Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Состояние центральной гемодинамики у больных с гипертонической болезнью и ишемическим инсультом на фоне синусового ритма сердца

На правах рукописи

005008512

СОБОЛЕВ Кирилл Олегович

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ НА ФОНЕ СИНУСОВОГО

РИТМА СЕРДЦА.

14.01.05 - Кардиология

1 2 ЯНВ Ш1

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

005008512

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Сторожаков Геннадий Иванович

доктор медицинских наук, академик РАМН

Официальные оппоненты: Остроумов Евгений Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Струтынский Андрей Владиславович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Защита диссертации состоится » 20'¿г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

Автореферат разослан «2/»

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Рылова

Анна Константиновна

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается рост числа нарушений мозгового кровообращения. В России ежегодно переносят инсульт 400000 человек, летальность при этом заболевании достигает 35-45% [Виноградова Т.Е. и др., 2006]. По результатам эпидемиологических исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов в Европе составляет 85% и 15% [Puska Р. 2003, Qureshi A.I. 2004]. По данным руководства по предотвращению повторного инсульта у больных перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения или ишемическую мозговую атаку, повторный ише-мический инсульт составляет до 90% от всего количества нарушений мозгового кровообращения и является основной причиной смертности и длительной инва-лидизации в развитых странах [Sacco R.L. 2006]. Эпидемиологические исследования показали высокую смертность от инсульта в России и низкий уровень его профилактики [Виноградова Т.Е. и др., 2006].

Основными причинами ишемических инсультов являются: 1) атеротромбоз стенки сосуда - 30-40% , 2) эмболии из камер сердца - 20-30% (кардиоэмболи-ческий инсульт), 3) резкие изменения гемодинамики со снижением сердечного выброса 10-15% (гемодинамический инсульт) [Покровский A.B. и др., 2005], 4) лакунарные - 15-30%.

Кардиоэмболический инсульт по сравнению с другими видами инсульта ассоциируется с худшим прогнозом, в виду обширности поражения ткани мозга из-за достаточно большой величины тромбоэмболов в камерах сердца [Grau A.J. et al. 2001]

К основным факторам риска кардиоэмболического ишемического инсульта относят патологические состояния, при которых имеются явные причины формирования тромбов в полостях сердца, такие как фибрилляцию предсердий, ревматические клапанные пороки, инфекционный эндокардит, опухоли сердца, редкие заболевания (губчатый миокард, аневризмы межпредсердной перегородки) [Maltagliati А., 2000; Oechslin Е. et al., 2000]. Эмболии в головной мозг могут происходить из больших атеросклеротических бляшек в восходящей аорте (ар-терио-артериальная эмболия) [Murphy R.T.,2005.; Hyun J.C., 2010].

Значительно меньше известно о роли патологии сердца у больных с синусовым ритмом при гипертонической болезни [Tavazzi L., 1999]. Гипертрофия левого желудочка, расширение или уменьшение полостей сердца, относительная

недостаточность клапанного аппарата, кардиосклероз приводят к формированию как систолической, так и диастолической дисфункции сердца. Известно также, что даже небольшое изменение массы левого желудочка в пределах нормальных значений может служить прогностическим признаком увеличения сердечнососудистого риска [Verbecchia Р. et al., 1998]. В то же время, достаточно малоизвестно о роли систолической и диастолической дисфункции, возникающих при артериальной гипертензии в генезе инсульта [Verbecchia Р. et al., 1998]. В литературе имеется ограниченное количество данных об эмбологенных инсультах у лиц с ХСН, являющейся следствием диастолической и систолической дисфункции ЛЖ [Суслина З.А., 2010; Фонякин А.В., 2008; Stollberger С., 2002; Онищенко Е.Ф., 2005; Виноградова Т.Е., 2006]. Остается малоизученным вопрос об изменениях центральной гемодинамики, предшествующих ишемическому инсульту, их устойчивости в отдаленном периоде после ОНМК и механизме появления тромботических эмболов и/или феномена спонтанного эхоконтрастирования (СЭК) в камерах сердца на фоне синусового ритма у лиц без клинических симптомов сердечной недостаточности и систолической дисфункции ЛЖ.

Цель исследования. Провести анализ внутрисердечной гемодинамики у пациентов с гипертонической болезнью и синусовым ритмом в остром и отдаленном периодах ишемического инсульта и установить связь выраженности ре-моделирования и нарушений диастолической функции сердца с локализацией и тяжестью инсульта. С помощью ретроспективного исследования выявить характерные изменения центральной гемодинамики у лиц, у которых в дальнейшем развилось ишемическое ОНМК.

Задачи исследования:

1. С помощью эхокардиографии и допплерэхокардиографии изучить изменения показателей гемодинамики у больных в остром периоде ишемического инсульта.

2. Исследовать показатели систолической и диастолической функции сердца у пациентов с ишемическим инсультом в зависимости от возраста и пола.

3. Оценить показатели диастолической функции с помощью тканевой доплеро-графии у больных в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта, развившегося на фоне синусового ритма сердца.

4. Изучить состояние скорости кровотока в ушке ЛП у больных с синусовым ритмом сердца и ишемическими повреждениями головного мозга при помощи ЧПЭхо-КГ.

5. С помощью проспективного и ретроспективного исследования оценить характер устойчивость изменений функции ЛЖ у больных с синусовым ритмом и гипертонической болезнью и ишемическим инсультом.

6. Выявить связь между показателями диастолической функции ЛЖ, скоростью кровотока в ушке левого предсердия и возможностью образования в нем тромботических масс, как источника ОНМК, при синусовом ритме сердца.

Научная новизна работы. Впервые проведено исследование и сравнительный анализ показателей диастолической функции ЛЖ на фоне синусового ритма сердца у пациентов с гипертонической болезнью без признаков сердечной недостаточности в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта.

Впервые с помощью ТТЭхо-КГ и ЧПЭхо-КГ выявлена взаимосвязь показателей скорости кровотока в ушке ЛП со снижением скорости раннего диастоли-ческого наполнения ЛЖ. Продемонстрирована устойчивость изменений диастолической функции сердца в отдаленном периоде ишемического инсульта.

С помощью ретроспективного анализа, показано, что нарушения фаз диастолы ЛЖ, особенно снижение скорости раннего наполнения ЛЖ задолго предшествуют ишемическому инсульту.

Практическая значимость работы. Проведено комплексное кардиологическое обследование пациентов с гипертонической болезнью с ишемическим инсультом и синусовым ритмом сердца, выявлена ассоциация показателей диастолической функции сердца, скорости кровотока в ушке ЛП с возникновением ишемического инсульта.

Доказано сохранение стойких нарушений сердечной гемодинамики в отдаленном периоде ишемического инсульта. Показана необходимость тщательного исследования диастолической функции у больных с артериальной гипертензией с синусовым ритмом для выявления группы риска ишемического инсульта.

Основные положения, выносимые на защиту. В ходе исследования проведено комплексное кардиологическое обследование пациентов с ишемическим инсультом и гипертонической болезнью сердца и выявлена ассоциация показателей диастолической функции сердца, скорости кровотока в ушке ЛП.

