Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Прогнозирование и коррекция нарушения моторного развития у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга в поднем восстановительном периоде

и

На правах рукописи

□034Э0124

ШКАРЕНКОВЛ Евгения Ивановна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ГИПОКСИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 ЯНВ ?010

Иваново 2009

003490124

Работа выполнена в отделе неонатологии и клинической неврологии детского возраста Федерального государственного учреждения «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Научный руководитель -

доктор медицинских наук Самсонова Татьяна Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Заваденко Николай Николаевич

доктор медицинских наук,

профессор Новиков Александр Евгеньевич

Ведущая организация - ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Защита диссертации состоится « /&у>__2010 г.

в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан »_^_20^^г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Перинатальные поражения головного мозга в течение многих лет находятся в центре внимания исследователей (Барашнев Ю. И., 1997, 2007; Шиляев Р. Р. с соавт., 1998; Лобанова JI. В., 2000; Пальчик А. Б., 2001). Это объясняется высокой частотой данной патологии, на долю которой приходится до 80% всех неврологических заболеваний детского возраста и тяжёлыми последствиями, приводящими к инвалиди-зации детей, нарушению их социальной адаптации (Новиков А. Е., 1998; Заваденко H.H., 1999; Володин H.H., Рогаткин С.О., 2001; Жданова Л. А., 2004; Линьков В. В., 2006; Кузенкова Л. М., 2006; Барашнев Ю. И., 2007; Berger R., 2000). До 47% этой патологии составляют гипоксически-ишемические церебральные повреждения (Шаба-лов Н. П., 1999).

Последние годы характеризуются ростом удельного веса нарушения моторного развития в общей структуре поражений нервной системы в детском возрасте и их последствий, достигающего 68,5% (Пальчик А. Б., Шабалов Н.П., 2001; Куренков А. Л., 2002; Хачатрян Л. Г., 2003). В развитии этих расстройств важную роль играют изменения биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата (Бада-лян Л. О., Скворцов И. А., 1986; Куренков А. Л., 1997; Гехт Б. М., Касаткина Л. Ф., Самойлов М. И. и др., 1997; Николаев С. Г., 2003).

Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о значительной роли нейропептидов и нейротрофических факторов в ишемических повреждениях мозга и процессах нейроапоп-тоза (Голосная Г. С., 2005; Смолянинов Г. В., 2007; Stumm R. R., Culmsee С., 2001; Qian J., Ramroop К., 2001; Chiaretti А., 2003; Chouthai N. S., 2003; Quarto M., 2003; Malamitsi-Puchner A., 2004). С этими факторами связана нейропластичность, в значительной мере определяющая исход патологического процесса при развитии ишемических процессов в нервной системе (Ашмарин И. П., 1996; Хачатрян Л. Г., 1998; Барашнев Ю.И., 1999; Чехонин В. П., 2004; Гомаз-ков О. А., 2005; Эстрин В. В., 2007; Chiaretti А., 2003; Nikolaou К. Е., 2006).

В связи с высокой нейропластичностью детского мозга, его способностью компенсировать структурные дефекты, возникающие в пре- и перинатальном периоде, своевременное прогнозирование и адекватная коррекция последствий перинатальных поражений нервной системы позволяют успешнее компенсировать дефекты и во многом определяют исходы данной патологии (Барашнев Ю. И., 1999; Халецкая О. В., 1999; Володин Н. Н., 2004; Greisen G., 2005).

Таким образом, изменения биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, нейрогуморальной регуляции с участием нейро-пептидов и нейротрофических факторов играют важную роль в развитии неврологических нарушений у детей при перинатальных гипокси-ческих поражениях головного мозга. Однако до настоящего времени не проводилось исследований по изучению нейромоторного аппарата, продукции нейропептидов и нейротрофических факторов при различных типах нарушения моторного развития у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга в динамике восстановительного периода. Разработка новых критериев прогнозирования динамики неврологических расстройств, а также оптимизация восстановительной терапии у детей первого года жизни могут иметь весомое значение в снижении частоты и тяжести резидуальной неврологической патологии.

Цель научного исследования - разработать объективные критерии прогнозирования динамики нарушения моторного развития у доношенных детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести с учетом особенностей неврологических расстройств, биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, продукции нейропептида субстанции Р и нейротрофического фактора головного мозга BDNF и оценить эффективность коррекции с включением нейропептидного препарата.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику основных клинических проявлений нарушения моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести и выявить исходы этой патологии к концу первого года жизни.

2. Определить характер изменений биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата у детей первого года жизни при синдромах двигательных расстройств и задержки моторного развития и сопоставить их с клиническими проявлениями.

3. Установить особенности продукции нейротрофического фактора головного мозга ЕШ№ и нейропептида субстанции Р у детей при нарушении моторного развития и выявить ее взаимосвязь с неврологическими нарушениями и особенностями биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

4. Дополнить критерии прогноза динамики нарушения моторного развития у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, на первом году жизни.

5. Оценить эффективность включения нейропептидного препарата в комплекс восстановительного лечения у детей с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга.

Научная новизна исследования

Показаны особенности неврологических расстройств у детей с нарушением моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга, позволившие выделить 2 его типа: с преобладанием двигательных, расстройств и задержки моторного развития. Установлены различия частоты их компенсации к концу первого года жизни.

Доказан различный характер нарушений биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата у детей с синдромом двигательных расстройств и задержкой моторного развития, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга. Установлена сопряженность этих изменений с выраженностью неврологических нарушений и их исходом к концу первого года жизни.

Уточнены новые пато- и саногенетические механизмы нарушения моторного развития у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, связанные с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга ВВ^, нейропептида субстанции Р и нарушением биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

Обоснован показатель биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, позволяющий прогнозировать неблагоприятный исход нарушения моторного развития у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга к концу первого года жизни.

Доказано позитивное влияние нейропептидного препарата на продукцию нейротрофического фактора головного мозга ВОИР при задержке моторного развития и показатели биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата при синдромах двигательных расстройств и задержки моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга, что определяет положительную динамику неврологической картины.

