Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Состояние центральной и периферической гемодинамики и показателей гемостаза при комбинированной спинально/эпидуральной анестезии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

"л С

На правах рукописи

п '6 -йря т?

МАКАРОВ Олег Валентинович

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОСТАЗА

ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО/ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург—1996

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской Академии (зав.кафедрой д.м.н., проф. Э.КНи-колаев) на'базе отделения анестезиологии Центральной медико-санитарной части-71 Федерального управления медико-биологических проблем и экстремальных ситуаций, г.Озерск, Челябинская область (гл.врач Ю.А.Бачериков).

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Э.КНиколаев

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В.М.Егоров

доктор медицинских наук, профессор А. А.Астахов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Московская Медицинская академия им.И.М.Сеченова.

Защита состоится "_"_1997 года в

"_" часов на заседании Ученого совета Д. 084.10.02

Уральской государственной Медицинской академии по адресу: 620028, г.Екатеринбург, ул.Репина,3.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Уральской государственной Медицинской академии (^.Екатеринбург, ул.Ермакова, 17).

Автореферат разослан "_" * _199__г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

профессор Н.П.Макарова.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Методам регионарной анестезии отводится значительное место в научных публикациях последних лет. Об этом свидетельствуют материалы Международного конгресса в Праге (1995), 10 Всемирного (Гаага, 1992) и 9 Европейского (Иерусалим, 1994) конгрессов анестезиологов. Регионарная анестезия не является альтернативой общей анестезии, однако лишена некоторых отрицательных сторон наркоза и, прежде всего, не угнетает центральную нервную систему благодаря блокаде иоцицептивной импульсации на периферии или на сегментарном уровне.

В настоящее время нейроксиальное (эпидуральное и интрате-кальное) введение целого ряда препаратов признано одним из самых надежных способов интраоперационной, послеоперационной анестезии и анальгезии и методом терапии болевых синдромов различного происхождения (Страшнов В.И., 1996; Chin L., 1996; Rosner L., 1996; Salidini R., 1996; Steinberg S., et all., 1996; Wlodi J., 1996).

Исследования в области анатомии и физиологии оболочек спинного мозга и новейшие технологии производства игл способствовали созданию наборов для комбинированной спинально/эпидураль-ной анестезии (КСЭА). Новая методика представляет значительные удобства, широкий выбор возможностей интраоперационного и послеоперационного обезболивания (Галлингер Э.Ю., 1996; Domin-iquenz-Harella F.D., et all. 1993; Hinkle A.J.A., 1993; SkovlonH.et all., 1993; Eldor J., 1994; JospiG.P., 1994; Harding S.A., et all. 1994). Однако перспективы применения КСЭА омрачают сообщения о тяжелых гемодинамических осложнениях (Myint Y., et all, 1993; BogodD.G., 1994). Несмотря на пристальное внимание, которое уделяется исследованию гемодинамики при сегментарных блокадах, ряд вопросов изучен недостаточно. Не решена проблема возникновения "вазо-вагального синкопе" у лиц молодого возраста при относительно низком уровне сенсорной анестезии, не выяснена роль вегетативной дисфункции в развитии критических нарушений гемодинамики (Grene N.M., 1981; Keats A.S., 1989). Современные подходы к профилактике расстройств кровообращения носят спорный и противоречивый характер. Это относится к взглядам на показания к прединфузии, рекомендациям по выбору средств инотропной и сосудистой терапии. Неоднозначна оценка гемореологических последствий и адекватности спиналыюго блока.

Внедрение систем неинвазивного мониторинга гемодинамики и анализа показателей кровообращения с позиции теории информации (БаевскийР.М., 1984; Николаев Э.К., 1992; Астахов A.A., 1994; 1996) значительно расширили исследовательские возможности.

Значимость приведенных положений и анализ литературы побудили нас предпринять собственные исследования.

ЦЕЛЬРАБОТЫ

Оценить возможности нового метода комбинированной спиналь-но/эпидуральной анестезии (КСЭА) при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, промежности и органах малого таза, уделив особое внимание изучению показателей гомеостаза и, в первую очередь, кровообращения, опираясь на современные представления о гемодинамике и данные неинвазивного мониторинга.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить эффективность метода комбинированной спинально-эпвдуральной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях, промежности и органах малого таза.

2. Изучить состояние вегетативной регуляции ритма сердца и основных показателей центральной и периферической гемодинамики при комбинированной спинально/эпидуральной анестезии.

3. Оценить свертывающую и противосвертывающую системы крови в условиях комбинированной спинально/эпидуральной анестезии.

4. Изучить кислотно-основное состояние и кислородный статус организма в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

5. Учитывая полученные результаты, разработать оптимальные и безопасные варианты применения метода, способы профилактики и лечения осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые дана научно-обоснованная оценка влияний КСЭА на центральную и периферическую гемодинамику. На основании методов биоимпедансометрии, вариационной пульсо-метрии, спектрального анализа ритма, фотоплетизмографии дана интерпретация регуляторных сдвигов гемодинамики и их влияние на работу миокарда. Показано, что развитие спинальной анестезии сопровождается изменениями внутренней структуры сердечного ритма, которые связаны с перестройкой вегетативной регуляции. Сегментарный блок приводит к значительному росту вариабельности и дисперсии ритма. Это отражает преобладание в иерархии вегетативной регуляции работы сердца автономного контура, основным управляющим механизмом которого служит венозный приток.

