Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Система внешнего дыхания в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при холцистэктомии

На правах рукописи

САДЧИКОВ Сергей Васильевич

СИСТЕМА ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ В УСЛОВИЯХ ЭПИДУРАЛЬНОЙ, КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ И ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ.

14.00.27 - хирургия

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии (АГМА), реанимационно-анестезиологическом отделении Амурской областной клинической больницы.

Научный руководитель: заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии АГМА, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Валерий Владимирович Яновой.

Официальные оппоненты:

Игорь Ефимович Голуб - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Иркутского государственного медицинского университета.

Владимир Филиппович Соботович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.

Ведущее учреждение: Владивостокский государственный медицинский университет.

Защита диссертации состоится "26" марта 2004 г. в 11 часов на заседании Диссертационного Совета Д208.032.01 при Иркутском государственном медицинском университете (664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

к.м.н., доцент Ю.В. Желтовский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние годы отмечается. неуклонное увеличение числа больных, желчнокаменной болезнью, которым необходимо хирургическое лечение (Шалимов А.А. и соавт.Л993), и в настоящее время операции на желчном пузыре и протоках занимают первое место среди вмешательств на органах брюшной полости (Нестеренко Ю.А.,2003). При проведении анестезиологического обеспечения традиционных открытых холецистэктомий большинство клиницистов склоняется в пользу общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). которые обеспечивают поддержание функций жизненно важных,органов и систем во время оперативных вмешательств. Однако некоторые клиницисты отдают предпочтение центральным блокадам спинного мозга — эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, которые обладают превосходящими- общую анестезию антиноцицептивными качествами. Этот факт, а также привлекательность идеи сохранения самостоятельного дыхания пациентов как более физиологичного по сравнению с ИВЛ, побуждает желание у многих врачей, распространить достоинства центральных блокад и на традиционные холецистэктомий (Щелкунов B.C., 1976; Косаченко В.М.,2000; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002; Корячкин В.А.,2002; Norlander O.,l988). Однако выводы об адекватности внешнего дыхания при оперативных- вмешательствах в условиях , центральных нервных блокад делаются» врачами на основании "рутинных анализов газов капиллярной крови, а также данных лульсоксиметрии и капнометрии (Дарвиш

A.А.,1990; Боровских Н.А.,1992; Галлингер Э.Ю.,1999; Косаченко

B.М.,2000; Давыдова Ю.А.,2000). Это связано с тем, что лабораторные методы исследования кислородного статуса ещё не стали повседневной нормой в анестезиологии (Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И.,1996: Мороз В.В. и соавт., 1998;-Рябов ГА. и соавт.,2000).

Таким образом, безопасность проведения традиционных открытых холецистэктомий в условиях центральных- нервных блокад диктует необходимость изучения их влияния на систему внешнего дыхания. Это вызвано ещё и тем, что мы не обнаружили в научных публикациях исследований функции- внешнего дыхания при традиционной холецистэктомий в условиях центральных нервных блокад.

В отличие от центральных блокад с самостоятельным дыханием пациентов, влияние ИВЛ на систему- внешнего дыхания тщательно изучается и изложено в современных руководствах и пособиях по анестезиологии и интенсивной терапии. Это позволяет нам провести сравнительный анализ влияний центральных блокад и общей анестезии с ИВЛ на систему внешнего дыхания при традиционной открытой холецистэктомии.

Цель исследования:

Определить оптимальный способ адекватного дыхания при традиционной холецистэктомии на основе сравнительного анализа кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ.

Задачи исследования:

1. на основе изучения кислородного статуса определить степень тяжести дыхательных нарушений и их патофизиологические механизмы развития при традиционной открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием пациентов;

2. определить эффективность оксигенотерапии при коррекции дыхательных нарушений в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;

3. изучить изменения кислородного статуса пациентов при традиционной холецистэктомии в условиях общей анестезии и ИВЛ;

4. на основе сравнения показателей кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ выбрать оптимальный способ адекватного дыхания при традиционной холецистэктомии.

Объём исследования. Анализированы результаты клинического исследования 95 пациентов, которым проведено 96 анестезиологических пособий (эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с самостоятельным дыханием, общая анестезия с ИВЛ) по поводу хронического калькулёзного холецистита. С помощью лабораторных методов диагностики проведены 3-х этапные исследования кислородного статуса пациентов (исходные значения, во время операций, после окончания действия центральных блокад и общей анестезии).

Научная новизна. В представленной работе на современном уровне изучен кислородный статус больных, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной' спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов. Выявлены ведущие патофизиологические синдромы, формирующие острую дыхательную недостаточность на интраоперационном этапе у пациентов этих групп. Выявлен сочетанный характер дыхательных нарушений при традиционной холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии - первичная острая дыхательная

недостаточность вследствие поражения лёгочного аппарата дыхания и вторичная дыхательная недостаточность, вызванная снижением регионарного потребления кислорода тканями. Определена степень эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием. Проведён сравнительный анализ дыхательных нарушений в группах пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ при традиционной холецистэктомии, на его основе сделан выбор оптимального способа обеспечения адекватного дыхания в пользу ИВЛ в условиях общей анестезии как более безопасного. На основании объективных данных исследования кислородного статуса показана нецелесообразность сохранения самостоятельного дыхания при традиционной холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Практическая ценность работы. Результаты исследований позволили обосновать мотивированный отказ от сохранения самостоятельного дыхания пациентов при традиционной холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в пользу проведения ИВЛ и. тем самым обеспечить большую безопасность операционного периода у этой группы пациентов. Кроме того, разработаны и предложены к практическому применению алгоритмы интерпретации кислородного статуса пациентов (рац. предложения №№ 1401 и 1402 БРиЗ АГМА от 05. 06. 2003 года). Разработаны и предложены к практическому применению методики одно- и двухсегментарной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (рац. предложения №№ 13 82 и 13 83 БРиЗ АГМА от 04.02.2003 года).

Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных отделений при проведении анестезиологического обеспечения абдоминальных операций и, в частности, традиционных открытых холецистэктомии.

