Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние квантовой гемотерапии на желудочковые нарушения ритма и электрическую нестабильность миокарда желудочков у больных прогрессирующей стенокардией

№ 06 5 2

Министерство здравоохранения Украины Украинский научно-исследовательский институт кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско

На правах рукописи

СЫЧЕВ Олег Сергеевич УДК 616.12-009.72: 616.12-008.313: 612.171-085.849.19

ВЛИЯНИЕ КВАНТОВОЙ ГЕМОТЕРАПИИ НА ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА И ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА ЖЕЛУДОЧКОВ У БОЛЬНЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 — Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена в Украинском научно-исследовательском институте кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (г. Киев).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

заслуженный деятель науки и техники, член-корреспондент АН Украины, доктор медицинских наук,

профессор В. А. БОБРОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Е. Н. АМОСОВА доктор медицинских наук, профессор Г. В. ЯНОВСКИЙ

Ведущая организация — УНЦ ЛОО при администрации Президента Российской Федерации.

Защита диссертации состоится » 1992 г.

в « {/0*%> час. на заседании специализированного совета

Д 088.03.01 по специальности 14.00.06 — «Кардиология» при Украинском НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (г. Киев-151, ул. Народного ополчения, 5).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско.

Автореферат разослан « * МЛЬХ-^- 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Л. Г. ВОРОНКОВ

' ~.......i

" '■• I

г

■ -и

^.¡иьй } ОБЛЛЯ ХДРЛКТЕРЙСТИМ РАБОТЫ

ъм» .. ямг

Актуадьность проблемы.

Ияямичзская болезнь сердца (ИБС) - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, а ее острые формы - нестабильная стенокардия (НС) и инфаркт миокарда (10,0 - главные причеши смертности в развитых странах /К А. Мззур, 1985;

B. Low), 1990/. Поиск наиболее эффективных средств лечения КВС остается важной задачей клиницистов /К Л. Грацианский, 1929;

C. R. Conti, 1989/. Несмотря на расширение арсенала фармакологических средств, во многих случаях, особенно при прогрессирун-щэй стенокардии (ПС), дакз комбшпфованнов применение препаратов различных групп оказывается недостаточным. Основным неблагоприятные исходом у таких больных является внезапная коронарная смерть (ВС) /G. Breitharcit, 1989/, причиной которой является в первую очередь фибрилляция желудочков (<Ю0 /S.Goldstein, 1989/. ВО часто развивается на фоне электрической нестабильности миокарда желудочков (Э1Ш) /Г. П. Арэяев, 1987, А. Е Пархоменко с соавт. , 1990/. Для коррекции этого состояния используются различные медикаментозные средства, обладающие значительным числом побочных зффэктов, и эффективность которых не всегда достаточна /В. А. Бобров с соавт. , 1991, R. W. Campbell, 1989 / .

В последние годы в качестве одного ив дополнительных резервов терапии больных ПС рассматривается применение методов квантовой гемотерапии (КГ): лазефного виутрисердечного облучения крови (ЛОК) /It И.Корочглш, 1990, Г. В. Бзвугшша с соавт. , 1990/ и аутогемотрансфузии У2> -облученной крови (АУФОК) /И. Е. Галелииа, 1986, F. Richard, 1987/. В ряде исследований изучена клияическая эффективность этих методов /Г. II Капустина,

1990/, их гожачке на гемореолопш к дшгадный обмен при острых и хронически:: itopwax ИБС / С.С. Белоусов с соавт. ,1990, T.Hofs, 1083/. В литературе есть сообщения об антааритыическом эффекте лазерной терапии у. больных острым инфарктом миокарда /К 1 Ёшшщзе о соавт., 1991/, рефрактерными формами мерцательной аритмии /А. ф. Коноплева с соавт., 1990/. Тогда как в отношении АУСЮК данные противоречивы: в эксперименте выявлено снижние порога ФЖ при использовании ультрафиолетового облучения крови /Е. iL Вольперт с соавт., 1984/. В то юэ время имеются клинические данные о благоприятном влиянии данного метода на иедудочковые аритмии (ЖА) у больных с острой коронарной недостаточность» /Ю. Е Сиренко с соавт., 1990/.

До сих пор, оценю аитиаритмического эффекта квантовых методов терапий основывалась исключительно на данных неинва-вибного ОКГ-мониторированпй /И. Э. Малиновская с соавт., 1989/. Исследований с помощью высокоинформативных инвазивных методик, таких гак программируемая стимуляция желудочков- (ШЛО /D. Andresen, 1990, Ю. Кайк с соавт., 1991/ не проводилось. Вли-KHv.e КГ на ЕЛ, Э15К и алекгрофиаиологические свойства миокарда (BICH) у больных ПС практически не изучено. Таю,в не изучено влияние ЛОК и АУ40К на другие факторы, имеюцие неблагоприятное прогностическое значение для развития ЖА и ВС. Таким образом, проблема влияния квантовых методов лечения на КА и ЭШ представляется весьма актуальной.

Цель исследования: изучить эффективность применения квантовой гемотерапии у больных прогрессирующей стенокардией с желудочковыми аритмиями и электрической нестабильностью желудочков.

Задачи исследования:

1) Определить клиническую эффективность квантовой гемотерапии у больных прогрессирующей стенокардией с знеяудочковыми аритмиями;

2) Изучить влияние квантовой гемотерапии у больных прогрессирующей стенокардией па некоторые показатели функционального состояния миокарда, определяющие неблагоприятное прогностическое значение желудочковых: аритмий (низкий коронарный резерв , увеличенная полость левого желудочка, низкая фракция выброса , наличие постинфарктного кардиосклероза , появление аритмий при незнач;ггельной физической нагрузке);

3) Изучить влияние квантовой гемотерапии на электрофизиологические свойства миокарда желудочков.

