб 0,06 1 раз в день в первой половине дня, 2 дня принимать, 2 дня перерыв, повторить схему 2-3 раза, Диакарб сочетать с препаратами калия.)

У детей в возрасте 3-4 лет необходимо исследовать церебральную гемодинамику с проведением УЗДГ и уточнением скорости по прямому синусу или лазерной допплеровской флуометрии, оценить психоречевое развитие, мелкую моторику. Наличие отклонений является основанием для проведения курсов восстановительной терапии 1 раз в 6 месяцев в осенне-весенний период (легкая дегидратация препаратом Диакарб по ранее приведенной схеме); при повышенной скорости по прямому синусу, одинаковой в горизонтальном и в вертикальном положении, дегидратацию целесообразно сочетать с приемом препаратов с венотоническим действием. Поскольку проведенный прогностический анализ реализации перинатального поражения ЦНС показал высокий показатель индекса информативности, характеризующий снижение зрительной и слухоречевой памяти, нарушение мелкой моторики и координации, которые формируется у детей с ЛПГИП ЦНС к возрасту 5-6 лет, их коррекцию рекомендуем начинать с 3-4 лет.

У детей в возрасте 5-6 лет обязательно проведение нейропсихо-логического тестирования. Анализ выявленных нарушений позволит осуществить направленные реабилитационные мероприятия, эффективность которых после 9 лет существенно снижается. Рекомендуется исследовать церебральную гемодинамику или микроциркуляцию (УЗДГ или лазерная допплеровская флуометрия), поскольку в этом возрасте 'еще достаточно часто встречаются затруднения венозного оттока из полости черепа. Коррекция проводится в зависимости от выявленных нарушений.

В 7-9 лет нейропсихологическое тестирование по показаниям, т.е. при наличии направленных жалоб, исследование ВРС, УЗДГ обязательно, так как клинически у детей этой категории отдельные проявления СВД появляются именно в этом возрасте, а к 10-12 годам он формируется окончательно. Повышенные ментальные и эмоциональные нагрузки могут приводить к дезадаптационным реакциям аппарата ауторегуляции мозгового кровотока и к констрикции мозговых сосудов с развитием цефалгий, астении, которая проявляется снижением школьной успеваемости.

При наличие СВД у ребенка с ЛПГИП ЦНС в анамнезе проводится оценка исходной вегетативной направленности. При наличии симпатикотонии (у детей данной группы, как показало настоящее исследование, имелась, наряду с вегетативной, более выраженная церебральная дисрегуляция) реабилитацию следует начинать не с назначения вегетотропных препаратов, а с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой.

Категория детей с исходной парасимпатикотонией нуждается в профилактическом применении нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, проведении общеукрепляющей терапии для повышения адаптационных возможностей организма. Физические нагрузки должны быть снижены с постепенным их увеличением по мере повышения тренированности организма.

С учетом возможных побочных действий лекарственной терапии на детский организм, особенно при длительном лечении и использовании комбинации препаратов, была проведена альтернативная коррекция выявленных нарушений у детей с последствиями ЛПГИП ЦНС посредством специальной дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями. В основе лечебного действия дыхательных упражнений лежит процесс тренировки, в результате которой увеличиваются уравновешенность и подвижность нервных процессов, что ведет к улучшению регуляции во внутренней среде и во всей вегетативной сфере, одновременно совершенствуется и координируется взаимодействие моторных и вегетативных функций, что позволяет организму без ущерба для себя выдерживать большие отклонения гомеостатических констант.

Регулярные трехмесячные занятия оказали модулирующее действие на нарушенную вегетативную регуляцию, приводя к ее сбалансированности; способствовали достоверному уменьшению признаков гиперактивности у детей 5-6 и 7-9 лет и некоторому упорядочиванию поведения у детей 10-12 лет, достоверному улучшению нейропсихо-логических функций, таких как кинестетический праксис, реципрок-ная координация, моторная функция речи, слухоречевая память. Кроме того, при исследовании церебральной гемодинамики выявлено достоверное снижение скорости по прямому синусу у детей с ЛПГИП ЦНС в анамнезе, отмечено улучшение венозного оттока из полости черепа и изменение коэффициента реактивности на гиперкапниче-скую и гипокапническую нагрузку, которое приводит к увеличению цереброваскулярного резерва и повышает устойчивость ребенка к эмоциональным и физическим нагрузкам.

Полученные результаты доказывают, что включение в реабилитацию детей с последствиями ЛПГИП ЦНС специальной дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями позволяет без медикаментозной терапии проводить у них частичную коррекцию нарушенных вегетативных, сосудистых и нейроп-сихологических функций.

Дыхательная гимнастика в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями изменяет гомеостатический диапазон системы ауторегуляции, что делает приоритетным в лечении и реабилитации этой категории детей тренинг аппарата ауторегуляции, направленный на увеличение цереброваскулярного резерва и венозного оттока из полости черепа, приводящее к улучшению нейропсихологических функций.

Таким образом, дети 3-12 лет с последствиями ЛПГИП ЦНС характеризуются особенностями нервно-психического развития, своеобразными изменениями церебральной гемодинамики, микрогемоцир-куляции и нарушением их регуляции, что частично компенсируется с возрастом. Это влечет за собой повышенный риск раннего формирования у них как хронической цереброваскулярной патологии, так и острых нарушений мозгового кровотока в дальнейшем. Раннее диспансерное наблюдение с применением дополнительных методов обследования и комплексная коррекция позволят снизить тяжесть выявленных нарушений и станут существенным дополнением к общепринятой системе профилактики сосудистых заболеваний головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Преобладающие клинические синдромы последствий легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга изменяются с возрастом ребенка: в 3-4 года отмечается наибольшая частота встречаемости гипертензивно-гидроцефального синдрома, в 5-6 и 7-9 лет - синдрома дефицита внимания и гиперактивности, причем в младшем школьном возрасте у 40% выявляется еще и цефалгический синдром, частота которого в 10-12 лет увеличивается в 2 раза, и у каждого третьего подростка отмечается астеноневротический синдром.

