Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние гемодинамики больных гипертонической болезнью, осложненной острым ишемическим инсультом

На правах рукописи

МИХАИЛОВСКАЯ Татьяна Валентиновна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук р

005059475 Лл^ш.

' 2013

Иваново-2013

005059475

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мишина Ирина Евгеньевна

Официальные оппоненты: Назарова Ольга Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра терапии и общей врачебной практики ИПО,

заведующая кафедрой

Дроздецкий Сергей Ильич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра факультетской и поликлинической терапии,

профессор кафедры

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « оГ » июня 2013 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «Л9 » ЩЪ{1А/А/ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Людмила Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из самых значимых факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК). Важность проведения антигипертензивной терапии (АГТ) с целью первичной и вторичной профилактики инсульта не вызывает сомнений (Скворцова В. И. и др., 2005; Суслина 3. А. и др., 2009). Вместе с тем до настоящего времени предметом дискуссий остается проблема эффективности и безопасности коррекции повышенного артериального давления (АД) в течение острого периода ишемического инсульта (ИИ).

Существующие рекомендации по снижению АД в остром периоде ИИ имеют невысокий уровень доказательности и большей частью основываются на консенсусном мнении специалистов (American Stroke Association, 2003; European Stroke Initiative, 2003). Проблеме взаимосвязи восстановления нарушенных неврологических функций и уровня АД посвящен целый ряд относительно небольших и зачастую противоречивых по результатам исследований. В большинстве из них повышенный уровень АД ассоциируется с плохим кратковременным прогнозом, увеличением смертности и высоким уровнем инвалидизации (Ahmed N. et al., 2001; Robinson Т. G et al., 2004; Rodríguez-García J. L., 2005; Giantin V. et al„ 2010; Pezzini A. et al., 2011). В других работах подобной закономерности выявлено не было или имелись данные о лучших показателях постинсультного восстановления у пациентов с высоким АД, а также опасности возникновения неврологических осложнений на фоне проводимой активной АГТ (Ntaios G et al., 2010; Cho S. Y. et al., 2011). Была сформирована концепция U-образной зависимости между уровнем систолического АД (САД) и смертностью в остром периоде инсульта, согласно которой как высокий, так и низкий уровень АД в острейшем периоде инсульта являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятного прогноза (Castillo J. et al., 2004; Vemmos К. N., 2004; Armario P. et al., 2008; Leira R. et al., 2009; Tinkoff V., 2009).

Таким образом, в настоящее время нет единого мнения относительно клинического значения повышения АД в дебюте ИИ, сроков начала АГТ и темпов снижения АД, возможностей безопасного достижения уровня АД менее 140/90 мм рт. ст. в остром периоде заболевания, а также влияния проводимой терапии на постинсультное восстановление пациентов.

Цель научного исследования - разработать алгоритм контроля и коррекции артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, на основании оценки гемо-динамических показателей во взаимосвязи с его исходом и восстановлением неврологических функций.

Задачи научного исследования

1. Выявить особенности динамики и суточного профиля артериального давления у больных гипертонической болезнью в острейшем и остром периодах ишемического инсульта.

2. Дать характеристику показателей центральной и церебральной гемодинамики и установить их взаимосвязь у пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта.

3. Оценить реакцию артериального давления на проведение пробы с пассивной вертикализацией у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта с учетом тяжести поражения органов-мишеней и степени восстановления неврологических функций на 21-е сутки заболевания.

4. Определить влияние показателей центральной гемодинамики, суточного профиля артериального давления на клинический исход ишемического инсульта, степень и темпы восстановления неврологических функций к кощу острого периода заболевания.

5. Обосновать алгоритм контроля и коррекции артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта.

Научная новизна исследования

Доказана высокая частота повышенной вариабельности артериального давления и инверсии его циркадного риггма у пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта, ассоциированных с показателями постинсультного восстановления.

Установлено преобладание гиперкинетического типа центральной гемодинамики среди пациентов с гипертонической болезнью в острейшем периоде ишемического инсульта, направленного на компенсацию церебральной гипоперфузии, что подтверждается взаимосвязью между минутным объемом сердца, сердечным индексом и линейными скоростями в средних мозговых артериях пораженного полушария.

Доказано более частое развитие ортостатической гипотензии при пассивной вертикализации у пациентов с гипертонической болезнью,

имеющих хроническую сердечную недостаточность II стадии и гемоди-намически значимый стеноз каротидных артерий. Показана сопряженность ортостатической гипотензии со степенью восстановления неврологических функций на 21-е сутки ишемического инсульта.

Доказано неблагоприятное влияние гемодинамических параметров на исход ишемического инсульта в остром периоде у пациентов с гипертонической болезнью и создана математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие летального исхода или повторных сердечнососудистых событий с учетом показателей гемодинамики.

Установлены диапазоны оптимальных значений артериального давления в различные сроки ишемического инсульта и параметры его суточного профиля, ассоциированные с лучшими показателями восстановления неврологических функций у лиц с гипертонической болезнью.

Практическая значимость исследования

Выявлена группа пациентов с гипертонической болезнью, угрожаемых на развитие ортостатической гипотензии при пассивной вертика-лизации на 3-5-е сутки ишемического инсульта и требующих более медленных темпов титрования суточной дозы антигипертензивных препаратов в остром периоде заболевания.

На основании анализа показателей центральной гемодинамики выделены группы пациентов с гипертонической болезнью, имеющие высокий риск неблагоприятного исхода ишемического инсульта в остром периоде.

Показано, что снижение артериального давления более чем на 15% от исходного уровня в первые 24 часа ишемического инсульта сопряжено с более выраженной степенью нарушения неврологических функций на 21-е сутки заболевания.

Определены диапазоны оптимальных значений артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта, при которых наблюдаются лучшие показатели восстановления неврологических функций на 21-е сутки заболевания (на 3-й сутки ишемического инсульта -от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки — менее 140 мм рт. ст.).