Доказано сохранение стойких нарушений сердечной гемодинамики в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Апробация. Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 и врачей отделений терапии и кардиологии ГКБ № 12.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и методов исследования, главы результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 27 рисунками. Список литературы включает 171 источник, из которых 38 отечественных и 133 зарубежных авторов.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

В соответствии поставленными целями и задачами в исследование был включен 71 пациент с гипертонической болезнью и ишемическим инсультом различной локализации на фоне синусового ритма в остром периоде заболевания, из них 36 пациентов - с локализацией ОНМК в бассейне вертебробазиляр-ной системы, 20 пациентов - в бассейне правой внутренней сонной артерии, 15 человек имели локализацию инсульта в бассейне левой внутренней сонной артерии. 30 пациентов основной группы были обследованы в отдаленном периоде повторно после перенесенного ОНМК. Медиана срока наблюдения составила 12 месяцев (минимально - 8 мес., максимальный период - 19 мес.). У всех пациентов на момент обследования регистрировался синусовый ритм на ЭКГ, в течение периода госпитализации не было документировано пароксизмальных аритмий.

В качестве контрольной группы нами обследованы 36 пациентов с гипертонической болезнью с различной степенью повышения артериального давления без острых сердечнососудистых событий в анамнезе, 17 мужчин и 19 женщин. Пациенты основной и контрольной групп не различались между собой по возрасту: 59,0 (53,0-67,0) и 59 (51,0-67,0) лет соответственно. В основную группу вошло 39 мужчин и 32 женщины. Статистически значимых внутригрупповых (гендерных) и межгрупповых различий в возрасте и антропометрических данных больных не было.

Пациенты включались в исследование в соответствие со следующими критериями: острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в

течение последних трех недель перед обследованием, гипертоническая болезнь и отсутствие острых сердечнососудистых событий в анамнезе, синусовый ритм на ЭКГ, удовлетворительная ЭХО-КГ визуализация. Перед началом обследования больные заполняли протокол информированного согласия на участие в исследовании в соответствии с требованиями Этического Комитета.

Всем пациентам в остром периоде инсульта проводилось многосуточное мониторирование ЭКГ. В исследование не включались пациенты с фибрилляцией предсердий (в т.ч. с персистирующей и пароксизмальной формами). Также в работу не вошли пациенты с ОНМК по геморрагическому типу с явными источниками эмболии из левых отделов сердца (миксомы, инфекционный эндокардит), тяжелым атеросклерозом восходящей части грудной аорты (атеромы более 4 см), гемодинамически значимыми стенозами сонной артерии и ее ветвей, преходящими суправентрикулярными и желудочковыми аритмиями, неудовлетворительной ЭХОКГ визуализацией.

Стандартное эхокардиографическое исследование проводили всем включенным в исследование больным и лицам контрольной группы на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в М- и B-режимах, а также в режиме импульс -но-волнового и тканевого доплера фазовым датчиком 3,5 МГц.

Исследование диастолической функции левого желудочка проводили с помощью режима импульсно-волнового и тканевого доплера.

Изучались показатели трансмитрального, и транстрикуспидального диасто-лического потоков, а также потока из легочных вен. Измерялись пиковые скорости в фазу быстрого наполнения диастолы - (Ve и ТТЛ Ve для левого и правого желудочков соответственно, м\с), пиковые скорости наполнения в систолу предсердий (Va и ТТП Va, м\с) и их соотношение (Ve/Va для ТМДП и ТТП Ve/Va для ТТДП соответственно).

Кроме этого в трансвенозном антеградном легочном потоке оценивались систолическая и диастолическая пиковые скорости - S и D (м/с) соответственно, а также показатель их соотношения S/D.

Показатели импульсно-волновой тканевой доплерографии изучались при использовании апикального доступа визуализации трансторокальной Эхо-КГ. В 4-х камерной позиции определялись пиковые скорости движения латеральной и медиальной частей фиброзного кольца митрального клапана в фазу раннего диа-столического движения ФКМК - Еш lat и Em med (м/с) соответственно, в фазу

позднего днастоличеекого движения ФКМК - Аш lat и Аш med (м/с), а также максимальная скорость систолического движения соответствующих отделов ФКМК - Sm lat и Sm med, м/с.

Методом ЧПЭХО-КГ было обследовано по 15 больных из групп ишемиче-ского инсульта и контрольной с целью определения пиковой скорости кровотока в ушке левого предсердия и выявления возможных кардиальных источников эмболии (тромботических масс в ЛП и его ушке) у лиц основной группы.

В качестве рутинных методик пациентам основной группы проводились: ультразвуковая доплерография сосудов шеи и компьютерная томография головного мозга.

Компьютерная томография выполнялась на аппарате PHILIPS Brilliance 64, Голландия. С помощью данного метода определялись размеры, локализация зон поражения.

Ультразвуковое доплерографическое исследование сосудов шеи в дуплексном режиме проводилось на аппарате VIVID 3 PRO (GENERAL ELECTRIC HEALTHCARE, USA) линейным датчиком частотой 7,0 МГц для оценки состояния кровотока в общей сонной артерии и ее ветвях с целью исключения гемоди-намически значимых стенозов.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0. В отсутствие правильного распределения данных для оценки полученных результатов определяли медиану и интерквартильный размах. Для сравнения двух независимых переменных в группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, нескольких независимых - критерий Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. При сравнении результатов до и после лечения использовали критерий Уилкоксона (для двух зависимых переменных) и критерий Фридмана-Кендалла (для нескольких зависимых переменных). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования.

Сравнительный анализ данных трансторакальной эхокардиографии во всей группе обследованных больных. В таблице 1 представлены данные пациентов основной и контрольной групп, полученные при трансторакальном эхо-кардиографческом исследовании.

Таблица 1. Эхокардиографические показатели больных с артериальной гипертен-зией (АГ) и ишемическим инсультом на фоне синусового ритма сердца в сравнении с контрольной группой пациентов с АГ аналогичного возраста и полового состава. _

Показатели Основная группа, п=71 Контрольная группа, п=35 Р

ММлж (г) 266,4 (234,0-339,8) 266,4 (207,2-323,4) 0,22

ИММлж (г/м2) 148,5 (131,4-176,2) 140,3 (114,1-164,0) 0,13

ИММлж (г/м) 1,7(1,42-2,11) 1,6 (1,26-1,92) 0,12

ИММлж % Д 126,0 (111,0-155,0) 120,5 (107,0-144,5) 0,15

ЛП (см) 4,15 (3,82-4,82) 4,15 (3,93-4,57) 0,83

КДРпж (см) 2,71 (2,42-2,93) 2,71 (2,49-2,77) 0,56

Тмжп (см) 1,22 (1,11-1,38) 1,14 (0,98-1,22) 0,002

КДРлж (см) 4,8 (4,48-5,21) 5,01 (4,61-5,26) 0,38

Тз (см) 1,16 (1,09-1,27) 1,05 (1,00-1,17) 0,005

КДОлж (мл) 109,1 (89,5-123,6) 116,7 (88,0-134,4) 0,41

КСОлж (мл) 38,4 (31,3-47,2) 42,6 (29,7-48,3) 0,89

ФИ (%) 63,1 (59,6-68,3) 66,6 (61,4-72,0) 0,12

Из таблицы видно, что в обеих группах ИММлж превышает нормальные значения и не различается между пациентами контрольной и основной групп. В то же время, имеются статистически значимые отличия в толщине стенок левого желудочка, которые выше в группе больных, перенесших инсульт.

