Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных острыми формами ишемической болезни сердца при лечении методами квантовой гемотерапии

шшштввлио шаважранши уедини

Украинский научнр-исследовательский институт кардиологии им. акад. Н. Д. Страшеко

11а правах рукописи

ШАБИЛЬЯНОВ Александр Владимирович

СОСТОЯНИЕ ЦШ'РАЛЫЮЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЫШХ ОСТИШ ФОРМАМИ ИШЕЫИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОДАМИ КВАНТОВОЙ ГЕМОТЕРАПИИ

14. 00. Об - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киеи - 1092

Габога выполнена в Украинском НИИ кардиологии им.акад. II.Д.Стракеско / г.Киев/.

Научный руководитель: заслуженный деятель науки и техники, член-корреспондент АН ЗГкраинн, Доктор медицинских наук, профессор В.Л.БОБРОВ.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д.Д.Дроздов доктор медицинских наук И.Н.СОЛОВЕНКО

Ведущая орпвдизация - Медицинский центр при Правительстве Российской Федерации.

Защита диссертации состоится '¿xf^' & 1992 г.

- --

б " час, на заседании специализированного совета -- \ ✓

Д 098.03.01 по специальности X'l.00.06 - "Кардиология при Украинском НИИ кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско / г.Киев-151, ул.Народного ополчения, 5/. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Украинского НИИ кардиологии им.акад. Н.Д.Стражеско.

Автореферат разослан "_"___•_L992 г.

Учений секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

J1. Г. Воронков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'Ш

Актуальность проблемы.

Одной из актуальных пройдем кардиологии в настоящее время является проблема швемической болезни сердца /ИБС/. Зто обусловлено прежде всего тем, что ИБС - довольно распространенное заболевание. Количество больных ИБС неуклонно возрастает, а ее острие формы - нестабильная стенокардия /НС/ и инфаркт миокарда /ИМ/ -главные причини смертности /Н.А.Мазур, 1505; 3. , 1990/.

Основным результатом ишемии или некроза миокарда является выпадение участка сердечной мышцы из акта сокращения. При выпадении значительных площадей развивается дисфункция сердца и как следствие, всей системы кровообращения, что проявляется комплексом ге-модинамическнх растройств, нарушением транспорта кислорода, реологических свойств крови и пр. /Н.Н.Середюк с соавт., 1987/.

Учитывая вышесказанное, лечебные мероприятия должны быть направлены на коррекцию этих нарушений. Современная фармакотера-' пия острых форм ИБС основывается на применении препаратов влияющих как на метаболизм миокарда, так и обуславливающих его гемоди-намическую разгрузку. Для достижения поставленных целей лечения существует большое количество схем и комбинаций применения корона-роактивных препаратов. Однако в ряде случаев применение этих средств ограничено из-за побочных эффектов, так применение ацреноблокаторов может привести к значительному снижению сердечного выброса, гипоперфузии тканей и усугубления ишемии. Применение нитропрепаратов в 60,3 случаев приводит к развитию рефрактерностц / В.И.Метелица, А.Б.Давыдов, 1589 /.

Кроме того, существующие ограничения для применения тромбо-лизиса, а также невысокие результаты оперативного лечения таких состояний в остром периоде, заставляет врачей искать новые методы лечения острых форм ИБС. Новыми методами терапии, используемыми в последнее время и рассматриваемых в качестве резервной терапии, являются методы квантовой гемотерапии /КГ/: лазерного внутрисосу-дистого облучения крови /ЛОК/ /И.М.Корочкин, 1990; Г.В.Бабушкина с ооавт., 1990/ и аутогемотрансфузии УФ-облученкой крови /АУ10К/ /И.Е.Ганелина, Г936; /\ Я/сНлгс/ ,1987/. Литературные данные свидетельствуют о высокой эффективности КГ, достаточно хорошо разработаны показания и противопоказания к проведению ЛОК' и

г

ШОК /И.и.Кипшицзе с соавт., 1986-199Г; И.М.Корочкин, 19841991; И.Е.Гаиелина, 1980-1989/. Проводилось изучение влияния ЛОК и А7Ф0К на некоторые особенности течения заболевания, состояние зоны ИМ, показатели гемореологии и др. Тем не менее в механизме действия метопов КГ на организм остается еще много не ясного.. В частности мало изучалось влияние ЛОК и АУФОК на показатели гемодинамики, показатели газового состава крови.

Возможность применения методов КГ для преодоления толерантности к нитропрепаратам не изучалось вообще. Таким образом, проблема изучения влияния методов КГ при острых формах ИБС представляется весьма актуальной.

Цель исследования. Изучить состояние внутрисердечной, центральной и периферической гемодинамики, кислородный режим, своеобразие клинического течения, возможность восстановления чувствительности к нитропрепаратам под влиянием квантовой гемотерапии у больных острыми формами ИБС.

Задачи исследования.

¿.Исследовать состояние центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у больных острыми формами ИБС при лечении методами лазерного облучения крови.

2.Определить состояние центральной и периферической гемодинамики у больных острыми формами ИБС при лечении методом реинфу-зий 7$-обдученной крови.

3.Изучить своеобразие клинического течения и эффективность -квантовой гемотерапии при инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии .

Сопоставить результаты пробы с нитроглицерином до и после лечения методами квантовой гемотерапии у больных нестабильной стенокардией.