2. Дети, перенесшие легкое перинатальное поражение головного мозга, имеют в большинстве своем нормальный интеллект, и в возрасте 7-9 лет у 37,5% детей его показатели даже превышают таковые у здоровых сверстников, но к 10-12 годам отмечается его небольшое снижение. Высшие мозговые функции у этих детей

развиваются гетерохронно: пространственный праксис и тактильный гнозис не отличаются значительной динамикой с возрастом; зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, слухомо-торные координации, конструктивная деятельность и речь улучшаются в период от 3 до 12 лет постепенно и равномерно; кинестетический и динамичесий праксис, а также зрительная память меняются волнообразно, пик улучшения их развития приходится на 5-9 лет, но эти показатели не превышают таковые у здоровых детей, в дальнейшем к 10-12 годам они вновь снижаются.

3. Состояние высших мозговых функций у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы определяется не только возрастом, но и неврологическим синдромом. Изолированный синдром дефицита внимания и гиперактивности сопровождается более широким спектром нейропсихологических расстройств, чем сочетание синдрома дефицита внимания и гиперактивности с компенсированным гипертензивно-гидроцефальным синдромом, что обусловлено более благоприятными для интеллектуальной деятельности метаболическими условиями.

4. Характер вегетативных нарушений у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга имеет возрастные особенности: в 3-4 и 5-6 лет наблюдается снижение симпатического компонента регуляции, которое компенсируется повышенной двигательной активностью, в 7-9 лет включаются дополнительные механизмы компенсации этих отклонений в виде избыточной активации церебрально-эрготропных структур, которые истощаются к 10-12 годам, что приводит к снижению общего адаптационного резерва. Такой вариант изменений вегетативной регуляции отмечается при большинстве синдромов, особенности выявлены лишь при синдроме вегетативной дистонии, когда характер нарушений определяется исходным вегетативным тонусом.

5. Во все возрастные периоды церебральная гемодинамика у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, отличается увеличением линейной скорости кровотока в интракраниальных сосудах как бассейна внутренней сонной артерии, так и вертебрально-базилярного бассейна, максимальная выраженность отклонений отмечается в 5-6 лет, когда происходит стойкое повышение констрикторной и снижение дилятаторной реактивности церебральных сосудов с последую-

щим снижением скоростных показателей, которое к 10-12 годам не достигает нормативных значений. У здоровых детей скоростные показатели снижаются непрерывно в период от 3 до 12 лет.

6. Показатели микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга в возрасте от 3 до 6 лет характеризуются снижением уровня базального кровотока, и с возрастом (в 7-12 лет) отмечается тенденция к его ухудшению в связи с нарастанием не только венозного застоя, но и спазма приносящих сосудов, а также истощением резерва капиллярного кровотока, что обусловлено напряжением активных механизмов регуляции тканевого кровотока в результате повышения церебрально-эрготропных влияний.

7. Взаимосвязь ускорения линейной скорости кровотока в прямом синусе с усилением мощности церебрально-эрготропных и симпатических влияний (%УЫ% %ИР), снижением интегративного показателя микроциркуляции индекса флаксмоций и повышением внутрисосудистого сопротивления у детей с последствиями легкого перинатального поражения головного мозга в- 5-6 и 7-9 лет раскрывает патогенетические механизмы формирования сосудистых нарушений: снижение симпатической активности определяет развитие венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящих к тканевой гипоксии и отставанию ряда высших мозговых функций. Значимым критерием прогнозирования венозной дисгемии как наиболее частого сосудистого расстройства у детей с 5 лет является сочетание индекса флаксмоций ниже 2,27 и доли %УЪР выше 20,4.

8. В программу диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, начиная с раннего возраста необходимо включать прогнозирование венозной дисгемии с использованием показателей лазерной допплеровской флуометрии и вариабельности ритма сердца, раннюю диагностику нарушений церебральной гемодинамики в возрасте 3-7 лет с применением ультразвуковой допплеро-графии и использовать в качестве ведущего метода терапии проведение специальной дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями, позволяющими более эффективно восстанавливать церебральную гемодинамику и нейропсихологические функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния детей в периоде новорожденное™, кроме клинико-неврологических симптомов, следует учитывать перинатальные факторы риска, в первую очередь наличие у матерей угрозы невынашивания беременности, рецидивирующего ее характера и токсикоза II половины беременности, что помогает осуществить раннюю диагностику легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у детей.

2. Диагностический комплекс у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, должен включать исследование клинико-нейропсихологических особенностей, оценку показателей церебральной гемодинамики, микроциркуляции и уровня их регуляции. При исследовании вегетативного статуса и состояния микроциркуляции сочетание индекса флаксмоций ниже 2,27 и доли цереб-рально-эрготропных влияний выше 20,4 позволяет прогнозировать развитие венозной дисгемии у этих детей.

