Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Гемодинамическое значение фибрилляции предсердий при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы

На правах рукописи

Тамкин Атхар Кипах

ГЕМОДИНАМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

«Кардиология» — 14.01.05

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ф!;В "П13

005049370

Тверь — 2013

005049370

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней.

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Мазур Евгений Станиславович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель Тверского клинического кардиологического

диспансера Иванов Александр Петрович

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель Московского областного кардиологического центра, главный кардиолог Центрального Федерального

округа и Московской области Поздняков Юрий Михайлович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится & ?_201 ^ г. в 12°° на заседании

Диссертационного совета Д 208.099.01 при ГБОУ ВПО Тверской ГМА Минздрава России по адресу: 170100, Тверь, ул. Советская, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии и на сайте www.tvetBma.ru

Автореферат разослан ^ *_201 ^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Фибрилляция предсердий (ФП) выявляется у 0,4—1 % населения (Go A.S. et al., 2001), что делает ее самой распространенной клинически значимой аритмией. При этом в некоторых группах ФП встречается значительно чаще. Так, у лиц старше 80 лет ФП отмечается в 8—9 % случаев (Fuster V. et al., 2006), а у больных тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) — в 50 % случаев (Fuster V. et al., 2001). Следует отметить, что за последние десятилетия распространенность ФП среди мужчин увеличилась более чем вдвое, и есть все основания считать, что эта тенденция, связанная со старением населения, сохранится в будущем (Stewart S. et al., 2004).

Несмотря на то, что ФП сама по себе не является угрожающей жизни аритмией, многочисленные исследования подтверждают ее неблагоприятную прогностическую значимость (Goette А. et al., 2002). ФП не только ухудшает качество жизни, но и повышает риск неблагоприятных исходов, является независимым предиктором смерти. Наличие ФП ассоциируется с приблизительно двукратным увеличением смертности, в значительной степени, обусловленной развитием инсульта и прогрес-сированием сердечной недостаточности (Krahn A.D. et al., 1995).

Широкая распространенность ФП и тяжесть связанных с ней осложнений делает эту аритмию одной из наиболее актуальных проблем кардиологии и привлекает к ней внимание большого числа исследователей. На сегодняшний день накоплен огромный объем информации о причинах и механизмах развития ФП, а также о ее влиянии на состояние гемодинамики. Показано, в частности, что в случае развития ФП риск появления застойной сердечной недостаточности увеличивался в 3 раза (Krahn A.D. et al., 1995). При этом считается, что негативное влияние ФП на состояние гемодинамики связано, главным образом, с ухудшением диасто-лического заполнения желудочков сердца из-за обусловленного тахикардией укорочения диастолы, нерегулярности желудочковых сокращений и выпадения систолической функции предсердий (Li D. et al., 1999).

Однако вопрос о гемодинамических последствиях ФП нельзя считать закрытым, поскольку очень многие его аспекты остаются недостаточно изученными. В частности, не известно, в какой мере заболевание, приведшее к развитию ФП, влияет на ее гемодинамические последствия. Иначе говоря, равноценны ли гемодинамические последствия ФП у лиц с исходно нормальной и нарушенной функцией желудочков сердца? Ответ на этот вопрос имеет не только научное, но и достаточно важное практическое значение, поскольку позволяет прогнозировать выраженность

эффекта от восстановления синусового ритма и тем самым выбирать оптимальную стратегию лечения больных ФП.

Цель исследования

Изучить влияние персистирующей фибрилляции предсердий на ре-моделирование сердца и проявления сердечной недостаточности у больных идиопатической формой аритмии, артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом.

Задачи исследования

1. Изучить влияние восстановления синусового ритма на толерантность к физической нагрузке и уровень амино-терминального мозгового на-трийуретического пропептида у больных персистирующей фибрилляцией предсердий различной этиологии.

2. Изучить изменение функционального состояния левого желудочка после восстановления синусового ритма у больных персистирующей фибрилляцией предсердий различной этиологии.

3. Изучить влияние состояния пациента во время фибрилляции предсердий на динамику проявлений сердечной недостаточности и показателей структурно-функционального состояния сердца после восстановления синусового ритма.

4. Оценить вклад дисфункции предсердий и левого желудочка в развитие сердечной недостаточности при фибрилляции предсердий.