Остальные показатели, такие как КДОлж, КСОлж, ФВлж статистически значимых различий по группам не продемонстрировали, однако имелась тенденция к меньшему диастолическому объему ЛЖ у пациентов с инсультом.

В таблице 2 представлены данные значения параметров диастоличекого спектра трансмитрального потока и тканевого доплерографического исследования. Пиковая скорость ТМДП в период быстрого наполнения оказалось статистически значимо ниже, а скорость потока в момент систолы левого предсердия статистически значимо выше в группе пациентов с инсультом, по сравнению с больными группы контроля. Кроме того, у пациентов основной группы имеется статистически значимое снижение скоростных показателей движения медиальной и латеральной стенок левого желудочка в диастолу - пиковой скорости Еш. Это означает, что у пациентов, перенесших инсульт, выявлены нарушения первой фазы диастолы (фазы быстрого наполнения), в результате повышения жесткости и снижения податливости миокарда ЛЖ в исследуемой группе больных. Показатели систолической функции - максимальные скорости систолического движения медиальной и латеральной частей ФКМК (Sm med и Sm lat) достоверно не отличались в двух группах при имеющейся тенденции к более низким зна-

чениям систолических скоростей движения у пациентов без инсульта в анамнезе. Таким образом, по данным трансторакального ЭХОКГ и тканевого доплерогра-фического исследования, у пациентов с ОНМК выявлены признаки диастоличе-ской дисфункции ЛЖ как отражение его повышенной жесткости и сниженной податливости миокарда при сохранной сократительной функции.

Таблица 2. Показатели диастолической функции больных с ишемическим инсультом в сравнении с пациентами контрольной группы с АГ аналогичного возраста и полового состава.

Показатели Основная группа, n=71 Контрольная группа, п=36 Р

Уе(м/с) 0,56 (0,49-0,71) 0,77 (0,71-0,82) <0,001

Уа(м/с) 0,76 (0,65-0,84) 0,65 (0,53-0,81) 0,022

Ve/Va 0,75 (0,68-0,87) 1,16 (0,99-1,45) <0,001

Em lat (м/с) 0,12 (0,10-0,15) 0,14 (0,12-0,17) 0,016

Em med (м/с) 0,10 (0,08-0,12) 0,12 (0,11-0,13) <0,001

Sm lat 0,129 (0,11-0,16) 0,112 (0,10-0,15) 0,28

Sm med 0,115 (0,099-0,13) 0,107 (0,09-0,12) 0,08

Показатели трансвенозного и транстрикуспидального потоков также срав-

нивались у пациентов основной группы и группы контроля (табл. 3).

Таблица 3 Сравнение показателей импульсио-волновой доплерографии транстри-куспидального и трансвенозного потоков._

Показатели Основная группа п=71 Контрольная группа п=36 Р

S (м/с) 0,54 (0,45-0,63) 0,57 (0,48-0,63) 0,61

D (м/с) 0,38 (0,34-0,46) 0,44 (0,37-0,53) 0,04

S/D (м/с) 1,36 (1,198-1,66) 1,28 (1,14-1,48) 0,11

ТТПД Ve (м/с) 0,49 (0,44-0,55) 0,56 (0,51-0,61) <0,001

ТТПД Va (м/с) 0,45 (0,40-0,52) 0,43 (0,37-0,49) 0,18

ТТПД Ve/Va 1,105 (0,889-1,255) 1,302 (1,15-1,42) <0,001

Из таблицы видно, что показатель пиковой скорости кровотока на трикус-

пидальном клапане в фазу быстрого наполнения и его отношение к скоростному диастолическому показателю систолы предсердий высоко статистически значимо ниже в основной группе больных, что свидетельствует о нарушении диастолической функции не только левого, но и правого желудочка.

Диастолическая функция сердца в группах больных мужского и женского пола, перенесших ишемический инсульт.

Поскольку параметры диастолической функции ЛЖ в значительной мере зависят от пола и возраста пациентов [Васюк Ю.А. и др., 2007], нами проведено детальное изучение ее показателей раздельно в группах мужчин и женщин и у

лиц различного возраста. В таблице 4 представлены показатели импульсно-волновой доплерографии, трансмитрального, транстрикуспидального диастоли-ческих потоков, а также потока из легочных вен у мужчин основной группы и в группы контроля.

В 1-ой группе (лица мужского пола перенесшие инсульт) показатель пиковой скорости в фазу быстрого наполнения ТМДП статистически значимо ниже, а пиковой скорости в фазу систолы предсердий Va, статистически значимо выше по сравнению с контрольной группой.

Соответственно показатель соотношения диастолических скоростей Ve/Va достоверно меньше у пациентов мужского пола перенесших ишемический инсульт.

Таблица 4. Показатели импульсно волновой доплерографнп у мужчин в основной и контрольной группах.___

Показатели Основная группа мужчины п=39 Контрольная группа мужчины п=17 Р

Уе (м/с) 0,514 (0,472-0,583) 0,749 (0,605-0,920) <0,001

Уа (м/с) 0,715 (0,657-0,808) 0,558 (0,464 -0,669) 0,003

Уе/Уа (м/с) 0,728 (0,631-0,828) 1,269 (1,14-1,45) <0,001

Б (м/с) 0,520 (0,452-0,620) 0,569 (0,408 -0,638) 0,51

Б (м/с) 0,379 (0,342-0,461) 0,498 (0,364-0,565) 0,12

5Ю(м/с) 1,317 (1,184-1,617) 1,154 (1,011 -1,563) 0,16

ТТПД Уе (м/с) 0,482 (0,422-0,568) 0,581 (0,5-0,667) 0,005

ТТПД Уа (м/с) 0,461 (0,408-0,542) 0,43 (0,39-0,514) 0,196

Кроме того медиана его значения и значения межквартильного размаха этого показателя меньше 1, что подтверждает наличие диастолической дисфункции ЛЖ у мужчин с ОНМК. У этих же пациентов отмечаются признаки нарушения расслабления правого желудочка, о чем свидетельствует статистически значимое у них снижение скорости раннего диастолического наполнения в транстрикус-пидальном спектре.

Аналогичная картина наблюдается и в группе женщин, перенесших ишемический инсульт, - снижение скоростного показателя в фазу быстрого наполнения Ve и его отношения к пиковой скорости наполнения в систолу предсердий Ve/Va (статистически значимо), достоверное увеличение скорости ТМДП во время систолы ЛП. Показатель первой фазы наполнения транстрикуспидального диастолического потока (ТТДП Ve) в этой тендерной группе также статистически значимо ниже у женщин с ОНМК (табл. 5).