Практическая значимость исследования

Рекомендовано разделение детей с нарушением моторного развития, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, на две подгруппы: с задержкой моторного развития и синдромом двигательных расстройств - для дифференцированного подхода к их наблюдению.

Показана необходимость динамического клинико-электро-нейромиографического обследования и рекомендован дополнительный объективный критерий прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения головного мозга.

Предложено включение нейропептидного препарата в комплекс восстановительной терапии у детей при синдромах двигательных расстройств и задержки моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга для повышения эффективности лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию В. Н. Городко-ва (Иваново, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008),

научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2008, 2009), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации и внедрение результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 -в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Результаты исследования внедрены в практику психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС» № 2009112701 от 6.04.2009 г.

Структура и объем диссертации

о

Диссертация изложена страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список включает 145 отечественных и 207 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 51 таблицей и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», клинико-диагностической лаборатории.

Наблюдались 203 доношенных ребенка с возраста 3 месяцев до одного года жизни с проведением комплексного клинического, нейрофизиологического и лабораторного обследования.

Первоначально было обследовано 173 ребенка первого года жизни. Основную группу составил 141 ребенок, перенесший перинатальное гипоксическое поражение головного мозга легкой и средней тяжести с нарушением моторного развития, контрольную группу - 32 здоровых ребенка первого года жизни, которые не имели отклонений со стороны нервной системы.

Основная группа в зависимости от типа нарушения моторного развития разделялась на две подгруппы: 1) с преобладанием синдрома двигательных расстройств (СДР, п = 87); 2) с преобладанием задержки моторного развития (ЗМР, п = 54).

Для оценки сравнительной эффективности медикаментозной коррекции имевшихся неврологических нарушений в последующем было обследовано 30 доношенных детей первого года жизни с последствиями перинатальных поражений головного мозга легкой и средней тяжести в виде двигательных расстройств и ЗМР, получавших помимо стандартной медикаментозной терапии препарат «Семакс 0,1%».

Основная нозологическая форма последствий перинатальных поражений головного мозга диагностировалась согласно рекомендациям «Классификации последствий перинатальных поражений ЦНС у детей первого года жизни» (2006) с учетом «Стандартов диагностики и лечения синдрома двигательных расстройств у детей грудного возраста» (2008).

Диагноз ставился на основании результатов комплексного обследования: данных анамнеза, клинико-неврологического и электроней-ромиографического обследования.

В исследование не включались дети с перенесенными внутриутробными инфекциями, механической травмой в родах, метаболическими и токсическими энцефалопатиями, пороками развития мозга, выраженной соматической патологией.

В соответствии с поставленной целью и задачами проводилось клиническое, ультразвуковое, функциональное и лабораторное обследование наблюдаемых детей.

Клиническое исследование включало тщательное изучение анамнеза и неврологического статуса. Уровень психомоторного развития определялся у детей в возрасте 3-6 и 9-12 месяцев жизни с использованием количественно-качественной оценки на основе комплексного эволюционного анализа развития ребенка по методике JI. Т. Журбы, Е. М. Мастюковой (1981).

Чрезродничковая секторальная эхоэнцефалография проводилась в динамике в возрасте 3-6 и 9-12 месяцев жизни ребенка с использованием ультразвукового аппарата «А1ока ББО 900» (Япония) и осуществлялась по общепринятой методике в корональной и сагиттальной плоскостях через большой родничок поворотом и наклоном датчика в 10 стандартных сечениях (Ватолин К. В.,1995).

Электронейромиографическое исследование проводилось детям в возрасте 3-6 и 9-12 месяцев жизни по стандартной методике (Бада-лянЛ. О., 1986) с использованием электронейромиографа «Нейро-МВП» («Нейрософт», Россия). Для регистрации использовались поверхностные чашечковые хлорсеребряные электроды. В качестве заземляющего электрода применялся ленточный электрод, стимуляция проводилась электродом ВНИИМП «Вита» с мягкими проводящими элементами и расстоянием между катодом и анодом 20 мм. Для стимуляции использовались прямоугольные электрические импульсы частотой 1 Гц, длительностью 0,2 мс с постепенным увеличением силы тока. Сила стимула составила 30 ± 5 мА. Регистрация проводилась в режиме записи программы в пробах: запись интерференционной кривой, исследование М-ответа, Н-рефлекса и исследование Р-волны. Для получения М-ответа применялась стимуляция большеберцового и срединного нервов. При анализе учитывались следующие показатели: латенция, амплитуда, площадь, терминальная и резидуальная латент-ность, скорость распространения волны по моторным нервам (СРВ-моторная), производился подсчет краниокаудалыюго коэффициента, коэффициента отклонения от возрастной нормы, коэффициента прироста скоростей (Бадалян Л. О., Скворцов И. А., 1986). Исследование Р-волны проводилось при стимуляции большеберцового и срединного нервов в дистальной точке. Оценивалось 20 электроней-ромиографических реализаций. При анализе использовались следующие параметры: латентность, амплитуда, площадь, максимальное и среднее Р/М-соотношение, а также анализ феноменов Р-волн, к которым относятся блоки Р-волн (нереализованные волны), «гигантские» волны, повторные разряды Р-волн. Н-рефлекс регистрировался с кам-баловидной мышцы путем стимуляции большеберцового нерва в подколенной ямке. Учитывая литературные данные о выявлении Н-рефлекса у детей до года в мышцах кистей и стоп (Хачатрян Л. Г., 2003; Скворцов И. А., 2003; Куренков А. Л., 1997; Бадалян Л. О.,

1986), запись Н-рефлекса также производилась с m. abductor hallucis и т. abductor pollicis brevis при стимуляции большеберцового и срединного нервов в области подколенной и локтевой ямок. Для его анализа использовались следующие параметры: латентность, амплитуда, площадь, соотношение максимальной амплитуды Н-рефлекса и М-ответа.