Научная новизна исследования и полученных результатов

Впервые проведено сравнение динамики клинико-функционального состояния больных персистирующей фибрилляцией предсердий различной этиологии после восстановления синусового ритма.

Впервые показано, что увеличение толерантности к физической нагрузке и снижение уровня амино-терминального мозгового натрийурети-ческого пропептида после восстановления синусового ритма одинаково выражено у больных идиопатической фибрилляцией предсердий и фибрилляцией предсердий, развившейся на почве артериальной гипертензии или постинфарктного кардиосклероза.

Впервые показано, что у больных артериальной гипертензией улучшение систолической и диастолической функции левого желудочка после восстановления синусового ритма гораздо более выражено, чем у больных идиопатической фибрилляцией предсердий и больных постинфарктным кардиосклерозом.

Впервые показано, что независимо от этиологии фибрилляции предсердий улучшение клинико-функционального состояния пациентов пос-

ле восстановления синусового ритма тем более выражено, чем более оно было нарушено на фоне аритмии.

Впервые показано, что независимо от этиологии фибрилляции предсердий уменьшение признаков сердечной недостаточности после восстановления синусового ритма связано, главным образом, с восстановлением систолической функции предсердий, а не с улучшением функционального состояния левого желудочка.

Практическое значение результатов исследования

Результаты проведенного исследования позволяют оценить ожидаемое улучшение клинико-функционального состояния больных персисти-рующей фибрилляцией предсердий после восстановления синусового ритма в зависимости от их состояния на фоне аритмии и ее этиологии. Такая оценка облегчает выбор стратегии ведения больных, что, в конечном счете, способствует повышению эффективности лечения фибрилляции предсердий и снижению риска развития ее осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. После восстановления синусового ритма у больных персистирующей фибрилляцией предсердий уменьшаются или исчезают признаки сердечной недостаточности.

2. У больных персистирующей фибрилляцией предсердий, развившейся на почве артериальной гипертензии, после восстановления синусового ритма улучшается систолическая и диастолическая функция левого желудочка.

3. Улучшение состояния больных персистирующей фибрилляцией предсердий после кардиоверсии обусловлено восстановлением систолической функции предсердий, а не улучшением функционального состояния левого желудочка.

Реализация и апробация работы

Апробация диссертации состоялась 15 мая 2012 г. на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии и профессиональных болезней при участии 5 докторов и 7 кандидатов наук по специальности «кардиология».

Результаты исследования представлены на III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012) и заседаниях Тверского отделения Всероссийского научного общества кардиологов (2010, 2011). По теме диссертации опубликовано 5 работ, одна из них — в журнале, рекомендованном ВАК.

Практические рекомендации внедрены в работу кардиологического отделения и отделения неотложной кардиологии ГБУЗ «Областная клиническая больница», г. Тверь. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии и профессиональных болезней Тверской государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 93 страницах печатного текста и включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, главу с изложением результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа содержит 10 таблиц и 47 рисунков. Библиографический указатель включает 174 источника, в том числе, 44 отечественных и 130 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее исследование включались больные с персистирующей формой ФП, которым в 2010—2012 гг. в кардиологическом отделении (заведующий — д-р мед. наук Д. Ю. Платонов) ГБУЗ «Областная клиническая больница», г. Тверь (главный врач — канд. мед. наук С. Е. Козлов) было проведено успешное восстановление синусового ритма с помощью электрической или фармакологической кардиоверсии.

В исследование включались больные идиопатической ФП (ИФП), больные артериальной гипертензией (АГ) без сопутствующей ишемичес-кой болезни сердца (ИБС) и больные постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с сопутствующей АГ.

ИФП диагностировалась, если у пациента не было морфологических изменений со стороны сердца (за исключением дилатации предсердий), электролитных нарушений и дисфункции щитовидной железы.

АГ, как причина ФП, диагностировалась, если у пациента, регулярно принимающего гипотензивные препараты, имелась гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) и не было клинических (стенокардия), электрокардиографических (очаговые изменения) и эхокардиографических (нарушения локальной сократимости) признаков ИБС.