Внедрение в» практику и публикации. Материалы исследования представлены на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 1998г.; VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2002г.; Конгрессе анестезиологов-реаниматологов ' Центрального федерального округа, Москва, 2003г; международном симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003г.; ежегодной областной конференции анестезиологов-реаниматологов Амурской области 2003г.;

заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Амурской области.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Предложенные рекомендации внедреныЛ в анестезиолого-реанимационных отделениях Амурской областной клинической больницы, кардиохирургического центра АГМА, 3 городской клинической больницы г. Благовещенска, Краевой клинической больницы №1* и 10 городской клинической больницы г. Хабаровска, Республиканской клинической больницы №2 г. Якутска, а также используются при проведении занятий с курсантами ФУВ АГМА.

Объём и «структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов работы, обсуждения, заключения,' выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 1 рисунком, 24 диаграммами, 16 таблицами. Список литературы включает 98 отечественных и 99 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. клиническое исследование дыхательных нарушений у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной * анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ;

2. клиническое исследование эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;

3. обоснование рационального выбора способа адекватного дыхания (самостоятельное дыхание с оксигенотерапией и без неё, ИВЛ) в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при традиционной открытой холецистэктомии.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В работе использованы результаты клинического исследования 95 пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в отделениях абдоминальной и ургентной хирургии Амурской областной клинической больницы в период с июня 2001 по сентябрь 2003 года Выполнено 96 анестезиологических пособий, т.к. одна пациентка оперирована повторно.

Под наблюдением находились больные в возрасте от 36* до 11 лет (средний возраст 62,1 ±2,6) с преобладанием лиц женского пола (81 женщина и 14 мужчин).

Пациенты были разделены до предоперационного осмотра на 3 группы в зависимости от вида анестезии. Пациенты I и II групп оперированы соответственно в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием, пациенты III группы. - в. условиях-общей. анестезии, и ИВЛ (таблица 1).

Таблица 1

Характеристика групп больных.

Группы Вид анестезии Количество

больных анестезий

I Эпидуральйая анестезия 31

11 Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия 31

III Общая анестезия и ИВЛ 34

Всего 96

Продолжительность операций колебалась от 37 до 75 минут и достоверно не отличалась между группами (таблица 2).

Таблица 2

Продолжительность операций.

Продолжительность операций, мин. I группа II группа III группа

48,9±3,9 46,2±4,1 49,3±4Д

Среди пациентов преобладали больные пожилого возраста (71 человек -74,73%) с различной сопутствующей патологией - ишемической болезнью сердца страдали 25 человек (26,31% случаев), артериальная гипертеизия -у 67 больных (70,52% случаев), сахарный диабет - у 7 человек (7,36% случаев), ожирение различной степени - у 53 челове (55,79% случаев) В

исследуемые группы не включались пациенты, имеющие в анамнезе хронические дыхательные расстройства.

Все больные получали однотипную премедикацию. На ночь ив 6 часов утра повторно назначалось таблетированное снотворное - фенобарбитал 0,1г. За 30 минут до операции внутримышечно вводили транквилизатор (диазепам 0,13-0,17 мг/кг), наркотический анальгетик (промедол OJ-0,4 мг/кг), холинолитик (атропин 0,5 мг).

Методика проведения эпидуральной и комбинированной сиинально-эпидуралыгой анестезии. У пациентов I и II грУпп после обеспечения венозного доступа и начала инфузии физиологического растворз приступали к выполнению центральных блокад - эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Для выполнения центральных блокад мы использовали- наборы для эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии фирмы «Portex» (атравматичная спинальная игла 26 G типа «pencil-point», эпидуральная иглаТуохи и эпидуральный катетер 16 G).

У пациентов I группы (эпидуральная анестезия) пункцию эпидурального пространства осуществляли в положении больного на левом боку в одном из наиболее выраженных межостистых промежутков - Th7-8-9 После идентификации эпидурального пространства тестом «потери сопротивления» проводили катетер в краниальном направлении на 4 - 5 см, катетер фиксировали к коже и поворачивали пациента на спину. Под контролем показателей гемодинамики и пульсоксиметрии, после введения тест-дозы - бупивакаина 0,5% 2,0, методом «шаг за шагом», в эпидуральный катетер вводили бупивакаин 0,5% по 4-5 мл с интервалом 35 минут, добиваясь верхней границы сенсорного блока Th4±l При оценке сенсорной блокады ориентировались на утрату болевой чувствительности в ответ на стимуляцию иглой.

У пациентов II группы проводили комбинированную спинально-эпидуральную анестезию односегментарным методом «игла в иглу». В положении пациентов на левом боку пунктировали эпидуральное пространство в одном из межостистых промежутков L2-3-4. Через эпидуральную иглу Туохи пунктировали субарахноидальное пространство спинальной иглой 26 G. После появления ликвора и положительной аспирационной пробы вводили бупивакаин 0,5% из расчета 0,2 мг/кг, со скоростью 5 мг/30 секунд, затем спинномозговую иглу извлекали и проводили эпидуральный катетер в краниальном направлении на 5 см. После фиксации катетера больного поворачивали на спину.

Оценку сенсорной блокады начинали после перевода пациента в горизонтальное положение. После установления субарахноидальнего блока на уровне ТЫ0+1 приступали к введению в эпидуральный катетер бупивакаина 0,5% с целью достижения верхней границы блока

Методом «шаг за шагом» с интервалом 3-5 минут» в эпидуральный катетер вводили бупивакаин 0,5% по 3-4 мл. Обязательно проводилась аспирационная проба перед каждым введением бупивакаина в эпидуральный катетер.

У пациентов I и II групп (п=62), оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, холецистэктомии проводили с сохранением самостоятельного дыхания. Пациенты этих групп были произвольно разделены на 2 подгруппы. В I подгруппе (30 человек) дыхание пациентов осуществлялось атмосферным воздухом с фракционной концентрацией кислорода во вдыхаемом воздухе 0,21 (РЮ2 = 0,21), во 2-ой подгруппе (32 человека) с ингаляцией кислорода через лицевую маску ^Ю2 = 0,4) во время и после операции (таблица 3).

Таблица 3

Распределение пациентов I и II групп на подгруппы в зависимости от

РЮ2.

Пациентов в группах п=62

Пациентов в подгруппах ь' 1 подгруппа РЮ2 = 0,21 п=30 2 подгруппа РЮ2 = 0,4 п=32

Седацию пациентов осуществляли перед началом операции болюсным введением диазепама 0,03 мг/кг, затем в ходе операции его постоянной инфузией со скоростью 0,2 мг/кг/час.-Уровень седации не препятствовал речевому контакту с пациентами.