Предложен алгоритм контроля и коррекции артериального давления, включающий индивидуальный подбор антигипертензивной терапии с достижением целевых диапазонов артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта и направленный на повышение эффективности реабилитационных мероприятий у больных гипертонической болезнью.

Основные положения, выносимые на защиту

У большинства больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом, имеют место повышение среднесуточных значений и вариабельности артериального давления, инверсия его суточного ритма, а также комплекс взаимосвязанных нарушений центральной и церебральной гемодинамики, ассоциированных с клиническим исходом заболевания и постинсультным восстановлением пациентов.

Риск развития ортостатической гипотензии при пассивной вертика-лизации повышен у пациентов с гипертонический болезнью, хронической сердечной недостаточностью II стадии и гемодинамически значимыми изменениями каротидных артерий и ассоциирован с меньшей степенью восстановления неврологических функций на 21-е сутки ишемического инсульта.

Контроль артериального давления в течение острого периода ишемического инсульта с достижением диапазонов оптимальных значений артериального давления и нормализацией параметров его суточного профиля способствует лучшему клиническому исходу заболевания и эффективному восстановлению неврологических функций у пациентов с гипертонической болезнью.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ИвГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения исследования представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Кардионеврология 2011» (Самара, 2011), Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва,

2012), научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2013» (Москва,

2013), 47-й Межрегиональной научно-практической конференции «Артериальная гипертония: перспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012), Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2013), заседании Ивановского областного общества терапевтов (Иваново, 2012), а также на ежегодных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки» (Иваново, 2010-2013).

Объем н струюура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста,

состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 51> таблицами, JP рисунками. Список литературы включает 318 источников, в том числе 86 отечественных и 232 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе областного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова в 2011-2012 гг. Обследовано 125 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ), осложненной ОНМК по ишемическому типу. Все больные поступали в палату реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения в течение первых 48 часов с момента развития ИИ. Среди обследованных было 63 мужчины (50,4%) и 62 женщины (49,6%), средний возраст - 67 [60; 74] лет. Средние сроки госпитализации в стационар -13 [6; 21] часов.

Критериями исключения пациентов из исследования являлось наличие геморрагического инсульта, постоянной формы фибрилляции предсердий или пароксизма фибрилляции предсердий в острейшем периоде ИИ, тяжелой соматической патологии (терминальная стадия почечной недостаточности, сахарный диабет тяжелого течения в стадии декомпенсации), застойной хронической сердечной недостаточности (ХСН) ПБ—III стадии, онкопагологии головного мозга, симптоматической АГ (почечная, эндокринная, гемодинамическая), заболеваний щитовидной железы с нарушением ее функции.

Все больные дали письменное информированное согласие на участие в исследовании, которое прошло экспертную оценку и было одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 10 от 07.12.2011 г.).

Обследование проводилось в соответствии со стандартами ведения больных с ОНМК. В течение первых 48 часов с момента развития ИИ выполнялись первичный клинический осмотр, оценивались жалобы и данные анамнеза, проводились лабораторные и инструментальные исследования. Лабораторные методы включали общий анализ крови (в том числе определение количества тромбоцитов); установление уровня глюкозы

плазмы крови натощак; биохимический анализ крови с оценкой липидно-го профиля (уровень холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, индекс атерогенности, креатинина, калия) (с помощью биохимического полуавтоматического анализатора «Clima МС 15», Россия); анализ коагулограммы (активированное протромбиновое время, гемато-крит, толерантность плазмы к гепарину, этаноловая проба, фибриноген В) (с помощью анализатора показателей гемостаза «АПГ-4-02П», «Техноме-дика», Россия). Функциональные методы включали проведение электрокардиографии в 12 отведениях (электрокардиограф трехканальный «SCHILLER»), трансторакальной эхокардиографии (эхоКГ) («Vivid-3», «General Electric», США) и ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) магистральных артерий головы и шеи (МАГиШ) («Xario A660-S», «Toshiba», Япония).

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось в течение первых 48 часов развития ИИ при помощи носимого монитора АД и частота пульса (ЧП) «МДП-НС-02» («ДМС Передовые Технологии», Россия). Рассчитывались средние значения САД и диастолического АД (ДАД) в течение суток, в дневное и ночное время, пульсовое АД; показатели нагрузки давлением (индекс времени, индекс площади, нормализованный индекс площади САД и ДАД); степень ночного снижения и утренняя динамика АД (величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД); вариабельность САД и ДАД в разные периоды суток; показатели гипотонии (индексы времени и площади гипотонии) и ЧП.

При УЗДС МАГиШ на 1-2-е сутки ИИ оценивались наличие признаков атеросклеротического поражения, толщина комплекса интима-медиа и степень стеноза сосудов атеросклеротическими бляшками. При транскраниальном исследовании в бассейне средней мозговой артерии (СМА) регистрировали линейные скорости кровотока (усредненную по времени среднюю скорость, пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость кровотока, максимальную скорость кровотока, минимальную скорость кровотока), пульсационный индекс (Goslong), индекс периферического сопротивления (Pourcelot) (Лелюк В. Г., 2003; HoferM., 2007).

Неврологическое обследование заключалось в определении локализации ишемического поражения головного мозга, патогенетического подтипа ИИ и тяжести неврологического дефицита (НД). Анализ тяжести НД проводился с помощью подсчета баллов по шкале Национального института неврологических заболеваний и инсульта США - NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) при поступлении пациента, в ходе его динамического наблюдения, а также при выписке из стационара. В зависимости от

суммы баллов по шкале NIHSS, оцениваемой на момент поступления пациента в стационар, было выделено три степени тяжести НД: легкая (менее 5 баллов), средняя (от 5 до 15 баллов) и тяжелая (16 и более баллов).