Таблица 5. Показатели импульсно-волновой доплерографии у женщин в основной и контрольной группах.___

Показатели Основная группа женщины п=32 Контрольная группа женщины п=19 Р

Ve (м/с) 0,670 (0,547-0,832) 0,784 (0,693-0,839) 0,09

Va (м/с) 0,819 (0,653-0,948) 0,716 (0,551-0,851) 0,09

Ve/Va (м/с) 0,817 (0,71-0,954) 1,105 (0,916-1,474) 0,001

S (м/с) 0,601 (0,476-0,646) 0,578 (0,528-0,619) 0,97

D(m/C) 0,382 (0,346-0,452) 0,418 (0,367-0,464) 0,3

S/D (м/с) 1,388 (1,244-1,663) 1,353 (1,277-1,524) 0,56

ТТДП Ve (м/с) 0,509 (0,458-0,557) 0,553 (0,51-0,597) 0,03

ТТДП Va (м/с) 0,433 (0,397-0,488) 0,396 (0,359-0,477) 0,18

Таким образом, признаки диастолической функции, наблюдаемые в общей

группе пациентов, аналогичным образом проявились отдельно в группах мужчин и женщин и наиболее выраженными оказались при исследовании трансмитрального диастолического потока.

Показатели импульсно-волновой тканевой доплерографии также изучались нами раздельно в группах мужчин и женщин. В таблице 6 представлены показатели тканевого доплерографического исследования у мужчин с инсультом (1 группа) и у мужчин контрольной группы (2 группа). Оказалось, что в значениях показателей Sm med отмечалась статистически значимая разница между основной группой и группой контроля, что выявляет начальные нарушения систолической функции ЛЖ, сосуществующие с функционально значимой диастолической дисфункцией сердца.

Таблица 6. Показатели импульсно-волновой тканевой доплерографии фиброзного кольца митрального клапана у мужчин основной и контрольной группах._

Показатели Основная группа мужчины п=39 Контрольная группа мужчины п=17 Р

Бш ки (м/с) 0,142 (0,1095-0,162) 0,114 (0,108-0,144) 0,3

Аш Ы (м/с) 0,145 (0,124-0,165) 0,13 (0,111-0,137) 0,02

Еш Ы (м/с) 0,126 (0,101-0,155) 0,142 (0,126-0,162) 0,08

Бш тес! (м/с) 0,118 (0,103-0,129) 0,096 (0,089-0,121) 0,04

Аш шее! (м/с) 0,140 (0,121-0,156) 0,121 (0,099-0,131) 0,001

Еш теё (м/с) 0,097 (0,083-0,115) 0,116 (0,102-0,123) 0,02

В группе мужчин, перенесших ишемический инсульт, отмечено ухудшение

диастолических параметров расслабления миокарда, более выраженное при исследовании медиальной части кольца МК - статистически значимые разнонаправленные изменения показателей раннего и позднего диастолического движения стенки (соответственно снижение скорости Еш и увеличение скорости Аш)

по сравнению с лицами без инсульта. При изучении скорости диастолического движения латеральной части кольца МК статистически значимые отличия в двух группах касались лишь скорости позднего диастолического движения Am lat.

У женщин, как и у мужчин, с ишемическим инсультом, показатель раннего диастолического движения ФКМК импульсно-волновой тканевой доплерогра-фии был ниже по сравнению с лицами контрольной группы и в отличие от мужчин, у которых этот параметр был статистически значимо ниже только при исследовании медиальной стенки ЛЖ. Причем у лиц мужского пола статистически значимые различия в показателях систолического и диастолического движения стенок отмечались лишь в скоростях Em (и латеральной, и медиальной частей ФКМК).

При сравнении показателей импульсно волновой тканевой доплерографии фиброзного кольца митрального клапана у женщин основной группы и группы сравнения статистически значимая разница была только в показателе Em med 0,108 (0,09-0,12) против 0,122 (0,1098-0,135) соответственно р=0,009.

В показателях импульсно-волновой тканевой доплерографии соотношения пиков Em/Am у мужчин и женщин в основной группе и группе сравнения наблюдались статистически значимая разница только в группе мужчин 0,80 (0,681,04) и 1,3 (0,76-1,40) соответственно, р=0,004, у женщин 0,845 (0,70-1,05) против 0,945 (0,820-1,10) р=0,066

Таким образом, в то время как, при изучении ТМДП признаки диастоличе-ской дисфункции ЛЖ выявлялись у лиц обоего пола, перенесших инсульт, при использовании для выявления нарушений диастолы тканевого доплерографиче-ского метода патология расслабления отмечалась только в группе мужчин - показатель Em/Am у них статистически значимо ниже по сравнению с контрольной группой без инсульта в анамнезе.

Диастолическая функция при наличии и отсутствии гипертрофии миокарда ЛЖ у пациентов с ОНМК и группы контроля.

Всех пациентов, вошедших в исследование, в зависимости от показателя ИММлж мы разделили на две подгуппы. В 1-ую вошли пациенты (мужчины и женщины), имеющие гипертрофию ЛЖ (ИММлж >125 г/м2 для мужчин, >110 г/м2 для женщин), из них - 61 человек с ОНМК, 28 человек из группы контроля. 2-ая подгруппа состояла из пациентов, чей ИММлж не превышал указанную верхнюю границу нормы для мужчин и женщин. Эта подгруппа состояла из 10

пациентов, перенесших ОНМК и 7 человек контрольной группы. Отношение пиковых скоростей Ve/Va было статистически значимо ниже у лиц, перенесших ишемический инсульт, по сравнению с пациентами контрольной группы вне зависимости от наличия или отсутствия гипертрофии ЛЖ (табл. 7). Показатель соотношения пиковых скоростей в различные фазы диастолического наполнения был меньше единицы у больных, находящихся в остром периоде перенесенного инсульта. У пациентов с гипертрофией миокарда ЛЖ снижение показателя соотношения скоростей наполнения произошло за счет выраженного снижения пиковой скорости в фазу быстрого наполнения при практически одинаковых значениях скоростей наполнения ЛЖ в фазу систолы предсердий. При сравнении больных основной и контрольной групп: Ve [0,58 (0,49-0,71) м/с у лиц с гипертрофией ЛЖ и инсультом в анамнезе против 0,84 (0,71-0,99) м/с у лиц с артериальной гипертензией (р=0,001) и Va 0,77 (0,65-0,84) м/с против 0,75 (0,53-0,84) м/с (р=0,044)] соответственно.

Таблица 7. Сравнение отношения Ve/Va у пациентов с гипертрофией и без пшер-трофии миокарда ЛЖ.___

Группы Основная группа п=71 Контрольная группа п=36 Р

С гипертрофией 0,758 (0,656-0,871) п=61 1,218 (1,098-1,448) п=29 <0,001

Без гипертрофии 0,753 (0,705-0,770) п=10 1,070 (0,854-1,474) п=7 0,002

При сравнении показателей отношения пиков раннего и позднего диастолического движения ФКМК Em/Am med методом тканевой доплерографии в подгруппе с гипертрофией миокарда ЛЖ выявлено значительное, статистически значимое снижение данного показателя у больных с инсультом по сравнению с пациентами контрольной группы (табл. 8), что, вероятно, также отражает имеющиеся нарушения функции диастолического расслабления миокарда. Следует добавить, что показатель Em/Am med также снижен и в подгруппе пациентов с ОНМК, не имеющих признаков гипертрофии ЛЖ.

Таким образом, найденные нарушения диастолической функции у больных, с ишемическим инсультом, имели одинаковую направленность и в группе мужчин, и в группе женщин, а также имелись и при наличии и при отсутствии гипертрофии миокарда левого желудочка.

