Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оценка эффективности комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава

БАШАР АБДЕЛЬИЛАХ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14 00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ166525

БАШАР АБДЕЛЬИЛАХ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

14.00 37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию на базе Государственного учреждения здравоохранения «Новгородская областная клиническая больница» Комитета по охране здоровья населения Новгородской области

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Гордеев Владимир Ильич, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

доктор медицинских наук Мамаева Елена Григорьевна, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

Ведущее учреждение. Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им ИИ Мечникова» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

Защита состоится «_» _2008 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д208 087 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию по адресу. 194100, Санкт-Петербург, ул Литовская, д 2, ауд №3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СПбГПМА (195067, Санкт-Петербург, ул Кантемировская, д 16) Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь совета По защите докторских и кандидатских диссертаций Д208 087 02

доктор медицинских наук профессор В Г Мазур

Актуальность проблемы

Развитие хирургии и возрастающая хирургическая активность требуют дальнейшего совершенствования анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у самых разнообразных категорий больных

В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания [Пасько В Г и др, 2004, Купгган Ю. И, 2005, Кустов ВМ, 2006]. Особенностью эндопротезирования тазобедренного сустава (ТБС) являются травматичность, риск развития тромботических осложнений и синдрома имплантации костного цемента, которые определяют высокие требования к качеству анестезиологического обеспечения [Мамаева Е Г , 2003, Кустов В.М, 2006]

В настоящее время для обезболивания операций эндопротезирования ТБС используют как общую, так и регионарную анестезию Регионарная анестезия является методом выбора, так как ее применение сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, а многокомпонентная общая анестезия (МОА) не обеспечивает адекватной защиты структур ЦНС от операционного стресса [Страшнов В И и др, 2004].

К настоящему времени детально изучены особенности применения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) при сосудистых, акушерско-гинекологических операциях, оперативных вмешательствах в области верхнего этажа брюшной полости [Галлангер Э Ю и др, 1999, Семенихин А А, Ким Ен Дин, .2002, Ловчев АЮ, 2005, Корячкин В А, 2005, Ка>*а1 N, 2005]

Однако многие вопросы, связанные с применением КСЭА при эндопротезировании ТБС либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе: не исследованы особенности ее клинического течения, не выявлена адекватность обеспечения операционного

тромбоэмболических осложнений, дискутабельным остается вопрос возможности использования нормоволемической гемодилюции. Кроме того, при эндопротезировании ТБС не исследованы клинико-экономические аспекты комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

Таким образом, клиническая оценка эффективности КСЭА при эндопротезировании ТБС представляется весьма важной и актуальной

Цель исследования - улучшение результатов оперативного лечения больных с заболеваниями и травмами тазобедренного сустава путем использования комбинированной спинально-эпидуральной анестезии Задачи исследования.

1 Провести сравнительную оценку эффективности анестезиологического обеспечения методами спинальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при протезировании тазобедренного сустава

2 Обосновать целесообразность и безопасность аутогемотрансфузии при эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

3 Изучить влияние анестезии, используемой при операциях эндопротезирования тазобедренного сустав, на динамику изменений системы гемостаза.

4. Провести клинико-экономический анализ комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у больных, оперированных по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава

Научная новизна. Впервые показано, что КСЭА с использованием ропивакаина высоко эффективный и безопасный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при операциях эндопротезирования ТБС, надежно устраняющий стрессогенные факторы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде Впервые показано, что в предоперационном периоде у пациентов с выраженной патологией тазобедренного сустава развивается гиперкоагуляционный синдром Впервые

проведена клинико-экономическая оценка комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при эндопротезировании ТБС, убедительно доказывающая экономические преимущества предложенного метода анестезиологического обеспечения

Практическая значимость исследования заключается в обосновании показаний для применения КСЭА, позволяющей уменьшить объем кровопотери, снизить частоту гемотрансфузий во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также уменьшить частоту развития венозных тромбозов при оперативных вмешательствах эндопротезирования ТБС Доказано, что для диагностики венозных тромбозов в послеоперационном периоде целесообразно использовать исследование уровня Д-димеров

Положения, выносимые на защиту.