Нейровизуальное исследование головного мозга (ГМ) выполнялось с помощью 16-срезового компьютерного томографа (КТ) «Bright Speed 16» («General Electric», США) при поступлении, а также при ухудшении состояния пациента с целью определения локализации, объема очагового поражения ГМ и осложнений ИИ.

На 3-5-е сутки ИИ с учетом противопоказаний у 31 пациента была выполнена проба с пассивной вертикализацией (Суворов А. Ю., 2002; Скворцова В. И., 2005; Honda I., 2005) с помощью поворотного стола-вертикализатора, которая включала пять этапов вертикализации соответственно углам подъема (20°, 40°, 60° и 80°). В ходе процедуры оценивались жалобы, показатели АД и частота сердечных сокращений, общее состояние больного и неврологический статус. Процедура вертикализации прекращалась в случае повышения САД более чем на 20 мм рт. ст. или возникновения признаков орто статической гипотензии (ОГ) (снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. и/или клинические проявления церебральной гипоперфузии).

В неврологическом отделении для больных с ОНМК у каждого пациента контролировались гемодинамические показатели (АД и ЧП), регистрировались динамика НД и анализировалась АГТ. Назначение анти-гипертензивных препаратов в течение острейшего и острого периода ИИ соответствовало принятым стандартам ведения больных с данной патологией. На 12-14-е сутки ИИ у 51 пациента было проведено повторное СМАД с целью оценки безопасности стандартной АГТ и анализа изменений показателей суточного профиля АД.

По окончании периода госпитализации проводилась заключительная оценка АД, ЧСС, выраженности НД и определялся исход заболевания, в зависимости от которого все больные были разделены на две группы. В 1 группу вошли 20 (16%) пациентов с ГБ с неблагоприятным исходом, у которых в течение 21 суток после ИИ был зарегистрирован летальный исход и/или развилось повторное ОНМК, острый инфаркт миокарда. 2 группу составили 105 (84%) пациентов с ГБ с благоприятным клиническим исходом. Среди больных с благоприятным исходом ИИ в остром периоде была выделена подгруппа из 42 человек (40%), у которых в течение острого периода болезни было зарегистрировано ухудшение неврологического статуса (20 больных) и/или отсутствовал регресс НД (< 50% от исходного числа баллов по шкале NIHSS) на 21-й день ИИ (22 пациента). Вторую подгруппу составили 63 пациента (60%) с регрес-

сом НД > 50% к 21-м суткам заболевания. В дальнейшем был выполнен ретроспективный анализ полученных клинико-функциональных данных для выявления факторов, неблагоприятно влияющих на исход заболевания и восстановление неврологических функций.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica» версии 6.0 («StatSoft Inc.», США). При параметрическом распределении признака в выборке количественные значения представлены в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (М ± ст) при непараметрическом распределении — медианы и интерквартильного размаха (Me [25%; 75%]). Для оценки различий между группами в количественных признаках при нормальном распределении использовался t-критерий Стьюдента, в остальных случаях - непараметрический тест Манна - Уитни. Качественные признаки были описаны абсолютными и относительными частотами (проценты). Оценка межгрупповых различий по качественным порядковым и бинарным признакам проводилась с использованием критерия х2- Выявление взаимосвязи между изучаемыми параметрами осуществлялось путем расчета коэффициента корреляции Спирмена. Оценка риска развития неблагоприятного исхода ИИ у больных ГБ проводилась путем составления таблиц сопряженности с последующим вычислением величин относительного риска и его 95% доверительного интервала. Для разработки прогностической модели был выполнен многофакторный дискриминантный анализ. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения при р < 0,05 для двусторонних критериев.

Автор выражает благодарность за научное сотрудничество и помощь в организации и проведении исследований главному врачу ОБУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Иванова канд. мед. наук А. Г. Андрееву, заведующему неврологическим отделением для больных с OHM К М. Ю. Точенову, заведующей отделением функциональной диагностики С. В. Новожиловой, врачу по лечебной физкультуре В. А. Гришину.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У большинства обследованных (90 человек, 72%) диагноз ГБ был установлен на основании данных анамнеза (подтвержден при клиническом и лабораторно-инструментальном обследовании до развития ИИ). В среднем длительность заболевания до госпитализации по поводу инсульта составила 17 [10; 40] лет. У 35 человек (28%) диагноз ГБ был установлен впервые при госпитализации по поводу ОНМК. в том числе 24 пациента

(19,2%) ранее не знали своего АД или не регистрировали его повышения до 140/90 мм рт. ст. и более, 11 больных (8,8%) отмечали эпизодическое повышение АД, однако за медицинской помощью не обращались. У данных пациентов АГ была установлена на основании результатов клинического измерения АД (в соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов 2010 года), данных первичного и повторного СМАД, а также выявленных признаков поражения органов-мишеней (гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), протеинурии). Степень АГ определялась по данным анамнеза и медицинской документации. Большинство пациентов имели III степень АГ - 59 из 101 (58,4%), II степень была определена у 26 больных (25,8%), I степень - только у 16 (15,8%). На амбулаторном этапе регулярно принимали антигипертензивные препараты только 26 пациентов (25,7%) (преимущественно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина И), антиагрегантные - 9 больных (8,9%), гиполипидемические - 7 (6,9%).

Наиболее распространенными факторами риска ОНМК у обследованных оказались: избыточная масса тела (66 человек, 52,8%) и ожирение I—III степени (41 больной, 32,8%), гиперхолестеринемия (88 пациентов, 71,6%), отягощенная наследственность по цереброваскулярным заболеваниям (66 человек, 52,8%), курение (38 пациентов, 30,4%).