Научная новизна: Доказано положительное влияние методов квантовой гемотерапии на функциональные показатели, определяющие неблагоприятный прогноз у больных прогрессирующей степо-1сардией с желудочковыми аритмиями и электрической нестабильностью делудочков, элегетрофизиологичеекке параметры. Установлено, что антиарктмическое действие ЛОК и АУЮК обусловлено их антиишемической эффективностью и модулирующим влиянием на электрсфизиологические свойства миогарда .

Практическая значимость: Показана клиническая эффективность квантовых методов лечения у больных прогрессирующей стенокардией, осложненной згелудочтвнми аритмиями, электрической нестабильностью миокарда нелудочков и левоя«лудрчково<? дис-' Фукэдией, и обоснована целесообразность их применения.

Внедрение результатов исследования в практику. Предложенный способ лечения больных прогрессирующей стенокардией с желудочковыми аритмиями и электрической нестабильностью миокарда

желудочков внедрены в отделении реанимации и интенсивной терапии Украинского НИИ кардиологии; городской клинической больнице N 14 г. Киева; областной клинической больнице г. Киева; областном кардиологическом диспансере г. Ивано-Сранковскз.

Апробация работы. Результаты проведенных исследований докладывались на Международных конференциях "Новое в лазерной медицине" (Брест, 1991 г. и Еидное, 1992 г.). регионарной научной конференции молодых ученых с мезкдународным представительством (Киев, 1991 г.), конгрессе молодых ученых по клинической медицине (Киев, 1992 г.), научных конференциях Украинского НИИ кардиологии.

Публикации. Го теме диссертации опубликовано 9 работ, • 2 подано в печать.

Структура и-объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глаз, обсуждения' полученных результатов, выводов, .практически!; рскж&ндаций, сведений о внедрении в практическое адрааоохр&щмэ, списка литературы и приложений. Работа'изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицам., и ^ рисунками. Библиографический указатель включает источников (/Vотечественных ииностранных).

Основные положения выносишэ на защиту: •

1) Квантовая гемотерапия клинически эффективна у больных прогрессирующей стенокардией с ¡калудочковыми нарушениями ритма сердца и электрической нестабильностью миокарда желудочков.

2) ЛОК и АУ20К благоприятно влияют на факторы, детерминирующие .неблагоприятный прогноз при прогрессировали« ИБС: .желудочковые аритмии высок.« градаций , электрическую нестабильность келудочков , низкий коронарный резерв , левогкелудоч-ковую дисфункцию . •

3) Методы квантовой гемотерапии 'оказывают шдудируод,ев воздействие на электрофиаиологические свойства миокарда йегу-

ДОЧИОВ .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы наследования Обследовано 144 больных ПС ну;г,ского пола п возрасте от 30. до 71 года. Диагноз ПС устанавливали на основании критериев ВОЗ. В исследование не В1слючатд*еь .пациенты с наличием недостаточности кровообращения более ПА стадии, нарушения»,м атрко-вентрикулярной проводимости, блокадами ножек пучка Гиса, де-компенсированнкми сопутствуюпзши заболеваниям!!, с грубим нарушениями опорно-двигательного аппарата, принимавшее в последние три недели кордарон. Всем пациента« при поступления назначались нитраты (при необходимости - внутркгенно), аналге-тики, антиаритмические препараты (кроме кордарока и бета-бло-каторов) по показаниям. Все больные методом конвертов были разделены на три группы. ■ ЛОК, осуществляемое по методике Е а Кигашидзе с соавт. , было включено в лечебный комплекс 55 больным, которые составили 1 -а группу. АУФОК проводилось согласно рекомендациям И. Е. Ганелкной 54 больны;/, хоториэ составили 2-ю группу, стандартная алтиангиналькая терапия (ОЛЛТ) - 35 больным, которые составили а-в группу. По основным медицинским и демографическим показателям болькмэ сравнивается групп практически не различались .

Для решения поставленных задач проводилось клиническое наблюдение, ЭКГ-контроль, нагрузочные тесть:: золоэргометряя (ЕЭМ) и учащающая 'чрезтпцеводная элекгрокардиостимуляция (ЧПЗС)', двухмерная секторальная эхокардиографпя (ЭхоЕГ) с по-

¿уавтоматичзсккм анализом сегментарной сократимости миокарда (СО?,5), 24-х часовое холтероьское ыониторкрование (ХМ) с последующей компьютерной обработкой, эндокардиальиая программируемая электрическая стимуляция к©дудочков ( ПСЖ), исследование электролитного состава крови. Проведение исследований и их оцзкка осуществлялись согласно общепринятым стандартны!/, мето-дикл?.*.

Все исследования проводились дватда: за одни сутки до начала курса лечэшш и'через одни сутки после его завершения. В группе контроля повторный комплекс исследований проводился на 6-9 день лечения. За 12 часов до обследования больные прекращали принимать ыедшеаыенты, и переводились на лечение накожш-т c¡op>ta¿a нитратов. 'Эти препараты тщательно• удалялись 'с поверхности кож! sa 1 час до начала обследований. Антиарптмические средства больным отменялись аа 24 часа до исследования,

При изучении шшнию-функционалыюго ' состояния миокарда, основное внимание уделялось диагностике и наблюдению оа динамикой основных факторов, определяющие высокий риск развития фатальных жд и ВО.