Таблица 8. Сравнение показателя отношения Em/Am med у пациентов с гипертрофией и без гипертрофии миокарда ЛЖ в группах пациентов с ОНМК и контрольное____

Группы Основная группа п=71 Контрольная группа п=36 Р

С гипертрофией 0,86 (0,70-1,04) п=61 1,00 (0,820-1,30) п=29 0,004

Без гипертрофии 0,695 (0,60-0,86) п=10 1,00 (0,76-1,34) п=7 0,02

Исследование показателей диастолической функции в различных возрастных группах пациентов.

Для выявления возможных отличий в ремоделировании и функции расслабления ЛЖ все пациенты основной и контрольной группы были разделены нами в соответствии с возрастом на две подгруппы - старше и младше 56 лет. Показатели трансторакальной эхокардиографии пациентов этих групп представлены в таблицах. У пациентов «младшей» возрастной группы не было статистически значимых различий между показателями, характеризующими размеры и объемы полостей сердца, а также толщины стенок ЛЖ у пациентов с ОНМК и больных контрольной группы. Отмечалось статистически значимое различие лишь в показателе сократительной функции ЛЖ - у пациентов младше 56 лет с инсультом, он оказался статистически значимо ниже по сравнению с пациентами с АГ без инсульта в анамнезе, хотя и находился в пределах нормальных значений. В то же время, у пациентов старшей возрастной группы в подгруппе больных с ОНМК статистически значимо увеличивались показатели, характеризующие выраженность гипертрофии ЛЖ (показатель ТМЖП 1,22 (1,12-1,35) против 1,16 (0,98-1,27) р=0,045 и показатель Тзслж 1,19 (1,11-1,27) и 1,14 (0,94-1,17) р=0,015) по сравнению с лицами группы контроля, тогда как в значениях показателей ремоделирования и сократительной функции ЛЖ различий выявлено не было.

В таблицах 9, 10 представлены показатели трансмитрального и транстри-куспидального диастолических потоков, а также потока из легочных вен. У больных с инсультом младше 56 лет выявлялись признаки диастолической дисфункции левых и правых отделов сердца по сравнению с лицами, страдающими АГ, без инсульта в анамнезе той же возрастной группы. Так, в ТМДП изменения показателей соответствовало нарушению диастолического наполнения I типа - статистически значимое снижение скорости потока в фазу быстрого на-

полнения до 0,482 м/с (медиана значений), рост скорости ТМДП в систолу ЛП до 0,695 м/с, снижение отношения Ve/Va < 1. Значение последнего показателя в этой группе достоверно меньше, чем в группе сравнения, состоявшей из пациентов без ОНМК и имевших значение отношения Ve/Va > 1. В транстрикуспидаль-ном диастолическом спектре статистически значимые различия в группах касались скорости показателя расслабления ПЖ в первую фазу диастолы (ТТДП Ve) и его отношения к скоростному показателю систолы правого предсердия (ТТДП Va). Подобная картина изменения фаз диастолического наполнения ПЖ наблюдалась и в старшей возрастной группе - у пациентов с инсультом показатели Ve ТТДП и Ve/Va ТТДП были статистически значимо снижены по сравнению с пациентами без острых мозговых событий.

Таблица 9. Показатели импульсно-волновой доплерографии пациентов младше 56 лет в основной и контрольной группах.___

Показатели Основная группа п=28 Контрольная группа п=15 Р

Уе (м/с) 0,541 (0,48-0,69) 0,771 (0,61-0,82) 0,02

Уа (м/с) 0,695 (0,61-0,83) 0,612 (0,473 -0,67) 0,02

Уе/Уа (м/с) 0,764 (0,68-0,89) 1,204(1,05-1,55) <0,001

Б (м/с) 0,490 (0,43-0,63) 0,558 (0,46-0,64) 0,39

Б (м/с) 0,376 (0,34-0,45) 0,438 (0,39-0,51) 0,05

БЯ^м/с) 1,334 (1,087-1,61) 1,265 (1,04-1,45) 0,4

ТТДП Уе (м/с) 0,473 (0,41-0,58) 0,603 (0,54-0,69) 0,004

ТТДП Уа (м/с) 0,449 (0,40-0,56) 0,431 (0,37-0,52) 0,48

ТТДП Уе/Уа(м/с) 1,034 (0,899-1,258) 1,359 (1,23-1,45) 0,002

Таблица 10. Показатели импульспо-волновой доплерографии пациентов старше 56 лет в основной и контрольной группах.___

Показатели Основная группа п=43 Контрольная группа п=21 Р

Ve (м/с) 0,576 (0,49-0,73) 0,80 (0,73-0,93) <0,001

Va (м/с) 0,787 (0,675-0,894) 0,693 (0,56-0,87) 0,12

Ve/Va (м/с) 0,757 (0,656-0,857) 1,185 (1,07-1,45) <0,001

S (м/с) 0,573 (0,474-0,628) 0,588 (0,49-0,62) 0,97

D (м/с) 0,389 (0,343-0,463) 0,436 (0,36-0,53) 0,23

S/D(m/c) 1,364 (1,236-1,655) 1,311 (1,15-1,51) 0,17

ТТДП Ve (м/с) 0,497 (0,446-0,549) 0,549 (0,49-0,58) 0,04

ТТДП Va (м/с) 0,454 (0,403-0,488) 0,422 (0,38-0,49) 0,30

ТТДП Ve/Va(M/c) 1,109 (0,89-1,26) 1,203 (1,14-1,36) 0,04

При сравнении параметров ТМДП у пациентов старше 56 лет в группах больных, находящихся в острой стадии инсульта, и контрольной достоверные изменения наблюдались в значениях пиковых скоростей Ve и соотношения Ve/Vа - у первых они были значимо ниже. Между значениями Va у пациентов основной и контрольной групп старшей возрастной подгруппы разницы не было. В то же время, как показывает анализ показателей, пациенты с инсультом имели более выраженную гипертрофию ЛЖ и его диастолическую дисфункцию I типа. Это, возможно, объясняет отсутствие статистической разницы между значениями скорости Va у пациентов основной и контрольной групп старше 56 лет, так как более высокие значения скорости ТМДП в систолу предсердий при сохраняющемся нормальном соотношении Ve/Va у лиц контроля старшей возрастной подгруппы по сравнению с более молодыми пациентами АГ отражают тенденцию к начальным возрастным проявлениям нарушения диастолического наполнения у лиц, страдающих АГ. Соотношение скоростных параметров потока из легочных вен у пациентов двух возрастных групп при измененных показателях трансмитрального диастолического потока также свидетельствуют в пользу наличия диастолической дисфункции у больных с ишемическим инсультом.

Нами были проанализированы показатели тканевой доплерографии стенок сердца у пациентов основной и контрольной групп в зависимости от возраста. В младшей возрастной группе пациентов ни один из показателей статистически значимо не отличался в двух основных группах. Показатели тканевой доплерографии в старшей возрастной группе продемонстрированы в таблице 11.