ПИКС, как причина ФП, диагностировался, если у пациента перенесшего инфаркт миокарда, при эхокардиографическом исследовании выявлялся акинез не менее 2 сегментов левого желудочка. С учетом задач настоящего исследования в эту группу включались только те больные ПИКС, у которых имелась сопутствующая АГ.

В исследование не включались больные с. пороками сердца, кардио-миопатиями, хроническими заболеваниями легких, почечной и печеноч-

ной недостаточностью, онкологическими заболеваниями и патологией опорно-двигательного аппарата, ограничивающей физическую активность пациента.

Из исследования были исключены пациенты, у которых восстановление синусового ритма не проводилось или оказалось безуспешным, а также пациенты, которым после восстановления синусового ритма не удалось провести полноценное повторное обследование.

В конченом счете в исследование вошли 29 больных ИФП, 22 больных АГ и 27 больных ПИКС, которым до и после восстановления синусового ритма было проведено эхокардиографическое исследование, 6-минутный тест и определение уровня амино-терминального мозгового натрийуретического пропептида (NT-proBNP) в крови.

Определение толерантности к физической нагрузке проводилось с помощью теста 6-минутной ходьбы, для чего пациенту предлагалось пройти максимально возможную для него дистанцию по размеченному через каждый метр коридору.

При эхокардиографическом исследовании (аппарат EnVisor CD, Philips, Голландия) определялся максимальный объем левого (ОЛП) и правого предсердий (ОПП), конечный диастолический и конечный систолический объемы левого желудочка (КДО и КСО), рассчитывалась его фракция выброса (ФВ).

Диастолическая функция левого желудочков оценивалась по скорости распространения волны раннего диастолического наполнения (Vp), которая измерялась в режиме цветного М-модального исследования из апикального доступа. Нарушение диастолической функции (НДФ) левого желудочка диагностировалось, если Vp у лиц в возрасте до 50 лет была менее 55 см/с, а у лиц старше 50 лет — менее 45 см/с.

Систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) рассчитывалось как сумма систолического градиента давления на трикуспидальном клапане и давления в правом предсердии, диастолическое (ДДЛА) — как сумма диастолического градиента давления на клапане легочной артерии и давления в правом предсердии. Градиент давления на клапане рассчитывался по упрощенному уравнению Бернулли, давление в правом предсердии оценивалось по диаметру нижней полой вены и выраженности ее спадения на вдохе.

Локализация нарушений сократимости, обусловленных постинфарктным рубцом, определялась в соответствии с 17-сегментной схемой деления левого желудочка, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии в 2005 году. Размер рубца измерялся числом пораженных сегментов.

Количественное определение ЫТ-ргоВЫР в сыворотке крови проводили с помощью «сэндвич»-методики иммуноферментного анализа (ВютесНса®, Словакия). Повышение уровня >ГГ-ргоВОТ диагностировалось при значениях выше 400 пг/мл.

Для выявления взаимосвязей между качественными признаками использовался анализ распределения с помощью критерия или точного критерия Фишера. При вероятности ошибки первого рода не превышающей 5 % анализируемая связь признавалась статистически значимой. В этом случае рассчитывались выборочные доли и их 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). При сравнении выборочных долей вычислялась их разность и ее 95 % доверительный интервал.

Анализ количественных признаков начинался с оценки их распределения, для чего вычислялись показатели асимметрии и эксцесса вариационного ряда. Если значение асимметрии и эксцесса по абсолютной величине не превышало 1, то распределение признака признавалось близким к нормальному и для его анализа использовались параметрические критерии. В противном случае распределение признака считалось отличающимся от нормального и анализировалось с помощью непараметрических критериев.

Для оценки статистической значимости разности средних в двух группах при нормальном распределении признака использовался ^критерий Стьюдента для независимых вариант, при отличающемся от нормального распределении — критерий Манна — Уитни.

При сравнении трех групп предварительно проводился однофактор-ный дисперсионный анализ (в случае нормального распределения признака) или вычисление критерия Крускала — Уоллиса (в случае отклонения распределения от нормального). Если выявлялось статистически значимое влияние группирующего фактора на результирующий признак, определялась достоверность межгрупповых различий по критерию Ньюмена — Кейлса (при нормальном распределении) или критерию Дана (при отклонении распределения от нормального).