3. Рекомендовано у всех детей с легким перинатальным гипоксиче-ски-ишемическим поражением в анамнезе при нормальном или высоком интеллекте при поступлении в школу и определении объема учебной нагрузки осуществлять углубленное нейропсихоло-гическое исследование для выявления отставания отдельных высших мозговых функций с целью их дифференцированной коррекции.

4. При подборе медикаментозной терапии у детей с синдромом вегетативной дистонии и легким гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы в анамнезе следует оценивать исходную вегетативную направленность. При наличии симпатико-тонии реабилитацию следует начать с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой. Детям с исходной парасимпатикотонией показано назначение вегетотропных, нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, с обязательным ограничением физических нагрузок и постепенным их увеличением по мере повышения адаптационных возможностей организма.

5. Рекомендовано включить в реабилитацию детей с последствиями легкого перинатального поражения центральной нервной системы дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, а также повышать, а не ограничивать двигательную актив-

ность, что позволит без проведения медикаментозной терапии проводить у них частичную коррекцию нарушенных вегетативных, сосудистых и высших корковых функций и изменять гомео-статический диапазон системы ауторегуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Становление основных статико-моторных функций у детей, рожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е. М. Бурцев, Е. Н. Дьяконова // Технология непрерывного последипломного образования и актуальные вопросы практической медицины. - Иваново, 1995. - С. 68-70.

2. Диагностика мозговых инсультов в детском возрасте /

B. В. Линьков, Е. Н. Дьяконова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Иваново, 1995. - С. 194-197.

3. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста, рожденных от матерей с угрозой невынашивания беременности / Е. М. Бурцев, Е. Н. Дьяконова // VII Всероссийский съезд неврологов. - Нижний Новгород, 1995. - С. 156.

4. Нарушение мозгового кровообращения у новорожденных и детей раннего возраста из групп высокого риска / Е. Н. Дьяконова // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. - Иваново, 1995.-С. 89-94.

5. Прогнозирование степени нарушения мозгового кровообращения и внутричерепных кровоизлияний у новорожденных : информ. письмо / Е. Н. Дьяконова, Л. В. Поссисеева. - Иваново, 1996. -12 с.

6. Вопросы классификации нарушений мозгового кровообращения у новорожденных / Е. М. Бурцев, Е. Н. Дьяконова // VIII съезд детских неврологов: матер. - Суздаль, 1996.

7. Риск развития нарушений мозгового кровообращения и его прогнозирование у новорожденных / Е. Н. Дьяконова // Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. - 1997. - Т. XXIX, вып. 3-4. -

C. 72-75.

8. Диагностика нарушений мозгового кровообращения у новорожденных / Е. Н. Дьяконова, Е. М. Бурцев // Неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 1997. -№ 8. - С. 28-31.

9. Диагностика и антенатальный прогноз нарушения мозгового кровообращения у новорожденных от матерей с угрозой невынаши-

вания беременности / Е. М. Бурцев, Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, Т. В. Самсонова // Новые технологии охраны здоровья семьи. - Иваново, 1997.-С. 196-198.

10. Физическое развитие и состояние нервной системы детей младшего школьного возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Е. М. Бурцев, Л. А. Качанова, Е. Н. Дьяконова, Л. Н. Ласкарева, И. В. Артифексов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 1998. - Т. 3, № 4. - С. 32-35.

11. Применение инфракрасной лазеротерапии у детей с минимальной мозговой дисфункцией / А. Ю. Полосин, Е. Н. Дьяконова, И. В. Артифексов, О. Ю. Майкова // Лазерная и фотодинамическая терапия: I Международная конференция. - Обнинск, 1999. - С. 94.

12. Проба с препаратом билобил у больных с церебральной ангиоди-стонией / А. В. Андреев, Е. Н. Дьяконова // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб., 2000. - С. 354-355.

13. Изменение биоэлектрической активности головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией после инфракрасной лазеротерапии / Е. Н. Дьяконова, А. Ю. Полосин, И. В. Артифексов // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний. - СПб., 2000. - С. 510

14. Особенности церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией / Е. Н. Дьяконова, Д. Е. Замыслов // Травмы и заболевания нервной системы. - Иваново, 2000. - С. 56-57.

15. Инфракрасная лазерная терапия при синдроме вегетативно-сосудистой дистонии у детей // И. В. Артифексов, Е. Н. Дьяконова, А. Ю. Полосин.// Паллиативная медицина и реабилитация. -2000.-№ 1-2.-С. 83.

16. Особенности вегетативной реактивности и регуляции церебральной гемодинамики при минимальной мозговой дисфункции / И. В. Артифексов, Е. Н. Дьяконова, Д. Е. Замыслов // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2001. - Т. 6, № 1-2. - С. 54.

17. Метод ультразвуковой допплерографии в оценке церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией / Е. Н. Дьяконова, Д. Е. Замыслов, А. В. Андреев // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. -С. 218.

18. Влияние магне-Вб на цереброваскулярную реактивность у детей с. синдромом дефицита внимания и гиперактивностью / О. А. Гро-

мова, А. В. Андреев, Е. Н. Дьяконова, А. В. Скальный // Материалы 8 Всероссийского съезда неврологов. - Казань, 2001. -С. 215.

19. Влияние лазерной терапии на ПОЛ у детей с минимальной мозговой дисфункцией / Е. Н. Дьяконова, А. Ю. Полосин, И. В. Арти-фексов // Фундаментальной науки прогресс клинической медицины: матер. II Российской конференции молодых ученых России с международным участием. - М., 2001. - Т. 1. - С. 365.