У большинства пациентов I и II групп (93 человека - 97,89%) в связи с тенденцией к артериальной гипотонии поддержку гемодинамики осуществляли внутривенной инфузией эфедрина (0,5-0,8 мг/кг/час). При инфузии эфедрина главной задачей мы считали не только предупреждение "гемодинамических обвалов", но и поддержание обычного для каждого конкретного пациента уровня артериального давления.

Инфузионная поддержка физ. раствором начиналась до введения бупивакаина в эпидуральное или субарахноидальное пространство — преинфузия в объеме 400-600 мл физ. раствора и продолжалась в течение операции в дозе 11,4±0,9 мл/кг/час.

Методика проведения общей. анестезии и ИВЛ. Индукцию общей анестезии пациентам Ш группы проводили внутривенным введением дипривана (1,5 мг/кг) с интубацией трахеи после введения дитилина в дозе 120 - 140 мг. Тотальная миоплегия проводилась ардуаном (0,04-0,06

мг/кг/час) болюсно. Поддержание анестезии проводили постоянной, инфузией дипривана (3,0-4,5 мг/кг/час), а также, фентанила (1,0-2,0 мкг/кг/час) болюсно в зависимости от интенсивности хирургической стимуляции на этапах традиционной открытой холецистэктомии. Мы избрали стандартные параметры ИВЛ с контролем по объёму аппаратом РО-6-03:: дыхательный объём для мужчин 7-8 мл/кг, для женщин 6-7 мл/кг, частота дыхания 12-14 в минуту, FiOl 0,4.

У пациентов всех групп применяли интраоперационный неинвазивный мониторинг гемодинамики кардиомонитором BSM - 7105К (Япония). Текущий контроль адекватности самостоятельного дыхания и ИВЛ во время операции проводили по данным пульсоксиметра.

Расчет показателен кислородного статуса. Для оценки параметров кислородного статуса пациентов исследуемых групп нами использовались показатели, полученные при помощи газоанализатора фирмы «RADIOMETER» AVL - 995 Hb и рассчитанные с помощью соответствующих формул»

Алгоритм интерпретации кислородного статуса, которым мы пользовались в нашем исследовании, утвержден в виде рацпредложений №№ 1401 и 1402 (БРиЗ АГМА от 05. 06. 2003 года) и заключается в следующем. Поскольку нормальное дыхание обусловлено тесной интеграцией функций легких, сердечно-сосудистой системы и крови, при интерпретации показателей кислородного статуса мы пользовались условным разделением внешнего дыхания на три этапа: i. легочный газообмен, II. транспорт кислорода от легочных капилляров до тканевого уровня, III. утилизация кислорода тканями. Для характеристики этапов лёгочного газообмена, транспорта и утилизации кислорода нами были использованы следующие показатели кислородного статуса.

1. Оценка лёгочного газообмена.

1. Напряжение кислорода.в артериальной крови (Ра02).

2. Соотношение Pa02/Fi02.

3. Напряжение двуокиси углерода в артериальной крови (РаСОз).

4. Альвеолярно-артериальный градиент по напряжению кислорода D(A-a)02

5. Внутрилёгочный niyHT(Qs/Qt).

6. Вентиляционно-перфузионное соотношение

II. Оценка системы транспорта кислорода.

7. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом (Sa02).

8. Содержание кислорода в артериальной и венозной крови (Са02 и Cv02).

9. Доставка кислорода

III. Оценка утилизации кислорода тканями.

Ю.Артерио-венозная разница по кислороду (Ca02-Cv02).

11 .Потребление кислорода (V02).

12.Коэффициент утилизации кислорода (КУ02).

Мы проводили оценку системных показателей лёгочного газообмена и транспорта кислорода по газам артериальной и смешанной венозной крови по принципу Фика, тогда как оценку регионарной утилизации кислорода тканями - по показателям артериальной крови. и венозной крови из бедренной вены..

Исследования кислородного статуса пациентов всех групп проводили на трёх этапах. I этап - исходное состояние до начала анестезии и операции; II этап - сразу после окончания операции при сохраняющемся уровне центральных блокад для пациентов I и II групп, после экстубации трахеи на операционном столе для пациентов III группы; III этап - после окончания действия центральных блокад и общей анестезии.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наибольшие изменения кислородного статуса во время и после операции наступили у пациентов I и II групп, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии -(таблицы 4 - 7).

У пациентов I и И групп, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, в подгруппах без ингаляции кислорода на интраоперационном этапе исследования развилась артериальная гипоксемия, которая носила умеренный характер - РаО2 снизилось на 13,40 - 15,87% (до 71,72±3,02 - 72,55±2,29 мм рт.ст.) -таблицы 4, 6.

Артериальная гипоксемия в группах пациентов с ингаляцией кислорода легко корригировалась оксигенотерапией (Fi02 0,4) с повышением РаОз до 167,47+15,23 - 168,35+12,75 мм рт.ст. (таблицы 5, 7). Внутрилёгочный шунт в подгруппах пациентов увеличился значительно на

интраоперационном этапе - на 128,27 - 185,75%. На послеоперационном . этапе этот показатель снизился, но всё же превысил исходный уровень на 20,25 - 45,37% (таблицы 4-7).

Вентиляционно-перфузионное отношение V/Q снизилось на интраоперационном этапе во всех группах пациентов до 0,52±0,01 -0,54±0,01 (на 20.89 - 21.74% по сравнению с исходным уровнем), на послеоперационном этапе приблизившись к исходным значениям (таблицы 4-7).