Научная новизна. Проведенные исследования позволили впервые определить:

- в ранние сроки Ш квантовая гемотерапия позволяет стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамики;

- под, влиянием ЛОК в ранние сроки ИМ наступает оптимизация кислородного обеспечения организма и уменьшение напряжения компен саторных систем транспорта кислорода;

- КГ у больных НС позволяет оптимизировать функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики с исходной

дисфункцией левого желудочка;

- у больных НС квантовая гемотерапия восстанавливает чувствительность гемодинамических эффектов нитропрепаратов.

Практическая значимость - КГ является безопасным, клинически эффективным методом лечения у больных острыми формами ИБС и может бить использована даже у больных с исходно нарушенными показателями центральной и периферической гемодинамики.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный способ лечения внедрен в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии Украинского НИИ кардиологии, Киевской городской клинической больницы Николаевском областном кардиологическом диспансере.

Апробация работы. Диссертация апробирована на межотцклен-чаской научной конференции Украинского НИИ кардиологии им.акад. Н.Д.Стражеско.

Публикации. По теме диссертации опубликовано б научных работ.

Структура и обьеы диосертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, сведений о внедрении в практическое здравоохранение, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и ри-

сунками. Библиографический указатель включает источников / отечественных и иностранных/.

! Основные "положения"выносимые на защиту.

1.Квантовая гемотерапия клинически эффективна у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда в ранние сроки заболевания.

2.Применение ЛОК и ДУФОК в ранние сроки ИМ и НС оказывают комплекс благоприятных сдвигов на гемодинамику, транспорт кислорода, Применение этих методов показано у больных даже с исходно нарушенными показателями гемодинамики.

3.С помощью методов квантовой гемотерапии можно восстановить чувствительность больных НС к нигропрепаратам.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТИ Материалы и методы исследования.

Работа основана на обследовании 281 больных №1 и НС, нахо-

дившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии Украинского НИИ кардиологии. Работа состоит из двух частей: изучение бпияиия КГ при инфаркте миокарда- и нестабильной стенокардии. В исследование не включались пациенты с наличием недостаточности кровообращения более IIA стадии нарушениями атриодентри-кулярной проводимости, блокадами нокек пучка Гисса декомпенсиро-вашшми сопутствувиими заболеваниями, с грубыми нарушениями опор-нодвигательного аппарата, принимавише в последние три недели кор-дарсп.

Первая часть основана на обследовании 178 больных крупио-очаговнм №1 мужского пола, поступившим в клинику в течение первых ?Л ч после начала болевого приступа. Диагноз ИМ выставлялся согласно критериям ВОЗ.

Все больные были распределены на 'f группы, в зависимости от комплекса лечебных мероприятий. Все пациенты получали стандартную терапию /СТ/: анальгетики /наркотические и ненаркотические/ и седативнне препараты по потребности, при необходимости - антиаритмические препараты, а так же дважды в сутки внутривенную инфузию '¿50 мл глюкозо-инсулипо-калиевой смеси. У 5'+ пациентов /1-я группа/ с первых часов в лечебный комплекс было включено ЛОК по методике Н.И.Кигшидзе с соавторами. У 5L больного /2-я группа/ -проведение А750К по методике И.Е.Ганелиной с соавторами на аппарате "Изольда". Больные 1-й и 2-й групп дополнительно к лечению получали нитросорбид реи os в дозе Ю-80 мг а сутки. 3-ю группу, составили 37 пациентов, получавших только вышеуказанную СТ, В '1-ю группу вошло 35 больных в ранние сроки которым дополнительно к СТ был назначен пропранолол 80-160 мг в сутки. По основным медицинским и демографическим показателям больные сравниваемых групп практически не различались.

Для решения поставленных задач использовался клинический метод оценки обьективного состоянии больного, иониторное наблюдение за ЭКГ* ЧСС, АД. Контроль за .уровнем диастолического давления в легочной артерии проводился путем катетеризации правых отделов сердца и легочной артерии, давление измеряли наружным тензодатчи-ком " Sta-thoüv P-Z3" /США/. ■ Кривые внутриполосного давления регистрировались на полиграфе -8Е". Величину минутного объема сердца /НОС/ в динамике определяли методом тетраполярной грудной реографии. Среднее артериальное давление /АД ср/, сердеч-

ний индекс /СИ/, общее периферическое сосудистое сопротивление /ОПС/ рассчитывали по обиепринятим формулам. В голени и Ш пакьце кисти определяли уделышй периферический обьем крови /у 1ЮН/, удельный пульсовой кровоток конечности /ГЩ/, пульсовое /артериальное/ кровенаполнение голени /ЛАК/. Использовали метод тетрапо-лярной импедансной реоплетизмографии по методике Ю.Т.Пушкаря и Н.А.Елизаровой Д975, 1981/. Микрометодом Аструпа изучали показатели кислотно-основного состояния артериальной и смешанной венозной крови на аппарате ABL-2 /фирма " ItarfiOmnfez." t Дания/. Определяли реакцию крови /р!!/, дефицит буферных оснований /ВЕ/, стандартный бикарбонат !SB> /, парциальное давление углекислоты в артериальной /Ра G0-¿/ и венозной крови /рКСО?/. Парциальное напряжение кислорода в артериальной /ра 0о/ и венозной крови /р V" ^2! 0Г,РеАеляли 0 помощью электрода Кларка вмонтированного "в выше указанный аппарат. Методом Ван-Слайка на аппарате АГК-2М определяли кислородную емкость крови, содержание кислорода в артериальной и венозной крови; после чего рассчитывали артериове-нозную разницу по кислороду /АВРО^/, насыщение кислородом артериальной а 02! и венозной крови / Sy Og/. Сдвиг кривой диссоциации оксигемогяобина оценивали по величине парциального напряжения кислорода при 501 насыщении крови' кислородом /р 50/. Указанный показатель рассчитывали по формуле М. Lictmo-rt с соавт., вычисляли его истинное /р 50 ист/ и стандартное значение /р 50 ст/. Концентрацию гемоглобина /Нв/ определяли циангемогло-биновым методом.