20. Патогенетические варианты сосудистых головных болей у школьников / О. А. Громова, А. В. Андреев, Е. Н. Дьяконова, В. А. Кутан // Материалы 8 Всеросийского съезда неврологов. - Казань, 2001.-С. 156.

21. Состояние центральной нервной системы у детей дошкольного возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова, Т. Э. Ковалева, В. А. Кутин, А. Е. Новиков, А. Ю. Полосин // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2003. - № 2. - С. 53.

22. Взаимосвязь показателей ЭЭГ с психическими дезадаптационны-ми проявлениями у школьников / А. Е. Новиков, Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, Т. Э. Ковалева, В. А. Кутин // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2003. - № 2. - С. 101.

23. Особенности вегетативного статуса при синдроме дефицита внимания и гиперактивности / Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова, А. Е. Новиков, Т. Э. Ковалева // Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : матер, конф. -

• СПб., 2003.-С. 145.

24. ЭЭГ в норме и при цереброваскулярной патологии: закономерности и подход к диагностике начальных проявлений / Е. Н. Дьяконова, А. Е. Новиков, Л. В. Лобанова, Т. Э. Ковалева, С. Г. Бугрова// Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии : матер, конф. - СПб., 2003. - С. 325.

25. Особенности нервно-психического развития детей с перинатальным поражением головного мозга гипоксического генеза в условиях дома ребенка / Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, О. А. Ларина, С. К. Хромова // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 2004. - С. 679.

26. Психомоторное развитие детей первого года жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза, в условиях дома ребенка / Л. В. Лобанова, О. А. Ларина, С. К. Хромова,

Е. H. Дьяконова Ii Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2004. - № 2. - С. 73.

27. Особенности церебральной гемодинамики у детей с доброкачественной внутричерепной гипертензией в сочетании с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, Ю. В. Батуева, О. А. Ларина, Е. А. Бочкова, Е. М. Емельянова // Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - 2005. -№2.-С. 76.

28. Особенности церебральной гемодинамики у детей 5-9 лет с последствиями легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС / Ю. В. Батуева, Е. Н. Дьяконова, О. И. Кутыре-ва, Е. А. Терехина // V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине: Сб. материалов. - Тула, 2006. - С. 22-23.

29. Особенности микроциркуляции у детей 5-9 лет с последствиями перинатальных гипоксически-ишемических поражений ЦНС I Ю. В. Батуева, Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова // II Всероссийская научная конференция с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2006. - Приложение. - С. 11.

30. Клинико-нейропсихологические и церебрально-гемодинамические нарушения у детей с СДВГ 5-9 лет, имеющих в анамнезе перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС / Е. Н. Дьяконова, Ю. В. Батуева // Юбилейная научная сессия «Психоневрология в современном мире» / под ред. проф. Н. Г. Незнанова. -СПб., 2007. - С. 209.

31. Vegetative status in 6-8 years old children with attention deficit hyperactivity disorder and its correction through respiratory gymnastics and vocalization / E. H. Дьяконова, Л. В. Лобанова, Ю. В. Батуева, И. Ю. Блинова // Юбилейная научная сессия «Психоневрология s современном мире»: матер. - СПб., 2007. - С. 16-17.

32. Биоэлектрическая активность головного мозга у детей 5-9 лет с минимальной мозговой дисфункцией / Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова, Ю. В. Батуева // Всероссийская научно-практическая конференция «Количественная ЭЭГ и нейротерапия»: матер, конф. -СПб.,2007.-С. 31-32.

33. Нейропсихологическое развитие детей 5-6 лет с минимальной мозговой дисфункцией, имеющих в анамнезе легкую и тяжелую

гипоксически-ищемическую энцефалопатию / Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова, Ю. В. Батуева // Всероссийская Юбилейная научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии»: матер. - М., 2007. - С. 110.

34. Возрастные и индивидуально-типологические особенности микроциркуляции и состояние ее регуляции у детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы 5-9 лет, в сравнении со здоровыми сверстниками / Ю. В. Батуева, Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова // Вестн. новых медицинских технологий. - Тула, 2008. - № 3. - С. 88-89.

35. Нейропсихологическое развитие детей 3-4 лет с последствиями перинатального поражения ЦНС в сравнении со здоровыми сверстниками / Е. Н. Дьяконова, Ю. В. Батуева, Л. В. Лобанова, Е. В. Терехина, А. А. Язева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2008. - № 4. - С 62-64.

36. Особенности нейропсихологического развития и церебральной гемодинамики у детей 5-7 лет с гипоксически-ишемической энцефалопатией разной степени тяжести в анамнезе / Л. В. Лобанова, Е. Н. Дьяконова, Г. Н. Ганопольская // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 1. - С 219-221.

37. Особенности микроциркуляции крови у мальчиков в возрасте от 9 до 12 лет в зависимости от интенсивности и продолжительности занятий спортом / Е. Н. Дьяконова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С 54-56.

38. Взаимосвязь функциональных показателей вегетативного обеспечения и особенностей микроциркуляции у детей от 3 до 4 лет с перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе / Е. Н. Дьяконова // Кубанский научный медицинский вестник . - 2009. - № 4 (102). - С 92-95.

39. Особенности вегетативного статуса у детей 5-6 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС в анамнезе / Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова, О. В. Дмитриева, Ю. В. Чуканова // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 5 (102). - С 33-35.

40. Возрастные особенности микроциркуляции у здоровых детей/ Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова, О. И. Кутырева // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 3. - С 37-38.