При сравнении результатов, полученных в двух последовательных измерениях, использовался ^критерия Стьюдента при нормальном распределении признака и критерий Уилкоксона в противном случае.

Взаимосвязь между количественными признаками с нормальным распределением оценивалась с помощью корреляционного и линейного регрессионного анализа, при распределении, отличающемся от нормального, — путем расчета коэффициента корреляции рангов Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ

После восстановления синусового ритма дистанция 6-минутной ходь-быу больных ИФП возросла в среднем на 45,0 (31,3—58,7) м, у больных АГ — на 42,1 (33,5-50,7) м, а у больных ПИКС — на 30,3 (24,4-36,3) м (рис. 1).

550

Е 500

450

400

350

р < 0.001

р < 0.001

р < 0.001

479,7

524.7

ш

422,5

464,6

414,7

'445,0

ИФП АГ ПИКС

Рис. 1. Средние величины дистанции 6-минутной ходьбы на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики) у больных ИФП, АГ и ПИКС

Уровень NT-proBNP в крови больных ИФП, АГ и ПИКС на фоне синусового ритма снизился соответственно на 470 (300—640), 507 (408— 606) и 682 (447—917) пг/мл (рис. 2). При этом соотношение средних величин дистанции 6-минутной ходьбы и уровня NT-proBNP в крови больных персистирующей ФП различной этиологии до и после восстановления синусового ритма практически не изменилось.

1500

: 1000

500

р < 0,001

р < 0.001 1341,0

845,3

892,2

375,9

385,2

р < 0,001

659,0

ИФП

АГ

ПИКС

Рис. 2. Уровень ¡^Т-ргоВГЧР в крови больных ИФП, АГ и ПИКС на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Д 800

i_ с

£ 700

CD

s 600 f1

z 500

| 400 ö 300

200

310.2

797,5

Корреляционный анализ показал, что величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы и снижения уровня NT-proBNP в крови после восстановления синусового ритма зависят от значений этих показателей на фоне ФП. Чем меньше дистанция 6-минутной ходьбы на фоне ФП, тем более выражен ее прирост после кардиоверсии (гху= -0,33; р < 0,005). Чем выше уровень NT-proBNP на фоне аритмии, тем больше он снижается после восстановления синусового ритма (гху = 0,80; р< 0,001).

Так, у больных с результатами 6-минутного теста, ниже медианы этого показателя (435 м) прирост пройденной дистанции составил в среднем 42,0 (31,2—52,8) м, а у больных с исходно более высокой толерантностью к физической нагрузке — всего лишь 36,2 (30,8— 41,6) м (р > 0,05). У больных с уровнем NT-proBNP выше медианы (892 пг/ мл) концентрация пропептида в крови после восстановления синусового ритма снизилась в среднем на 798 (626—968) пг/мл, в альтернативной труппе — только на 310 (249—371) пг/мл (рис. 3).

После восстановления синусового ритма у всех обследованных больных уменьшился объем предсердий, и снизилось давление в легочной артерии. В среднем объем левого предсердия (ОЛП) у больных ИФП уменьшился на 13,3 (10,1—16,6) мл, у больных АГ — на 23,5 (14,9—32,1) мл, а у больных ПИКС — на 13,8 (10,9-16,7) мл (рис. 4).

< 892 пг/мл > 892 пг/мл

Рис. 3. Средние величины снижения уровня №Г-ргоВЫР в крови после восстановления синусового ритма в зависимости от его уровня при ФП

100 90 80

С 70

с;

О

60

р < 0,001

67,7

54,3

р < 0,001

64,7

92,1

р < 0.001

78.3

шж

ИФП АГ ПИКС

Рис. 4. Объем левого предсердия на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Объем правого предсердия у больных ИФП, АГ и ПИКС уменьшился соответственно на 9,1 (5,4-12,8) мл, 18,3 (10,6-26,1) мл и 9,1 (6,0-12,3) мл (рис. 5).

80

75

70

с 65 х

с 60 ° 55 50 45 40

р < 0.001

55,7

46,6

73,2

р < 0,001

54,9

р < 0,001

64,9

55,7

ИФП

АГ

ПИКС

Рис. 5. Объем правого предсердия на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Уменьшение объема предсердий после восстановления синусового ритма тем более выражено, чем больше их объем на фоне аритмии (для левого предсердия гху = 0,66; для правого — 0,79; оба р < 0,001). Наглядное представление об этой зависимости дает рис. 6, на котором представлены средние величины уменьшения объема предсердий у больных с исходным объемом предсердий, превышающим и не превышающим значение медианы.