Сопутствующая сердечно-сосудистая патология была диагностирована у 117 пациентов (93,6%). Наиболее часто встречались ХСН (117 человек, 93,6%), постинфарктный кардиосклероз (17 больных, 13,6%), парок-сизмальная форма фибрилляции предсердий неревматической этиологии (15 человек, 12%). ХСН НА стадии наблюдалась у 64 пациентов (54,7%), I стадия — у 53 (45,3%), у большинства (108 человек, 92,3%) имела место ХСН с сохраненной фракцией выброса (более 40%), систолическая сердечная недостаточность была выявлена только у 9 пациентов (7,7%), По данным эхоКГ ГЛЖ (индекс массы миокарда > 125 г/и2 у мужчин и > 110 г/м2 у женщин) была выявлена у 112 пациентов (89,6%), диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) I типа определялась у 37 больных (29,6%), недостаточность митрального клапана 1—2 степени — у 85 (68%).

Среди коморбидной соматической патологии наиболее часто встречались сахарный диабет легкой и средней степени тяжести (у 27 больных, 21,6%) и хроническая обструкгивная болезнь легких (у 22 человек, 17,6%).

При поступлении легкая степень НД по шкале NIHSS определялась у 43 пациентов (34,4%), средняя - у 58 (46,4%) и тяжелая - у 24 (19,2%). У большинства был диагностирован атеротромботический подтип ИИ -

у 45 человек (36%), реже наблюдались лакунарный (35 пациентов, 28%), кардиоэмболическнй (7 больных, 3,2%) и гемодинамический варианты (2 пациента, 1,6%). Инсульт неуточненной этиологии имели 39 человек (31,2%). В большинстве случаев ИИ был первичным (93 человека, 74,4%), в четверти случаев наблюдались повторные ОНМК (32 больных, 25,6%). При нейровизуальном обследовании установлено, что у 79 человек (63,2%) ИИ локализовался в бассейне СМА, реже ишемический очаг располагался в бассейне внутренней сонной артерии (22 больных, 17,6%), задней мозговой артерии (6 человек, 4,8%) и вертебробазилярном бассейне (18 пациентов, 14,4%).

По данным УЗДС МАГиШ атеросклеротические изменения сосудистой стенки были выявлены у 117 из 121 обследованных (96,7%). В том числе у 26 (21,5%) были обнаружены начальные признаки атеросклероза (утолщение комплекса интима-медиа более 1,1 мм, локальное утолщение на 0,5 мм или на 50% относительно соседних участков в области бифуркации общей сонной артерии), у 70 (57,9%) - гемодинамически незначимые атеросклеротические бляшки и только у 21 (17,4%) - стеноз каротид-ных артерий более 70%.

В первые 24 часа с момента развития ИИ было зарегистрировано АД 140/90 мм рт. ст. и выше у большинства больных ГБ (110 человек, 88%). У 16 (12,8%) выявлено значительное повышение АД (220/120 мм рт. ст. и выше). При индивидуальной оценке оказалось, что в большинстве случаев наблюдалось повышение АД относительно его уровня до цереброваскулярной катастрофы (102 человека, 81,6%). Данные клинических измерений подтверждались результатами СМАД. При суточном исследовании повышенное АД было зарегистрировано у 104 больных (83,2%). Среди обследованных статистически значимо более высокие среднесуточные значения САД были зарегистрированы у лиц в возрасте до 50 лет по сравнению со старшими возрастными группами (207 [193; 220] vs 162 [137; 185] мм рт. ст., р = 0,032) и у пациентов без ГЛЖ по данным эхоКГ по сравнению с больными с повышенным индексом массы миокарда ЛЖ (181 [156; 193] vs 163 [148; 180] мм рт. ст., р = 0,021).

Инверсия циркадного ритма АД (недостаточная степень его снижения в период сна и устойчивое повышение АД в ночное время относительно его среднедневных значений) была обнаружена у большинства больных ГБ (112 человек, 89,6%) в первые 48 часов ИИ, что может являться независимым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых осложнений и указывать на наличие тяжелого поражения органов-мишеней (Рогоза А. Н., 2005). Среди обследованных наиболее выраженные изменения суточного ритма АД были обнаружены у больных с по-

вторными ИИ. У них по сравнению с лицами с первичными ОНМК отмечалась достоверно более низкая степень ночного снижения САД (0,85 [-2,4; 3,6] vs 2,7 [-0,1; 7,2], р = 0,04) и статистически значимо чаще выявлялась ночная гипертония (18 человек, 56,3% vs 33 человек, 35,5%, р < 0,05).

Вариабельность АД в первые 48 часов ИИ оказалась повышенной у 74 больных (59,2%), преимущественно за счет вариабельности САД в дневные (64 пациента, 51,2%) и ночные часы (59 человек, 47,2%). Характерное для больных АГ повышение вариабельности АД связано с возрастанием ригидности сосудистой стенки, снижением ее эластичности и способности сглаживать пульсовые волны (Oparil S., 2011). В последние годы было доказано независимое прогностическое значение вариабельности АД и ее прямая связь с частотой развития инсультов и коронарных событий (Frattola А., 1993; Rothwell Р. М., 2010). Среди обследованных статистически значимо более высокие значения среднесуточной вариабельности САД были выявлены у пациентов с III степенью АГ по сравнению с больными с АГ II степени (16,5 [14,4; 18,4] vs 13,7 [11,9; 15,5] мм рт. ст., р = 0,016), а также у больных с ИИ в вертебрально-базилярном бассейне по сравнению с больными с ОНМК в бассейне внутренней сонной артерии (15,4 [13,6; 15,8] vs 12,1 [8,6; 13,5], р = 0,04).

По результатам эхоКГ в острейшем периоде ИИ у половины больных ГБ определялся гиперкинетический тип гемодинамики (59 человек, 47,2%). При корреляционном анализе у обследованных с ГБ в первые 48 часов ИИ была обнаружена прямая пропорциональная связь между сердечным индексом (СИ) и максимальной, минимальной, усредненной по времени и конечной диастолической скоростью в бассейне СМА пораженного полушария (г = от 0,4 до 0,75, р < 0,05). Выявленная взаимосвязь в острейшем периоде заболевания может свидетельствовать о компенсаторном характере изменений центральной гемодинамики и возникновении «пассивной зависимости» параметров церебрального кровотока от уровня СИ и системного АД в условиях нарушенной ауторегуляции мозгового кровотока (Кузнецов А. Н., 2006; Dawson S. L., 2000; Semplicini А., 2005).