1 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - адекватный метод анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, который на всех этапах операции устраняет стрессогенные факторы, ведущие к гемодинамическим, нейровегетативным, гормональным и другим нарушениям

2 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия сопровождается существенно меньшим объемом кровопотери как в интра-, так и послеоперационном периоде, а также уменьшением объема и частоты гемотрансфузий, по сравнению с многокомпонентной общей анестезией.

3. Пациенты, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, являются группой высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений, которые развиваются в связи с предоперационной гиперкоагуляционной направленностью гемостатических реакций организма

4. Использование КСЭА сопровождается существенными клинико -экономическими преимуществами, позволяя снизить затраты на

медикаментозное обеспечение, сократить сроки пребывания пациентов в стационаре, что существенно снижает госпитальные расходы.

Апробация и публикация результатов работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на Республиканской межвузовский научно-практической конференции (Великий Новгород, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии» (СПб, 2006), Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (СПб, 2006)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, том числе одна работа - в издании, рекомендованном ВАК Российской Федерации

Результаты работы внедрены в практическую деятельность

отделений анестезиологии МУЗ «Новгородская областная клиническая больница» (г Великий Новгород), ГУЗ ГБ Ка 26 (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ имени академика И П Павлова

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений Библиографический список включает 165 источников, из них 84 отечественных и 81 зарубежных авторов Диссертация содержит 25 таблиц и 4 рисунка

Материал и методы. Изучено течение интра- и послеоперационного периодов у 132 больных, средний возраст которых составил 56,9 ± 6,7 лет, страдающих диспластическим коксартрозом, деформирующим артрозом ТБС 3 ст, переломами шейки бедренной кости 68,2% пациентов имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, представленную, как правило, тремя и более заболеваниями Оперативные вмешательства осуществлялись в условиях спинальной анестезии (СА), эпидуральной анестезии (ЭА), КСЭА и MOA

Сенсорный компонент блока оценивали методом pin prick Характеристика блока включала определение максимального сегментарного уровня, времени его достижения и восстановления чувствительности до уровня L4 Оценку моторного блока осуществляли по шкале PBromage (1965) Регистрировали время начала, длительность и регрессию моторного блока (мин) Качество регионарной анестезии оценивали по 4-бальной шкале (недостаточная, удовлетворительная, хорошая, отличная) выполняли путем опроса больных и врачей хирургов после оперативного вмешательства

Интраоперационный мониторинг показателей гемодинамики достигался с помощью полифункционального монитора Dush 3000 АД измерялось неинвазивным методом Среднее артериальное давление (САД), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) оценивали расчетным методом, используя общепринятые формулы [Корячкин В А, Страшнов В И. Чуфаров В Н, 2004]

Направленная предоперационная гемодилюция выполнена у 24 больных Эксфузия крови осуществлялась в объеме 400 - 600 мл с одновременным возмещением коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 12-3 непосредственно перед оперативным вмешательством

Объем интраоперационной кровопотери оценивали гравиметрическим методом

Содержание глюкозы в крови оценивали фотометрическим глюкозооксидазным методом, концентрацию кортизола в плазме крови тест-системой «СтероидИФА-кортизол» фирмы «Алкор-био», СПб, Россия

Оценку плазменного звена системы гемостаза оценивали при помощи автоматического коагулометра STA Compact (Roche) измеряли количество тромбоцитов, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, тромбиновое время, концентрацию фибриногена, растворимого фибрина, активность плазминогена, антитромбина Ш Определения Д-димера в крови проводилось при помощи теста микролатексной агглютинации Для выявления тромбов в венах нижних конечностей проводилось клиническое обследование и ультразвуковое при помощи аппарата Toshiba 370А Power vision 6000,

Клинико-экономический анализ выполнялся в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (ОСТ 91500 14 0001-2002), утвержденным приказом Министерства здравоохранения № 163 от 27 мая 2002 г