Регистрацию конечного диастолического и конечного систолического обьемоя левого желудочка /КДО и КСО/ проводили на секторальном эхокардиографе "SSH —40 А" /фирмы "7ô$hi6aL ", Япония/. Рассчет обьемних показателей и фракции выброса /ФВ/ производились автоматически компьютером ококардиографа.

Всем больным в Г-е сутки заболевания проводилось Холтеровс-кое мониторирование /ХМ/ система "Мч^ие/íe. e¿ecf?e/h'c tic» /США/.

Вторая часть работы основана на наблюдении 103 больных НС.

Для решения поставленных задач проводилось клиническое наблюдение, ЭКГ-контроль, нагрузочные тесты: велоэргометрия /ВЭМ/ и чреспищеводная олектрокардиостимуляцня /ЧПЭС/, двухмерная секторальная ЭхоКГ, тетраполярная реоплетизмография, 2't-x часовое ХМ.

Все больные методом конвертов били разделены на три группы.

В лечебный комплекс были включены нитропрепараты, анальгетики, антиаритмические препараты по показаниям. 5-ю группу составили 37 больных в лечебный комплекс которым было включено ЛОК, б-и группу составили - '(0 больных в лечебный комплекс которым было включено АУФОК по описанной выше методике, стандартную антианги-нальную терапию /СААТ/ получали 26 больных, которые составили 7-ю группу. По основным медицинским демографическим показателям больные сравнительных групп практически не различались. Обработка полученных данных проведена методой вариационной статистики с определением М^ - м, - 6, критерия ^ Стыодента и последующим определением уровня достоверности /Р/ на персональных ЭВМ с использованием пакета программ для статистической обработки.

Результаты исследования и их обсуждение. При проведении обследования и лечения у больных всех групп ятрогенных осложнений, побочных эффектов и аллергических реакций не отмечалось, не было отмечено и "феномена обострения". Обратил на себя внимание эффект "ножниц", заключающийся в том, что повышение клинического эффекта сочеталось с уменьшением расхода лекарственных средств.

Применение ЛОК,и АУФОК эффективно купировало болевой синдром. Так в 1-й группе больных в течение 1-х суток после поступления в клинику, боли, требовавшие введения анальгетиков, отмечались только у 29,6% пациентов/ во 2-й группе - у 33,1%, тогда как у больных 3-й и групп соответственно у 63,5,« / р 0,05 в сравнении с 1-й и 2-й группой/ и 63,4%. В последующие 48 часов болевой синдром рецидивировал только у 18,51 в 1-й группе, 18,5,1 - во 2-й, 49,01 - в 3-й / Г 0,05 в сравнении с 1-й н 2-й группой/ и 28,21 - в 4-И группе /различия с 1-й и 2-й группой недостоверны/.

Т больных острым №1 в лечебный комплекс которым с 1-х часов заболевания -были включены методы КГ, неосложненное течение в госпитальном периоде отмечрчось у 30% больных 1-й группы, у 36, больных 2-й группы, против 28,и 28,2:1 больных 3-й и '1-й групп.

Примечение ЛОК и АУФОК, в ранние сроки инфаркта миокарда обладает достаточно выраженным антиаритмическим эффектом, достоверно снижает вероятность развития желудочковых экстрасистол высоких градаций как в первые сутки, так й в дальнейшем, фибриля-ций желудочков, мерцательной аритмии.

. Важным следствием использование КГ является достоверное

снижение частота возникновения такого грозного осложнения как сердечная недостаточность /СН/: в 1-й группе она отмечалась у 13$ бояышх, во 2-й - у 16,6^5, в 3-й - у 35,И / р^ 0,05 в сравнении с 1-й и 2-й группой/ и в 4.--Й - у [7,1% больных /р-<£ 0,05 в сравнении с 3-й группой/. Применение методов КС снизило частоту крайних форм острой сердечной недостаточности как отек легких и кардиогенный шок. Отек легких отмечен у больных 1-Й группы,

у 5,0? - 2-й группы, 8,И - 3-Й группы / р-< 0,05 в сравнении с 1-й группой/ и у Оольных 4-й группы / р< 0,05 в сравнении с 3-й группой/. Кардиогенный шок не развился ни у одного больного 1-й группы, и был отмечен у Г пациента 2-й группы, 2-х пациентов - 3-й группы и у I больного 4-й группы. '

Включение методой КГ в комплексное лечение больных острым инфарктом миокарда в ранние сроки позволяет достоверно снизить, летальность, длительность пребывания больного на госпитальной койке. Так средняя длительность пребывания больного в отделении реанимации и интенсивной терапии составила в 1-й группе - 12,5 + 1,3 дня / р<С 0,05 в сравнении о 3-й группой/, во 2-й группе -11,1 + 1,4 дня / р < 0,05 в сравнении о 3-й группой/, 17,2 + 1,3 дня в-З-й группе и 14,1 + 1,1 дня в 4-й группе.