Математический анализ полученных результатов проведен с применением метода сравнения средних величин, разностного метода, вычислением коэффициентов корреляции на ЭВМ "Электроника КО 0507" и "Contron-200" . Испольооваася критерий t Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении обследования и лечения у больных всех групп ятрогенных осложнений, пебочнин еффэкшов и алларгичааних реакций не отмечалось. Проводимая терапия переносилась хорошо. Субъективных'Ощущений и существенных изменений со стороны час-

тоты» сердечных сокращений, артериального давления :i частоты дыхания при проведении КГ и СААТ не было. Лечебный эйект был достигнут у больных во всех группах. Цэезда всего это выразилось в уменыазнии частоты приступов стенокардии на £0% и более у 96,4 % больных 1-й группы , у 98,1% больных 2-й группы (р< 0,001 при'сравненим 1-й и 2-ft групп с группой контроля), к у 57,1% больных 3-й группы, а такай в снигкнии количества принимаемого дополнительно к базовой терапии нитроглицерина у 98, К % больных 1-й группы, у 98,1% больных 2 -й группы (р< 0,005 np;t сравнении 1-й и 2-й групп с группой контроля), и у 71,4% больных 3-й грулпы.

Во всех группах, вследствие выражнности заболевания, тяжести состояния больных, и недостаточной эффоктииности исходно назначенной терапии, была необходимость усиления базисного лечения. Однэго, в группах, где применялись ЛОК и ду£ОК, такая необходимость возникала практически п два раза ре>й, чем в группе контроля (соответственно в 21,8% и в 24,0% прстиз 42,8% в группе контроля). Применение методов КГ позволило уменьшить частоту наиболее грозных исходов IIC - развитие Iftf и ВО. Так Ki в госпитальном периоде развился у 3,6% больных 1-й группы, и у 5,7% больных 3-й группы, у больных 2-й группы развития MJ.i не отмечалось. Случаев ВО во время нахождения пациентов в стационаре при ттодьвоватп методов КГ н-э било . При применении СААТ развитие 150 наблюдалось у 2,9% Сольшк.

Нффсктипнось применения КГ выразилась не толью в упэнь-aenmi числа неблагоприятных исходов, количества ¡затраченных материальных средств, роста числа вернувшихся я труду, но и в сроках пребывания больных в клияидо. ЛОК оказалось таю® наиболее благоприятные методом для посладукхг^го восстановитель-

- в -

ного.лечения я вазвравдзния пациентов к трудовой деятельности.

Таким образом, субъективные данные, и динамика критериев ос&оюпашацки клинического состояния свидетельствуют, что JIOIl и ЛУСОХ играал? значительную роль в оптимизации клинического течения ПС. Это проявляется в более интенсивном, чем при прякэисвш С Л AT, воздействии на течение заболевания, особенно при его тяжелых формах. ' Основной положительный результат применения КГ - ото эффективная профилактика неблагоприятных' исходов ПО - КМ и ЕС. Применение ЛОК и АУ<аОК при Г1С является та;же выгодным экономически, поскольку их применение в комплекса с медикаментозной терапией позволяет значительно сократить пребывание больных ПО в стационаре.

Для объективизации .состояния коронарного резерва (HP) использовались нагрузочные тесты - ВЭМ и ЧПЗС.

Прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) наблюдался во всех грут:пах и подгруппах обследованных больных. Однако, у пациентов, которым была проведена КГ, степень увеличения пороговой нагрузки (ПН) была большей и достоверное увеличение ТОМ отмечалось вначительно чаще: у 63,2% пациентов в 1 -ft группе, у G0.5X пациентов во 2-й группе, и у 46,4% пациентов 3-й группы. Это обусловлено более эффективным воздействием ЛОК и ШОК на рост КР у более тяжелых больых: с исходно низкой ПИ и с наличием постинфзрктного кардиосклероза (ПИК).

Наряду с положительной динамикой выполненной работы (BP) и ПН, достоверной динамики двойного произведения ни в одной из групп и подгупп отмечено не было. Это свидетельствует, что выявленный прирост КР у больных 1-й и 2-й групп не связан с ге-модинам»г«ким действием ЛОК и АУСОК ко яре мл выполнения физической вкгругвя.

Желудочковая экстрасистолия (КЗ) перестаю провоцироваться при ВЭМ у 05,7% больных 1-й группы с исходной ХЭ при нагрузке (р<0,05 по сравнению с группой контроля), > 0% Сольных 2-й группы и только у 25,0% больных 3-й группу.

Достоверный прирост порогопой частоты стимуляции (¡КС) при ЧПЭС отмечался в 1-й и 2-й группах на 18,0 и 14,6" соответственно. У больных 3-й группы этот показатель праетичееьи не изменялся. Причем, статистически значимое увеличение показателя ПЧС отмечалось именно в подгруппах наиболее тязсэлых больных - с его исходно низким значением и с наличием ПИК.

Таким образом, результат нагрузочных проб ВЭМ и ЧПЗС показали, что использование в комплексе терапии больных ПО ме-' тодов КГ, позволяет добиться значительного прироста КР и индивидуального увеличения ТФН. Особо необходимо отметить, что ЛОК и АУФОК способствуют улучшению коронарного резерва у кои -более тяаюлых пациентов при исходно низкой ПН и наличии ПИК. применение в лечении больных ПС лазерной гемотерапии в значительной степени ослабляет и устаняет КА, возаикаювле при физической нагрузке и позволяет предотвратить развитие ЭШ.

После курса лечения наблюдались изменения параметров внутрисердечной гемодинамики: отмечена тенденция к снишнию величины конечно-диастолического и конечно-снс-толкческого объемов. (КДО и КСО) в 1-й группе (различил недостоверны) и достоверный рост Фракции выброса (СБ) (с 47,8+1,5 до 53,6+1,7%, р<0,02) аа счет увеличения соотношения ударного обьема и ФЮ. Во 2-й группе динамика изучаемых параметров была' сходней: уменьшились КДО и КСО и наблюдался достоверный роет ФВ (с -17,4 + 1,6 до 54,1+2,1%, р<0,г.К>) . Следует отметить, что з обеих упомянутых группах динамика <Ш бнха обусловлена кзкененкя'ья

только КДО и КСО и iîx соотношения. В группе контроля указанной динамики нами но наблюдалось (исходно ФВ составляла 46,2+2,5%, после лечения - 46,4+2,2%, р>0,0й).