Лабораторные исследования проводились детям в динамике, в возрасте 3-6 и 9-12 месяцев жизни. Определяли содержание нейро-трофического фактора головного мозга BDNF в сыворотке крови и нейропептида субстанции Р в плазме крови методом иммунофермент-ного анализа на автоматическом ридере «EL-808» (США). Использовали наборы «R&D systems» (Англия) и «Peninsula laboratories» (США) соответственно.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel 1995 версия 7.0 и Statistica 6.1. Рассчитывались следующие величины: средняя арифметическая величина (М), среднее квадратичное отклонение (о), ошибка средней арифметической (т); уровень значимости различий между средними величинами (р) определялся при нормальном распределении показателя по критерию t Стьюдента, при отсутствии нормального распределения признака - по критерию Манна - Уитни. Для выяснения связи между изучаемыми показателями проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ анамнестических данных позволил выявить неблагоприятное течение анте-, интра- и раннего постнатального периодов онтогенеза у детей основной группы. У матерей детей из подгруппы СДР чаще, чем в контрольной группе, отмечались угроза невынашивания (р < 0,01), фетоплацентарная недостаточность (р < 0,05). У матерей из подгруппы ЗМР течение беременности чаще, чем в контрольной группе, осложнялось угрозой прерывания (р <0,01), токсикозом 1-й половины беременности (р < 0,05). Путем операции кесарева сечения родились 6,45% детей контрольной группы и 40,10% детей с нарушением моторного развития. У матерей детей обеих подгрупп оперативное родоразрешение выполнялось чаще, чем в контрольной группе (р < 0,05).

Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах показала сниженные значения у детей, перенесших перинатальные поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, с двигательными расстройствами и ЗМР (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно).

У детей основной группы в ряде случаев имело место неблагоприятное течение раннего неонатального периода. Церебральная ишемия I степени в периоде новорожденности встречалась у 78,84% детей с двигательными расстройствами и у 77,61% детей с ЗМР, II степени - у 21,15 и 22,38% пациентов соответственно (р > 0,05). Внутри-желудочковые кровоизлияния II степени у детей из подгруппы с СДР встречались реже, чем у детей из подгруппы ЗМР (в 4,81 и 16,41% случаев соответственно, р < 0,01). У детей из подгруппы с ЗМР в 7 раз чаще, чем у детей из подгруппы СДР, встречались двусторонние внут-рижелудочковые кровоизлияния (14,93 и 1,92% соответственно, р< 0,001).

Оценка неврологического статуса у детей с СДР показала преобладание у них в клинической картине по сравнению с пациентами из подгруппы с ЗМР мышечного гипертонуса в конечностях: в 66,67% случаев в возрасте 3-6 месяцев жизни и в 34,21% - в 9-12 месяцев жизни (р < 0,05). При оценке рефлекторной сферы наблюдалось повышение сухожильных рефлексов - у 20,68% пациентов в 3-6 месяцев жизни (р <0,001) и у 28,95% - в 9-12 месяцев (р < 0,05). У детей с ЗМР чаще, чем у пациентов с СДР, выявлялись задержка редукции безусловных рефлексов (у 22,22% детей в возрасте 3-6 месяцев, р < 0,05) и задержка становления установочных и цепных симметричных рефлексов (в 87,04% случаев в возрасте 3-6 месяцев, р< 0,001), имеющие тенденцию к уменьшению к концу первого года жизни (р<0,01, р< 0,001), а также изменение мышечного тонуса в виде диффузной мышечной гипотонии - у 46,29% детей в возрасте 3-6 месяцев жизни (р < 0,01) и у 43,75% пациентов в 9-12 месяцев (р < 0,05).

При количественном анализе показателей психомоторного развития у детей с СДР и ЗМР в возрасте 3-6 месяцев жизни отмечалась более низкая, чем в группе здоровых детей, сумма баллов психомоторного развития (р <0,001). К возрасту 9-12 месяцев общая суммарная оценка показателей психомоторного развития у детей исследуемых подгрупп возросла (р < 0,01 - у пациентов с СДР и р < 0,001 -при ЗМР), однако не достигла уровня контрольной группы (р < 0,001).

Дети с двигательными расстройствами, по сравнению с пациентами с ЗМР, в течение всего изучаемого периода отличались более высоким темпом психомоторного развития (р < 0,001 - в возрасте 3-6 месяцев жизни и р < 0,05 - в 9-12 месяцев).

Совокупность жалоб, данных объективного осмотра, а также показатели эхоэнцефалографического обследования у детей с СДР и ЗМР в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести свидетельствовали о наличии у них сопутствующих синдромов расстройства вегетативной нервной системы, гипервозбудимости и гиперактивного поведения и доброкачественной внутричерепной гипертензии с наличием или отсутствием расширения ликворосодержащих пространств.

При анализе исходов перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести к концу первого года жизни установлено, что компенсация нарушения моторного развития в 1,5 раза чаще отмечалась при СДР, чем при ЗМР. При отсутствии компенсации у детей с СДР сохранялись стойкие нарушения двигательных функций с формированием детского церебрального паралича в форме гемипареза (в 4,59% случаев). При преобладании ЗМР к возрасту 1 года в 31,48% случаев сохранялась неспецифическая задержка психомоторного развития.

При анализе данных стимуляционной электронейромиографии у пациентов с нарушением моторного развития установлено отсутствие присущей здоровым детям динамики прироста скоростей по нервам верхних и нижних конечностей на первом году жизни. Так, у детей с СДР в возрасте 3-6 месяцев жизни выявлялось преобладание скоростей распространения возбуждения по верхним конечностям (р < 0,001); прирост скоростей по нижним конечностям (р < 0,05) к возрасту 9-12 месяцев не достигал уровня контрольной группы (р < 0,05); к концу первого года жизни у них сохранялось преобладание скоростей по верхним конечностям. У детей с ЗМР преобладание скоростей по верхним конечностям выявлялось на протяжении всего первого года жизни (р < 0,05 - в возрасте 3-6 месяцев и р < 0,001 -в возрасте 9-12 месяцев); не отмечалось прироста скоростей по моторным нервам нижних конечностей к 9-12 месяцам жизни, что отражало задержку формирования навыка опорности и ходьбы на фоне более дифференцированной активности верхних конечностей.