Выявлено, что даже низкий уровень сегментарного блока может создавать условия потенциальной нестабильности системы кровообращения, связанной со смещением симпатической регуляции в сторону гуморально-метаболического компонента. Показано, что "объемная нагрузка" не может быть единственным средством профилактики и лечения нестабильности кровообращения при спинальной анестезии. Она должна быть дополнена инфузией вазоактивных и инотропных препаратов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

-2-

----Практическая ценность работы определяется полученными

новыми данными по регуляции центральной и периферической гемодинамики при КСЭА, которые дают возможность повысить безопасность анестезии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практику работы анестезиологического отделения ЦМСЧ-71 г.Озерска (Челябинская область), реанимационно-анестезиологических отделений ГКБ СМП и ЦГКБ № 1 г.Екатеринбурга, используются в лекционном и учебном материале кафедр анестезиологии и реаниматологии УГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены и обсуждены на 9 Европейском конгрессе анестезиологов (Иерусалим, 1994), 10 Всероссийском пленуме правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии (Екатеринбург, 1996).

По материалам диссертации опубликовано 5 работ в виде научных статей и тезисов докладов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Высокий уровень сегментарной блокады (в условиях профилактической прединфузии 0.9% раствора хлорида натрия — 20 мл/кг массы тела и применения эфедрина при снижении артериального давления более, чем на 25% "рабочего") у пациентов в возрасте до 60 лет вызывает снижение пред- и постнагрузки и уменьшение производительности сердца с сохранением удовлетворительного уровня тканевой перфузии.

2. Развитие сегментарной блокады, даже при низком уровне сенсорной анестезии при стабильных показателях преднагрузки и производительности сердца, сопровождается не только изменением периферического кровообращения в зоне сенсорной блокады, но и перестройкой вегетативной регуляции центральной и периферической гемодинамики и возникновением потенциальной нестабильности кровообращения. Традиционная профилактическая прединфузия кристаллоидных растворов не достаточна для коррекции этих изменений и должна бьггь дополнена инотропными и вазоактивными препаратами.

3. Примените ииотропиых и вазоакгивных препаратов в условиях КСЭА у больных старше 60 лет позволяет поддерживать гемодинамику на удовлетворительном уровне без увеличения риска ишемии миокарда.

4. Развитие КСЭА сопровождается снижением гемостатического и повышением фибринолитического потенциала крови, а течение операции и послеоперационного периода характеризуется отсут-

I1/,* -3-

ствием гиперкоагуляционных сдвигов и стабильными показателями кислотно-основного состояния и кислородного статуса организма.

5. Метод КСЭА имеет более высокие показатели "качества" анестезии в сравнении с традиционным спинальным блоком.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 77 отечественных и 152 зарубежные работы. Диссертация содержит 26 таблиц и 15 рисунков.

Считаю приятным долгом выразить благодарность фирме "Рог-1ех" и лично регионарному менеджеру Герберту Джуерсу за предоставленные наборы для КСЭА.

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Работа основана на исследовании течения комбинированной спинально/эпидуралыгой анестезии у 218 больных (105 женщин, 113 мужчин) в возрасте от 18 до 82 лет при операциях в области промежности, нижних конечностей и на органах малого таза. Характеристика основной патологии приведена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика основной патологии

Заболевание, (»стояние Количество больных

Перелом голени 35

Перелом бедра 10

Перелом надколенника 8

Разрыв сухожилия 3

Гангрена нижней конечности 14

Варикозная болезнь нижних конечностей 12

Гинекологические заболевания 50

Операция кесарево сечение 6

Аденома предстательной железы 46

Рак предстательной железы 2

Опухоль мочевого пузыря 5

Прочие 25

ВСЕГО 218

Больные, оперированные в условиях КСЭА, составили основную группу. Все пациенты о сновной группы находились в отделениях хирургического профиля ЦМСЧ-71 Федерального управления медикобиологических проблем и экстремальных ситуаций, г.Озерск,

Челябинская область с 1993 по 1996 годы. Физикальный статус

---------- больных основной группы по классификации Amer. Society of Anes-

thesieologitis (ASA) и структура сопутствующей патологии представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица2.

Классификация физикалыюго состояния пациентов основной группы (КСЭА) по ASA

Физическое состояние ASA-I ASA-II ASA-III Всего

Количество больных 72 85 61 218

Процент 33 39 28 100

Таблица 3.

Общая характеристика сопутствующей патологии в основной группе (КСЭА)

Характер патологии Количество больных

Заболевания сердечно-сосудистой системы 96

Заболевания органов дыхания 19

Болезни обмена и эндокринных желез 18

Заболевания органов пищеварения 4

Заболевания почек 15

Лекарственная аллергия 2

Прочие 15

ВСЕГО 154

Анализ состояния системы гемокоагуляции проводился в соответствии с основными принципами построения рандомизированных исследований. В основной группе (КСЭА) обследовано 30 пациентов, определенных методом "слепой рандомизации" (18 женщин и 12 мужчин). В контрольную группу вошли 15 больных (9 женщин, 6 мужчин), также отобранных методом "слепой" рандомизации, которым под внутривенной анестезией кетамином и наркотическими анальгетиками в условиях миоплегии и искусственной вентиляции легких по общепринятой методике, выполнены идентичные основной группе оперативные вмешательства (ампутация матки, аднексэктомия, остеосинтез костей голени). Больные контрольной группы, как и пациенты основной группы получали прединфузшо солевого раствора.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ Анестезия больным основной группы проведена спинально-эпидуральным набором фирмы "Portex" (игла Tuohy 16G, спинальная игла 26G "pencil-point"). Эпидуральная игла использовалась как проводник для спинальной (техника—"two in one") (Dik В., et all., 1992; LifschitzR.,et all., 1992). Пациенты до 60 лет перед анестезией получали инфузию 0.9% раствора хлорида натрия в объеме — 15-20

2 Зак. 3000.

мл/кг массы тела. Уровень пункции—L3-L4. Спинальный анестетик — "тяжелый" бупивакаин "Winthorop" (15-20 мг), тримекаин "Санитас" (100-110 мг), регистрационный номер 24/288,259 73/636/ 10. Через эпидуральный катетер вводили 2% тримекаин (50-100 мг) или 0.5% бупивакаин (25-50 мг). Оперативные вмешательства проходили в условиях сохраненного самостоятельного дыхания при "поверхностной" седации диазепамом (0.2 мг/кг).

ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач наряду с методами клинического наблюдения за развитием, течением и эффективностью анестезии и состоянием больных использован комплекс инструментально-лабораторных методов, включавший исследование центральной и периферической гемодинамики, системы гемостаза, кислотно-основного состояния и кислородного статуса пациентов.

Исследования гемодинамики проведены с помощью систем биоимпедансного мониторинга: АКОР-1, "OJIBET", Екатеринбург, (Николаев Э.К. и соавт. 1992) и диагностического комплекса "Кентавр-4", "Микролюкс", Челябинск, версия 2.0, 1991, 1996, (Астахов А.А., 1996). Определяли: ударный объем (УО), (SV); минутный объем сердца (МОС), (СО); сердечный индекс (СИ), (CI); работу левого желудочка (РЛЖ), среднединамическое артериальное давление (САД) и артериальное давление по скорости распространения пульсовой волны (BP). Наряду с показателями центральной гемодинамики рассчитывали общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПС) и регистрировали состояние пульсации сосудистых областей: аорты (ATORX), магистральных сосудов голени (ASHNK), микрососудов стопы (АТНОЕ); интегральный индекс пульсации сосудов или их жесткость (HARD), длительность фаз систолы: PEP (preejection phase), LVET (left ventricular ejection time); фракцию выброса (EF), индекс Heather (HI), амплитуду диастоли-ческой волны filling wave (FW), состояние барорефлекторной активности — барорефлекс Слоу (BS) и уровень метаболических потребностей миокарда по величине "двойного произведения" = АД*ЧСС (CORI). Эти показатели позволили комплексно оценить инотропное состояние миокарда, величины пред- и постнагрузки и изменения регуляции кровообращения. Их дополнили регистрацией фотоплетизмограмм микрососудов кисти (пульсовой оксиметр "0птим-420", Н.Новгород) с вариационной, корреляционной ритмографией, спектральным анализом ритма и анализом плетизмо-графической кривой (программа "OXI", версия 3.0,1994), что позволило судить о состоянии вегетативной регуляциии (Иванов Г.Г., Баевский P.M., 1995; Астахов А. А., 1996) и изменении периферического кровообращения выше уровня сенсорной блокады. Центральное венозное давление (ЦВД) определяли флеботонометром Вальдмана.

Исследование системы гемостаза проводилось электрокоагуло-графией (коагулограф Н334). Определяли структурные и хронометрические показатели, по которым рассчитывали интегральные индексы:

-б-

_ гемостатический (ГП) tí фпбршгалитическип (ФП) потенциалы крови.

Данные кислотно-основного состояния (КОС) получены путем анализа проб артериальной крови (аппарат ABL-2 "Radiometr", Даши) и обработаны с помощю программы "Алгоритм кислородного статуса" (Oxigen Status Algoritm, RADIOM ETRR -MEDICAL A/S 1991 ISSI Copenhagen NV, Denmark). Рассчитьюали давление кислорода в инспираторной (р02Г) и альвеолярной (р02А) частях воздуха, разшщу между р021 и р02А (интервал A-I), фракцию шунта (FSchunt), аффинитет между гемоглобином и кислородом (р50) и напряжение экстракции (рх).

Результаты исследований подвергнуты статистической обрабо тке с помощью программ SAS — INSTITUT USA, версия 6.04,1990 и STAT GRAF, версия 3.0, NO, 1988, предоставленных Филиалом Московского института биофизики.

Для проверки нулевой гипотезы использовался критерий Стьюдента (t—критерий) и непараметрические критерии Колмогорова-Смирнова (оценивалась разница накопленных частот), Z— критерий и ранговый критерий Вилкоксона. Непараметрические методы позволяли оценивать данные, отличающиеся от нормального ряда распределения Гаусса-Лапласа. Нулевая гипотеза отвергалась (изменения считались достоверными) при доверительной вероятности р<0.05, что соответствует критериям, принятым для медико-биологических исследований. При построении графиков расчитывали доверительные интервалы для 95% вероятности.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ

У БОЛЬНЫХ ДО 60 ЛЕТ

Условия исследования:

* уровень сенсорного блока Th4-Th5,

* физикальный статус ASA — I-II, оперативные вмешательства на органах малого таза,

* спинальный анестетик—"тяжелый" бупивакаин (0.4 мг/кг массы тела),

* объемная нагрузка — 0.9% раствор хлорида натрия (20 мл/кг массы тела) перед анестезией,

* при снижении АД до уровня менее 75% исходного — эфедрин (0.7 мг/кг/час),

* мониторинг системой АКОР-1,инвазивноеЦВД(14наблюдений).

Развитие высокого спиналыюго блока привело к статистически

значимому (р<0.01 ) снижению систолического, диасголического и среднединамического АД, ЧСС (р<0.05), УО (р<0.05), МОС (р<0.05), СИ (р<0.05), ОПС (р<0.05), ЦВД (р<0.05) и РЛЖ (р<0.01). На этапах анестезии и операции РЛЖ уменьшилась до 65% исходной, УО до 94-97% исходного и МОС до 85-88% исходной величины, а уровень перфузионного давления удалось поддержать в границах 78.4-87.8% исходного. Это свидетельствует о более экономичном, в сравнении с

2* -7-

мом 1вО_ "ИО^ ТОО.! 60^ МО-ТОО.! ВО ^

го ^ чао., во. 40^

о^

н

А^х

—}

• о

АЪое

ЫС/1.СА

4 _

Э.

Ои)

I-1-1-1-1

I II Ш IV V

РИСУНОК 1. Динамика кровенаполнения сосудистых регионов в условиях КСЭА. Больные до 60 лет (п=10). ¡-исходные данные, Н-развцтие КСЭА, III-травматичный период операции, IV-конец операции, У-послеоперационный период.