При анализе центральной и внутрисердечной гемодинамики следует отметить, что сравниваемые группы больных по величине изучаемых показателей били исходно сопоставимы. В 1-е сутки ИМ у больных всех групп значения ЧСС, АДср, СИ, 0ПС и ЦВД в среднем практически не отличались, он нормальных величин этих индексов у здоровых людей, а уровень ДДА был несколько повышен, однако его значение не превышало нормального для 1-х суток ИМ. Повышение уровня ДДЛА связано с повышением жесткости стенок левого желудочка /ЛЖ/, за счет ишемии миокарда, и как следствие его дисфункцией. Исходно величины КДО, КСО и ФЗ у больных всех групп также били сопоставимы и в среднем не выходили за рамки нормальных. Поскольку в исследование не включались больные с наличием, при поступлении, симптомов СН, то ни у одного из пациентов исходно не было грубых гемоди-намических признаков дисфункции Ж.

У больных контрольной группы к 3-4 суткам заболевания при стабильном значении ЧСС, АДср, наблюдалось некоторое уменьшение величины СИ, достоверный рост ОПС, тенденция к снижению ЦВД и достоверное снижение ДДЛА на 2,3 мм ртГст. /р < 0,05 в .сравие-

НИИ с походом/.

Кроме того, у пациентов 3-й группы отмечалось увеличение обьемов ЛЖ и снижение 113.

После проведения 1-го сеанса ЛОК достоверных изменений изучаемых показателей гемодинамики не отмечалось. Ни у одного больного достоверного ухудшения'гемодинамических параметров после проведения сеанса ЛОК не наблюдалось. В дальнейшем, к 3-4 суткам заболевания в 1-Й группе отмечалось достоверное снижение ЧВС на 10"? / р < 0,05 в сравнении с исходом/, АДср - на 10% / р 0,05 в сравнении с исходом/, ДДЛА - на 3,5 мм рт.ст / р 0,02 в сравнении с исходом/, практически не изменялись величины СИ и 011С, имело тенденцию к снижении ЦВД. Т больных зтой группы в динамике практически не отмечалось увеличния полостей ЛЕ и снижения ФВ-.

Таблица I

Изменение показателей центральной гемодинамики у больных ИМ при различном лечении

Показатель, | единица ¡Группа измерения } 1------ -------------- 1 Время исследования

! Исход ¡После 1-го сеанса ! 1 1 I 5-7 сутки

. I ! 2 ! 3 ! '4 ! 5

ЧСС, НИИ I 78,9+2,2 76,8+1,8 70,7+1,2 *

2 73,542,8 74,2+2,5 71,1+1,8

3 74,4+3,1 - 78,5+1,7

АДср, мм рт.ст I 99,8+2,6 102,4+2,8 89,8+1,7х

2 96,6+2,5 94,2+2,3 88,3+1,6*

3 97,7+1,7 - 95,5^1,8

СИ,л х мип х м I Э,Г5+0,1 3,11+0,12 ЗД6+РДГ

2 3,21+0,19 3,16+0,21 3,11+0,25

3 3,Ы+0,21 - 3,0+0,19

0ПС,дин х см х с I 1269 +181 1382+163 1232+138

2 1310+163 1408+167 1489+126

3 1325+152- . Г. 1636+151*

ДДЛА,мм рт.ст I 14,2+1,1 14,9+0,9 10,7+0,8*

2 15,1+0,1 15,2+1,0 II,6+0,7*

3 14,7+0,8 12,3+0,7*

Продолжение табл.1

Г ' 2 --- - з 4 " ■ " ' 5

КДО. мл ' Г. 127,'О £10,Г E26.4+I0,5 125,3 J.2,3

2 128,2+11,6 130,3+12,5 133,4+12,8

3 126,0+12,2 - 138,6+11,9

КСО, мл I. 65,4+5,6 64,0+6,1 62,8+5,3

2 62,2+5,5 66,5+6,0 59,2+7 Д

3 60,3+6,9 - 70,6£7,3

4В I 0,48+0,04 0,49+0,03 0,49*0,03

2_ 0,47+0,04 0,48+0,02 0,45+0,02

3 0,48+0,04 - 0,46+0,02

Примечание; * - Р * 0,05 в сравнении с исходом

Во 2-й ; группе так же не отмечалось существенных изменений

гемодинамических параметров после 1-го сеанса АУЗЮК. К 3-4 суткам достоверно снижалось АДср на 9% / р <£ 0,02 в сравнении с исходом/ и ДДЛА на 3,5 мм рт.сг / р<0,05 в сравнении с исходом/, имело тенденцию к снижению СИ, ЦВД и несколько возрастало ОПС. У пациентов этой группы в динамике отмечалось менее выраженные, но все же сходные с контрольной группой по направленности изменений КДО, КСО и ФВ.

- Особо следует подчеркнуть, что в 1-й и 2-й группе не наблюдалось ухудшения гемодинамических показателей как после 1-го сеанса КГ, так и после курса лечения.

Таким образом, на фоне терапии ЛОК у больных в ранние сроки ИМ наблюдались благоприятные сдвиги параметров центральной внут-рисердечной гемодинамики. Изменения исследуемых показателей в группе больных, леченных методом АУ$0К, били менее значимы, чем при применении ЛОК, но более благоприятными, чем при использовании симптоматической терапии в группе контроля.