Таблица 11. Показатели импульсно-волновой тканевой доплерографии пациентов старше 56 лет в основной и контрольной группах.__

Показатели Основная группа n=43 Контрольная группа n=21 P

Sm lat (м/с) 0,113 (0,10-0,14) 0,111 (0,10-0,14) 1,00

Am lat (м/с) 0,142 (0,13-0,17) 0,135 (0,12-0,14) 0,10

Em lat (м/с) 0,114 (0,09-0,14) 0,146 (0,12-0,16) 0,001

Em/Am lat (м\с) 0,790 (0,63-0,96) 1,00 (0,90-1,30) <0,001

Sm med (м/с) 0,108 (0,10-0,12) 0,104 (0,09-0,11) 0,26

Am med (м/с) 0,135 (0,12-0,15) 0,125 (0,11-0,14) 0,14

Em med (м/с) 0,098 (0,08-0,12) 0,120 (0,10-0,13) 0,006

Основные показатели тканевой доплерографии, характеризующие и систолическое, и диастолическое движение стенок ЛЖ в основной группе и группе контроля практически не отличались у лиц моложе 56 лет. Однако, у лиц стар-

шего возраста показатели пиковой скорости раннего диастолического движения миокарда латеральной (Em lat, Em/Am lat) и медиальной (Em med) частей фиброзного кольца митрального клапана были статистически значимо ниже в основной группе по сравнению с группой контроля (табл. 11). По видимому, в молодом возрасте параметры трасмитрального потока более чувствительны в отношении выявления диастолической дисфункции по сравнению с показателями, отражающими скорость движения миокарда.

Таким образом, нами выявлены нарушения диастолической функции сердца, его левых и правых отделов, у пациентов, находящихся в остром периоде ОНМК. Причем признаки диастолической дисфункции наблюдались, и в старшей, и в младшей возрастных подгруппах независимо от возраста при изучении трасмитрального и транстрикуспидального диастолического потоков. Нарушения диастолического движения стенок миокарда выявлены только у пациентов с ишемическим инсультом старшего возраста по сравнению с лицами, страдающими артериальной гипертензией.

Показатели ЭХО- и доплерографического исследования у больных с различной локализацией инсульта.

Мы также попытались выявить различия в исследуемых показателях ремо-делирования диастолической функции в зависимости от локализации нарушения мозгового кровообращения. Основная группа была разбита нами на две: группа больных, перенесших ишемический инсульт в бассейне вертебробазилярной системы (36 пациентов) и группа с инсультом в бассейне каротидной системы (35 пациентов). Оказалось, что толщина межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, параметры трансмитрального диастолического спектра Ve, Ve/Va, параметры тканевого доплера высоко статистически значимо отличались в обеих группах от таковых в группе сравнения, но эти показатели мало различались между группами больных с вертебробазилярным инсультом и инсультом в бассейне каротидных артерий. (ТМЖП в группе у пациентов с инсультом в бассейне ВБС 1,16 (1,11-1,37) в группе больных с инсультом в бассейне CA 1,22 (1,131,37) против 1,14 (0,98-1,22) у пациентов с гипертонической болезнью, pkw=0,01; Тзслж 1,16 (1,05-1,25), 1,18 (1,11-1,27) против 1,05 (1,00-1,17) pkw=0,02 соответственно в изучаемых группах больных; показатель Ve 0,59 (0,49-0,73), 0,54 (0,49-0,65) против 0,77 (0,71-0,82) pkw=0,001 соответственно, показатель Ve/Va 0,81 (0,71-0,88), 0,72 (0,67-0,84) против 1,16 (0,99-1,45) pkw=0,001. Показатель

тканевой доплерографии, отражающий скорость движения медиальной стенки ФКМК Еш высоко статистически значимо различался у больных, перенесших инсульт, не зависимо от локализации последнего и пациентов с артериальной гипертензией: значения показателя оказались равными 0,098 (0,088-0,119) у больных с ОНМК в ВБС, 0,107 (0,08-0,12) у больных с ОНМК в бассейне СА и 0,12 (0,11-0,13) в группе сравнения.

Диастолическая функция у больных с различной тяжестью течения инсульта.

В зависимости от тяжести течения инсульта основная группа больных была разбита нами на две подгруппы, в первую из которых вошли пациенты с легким течением инсульта и быстрым восстановлением функций, вторую группу составили пациенты с выраженными очаговыми расстройствами (двигательными, чувствительными нарушениями), длительным постельным режимом. Оказалось, что нарушения диастолической функции ЛЖ было более выражено у пациентов с тяжелым течением инсульта. Причем эта особенность отмечалась как при исследовании трансмитрального спектра (показатели Ve/Va и Ve), так и при исследовании показателей тканевой доплерографии. Показатель Ve/Va высоко статистически значимо отличался у пациентов 1-ой и 2-ой групп от такового группы сравнения (лица с артериальной гипертензией без ОНМК), рм\у=0,001, и практически не различался группах с тяжелым и легким течением инсульта. Сравнение показателя Ve трансмитрального потока в трех группах больных выявило его достоверные различия между всеми изучаемыми группами.

Таблица 12 Сравнение показателя пиковой скорости трансмитралыюго диастолн-ческого потока в фазу быстрого наполнения в трех группах пациентов._

Группы Показатель Ve (м/с)

Контроль 0,78 (0,70-0,92)

1-я группа 0,62 (0,51-0,76)

2-я группа 0,54 (0,48-0,62)

PKW<0,001 Pmw 0-1<0,001, Pmw 0-2<0,001,PMW 1=0,044

Следует отметить, что при использовании критерия Краскела-Уоллиса показатель трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения высоко статистически значимо различался в группах с инсультом и контрольной, в то время как у пациентов с тяжелым течением инсульта и инсультом легкой степени тяжести достоверные различия отсутствовали. В тоже время, показатель трансмитралыюго потока Уе снижался прямо пропорционально тяжести инсульта, что го-

ворит о большей выраженности диастолических нарушений, а именно первой фазы диастолы, у пациентов с более тяжелым течением ОНМК.

Параметры чреспищеводпой эхокардиографпи у пациентов основной группы и группы контроля.

15-ти пациентам основной группы было проведено чреспищеводное эхо-кардиографическое исследование сердца для исключения эмбологенного генеза инсульта, а 15-ти пациентам группы контроля трансэзофагеальное исследование было проведено с целью выявления патологии, которая была исключена при ЧПЭхо-КГ.

При исследовании показателей пиковой скорости кровотока в ушке ЛП у пациентов при проведении ЧПЭхо-КГ было выявлено практически двукратное снижение данных показателей в основной группе. Стоит отметить, что все исследования были выполнены в одинаковых условиях, и у пациентов на момент исследования регистрировался синусовый ритм на ЭКГ. При проведении трансэ-зофагеалыюго исследования у трех из 15 больных с ишемическим инсультом было выявлено спонтанное эхоконтрастирование (СЭК) различных степеней выраженности и тромбоз ушка левого предсердия, данных, за наличие которого не было при клиническом обследовании пациентов, у пяти больных - только феномен СЭК в полостях сердца и ушке левого предсердия и у 7 пациентов ультразвуковые предикторы тромбообразования не обнаружены. В таблице 13 представлены данные импульсно-волновой доплерографии скорости кровотока в ушке ЛП, измеренной при проведении ЧПЭхо-КГ.

Таблица 13. Показатель пиковой скорости кровотока в ушке левого предсердия у больных с ишемическим инсультом в сравнении с данными контрольной группы.