При анализе величин краниокаудальных коэффициентов и их динамики на протяжении позднего восстановительного периода установлено, что у детей с двигательными расстройствами и ЗМР значения краниокаудальных коэффициентов в возрасте 3-6 месяцев жизни были ниже, чем в контрольной группе (р < 0,05), что указывает на задержку формирования прироста СРВ-моторных по верхним конечностям у пациентов обеих подгрупп, а следовательно, формирования манипулятивных навыков киста в этом возрасте. К 9-12 месяцам жизни у пациентов основной группы не наблюдалось снижения краниокаудальных коэффициентов в отличие от здоровых детей. Кроме того, у пациентов с задержкой моторного развития значения краниокаудальных коэффициентов были выше, чем у здоровых детей в этом возрасте (р < 0,05). Вышеизложенное отражает задержку формирования прироста скоростей по нижним конечностям при ЗМР на фоне отставания в развитии навыков опоры и ходьбы и недостаточный уровень прироста СРВ-моторных по нижним конечностям при СДР. Таким образом, у детей с ЗМР отмечались более выраженные нарушения становления биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

Данные, полученные при проведении стимуляционной электро-нейромиографии у пациентов обеих подгрупп, свидетельствовали о нарушении супрасегментарной интеграции с уменьшением пресинап-тического торможения, более выраженном при преобладании СДР. У детей с СДР выявлены большие значения максимального и среднего Р/М-амплитудных соотношений в возрасте 3-6 месяцев жизни по сравнению с детьми с ЗМР (р < 0,01). Уменьшение к концу первого года жизни у детей с преобладанием двигательных расстройств значений максимального и среднего Р/М-амплитудных соотношений (р< 0,001), по-видимому, отражает компенсацию неврологических расстройств к этому возрасту. У детей с СДР в возрасте 3-6 месяцев жизни отмечались более высокие показатели максимального Н/М-соотношения, чем у здоровых детей этого возраста (р<0,05- в нижних конечностях и р< 0,001 - в верхних конечностях), увеличение максимальной амплитуды Н-рефлекса у пациентов с ЗМР (р < 0,05), а также увеличение максимальной площади Н-рефлекса в верхних конечностях у детей обеих подгрупп по сравнению с контролем (р < 0,05), что указывает на облегчение реализации Н-рефлекса на фоне снижения пресинаптического торможения.

У детей с ЗМР выявлялись признаки снижения возбудимости сегментарных мотонейронов, что отражалось в увеличении количества блоков Р-волн (р < 0,001) и меньшем числе гигантских Р-волн (р < 0,05) в 3-6 месяцев жизни по сравнению с контролем. Возможно, снижение возбудимости мотонейронов было связано с формированием в них вторичных деструктивных процессов. К возрасту 9-12 месяцев при ЗМР сокращалось число блоков Р-волн (р < 0,01), увеличивалось количество повторных Р-волн (р < 0,001), при этом они регистрировались в большем числе случаев, чем у детей с СДР (р < 0,001) и в контроле (р < 0,05). Увеличение количества повторных волн у детей с ЗМР, по-видимому, отражает синхронизацию ответов мотонейронов при реализации Р-волны, обусловленную снижением количества функционирующих двигательных единиц на фоне развития вторичных деструктивных процессов на уровне сегментарных мотонейронов.

При проведении индивидуального анализа установлено, что оценка соотношения амплитуд Р-волны при стимуляции срединного и большеберцового нервов у детей с последствиями перенесенных перинатальных поражений головного мозга в возрасте 3-6 месяцев имеет прогностическое значение в отношении динамики нарушения моторного развития и его исхода к концу первого года жизни. На основании этого предложен новый способ прогнозирования исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни (Приоритетная справка по заявке на изобретение № 2009112701 от 6.04.2009 г.), согласно которому при соотношении большего значения амплитуды Р-волны к меньшему выше 1,5 прогнозируется благоприятный исход нарушения моторного развития с его компенсацией к концу первого года жизни, а при соотношении амплитуд ниже 1,5 - неблагоприятный с отсутствием компенсации с точностью 90%.

При проведении корреляционного анализа установлено наличие взаимосвязей между изменениями параметров глобальной и стимуля-ционной электронейромиографии и отдельными клиническими характеристиками у детей основной группы в оба возрастных периода. Так, выявлено наличие корреляционных взаимосвязей между реализацией Н-рефлекса и клиническими характеристиками в возрасте 3-6 и 9-12 месяцев: степенью тяжести клинических проявлений (г = 0,58 и г = 0,65 соответственно, р < 0,05), наличием задержки становления двигательных навыков (г = 0,59 и г = 0,65 соответственно, р<0,05),

изменениями мышечного тонуса (г = 0,62 иг = 0,68 соответственно, р < 0,05), уровнем психомоторного развития (г = -0,49 и г = -0,73 соответственно, р < 0,05), а в возрасте 9-12 месяцев обнаружена отрицательная корреляция реализации Н-рефлекса и исхода имеющихся неврологических расстройств к концу первого года жизни (г = -0,97, р < 0,05). Установлена корреляция между изменением мышечного тонуса и параметрами М-ответа и Р-волны (латентностями М-ответа (г = 0,51, р < 0,05) и Р-волны (г = 0,48, р < 0,05) в 3-6 месяцев, площадью М-ответа (г = -0,28, р < 0,05) - в 9-12 месяцев). Наличие задержки формирования статических функций коррелировало с показателями СРВ-моторной по верхним (г = 0,58, р < 0,05) и нижним конечностям (г = 0,49, р < 0,05), коэффициентами отклонения скоростей от нормы в верхних (г = 0,58, р < 0,05) и нижних конечностях (г = 0,49, р < 0,05), параметрами М-ответа и Р-волны (площадью Р-волны (г = 0,60, р < 0,05), амплитудой (г = -0,50, р < 0,05) и площадью М-ответа (г = 0,52, р < 0,05 - с амплитудой М-ответа, г = 0,68, р < 0,05 -с площадью М-ответа), средней частотой интерференционной кривой в верхних конечностях (г = 0,60, р < 0,05) в 3-6 месяцев; латентностью Р-волны в верхних и нижних конечностях (г = 0,32 и г = 0,38 соответственно, р < 0,05) и резидуальной латентностью (г = -0,73, р < 0,05) в возрасте 9-12 месяцев. Оценка психомоторного развития имела взаимосвязь с параметрами М-ответа (г = 0,53 в 3-6 месяцев и г = -0,65 в 9-12 месяцев соответственно, р < 0,05) и Н-рефлекса в оба возрастных периода, а также имела зависимость со средней амплитудой интерференционной кривой в возрасте 9-12 месяцев (г = -0,85, р < 0,05), а исход неврологических расстройств к концу первого года жизни -с амплитудой (г = -0,62, р < 0,05), площадью Р-волны (г = -0,60, р < 0,05) и величинами максимального и среднего Р/М-амплитудных соотношений в верхних конечностях (г = -0,66, р < 0,05) в возрасте 3-6 месяцев, а в 9-12 месяцев - с параметрами Н-рефлекса (г = -0,97, р < 0,05).