При исходно нарушенной функции левого желудочка (JffiO при использовании JIOK наблюдалось достоверное снижение величин КДО и ECO п возрастанием t-B. В аналогичной подгруппе больных 2-й групш дипамккз 15ДО и КСО ôusa менее выраженной (различия с исходом по этим пара!,гетрам статистически недостоверны), однако достоверно возрастала SB. В контрольной группе не отмечено достоверной динамики ни одного из изучаемых, показателей. У больных 1-й и 2-й групп без нарушения функции ЛН после КГ величина КДО не изменялась и отмечалось достоверное увеличение С>В £& счет некоторого снижния величины КСО. В контрольной подгруппе параметры внутрисердечной гемодинамики не менялись. Таким образом, наибольшие сдвиги внутриеердечпой гешдинамшзд под воздействием ЛОК и АУЗОК наблюдались у пациентов с исходно нарушенной функцией Ж Г7ри исходно нормальной его . функции изменения псд действием лечения были минимальными и динамика изучаемых показателей в целом по группе обусловлена, в первую очередь, положительной динамикой у больных с нарушенной Функции ЛЖ.

Наиболее существенное влияние на показатели регионарной сократимости оказало ЛОК В 10 из 12 сегментов в 1-й группе (то есть в 83,3% регионов миокарда М) .был отмечен достоверный прирост СОМ (р<0,001 по сравнению с группой контроля). Причем, при исходно сниженной GCïi ее достоверный рост наблюдался во всех 12 сегшятах, в той числе в 9 из 12 сегментов отмечалось улучшение средних показателей до кормы. При лзчэнви АУЯОК, достоверное упади'^ние СОМ было лишь'в 1 сегмента из 12 (что

составляет 8,3%), а нормализация - в 8 из 11 сегментов). В группе контроля статистически значимых изменений С'..,: ко отмечено. Таким образом, ЛОК обладает значительным модулируем эффектом на регионарную сократимость миокарда ЛИ. Подобное влияние ЛУ'ЮК выражено значительно меньше.

Анализируя результаты, полученные при проведении секторальной 2-х мерной ЭхоКГ с последующей компьютерной оценкой регионарной сократимости миокарда Ш, моляо сделать следующие заключения: методы КГ оказывают модулирующее воздействие на изменения ССМ, причем по силе воздействия ЛОК превосходит АУ-ФОК. При применении ЛОК и АУФОК происходит коррекция показателей внутрисердечной гемодинамики, при этом -в значительной степени устраняется левокелудочковая дисфункция. Лазерная гемотерапия в плане улучшения ССМ и устранения дисфункции Ш одинаково действенна вне зависимости от наличия у больных ПИК, в то время, как действие ЛУТОК проявляется в основном у пациентов без постинфарктных Рубцовых изменений. Вероятно, что влияние ЛОК на ССМ обусловлено как йнтинземическим эффектом и увеличением КР, так и непосредственным инотропным действием на миокард.

При проведении ХМ, наряду с достоверным уменьшением эпизодов болевой и немой ишемий миокарда (ЕШ и 1ЖМ). отмечено скккение общей длительности ишемии ЧОДИ) в обследуемых группах. При использовании методов КГ происходит достоверное снижение ОЛИ в целом по группам (с 81,9 ± 16,4 до 29,0±7,3 мип в 1-й группе (р<0,05), и с 84,7414,2 до 39,3+8,3 мин во 2-й группе (р<0,005). У бодьньгх, леченных с использованием АУФОК, ОДИ достоверно снижалась как у больных с ПИК, так и без него . У больных, получавших СААТ, таю» отмечалось снижение ОДИ, но

было статистически не достоверно ■ (с 81,7*23,7 до 58,3± 20,2 мин, р>0,05). У больных с исходной ОДИ > 60 мин достоверное уменьшение ОДИ наблюдалось во всех трех группах. Антиишемичес-кий эффект проводимого лечения по данным XII (снизкение ОДИ более чем на 50%) отмечен соответственно у 58,8% больных 1-й группы, 53.CZ больных 2-й группы и только у 39,4 X больных 3-й группы.

Достоверной динамики средней глубины ишемической депрессии (ГИД) сегмента БТ при ХМ не выявлено.

Анализируя антиаритмический эффект сравниваемых методов терапии, следует отметить, что достоверной динамики количества суправентрикуляриых зкстрасистол ни в одной из изучаемых групп при Ж не выявлено. Так .та достоверно не изменялось общее ко-л!чество желудочковых ■ экстрасистол (025Э). Во всех исследуемых группах не бита существенной динамики редких (<10/час) гкелу-дочкокых экстрасистол (РЖЭ), однако методы КГ , достоверно и значительно снизили как количество частых (>10/час)келудочко-вых зксграсистол (4310) у 85,7% больных 1-й группы (р<0,02 по сравнению с группой контроля) и у 80,0% больных 2-й группы (р<0,05 по сравнении с контрольной группой),так и число больных с ней. Бри СААТ такого эффекта не выявлено (данная терапия была аффективна-в плане воздействия на ЧЖЭ у 16,7% больных).: Кроме того, установлено, что ЛОК и АУФОК оказывают положительное влияние на жглудочкоьую акстрасистолию высоких градаций. Так при использовании ЛОК произошло уменьшение среднего коли-чоат.прй&шк да - в.. дошки ¿рок • о 6,64-1,0 до о,4+о,е (1X0,001), АУ'ЮК - с 5, 7+1, 4 до 1,41 0,5 (р<0,005). Причем, АУ40К действует на данные нарушения ритма в основном у больных, не имэщих ШЖ , не оказывая существенного влияния на

сложные ЖЭ (СЮ) у больныхчс Рубцовыми изменениями ¡.-монарда. А ЛОК оказывало положительное влияние у всех пациентов: как имевших в анамнезе ИМ , так и без наличия ПИК. У больных, леченных САД?, ни в целом по группе (в исходе - 5,3+1,5 пробежек ИТ за елки, после лечения - 2,1+0,8 эпизодов, р> 0,05), ни в подгруппах, в гависимости от наличия ПИК , достоверной динамики ЗКЭ высоких градаций не выявлено.