Показатель Основная группа п=15 Контрольная группа п=15 Р

V ALA (м/с) 0,29 (0,25-0,34) 0,56 (0,41-0,61) 0,002

Где V ALA -пиковая скорость кровотока в ушке левого предсердия.

Для определения зависимости величины скорости кровотока в ушке левого предсердия от показателей диастолы, полученных с помощью различных допле-ровских режимов, были изучены корреляционные связи между этими параметрами (табл. 14). В исследование вошли данные чреспищеводного эхокардиогра-фического обследования всех 30 пациентов.

Из таблицы 14 видно, что скорость кровотока в ушке ЛП статистически значимо коррелирует с величиной пика Ус при трансмитральной доплерографии

и пиков Еш латеральной и медиальной части фиброзного кольца митрального

клапана при тканевой доплерографии, отношением пиков УеД/а.

Таблица 14. Коэффициенты корреляции величины скорости кровотока в ушке

Показатели R P

Ve 0,62 <0,001

Va 0,023 0,91

Ve/Va 0,53 0,004

Еш lat 0,38 0,053

Em med 0,56 0,002

Таким образом, нами выявлено снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия у больных с ишемическим инсультом и синусовым ритмом, которое, по-видимому, является следствием диастолической дисфункции левого желудочка и снижения пиковой скорости раннего трансмитрального диастолического потока.

Изменение показателей эхокардиографии при исследовании пациентов в динамике. Для ответа на вопрос, следует ли нарушение диастолической функции ЛЖ за ишемическими повреждениями головного мозга больных или оно является предиктором ишемического инсульта, нами была обследована часть пациентов основной группы (п=30) повторно через 12 месяцев от начала наблюдения (минимальный срок - 8 мес., максимальный - 19 месяцев). Сравнивались основные показатели эхокардиографии, и основные показатели функции ЛЖ, которые изначально были изменены у больных с инсультом - показатели доплерографии трансмитрального, транстрикуспидального потоков, потока из легочных вен (табл. 15), а также параметры тканевой доплерографии. Таблица 15. Показатели импульсно-волновой доплерографии у пациентов с ишемическим инсультом в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта

(п=30).

Показатели Острый период Отдаленный период Р

Ve (м/с) 0,52 (0,47-0,64) 0,53 (0,47-0,74) 0,63

Va (м/с) 0,70 (0,62-0,81) 0,69 (0,63-0,79) 0,55

Ve/Va (м/с) 0,75 (0,62-0,86) 0,77 (0,65-1,02) 0,47

ТВП Ve (м/с) 0,52 (0,45-0,61) 0,52 (0,45-0,58) 0,37

ТВП Va (м/с) 0,36 (0,34-0,43) 0,36 (0,34-0,43) 0,71

ТВП Ve/Va (м/с) 1,36 (1,18-1,68) 1,36 (1,18-1,61) 0,86

ТТП Ve (м/с) 0,48 (0,42-0,54) 0,49 (0,44-0,54) 0,94

ТТП Va (м/с) 0,45 (0,41-0,52) 0,45 (0,41-0,50) 0,76

Таблица 15 демонстрирует, что показатели импульсно-волновой и тканевой доп-лерографии у пациентов в остром и отдаленном периоде ишемического инсульта, несмотря на лечение гипертонической болезни, не отличались, что говорит о стойком поражении диастолической функции левого желудочка. Параметры, отражающие размеры и объемы ЛЖ, толщину МЖП и задней стенки, систолическую функцию, также не претерпели значимых изменений за период наблюдения.

Ни один из представленных показателей доплерографии статистически значимо не отличался от исходных значений, тем самым, доказывая стойкое нарушение первой фазы диастолы, а именно фазы быстрого наполнения ЛЖ у пациентов в отдаленном периоде ишемического инсульта.

Учитывая небольшую численность групп, выявленные нами закономерности могли объясняться не отсутствием динамики изучаемых показателей, а их разнонаправленными изменениями с течением времени. Поэтому наиболее важный, по нашему мнению показатель, динамика скорости трансмитрального потока в период быстрого наполнения ЛЖ изучена у каждого из 29-и пациентов (рис. 1).

1.1

1.0 0.9 0.8 0.7 О-в 0.5 0.4 0.3 0.2

О V® ДО

\/е после

®

I

О

О®

е

О <£>

®

®6

С®

®

®

чччччвчввчччвчвввсчччччсвввчс

° 5 ° 1 ° 111 ° 5 Я £ 5 3 1 5'5 5?1 5 |3 | 5 5 | т I т.! ^ 5! т.! т.!т т т т т Т.? т.! ? т.!

¡¿ШШШШШШШШШШШШШШ!

(¿шшшшшшшйшшш

Рис. 1. Динамика изменения показателя Уе у пациентов, перенесших ишемиче-екий инсульт в остром и отдаленном периоде, о - острый период инсульта, ■ - отдаленный период.

Из рисунка 1 видно, что положительные сдвиги величины показателя пиковой скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (Уе) за период от 8 до 19

месяцев выявлены только у 4 из 29 пациентов (13,8%). У 25 больных изменений этого и других показателей не произошло, несмотря на лечение ингибиторами АПФ, у?-адреноблокаторами и другими гипотензивными препаратами.

Аналогичное исследование в группах мужчин и женщин выявило те же закономерности - величина Уе трасмитрального потока увеличилась только у 3-х пациентов в группе мужчин, что составляет 17,6%, и у одной женщины, перенесшей ишемический инсульт 8,3%.

При проведении сравнительного анализа показателей эхокардиографии, импульсно-волнового доплера и тканевой доплерографии этих 4-х пациентов с таковыми показателями остальных пациентов статистической значимой разницы выявлено не было.

105%

?

¡? 100% л к

5« 95% х

н 90%

0 га

§ 85% ю

ш 80% к

^ 75% ш

1 70% £

5 65% 60%

0 20 40 60 80 100 120 140

Время (мес)

Рис. 2. Кумулятивная свобода от инсульта в зависимости от величины скорости трансмитрального потока в фазу быстрого наполнения. Группа 1 - больные с показателем Уе>0,61м/с, п= 75, из них 8 (10,7%) пациентов с комбинированной точкой ОНМК + ТИА + смерть. Группа 2 - больные с показателем Уе<0,61 м/с, п= 13, из них 4 (30,8%) пациента с комбинированной точкой ОНМК + ТИА + смерть. Г Я - лог ранговый критерий.

Таким образом, нами продемонстрировано, что выявленные у больных с ишемическим ОНМК признаки диастолической дисфункции левого и правого

Р 1_к = 0,048

1 ,.,«■■■■,.

-УЕ > 0,61 м/с

-МЕ < 0,61 м/с

желудочков сердца были устойчивыми и не изменялись в течение 8-19 мес. после заболевания. Однако ранее в эксперименте показано, что подобная стойкая дисфункция может быть связана с перенесенным больными стрессом (Вебер В.Р. и др., 2011). С целью определения значимости диастолической дисфункции ЛЖ у больных с синусовым ритмом сердца в возникновении ишемического ОНМК было проведено ретроспективное исследование свободы от фатального и нефатального инсульта 88 пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от показателей трансмитрального потока и гипертрофии ЛЖ.