При анализе динамики газового состава крови уже после 1-го сеанса ЛОК определялась тенденция к. снижению величин р50ист и р50сг, а после курса лечения /5-5 сутки/ это снижение было достоверным, причем абсолютные■величины этих показателей стремились к нормальным. На фоне лечения ЛОК изменение сродства гемоглобина

к кислороду происходило без изменения реакции крови. Увеличение сродства гемоглобина к кислороду у больннх 1-П группы сопровождалось умеренным снижением величины Р^ 02 на 6,2 мм рт.ст по сравнению с исходным уровнем / р< 0,05/ и увеличением АВР02 на 0,83 об.1? / р < 0,05/. Рост АВРО^ происходил как за счет увеличения 02 / р ^ 0,05 в сравнении с исходом/, так и за счет умеренного снижения J} у 02. Следует подчеркнуть, что снижение Ру< 02 происходило не до критических величин, при которых нарушается отдача кислорода тканям. Последнее подтверждается умеренным увеличением П02 /на 12,51/. При этом не было выявлено изменений средней величины СИ в динамике лечения ЛОК. При анализе структуры сдвигов ÍVBFO^ в 1-Я группе выявлено, что рост этого показателя наблюдался у б')1 /IV больных, причем у 10 из них исходно .величина ABFOj была меньше 4,5 об.,1. У 1'4? /3/ больных 1-й группы величина ABPOg в динамике лечения не изменялась - у всех этих пациентов исходное значение показателя было близким к 5 об.?. У ZJ% /5/ пациентов величина АВРО^ снижалась, причем исходная величина его превышала уровень б об.*. Таким образом, несмотря на увеличение аффинитета гемоглобина к кислороду, экстракции последнего тканями не уменьшалась, а даже возрастала /нормализовалась/.

Учитывая положительный клинический эффект ЛОК, а также стабильное состояние гемодинамики у этих больных группы, следует рассматривать выявленные сдвиги кислородного режима организма как благоприятные, свидетельствующие о снижении напряжения компенсаторных механизмов, обеспечивающих транспорт кислорода.

У больных 2-й и 3-й групп в тот же приод наблюдения достоверной динамики показателей газового состава крови, наблюдавшейся у больных 1-й группы, не отмечено: величины практически всех изучаемых показателей достоверно не изменялись. К 5 суткам лечения уровень р50ист и рс0ст у больных 1-й группы был достоверно ниже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп.

Таким образом, включение ЛОК в терапевтический комплекс у больных в ранние сроки Ш способствовало более быстрой нормализации кислороДнотранспортной функции крови. Благоприятные эффекты ЛОК в ранние сроки ИМ реализуются как через изменение кислород-транспортных свойств крови /изменение структуры гемоглобина, проницаемости мембран эритроцитов/, так и изменения механизмов утпли-

зации кислорода тканями /активация дыхательной цени, уменьшение шунтирования/. Указанные сдвиги позволяй в более ранние сроки заболевания, чем в контрольной группе, оптимизировать кислородное обеспечение организма и уменьшить напряжение компенсаторный систем транспорта кислорода.

Вторая часть работы Основана па обследовании 103 больных НС мужского пола в возрасте от 30 до 71 года. Ни не отметили существенных побочных эффектов, требующих изменения проводимой твратш. Так же не иайлвдалп описанный в литературе для Л0К "феномен обострения".

Лечебный эффект был достигнут у больных во всех группах. Прежде всего это выразилось- в уменьшении тяжести стенокардии и в снижении количества принимаемого дополнительно к базовой терапии нитроглицерина.

Уже после 1-го сеанса ЛОК наблюдалось достоверное снижение количества болевых приступов с 9,0+0,7 до 2,8+1,8 /р/С 0,01/ и потребленных таблеток нитроглицерина /НГ/ с ЕЕ,8+1,3 до 4,7+3,4 / р 0,05/. Клинический эффект сохранялся на протяжении всего курса лечения,'увеличиваясь к выписке. Число приступов перед выпиской составило 1,0+0,2 /р 0,00Е в сравнении с исходом/. У 6,2$ больных этой группы лечение было малоэффективным даже при максимальном усилении антиангннальной терапии и у них в клинике развился ИМ. Летальных исходов во время лечения не было.

В б-й группе так же наблюдалось клиническое улучшение выраженное в достоверном снижении количества приступов стенокардии и потребляемых таблеток НГ с 8,9+0,6 до 6,9+0,;1 /р< 0,05/ и с 10,9+0,8 до 7,5+0,7 /р •< 0,05/ после 1-го сеанса. К концу' лечения эти показатели составили соответственно: 1,8+0,2 /• р^С О.ООЕ в сравнении с исходом/ и 1,9+0,2 /р < 0,001 в сравнении с исходом/. У 7,41 больных лечение было неэффективным, , у них в клинике развился Ш.

В 7-й группе так же был отмечен положительный клинический эффект: снизилось и число болевых приступов с 8,1+0,9 до 4,1+0,8 / р-С 0,05/ и количество потребления НГ с 10,2+1,-3 до 3,7+0,9 / Р 0,05/. Однако степень снижения была значительно меньшей, чем в 5-й и 6-й группах и на этапе выписки отмечалась достоверная

разница по этим показателям между больными леченными КГ и СААТ. ffit в клинике развился у 85;» больных 7-й группы, фибриляция желудочков была у 2,9;%, а летальный исход наблюдался у 2,9;? пациентов.

Следует подчеркнуть более выраженный антиангинальный эффект I0K, чем АУФОК. Во всех группах в следствие выраженности заболевания, тяжести состояния больных и недостаточной эффективности исходно назначенной терапии, была необходимость базисного лечения. Однако в группах, где в комплексное лечение била включены КГ, такая необходимость возникла практически в 2 раза реже, чем в группе контроля /р*£. 0,05/, тогда как возможность уменьшить базовую терапию била более, чем в 3 раза чаще.