Таблица 4

Результаты исследования кислородного статуса у пациентов I группы (эпидуральная анестезия) без ингаляции кислорода (п =15)

Показатели ДО операции во время операции после операции

Ра02 мм рт ст 83,78±1.2б 72,55±2.29*** 75.92±2.17***

РаОаЛчОг 398.95±6.00 345.48±15.90*** 361,52*10.34***

РаС02 мм рт ст. 40.91 ±1,71 42.03±1,67 42.2Ш.91

Б(А-а)02 мм ртст 19.73±2.06 47,63±5,94*** 27,64±3.74***

с^/с^ % 12.91±0,78 29,47±0,07*** 17,11±[,05*

у/<э 0.67±0.01 0,53±0.05* 0,65±0.04

Ба02 % 93,69±0,65 91,83±1,29*** 91.85±1.17***

Са02 мл/дл 18,75±0,13 18,36±0,26*** 18,32±0ЛЗ***

Б02 мл/мин м1 615,84±24,19 429.62±28,69*** 604,56±26,14***

Са02-Су02 (регион) мл/дл 4.13±0,13 3.01±0,15** 4.65±0.27*

У02(регион) мл/мин м- 135.4б±8,95 70,43±7.46** 153.45*13,83*

КУ02( регион) % 22,03±0,49 16,39±0.58** 25,38±1,15*

* рачличия достоверны при сравнении с исходными данными, р<0.05; ** различия достоверны при сравнении между I и И группами, р<0.05; *** различия достоверны при сравнении между подгруппами с оксигенотерапией и без нее, р<0,05

На этапе транспорта и потребления кислорода в подгруппах пациентов отмечены снижение доставки кислорода DO2 во время операции на 22,17 -30,63% и, вместо ожидаемого компенсаторного повышения экстракции кислорода-и увеличения потребления кислорода VO2 тканями, в наших исследованиях отмечено интраоперационное снижение КУО2 на 25,36 -34,31% и потребления кислорода VO2 на 46.86 - 50,46% (таблицы 4 - 7).

В послеоперационном периоде после окончания действия центральных блокад вслед за повышением сердечного выброса повысилась доставка кислорода DO2. а также и потребление кислорода ^2 тканями, причём КУО2 и ^2 увеличились соответственно на 15,74 - 19,95% и 11,76 -18,31% по сравнению с исходным уровнем (таблицы 4 - 7).

Таблица 5

Результаты исследования кислородного статуса у пациентов I группы (эпидуральная анестезия) с ингаляцией кислорода (п =16)

Показатели ДО операции во время операции после операции

Ра02 мм рт ст. 81.99±1,74 168.35±12,75*** 164.97±11.68***

РаОгЛчОз 390,43±8.28 420,88±31,87*** 412.43±29,20***

РаС02 мм рт ст. 39.76±1,47 40.8Ш.39 40,91 ±1.47

0(А-а)02 мм ртст 18,34*2.73 63,72±2.61*** 29.74±3.04***

Оз/ф % И,93±1,10 34.09±0.09*** 17,39±0,85*

у/с? 0,69±0,01 0,54±0.01* 0.68+0,01

Ба02 % 94,07±0,81 98,10±0,56*** 97,86±0,72***

Са02 мл/дл 18,82±0,17 20,02±0,15*** 19,96±0.18***

002 мл/мин м! 645.52±30.52 502,50±23,93*** 676,64±27,49***

Са02 - 002 (регион ) мл/дл 4,20±0.16 3.05±0,17** 4.71±0.15*

У02(регион.) мл/мин м- 144,06±11,16 76,56±7.53** 159,67± 10.43*

КУ02( регион) % 22,31 ±0.65 15,23±0.73** 23.59i0.55*

* различия достоверны при сравнешш с исходными данными. р<0.05: ** различия достоверны при сравнении между I и II группами. р<0.05; *** различия достоверны при сравнении между подгруппами с оксигенотерапией и без нее. р<0,05

Возникшие в интраоперационном периоде дыхательные нарушения в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии нами отнесены к сложным, затрагивающим все этапы внешнего дыхания.

Анализируя лёгочный газообмен в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, мы прежде всего оценили интраоперационный уровень гипоксемии 71,72±3,02 - 72,55±2,29 мм рт.ст. как умеренный (таблицы 4, 6). Снижение отношения PaO2/FiO2 на интраоперационном этапе исследования до 341-345 также свидетельствовало о развитии умеренной гипоксемии (таблицы 4, 6).

Таблица 6

Результаты исследования кислородного статуса у пациентов II группы (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия) без ингаляции кислорода (п =15)

Показатели ДО операции во время операции после операции

Ра02 мм рт. ст. 85.25±1,81 71.72±3.02*** 74.4Ш.62***

Ра02/РЮ2 405.95±8.62 341.52±14.38*** 354.3 3±7.71***

РаСОг мм рт. ст. 39.57±1.63 40.96±1.П 40.88±0.92

0(А-а)02 мм ртст 17,38±2,92 45,7б±7,02*** 23,67±].41***

Оз/ф % 12,10±1.39 28.78±2,04*** 16,77±0,13*

у/о 0,6б±0.01 0,52±0.01 * 0,62±0.02*

БаОг % 95.24±0.61 93.18±0.79*** 93.26±0.89***

Са02 мл/дл 19,06±0,13 18.63±0,16*** 18.98±0,18***

ЭОЗ мл/мин-м2 630,88±21,58 437.80±24.43*** 620.65±28.87***

СЭ02-СУ02 (регион.) мл/дл 4.07±0.13 2.84±0.31** 4.8б±0,19*

У02(регион.) мл/мин-м1 134,71±8,09 66,74± 10.75** 158.92± 12.27*

КУ02(регион) % 21.35±0,53 15,52±1.24** 1 25.61±0.75* |

* различия достоверны при сравнении с исходными данными, р<0,05;

* * различия достоверны при сравнении между I и II группами. р<0.05; *** различия достоверны при сравнении между подгруппами с

оксигенотерапией и без неё. р<0.05

Далее мы исключили альвеолярную гиповентиляцию как причину возникновения дыхательных осложнений на интраоперациониом этапе. Это было сделано на основании значительного повышения альвеолярно-артериального градиента по напряжению кислорода Б(А-а)02 на 141,40 -247,43% и отсутствия достоверных изменений РаСО2 на этапах исследований по сравнению с исходным уровнем (таблицы 4 - 7).