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0 реализуемых на PC Intel Pentium IV Windows XP

Результаты исследования. При сравнении CA, ЭА и КСЭА выявлена разница во время достижения сенсорного блока до уровня ThlO 13,9 ± 3,2 мин 25,8 ± 4,8 мин (р < 0,01) Максимальный уровень сенсорного блока сенсорного блока составил в группе CA - Th7 (Th4-Thl0), в группе ЭА - Th8 (Th3-Thl2), в группе КСЭА - Th5 (T3-Thl0) Частота развития артериальной гипотонии при CA, ЭА и КСЭА составила 9,4%, 9,1%, 10,3%, соответственно (р > 0,01) В группе с применение ЭА у 3 (6,8%) больных, ввиду неадекватности анестезии, пришлось прибегнуть к MOA При использовании CA и КСЭА таких эпизодов не было Интраоперационное эпидуральное введение местного анестетика отмечено а группе ЭА у 16 (36,4%) больных, в группе КСЭА - у 3 (10,3%) больных (р < 0,01)

Сравнительная оценка ропивакаина и бупивакаина для спинального компонента КСЭА показала, что высота сенсорного блока к 15 мин при использовании ропивакаина достигала ТЬ5 (ТЪЗ - ТЬ8), при использовании бупивакаина - ТЬ4 (ТЪ2 - ТЬ6) (р < 0,01) Показания для использования эпидурального компонента КСЭА возникли у трех (13,0%) больных группы ропивакаина и одного (3,0%) больных группы бупивакаина Интраоперационное качество анестезии по оценке пациентами было достаточно высоким - только двое больных из второй группы (6,1%) оценили анестезию как удовлетворительную, в остальных случаях анестезия получила отличную оценку.

В течение первых 5 часов послеоперационного периода уровень сенсорного блока в группе ропивакаина был достоверно ниже, чем в группе бупивакаина (р < 0,01)

Начало развития моторного блока отмечалось на 4-5 мин и достоверно по группам не отличалось (р > 0,01) Развитие моторного блока третьей степени по Вготаде после интратекальной инъекции зарегистрировано при применении ропивакаина через 12 ± 5 мин, при применении бупивакаина -через 10 ± 4 мин Средняя длительность полного моторного блока на фоне ропивакаина была достоверно короче, чем при использовании бупивакаина 2,1 и 2,9 ч, соответственно (р < 0,01). Через 4 ч после интратекальной инъекции полное восстановление моторного блока (Вгоп^е 0) отмечалось в первом случае у 12 (52,2%) больных, во втором - у 4 (12,1%) больных

По окончании операции длительность безболевого периода в первой группе была достоверно короче, чем во второй и составила 3,2 ч и 4, 3 ч. (р< 0,01) соответственно

При оценке качества обезболивания хирургами анестезия как отличная была отмечена в группах СА и КСЭА у 37,5% и 44,8% пациентов, в группе ЭА - у 15,9% больных (р < 0,01). При СА, ЭА и КСЭА качество анестезии как хорошее отметили у 56,3%, 47,7% и 48,3%, соответственно (р >0,01) У 27,3% больных в группе ЭА анестезия была удовлетворительной, тогда как

при использовании СА и КСЭА этот показатель составил 6,3% и 6,9%, соответственно (р < 0,01) Неудовлетворительных оценок СА и КСЭА не получили, а в ipynne ЭА они составили 9,1%. Анестезию как отличную оценили пациенты в группе СА 84,4%, в группе ЭА - 56,8%, в группе КСЭА -72,4% больных, как хорошую 15,6%, 27,3% и 27,6%, соответственно Удовлетворительных и неудовлетворительных оценок СА и КСЭА не получили, тогда как в группе ЭА этот показатель составил 11,4% и 4,5%, соответственно

По окончании операции средняя продолжительность безболевого периода с момента окончания операции до возникновения болевого синдрома в первой группе составила 2,9 ± 2,1 ч, во второй группе 3,7 ± 1,5 ч (р < 0,01) Оценку качества послеоперационной аналгезии дополнительно подтвердило и изучение состояния симпатоадреналовой и гипоталамо-надпочечниковой систем.