Эффективность применения КГ выразилась не только в уменьшении числа неблагоприятных исходов, количества затраченных материальных средств, роста числа.вернувшихся к труду, но и в сроках пребывания больных в клинике. Клинические данные позволяют говорить о следующей последовательности сравниваемых методов лечения по их эффективности: ЛОК, АУФОК, СААТ.

Для объективизации состояния коронарного резерва /КР/ использовались нагрузочные тесты - ВЭМ и ЧПЭС. По приросту выполненной работы /ВР/ при ВЭМ /на 56,5.1 в 5-й группе /Р <■ 0,05 по сравнении с контрольной группой/, на 52,8:? в б-й группе / р 0,05 по сравнению а контрольной группой/, и только на 17,6л в 7-й группе, видно, что методу КГ более эффективно способствуют увеличению ВР, чем СААТ. Причем, более выраженный рост , ВР по действием Л0К и АУЕ0К, отмечался в основном у пациентов с тяжелым характером заболевания - при исходно низкой ПН и наличием постинфарктного кардиосклероза /ПИК/. Необходимо отметить также больший эффект в данном плане 10К, по сравнению с АУЮК.

Анализируя рост уровня пороговой нагрузки /ПН/ после проведенной терапии по сравнении с исходным уровнен /о '(7,9+5,2 до 69,6+5,1 Вт 0,005/ в 5-й группе, с 52,8+5,1 до 69,2+4,8

Вт /р 0,05/ в б-й группе, и с 53,8+5,2'до 65,0+8,6 Вт /р -< С,05/ в 7-й группе, необходимо отметить, что методы КГ', помимо большего увеличения ПН по сравнению со СААТ, также способствовали увеличению отого показателя у больных, с более тяжелым состоянием: с низкой ПН и наличием ПИК.

Достоверной динамики двойного произведения ни в одной из групп отмечено не било. Это свидетельствует, что виявленннй прирост BP у больных 5-й и б-И групп не связан с гемодипамичес-ким действием ЛОК и ЛУ?0К во время выполнения физической нагрузки.

Прирост толерантности к физической нагрузке /ТШ/ наблюдался во всех группах и подгруппах обследованных больных. У пациентов, леченных методами КГ, достоверное увеличение Till отмечалось значительно чаще: у 63,Л пациентов в 5-й группе, у 60,5ь - в б-й и у 45,3* - в 7-й группы /для первых двух групп - р < 0,05 по сравнению с группой контроля/. Это связано прежде всего с более эффективным воздействием ЛОК и АУ'ЮК прежде всего на рост Tfil у наиболее тяжелих больных.

После курса лечения наблюдались изменения параметров внут-рисердечной гемодинамики: отмечена тенденция к снижению величины КДО в и КСО в 5-й группе /различия недостоверны/ и достоверный рост /с ¡»7,8+1,5 до 53,6+1,7"? р< 0,02/ за счет увеличения соотношения УО и КДО. В б-й группе динамика изучаемых параметров _ была сходной: уменьшились КДО и КСО, и наблюдался достоверный рост $В /с '»7,4+1,6 до 5'1,Е+2,П, 0,05/. В группе контроля указанной динамики нами не наблюдалось /исходно §В составляла '»6,2+2,5'$, после лечения - 46,'»+2,21, р< 0,05/. Необходимо подчеркнуть, что к концу лечения методами КГ величина КДО у этих больных была достоверно ниже, чем в группе контроля. Несмотря на динамику КДО и КСО, изменения ударного объема /У0/, минутного обьемл сердца /М0С/ и ударного индекса /УИ/ отсутствовали.

При исходно нарушенной функции ЛЖ при использовании. ЛОК наблюдалось достоверное снижение величин КДО и КСО с возрастанием IB. В подгруппе больных, леченных АУФ0К динамика КДО и КСО была менее выраженной /различия с исходом по этим параметрам статистически недостоверны/, однако достоверно возрастала $В. В контрольной группе яе_ отмечено' достоверной динамики ни одного из изучаемых показателей.

У больных 5-Й и 6-Й групп без дисфункции ЛЖ после КГ вели-1ина КДО не изменялась и отмечалась достоверное увеличение $В ¡а счет некоторого снижения величины КСО. В контрольной подгруп-ie параметры внутрисердечной гемодинамики не менялись.

Таким образом, наблшдались выраженные положительные сдвиги внутрнсердечной гемодинамики при лечении методами КГ и отсутствие их в группе контроля. Степень изменении изучаемых индексов при воздействии ЛОК и АУ10К была наибольшей, что может бить обусловлено как выраженным антиишемпческим действием КГ, так и непосредственным положительным инотропним аффектом квантовых методов терапии на миокард.■Причем от наличия рубцовых изменений миокарда, степень воздействия ЛОК и А.У10К на внутрисердеч-ную гемодинамику не менялась.

Лечение методой АУ50К достоверно не изменяло показатели центральной гемодинамики, что подтверждало данные ряда авторов, об отсутствии влияния АЗГ$0К на состояние кровообращения, если исходные величины параметров, его характеризующих, соответствуют пределам возрастной корми. Так же не выявлено значимых изменений пульсового кожного и мышечного кровотока, хотя отмечена тенденция к некоторому увеличению периферического кровенаполнения голени и пальца, что сопровождалось некоторым снижением ОШ.