Для детального сопоставления антиишемического и антиаритмического эффекта проведенного лечения и изучения механизмов влияния 'методов КГ на Ю высоких градаций был проведен 1юрреляциониый анализ. В 1-й группе установлена высокая и достоверная корреляционная связь между снижением числа СЛИ и уменьшением количества эпизодов НИИ (г-0,49, р<0,05)> а тагане между снижением числа СКЭ и уменьшением максимальной ГИД (г-0, 56, р<0,05). Во 2-й группе больных обнаружена высисая и достоверная корреляция между снижением числа СШЭ и уменьшением продолжительности ОДИ (г-0,48, р<0,05). В группе контроля достоверной корреляции показателей, характеризующих антиипкми-ческое действие терапии с положительной дияамисой СЮ, не найдено.

Установлена высокая и достоверная корреляция мевду- положительной динамикой ЧЮ и снижением числа эпизодов ШМ ьо 2-й группе больных (г«0,87, р<0,01) и меиду уменьшением числа та, а тага» со сникв'лием показателей ОДИ (г-0,90, р<0,С5) и ГОД в 3-й группе больных (г-О,02, р<0,05). В 1-й группе 6a.iL.чья статистически достоверной корреляции ие ?шыо)ю. ШоСхсдиш отметить, что подучены доетатош:о высокие значения корреляции мевду егшепием ч'л :.*.а '&Э и нолоиетелыш^ динамикой 0?И и Р»?Д го 2-й групп«, и Н;Ш в 3-й гругмт». сгаглллч'лл:^ ;х'Г-

товерность в данных случаях отсутствовала.

Таким образом, анализируя результаты ХМ, можно сделать заключения о том, что методы ИГ обладают выраженным антиишеми-ческим эффектом при ПО. ЛОК и АУ10К значительно снииают количество эпизодов БИИ и НИМ, уменьшат ОДИ, особенно при высоком значении данного показателя в исходе. Квантовые методы лечения оказывает антиаритмическое действие, которое выражается преиде всего в снижении количества ЕЭ высоких градаций: ЧЖЭ, спаренных ЕЭ и пробекек желудочковой тахикардии (КГ). Влияния методов КГ на СЕЭ не обнаружено. Антиаритмический эффект методов КГ во многом обусловлен антиишемическим действием ЛОК и АУ40К. Причем для ЛОК в большей степени было характерно влияние на ЖА в большей степени через снижение глубины, а для АУФОК - через уменьшение длительности манифестации ишемии. Аритмогенного действия используемых методик КГ по данным ХМ не выявлено.

При использовании в комплексе лечения ЛОК наблюдалось достоверное укорочение измеренного коррегированного интервала (З-Т ((З-Тк) на 14,6Х вне зависимости от наличия у больных ПИК. Причем, это происходило в основном за счет приведения к нормальной величине исходно удлиненного (З-Тк. Статистически значимых колебаний этого показателя в других сравниваемых группах и подгруппах отмечено не было.

При проведении инваэивной ГОЖ во 2-й группе было отмечено достоверное увеличение Эффективного рефрактерного периода желудочков (ЭРП) на 6,ОХ и пороговой силы эндокардиал-люй стимуляции (ГОЗС) на 20,6%, причем, этому способствовал рост данных показателей в равной степени у больных, у которых была и не была в'исходе ЭИН и ПИК. В 1-й группе статистически значимых изменений не было, хотя наблгадолосьсь некоторое снижение в ре-

оультате терапии таких показателей как ЗРП ч ПСРО , то жз время у больных е исходно выявленной Э!И после лазерной терапии отмечалась тенденция к увеличений ЭРИ В 3-й группе больных достоверной динамики этих показателей не отпечено.

Поскольку для проявления антиаритмаческого аффекта наибольшее значение имеет сдвиг соотношения ЗРПЛЗ-Тк, у обследованных больных был проведен расчет данного соотношения. Было отмечено достоверное увеличение соотношения ЭРП/О-Тк после проведенного курса ДОК с 0,5310,01 до 0,60|0,С2 (р<0,01). Причем статистически значимый реет величины данного соогноиекия наблюдался как у больных с ГИК, так и у пациентов без Рубцовых изменений миокарда . Необходимо отметить, что достоверной увеличение соотношения БРП/О-Тк отмечалось в тех ¡ш подгруппах, в которых наблюдалось уменьшение <3-Тк . Поэтому именно ^.тим снижением длительности (2-Тк, по-видимому, и объясняется указанная динамика соотношения ЭРП/ф-Тк . Во 2-й и 3-й группах больных достоверной динамики этого показателя не выявлено.