После начала КСЭА отмечено снижение САД на 20-23%, которое оставалось на том же уровне до конца операции В контрольной группе в ответ на интубацию трахеи и на наиболее травматичном этапе операции отмечались прессорные реакции кровообращения, а в течение операции САД превышало исходные цифры в среднем на 8% ЧСС во время операции при КСЭА достоверных отличий по сравнению с исходными показателями не имела При MOA после интубации трахеи отмечалось возрастание этого показателя на 42,6%, а на основном этапе операции и в ее конце ЧСС была выше исходной на 23,1% и 12,8% (р < 0,01)

ОПСС в течение операции при КСЭА снижалось в среднем на 40%, тогда как при MOA было выше исходного 9,5-18,4% на (р < 0,01). На фоне КСЭА УО во время операции находился на уровне 14-16% (р < 0,01) выше исходных показателей, а СИ достоверно не менялся При MOA УО в начале операции возрастал на 15,5% (р < 0,01), а в течение операции был несколько ниже исходных показателей МОК при КСЭА в начале операции увеличивался на 18,7% (р < 0,01), а дальнейшие его изменения были не

достоверны При МОА в начале операции МОК возрастал на 51,5% (р < 0,01), оставаясь на 18,2% и 12,1% (р < 0,01) выше исходного На фоне КСЭА во время всей операции КРР находился на 31,6%-36,6% ниже исходного уровня Напротив, при МОА этот показатель в начале операции вырос на 77,4% и оставался на 19,1% и 13,1% выше предоперационных значений

На фоне КСЭА концентрация кортизола во время оперативного вмешательства достоверно не отличалась от исходных значений Стабильность уровня глюкозы в крови на всех этапах оперативного вмешательства служит дополнительным подтверждением отсутствия активации симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы и эффективности антиноцицептивной защиты в условиях КСЭА (табл 1)

Таблица 1

Эффективность антиноцицептивной защиты при эндопротезировании тазобедренного сустава

Этапы исследования КСЭА (п = 24) МОА (и = 23)

Кортизол Глюкоза Кортизол Глюкоза

Исходные значения 336,2 ±41 4,75 ±0,1 347,0 ±46 4,2 ±0,1

Основной этап операции 406,9 ± 39* 5,5 ±0,1 1642 ±167* 7,3 ±0,2*

Конец операции 369,8 ±48 5,0 ±0,1 689,2 ±65* 6,7 ±0,2*

* - р < 0,01 по сравнению с исходными показателями

Эндопротезирование ТБС у пациентов, оперированных в условиях КСЭА, сопровождалось существенно меньшей кровопотерей как в интра-, так и в послеоперационном периодах по сравнению с больными, подвергнутыми МОА Кровопотеря в интраоперационном периоде при КСЭА

составила 650 ± 39 мл, при МОА - 1100 ± 130 мл (р < 0,01). В послеоперационном периоде объем кровопотери был соответственно 250 ± 23 мл и 350 ± 34 мл (р < 0,01) Уменьшение объема кровопотери во время оперативного вмешательства в условиях КСЭА повлекло за собой снижение, как частоты, так и объема гемотрансфузий

В основной группе трансфузию аутокрови начинали на этапе установки ножки протеза при наличии в анализах крови выраженной анемии Показания для дополнительной трансфузии донорской крови в интраоперационном периоде возникни только двух (8,3%) пациентов В контрольной группе показания к трансфузии донорской ЭМ и свежезамороженной плазмы для поддержания необходимого уровня гемоглобина и эритроцитов во время хирургического вмешательства возникли у 10 (45,5%) больных