41. Вегетативный статус у детей 3-4 лет с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением ЦНС в анамнезе / О. В.Дмитриева, Е. Н. Дьяконова, Л. В. Лобанова // Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 3. - С 92-93.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВРС - вариабельность ритма сердца

Ущах - максимальная систолическая скорость кровотока

ИФМ - индекс флаксмоций

ЛДФ - лазерная допплеровская флуометрия

ЛПГИП - легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение

СВД - синдром вегетативной дистонии

СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЦНС - центральная нервная система

Дьяконова Елена Николаевна

ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕГКОГО ПЕРИНАТАЛЬНОГО ГИПОКСИЧЕСКИ-ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ 3-12 ЛЕТ: ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, КОРРЕКЦИЯ

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 16.09.2009. Формат 60x84 V¡6. Печ. л. 2,8. Усл. печ. л. 2,6. Тираж 100 экз. ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава». 153012, г. Иваново, просп. Ф.Энгельса, 8.

АКТУАЛЬНОСТЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Здоровье подрастающего поколения — основная цель семьи и общества, так как именно дети определяют благополучие страны, дальнейшее экономическое, духовное развитие, уровень жизни, культуры, науки. Среди медицинских задач большого внимания заслуживают вопросы управления здоровьем детей, испытавших в неонатальном и интранатальных периодах те или иные неблагоприятные воздействия [31].

К таким факторам в первую очередь относится перинатальная гипоксия. Известно, что 20% детей в общей популяции страдают психо- и неврологическими расстройствами. В 65% случаев повреждение центральной нервной (ЦНС) системы носит гипоксически-ишемический характер и только 15% приходится на генетические и постнатальные факторы [14, 52, 76,109, 141, 207, 235].

В настоящее время особую тревогу вызывают дети, страдающие последствиями гипоксически-травматического внутриутробного повреждения органов и систем, в первую очередь ЦНС [33, 163].

Проведенный анализ причин смерти новорожденных в родильных домах г. Иваново выявил высокое значение гипоксически-ишемических поражений ЦНС в анте - и интранатальном периодах. На фоне снижения почти в 2 раза (с 24,3 до 14,4%о) перинатальной смертности по г. Иваново за последние 10 лет удельный вес гипоксических поражений сохраняется на достаточно высоком уровне. Экспертиза историй новорожденных свидетельствует, что при рождении 89% из них имеют клинические признаки генерализованного поражения ЦНС, у 45% неврологические заболевания явились непосредственной причиной смерти [190].

Получены данные, что дистрофические изменения в разных отделах ЦНС исчезают не одновременно, через какое-то время они могут возобновляться, возникать там, где они ранее не наблюдались, усложняться средовыми влияниями, интеркуррентной патологией и другими факторами на протяжении всей жизни [185].

Имеется достаточное количество работ неврологов, педиатров о нарушении физического, нервно-психического развития, более частой заболеваемости, патологии со стороны важнейших органов и систем у детей, перенесших тяжелую или среднетяжелую перинатальную патологию [7, 8, 12, 16, 24, 26, 48, 65, 159, 128, 178, 211]

Но в основном эти исследования посвящены поражениям ЦНС новорожденных и детей раннего возраста. Наименее изученными остаются особенности становления церебральной гемодинамики, вегетативного статуса, микроциркуляции у детей более старшего возраста, перенесших гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы в перинатальном периоде.

Данное исследование обращено на детей перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, поскольку, на практике неврологом и педиатром, главным образом, наблюдаются дети, со среднетяжелым и тяжелым перинатальным поражением центральной нервной системы, которые и имеют, по их мнению, неврологические последствия. Дети с последствиями легкого гипоксически-ишемического поражения головного мозга не наблюдаются совсем или наблюдаются в связи с нарушением поведения.

Проблема минимальной мозговой дисфункции (ММД) в форме синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) стоит с особой остротой в детской неврологии. Это одно из наиболее частых легких последствий, перинатального повреждения нервной системы, которое приводит к формированию' девиантных форм поведения; развитию' когнитивных, невротических и нейро-соматических расстройств, школьной и социальной дезадаптации. [19, 64, 91, 96, 107, 126, 142, 144, 147, 194, 255] При этом степень тяжести перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у них различна.

Распространенность СДВГ составляет от 4 до 20% детской популяции и привлекает внимание широкого круга специалистов: врачей, педагогов, психологов, социальных работников [65, 197, 252, 221, 223]

Общепризнано, что максимальная выраженность проявлений при СДВГ наблюдается в возрасте 6—7 лет. Данных о состоянии нервной системы детей 3—4-летнего возраста с последствиями перинатального поражения ЦНС для определения адекватного медикаментозного лечения и психологической коррекции недостаточно. В дальнейшем, при проведении активной коррекционной работы, наступает значительный регресс симптоматики [13, 180, 211]. Однако в реальных условиях, при отсутствии целенаправленной программы нейрореаби-литации, развитие детей с минимальной мозговой дисфункцией протекает менее благополучно [152, 195, 204, 214, 227, 280]. Мнения о динамике когнитивных расстройств при данной патологии у детей в возрасте старше 8 лет варьируют. По одним представлениям, в большинстве случаев наиболее вероятна постепенная самостоятельная компенсация [195], по другим — усугубление имеющихся проблем с формированием выраженной психосоциальной дезадаптации [34, 65, 66, 177, 228, 251, 222, 284]. Уточнение особенностей формирования когнитивных функций у детей от 3 до 12 лет с последствиями легкого ги-поксически-ишемического поражения ЦНС имеет важное практическое значение.