Результаты исследования регионарной • гемодинамики в 5-й группе были сходными. Не отмечено существенных изменений показателей периферического кровообращения.

У больных контрольной группы при приеме СААТ отмечались разнонаправленные сдвиги: у 30,? больных сердечный выброс снижался, у 30% - увеличивался, и у остальных - не изменялся. Величины ПККг и -ПНКп претерпевали изменения параллельные изменению HOG, тогда как периферический объем крови несколько возрастал /действие нитропрепаратов/.

Для детального анализа все больные 5-й и 6-й групп были разделены на Э подгруппы. Критерием для выделения подгрупп явилась исходная -величина СИ. 5-а и б-а подгруппы составили больные с гипокинетическим типом кровообращения - их било 30 и 322 в соответствующих группах; 5-Е и б-Б подгруппы - больные с зукине-тическим типом - их было 42 -и 38.1 соответственно; 5-В и 6-В подгруппы - больные с гиперкинетическим типом - их било 28 и 30 %.

'{сходная низкая величина СИ в А-подгруппах наблюдалась практически во всех случаях за счет сниженного УОС. В результате проведенной КГ его величина возрастала приблизительно вдвое по сравнению с исходным уровнем. Следствием увеличения УОС явились

положительные гемодмнаиические сдвиги: рост СИ практически до величины в Б - подгруппах, а так же достоверное снижение ОПС. Существенных сдвигов изучаемых параметров гемодинамики в 5-Б и б-Б подгруппах не было. D 5-В и б-В подгруппах больных в ответ на лечение ЛОК и АУ10К достоверно уменьшился УОС, что приводило к достоверному снижению СИ к нормокинстическому уровню. Полученные данные указывают на избирательный характер воздействия ЛУ50К и ЛОК на параметры центральной гемодинамики: после КГ наблюдалось стремление к "усереднению" величины СИ, обусловленное в случаях с исходно низкими величинами его увеличением, а в случаях с высокими - его снижением.

Таким образом, применение методов КГ способствует клинической стабилизации больных НС, что сопровождается,стабилизацией гемодинамических показателей. Следует подчеркнуть, что ни у одного из наблюдавшихся нами больных НС не отмечалось ухудшения гемодинамических показателей ниже критического уровня. Следовательно, КГ при НС может быть использована даже у пациентов с исходными нарушениями центральной и периферической гемодинамики.

Целью следующего раздела работы явилось изучение изменений чувствительности к нитропрепаратам у больных.НС в комплексное . лечение которым были включены методы КГ. 18 больным 5-й группы, 18 больным 6-й группы й Ю больным 7-й группы проводили пробу с оублингвалышм приемом 5 мг ИГ до и после проведенного курса лечения. Полученные результаты сравнивали с реакцией на прием НГ у 10 практически здоровых добровольцев, никогда не принимавших нитропрепараты до проведения пробы.

Изменение гемодинамических параметров на прпем НГ у здоровых людей соответствовали данным литературы: снижение величины УОС, обусловлено уменьшением притока крови к сердцу, рост периферического кровотока, связан с вазодилятируюшим эффектом НГ и ростом периферического объема крови. Исходно сравниваемые группы больных не различались по степени реакции гемодинамических параметров на прием НГ. Во всех группах, по сравнению со здоровыми лицами, выявились признаки снижения чувствительности больных к эффекту НГ: сдвиг изучаемых параметров был достоверно меньше.

После проведенной КГнаблюдалось достоверное изменение степени реакции центральной и особенно периферической гемодинамики на прием НГ. Так в 5-й группе УОС увеличился почти вдвое /р< 0,02/

Таблица 2

Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики у больных сравниваемых групп / /

Показатель," ед,измерения. ! '5-я гру| ппа "! ""'б-Я Г| .¡уппа \ 7-я Г] руппа

1 (иеход | после ) исход ¡после | исход 1 | после

УОС, мл 76, г 73,8 83,3 77,2 76,4 ' 59,2

+2,6 +5,6 ±7,8 ±6,6 ±з.э +4,4

САД,мм рт.ст 9о ,"7 89,8 99,3 92,3 95,6 87,5

±з,г ±2,9 +2,8 +2,8 +3,2 +2,7

0ПС,дин о см 2092,6 1856,1 1835,7 1643 ,'6 1997,4 1664,3

+197,6 +150,6 +154,5 +111,5 +198,5 +191,3

ЧСС, мин 60,9 63,7 68,0 64,3 68,5 60,5 '

+2,2 +з;з ±1.9 ±1.6 +2,2 ±2.3

МОС,л/мин/и 4,76 4,"6 4 5,09 4,62 5,05 4,68

10,22 +0,19 +0,50 +0,41 +0,45 +0,47

ПОКГмл/ЮО г 4,60 4,62 4,48 5,00. 4,54 ■ 5,03

±0,21 +0,27 +0,30 +0,39 +0,45 ±0,37

ПОК? мл/ЮО г 21,8" 24," 3 20,8 22,4 'гч',5

+1,3 +1,5 +1,9 ±1.2 +1,5 +1.7

ПКК^мл/мин/ЮОг 3,58 4^03 3^43 3,26 3,66 3,12

40,41 +0,41 +0,39 +0,35 ±0,29 +0,32

ПККп, ил/мин/ЮОг ■ 29,3" 28,2" 29,4 33,8 31.4' 28,7

' • * +3,8 +3,Е +4,6 ±3.7 +2,5

Примечание: х - различия достоверны по сравнению с исходом значением;

и ГГ

- различия достоверны по сравнению с 7-и группой.