Больные обследованы нами от 3 до 8 лет назад, база данных их имелась на кафедре. С помощью построения кривых Каплана-Мейера выявлена предсказательная ценность величины скорости трансмитрального диастолического потока в фазу быстрого наполнения Уе <0,61 м/с (рьк=0,048) в отношении прогноза комбинации сосудистых мозговых событий и смерти больных (рис. 2).

Из рисунка 2 видно, что при разделении пациентов на группы в зависимости от скоростного параметра раннего наполнения ЛЖ Уе (>0,61 м/с и <0,61 м/с) кумулятивные кривые, отражающие развитие комбинированной точки осложнений и смерти, расходились статистически значимо на протяжении длительного периода наблюдения, равного 8,3 года. Выводы

1. Ишемический инсульт у больных с синусовым ритмом сердца ассоциирован со снижением диастолической функции левого и правого желудочков сердца.

2. Выявленные нарушения диастолической функции имеются у всех пациентов, перенесших ишемический инсульт на фоне синусового ритма, не зависимо от наличия или отсутствия гипертрофии миокарда ЛЖ, их пола и возраста.

3. Нарушение диастолической функции ЛЖ, прежде всего уменьшение величины скорости раннего наполнения ЛЖ в трасмитральном потоке, у больных с синусовым ритмом сердца за длительное время предшествует мозговым сосудистым событиям и не меняется с течением времени у большинства больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

4. Выраженность снижения диастолической функции у них соответствует тяжести ишемического инсульта и наиболее выражена у больных с тяжелым течением инсульта.

5. У половины пациентов, перенесших ишемический инсульт на фоне синусового ритма сердца, при чреспищеводной эхокардиографии выявляются источники кардиальной эмболии: спонтанное эхоконтрастирование и тромбоз ушка левого предсердия.

6. У всех обследованных с помощью чреспищеводной эхокардиографии пациентов с синусовым ритмом сердца, перенесших ишемический инсульт, имеет место двукратное снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия.

7. Скорость кровотока в ушке левого предсердия статистически значимо коррелирует со скоростью раннего наполнения ЛЖ в трасмитральном потоке и скоростью раннего диастолического движения миокарда ЛЖ при тканевой доплерографии, что говорит о возможной роли диастолической дисфункции в развитии тромбоза полости ушка левого предсердия, как источника ишемического инсульта, по крайней мере у части больных с синусовым ритмом сердца.

Практические рекомендации

1. Среди пациентов с гипертонической болезнью и синусовым ритмом сердца в ходе обследования необходимо выявлять группу пациентов, имеющих диастолическую дисфункцию желудочков сердца и сниженную скорость кровотока в ушке левого предсердия, у которых более высокий риск ишемического инсульта.

2. При эхокардиографии следует выявлять снижение скорости быстрого наполнения ЛЖ в трансмитральном потоке ниже 0,61 м/с (Уе<0,61 м/с), которая является важным фактором риска сердечнососудистых событий в т.ч. ишемического инсульта у больных с гипертонической болезнью и синусовым ритмом сердца.

Список публикаций по теме диссертации

1. Соболев К.О., Гендлин Г.Е. Связь острых нарушений мозгового кровообращения с нарушениями ритма и спонтанным эхоконтрастированием // Роль медицинской науки и здравоохранения в реализации демографической политики государства: Сб. материалов Всероссийской научно-практической

конференции и трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН. - Под ред. Чл.-корр. РАМН, профессора В.А. Медика. -М.: Медицина, 2007. - Т. 6. - С. 142-144.

2. Соболев К.О., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Анисимова A.B., Анисимов К.В. Чреспищеводная ЭХОКГ у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения И Сердечная недостаточность'2009. Тезисы IV конгресса (X конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности. -14-15 декабря 2009. - С. 49-50.

3. Гендлин Г.Е., Соболев К.О., Сторожаков Г.И., Анисимова A.B., Анисимов К.В. Результаты исследования диастолической функции JDK сердца в отдаленном периоде ишемического инсульта у больных с синусовым ритмом сердца // Сердечная недостаточность'2009. Тезисы IV конгресса (X конференции) общества специалистов по сердечной недостаточности. -14-15 декабря 2009. - С. 50.

4. Соболев К.О., Странгуль А.И., Соломонова JI.H., Анисимова A.B., Анисимов К.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Левые отделы сердца при ишеми-ческом инсульте на фоне синусового ритма // Сердце: журнал для практикующих врачей. - 2009. - Т. 8, № 4. - С. 214-217.

5. Мишихина Т.И. Соболев К.О., Гендлин Г.Е. Ишемический инсульт у больных с синусовым ритмом сердца // Актуальные вопросы клинической медицины. Сб. научных работ Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова - М.: РАЕН, 2009. - С. 191-194.

6. Соболев К.О., Странгуль А.И., Соломонова Л.Н., Анисимова A.B., Анисимов К.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И. Диагностика источников кардио-церебральной эмболии у пациентов с ишемическим инсультом и синусовым ритмом сердца // Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии. -2010,-№4.-С. 66-72.

7. Ускова О.В., Соболев К.О., Гендлин Г.Е., Мелехов A.B. Лизис тромба левого желудочка в результате комбинированной антикоагулянтной терапии фраксипарином и варфарином у больной дилятацирнной кардиомиопатией с хронической сердечной недостаточностью. Описание клинического случая. // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. - 2011. - Т. 7, № 4. - С. 473-476.

Список сокращений:

ЛЖ - левый желудочек. Ао - аорта

ЛП - левое предсердие.

КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка.

КСОлж - конечный систолический объем левого желудочка.

ФИлж - фракция изгнания левого желудочка.

КДРпж - конечный диастолический размер правого желудочка.

Тмжп - толщина межжелудочковой перегородки левого желудочка.

Тзс - толщина задней стенки левого желудочка.

ММлж - масса миокарда левого желудочка.

ИММлж - индекс массы миокарда левого желудочка.

ТМДП - трансмитральный диастолический поток.

Уе - пиковая скорость трансмитрального диастолического потока в фазу быстрого наполнения ЛЖ.

Уа - пиковая скорость трансмитрального диастолического потока в фазу систолы предсердий.

1УС Ьи(т«1) - Время изоволюметрического сокращения латеральной (медиальной) части фиброзного кольца МК.

вш Ы(те(1) - Пиковая систолическая скорость движения латеральной (медиальной) части фиброзного кольца МК

Аш 1а1(шес1) - Пиковая скорость позднего диастолического движения латеральной (медиальной) части фиброзного кольца МК.

Ет 1аГ(т«1) - Пиковая скорость раннего диастолического движения латеральной (медиальной) части фиброзного кольца МК. ЧПЭхо-КГ - чреспищеводная эхокардиография. ТТЭхо-КГ - трансторокальная эхокардиография. СЭК - спонтанное эхоконтрастирование. ТТП - транстрикуспидальный поток. ТВП - трансвенозный поток (поток из легочных вен). ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения. ТИА - транзиторная ишемическая атака. ФКМК - фиброзное кольцо митрального клапана. УЛП - ушко левого предсердия. ВБС - вертебробазилярная система. С А - сонная артерия. МЖП - межжелудочковая перегородка. МПП - межпредсердная перегородка.