Наименьшие показатели СИ были зарегистрированы у пациентов с ИИ в бассейне внутренней сонной артерии, где они составили 2 [2,1; 2,7] мл'с/м2 vs 2,9 [2,5; 4] мл-с/м2 у больных с ОНМК в бассейне СМА (р = 0,001) и 2,7 [2,3; 3] мл-с/м2 в группе ИИ в вертебрально-базилярном бассейне (р = 0,013).

Данные УЗДС свидетельствовали о снижении скоростных показателей в бассейне СМА относительно возрастных норм у большинства пациентов (98 из 121 человека, 81%), что может быть связано с атероскле-ротическим поражением сосудов.

Проба с пассивной вертикализацией проводилась с учетом противопоказаний на 3-5-е сутки ИИ у 31 больного. У каждого третьего (12 человек, 38,7%) было зарегистрировано развитие признаков ОГ в ходе процедуры. Среди пациентов с ОГ по сравнению с больными с удовлетворительной переносимостью ортостаза оказалось достоверно больше лиц, имеющих ХСН 11А стадии и гемодинамически значимые атероскле-ротические бляшки в каротидных артериях (9 человек, 75% уб 7 человек, 36,8%, р = 0,038).

Анализ проводимой АГТ показал, что в острейшем периоде ИИ пациенты с ОГ получали достоверно более высокие среднесуточные дозы периндоприла по сравнению с больными с удовлетворительной переносимостью ортостаза (8,3 ±2,8 Ув 5,8 ±3 мг соответственно, р = 0,035). На 21-е сутки ИИ пациенты без ОГ имели лучшие показатели динамики и выраженности НД. К концу острого периода заболевания сумма баллов по шкале ЫШБЗ в группе больных с ОГ снизилась только на 4,5 [3,8; 6,7], а у пациентов без ОГ - на 9,8 [8,1; 10,5] балла (р = 0,03). Степень НД при выписке из стационара была статистически значимо больше у пациентов с ОГ по сравнению с больными с удовлетворительной переносимостью ортостаза (11,5 [6,8; 12,1] уб 4 [3,2; 5,7] баллов по шкале МНББ соответственно, р = 0,002). По мнению I. е1 а1. (2005) появление ОГ при пассивной вертикализации больных ИИ сопряжено со снижением скорости объемного кровотока в бассейне СМА пораженного полушария, отражает неспособность поддерживать стабильность церебрального кровотока и требует более осторожного подхода в подборе и титровании анти-гипертензивных препаратов у данной группы.

При сравнительном анализе клинико-функциональных параметров пациентов с благоприятным и неблагоприятным исходом ИИ в остром периоде оказалось, что они были сопоставимы по возрастному (66 [61,5; 72,5] уб 65 [58; 74] лет соответственно) и половому составу (10 мужчин, 50% уб 53 мужчины, 50,5%). Длительность ГБ до развития ИИ была статистически значимо больше у пациентов с неблагоприятным исходом по сравнению с остальными больными (18 [15; 25] уэ 10,5 [10; 20] года, р = 0,04), среди них была достоверно больше доля пациентов с отягощенной наследственностью по цереброваскулярным заболеваниям (16 человек, 80% уэ 50 человек, 47,6%, р = 0,008). Частота обнаружения ГЛЖ была одинаковой у лиц с различными вариантами исхода ИИ (р > 0,05). Вместе с тем у пациентов с неблагоприятным исходом по сравнению с остальными больными оказались статистически значимо меньше толщина межже-луцочковой перегородки (11 [4; 12] уэ 15 [8,5; 20] мм, р = 0,001) и толщина задней стенки ЛЖ (11 [4; 12] уз 14 [8,5; 20] мм, р = 0,001), достоверно

больше конечный систолический (48,5 [42; 58] уб 34 [31; 51,5] мм, р = 0,021) и конечный диастолический размеры ЛЖ (56 [49; 59] уб 41 [36; 52] мм, р = 0,038) и статистически значимо выше давление в легочной артерии (31 [21; 55] уб 19 [16; 20] мм рт. ст., р = 0,017). Выявленные изменения могут свидетельствовать о преобладании эксцентрического типа ре-моделирования миокарда у данной категории, обуславливающего снижение систолической функции ЛЖ и уменьшите компенсаторных возможностей поддержания мозгового кровотока.

Между двумя анализируемыми группами были получены статистически значимые различия по локализации, объему, подтипу и тяжести ИИ. Среди лиц с неблагоприятным исходом ИИ по сравнению со 2 группой было достоверно больше пациентов с повторным ОНМК (9 человек, 45% уб 23 человека, 21,9%, р = 0,03), обширным ИИ (12 больных, 60% уб 17 пациентов, 16,2%, р < 0,001), локализацией инфаркта в бассейне внутренней сонной артерии (11 пациентов, 55% уб 11 пациентов, 10,5%, р < 0,001), тяжелой степенью НД (15 [8,5; 20] уб 7 [4; 12] баллов по шкале ШИББ, р = 0,001) и достоверно меньше пациентов с лакунарным инсультом (1 больной, 5% уб 34 больных, 32,4%, р = 0,012), локализацией ОНМК в бассейне СМА (6 человек, 30% уб 73 человека, 69,5%, р = 0,0008).