В предоперационном периоде у пациентов обеих групп количество тромбоцитов в крови не отличалось от нормы Уровень АЧТВ, отражающий достаточно высокую активность факторов внутреннего пути свертывания, находился несколько ниже нормы Значения концентрации фибриногена было повышенным. Отмечалось увеличение содержания растворимого фибрина и Д-димеров Активность AT Ш и уровень плазминогена не отличались от показателей нормы Тенденция к повышению уровня Д-димеров в обеих группах до операции, вероятно, связана с возрастающей фибринолитической активностью на фоне склонности к гиперкоагуляции, что подтверждается некоторым увеличением протромбиного и тромбинового времени (табл 2)

В 1-е сутки в обеих группах отмечалось снижение в среднем на 20% числа тромбоцитов, что было связано с их потреблением в процессе гемостаза во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде На 10-е сутки числа тромбоцитов в основной группе достоверно не отличалось от исходных значений, в контроле - превышало исходные значения на 7,7% (р < 0,01)

Таблица 2

Состояние системы гемостаза в предоперационном периоде, на 1-е и 10-е сутки после операции КСЭА (п=43) и МОА (п=33)

Исходные 1-е сутки 10-е сутки

Показатели значения

КСЭА МОА КСЭА МОА КСЭА МОА

Количество 220,2 222,3 183 188,2 227,3 239,8

тромбоцитов ±5,1 ±5,4 ±4,9* ±2,6* ±4,0 ±3,0*

(*109/л)

АПТВ(с) 29,2 29,8 27,7 24,5 28,1 26,6

±0,5 ±0,5 ±0,3 ±0,3* ±0,5 ±0,3**

Фибриноген (г/л) 4,5 4,6 4,9 5,2 4,7 4,8

±0,1 ±0,1 0,16 ±0,15* ±0,11 ±0,14**

Растворимый 11,8 12,2 16,2 21,3 9,5 13,4

фибрин (мг%) ±0,3 ±0,2 ±0,4 ±0,5* ±0,5 ±0,5*

Протромбиновое 16,7 16,5 11,3 11,6 12,1 10,9

время (с) ±0,1 ±0,1 ±0,1 ±0,2 ±0,1 ±0,1

Тромбиновое 18,1 17,0 13,6 13,1 13,9 13,8

время (с) ±0,2 ±0,2 ±0,2 ±0,2* ±0,2 ±0,1

Д-димеры 30,2% 21,2% 72,1% 90,1%** 58,1% 84,8%**

(> 500 нг/мл)

* - р< 0,01 по сравнению с исходными данными

В обеих группах выявлена тенденция к укорочению АЧТВ, причем уменьшение показателя на фоне ЭА было меньшим по сравнению с контрольной группой (р < 0,01), что отражало повышенную активность факторов внутреннего пути свертывания В течение всего времени наблюдения в обеих группах уровень фибриногена оставался повышенным, манифестируя склонность к гиперкоагуляции и воспалительную реакцию В

послеоперационном периоде отмечено существенное увеличение уровня растворимого фибрина, более выраженное в контрольной группе, что отражало активацию внутрисосудистого свертывания крови Выявлена тенденция к снижению активности естественных антикоагулянтов у больных в первые 3-е суток после операции с последующим ее восстановлением В обеих группах отмечалось укорочение тромбинового и протромбинового времени, что в первом случае свидетельствовало о дефиците анггитромботического резерва крови, а во втором - указывало на активацию внешнего механизма свертывания крови

В послеоперационном периоде тромбоэмболические осложнения были выявлены в основной группе у 6 (14,0%) пациентов, в контрольной - у 22 (66,7%) больных (табл 3)

Таблица 3

Частота венозных тромбозов при эндопротезировании тазобедренного

сустава

Вид анестезии ТГВ ТЭЛА ТЭЛА с летальным исходом

КСЭА (п =43) 5(11,6%) 1 (2,3%) -

МОА-(п=33) 18 (54,5%)* 3 (9,1%)* 1 (3,0%)*

* - р< 0,01 по сравнению с КСЭА

При обследовании больных для диагностики ТГВ использовали оценку уровня Д-димера ТГВ, подтвержденный ультразвуковой допплерографией, выявлен у 21 пациента Установлена чувствительность (95,5%) и специфичность (98,1%) теста определения уровня Д-димера для диагностики ТГВ