Таблица 7

Результаты исследования кислородного статуса у пациентов II группы (комбинированная спинально-эпидуральная анестезия) с ингаляцией кислорода (п=16)

Показатели до операции во время операции после операции

Ра02 мм рт. ст. 83.31 ±1.96 !67,47± 15.23*** 161,94±13.71***

РаОаЛЧО: 396,71 ±9,34 418,67±38.08*** 404,85±34.28***

.РаС02 мм рт. сг. 41.23±1,98 42.15± 1,69 42.38±0.63

0(А-а)02 мм ртсп 20.30±3.89 66.10±3,69*** 25.08±1,76***

% !3,36±1,69 34.68±3.60*** 16.13±0,25*

У/о 0.66±0.01 0,52±0.02* 0.64±0.03

БаОг % 93,53±0,73 98,15±0,99*** 98,64±0,79***

Са02 мл/дл 19.24i0.15 20.44±0.23*** 20.32±0,20***

ПЮ2 мл/мин м2 654.16±24.49 488.51*23,88*** 672,59±29,19***'

Ca02-Cv02 (регион) мл/дл 4.09±0.15 2.87±0,21** 4.97±0,16*

У02 (регион.) мл/мин-ма 139,06±9,34- 68.59±7.58** 158,55±10.74*

КУ02 (регион) % 21.25±а,16 14,04±0,86** 24.46±0,54*

* различия достоверны при сравнении с исходными данными. р<0.05; ** различия достоверны при сравнении между I и II группами, р<0,05; *** различия достоверны при сравнении между подгруппами с оксигенотерапией и без неё. р<0.05

Таким образом, интраоперационное увеличение градиента D(A-a)O2 и внутрилёгочного шунта Qs/Qt на 128,27 - 185,75%, снижение вентиляционно-перфузионных отношений У^ с 0,66±0,01 - 0,69±0,01 до 0,52±0,01 - 0,54±0,01, а также отсутствие альвеолярной гиповентиляции в группах пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, позволило нам определить причину возникновения острой дыхательной недостаточности как преимущественное поражение лёгочного аппарата дыхания»

Особый.клинический.интерес представляют дыхательные нарушения, развившиеся на этапах транспорта кислорода и его утилизации тканями у

больных, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (таблицы 4 - 7).

Если нарушения лёгочного газообмена привели к развитию первичной острой дыхательной недостаточности, то изменения транспорта кислорода и его утилизации, отмеченные нами у больных этих групп, мы классифицируем как вторичную острую дыхательную недостаточность.

К развитию вторичной острой дыхательной .недостаточности привело значительное снижение регионарного потребления кислорода -

на 46,86 - 50,46% на интраоперационном этапе вследствие снижения экстракции кислорода тканями в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с развитием кислородной задолженности.

Так, коэффициент регионарной утилизации кислорода КУО2(регион) понизился на 25,36 - 34,31%. О развитии кислородной задолженности на интраоперационном этапе у пациентов I и II групп свидетельствует регионарное повышение потребления кислорода в послеоперационном периоде на 11,76 - 18,31% по сравнению с исходным предоперационным уровнем, в то время как у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии и ИВЛ, подобное увеличение составило всего лишь 4,85% (таблицы 4-7).

Вторичная дыхательная недостаточность может быть обусловлена также и гиподинамическим состоянием кровообращения, развившимся под воздействием центральных блокад - в наших исследованиях сердечный индекс в группах больных уменьшился на интраопрационном этапе на 28,66 - 33,24%. При более выраженном снижении сердечного выброса, и соответственно доставки кислорода, мы вправе ожидать развитие циркуляторной гипоксии с последующими анестезиологическими осложнениями, однако мы в своих исследованиях избегали снижения показателей центральной гемодинамики (АД и ЧСС) более чем на 10-15% от исходных показателей.

Особый интерес, по нашему мнению, представляет состояние компенсаторных механизмов развившейся на интраоперационном этапе острой дыхательной недостаточности в результате воздействия эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при традиционной холецистэктомии. Если дыхательную гипоксию можно было достаточно легко корригировать-проводимой во время и после операции оксигенотерапией с повышением мм

рт.ст. (таблицы 5, 7), то собственные механизмы компенсации дыхательных нарушений (увеличение транспорта кислорода, улучшение перфузии, увеличение показателей потребления кислорода периферическими тканями) у пациентов I и II групп оказались несостоятельными. Это обусловлено как гиподинамическим воздействием эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной блокад на

систему кровообращения со снижением сердечного индекса на 28,66 -33,24%, так и выявленным нами значительным уменьшением регионарной утилизации кислорода периферическими тканями (снижение Са02-Су02(регион), У02(регион.), КУ02 (регион.) соответственно на 27,12 - 30,22%. 46,86 - 50,46% и 25,36 - 34,31%) (таблицы 4-7).

Следует отметить, что не выявлены статистически значимые различия в степени дыхательных нарушениий между I и II группами пациентов на этапах лёгочного газообмена и транспорта кислорода, однако на этапе утилизации кислорода у пациентов, оперированных в . условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, отмечены более выраженные нарушения потребления кислорода тканями. Эго выразилось в достоверном уменьшении показателей утилизации кислорода тканями

в группе пациентов, оперированных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по сравнению с пациентами, оперированными в условиях 'эпидуралыюй анестезии (таблицы 4- 7).

Оксигенотерапия (ТЮ2 0,4), проводимая во время операции в группах пациентов с эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с самостоятельным- дыханием, увеличила показатели оксигенации крови 8а02„ Са02 соответственно на 6,82 - 5,33% и 9,04 -9,72%, доставку кислорода на 16,96% и 11,58%, но не оказала никакого воздействия на потребление- кислорода тканями. Кроме того, оксигенотерапия не повлияла на динамику изменений отношения У/р на этапах исследования и увеличила внутрилёгочныП шунт соответственно на 15,67 и 20,50% в I и II группах (таблицы 5, 7).

Мы пришли к выводу, что оксигеиотерапия не улучшает показатели кислородного статуса, кроме увеличения доставки кислорода, которая, тем не менее, не повлияла па потребление кислорода тканями.

Таким образом, исходя из полученных данных, следует констатировать, что при традиционной холецистэктомии в условиях эпидуралыюй и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии развиваются сложные дыхательные нарушения, затрагивающие лёгочный газообмен, транспорт кислорода и его потребление с развитием первичной и вторичной дыхательной недостаточности. Ведущим патофизиологическим механизмом в формировании первичной дыхательной недостаточности является поражение лёгочного аппарата дыхания. Вторичная дыхательная недостаточность обусловлена значительным снижением утилизации кислорода во время операции с развитием кислородной задолженности в тканях.