Все более высокую актуальность в рамках последствий перинатальных поражений ЦНС приобретает проблема вегетативных нарушений [6, 27, 283]. Дисфункция коры и подкорковых образований приводит к развитию вегетативно-сосудистой дистонии, гипертонических и гипотонических состояний, нейро-соматических расстройств. Максимальное количество исследований вегетативных расстройств проведено в препубертатный период, когда в организме ребенка усиливаются гормональные перестройки, а наименее изученным вегетативный статус оказался в 3—4-летнем возрасте [254]. Поэтому исследование вариантов течения вегетативной дисфункции у детей с последствиями легкого гипоксически-ишемического поражения ЦНС в динамике в возрасте от 3 до 12 лет, имеет важное практическое значение.

Несовершенство регуляторной функции ЦНС нередко способствует развитию функциональной неполноценности церебральной гемодинамики, что в свою очередь качественно меняет состояние интеллектуальной сферы, обуславливает развитие цефалгий, поведенческих нарушений, вегетативной дисфункции у ребенка. В настоящее время появляются единичные сообщения о том, что такие изменения имеют место у детей с последствиями гипоксически-ишемического поражения ЦНС перинатального генеза [8, 105, 291].

Раскрытие механизмов формирования цереброваскулярных нарушений, описание их особенностей в различные возрастные периоды имеют высокую значимость, как для комплексной диагностики неврологических расстройств, так и для оптимизации лечебных мероприятий. Работы, в которых проводилась бы оценка микроциркуляции во взаимосвязи с вегетативными и церебрально-гемодинамическими расстройствами у детей с последствиями гипоксически-ишемического поражения ЦНС, в доступной литературе отсутствуют. Проблемы, связанные с последствиями гипоксически-ишемических поражений ЦНС, усложняются трудностями ее медикаментозной коррекции. Известные лекарственные средства характеризуются краткосрочностью действия и наличием комплекса побочных эффектов [62, 185]. Кроме того, многообразие клинических проявлений требует поиска комплексных мер нейрореабилитации. Поэтому высокую актуальность имеет разработка новых подходов к немедикаментозному лечению последствий перинатального, поражения ЦНС у детей в возрасте от 3 до 12 лет.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить возрастные особенности развития высших мозговых функций, состояния вегетативной регуляции, становления микроциркуляции, церебрального кровотока у детей 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипок-сически-ишемического поражения головного мозга и разработать критерии диагностики прогноза и коррекции церебральной гемодинамики и вегетативных расстройств.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выделить возрастные особенности преобладающих клинических синдромов последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы у детей 3-12 лет.

2. Установить динамику развития высших мозговых функций и интеллекта, их особенности при различных неврологических синдромах у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

3. Выявить возрастные закономерности изменения вегетативного статуса у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, с учетом неврологических синдромов.

4. Определить особенности микроциркуляции, церебральной гемодинамики, ее ауторегуляции у детей в возрасте от 3 до 12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

5. Выделить ведущие патогенетические механизмы сосудистых расстройств у детей с последствиями легкого перинатального гипокическиишемического поражения головного мозга и установить информативные прогностические критерии развития у них венозной дисгемии.

6. Обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на прогноз, диагностику и коррекцию сосудистых расстройств

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложен методологический подход, предусматривающий комплексную оценку клинических проявлений последствий легких перинатальных гипокси-чески-ишемических поражений головного мозга: развития высших мозговых функций и интеллекта, состояния вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции в процессе лонгитудинального наблюдения за детьми дошкольного и школьного возраста — позволяющий сформулировать концепцию патогенетического механизма формирования начальных проявлений сосудистых расстройств и нарушения нервно-психического развития.

Дано объяснение трансформации неврологических синдромов с учетом выявленных нарушений вегетативной регуляции и церебральной гемодинамики у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

Впервые показано, что при сохранности интеллекта детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы возможны замедленное развитие отдельных высших мозговых функций и гетерохронность в нервно-психическом развитии этих детей, выделены возрастные периоды негативной динамики. Выявлено легкое стимулирующее влияние компенсированного гипертензивно-гидроцефального синдрома на нервно-психическое развитие этих детей.

Представлены возрастные изменения характера нарушений вегетативной регуляции. Показано компенсаторное действие повышенной двигательной активности на нормализацию вегетативной регуляции в связи с активизацией симпатических влияний.

Впервые выявлены запаздывание возрастного снижения линейной скорости кровотока, а также наибольшая частота сосудистых расстройств в виде венозной дисгемии, установлены возрастные периоды ее наиболее выраженных проявлений и компенсации у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксиче-ски-ишемическое поражение головного мозга.

Определены^ возрастные особенности нарушений микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, характеризующиеся склонностью сосудов к ангиоспазму с замедленным снижением уровня базального кровотока за счет недостаточности венозного оттока с возраста от 3 до 6 лет и присоединением спазма артерий и истощением резерва капиллярного кровотока в период от 7 до 12 лет.

Доказана сопряженность снижения симпатической активности с развитием венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркулятор-ном русле, приводящих к тканевой гипоксии, на основании чего обоснованы прогностические критерии сосудистых нарушений у детей 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Установлена возможность оптимизации вегетативного реагирования, облегчения венозного оттока, .увеличения цереброваскулярного резерва; улучшения нейропсихологических показателей и снижения выраженности гиперактивности у детей дошкольного и школьного возраста, с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, при; использовании впервые разработанного комплекса специальной дыхательной гимнастики с вокальными и логоритмическими упражнениями.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Церебральная дисрегуляция, сформировавшаяся вследствие легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, приводит к снижению симпатической активности, которое определяет развитие венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркулятор-ном русле, приводящим к тканевой гипоксии и сохранению отставания ряда высших мозговых функций.