Как показали результаты иммуноферментного анализа, содержание нейротрофического фактора головного мозга ВОКТ в сыворотке крови у пациентов из подгруппы ЗМР в возрасте 3-6 месяцев жизни было ниже, чем у здоровых детей этого возраста (р < 0,05). По-видимому, снижение показателя продукции ВО№ у пациентов с ЗМР отражало сниженные репаративные процессы в нервной ткани.

При анализе показателей продукции субстанции Р у пациентов с ЗМР выявлено, что содержание этого нейропептида в плазме крови в возрасте 9-12 месяцев было ниже, чем у детей контрольной группы (р < 0,001). Содержание в крови субстанции Р и нейротрофического фактора головного мозга ЕШОТ у детей контрольной группы к возрасту 9-12 месяцев жизни увеличивалось (р < 0,01). У детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, продукция нейротрофического фактора головного мозга и нейропептида субстанции Р в динамике первого года жизни статистически значимо не изменялась (р > 0,05). К возрасту 9-12 месяцев содержание ВО№ в сыворотке крови у пациентов с СДР превышало этот показатель у здоровых детей (р < 0,05), при ЗМР этот показатель мало отличался от значения в контрольной группе детей (р>0,05). По-видимому, данные изменения свидетельствуют о более интенсивных восстановительных процессах в нервной системе у детей с перинатальным гипоксическим поражением головного мозга при СДР.

При проведении корреляционного анализа установлена сопряженность снижения продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОКТ в возрасте 3-6 месяцев (г = 0,33, р < 0,05) и нейропептида субстанции Р в 9-12 месяцев жизни (г = 0,21, р<0,05) с выраженностью клинических проявлений и изменениями показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата при преобладании ЗМР. Увеличение содержания в крови нейротрофического фактора головного мозга ВБЫР в возрасте 9-12 месяцев жизни при преобладании двигательных расстройств по сравнению со здоровыми детьми сопряжено с нормализацией уровня психомоторного развития (г = 0,33, р < 0,05) и положительной динамикой электронейромиогра-фических параметров. Установлено наличие корреляционных взаимосвязей между содержанием субстанции Р в плазме крови и резидуаль-ной латентностью в верхних конечностях (г = -0,90, р < 0,05), латент-ностью М-ответа (г = -0,99, р < 0,05) и площадью Б-волны в верхних конечностях (г = -0,89, р < 0,05); уровнем ВОЫР и СРВ-моторной в нижних конечностях (г = -0,89, р < 0,05), коэффициентом отклонения от нормы в нижних конечностях (г = -0,89, р<0,05), латентностью Р-волны в нижних (г = -0,97, р < 0,05) и верхних конечностях (г = -0,96, р<0,05), периферической латентностью в верхних конечностях (г = -0,96, р < 0,05), средней частотой интерференционной кри-

вой в верхних конечностях (г = 0,89, р < 0,05), площадью М-ответа (г = 0,90, р < 0,05) и максимальной площадью М-ответа в верхних конечностях у детей основной группы (г = 0,90, р < 0,05).

Для лечения неврологических расстройств у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести был использован ноотропный нейропептидный препарат неистощающего типа «Се-макс». Он был включен в комплексную восстановительную терапию 30 детей 4-6 месяцев жизни. Препарат назначался интраназально в суточной дозе 10 мкг/кг. Группу сравнения составили 42 ребенка того же возраста, подобранных рандомизированно, которые получали стандартную медикаментозную терапию.

Проведенные исследования показали, что включение препарата «Семакс» в комплекс восстановительной терапии детям, перенесшим перинатальные гипоксические поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, способствовало нормализации психомоторного развития при СДР (р <0,001) и улучшению неврологических исходов к концу первого года жизни при ЗМР (р<0,05).

Оценка показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата показала, что применение препарата «Семакс» у детей с СДР и ЗМР, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, способствовало улучшению периферической нерьно-мышечной проводимости. Это проявлялось в увеличении площади М-ответов по сравнению с аналогичным показателем в группе детей, получавших стандартную терапию при ЗМР и двигательных расстройствах (р < 0,05); снижении латентностей М-ответов при ЗМР по сравнению с таковыми в группе сравнения (р < 0,05); снижении периферических латентностей при ЗМР и СДР по сравнению с показателями у здоровых детей (р < 0,05).

При СДР отмечалось повышение прироста скоростей распространения возбуждения, что проявлялось в более высоких значениях коэффициентов прироста скоростей в верхних конечностях, чем в группе сравнения (р < 0,05). При ЗМР происходило уменьшение количества блоков Р-волн, не наблюдавшееся в группе сравнения (р < 0,05), что может свидетельствовать об активизации репаративных процессов в сегментарных мотонейронах.

При применении нейропептидного препарата «Семакс» отмечалась нормализация нарушений супрасегментарной интеграции у детей с СДР и ЗМР, что отражалось в снижении повышенной возбудимости мотонейронов. При этом регистрировалось меньшее число повторных и гигантских Р-волн (р < 0,05); меньшие значения амплитуды (р < 0,05) и площади Р-волны (р <0,01) по сравнению с аналогичными показателями детей, получавших стандартную терапию, и снижение в динамике величин максимального и среднего Р/М-амплитудных соотношений у детей с двигательными расстройствами и ЗМР (р < 0,05).