* — р<0.051 — критерий # — р<0.05 непараметрические критерии.

исходным, режиме функционирования системы кровообращения. Динамика показателей ОПС и ЦВД, характеризовала снижение пред-и постнагрузки после развития КСЭА. В условиях высокого спинального блока эти изменения вместе с достоверным урежением ритма являлись основной причиной уменьшения РЛЖ.

Углубленное исследование гемодинамики проведено в группе больных с низким уровнем спинального блока. В разработку включены клинические наблюдения без использования вазоактивных, инотропных препаратов и атропина.

Условия исследования:

* уровень сенсорного блока ТЫ2-Ы,

* физикальный статус АБА—1-И, оперативные вмешательства на промежности и нижних конечностях,

* спинальный анестетик тримекаин (1.5 мг/кг),

* объемная нагрузка перед анестезией 0.9% раствор хлорида натрия (15 мл/кг массы тела).

* мониторинг системой "Кентавр-4" (10 наблюдений), фотоплетизмография (20 наблюдений), вариационная пульсометрия, анализ волновой структуры ритма (13 наблюдений).

Результаты исследования иллюстрируют рисунки 1 и 2.

IV «

РИСУНОК 2. Гемодинамический профиль в условиях КСЭА. Больные до 60лет (п=10). За 100% приняты исходные данные (окружность круга). Цифрой обозначен уровень в процентах от исходного. 1-после развития анестезии, II-травматичный период операции, Ш-конец операции, IV-послеоперационный период.

*—р<0.05 ** — р<0.011 — критерий # — р<0.05 ## — р<0.01 непараметрические критерии.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕКРОВООБРАЩЕНИЕ

После установления спинального блока статистически значимо возросло кровенаполнение микрососудов стопы (пульсация импеданса пальца стопы (ATOE) увеличилась в 2.7 раза с 20.5+ /18.19 до 55.2+/-50.8 мом, р<0.05), что является закономерным итогом симпатического блока в люмбо-сакральных сегментах, которые одними из первых попадают в зону действия спинальной анестезии. В этих условиях у 63% обследованных происходило синхронное увеличение кровенаполнения микрососудов кисти (увеличение амплитуды пульсации фотоплетизмограммы ATOE-I), а у 37%— снижение. Аналогично изменялось кровенаполнение крупных сосудов голени (ASHNK), увеличение пульсации импеданса произошло у 58%, а снижение—у 42%. Разнонаправленные сдвиги кровенаполнения сосудистых регионов отражают компенсаторные изменения регуляции (Астахов А. А., 1988). При КСЭА они оказались неустойчивы, и уже к травматичному периоду операции регистрировалось статистически значимое (р<0.05) увеличение пульсации сосудов голени, микрососудов стопы и кисти. Имела место генерализованная периферическая вазоплегия. Это подтверждало и достоверное увеличение (р<0.01) значения индекса пульсации сосудов (HARD). Мы не обнаружили достоверных изменений основных показателей периферической фотоплетизмограммы (длительности пульсовой волны, анакротической и катакротической фаз, периода быстрого и медленного кровенаполнения, сфигмографи-ческой скорости и индекса периферического сопротивления).

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА Развитие спинального блока привело к достоверному снижению (р<0.05) артериального давления (BP). Преднагрузкапо значению (FW) достоверно не изменилась. Барорефлекторные механизмы, направленные на увеличение значений регулируемых параметров (SV,HR,CO) не были достаточно эффективными: статистически значимый рост СО (р<0.05), в сравнении с исходным, зарегистрирован только после развития анестезии; не произошло достоверного увеличения производительности сердца (на этапах операции) и инотропного состояния левого желудочка, а к концу операции формировался фазовый синдром гиподинамии — статистически значимое уменьшение (р<0.05) LVET. Достоверное (р<0.05) увеличение Heahter индекса (HI), отражающего баланс между выбросом левого желудочка и периферическим сопротивлением (Астахов А. А., 1996), было обусловлено снижением постнагрузки, значение барорефлекса Слоу (BS) достоверно не изменилось. Полученные результаты свидетельствуют об ослаблении барорефлек-торного механизма поддержания артериального давления при КСЭА.

ИЗМЕНЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

ПОДАННЫМ АНАЛИЗА РИТМА СЕРДЦА

Данные вариационной пульсометрии и исследование волновых

-Ю-

характеристик ритма показали, что развитие спинальной анестезии —даже при стабильных показателях частоты пульса—математического ожидания (М) и моды (Мо), сопровождается значительными изменениями внутренней структуры сердечного ритма, которая отражает изменения вегетативной регуляции. Рисунки 3 и 4 являются распечаткой результата компьютерной обработки массива из 100 кардиоинтервалов до и после развития спиналыгого блока, который приводил к значительному и статистически достоверному (р<0.01)

«о м м

31

14

10 1С

и. •

4,

0.

СПЕКТР РИТМЯ

Мощность дыхательных волн . мощность медленных волн 1 порядка '///// мощность медленных волн 2 порядка

РИСУНОК 3. Вариационная, корреляционная ритмография и спектр ритма. Исходные данные. Гистограмма: по оси абсцисс — длительность пульсовых интервалов в миллисекундах (мс), по оси ординат — число интервалов, соответствующих классу гистограммы, размер класса 50 мс. Скаттерограмма: по оси абсцисс длительность текущего интервала, по оси ординат последующего

--(—-1-—1-1-1-1-1-г—

гвз «а £13 еоз ккз на гю «за т юз кяо изо коа*

(мс). Спектр ритма: по оси абсцисс — частота в герцах, по оси ординат амплитуда волн в условных единицах.