« ПККг и ПККп в 3 и 5 раз соответственно /р 0,01 и р 0,01/. Однако величина сдвига исследуемых показателей после лечения ЛОК не достигала таковой у здоровых лиц. В э-Й группе после Лечения изменения были более значительно выражены: УОС возрос втрое /р 0,001 в сравнении с исходом/, а ПККг и ПККп в 12 и 17 раз соответственно /р •< 0 ,0011 и р< 0,001/, причем абсолютные величины сдвига газодинамических параметров приближались к таковым. у здоровых лиц, ранее никогда не принимавших НГ. В контрольной группе больных достоверных сдвигов исследуемых показателей иы не выявили.

Полученные данные позволяют говорить о восстановлении чувствительности к гиподинамическому действии нитропрепаратов у больных НС, Леченных методом АУ'ЮК. При использовании в комплексном лечении ЛОК наблюдались Менее выраженное, но все же достоверное возрастание Чувствительности к геиодинамическому действию ИГ, а при лечении СААТ таких изменений не наблюдалось.

Таблица 3

Изменение параметров центральной и периферической гемодинамики у больных НС сравниваемых групп при пробе с НГ до и после проведенного лечения

Показатель _ - ¡Группа_ . 1 До дечения !" • - - ;......— - ........ - ■ ■ - | После лечения

У0С, % 5 -8,4+3,6 -15,4+3,6х

б -8,2+4,6 -26,9^2,'3***

7 -9,1+3,8 -II,2+3,3

здоровые -25.5+3.2***

ПКК голени 5 8/9+3,5 22,5+4,4х

б 8,2+4,6 99,9*10,9***

7 9,7+3,9 16,6+5,7 "

здоровые 91; б+И,4*н*.

ПКК„2 пальца 5 6,6+4,5 32,5+5,9х

б 5,9+4/2 102,2+14,5***

7 7,1+3,9 12,6+4,5 "

- здоровые т'б+гб/б***

Примечание: * - р 0,05 в сравнении с исходом,

кх - р 0,05 в сравнении с другими группами,

кхх - р 0,05 между группой здоровых лиц и группами больных НС.

ВЫВОДИ

Г.Квантовая гемотерапия у больных острыми формами ишеми-ческой болезни улучшает клиническое течение, снижает частоту основных жизнеопасных осложнений, длительность и стоимость лечения на госпитальном этапе.

2.У больных в ранние сроки инфаркта миокарда квантовая гемотерапия позволяет стабилизировать показатели центральной и периферической гемодинамии и уменьшить частоту развития острой сердечной недостаточности.

3.Под влиянием ЛОК в ранние сроки инфаркта миокарда наступает оптимизация кислородного обеспечения организма и уменьшение напряжения компенсаторных систем транспорта кислорода.

У больных нестабильной стенокардией под влиянием лазерного облучения крови и аутогемотрансфузии У5-облученной крови нами определено более благоприятное течение заболевания, стабилизация гемодинамических показателей и эффективная профилактика неблагоприятных исходов, уменьшение сроков лечения.

5.Квантовая гемотерапия у больных нестабильной стенокарди- ' ей позволяет оптимизировать функциональное состояние центральной и периферической гемодинамики с исходной дисфункцией левого желудочка, и может быть использована у больных даже с нарушенными показателями центральной и периферической гемодинамики.

6.У больных нестабильной стенокардией квантовая гемотерапия восстанавливает чувствительность гемодинамических эффектов нитро-препаратов, причем этот эффект достоверно более выражен при применении аутоинфузии У$-облучеиной крови.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ....

1.Ургентные состояния в кардиологии. /Информационно-методическое письмо, г.Киев, 1988, - 23 с/.Соавт.Ю.Н.Сиренко, Л.И. Згисенко, С.С.Красницкий, О.В.Миронова/.

¿.Клиническая эффективность лазерного облучения крови у больных нестабильной стенокардией/ Тез.докл.Симпозиума: Инфаркт миокарда /новые перспективы лечения и профилактики/ г.Тбилиси, 1939. - С.269 / Соавт.Ю.Н.Сиренко, И.Э.Малиновская, С.С.Красницкий, М.Н.Рейко/.

3.Инструментальные и лабораторные методы в оценке эффективности квантовой гемотерапии у больных острой коронарной недостаточностью/ Тез.докл.Всесоюзной конференции "Действие низкоэнергетического лазерного облучения на кровь" г.Киев, Г989. - С.124-125/ Соавт.И.Э.Малиновская, Ю.Н.Сиренко, С.С.Красницкий, М.Н.Рейко и др./.

Новый способ фотомодификации крови в лечении больных ИБС/ Тез.докл. Международной конференции "Лазеры и медицина" г.Ташкент,' 1989. - С.192./ Соавт.Ю.Н.Сиренко, И.З.Малиновская, С.С.Красницкий/."

5.Влияние квантовой гемотерапии на кисдородтранспортную функцию крови в ранние сроки инфаркта миокарда/ Советская медицина - 1991, №4. - С.41-43 / Соавт. ЮЛ.Сиренко, С.М.Толстопятов, С.С.Красницкий/. •

,Л>Л1зценение параметров центральной и регионарной геио-динашшй у больных нестабильной стенокардией при лечении ыето-ыи кваигово й гемотерапии// Врач, дело,- 1992,- J6 б,- С, /соавт. Сирен ко D.H., Миронова О.В., Кунак O.A., Сычев О.С'./