. 20

О 0)

15

5 10

10,8

21,9

ОЛП < 77 мл

ОЛП > 77 мл

]Ч6

ОПП < 61,5 мл ОПП > 61,5 мл

Рис. 6. Средние величины уменьшения объема левого (слева) и правого (справа) предсердия в зависимости от их объема на фоне ФП

После восстановления синусового ритма СДЛА у больных ИФП, АГ и ПИКС снизилось на 3,0 (2,3-3,8), 5,5 (4,0-7,1) и 3,7 (2,5-4,9) мм рт. ст. (рис. 7), ДДЛА - на 1,8 (1,3-2,3), 3,1 (2,0-4,3) и 2,7 (1,9-3,5) мм рт. ст.

32

30

£2. г

г <

с

3

28

26

24

р < 0.001

31.1

28.0

Л

25.0

Р < 0,001 31,6

25,5

V ' 1

р < 0,001

27.9

ИФП

АГ

ПИКС

Рис. 7. Систолическое давление в легочной артерии на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Чем выше был уровень давления в легочной артерии на фоне ФП, тем более выраженным оказалось его снижение после восстановления синусового ритма (для СДЛА гху = 0,80; для ДДЛА — 0,67; оба р < 0,001). Вследствие этого у больных с исходным уровнем давления в легочной артерии, превышающим значение медианы, снижение давления после кар-диоверсии было значительно более выраженным, чем у больных с более низким исходным давлением (рис. 8).

Г2.2

5,7

4.0

^ 3,5 о

О. 3,0 г

Е

< 2,5

ш 2,0

X

I

I 1.5 5 1,0 0,5

1.4

3.6

СДЛА < 29 мм рт. ст. СДЛА > 29 мм рт. ст. ШЛА < 12 мм рт. ст. ДДЛА > 12 мм рт. ст.

Рис. 8. Средние величины снижения СДЛА (слева) и ДДЛА (справа) после кардиоверсии в зависимости от их уровня на фоне ФП

После восстановления синусового ритма ФВ левого желудочка увеличилась у 65,5 (48,2-82,8) % больных ИФП, 72,7 (54,1-91,3) % больных АГ и 81,5 (63,3-91,8) % больных ПИКС. У остальных больных ФВ не изменилась или незначительно снизилась. В среднем ФВ у больных ИФП возросла на 1,6 (0,6-2,5) %, у больных АГ — на 4,7 (2,7-6,6) % и у больных ПИКС - на 3,4 (2,1-4,7) % (рис. 9).

£5 60 55

ш НЭ-

50

45

40

р< 0,005

р < 0,001

р < 0.001

58,8

£

-I

60,4

шж

55,3

60,0

48.3

51,6

из . в- 4

а) з:

1 3

ш и

1Г

С 2

а)

ш

0

4.3

1.7

ИФП АГ ПИКС

Рис. 9. Фракция выброса левого желудочка на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

Чем более выраженным было снижение ФВ на фоне ФП, тем сильнее она возрастала после восстановления синусового ритма (гху=-0,50; р < 0,001). Наглядное представление об этой зависимости дает рис. 10, на котором представлены средние величины прироста ФВ у больных с ее исходным значением превышающим, и не превышающим медиану.

Скорость распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка (Ур) после восстановления синусового ритма возросла у 58,6 (40,7-76,5) % больных АГ, 81,8 (61,5-92,7) % больных АГ и 59,3 (40,777,8) % больных ПИКС. У остальных больных величина Ур не изменилась, либо несколько уменьшилась. У больных АГ после восстановления синусового ритма Ур в среднем возросла на 0,05 (0,02—0,08) м/с, а у больных ИФП и ПИКС практически не изменилась (рис. 11).