Определяя тяжесть развившейся первичной острой дыхательной недостаточности в условиях эпидуралыюй и комбинированной спипалыю-эпидуралыюй анестезии при традиционной холеци гзктомии, по уровню артериальной гипоксемпи и отношению Ра02/1м02 её следует отнести к I

стадии острой дыхательной недостаточности (стадия компенсации) по В.Л. Кассилю, 1997 (таблицы 4, 6). Классифицировать тяжесть кислородной задолженности в тканях сложнее, однако, учитывая клиническую компенсацию перенесенных дыхательных нарушений нашими больными в послеоперационном периоде, её также следует отнести к компенсированной форме вторичной дыхательной недостаточности.

Другим- немаловажным фактором, определяющим тяжесть острой дыхательной недостаточности в условиях эпидуральной и .комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, является обратимость дыхательных нарушений. Большинство из них регрессировало после окончания действия центральных блокадл Исключение составили увеличение внутрилёгочного шунта в подгруппах пациентов в раннем послеоперационном периоде по сравнению с исходными значениями на 21,12 - 45,37% и соответственно более низкое Ра02 (74,41±1,6275,79±2,17 мм рт.ст.) в подгруппах пациентов без оксигенотерапии по сравнению с исходным уровнем -

85,25+1,81 мм рт.ст.) - таблицы 4 и 6. Безусловно, оставшийся после операций повышенным внутрилёгочный шунт может неблагоприятно сказаться на оксигенирующей функции лёгких в послеоперационном периоде, но изучение этого вопроса не входило в задачи нашего исследования.

Следует отметить, что в группе больных, оперированных в условиях общей анестезии и ИВЛ (таблица 8), не отмечено повышенного внутрилёгочного шунтирования крови после холецистэктомии по сравнению с предоперационным уровнем, что, видимо, более благоприятным образом может сказаться на раннем послеоперационном периоде у этой группы пациентов, ..

Показатели кислородного статуса у пациентов III группы, оперированных в условиях общей анестезии и ИВЛ, оставались в пределах физиологических значений, за исключением сдвига вентиляционно-перфузионного отношения V/Q в сторону физиологического мёртвого пространства во время операции (таблица 8).

Делая выбор способа обеспечения адекватного дыхания при традиционной холецистэктомии в пользу эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием или общей анестезии с ИВЛ, на основании вышеизложенных обстоятельств следует отдать предпочтение кратковременной ИВЛ в условиях общей анестезии при этом виде операций. Этому выводу способствует достоверное отсутствие значимых изменений кислородного статуса у пациентов, оперированных в условиях общей анестезии и ИВЛ.

Таблица 8

Результаты исследования кислородного статуса у пациентов III группы (обшая анестезия и ИВЛ)

Показатели ДО операции ' во время операции после операции

Ра02 мм р г ст 83.06±1,33 161.79±| 1.91* 156.63± 10.83*

Ра02Лч02 395.52±6.34 404.48±29,77 391.58±27.07

РаС02 мм рт ст. 39,71±1.61 39.07±1.53 40.59±1.47

О(А-а)0г мм р гст 18.43 ±2.5 б 19,67±1,88* 21.Ш1.91*

ОБ/СП % 12,08±1,02 9,42±0,65* 13.52±0,65*

У/С) 0,70±0,01 1,00±0,02* 0.69±0.01

Ба02 % 94.78±0.74 98,93±0,31 97,81±0.49

Са02 мл/дл 19.62±0.16 20.72±0,10* 20.47±0,13

002 мл/мин м2 665.12±25,20 644,39±26,01 730,78±25,24*

Са02-(М)2 (регион) мл/дл 4.19±0.10 3,93±0,13* 4,17±0.12

У02 (регион) мл/мин м~ 142.04±3,39 122,22±8,51* 148.87±4,28

КУ02 (регион) % 2иб±0,51 18,97±0,63* 20,37±0,58

* различия достоверны по сравнению с исходными данными, р<0,и5

Мы считаем нецелесообразным сохранение самостоятельного дыхания пациентов при эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в качестве метода обезболивания традиционной холецистэктомии, несмотря на их высокие антиноцицептивные качества, позволяющие применять их- в виде моноанестезии. Обратимость и компенсированность дыхательных нарушений, возникающих в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием, не является; по нашему мнению, обстоятельством, оправдывающим их применение.

В силу одного из основополагающих принципов современной анестезиологии о соблюдении максимальной безопасности пациентов, сохранение самостоятельного дыхания больных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при традиционной

холецистэктомии является неприемлимым, несмотря на привлекательность идеи его сохранения как более физиологичного по сравнению с ИВЛ.

Таким образом, на основании проведённого исследования мы сделали следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита, при традиционной открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спиналыю-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием в интраоперационном периоде формируется острая дыхательная недостаточность I стадии, представляющая собой стадию компенсации по В.Л. Кассилю-(1997). Это подтверждается динамикой показателей кислородного статуса до и после проведения анестезии.

2. Патофизиологическим механизмом, определяющим острую дыхательную недостаточность при традиционной холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием, является сочетание первичной и вторичной дыхательной недостаточности. Первичную острую дыхательную недостаточность определяет поражение лёгочного аппарата дыхания, вторичную - снижение регионарной утилизации кислорода тканями.

3. Оксигенотерапия проводимая в подгруппах пациентов с эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с самостоятельным дыханием, не улучшает показатели внешнего дыхания, что подтверждается отсутствием динамики параметров кислородного статуса на фоне проводимой оксигенотерапии.

4. В группе пациентов, оперированных в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, показатели кислородного статуса оставались в пределах нормы, за исключением сдвига.вентиляционно-перфузионных отношений во время операции в сторону физиологического мёртвого пространства (до 1,00±0,02).

5. На основе изученной динамики показателей кислородного статуса сохранение самостоятельного дыхания в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при традиционной холецистэктомии является нецелесообразным. Оптимальным способом адекватного дыхания пациентов при традиционной открытой холецистэктомии является искусственная вентиляция лёгких в условиях общей анестезии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При традиционной открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с целью обеспечения безопасности пациентов нецелесообразно стремление к сохранению самостоятельного дыхания, несмотря на принципиальную возможность применения центральных нервных блокад в качестве моноанестезии с самостоятельным дыханием.

2. Наибольшие противопоказания к сохранению самостоятельного дыхания при традиционной холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии существуют у пациентов с ограниченными функциональными резервами системы внешнего дыхания.