Анализ показателей нейрохимической регуляции показал, что на фоне применения препарата «Семакс» происходило повышение продукции нейротрофического фактора головного мозга ВО№ у детей при ЗМР (р < 0,01).

Проведенное исследование позволило выявить особенности неврологических расстройств во взаимосвязи с изменениями биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОШ7 и нейропептида субстанции Р у детей с СДР и ЗМР, перенесших перинатальные гипокси-ческие поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, разработать новый критерий прогнозирования динамики и дополнить схему восстановительной терапии этих расстройств.

ВЫВОДЫ

1. Различие клинических проявлений нарушения моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных ги-поксических поражений головного мозга позволяет выделить две подгруппы: 1 - дети с преобладанием двигательных расстройств в виде мышечной гипертонии и повышения сухожильных рефлексов, которые к концу первого года жизни у большей части детей компенсируются, а у 5% пациентов происходит формирование детского церебрального паралича; 2 - дети с задержкой моторного развития, проявляющейся замедлением становления установочных, цепных симметричных рефлексов и редукции безусловных рефлексов с сопутствующей мышечной гипотонией, к концу первого года жизни у 1/3 детей эти изменения сохраняются в легкой форме.

2. Неврологические нарушения и их исходы у детей с нарушением моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга сопряжены с изменениями показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, проявляющимися при задержке моторного развития отставанием сроков прироста скоростных параметров, отражающим замедление формирования биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, и снижением возбудимости сегментарных мотонейронов, а при синдроме двигательных расстройств - нарушением супрасегментарной интеграции регуля-торных структур с уменьшением пресинаптического торможения и увеличением возбудимости сегментарных мотонейронов.

3. Выраженность клинических проявлений задержки моторного развития и изменения показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата сопряжены со снижением продукции нейротрофического фактора головного мозга ВБ^ в возрасте 3-6 месяцев и нейропептида субстанции Р в 9-12 месяцев жизни. При синдроме двигательных расстройств такой взаимосвязи не установлено, однако их компенсация с улучшением электроней-ромиографических показателей сопряжена с увеличением содержания в крови ВЭИР в возрасте 9-12 месяцев жизни.

4. Объективным критерием прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга является значение показателя соотношения амплитуд Р-волны в верхних и нижних конечностях в возрасте 3-6 месяцев жизни ниже 1,5. При его значениях выше 1,5 прогнозируется компенсация нарушения моторного развития.

5. Применение нейропептидного препарата у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга способствует повышению продукции нейротрофического фактора головного мозга ВО№ при задержке моторного развития, улучшению периферической нервно-мышечной проводимости, активизации репаративных процессов в сегментарных мотонейронах, нормализации нарушений супрасегментарной интеграции при двигательных расстройствах и задержке моторного развития, что определяет стойкую компенсацию неврологических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Детей с нарушением моторного развития, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, по ведущему синдрому необходимо разделять на две группы: с двигательными расстройствами и задержкой моторного развития - для их дифференцированного наблюдения и лечения, а также своевременного выявления риска формирования неблагоприятных исходов.

Детям с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития, перенесшим перинатальные гипоксические поражения головного мозга, в позднем восстановительном периоде рекомендуется проведение динамического электронейромио-графического обследования для прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни с оценкой в возрасте 3-6 месяцев соотношения амплитуд Б-волны в срединном и большеберцовом нервах. При соотношении амплитуд выше 1,5 прогнозируется благоприятный исход нарушения моторного развития с его компенсацией к концу первого года жизни, а при их соотношении ниже 1,5 - неблагоприятный с отсутствием компенсации, что требует коррекции проводимых лечебных мероприятий.

Пациентам с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга рекомендуется включать в комплекс восстановительного лечения нейропеп-тидный препарат «Семакс» интраназально в дозе 10 мкг/кг в течение 5-10 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Электронейромиографические показатели у детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: сб. науч. работ и матер, науч.-практ. конф. молодых ученых, посвященной 75-летию В. Н. Городкова. - Иваново, 2007.-С. 138-139.

2. Динамика неврологических нарушений и показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата у детей первого года жизни с синдромами нарушения и задержки моторного развития / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Актуальные проблемы профилактики социального сиротства: сб. науч. работ и матер, республ. науч.-практ. конф. - Иваново, 2008. - С. 113-115.

3. Электронейромиографические показатели у детей в восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений ЦНС / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Сборник материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-М., 2008.-С. 393.

4. Динамика электронейромиографических показателей у детей первого года жизни с перинатальными гипоксическими поражениями центральной нервной системы / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Медицина и качество жизни. - 2008. - №4. - С. 40.

5. Динамика неврологических нарушений у детей первого года жизни с синдромами нарушения и задержки моторного развития / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Медицина и качество жизни.-2008.-№4.-С. 40.

6. Особенности электронейромиографических показателей и продукции нейротрофического фактора головного мозга у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения ЦНС / Е. И. Шкаренкова // Областной фестиваль «Молодые ученые -развитию Ивановской области»: матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2008». - Иваново, 2008.-С. 124.

7. Клинико-функциональная характеристика неврологических нарушений у детей первого года жизни с синдромами нарушения и задержки моторного развития / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова// Вестн. новых медицинских технологий. - 2009. - Т. XVI, № 1. - С. 67-70.

8. Динамика электронейромиографических показателей у детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Сборник материалов XVI Съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М., 2009. - С. 457.

9. Динамика показателей продукции нейротрофического фактора головного мозга ВЭ№ и нейропептида субстанции Р у детей перво-

го года жизни при нарушении и задержке моторного развития / Е. И. Шкаренкова // Областной фестиваль «Молодые ученые -развитию Ивановской области»: матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2009». - Иваново, 2009.-С. 144.

10. Динамика уровня нейротрофического фактора головного мозга ВОЫБ и нейропептида субстанции Р у детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова, И. Г. Попова, Г. Н. Кузьменко // Материалы Второго Балтийского конгресса по детской неврологии. - СПб., 2009.-С. 125-126.