-11111-Г- ,ииГ-1-1-1-1-1-1-

200 «О «00 100 1000 1200 1400*. 200 «10 «00 (00 10001200 1400«:

СПЕКТР РИТМА

Мощность дыхательных волн ' ' Мощность медленных волн 1 порядка '///// Мощность медленных волн 2 повянка

РИСУНОК 4. Вариационная, корреляционная ритмография и спектр ритма. Развитие КСЭА, уровень сенсорной анестезии П12. Гистограмма: по оси абсцисс — длительность пульсовых интервалов в миллисекундах (мс), по оси ординат — число интервалов, соответствующих классу гистограммы, размер класса 50 мс. Скаттерограмма: по оси абсцисс длительность текущего интервала, по оси ординат последующего (мс). Спектр ритма: по оси абсцисс — частота в герцах, по оси ординат амплитуда волн в условных единицах.

мощность дыхательных волн

мощность медленных волн

1 порядка

мощность медленных волн

2 порядка

* —р<0.05

** — р < 0.01

РИСУНОК 5. Волновая структура сердечного ритма на утапах КСЭА (п = 13). I-поступление в операционную, II-послс выполнения анестезии, Ш-травматичный период операции, 1У-послеоперациокный период на фоне тидуральной анестезии.

I II Ш IV

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

росту показателей вариабельности и дисперсии ритма: среднеквадра-тичного отклонения (СКО), коэффициента вариации (V), вариацион-ного размаха (ВР) и снижению (р<0.01) амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения Баевского (ИН), что отражало преобладание в иерархии вегетативной регуляции работы сердца автономного контура, основным управляющим механизмом которого служит венозный приток. Развитие КСЭА сопровождалось уменьшением стационарности процесса—увеличение коэффициента асимметрии (АЭ), (р < 0.01), однако его абсолютные показатели позволяли считать процесс стационарным и использовать для а1 гализа математический аппарат теории вероятности. Изменение волновой структуры характеризовалось достоверным ростом мощности дыхательных волн (Рдв), (р<0.01), который отражал усиление парасимпатических влияний и увеличением медленно-волновой активности за счет роста мощности ме,тленных волн второго порядка (Рмв2), (р<0.05), характеризующих гуморально-метаболическую регуляцию. Вегета-тивный баланс не изменялся (рис. 5). В конце операции и в послеоперационном периоде вегетативный баланс смещался в сторону парасимпатической регуляции, что отражало статистически значимое уменьшение (р<0.05) индекса централизации (ИД = мощность медленноволновой активности/мощность дыхательных волн). Основные показатели вариационной пульсометрии и волновой структуры ритма иллюстрирует таблица 4.

Таблица 4.

Результаты вариационной пульсометрии и спектрального анализа фотоплетизмограммы на этапах проведения

комбинированной сшшалыго-эпидуралышй анестезии М+/-ш, (п=13)

Показатели Этапы наблюдения

I II III IV

M сек 0.822+/-0.05Q 0.808+/-0.038 0.865+/-0.045 0.876+/-0.051

Мосек 0.828+/-0.052 0.775+/-0.067 0.849+/-0.050 0.831+/-0.074

АМо % 4Û.769+/-2.876 27.077+/-3.354" 36.308+/-4.275 39.385+/-4.538

СКО 0.068+/-0.012 0.149+7-0.020 0.114+/-0.022 0.100+/-0.019

V% 8.108+М.228 19.054+/-3.092** 14.646+/-3.359 13.308+/-3.309

BP сек 0.389+/-0.084 0.803+/-0.085" 0.574+/-0.103 0.578+/-0.095

As 0.538+/-0.063 0.930+/-0.348" 0.808+/-0.467 0.668+/-0.291

ИН усп.ед. 131.862+/-40.040 30.200+/-6.377" 71.446+/-20.229 61.362+/-13.788

Рдв усп.ед. 230.608+/-85.013 1147.346+/-257.37" 765.931+/-222.262* 730.731 +/-253.895

Рмв1 усп.ед. 222.323+/-85.376 665.354+/-232.234 628.677+/-204.779 331.431+/-137.036

Рмв2 усп.ед. 171.185+/-7.965 542.915+/-163.101* 320.400+/-125.079 125.846+/-34.714

ИЦ% 291.692+Л57.564 188.354*/-72.595 123.323+/-24.606* 77.638+/-14.374*

I-поступление в операционную (исходные данные), Н-после выполнения анестезии, Ш-травматичный период операции, IV-поспеоперационный период на фоне эпидуральной анестезии.

*р<0.05, **р<0.01 при сравнении с исходными данными

Смещение симпатической регуляции в сторону гуморально-метаболического компонента на этапе развития спинального блока является фактором потенциальной нестабильности системы кровообращения. По данным литературы (Астахов А.А., 1996) гуморально-метаболический механизм не способен быстро адаптировать работу сердца и сосудов к изменяющимся условиям функционирования.

Собственные результаты и доступные нам литературные сведения последних лет, касающиеся вопроса изменения регуляции гемодинамики при спинальной анестезии (Астахов А.А., 1996, Landry D.P., et all., 1994, Introna R. et all., 1995), подтверждают тезис о том, что массивная инфузионная терапия не может быть единственным средством профилактики и лечения нестабильности кровообращения при спинальной анестезии. Необходима стабилизация работы сердца и тонуса сосудов с помощью инотропных и вазоактивных препаратов. Использование этих средств у пациентов с ограниченными возможностями коронарного кровообращения может вызвать изменение кислородного баланса миокарда. В связи с этим нами была исследована центральная и периферическая гемодинамика с оценкой степени риска ишемии миокарда (по значению "двойного произведения" — CORI) в условиях КСЭА и применения инотропной поддержки у пациентов старше 60 лет.