Клиническое АД в первые 24 часа ИИ было статистически значимо ниже у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания по сравнению со 2 группой (145 [130; 185] / 90 [80; 100] уб 172 [160; 200] / 100 [90; 109] мм рт. ст., р < 0,05). Это подтверждается данными СМАД, где были выявлены достоверно более низкие среднесуточные значения САД у больных

1 группы по сравнению с аналогичным показателем во 2 группе (156 [153; 182] уб 167 [148; 181] мм рт. ст., р = 0,039), что дополняет результаты проведенных ранее исследований о прогностическом значении транзиторного повышения АД в первые часы развития ИИ. Корригированная вариабельность САД в течение суток была достоверно ниже у пациентов с неблагоприятным исходом ИИ по сравнению с остальными больными (12,5 [7,8; 18,5] уб 13,3 [10,9; 14,1] мм рт. ст., р = 0,04).

Среднесуточная ЧП в первые 48 часов ИИ была достоверно выше у пациентов с неблагоприятным исходом заболевания по сравнению со

2 группой (78 [68; 102] уб 64 [60; 76] уд./мин, р = 0,004) и сохранялась стабильно высокой в течение суток (вариабельность ЧП составила 4,1 уд./мин), что может отражать повышенную активность симпатической нервной системы.

В течение острого периода болезни у пациентов с благоприятным исходом с 3-5-х суток ИИ наблюдалось постепенное снижение АД, а у больных с неблагоприятным исходом подобной динамики отмечено не было, а, напротив, с 3-6-го дня заболевания выявлялось повышение АД относительно его исходных значений в дебюте инсульта (рис. 1).

Около половины пациентов (56 человека, 53,3%) с благоприятным исходом ИИ имели гиперкинетический вариант гемодинамики, что было статистически значимо больше (р < 0,05) по сравнению с больными с неблагоприятным исходом (3 человека, 15%) и могло свидетельствовать о компенсаторном значении увеличения показателей центральной гемодинамики, направленном на поддержание адекватной церебральной перфузии.

123456789 10 123456789 10

Сутки ИИ Су™* ИИ

а б

Рис. 1. Вариабельность САД (а) и ДАД (б) в течение острого периода ИИ относительно исходного значения САД и ДАД в первые 24 часа: - 1 группа (неблагоприятный исход), » - 2 группа (благоприятный исход).

Статистическая значимость различий между 1 и 2 группами: * - р < 0,05.

У пациентов с неблагоприятным исходом заболевания показатели ударного объема (УО), минутного объема сердца (МОС) и СИ были статистически значимо ниже по сравнению с аналогичными параметрами во 2 группе: УО - 55,9 [50,5; 69,3] УБ 71 [62,9; 83] мл (р = 0,001); МОС - 4,5 [3,9; 4,7] уя 5,1 [4,5; 5,7] (р = 0,009); СИ - 2,25 [2; 2,5] уз 2,7 [2,3; 3,1] мл'с/м2 (р = 0,007) и было достоверно выше число пациентов с гипокинетическим типом центральной гемодинамики (9 человек, 45% уб 9 человек, 8,6% во 2 группе, р < 0,001).

Была проведена оценка относительного риска развития неблагоприятного исхода ИИ в остром периоде у пациентов с ГБ (табл. 1).

Таблица 1

Оценка относительного риска неблагоприятного исхода ишемического инсульта в остром периоде у больных гипертонической болезнью (п = 125)

Фактор ОР 95% ДИ

Клинико-анамнестические данные

Возраст пациента от 60 до 69 лет 2,39 1,068-5,353

Ожирение III степени (индекс Кегле > 40 кг/см2) 3,941 1,564-9,949

Наличие в анамнезе перенесенного ОНМК 2,564 1,149-5,728

Наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда 4,56 2,112-9,863

САД в первые 24 часа ИИ < 160 мм рт. ст. 3,5 1,53-8,01

Данные эхоКГ в первые 48 часов ИИ

УО < 60 мл 8,976 3,976-14,321

СИ <2,2 мл-с/м2 5,211 2,478-10,979

Данные СМАД в первые 48 часов ИИ

Корригированная вариабельность САД < 11 мм рт. ст. 6,769 1,371-23,494

ЧП среднесуточная > 90 ударов в минуту 6 2,902-12,433

Данные неврологического обследования и KT ГМ в первые 48 часов ИИ

Сумма баллов по шкале ЫШББ > 16 при поступлении в стационар 2,888 1,29-6,476

Диаметр ишемического очага > 4 см 2,583 1,075-6,216

Объем ишемического очага > 90 см3 2,583 1,075-6,216

Локализация ишемического очага в бассейне внутренней сонной артерии 4,889 2,23-10,74

Наряду с показателями неврологического статуса прогностически неблагоприятными факторами оказались: САД в первые 24 часа ИИ менее 160 мм рт. ст., УО - менее 60 мл, СИ - менее 2,2 мл-с/м2, корригированная вариабельность САД в течение суток - менее 11 мм рт. ст., среднесуточная ЧП - более 90 уд./мин.

С помощью многофакторного дискриминантного анализа всей исходной матрицы данных была разработана прогностическая модель, поз-

воляющая предсказать развитие неблагоприятного исхода ИИ у больных ГБ на основании ряда количественных независимых признаков:

у1 = 0,243 хХ,+ 0,557 хДГ2 + 0,895 хДС3 + 0,223 хДГ4 + 2,555 х X, + 4,129 + + 2,309 + 1,057 х+ 1,45 *Х,+ 1,027 хх10+ 0,087 ххи + (-154,784),

У2 = 0,454 ХХ, + (-0,802) х ЛГ2 + 0,575 хдг3 + 0,093 х х4 + 1,96 х + 5,098 х Х6 + + 1,604 х х7 + 0,849 х л:8 + 1^327 х 1,244 х ЛГ10 + 0,096 х л:и + (-146,058),

где х1 - УО, мл; х2 - СИ, мл-с/м2; л:3 - давление в легочной артерии; X, - сумма баллов по шкале МТИББ при поступлении; - корригированная вариабельность САД в дневное время, мм рт. ст.; л:6 - объем ишемиче-ского очага, см; х7 - диаметр ишемического очага, см ; х, - индекс Кетле, кг/м2; х9 - ЧП среднесуточная, уд./мин; - корригированная вариабельность САД в ночное время, мм рт. ст.; Хп - САД в первые 24 часа ИИ, мм рт. ст.