Дня оценки влияния методов КГ на ви^траазлудочкозуи проводимость была изучена динамика ширины комплекса ОК». У больных, в комплекс лечения которых входила АУЗОК, отмечалось достоверное укорочение длительности комплекса ОКЗ (спугри:,'^.^;дичковой проводимости) на 3,3%. ЛОК и СААТ праюттески не влияли продолжительность

злектрофигиологическах свойств илокардо (&'!ОЧ) шлудочкоз под .воздействием методов КГ о{йсало суш,ественноо влияние на выявляемоеть ЭНН гл гремя шгаазшпюй ГШ. Н-а-бды КР эффективно способстгоали устрапенип прпзкакоа Э1К, исходно клI для е ми а при П(?Й в 1-й группе у ГН'Д ¿олыпяс, а ьо 2-й группе у С8,3% бо.гл них ' - Л !' грукп с гг-.-:;-

пой контроля). Причем, ЛОК оказалось более эффективным у пациентов без ПИК, а АУ<10К - при наличии постинфарктных Рубцовых изменений. Динамики признаков ЗНЖ при проведении САЛТ не обнаружено (исходно была у 50% больных). Случаев, когда признаки ЭНЖ отсутствовали при первичном исследовании, но выявлялись бы после курса лечения, ни в одной из групп больных отмечено не было.

Для изучения возможности неблагоприятного влияния методов КГ на течениз заболевания у больных, когда признаки ЭНЖ устраняются, было проведено исследование частоты ЕГ, индуцируемой во время ПСН до и после лечения. Установлено, что у больных обследуемых групп достоверного повышения частоты ЛГГ не отмечалось и, таким образом, ухудшения прогноза течения заболевания не происходило.

Для оценки степени воздействия изменений некоторых электрофизиологических показателей на динамику выявляемости ЭШ во время ПСЖ был проведен корреляционный анализ. Показано, что уменьшение признаков ЭНЖ после курса ЛОК тесно коррелировало со способностью данного метода удлинять ЭРП (г— 0,93, р<0,001) и уменьшать (2-Тк ( г - 0,78, р<0,05), а после АУСОК -с удлинением ЭРП (г-0,82, р<0,05) и изменением вследствии этого удлинения соотношения ЭРЕ'О-Тк (г--0,79, р<0,05). Так-кю отмечен высокий коэффициент корреляция между изменением соотношения ЭР11/(3-Тк и динамикой ЗШ (г-0,64) пр*/ лечении ЛОК, од-кшш это значение было статистически не достоверно.

. Результаты корреляционного анализа свидете зьствуют о том, что одним из механизмов влияния КГ на ЭНН является их способность изменять (модулировать) ЭОСМ желудочков.

Кроме изучения ЭФСМ »далудочиоа во время ЧОЭО была прове-

дена оценка влияния методов КГ на некоторые шсаэатели, характеризующее здектрофиаиологические свойства надйзлу--дочковых отделов миокарда Отмечено достоверное уменьшение KHFCOY при лечении с использованием ЛОК на 20,4;;, что свидетельствует о благоприятном воздействии лазерной гемотерапии на функцию автоматизма синусового узла. После курса лечения с использованием АУТОК отмечено достоверное возрастание пороговой силы тока на 28,8% но время ТШ'ЭС, что говорит об увеличении порога возбуждения предсердий. Статистически значимых иаыеяекий по другим тмсазателяы у больных всех групп не выявлено.

В основе антиаритмической эффективности лежит, как известно, изменение соотношения ЭРП и длительности, потенциала действия. Методы КГ оказали влияние именно на изменение данного • соотношения, что позволило рассматривать ЛОК и АУ20К не только в плане антиишемического действия, но и как потенциальную антиаритмическую терапию. У больных без наличия Э1ЕХ указанные методы ее не вызывали, а при неэффективности лечения и сохранении ЭНй - не усиливали . Отрицательного сопутствующего влияния методов КГ на Э4СМ мелудочкоа и предсердий у больных ПО не обнаружено. Напротив, подтвержден стимулирующий эффект ЛОК на функцию синусового узла.'

При исследовании электролитного состава крови обнаружено достоверное повышение уровня внеклеточного К на 7,2Z под воздействием лечения ЛОК . При использовании АУФОХ отмечался статистически значимый рост уровня, ннутриклеточного К на 8,3%. На уровень fía плазмы методы КГ существенного воздействия не оказали. Полученные результаты согласуются о данными литературы о влиянии КГ на ¡гашшй состав крови ,

Тским обгаэсм, ЛОК И ЛУ'ЮЗ* CillKiC-fíb'OOTbíO уьсгл-т,'.-

вать уровень ионов К , причем при ЛОК происходит рост преимущественно внеклеточной его концентрации, а при ЛУТОК - внутриклеточной. Полученные данные позволяют судить о влиянии процессов, происходящих под влиянием фотомодификации крови на вне/внутриклеточные концентрация К / На и возмогашх механизмах антиаритмических эффектов КГ.

Учитывая известную роль в развитии ВС у больных ПС, таких неблагоприятных прогностических факторов как низкий коронарный резерв, дисфушсция ЛИ, наличие Рубцовых изменений в миокарде, а тага® НА в покое и при низкой физической нагрузке, одной из задач настоящего исследования явилось определения влияния КГ.именно на эти факторы.

Для этого у больных в сравниваемых группах был проведен корреляционный анализ между динамикой некоторых показателей, характериаируших функциональное состояние миокарда и риск развития ПС, и выявляемостыо ЭНН при ИСК и ЯЛ при Ж

Однако достоверная коррелятивная связь с динамикой уменьшения ЧКЭ выявлена при лечении с использованием ЛОК лишь с ростом ВР (г--0,93, р<0,05) и улучшением ССМ (г=-0,99, р<0,05). При лечении ДУДОК и САЛТ такой взаимозависимости нет.

При лечении ЛОК отмечена высокая достов?рлтя корреляция между динамикой выявляемое?!! ЖЭ высоких гр&у:,БЩп', я увеличением ВР при ВЭМ '.(г— . 0,4.8, р<0,05), а также, ум^ныением КСО (г=-0,59, р<0,05). Этот факт подтверждает сделанное выей заключение о том, что антиаритмическое действие ЛОК обусловлено • присущи этому методу антиишемичеми;и эффектом. Аналогично этому в 3-й группе больных наблюдалась статистически значимая коррелятивная связь между улучшением показателей, определяющих рост КР'пря ЧГОС и сиилэнием количества СЮ (г»-0,80, р<0,05).