3. Оптимальным выбором в обеспечении" адекватного дыхания при традиционной холецистэктомии, по сравнению с самостоятельным дыханием пациентов, в том числе с оксигенотерапией, является искусственная вентиляция лёгких в условиях общей анестезии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Садчиков СВ., Садчикова В.В., Омельченко В.А. Эпидуральная анестезия при операциях на желчевыводящих путях у больных пожилого и старческого возраста. // Мат. III республиканской научно-практ. конф. анестезиологов-реаниматологов. - Кишинев, 1990. - С. 135.

2. Садчиков СВ.', Стукалов А.А. Эпидуральная анестезия- как самостоятельный метод обезболивания в хирургии верхнего этажа брюшной полости. // Мат. VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. —Москва, 1998.-С.222.

3. Садчиков СВ., Низельник О.Л.. Стукалов А.А, Черепанов А.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у пациентов пожилого и старческого возраста при операции холецистэктомии. // Мат. VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Омск, 2002. - С.240.

4. Садчиков СВ., Низельник О.Л. Функция внешнего дыхания в условиях регионарной анестезии при операциях холецистэктомии. // Мат. Конгресса анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа. - Москва,.2003. - С.85-86.

5. Садчиков СВ., Яновой- В.В., Низельник О.Л. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при операциях холецистэктомии, // Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2003. - №4. -С.41-44.

6. Садчиков СВ., Яновой В.В., Стукалов А.А. Операционная патофизиология центральных сегментарных блокад. // Дальневосточный медицинский журн; i. - Хабаровск, 2003. - №1. - С.81-85.

7Л Садчиков СВ., Яновой В.В., Низельник О.Л. Изменения функции внешнего дыхания при высоком уровне регионарной* анестезии. //Здравоохранение Дальнего Востока. - Хабаровск, 2003. - №3 (5). - С.21-24.

8. Садчиков СВ., Стукалов А. А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия. // Методическое пособие для врачей. -Благовещенск, 2003. - 21С

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ Искусственная вентиляция лёгких

КУ02 Коэффициент утилизации кислорода

Са02 Содержание кислорода в артериальной крови

Су02 Содержание кислорода в венозной крови

Са02-СуС)2 Артерио-венозная разница

Б(А-а)02 Альвеолярно-артериальный градиент по напряжению

кислорода 002 Доставка кислорода

Р1С)2 Фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом

(вдуваемом) воздухе Ра02 Напряжение кислорода в артериальной крови-

РаС02 Напряжение углекислого газа в артериальной крови

(Зз/01 Внутрилёгочный шунт крови

Ба02 Насыщение гемоглобина артериальной крови

кислородом У02 " Потребление кислорода \7(} Вентиляционно-перфузионное отношение

Издательство «Полисфера» г. Благовещенск, ул. Трудовая 13 лиц ПЛД №2922 Заказ №533, Тираж 100 экз.

»-354t

Актуальность проблемы. За последние годы отмечается неуклонное увеличение числа больных желчнокаменной болезнью, которым необходимо хирургическое лечение (Шалимов A.A. и соавт.,1993). В настоящее время операции на желчном пузыре и протоках занимают первое место среди вмешательств на органах брюшной полости (Нестеренко Ю.А.,2003). Одной из проблем, значительно отягощающей исход оперативного лечения желчнокаменной болезни, является высокий удельный вес больных пожилого и старческого возраста с различной сопутствующей патологией жизненно важных органов и систем (Давидовская Л.И., Лебединский K.M., 1998; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002). В этой связи главной целью анестезиологических пособий при холецистэктомии является улучшение состояния пациентов в периоперационном периоде. При проведении анестезиологического обеспечения холецистэктомий большинство клиницистов склоняется в пользу общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), обеспечивающим поддержание функций жизненно важных органов и систем во время оперативных вмешательств. Однако некоторые клиницисты отдают предпочтение центральным блокадам спинного мозга - эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, которые обладают превосходящими общую анестезию антиноцицептивными качествами. Этот факт, а также привлекательность идеи сохранения самостоятельного дыхания пациентов как более физиологичного по сравнению с ИВЛ, побуждает желание у многих врачей распространить достоинства центральных блокад и на традиционные открытые холецистэктомии (Щелкунов B.C., 1976; Косаченко В.М.,2000; Федоровский Н.М. и соавт.,2001,2002; Корячкин В.А.,2002; Мамыров Д.У.и соавт.,2002,2002а; Norlander О.,1988).

Однако следует отметить, что в современном анестезиологическом мире существует озабоченность безопасностью проведения полостных абдоминальных операций в условиях центральных блокад (Семенихин А.А.и соавт.,1991; Поломашнов В.К.и соавт.,1996; Рыбакова JI.A.,1996; Steinbrook R.A.,1989). Проведено достаточно много исследований функции внешнего дыхания при различных хирургических операциях в условиях центральных блокад (Дарвиш А.А.,1990; Боровских Н.А.,1992; Стрелец Б.М.и соавт.,1997; Давыдова Ю.А.,2000, Steinbrook R.A.,1989), однако результаты этих исследований представляются противоречивыми, зачастую не учитывающими уровень сенсомоторного блока и влияние интраоперационной седации пациентов на систему дыхания. Кроме того, выводы об адекватности системы внешнего дыхания делаются врачами на основании рутинных анализов газов капиллярной крови, а также данных пульсоксиметрии и капнометрии (Дарвиш А.А.,1990; Боровских Н.А.,1992; Стенквист О., 1998; Галлингер Э.Ю.,1999; Косаченко В.М.,2000; Давыдова Ю.А.,2000). Во многом это связано с тем, что лабораторные методы исследования кислородного статуса ещё не стали повседневной нормой в анестезиологии (Золотокрылина Е.С., Василенко Н.И.,1996; Мороз В.В. и соавт.,1998; Рябов Г.А. и соавт.,2000).

Таким образом, проблема безопасного применения центральных нервных блокад с сохранением самостоятельного дыхания больных при холецистэктомии диктует необходимость изучения воздействий высокого уровня центральных блокад на систему внешнего дыхания. Это вызвано ещё и тем, что мы не обнаружили в научных публикациях исследований функции внешнего дыхания при традиционной холецистэктомии в условиях центральных нервных блокад.

В отличие от центральных блокад с самостоятельным дыханием пациентов, влияние ИВЛ на систему внешнего дыхания тщательно изучается и изложено в современных руководствах и пособиях по анестезиологии и интенсивной терапии. Это позволяет нам провести сравнительный анализ влияний центральных блокад и общей анестезии с ИВЛ на систему внешнего дыхания при традиционной открытой холецистэктомии.