11. Прогнозирование течения двигательных нарушений у детей с перинатальными поражениями ЦНС / Е. И. Шкаренкова, Т. В. Самсонова // Медицина и качество жизни. - № 3. - 2009. - С. 44.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗМР СДР

СРВ-моторная

ЦНС

ВБКР

задержка моторного развития синдром двигательных расстройств скорость распространения волны по моторным нервам центральная нервная система нейротрофический фактор головного мозга

ШКАРЕНКОВА Евгения Ивановна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЯ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ГИПОКСИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В ПОЗДНЕМ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОМ ПЕРИОДЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 23.12.2009 г. Формат 60><841/!6. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 153012, Иваново, Ф. Энгельса, 8

Актуальность научного исследования

Перинатальные поражения головного мозга в течение многих лет находятся в центре внимания исследователей (Барашнев Ю.И. 1997, 2007; Шиля-ев P.P. с соавт., 1998; Лобанова Л.В., 2000; Пальчик А.Б., 2001). Это объясняется высокой частотой данной патологии, на долю которой приходится до 80% всех неврологических заболеваний детского возраста, тяжёлыми последствиями, приводящими к инвалидизации детей и нарушению их социальной адаптации (Новиков А.Е., 1998; Заваденко H.H., 1999; Володин H.H., Рогаткин С.О., 2001; Шарапова О.В., 2004; Жданова Л.А., 2004; Линьков В.В., 2006; Кузенкова Л.М., 2006; Berger R., 2000). До 47% этой патологии составляют гипоксически-ишемические церебральные повреждения (Шаба-лов Н.П. с соавт., 1999).

Последние годы характеризуются ростом удельного веса нарушения моторного развития в общей структуре поражений нервной системы в детском возрасте, достигающего 68,5% (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2001; Ку-ренков А.Л., 2002; Хачатрян Л.Г., 2003). Важное диагностическое значение при этих расстройствах имеет исследование биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1986; Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др., 1997; Николаев С.Г., 2003).

Нейропластичность, в значительной мере определяющая исход патологического процесса при развитии ишемических процессов в нервной системе, во многом опосредуется нейротрофическими факторами и регуляторными пептидами. (Ашмарин И.П., 1996; Хачатрян Л.Г., 1998; Барашнев Ю.И., 1999; Чехонин В.П., 2004; Гомазков O.A., 2005; Эстрин В.В., 2007; Chiaretti А., 2003; Nikolaou К.Е., 2006) Данные экспериментальных исследований свидетельствуют о значительном участии нейропептидов и нейротрофических факторов в ишемических повреждениях мозга и процессах нейроапоптоза

Голосная Г.С., 2005; Смолянинов Г.В., 2007; Stumm R.R., Culmsee С., 2001; Qian J., Ramroop К., 2001; Chiaretti, А., 2003; Chouthai N.S., 2003; Quartu M., 2003; Malamitsi-Puchner A., 2004). Важность изучения нейротрофического статуса организма ребенка подтверждается частой диссоциацией морфологического дефекта нервной системы по данным нейровизуализации и его клинических проявлений (Константинова H.H., 1997; Рогаткин С.О., Володин H.H., Турина О.И., 2001; Эстрин В.В., 2007).

Течение перинатальных поражений головного мозга может иметь про-гредиентный характер, а процессы деструкции в нервной системе ребенка сочетаются с активными процессами репарации (Барашнев Ю.И., 1999, 2007; Пальчик А.Б., 2001). Учитывая высокую нейропластичность детского мозга, его способность компенсировать структурные дефекты, возникающие в пре-и перинатальном периоде, связанную с незавершенностью созревания различных функциональных систем, своевременное прогнозирование и адекватная коррекция последствий перинатальных поражений нервной системы позволяют успешнее компенсировать дефекты и во многом определяют исходы данной патологии (Барашнев Ю.И., 1999; Халецкая О.В., 1999; Володин H.H., 2004; Greisen G., 2005).

Таким образом, изменения биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, нейрогуморальной регуляции с участием нейропепти-дов и нейротрофических факторов играют важную роль в развитии неврологических нарушений у детей при перинатальных гипоксических поражениях головного мозга. Однако до настоящего времени не проводилось исследований по изучению нейромоторного аппарата, продукции нейропептидов и нейротрофических факторов при различных типах нарушения моторного развития у детей с перинатальными гипоксическими поражениями головного мозга в динамике восстановительного периода, в то время как разработка новых критериев прогноза течения, а также оптимизация восстановительной терапии у детей первого года жизни могут иметь весомое значение в снижении частоты и тяжести резидуальной неврологической патологии, а также инвалидизации у детей и взрослых.

Цель научного исследования Разработать объективные критерии прогнозирования динамики нарушения моторного развития у доношенных детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести с учетом особенностей неврологических расстройств, биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, продукции нейропептида субстанции Р. и нейротрофического фактора головного мозга ЕЮ№ и оценить эффективность коррекции с включением нейропеп-тидного препарата.

Задачи научного исследования

1. Дать характеристику основных клинических проявлений нарушения моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести и выявить исходы этой патологии к концу первого года жизни.

2. Определить характер изменений биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата у детей первого года жизни при синдромах двигательных расстройств и задержки моторного развития и сопоставить их с клиническими проявлениями.

3. Установить особенности продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОМ7 и нейропептида субстанции Р у детей при нарушении моторного развития и выявить ее взаимосвязь с неврологическими нарушениями и особенностями биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

4. Дополнить критерии прогноза динамики нарушения моторного развития у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, на первом году жизни.

5. Оценить эффективность включения нейропептидного препарата в комплекс восстановительного лечения у детей с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга.

Научная новизна исследования

• Показаны особенности неврологических расстройств у детей с нарушением моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга, позволившие выделить 2 его типа: с преобладанием двигательных расстройств и задержки моторного развития. Установлены различия частоты их компенсации к концу первого года жизни.

• Доказан различный характер нарушений биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата у детей с синдромом двигательных расстройств и задержкой моторного развития, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга. Установлена сопряженность этих изменений с выраженностью неврологических нарушений и их исходом к концу первого года жизни.