ФВ < 57%

ФВ > 57%

Рис. 10. Средние величины прироста ФВ после восстановления синусового ритма в зависимости от ее значения на фоне ФП

0.65

0.60

0,55

-У. 0.50 г

о- 0.45 0,40 0,35 0,30 0.25

0,611 '

0,610

р < 0,001

0,387

0.439

0.332

0.339

ИФП

АГ

ПИКС

Рис. 11. Средние величины Ур на фоне ФП (светлые столбики) и после восстановления синусового ритма (темные столбики)

0.06

0,00

с -0,05

0.032 р < 0.05

0.002

Ур < 0,425 м/с Ур > 0.425 м/с

Рис. 12. Средние величины прироста Ур после восстановления синусового ритма в зависимости от ее значения на фоне ФП

Прирост скорости распространения волны раннего диастоличес-кого наполнения левого желудочка после восстановления синусового ритма отрицательно коррелирует с величиной показателя на фоне ФП (гху =-0,42; р < 0,001). Иначе говоря, чем ниже Ур при аритмии, тем больше она возрастает после кардиовер-сии (рис. 12).

После восстановления синусового ритма ФВ левого желудочка возросла у 58 (74,4 %) обследованных больных, у остальных — не изменилась или несколько снизилась. При этом средние величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы и снижения NT-proBNP (рис. 13), а также уменьшения ОЛП и снижения СДЛА (рис. 14) в группах больных с различной динамикой ФВ достоверно не различались.

Скорость распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка после восстановления синусового ритма возросла у 51 (65,4 %) больного, у остальных не изменилась или несколько снизилась. В группах больных с различной динамикой Ур не выявлено статистически значимых различий средних величин прироста дистанции 6-минутной ходьбы, снижения уровня МТ-ргоВЫР (рис. 15), уменьшения ОЛП и давления в легочной артерии (рис. 16).

65

5 60

? 55 о

0 50

1 45

0

г ю

1 35 <ь 30 § 25

о.

о. 20 С

15

р > 0,05

800

700

•48,6

35,8

600

500

400

300

200

р > 0,05

580,9

479,2

ФВ снизилась ФВ возросла

ФВ снизилась

ФВ возросла

Рис. 13. Средние величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы (слева) и снижения уровня ЫТ-ргоВЫР (справа) у больных с различной динамикой ФВ

25 5

го

И 15

10

р > 0.05

14,0

17,2

г

С 3

р > 0,05

3,3

4,1

ФВ снизилась ФВ возросла

ФВ снизилась

ФВ возросла

Рис. 14. Средние величины уменьшения ОЛП (слева) и снижения СДЛА (справа) у больных с различной динамикой ФВ

г 55

X

§ 50

X

й

С 45

3

4

« 40

0

5> 35

1

Р 30

иэ

" 25 о ^ о.

о. 20 1=

р > 0,05

32,7

800

700

42,5

О.

§ 600

I-

г

;оо

* 400

х

х

О

300

р > 0.05

585.9

536.9

Ур снизилась

Ур возросла

Ур снизилась Ур возросла

Рис. 15. Средние величины прироста дистанции 6-минутной ходьбы (слева) и снижения уровня NT-proBNP (справа) у больных с различной динамикой Ур

р > 0,05

г

Е

¿3

9 01 ? 2

,5 1

р > 0,05

4,5

УР снизилась Ур возросла

УР снизилась Урвозросла

Рис. 16. Средние величины уменьшения ОЛГТ (слева) и снижения СДЛА (справа) у больных с различной динамикой Ур

Тем не менее, нельзя не отметить, что возрастание Ур, то есть улучшение диастолической функции левого желудочка, ассоциировалось с более выраженным увеличение дистанции 6-минутной ходьбы, уменьшением ОЛП и снижением СДЛА.

ВЫВОДЫ

1. После восстановления синусового ритма у больных персистирующей фибрилляцией предсердий исчезают или становятся менее выраженными признаки сердечной недостаточности, что проявляется, в частности, увеличением дистанция 6-минутной ходьбы и снижением в крови уровня аминотерминального мозгового натрийуретического пропептида. Указанные изменения одинаково выражены у лиц с иди-опатической формой аритмии, больных артериальной гипертензией и постинфарктным кардиосклерозом.