фугой статистически достоверной связи между указанными - показателями в сравниваемых группах не отмечалось.

В 1-й группе отмечена достоверная отрицательная корреляция ыевду динамикой ЗЕК и параметрами ССМ (г»-0,ео, р<0,001) и показателями внутрисердечной гемодинамики - кзмэненияш К£0 ( г = О,¡50 , р<0,05), КСО (г-0,53, р<0,05), С>В (г=-0,70, р<0,01) в 1-й группе больных . Еокисая корреляция в этой группе выявлена меяду динамикой выявляемое.™. ЭШ и ЕР , ГГЧЗ , ОДИ и однако, корреляция при этом бшз не достоверной. Вероятно, что положительное действие ЛОК на ЗЕК обусловлено и благоприятным влиянием данного метода на ССМ и вяутрксердечную гемодинамику. Во 2-й группе такта обнаружена достоверная коррелятивная связь мезду динашнюй выапллемости ЭНЙ и параметрами внутрисердечяой гемодинамики - КДО (г-0,60, р<0,05), ®3 (г--0,ез, р<0,05) а кроме того и'ОДИ (г-0,72, р<0,05). Тах-яэ высокое значение коэффициента корреляции отмечено между дипаышсой ЭШ и параметрами нагрузочного тестирования, однако, з этом случае корреляция била недостоверна. Таким образом, ШОК способствует уменьшению признакоз ЗНЖ посредством сииязния ОДЯ и, тагов, нормализующего аффекта в отношении параметров вкутрксердечной гемодинамики.

Анализируя результаты проведенного корреляционного анализа, можно констатировать, что положительное влияние ЛОК на такие факторы риска развития ВС, как НЭ высоких градаций, выявленные во время ХМ. и признаки Э1Ш, обнаруженные при проведении индаэивной ПСН, в значительной мере связано с антиномическим эффектом излучения гелий-неонового лазера, Это ведет в' свою очередь к удушению регионарной сократимости шюклрд.а и нормализации внутриоердячкей го-шдипамили. Еюокая и в.?стг#в*р-

ная степень корреляции между индуцируеностью КГ при проведении электрофизиологических исследований и улучшением ССМ, но дает вовмогнюсти исключить и непосредственное икотропное влияние света ГНЛ на миокард при осуществлении внутрисердечного ЛОК.

Необходимо отметить, что механизм антиаритмического влияния ЛОК и АУФОК при прогрессировании ИБС отличается рядом особенностей, характерных для данных методов КГ. Сравнительная характеристика влияния ЛОК и АУ<МК на факторы риска ВС при ПО, представлена в таблице 1, составленной на основании оценки выраженности и достоверности воздействия на них методов КГ.

Как видно из таблицы 1, ЛОК и АУФОК обладает различной степенью воздействия на показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы, детерминирующие прогноз при ПС, ослозшенной КА и ЭШ. Это необходимо, учитывать при выборе метода КГ и проводить развернутую и индивидуальную для каждого больного оценку исходного состояния этих параметров.

Результаты исследований показали, что антиишемический эффект, полученный при проведении указанной СААТ в контрольной груше больных, оказывался явно не достаточным, и не вел к снижению факторов, определяющих . неблагоприятный прогноз при прогрессировании ИБС. По нашим данным нет основания для того, чтобы рекомендовать подобные схемы СААТ у больных ПС с КА и ЭШ1

Таблица 1

Сравнительная оценка эффективности влияния методов КГ на факторы риска ВС при ПС

1 м 1 Фактор риска \ ' Лечение: 1 лок 1 г ау«ок 1

1. Наличие жа при хм, детерминированных:

- длительностью ише1,ши 0 +

- глубиной ишемии + 0

2. Индуцируеиость Ш физической нагрузкой: . + 0

3. Снижение ССМ ++н- ++

4, Низкая ФВ при наличии:

- увеличения полостей Ш ++++ +

- нормальных полостях ЛН + 0

5. Укорочение эрп 0 +

6. Удлинение ()-Т ++++ 0

7. Низюте значение соотношения эрп/(}-т ++++ 0

8. Уширение ОКБ 0 ++++

9. Выявляеыость во время ПСК при:

- наличии пик + ++++

- отсутствии пик ++++

10. Слабость синусового узла + 0

11. Низкая концентрация к :

- внутриклеточного 0 ++++

- внеклеточного + 0

Примечания: достоверность эффективности боздействия на фактор риска - ++++. - р<0,001; +-И- - р<0,005; ++ - р<0,01, + . - р<0,05; 0 - р>0,05.

ВЫВОДЫ:

1) При прогрессирующей стенокардии, осложненной желудочковыми аритмиями и электрической нестабильностью желудочков, лазерное ьпутриеердечвое облучение крови и аутогемотрансфузия ультрафиолет-облученной крови положительно влияют на циническое течение заболевания, снижшг вероятность развития инфаркта миокарда и внезапной коронарной смерти.

2) Показатели функционального состояния миокарда, определяющие неблагоприятный прогноз при прогрессировали!: ИБС (низкий коронарный резерв, нарушение регионарной сократимости миокарда и виутрисердечной гемодинамики), под действием квантовых методов лечения подвергаются полонителыюй коррекции.

3) Главные факторы риска развития фатальных аритмий у больных прогрессирующей стенокардией - люлудочковыэ экстрасистолы высоких градаций и электрическая нестабильность миокарда ¡¡елудочков, при примзнешши квантовой гемотерапии значительно уменьшаются.

4) Применение внутрисердечного лазерного облучения крови и аутогемотрансфуаии ультрафиолет-облученной крови не вызывает у больных прогрессирующей стенокардией арит .этедг.ого эффекта и ухудшения функционального состояния миокарда.