ГЕМОДИНАМИКА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕ 60 ЛЕТ

Условия исследования:--------------

* уровень сенсорного блока Th7-Th8,

* физикалъный статус ASA-II-III, характер операции -чрезпузырная аденомэктомия,

* спинальный анестетик тримекаин (1.7 мг/кг массы тела),

* поддержание гемодинамики—норадреналин (7-20 мкг/кг/ час), дофамин (0.2-0.4 мг/кг/час), объемная нагрузка перед анестезией не использовалась,

* мониторинг системой "Кентавр-4", (12 наблюдений).

Исходное состояние гемодинамики характеризовалось повышенным значением FW (до 18.83+/-14.17%) и PEP (до 120.08+/-24.15 мс). В связи с риском диастолической перегрузки сердца объемная инфузия перед анестезией не применялась. Основные параметры кровообращения иллюстрирует рис.6. На этапах развития анестезии и операции произошли благоприятные изменения в фазовой структуре систолы (укорочение PEP), (р<0.05) при удовлетворительных и стабильных показателях инотропного состояния (EF и HI) и (CORI), табл. 5.

Таблица 5.

Фазовый анализ систолы и показатели сократимости миокарда у больных старше 60 лет в условиях КСЭА, М+/-ш (п = 12)

Показатели Этапы операции

1 II III IV V

РЕР мс 120 08+/-24.15 111 25+/-25 93» 100 B3+/-32 01Й 102 92+/-27.11» 105 75+/-33 441

LVET мс 290.17+/-28.71 281.42+/-34 08 283.92+/-39 23 281 42+/-34.08 271.25+/-24.64

EF % 59 83+/-4.78 60.83+/-6.62 61.5+/-5.89 60.5+/-4.95 61.08+/-4.94

HI 8.13+/-3.396 8 00+/-3.13 8.81+/-2.68 8.83+/-2.68 8.12+/-3.28

CORI ' 92.99+/-16.02 84.2+/-39.77 92.51+/-15 37 84 23+М3.06 90 82+/-14.72

1-исходные данные, 11-после анестезии, Ш-в травматичный период, операции, IУ-окончание операции, У-послеолерационный период на фоне эпидуральной анестезии. # р<0.05.

Исследования гемодинамики у больных старше 60 лет показали, что применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на фоне дозированного введения инотропных и вазоактив-ных препаратов под контролем мониторинга производительности сердца позволяет без увеличения риска ишемии миокарда поддерживать артериальное давление, ударный объем, сердечный выброс и сократимость на удовлетворительном уровне в условиях умеренной периферической вазоплегии на этапах операции и в послеоперационном периоде.

У больных обеих возрастных групп показатели центральной, периферической гемодинамики и структуры сердечного ритма на этапах операции характеризовались отсутствием ноцицептивных сдвигов. Это подтверждает данные литературы о высоких анальгети ческих и сгресспротекторных свойствах сегментарных блокад ((ЗгепеМ.М., 1993).

1ВО-140.! 120. ЮО-В<Х

во.

40.

М/1

ВОва

АО.

во^

0

3

4

3 г

1

0

г1

1 .

о

£

А

¡I

4

I

й

л/

к

я.

I

IV

I

1Н

IV

ВР мм РТЯТ,

НИ ыл/мин

м/1

□ СО /1/мин И С1 /1/мин/м г

\ НАТО ыслел.

РИСУНОК 6. Основные показатели кровообращения в условиях КСЭА у больных старше 60лет (п-12). ¡-исходные данные, Н-послеразвития анестезии, Ш-травматичпый период операции, 1У-конец операции, V-послеоперационный период.

* - р<0.05 / - критерий # -р<0.05 ,##р<0.01 непараметрические критерии.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ КСЭА

Условия исследования: * методом "слепой" рандомизации были выделены основная и контрольная группа, сопоставимые по характеру оперативных

и

усл. един.

ТО

е в 7 в 5 А

а

0

гемостатическии потенциал

фибринолитический потенциал

* — Р < 0.05 - в сравнении с исходными данными

# —р<0.05 - в сравнении со вторым

3 4 3 В

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

(основная группа - КСЭА) п=30

ю

усл.

един, д В 7 В 3 А 3

а

¿71 *#

/С7

0

гемостатическии потенциал

фибринолитический потенциал

* — р < 0.05 - в сравнении с исходными

данными

# — Р < 0.05 - при межгрупповом сравнении

(контрольная группа - тотальная внутривенная анестезия хетамином)

п=15

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РИСУНОК 7. Динамика гемоста-тического и фибринолитического потенциалов крови у больных основной (п-30) и контрольной (п-}5) групп. /исходные значения, П-после индукции, Ш-начало операции, 1У-травматич-ный период операции, У-конец операции, У1-первые сутки послеоперационного периода, УП-третьи сутки послеоперационного периода.

вмешательств и общему состоянию. Больные с нарушением системы гемостаза и терапией, влияющей на гемокоагуляцию и фибринолиз исключались,

* основная группа: КСЭА, спинальный анестетик тримекаин 1.7 мг/кг, физикальный статус ASA I-II, перед анестезией инфузия 0.9% раствора хлорида натрия — 15 мл/кг (30 наблюдений),

* контрольная группа: тотальная внутривенная анестезия кетамин, наркотические анальгетики, ИВЛ, физикальный статус ASA I-II, перед анестезией инфузия 0.9% раствора хлорида натрия — 15мл/кг (15 наблюдений).

После развития КСЭА статистически значимые изменения хронометрических показателей заключались в удлиннении времени начала свертывания (Т1 — время протромбиназо- и тромбино-образования) с 3.66+/-0.241 до 5.1 +/-0.217 мин., (р<0.05) и укорочении времени начала ретракции и фибринолиза(ТЗ) с 17.04+/-6.80до 12.5+/ -4.80 мин.(р<0.05), при стабильных показателях скорости свертывания за первую, вторую, третью минуты, скорости ретракции и фибри-нолиза. Статистически достоверные структурные изменения характеризовались увеличением минимальной амплитуды Ао с 0.176+/-0.01 до 0.34+/- 0.021 усл.ед. (р<0.05) и амплитуды через 10 мин. после начала ретракции и фибринолиза (Al), (р<0.05). Эти изменения определяли динамику интегральных показателей — снижение гемостатического (ГП) и повышение фибринолитического (ФП) потенциалов крови, рис. 7. В условиях КСЭА на основных этапах операции и в 1 -е и 3-й сутки послеоперационного периода мы не наблюдали гиперкоагуляции и гиперфибринолиза, что служит одним из показателей качества анестезии и свидетельствует о положительном воздействии КСЭА на систему гемостаза.