2. У большинства больных персистирующей фибрилляцией предсердий восстановление синусового ритма ведет к увеличению фракции выброса и повышению скорости распространения волны раннего диас-толического наполнения левого желудочка, то есть к улучшению его систолической и диастолической функции. У больных артериальной гипертензией улучшение функционального состояния левого желудочка выражено в большей мере, чем у больных постинфарктным кардиосклерозом и идиопатической фибрилляцией предсердий.

3. После восстановления синусового ритма улучшение показателей, отражающих тяжесть сердечной недостаточности и структурно-функциональное состояние сердца, тем более выражено, чем сильнее эти показатели были нарушены на фоне фибрилляции предсердия.

4. У больных персистирующей фибрилляцией предсердий уменьшение признаков сердечной недостаточности после восстановления синусового ритма связано, главным образом, с восстановлением систолической функции предсердий, а не с улучшением функционального состояния левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для больных идиопатической фибрилляцией предсердий и больных с фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне артериальной ги-пертензии и/или постинфарктного кардиосклероза, стратегию «контроля ритма» следует считать предпочтительной, поскольку восстановления синусового ритма ведет к уменьшению или полному исчезновению признаков сердечной недостаточности, что, как минимум, улучшает качество жизни пациентов.

2. Прогнозируя ожидаемый эффект от восстановления синусового ритма у больных идиопатической фибрилляцией предсердий и фибрилляцией предсердий, развившейся на фоне артериальной гипертензии и/или постинфарктного кардиосклероза, следует учитывать, что его выраженность не зависит от этиологии аритмии, но связана с состоянием пациента на фоне аритмии: чем более выражены клинико-фун-кциональные нарушения во время фибрилляции предсердий, тем более значительного улучшения можно ожидать после восстановления синусового ритма.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Казакова, Н. Ю. Состояние левого желудочка при фибрилляции предсердий у больных гипертонической болезнью. / Казакова Н. Ю., Страхова К. В., Кинах Т. А., Беликова И. В., Мазур В. В., Мазур Е. С. // Верхневолжский медицинский журнал. — 2011. — №3. — С. 3-5.

2. Беликова И. В. Влияние исходного состояния больных персистирующей фибрилляцией предсердий на динамику проявлений сердечной недостаточности после восстановления синусового ритма. / Беликова И. В., Кинах Т. А., Страхова К. В. // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень. 2012. - С. 48.

3. Кинах Т. А. Влияние восстановления синусового ритма на проявления сердечной недостаточности у больных персистирующей фибрилляцией предсердий различной этиологии. / Кинах Т. А., Беликова И. В., Страхова К. В. // Тезисы докладов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». — Тюмень. 2012. — С. 113.

4. Страхова К. В., Влияние фибрилляции предсердий на состояние левого желудочка и активность системного воспаления / Страхова К. В., Казакова Н. Ю., Велихова И. В., Кинах Т. А., Мазур В. В., Мазур Е. С. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2012. — № 4. — С. 79— 83.

5. Кинах Т. А. Влияние восстановления синусового ритма на гемодинамику и системное воспаление у больных фибрилляцией предсердий с сохраненной функцией левого желудочка. / Кинах Т. А., Страхова К. В., Егорова Е. Н., Мазур Е. С., Мазур В. В. // Актуальные вопросы ургентной ангиохирургии. Материалы VII научно-практической конференции врачей ЦФО. — Тверь. 2012. — С. 141-143.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертензия

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ДДЛА диастолическое давление в легочной артерии

ДИ доверительный интервал

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИФА иммуноферментный анализ

ИФП идиопатическая фибрилляция предсердий

КДО конечный диастолический объем

КСО конечный систолический объем

НДФ нарушение диастолической функции

ОЛП объем левого предсердия

ОПП объем правого предсердия

ПИКС постинфарктный кардиосклероз

СДЛА систолическое давление в легочной артерии

ФВ фракция выброса

ФП фибрилляция предсердий

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ электрокардиограмма

ANP предсердный натрийуретический пептид

BNP мозговой натрийуретический пептид

M среднее значение

Т<Т-рго1ШР аминотерминальный мозговой натрийуретический пропептид Р выборочная доля р вероятность ошибки I рода г^ коэффициент корреляции Пирсона

Ур скорость распространения волны раннего диастолического наполнения левого желудочка

Подписано в печать 13.12.2012 г. Формат 60x84'/ Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 18. Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, Тверь, пр-д Ремесленный, 5