5) /штиаритмкческое действие квантовых методов лечения обусловлено их анткшземической активностью и модулированием электрофизиологических свойств миокарда . желудочков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РБЗЮШЛЩАЩй!

1) ЖК и дудак являются эффективны!.:;! ютодвш яечеялг, которые следуо? применять в комплексе с медикаментозным .чеченцем у болышх прогрешфуидей стенокардией с »клудочковыми аритмиями и а дорической нестабильность» шзкнрда жгвудочюв, в том числе и при недостаточной з&экхшшо&ти ^•аршютерсшик.

2) „Применение квантовой гемотерапии наиболее цйдоеоовроо-но у больных прогресспруЕв^й стенокардией с исходно ^ир^'дннн-ми парушоииами функционального состошг.'.л сердэч'ло-с-осудистой системы: низким коронарным резервом , большой длительность» ЭКГ-признаков иезмкп в течении суток, увеличенной полость» левого ислудоч!«, низкой Фракцией выброса, аэлудочковь» :и аритмиями высоких градаций и признании эзекгричодгой нестабильностью миокарда желудочков.

3) Для контроля эффективности квантовых методов лечения при прогрессировали« ИБС необходимо использовать обьектввлыо методы оценки функционального состояния миокарда: холтеровское мониторированиэ, эхокардкографиа, ш-.грузочтю тесты: велоарго-метрию и чрезшшводнуо электрокардцосткуу.й»1Ц1Ш и аюлателыю программируемую стимуляцию желудочков сордщи

4) При выборе метода квантовой гемотерапия для лечения конкретного больного прогрессируюдей стенокардией, о&зояашнной желудочковыми аритшямч к электрической кестсйальяооть» гллу-дочков, необходимо учитывать различное шодшге ЛОК к АУ40К на факторы риска развития внезапной смерти (см. таблицу 1).

- 24 -

СПИСОК РАБОТ ОПУЕЛШ'ЛВЛНШХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных прогрессирующей стенокардией о желудочковыми нарушниями ритма сердца методами квантовой гемотерапии /Тез. докл. пленума правления Украинского научного кардиологического общества - г. Запорожье, 1990г. - с. 05-66. /Соавт. & ЕСиренко, и. 9. Малиновская, С. С. Красницкий, У, Н. Рейка/.

2. Объективизация эффективности лазерного облучения крови у больных острыми формами ПВО /Тез. докл. Международной конференции "Новое в лазерной медицине "- г. Переяслав-Залеский, 1900 г. - ч. 1. - с. 116 - 117. / Соавт. И. Э. Малиновская, ¡0. П. Сиренко, В. К. Taaiyic, 0. С. Коасницкий /.

3. Влияние квантовой гемотерапии на электрическую нестабильность миокарда у больных прогрессирующей стенокардией /Тез. дом. регионарной научной конференции студентов и молодых ученых с международным представительством -г. Киев, 1991 г.-с. 6-7. / Соавт. И. Э. Малиновская, ¡0. ЕСиренко /.

4. Влияние лазерного облучения крови на желудочковую нестабильность сердца у больных прогрессирующей стенокардией/ Тез. докл. Меэдунаоодной конференции "Новое в лазерной медицине " - г. Брест, 1991 г. - с. 67./Соавт. Ю. ЕСиренко, Я. Э. Малиновская, а К. Ташук, 0. А. Кунак /.

6. Применение квантовой гемотерапии для коррекции электоофизи-ологических свойств миокарда у больных прогрессирующей сте-кокардией/Тез. докл. конгресса молодых ученых по клинической медицине - г. Киев, 1992 г.- с. 92. / Соавт. Ю. Е Сиренко, Ji. Э. Малиновская, М. Б. Щупак, Л. Е Бабий/.

6. Квантовая фотомодуляция электролитного состава крови у боль,пых нестабильной стенокардией/ Тез. докл. меквузовского си;.шозиума "Проблемы экспериментальной легочко-сердечной недостаточности" - г. Киев, 1992 г. - с. 91 / Соавт. D. Е Сиренко, И. Э. Малиновская, Л. Е Шкляр, Л. Е Кравченко, It Б. Монастырская/.

7. Treatment by blood reinfusion after UV-irradiation of electrical ventricular unstability in patients with progressive angina / Abstracts of the 3rd International Symposium on Lipid Mstabolism in the Nonroxic and Ischemic Heart - Rotterdam, the Netherlands, 1991, p. 62. / coauth . Yu. Sirenko, I. Mallnovskaya, 0. Kunak/.

8. Influence of quants blood cure on electrical ventricular unstability in patients with progressive angina / Abstracts of the 10th Asian-Pacific Congress of Cardiology - Seoul, Korea, 1991, p. ISO. / coauth. Yu. Sirenko, i. t/alinovskaya, V. Tashchuk/.

9. Prevention of fatal arrythmias development in patients with unstable angina bv blood photoiradification/Abstracts of the 10th Vorld Congress of Anaesthosiologists - Hajjue, the Nederlands,1992, p. 237./coauth. Yu. Sirenko, I. Malinovskaya, V. Tashchuk, L. Shklvar/.

РАБОТЫ ПОДАННЫЕ В ПЕЧАТЬ

1. Влияние лазерного облучения крови на электрическую нестабильность ждудочков сердца у больных прогрессирующей стенокардией / В редакции журнала "Кардиология" . / соавт. В. А. Ёобров, Ю. ЕСиренко, И. Э. Малиновская/.

2. Влияние аутогемотрансфузии крови, облученной ультрафиолетовым сЕетом на факторы, определяющие неблагоприятный прогноз, у больных прогрессирующей стенокардией / в редакции журнала "Врачебное дело", / соавт. 10. Е Сиренко, ЯЗ. Малиновская и другие/.