Анализ электрокоагулографических изменений в контрольной группе выявил увеличение гемостатического и снижение фибринолитического потенциала после вводного наркоза (р<0.05) в сравнении с исходными данными и результатами обследования основной группы, связанное с уменьшением времени протромбиназо- и тромбинообразования (Т1), (р<0.05) и снижением минимальной амплитуды (Ао), (р<0.01) рис. 7. Это позволяет предположить, что инфузионная нагрузка не является определяющим фактором изменения параметров электрокоагулограммы. Причиной этих сдвигов, по-видимому, служит периферическая вазоплегия и перестройка вегетативной регуляции, сопровождающая КСЭА.

КИСЛОТНО-ОСНОВНОЕ СОСТОЯНИЕ

И КИСЛОРОДНЫЙ СТАТУС В УСЛОВИЯХ КСЭА

Условия исследования:

* исследование КОС проведено в группе пациентов без нарушений кардиореспираторной системы и метаболизма при самостоятельном дыхании атмосферным воздухом (FÍ02 = 21%), (п = 12).'

Основные показатели КОС на этапах КСЭА статистически значимо не отличались от исходных и не выходили за границы

физиологических значений, таблица 6.

Таблица 6.

Основные показатели кислотно-основного состояния на этапах КСЭА, М+/-ш, (п=12)

Показатели Этапы исследования

1 II III

ра02 мм.тр.ст. 96 5+/-1.3 94.3+/-0.95 Э6.0+/-1.4

раС02 мм.рт.ст. 36.0+/-1.1 38.8+/-0.76 37.2+/-1.0

рН 740+1-0 06 7.374^-0.85 7 32+/-0 04

BE ммоль/л -2.5+/-0 76 -2.3+/-0.45 -2.9+/-0.85

SB ммоль/л 25.4+/-1.2 22.4+/-1.05 23.2+/-1.3

ра02-парциальное давление кислорода в артериальной крови, раС02-парциальное давление углекислого газа в артериальной крови, ВЕ-дефицит оснований, SB-стандартный бикарбонат. Этапы исследования: I-исходные данные, Н-после развития анестезии, Ill-конец операции.

На основании данных КОС рассчитывали (программа Oxigen Status Algoritm) показатели кислородного обеспечения организма, таблица 7.

Таблица 7.

Показатели кислородного статуса при операциях под КСЭА, _ _М+/-Ш, (п=12) _

Показатели Этапы исследования

1 II III

р02А мм.тр.ст. (N=97.8-109.2) 110.1+/2 34 107.0+М.15 108.7+/-2 56

1-А мм.рт.ст. 39.8+/-5.45 42.9+/-4.32 41.2+/-3.82

FShunt % (N=4-12) 5.0+/-0.56 4.5+/-0.87 5.7+/-1 23

Рх мм.рт.ст. (N=33.1-40.0) 38.3+/-2.76 37.3+/-1.23 38.5+/-1.13

Р50 мм.рт.ст. (N=23.3-28.2) 28.2+/-0.25 27.4+/-0.87 29.7+/-1.52

Sa02 % Э6.8+/-1.73 96.85+/-1.7Э 96 15+/-2 54

I-исходные данные, П-развитие анестезии, 1П-конец операции. 5а02-сатурация гемоглобина кислородом. В скобках даны физиологические значения параметров.

Полученные результаты позволяют сделать вывод о минимальном воздействии метода комбинированной спинально-эпидуральной анестезии на основные показатели КОС и кислородного статуса пациента. В ходе анестезии незначительно изменялись бронхиальная проходимость, альвеолярная вентиляция (интервал A-I) и вентиляционно-перфузионные отношения (по значению FS-chunt). На этапе развития анестезии и после операции поддерживался

физиологический уровень ра02, Рх и Р50 и отсутствовали ацидотические сдвиги, что свидетельствует о достаточном обеспечении организма кислородом в условиях КСЭА и адекватности метода КСЭА при оперативных вмешательствах на конечностях и органах малого таза.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АНЕСТЕЗИИ

И АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ

Методика КСЭА характеризуется быстрым наступлением (потеря чувствительности кожи к уколам в зоне Thl2 определялась уже через 3.5+/-1 мин., а в зоне HilO—через 7+/-1.5 мин.) и глубоким моторным блоком (моторная блокада в нижних конечностях к 10.5+/-3.5 мин. достигала степени III (С) по классификации Bromage). Короткий индукционный период удобен с точки зрения оперативности анестезиологического пособия и позволяет начать операцию, не позднее, чем через 15 минут после выполнения анестезии. Продленная эпидуральная анестезия дает возможность управлять высотой и длительностью сегментарной блокады.

Мы не наблюдали у наших пациентов случаев "типичной" постспинальной головной боли, клиники геморрагий в оболочечные пространства, инфекционных и асептических воспалительных процессов мозговых оболочек. Мы имели возможность наблюдать трех больных, которым в течение одного года КСЭА была проведена повторно и не обнаружили негативных последствий метода.

Основываясь на предшествующем опыте применения стандартной спинномозговой анестезии (СМА), мы провели сравнительную характеристику некоторых показателей "качества" анестезии в основной (КСЭА) и контрольной (СМА) группах, сравнимых по физическому состоянию и характеру оперативных вмешательств, таблица 8.

Таблица 8.