Анализ стоимости анестезии показал, что затраты на расходные материалы при КСЭА значительно выше, чем при МОА - 620,39 ± 39 рубл и

237,55 ± 24 рубл., соответственно Этот факт обусловлен тем, что при регионарной анестезии 79,8% от стоимости расходных материалов приходится на цену одноразового набора для КСЭА

В структуре материальных затрат существенная доля принадлежит инфузионно-трансфузионным средам, доля которых составила при КСЭА и MOA 37,4% и 71,2%, соответственно (р < 0,01), что обусловлено существенно большим объемом гемотрансфузионных сред Доля расходов на медикаменты, используемые при выполнении анестезиологического обеспечения, при КСЭА составили 11,0%, при MOA - 18,5% (р < 0,01), поскольку в число используемых при MOA медикаментов входят такие дорогостоящие препарата как миорелаксанты (пипекурониум), барбитураты (тиопертал натрия) и медицинские газы (закись азота) В целом стоимость материальных затрат при КСЭА была достоверно меньше, чем при MOA и составила в среднем 1201,25 ± 104 рубл и 2306,75 ± 197 рубл, соответственно (р < 0,01) Расходы на оплату труда врача-анестезиолога и медсестры-анестезистки при выполнении КСЭА составили 84,96 рубл, при MOA — 86,23 рубл Таким образом, затраты на анестезию в интраоперационном периоде при использовании КСЭА и MOA составили в среднем 1286,21 рубл и 2392,98 рубл, соответственно

Сравнительная оценка ропивакаина и бупивакаина для послеоперационной ЭА по критерию стоимость-эффективность, с использованием в качестве критерия эффективности оценку больными интенсивности болевого синдром по ВАШ, показала, что этот коэффициент при использовании ЭА ропивакаином равен 289,8, при применении бупивакаина - 254,1 (р < 0,01)

Стоимость пребывания в ОРИТ больных основной (1,05 ± 0,02 койко-дня) и контрольной (1,4 ± 0,029 койко-дня) групп составила в среднем 997,5 ± 46 и 1083,0 ± 48 рубл Несмотря на отсутствие достоверности в длительности лечения больных в ОРИТ, в контрольной группе отмечается тенденция к удорожанию расходов на этот этап лечения После перевода из ОРИТ на

ортопедическое отделение до выписки из стационара больные основной группы находились в течение 25,12 ± 2,9 суток, контрольной группы - 30,57 ± 3,0 суток (р < 0,01) Стоимость пребывания больных после перевода их из ОРИТ до выписки из стационара составила соответственно 10801,6 ± 223 и 13145,1 ± 235 рубл (р < 0,01) Суммарные затраты на лечение в послеоперационном периоде при КСЭА составили 11799,1 ± 215 рубл, при MOA - 14228,1 ± 226 рубл (р < 0,01) Сравнительная оценка основной и контрольной групп в первые сутки послеоперационного периода по критерию стоимость-эффективность с использованием в качестве критерия эффективности показатель качества жизни в период нахождения в ОРИТ больных, показала, что коэффициент стоимость-эффективность в основной группе составил 127,2, в контрольной - 238,0 (р < 0,01)

Метод минимизации затрат показывает преимущества регионарной анестезии в послеоперационном периоде Экономия денежных средств составляет в среднем 2429 рубл на одного больного В целом экономия затрат на послеоперационный период в основной группе (38 пациентов) составила 92302 рубл Суммарный объем расходов, связанных с анестезией и послеоперационной терапией составил при использовании КСЭА - 13085,31 ± 240 рубл, при использовании MOA - 16621,08 ± 218 рубл Комплексный клинико-экономический анализ показал, что полная стоимость пребывания в стационаре больных, у которых использовалась КСЭА на 21,3% меньше, чем при применении MOA

ВЫВОДЫ

1 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия ропивакаином высоко эффективный и безопасный метод анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, надежно устраняющий стрессогенные факторы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде

2 Комбинированная спинально-энидуральная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава по качеству существенно превосходит эпидуральную анестезию

3 Ропивакаин и бупивакаин, используемые для спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, обеспечивают эффективную и безопасную анестезию

4 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия сопровождается существенно меньшим объемом кровопотери как в интра-, так и послеоперационном периоде, а также уменьшением объема и частоты гемотрансфузий по сравнению с многокомпонентной общей анестезией

5 Направленная предоперационная гемодилюция, проводимая непосредственно перед началом комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, является оптимальным методом кровесбережения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава

б. У пациентов, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного сустава, в предоперационном периоде имеется гиперкоагуляционный синдром Использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, по сравнению с многокомпонентной общей анестезией, позволяет существенно снизить частоту развития венозных тромбозов

7 На основании клинико-экономического анализа по критерию стоимость/эффективность доказано преимущество комбинированной спинально-эпидуральной анестезии перед многокомпонентной общей анестезией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При оперативных вмешательствах по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава целесообразно применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии

2 Для уменьшения кровопотери, объема и частоты гемотрансфузий во время операции эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в сочетании с направленной предоперационной гемодилюцией.

3 С целью быстрого восстановления двигательных функций пациента после операции эндопротезирования тазобедренного сустава для спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии рекомендуется использовать ропивакаин вместо бупивакаина

4 Для снижения частоты развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава показано использование комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

5. Для диагностики венозных тромбозов в послеоперационном периоде целесообразно использовать исследование уровня Д-димеров

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Корячкин В А Фармакоэкономические аспекты анестезиологии / В А Корячкин, В И Страшнов, Т И Думпис, А Ю. Ловчев, А Башар // Вестник хирургии -2006,№1 -С 86-91

2 Башар А Направленная предоперационная гемодилюция у больных при операциях эндопротезирования тазобедренных суставов / А Башар, В А. Корячкин // Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии Под ред д.м н. проф В А Корячкина - СПб, 2006 - С 2426

3. Башар А. Влияние методов анестезии на величину кровопотери при эндопротезироваии тазобедренного сустава / А Башар, И.А Коробейников // Современные достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии. Под ред дмн проф В.А Корячкина - СПб, 2006 -С 22-24

4. Корячкин В А Первый опыт использования одноразового набора для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии ADJUSTABLE DURASEFE CSEA / В А Корячкин, Д В Ханташов, А Башар // Современные

достижения и перспективы развития регионарных методов анестезии Под ред д м н. проф В А Корячкина - СПб, 2006 - С 58-60

5 Башар А Анестезия и величина кровопотери при эндопротезировании тазобедренного сустава / А Башар // Актуальные проблемы современной медицины, Республиканский межвузовский научно-практический сборник -Великий Новгород, 2006 - Том-8. - С 71-73

6 Башар А Использование новых регионарных технологий спинально-эпидуральная анестезия в травматологическом отделении Новгородской областной клинической больницы / А Башар // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ - Том 12 - Великий Новгород-Алматы, 2006 - С 306-310

7 Башар А Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава / А Башар // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов Тезисы докладов. - СПб, 2006 -С 38-39

8 Корячкин В А. Сравнительный анализ выполнения одно- и двухуровневого методов комбинированной спинально-эпидуральной анестезии / В А Корячкин, Д В Ханташов, А.Башар, А К Кабылбеков // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов Тезисы докладов СПб, 2006 - С 218-219

Сокращения

АЧТВ - активированное частичное протромбиновое время

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

MOA - многокомпонентная общая анестезия

ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов

СА - спинальная анестезия

САД - среднее артериальное давление,

СИ - сердечный индекс

ТБС - тазобедренный сустав

ТГВ - тромбоз глубоких вен

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УО - ударный объем

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

Отпечатано ООО «Типография «Виконт», Великий Новгород, ул Береговая, д 48, корп 2 тел (8162) 677894, тел./факс (8162) 667406 Заказ №293 Тираж 100 экз