2. Выявленные гетерохронность развития высших мозговых функций, задержка возрастного становления мозгового кровотока и характер нарушений вегетативной регуляции и микроциркуляции, их сопряженность позволили выделить неблагоприятные возрастные периоды и обосновать программу диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленную на профилактику сосудистых расстройств.

3. Использование специальной дыхательной гимнастики с вокальными и ло-горитмическими упражнениями приводит к оптимизации вегетативного реагирования, облегчению венозного оттока, увеличению цереброваскулярного резерва, улучшению нейропсихологических показателей и снижению выраженности повышенной двигательной активности у детей дошкольного и школьного возраста с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснована программа диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга, направленная на профилактику сосудистых расстройств, включающую их прогнозирование, раннюю диагностику и коррекцию.

Представлена структура неврологических расстройств у детей в дошкольном и младшем школьном возрасте с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга в анамнезе, необходимая для организации динамического наблюдения.

Рекомендовано при организации наблюдений за детьми с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга учитывать периоды наиболее выраженных нарушений нервно-психического развития, вегетативной регуляции, церебральной гемодинамики и микроциркуляции.

Рекомендовано при исследовании интеллектуального развития детей в дошкольном возрасте проводить углубленное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку наиболее часто проявляющихся нарушений высших мозговых функций для дифференцированного подхода на этапе подготовки к школе.

Рекомендовано проведение церебральной ультразвуковой допплерографии, начиная с 3-летнего возраста детям группы риска по формированию венозной дисгемии.

Предложено проведение прогнозирования венозной дисгемии у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга начиная с раннего возраста с учетом перинатальных факторов риска и показателей вегетативной регуляции и микроциркуляции.

Разработана программа немедикаментозной коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга у детей, включающая дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, доказано ее эффективное влияние на увеличение цереброваскуляр-ного резерва и венозного оттока из полости черепа, приводящее к улучшению нейропсихологических функций.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003), II Всероссийской научной конференции с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2006); Юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире», прошедшей в рамках XV Мирового конгресса Мировой ассоциации динамической психиатрии «Что нового в современной психиатрии и психотерапии? Креативные аспекты в современном лечении» (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и нейротерапия» (Санкт-Петербург, 2007); VII Международной конференции «Регионарная гемодинамика и микроциркуляция» (Ярославль, 2009), Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009), научно-практических конференциях в клинике ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2006, 2007, 2008) на областных научно-практических конференциях кафедры неврологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФДППО (2006, 2007, 2009).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

По материалам диссертации опубликовано 41 научная работа, в том числе 9, в журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение. «Способ прогнозирования возникновения венозной дисгемии у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности» № 2363386, заявка № 2007139360/14 от 23.10.2007г. и зарегистрированного в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 августа 2009г.

Нейропсихологическое тестирование и способ прогнозирования венозной дис-гемии внедрены в клиническую практику отделения медико-социальной помощи клиники ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава и детского неврологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре неврологии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для клинических интернов, ординаторов и врачей.

Эффективность дыхательной гимнастики в сочетании с вокальными и ло-горитмическими упражнениями проводимая с целью коррекции последствий легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС была подтверждена нами в ходе психолого-педагогической апробации в течение 3 лет в условиях образовательного учреждения г. Иваново центра развития ребенка МДОУ № 22 и индивидуальными и групповыми занятиями в условиях поликлиники и детского неврологического отделения ОКБ. Материалы диссертации вошли в Инновационный проект «Профилактика и лечение сосудистых заболеваний детей Ивановской области», разработанный совместно с департаментом здравоохранения Ивановской области.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 318 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 6 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 215 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 56 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Преобладающие клинические синдромы последствий легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений головного мозга изменяются с возрастом ребенка: в 3-4 года отмечается наибольшая частота встречаемости гипертензивно-гидроцефального синдрома, в 5-6, 7-9 лет -синдрома дефицита внимания и гиперактивности, причем в младшем школьном возрасте у 40% выявляется дополнительно цефалгический синдром, частота которого в 10-12 лет увеличивается в 2 раза, а у каждого третьего подростка отмечается астеноневротический синдром.

2. Дети, перенесшие легкое перинатальное поражение головного мозга, имеют в большинстве своем нормальный интеллект, и в возрасте 7-9 лет у 37,5% детей его показатели превышают таковые у здоровых сверстников, но к 10-12 годам отмечается его небольшое снижение. Высшие мозговые функции, у этих детей развиваются гетерохронно: пространственный праксис и тактильный гнозис не отличаются значительной динамикой с возрастом; зрительный гнозис, слухоречевая и зрительная память, слухомоторные координации, конструктивная деятельность и речь улучшаются в период от 3 до 12 лет постепенно и равномерно; кинестетический и динамичесий праксис, а также зрительная память меняются волнообразно, пик улучшения их развития приходится на 5-9 лет, но эти показатели не превышают таковые у здоровых детей, в дальнейшем к 10-12 годам они вновь снижаются.

3. Состояние высших мозговых функций у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы определяется не только возрастом, но и неврологическим синдромом. Изолированный синдром дефицита внимания и гиперактивности сопровождается более широким спектром нейропсихологи-ческих расстройств, чем сочетание синдрома дефицита внимания и гиперактивности с компенсированным гипертензивно-гидроцефальным синдромом, что обусловлено наиболее благоприятными для интеллектуальной деятельности метаболическими условиями.