Показатели качества анестзни в основной (КСЭА, п=218) и контрольной (СМА, п=46) группах в процентах

Показатели Количество в процентах

КСЭА СМА

Неадекватная анестезия 1.38 8.7

Недостаточная для завершения операции продолжительность блокады - 28.2

Послеоперационное назначение опиатов 10.6 100

Боли в спине - 2.1

Головная боль - 10.86

КСЭА имела более высокие показатели "качества" и лучшую, в сравнении с рутинной СМА управляемость, за счет эпидурального компонента, позволившего повышать уровень блокады при недостаточном распространении спинальной анестезии, продлевать

- анестезию в зависимости от продолжительности операции и проводить послеоперационную анальгезию. При СМА в этих случаях использовались общие анестетики и опиаты. Техника КСЭА оказалась более щадящей и атравматичной для связочного аппарата позвоночника и мешшгиальных оболочек. Атравматичная спинальная пункция и профилактический эффект продленной эпидуральной анестезии способствовали полному устранению наиболее частого осложнения СМА—постпункционной галош 1011 боли.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия является эффективным, управляемым и надежным способом регионарного обезболивания, с коротким индукционным периодом и глубокой мышечной релаксацией, и может быть методом выбора при операциях на нижних конечностях, промежности и органах малого таза.

2. Развитие комбинированной спинально-эпидуральной анестезии приводит к изменению механизмов вегетативной регуляции и состояния кровообращения:

* ослаблению барорефлекторных (хронотропных и инотропных) влияний на работу миокарда,

* усилению зависимости производительности сердца от состояния венозного притока,

* дестабилизации сердечного ритма с увеличением его вариабельности и дисперсии,

* активизации автономного контура регуляции ритма сердца и ослаблению влияния центрального контура,

* усилению активности парасимпатической и гуморально-метаболической регуляции сосудов и сердца,

* созданию условий для более экономичного режима работы миокарда с сохранением достаточного уровня тканевой перфузии.

3. Наступление сегментарного блока сопровождается снижением гемостатического и повышением фибринолитического потенциала крови, а течение операции и послеопрационного периода характеризуется отсусгвием гиперкоагуляционных сдвигов и патологической активации фибринолиза.

4. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия создает удовлетворительные условия для кислородного обеспечения организма.

5. Наряду с инфузионной терапией для профилактики кардио-васкулярных нарушений необходимо применение вазоактивных и инотропных средств под контролем газодинамического мониторинга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением КСЭА необходимо обеспечить надежный венозный доступ, лучше с использованием катетера, капельную инфузию солевого раствора, мониторинг артериального давления и

«

частоты пульса. Мониторирование сердечного ритма позволяет выявить тенденцию к брадикардии и увеличение вариабельности ритма, которые могут развиться сразу после интратекальной инъекции местного анестетика и предшествуют более значительным нарушениям гемодинамики.

2. Для правильного технического выполнения анестезии необходимо помнить, что для получения ликвора из тонких игл требуется время (30 секунд и более), в канале спинальной иглы появляется лишь незначительное количество жидкости, неудачи спинального компонента связаны с пункцией латерального и переднего отделов эпидурального пространства и смещением спинальной иглы во время иньекции. Анестезиолог, использующий КСЭА должен обладать хорошей техникой эпидуральной пункции. Начинать эпидуральную анестезию на фоне спинального блока необходимо с меньших, чем общепринятые, доз анестетика (2.0-2.5 мл 2%тримекаина).

3. Объемная нагрузка солевым раствором перед проведением анестезии может быть проведена у больных с достаточными функциональными резервами миокарда. Как правило, это пациенты молодого и среднего возраста. В сомнительных случаях необходимо исследовать показатели центральной и периферической гемодинамики и их реакцию на объемную инфузию. Противопоказанием к прединфузии служит низкая сократительная способность миокарда (снижение фракции ваброса, Хитер-индекса, и увеличение диасголи-ческой волны по данным биоимпедансного мониторинга "Кентавр"). Эти изменения характерны для больных старше 60 лет.

4. Во время анестезии снижение артериального давления может быть коррегировано увеличением темпа инфузии под контролем показателей центральной гемодинамики. Рост конечнодиасто-лического объема левого желудочка и снижение фракции выброса служит показанием к назначению инотропных и вазоактивных препаратов. У больных старше 60 лет инфузию вазоактивных и инотропных препаратов следует проводить в дозах, не увеличивающих метаболические потребности миокарда. В клинической практике ориентиром может служить "двойное произведение" (АД*ЧСС). Положительные результаты получены при профилактическом использовании эфедрина (0.3-0.7 мг/кг/час), норадреналина (0.007 мг/кг/час), дофамина (до 0.4 мг/кг/час).

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт применения новейшей технологии "Портекс" для комбинированной эпидурально/спинальной анестезии // В сб.: Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в городской клинической больнице скорой помощи. — Екатеринбург. —1993. — С.132.

2. Hemodinamics and hemostasis in combinet spinal/epidural anaes

thesia //9th European congress of anaesthesiologie, Abstracts. — Jerusalem, Israel. —1994. — P.322. (В соавт. с Э.К.Николаевым).

3. Комбинированная спинально/эпидуральная техника — новые перспективы регионарной анестезии // В сб.: Тезисы X Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов. — Н.Новгород. — 1995. — С.71. (В соавт. с Э.К.Николаевым).

4. Спинально/эпидуральная анестезия—гемодинамика и гемостаз // Анестезиология и реаниматология. —1995. — № 4—С.61-62. (В соавт. сЭ.КНиколаевым и Ю.В.Кононовым).

5. Сердечный ритм при комбинированной спинально/эпидураль-ной анестезии IIВ сб.: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции Актуальные проблемы спинально-эпидуральной анестезии. — Екатеринбург. — 1996. — С.54. (В соавт. с Э.К.Николаевым).