Значение достоверности для построенной математической модели составило р < 0,001. Для каждого нового пациента с ГБ в остром периоде ИИ на основании сравнения рассчитанных значений дискриминантной функции (у, и уг) можно сделать следующее заключение: если у, < у2, то пациент может быть отнесен к группе с благоприятным исходом, если у^>у2 - к группе с неблагоприятным исходом заболевания. Точность проведенной классификации была оценена с помощью матрицы классификации. Среднее качество правильного распознавания в анализируемой выборке равно 95,8%.

Среди пациентов с благоприятным исходом ИИ были выделены две подгруппы: первая - с регрессом НД > 50% к 21-м суткам заболевания и вторая - с ухудшением неврологического статуса и/или регрессом НД < 50% от исходного числа баллов по шкале КШББ на 21-й день болезни. Сравнительный анализ клинико-функциональных параметров больных с различной степенью НД на 21-е сутки ИИ показал, что эффективность реабилитационных мероприятий, возможно, определяется не только показателями неврологического статуса, но также зависит от тяжести сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и нарушения гемодинамиче-ских параметров. Анализируемые группы больных были сопоставимы по полу (20 мужчин, 47,6% уб 33 мужчины, 52,4%) и возрасту (65 [57; 74] уб 69 [59; 73] лет).

В подгруппе больных с ухудшением или регрессом НД < 50% по сравнению с пациентами второй подгруппы была статистически значимо больше число лиц с избыточной массой тела (26 человек, 61,9% vs 25 человек, 39,7%, р = 0,026) и сахарным диабетом 2 типа (13 больных, 31% vs 9 больных, 14,3%, р = 0,039). У них по сравнению со второй подгруппой статистически значимо чаще выявлялись ХСН IIA стадии (27 человек, 64,3% vs 26 человек, 41,3%, р = 0,021), АГ III степени по данным анамнеза (32 пациента, 76,2% vs 11 пациентов, 17,5%, р < 0,001), ГЛЖ по данным эхоКГ (41 человек, 97,6% vs 53 человека, 84,1%, р = 0,027), гемоди-намически значимые атеро склеротические бляшки МАГиШ (11 пациентов, 26,2% vs 5 пациентов, 7,9%, р = 0,011), лейкоареоз ГМ (19 больных, 45,2% vs 13 больных, 20,6%, р = 0,007). В данной подгруппе оказалось в три раза меньше пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные препараты на амбулаторном этапе до госпитализации по поводу ИИ по сравнению со второй подгруппой (4 человек, 9,5% vs 19 человек, 30,2%, р = 0,012). При анализе неврологического статуса оказалось, что пациенты в анализируемых подгруппах не имели достоверных различий по объему и степени тяжести ишемического поражения головного мозга (р = 0,14), а также по доле больных с повторными ОНМК (р = 0,92).

По результатам СМАД в течение первых 48 часов ИИ оказалось, что у пациентов с ухудшением и регрессом НД < 50% по сравнению со второй подгруппой были зарегистрированы достоверно более высокие среднесуточные значения САД (152 [150; 182] vs 167 [148; 181] мм рт. ст., р = 0,041), среднего АД (118 [105; 127]vs 139 [114; 153] мм рт. ст., р = 0,038), а также показателей нагрузки по САД (индекс времени САД 94 [81; 100] vs 83 [39; 96], р = 0,013; нормализованный индекс площади САД в течение суток 71 [53; 88] vs 30 [9; 47], р = 0,04). В данной подгруппе по сравнению с остальными больными была статистически значимо больше число лиц с повышенной вариабельностью САД (29 человек, 69,1% vs 20 человек, 31,8%, р < 0,05) и нарушением циркадного ритма АД по типу «night-peaker» (24 человека, 57,1% vs 22 человека, 34,9%, р = 0,025).

В первые 24 часа ИИ значения клинического АД у пациентов первой и второй подгрупп достоверно не различались и составили 171 [160; 200] / 96 [90; 100] vs 174,7 [160; 200] / 100 [90; 120] мм рт. ст. соответственно. Вместе с тем степень НД на 21-е сутки ИИ была достоверно больше у больных со снижением АД в первые 24 часа ИИ более чем на 15% от его исходного по сравнению с аналогичным показателем у пациентов со снижением АД менее 15% (9,6 [4; 15] vs 5,5 [4; 11,5] баллов по шкале NIHSS, р = 0,032).

Пациенты с ухудшением или регрессом НД < 50% имели достоверно более высокие значения САД и ДАД (на 3-й, 6-е и 21-е сутки болезни) по сравнению со второй подгруппой больных: на 3-й сутки ИИ САД > 180 мм рт. ст. наблюдалось у 9 человек (21,4%) первой подгруппы vs 4 человек (6,3%) второй подгруппы (р = 0,022), на 6-е сутки заболевания САД > 160 мм рт. ст. имело место у 17 пациентов (40,5%) первой подгруппы vs 8 пациентов (12,7%) второй подгруппы (р = 0,001), на 21-е сутки САД > 140 мм рт. ст. зарегистрировано у 23 больных (54,8%) первой подгруппы vs 17 больных (27%) второй подгруппы (р = 0,004). Полученные данные позволяют предполагать, что указанные значения САД на 3-й, 6-е и 21-е сутки ИИ могут быть ассоциированы с более выраженной степенью НД у больных ГБ к концу острого периода болезни.