В этой связи, целью нашего исследования являлось определение оптимального способа адекватного дыхания при открытой холецистэктомии на основе сравнительного анализа кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. на основе изучения кислородного статуса определить степень тяжести дыхательных нарушений и их патофизиологические механизмы развития при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием пациентов;

2. определить эффективность оксигенотерапии при коррекции дыхательных нарушений в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;

3. изучить изменения кислородного статуса пациентов при открытой холецистэктомии в условиях общей анестезии и ИВЛ;

4. на основе сравнения показателей кислородного статуса пациентов, оперированных в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ выбрать оптимальный способ адекватного дыхания при открытой холецистэктомии.

Объект исследования. Анализированы результаты клинического исследования 95 пациентов, которым проведено 96 анестезиологических пособий (эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия с самостоятельным дыханием, общая анестезия с ИВЛ) по поводу хронического калькулёзного холецистита. С помощью лабораторных методов диагностики проведены 3-х этапные исследования кислородного статуса пациентов (исходные значения, после окончания операций, после окончания действия центральных блокад и общей анестезии).

Научная новизна. В представленной работе на современном уровне изучен кислородный статус больных, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания пациентов. Выявлены ведущие патофизиологические синдромы, формирующие острую дыхательную недостаточность (ОДН) на интраоперационном этапе у пациентов этих групп. Выявлен сочетанный характер дыхательных нарушений при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии - первичная острая дыхательная недостаточность вследствие поражения лёгочного аппарата дыхания и вторичная дыхательная недостаточность, вызванная снижением регионарного потребления кислорода тканями. Определена степень эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием. Проведён сравнительный анализ дыхательных нарушений в группах пациентов, оперированных в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ при открытой холецистэктомии, на его основе сделан выбор оптимального способа обеспечения адекватного дыхания при холецистэктомии в пользу ИВЛ в условиях общей анестезии как более безопасного. На основании объективных данных исследования кислородного статуса показана нецелесообразность сохранения самостоятельного дыхания при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

Практическая ценность работы. Результаты исследований позволили обосновать мотивированный отказ от сохранения самостоятельного дыхания пациентов при холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии в пользу проведения ИВЛ и тем самым обеспечить большую безопасность операционного периода у этой группы пациентов. Кроме того, разработаны и предложены к практическому применению алгоритмы интерпретации кислородного статуса пациентов (рац. предложения №№ 1401 и 1402 БРиЗ АГМА от 05. 06. 2003 года). Разработаны и предложены к практическому применению методики одно- и двухсегментарной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (рац. предложения №№ 1382 и 1383 БРиЗ АГМА от 04. 02. 2003 года).

Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе анестезиолого-реанимационных отделений при проведении анестезиологического обеспечения абдоминальных операций и, в частности, открытых холецистэктомий.

Реализация работы в клинике. Предложенные рекомендации внедрены в анестезиолого-реанимационных отделениях Амурской областной клинической больницы, кардиохирургического центра АГМА, 3 городской клинической больницы г. Благовещенска, Краевой клинической больницы №1 и 10 городской клинической больницы г. Хабаровска, Республиканской клинической больницы №2 г. Якутска, используются при проведении занятий с курсантами ФУВ АГМА.

Материалы исследования представлены на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Москва, 1998г., VIII Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов, Омск, 2002г., Конгрессе анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа, Москва, 2003 г, международном симпозиуме «Доказательная медицина — основа современного здравоохранения», Хабаровск, 2003г., ежегодной областной конференции анестезиологов-реаниматологов Амурской области 2003г, заседаниях научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Амурской области. Основные положения, выносимые на защиту:

1. клиническое исследование дыхательных нарушений у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием и общей анестезии с ИВЛ;

2. клиническое исследование эффективности оксигенотерапии у пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием;

3. обоснование рационального выбора способа адекватного дыхания (самостоятельное дыхание с оксигенотерапией и без неё, ИВЛ) в условиях эпидуральной, комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезии при открытой холецистэктомии.

119 Выводы.

1. У пациентов, оперированных по поводу хронического калькулёзного холецистита, при традиционной открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием в интраоперационном периоде формируется острая дыхательная недостаточность I стадии, представляющая собой стадию компенсации по В.Л. Кассилю (1997). Это подтверждается динамикой показателей кислородного статуса до и после проведения анестезии.

2. Патофизиологическим механизмом, определяющим острую дыхательную недостаточность при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с самостоятельным дыханием, является сочетание первичной и вторичной дыхательной недостаточности. Первичную острую дыхательную недостаточность определяет поражение лёгочного аппарата дыхания, вторичную - снижение регионарной утилизации кислорода тканями.

3. Оксигенотерапия (РЮ2 0,4), проводимая в подгруппах пациентов с эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезией с самостоятельным дыханием, не улучшает показатели внешнего дыхания, что подтверждается отсутствием динамики параметров кислородного статуса на фоне проводимой оксигенотерапии.

4. В группе пациентов, оперированных в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, показатели кислородного статуса оставались в пределах нормы, за исключением сдвига вентиляционно-перфузионных отношений во время операции в сторону физиологического мёртвого пространства (до 1,00±0,02).

5. На основе изученной динамики показателей кислородного статуса сохранение самостоятельного дыхания в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при открытой холецистэктомии является нецелесообразным. Оптимальным способом адекватного дыхания пациентов при открытой холецистэктомии является искусственная вентиляция лёгких в условиях общей анестезии.

Практические рекомендации.

1. При открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с целью обеспечения безопасности пациентов нецелесообразно стремление к сохранению самостоятельного дыхания, несмотря на принципиальную возможность применения центральных нервных блокад в качестве моноанестезии с самостоятельным дыханием.

2. Наибольшие противопоказания к сохранению самостоятельного дыхания при открытой холецистэктомии в условиях эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной анестезии существуют у пациентов с ограниченными функциональными резервами системы внешнего дыхания.

3. Оптимальным выбором в обеспечении адекватного дыхания при открытой холецистэктомии, по сравнению с самостоятельным дыханием пациентов, в том числе с оксигенотерапией, является искусственная вентиляция лёгких в условиях общей анестезии.

121