4. Характер вегетативных нарушений у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга имеет возрастные особенности: в 3—4 и 5-6 лет наблюдается снижение симпатического компонента регуляции, которое компенсируется повышенной двигательной активностью, в 7-9 лет включаются дополнительные механизмы компенсации этих отклонений в виде избыточной активации церебрально-эрготропных структур, которые истощаются к 10—12 годам, что приводит к снижению общего адаптационного резерва. Такой вариант изменений вегетативной регуляции отмечается при большинстве синдромов, особенности выявлены лишь при синдроме вегетативной дис-тонии, когда характер нарушений определяется исходным вегетативным тонусом.

5. Во все возрастные периоды церебральная гемодинамика у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение головного мозга, отличается увеличением линейной скорости кровотока в интракраниальных сосудах как бассейна внутренней сонной артерии, так и вертебрально-базилярного бассейна, максимальная выраженность отклонений отмечается в 5-6 лет, когда происходит стойкое повышение констрикторной и снижение дилятаторной реактивности церебральных сосудов с последующим снижением скоростных показателей, которое к 10-12 годам не достигает нормативных значений. У здоровых детей скоростные показатели снижаются непрерывно в период от 3 до 12 лет.

6. Показатели микроциркуляции у детей с последствиями легкого перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга в возрасте от 3 до 6 лет характеризуются снижением уровня базального кровотока. С возрастом (в 7-12 лет) отмечается тенденция к его ухудшению в связи с нарастанием не только венозного застоя, но и спазма приносящих сосудов, а также истощением резерва капиллярного кровотока, что обусловлено напряжением активных механизмов регуляции тканевого кровотока в результате повышения церебрально-эрготропных влияний.

7. Взаимосвязь ускорения линейной скорости кровотока в прямом синусе с усилением мощности церебрально-эрготропных и симпатических влияний (%УЫ% %ЬБ), снижением интегративного показателя микроциркуляции индекса флаксмоций и повышением внутрисосудистого сопротивления у детей с последствиями легкого перинатального поражения головного мозга в 5-6 и 7-9 лет раскрывает патогенетические механизмы формирования сосудистых нарушений: снижение симпатической активности определяет развитие венозной дисгемии и склонности к стазическим процессам в микроциркуляторном русле, приводящих к тканевой гипоксии и отставанию ряда высших мозговых функций. Значимым критерием прогнозирования венозной дисгемии как наиболее частого сосудистого расстройства у детей с 5 лет является сочетание индекса флаксмоций ниже 2,27 и доли %УЪ¥ выше 20,4.

8. В программу диспансерного наблюдения за детьми 3-12 лет с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением головного мозга, начиная с раннего возраста необходимо включать прогнозирование венозной дисгемии с использованием показателей лазерной допплеровской флуометрии и вариабельности ритма сердца, раннюю диагностику нарушений церебральной гемодинамики в возрасте 3-7 лет с применением ультразвуковой допплерографии и использовать в качестве ведущего метода терапии проведение специальной дыхательной гимнастики в .сочетании с вокальными и логоритмическими упражнениями,, позволяющими более эффективно восстанавливать церебральную гемодинамику и ней-ропсихологические функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке состояния детей в периоде новорожденности, кроме клинико-неврологических симптомов, следует учитывать перинатальные факторы риска, в первую очередь наличие у матерей угрозы невынашивания беременности, рецидивирующего ее характера и токсикоза II половины беременности, что помогает осуществить раннюю диагностику легких перинатальных гипоксически-ишемических поражений центральной нервной системы у детей.

2. Диагностический комплекс у детей, перенесших легкое перинатальное гипоксически-ишемическое поражение центральной нервной системы, должен включать исследование клинико-нейропсихологических особенностей, оценку показателей церебральной гемодинамики, микроциркуляции и уровня их регуляции. При исследовании вегетативного статуса и состояния микроциркуляции сочетание индекса флаксмоций ниже 2,27 и доли це-ребрально-эрготропных влияний выше 20,4 позволяет прогнозировать развитие венозной дисгемии у этих детей.

3. Рекомендовано у всех детей с легким перинатальным гипоксически-ишемическим поражением в анамнезе при нормальном или высоком интеллекте при поступлении в школу и определении объема учебной нагрузки осуществлять углубленное нейропсихологическое исследование для выявления отставания отдельных высших мозговых функций с целью их дифференцированной коррекции.

4. При'подборе медикаментозной терапии у детей с синдромом вегетативной дистонии и легким гипоксически-ишемическим поражением центральной нервной системы в анамнезе следует оценивать исходную вегетативную направленность. При наличии симпатикотонии реабилитацию следует начать с нейрометаболической терапии в сочетании с дополнительными занятиями физической культурой. Детям с исходной парасимпатикотонией показано назначение вегетотропных, нейрометаболических препаратов в сочетании с витаминами группы В, с обязательным ограничением физических нагрузок и постепенным их увеличением по мере повышения адаптационных возможностей организма.

5. Рекомендовано включить в реабилитацию детей с последствиями легкого перинатального поражения центральной нервной системы дыхательную гимнастику, вокальные и логоритмические упражнения, а также повышать, а не ограничивать двигательную активность, что позволит без проведения медикаментозной терапии проводить у них частичную коррекцию нарушенных вегетативных, сосудистых и высших корковых функций и изменять гомеостатический диапазон системы ауторегуляции.