• Уточнены новые пато- и саногенетические механизмы нарушения моторного развития у детей, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, связанные с изменением продукции нейротрофического фактора головного мозга ВВ№, нейропептида субстанции Р и нарушением биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата.

• Обоснован показатель биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, позволяющий прогнозировать неблагоприятный исход нарушения моторного развития у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга к концу первого года жизни.

• Доказано позитивное влияние нейропептидного препарата на продукцию нейротрофического фактора головного мозга ЕЮЫР при задержке моторного развития и показатели биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата при синдромах двигательных расстройств и задержки моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга, что определяет положительную динамику неврологической картины.

Практическая значимость исследования

Рекомендовано разделение детей с нарушением моторного развития, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга, на две подгруппы: с задержкой моторного развития и синдромом двигательных расстройств - для дифференцированного подхода к их наблюдению.

Показана необходимость динамического клиникоэлектронейромиографического обследования и рекомендован дополнительный объективный критерий прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни у детей с последствиями перинатального гипоксического поражения головного мозга.

Предложено включение нейропептидного препарата в комплекс восстановительной терапии у детей при синдромах двигательных расстройств и задержки моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга для повышения эффективности лечения.

Положения, выносимые на защиту

Особенности клинических проявлений синдромов двигательных расстройств и задержки моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга легкой и средней степени тяжести сопряжены с изменениями биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, продукции нейротрофического фактора головного мозга ВОМ7 и нейропептида субстанции Р.

Электронейромиографическое обследование повышает точность прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни у детей с последствиями перинатального гипокси-ческого поражения головного мозга.

Применение нейропептидного препарата у детей с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития оказывает положительное влияние на формирование биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, продукцию нейротрофического фактора головного мозга ВОМ7 и способствует оптимизации коррекции неврологических расстройств.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 75-летию В.Н. Городкова (Иваново, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), XII Конгрессе педиатров России (Москва, 2008), Научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ЙвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2008, 2009), XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009), Втором Балтийском конгрессе по детской неврологии (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации, внедрение результатов работы

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.

Результаты исследования внедрены в практику психоневрологического отделения восстановительного лечения детей с перинатальными поражениями ЦНС ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий». Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования течения нарушения моторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС» № 2009112701 от 6.04.2009.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и изложена на 219 страницах, содержит 51 таблицу и 15 рисунков. Библиографический список использованной литературы включает 145 отечественных и 207 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Различие клинических проявлений нарушения моторного развития у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга позволяет выделить две подгруппы: 1 — дети с преобладанием двигательных расстройств в виде мышечной гипертонии и повышения сухожильных рефлексов, которые к концу первого года жизни у большей части детей компенсируются, а у 5% пациентов происходит формирование детского церебрального паралича; 2 — дети с задержкой моторного развития, проявляющейся замедлением становления установочных, цепных симметричных рефлексов и редукции безусловных рефлексов с сопутствующей мышечной гипотонией, к концу первого года жизни у 1/3 детей эти изменения сохраняются в легкой форме.

2. Неврологические нарушения и их исходы у детей с нарушением моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга сопряжены с изменениями показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, проявляющимися при задержке моторного развития отставанием сроков прироста скоростных параметров, отражающим замедление формирования биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата, и снижением возбудимости сегментарных мотонейронов, а при синдроме двигательных расстройств — нарушением супрасегментарной интеграции регуляторных структур с уменьшением пресинаптического торможения и увеличением возбудимости сегментарных мотонейронов.

3. Выраженность клинических проявлений задержки моторного развития и изменения показателей биоэлектрической активности нервно-мышечного аппарата сопряжены со снижением продукции нейротрофического фактора головного мозга в возрасте 3-6 месяцев и нейропептида субстанции Р в 9-12 месяцев жизни. При синдроме двигательных расстройств такой взаимосвязи не установлено, однако их компенсация с улучшением элек-тронейромиографических показателей сопряжена с увеличением содержания в крови ВО^Л7 в возрасте 9-12 месяцев жизни.

4. Объективным критерием прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни у детей с последствиями перинатальных гипоксических поражений головного мозга является значение показателя соотношения амплитуд Б-волны в верхних и нижних конечностях в возрасте 3-6 месяцев жизни ниже 1,5. При его значениях выше 1,5 прогнозируется компенсация нарушения моторного развития.

5. Применение нейропептидного препарата у детей в позднем восстановительном периоде перинатальных гипоксических поражений головного мозга способствует повышению продукции нейротрофического фактора головного мозга ВБИТ при задержке моторного развития, улучшению периферической нервно-мышечной проводимости, активизации репаративных процессов в сегментарных мотонейронах, нормализации нарушений супра-сегментарной интеграции при двигательных расстройствах и задержке моторного развития, что определяет стойкую компенсацию неврологических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей с нарушением моторного развития, перенесших перинатальные гипоксические поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести, по ведущему синдрому необходимо разделять на две группы: с двигательными расстройствами и задержкой моторного развития - для их дифференцированного наблюдения и лечения, а также своевременного выявления риска формирования неблагоприятных исходов.

2. Детям с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития, перенесшим перинатальные гипоксические поражения головного мозга, в позднем восстановительном периоде рекомендуется проведение динамического электронейромиографического обследования для прогнозирования неблагоприятного исхода нарушения моторного развития к концу первого года жизни с оценкой в возрасте 3-6 месяцев соотношения амплитуд Б-волны в срединном и большеберцовом нервах. При соотношении амплитуд выше 1,5 прогнозируется благоприятный исход нарушения моторного развития с его компенсацией к концу первого года жизни, а при их соотношении ниже 1,5 — неблагоприятный с отсутствием компенсации, что требует коррекции проводимых лечебных мероприятий.

3. Пациентам с синдромами двигательных расстройств и задержки моторного развития в позднем восстановительном периоде перинатальных ги-поксических поражений головного мозга рекомендуется включать в комплекс восстановительного лечения нейропептидный препарат «Се-макс» интраназально в дозе 10 мкг/кг в течение 5-10 дней.