При корреляционном анализе была выявлена прямая взаимосвязь между уровнем САД на 3, 6, 10-12 и 21-е сутки ИИ, динамикой и степенью НД (суммой баллов по шкале NIHSS на 21-й день болезни, разницей суммы баллов по шкале NIHSS на 21-е и 1-е сутки ИИ и процентом снижения НД к 21-м суткам заболевания относительно его исходного уровня) (г - от 0,38 до 0,58, р < 0,05). Данная прямая корреляционная связь свидетельствует о том, что повышение САД в указанные сроки может быть сопряжено с более медленными темпами восстановления утраченных функций у обследованных.

Динамика постинсультного восстановления (процент снижения НД к 21-м суткам заболевания относительно его исходного уровня) была достоверно лучше у больных с диапазоном САД на 3-й сутки ИИ от 140 до 179 мм рт. ст. (-67 [-88; -33]%) по сравнению с пациентами с САД > 180 мм рг. ст. (-25 [-30; 83]%, р = 0,001) и САД < 140 мм рт. ст. (-50 [-94; -45]%, р = 0,041). Показатели восстановления неврологических функций были статистически значимо лучше у лиц с уровнем САД на 6-е сутки ИИ от 120 до 159 мм рт. ст. (-75 [-91; -50]%) по сравнению с пациентами как с высокими значениями САД (> 160 мм рт. ст.) (-25 [-40; 0]%, р < 0,001), так и с относительно низкими цифрами САД (< 120 мм рт. ст.) (-5,6 [-11; 0] %, р = 0,017). На 21-е сутки болезни динамика регресса НД оказалась лучше у пациентов с достигнутым диапазоном САД от 120 до 139 мм рт. ст. (-72,7 [-88,9; -50]%) по сравнению с больными с САД > 140 мм рт. ст. (-33 [-66,7; -4,6]%, р = 0,007). У пациентов с достигнутым значением САД >160 мм рт. ст. к моменту выписки из стационара наблюдалось ухудшение неврологического статуса.

На основании анализа полученных данных был предложен алгоритм контроля и коррекции АД в течение острого периода ИИ (рис. 2).

Пациенты с ГБ, госпитализированные с острым ИИ

В первые 48 часов оценка клинического АД, выполнение эхоКГ, СМАД, КТ головного мозга

| Оценка вероятности развития неблагоприятного исхода ИИ

Пациенты с высоким риском неблагоприятного исхода

Пациенты с благоприятным исходом

Не снижать АД в первые 48 часов ИИ

Мероприятия по ограничению зоны ишемии

1. Стандартная АГТ с достижением оптимальных диапазонов АД (на 3-й сутки САД от 140 до 179 мм рт. ст.; на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст.), снижением вариабельности САД < 15 мм рт. ст. и нормализацией суточного ритма АД;

2. Оценка результатов пробы с пассивной вертикализацией

Рис. 2. Алгоритм контроля и коррекции артериального давления у лиц с гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта

Оценка САД в первые 24 часа ИИ и выполнение СМАД, эхоКГ и КТ ГМ позволяет выявить группу пациентов с высоким риском летального исхода и повторных сердечно-сосудистых событий в остром периоде. У пациентов с благоприятным исходом ИИ с целью обеспечения лучших

показателей восстановления неврологических функций представляется необходимым достижение оптимальных диапазонов АД, снижение вариабельности САД и нормализация циркадного ритма АД, а также требуется оценка стабильности АД в ходе пробы с пассивной вертикализацией. При недостижении данных значений АД, а также в случае возникновения ОГ в ходе пробы с пассивной вертикализацией возможно выполнение повторного СМАД с целью оптимизации АГТ.

Проводимая АГТ соответствовала стандартам и предполагала назначение антигипертензивных препаратов из группы ангиотензин-превращающих ферментов в течение первых 48 часов ИИ (периндоприл в суточной дозе 2,5-5,0 мг/сут). В случае недостаточности антигипертен-зивного эффекта на 3-5-е сутки заболевания у 28 из 51 (54,9%) пациента потребовалась коррекция АГТ: повышение суточной дозы периндоприла до 5-10 мг/сут (у 7 человек, 25%) и/или дополнительное назначение индапамида в дозе 1,5 мг/сут (у 21 больного, 75%).

Повторное СМАД на 12-14-е сутки заболевания проводилось у 51 больного ГБ и выявило статистически значимое снижение средних значений САД и ДАД в течение суток (с 170 [154; 185] / 97 [79; 104] до 137 [114; 142] / 78 [71; 96] мм рт. ст., р < 0,0001), среднесуточного пульсового АД (с 70,4 ± 3,9 до 49,7 ± 2,8 мм рт. ст., р < 0,05), показателей утреннего максимума САД и ДАД (с 178,2 ± 5,6 /107,4 ± 4,9 до 147,6 ± 3,4 / 92,4 ± 2,7 мм рг. ст. (р < 0,001). Одновременно наблюдалось достоверное снижение вариабельности САД в дневные (с 16,6 [12,9; 17,3] до 12,6 [10,3; 13,1] мм рт. ст., р = 0,003) и ночные (14,1 [10,8; 17,6] vs 11 [8; 12] мм рт. ст., р = 0,007) часы. На фоне АГТ почти у трети пациентов (45 человек, 31,1%) была отмечена нормализация суточного ритма АД. Статистически значимо увеличилась доля пациентов с нормальной степенью ночного снижения АД (от 6 человек, 11,8% до 20 человек, 39,2%, р = 0,022) и в три раза уменьшилось число больных с избыточным повышением АД в ночное время (с 18 пациентов, 35,3% до 7 пациентов, 13,7%, р = 0,022).

При повторном СМАД эпизоды гипотонии были зарегистрированы у 7 пациентов, при этом они не сопровождались клинической симптоматикой, и индекс времени снижения САД и ДАД ниже гипотонического порога не превышал 15% в течение суток. По результатам СМАД была произведена коррекция АГТ у 12 больных (23,5%). На 21-е сутки ИИ более чем у половины пациентов АД достигло уровня ниже 140/90 мм рт. ст. (33 человека, 64,7%). При этом наблюдалось достоверное снижение выраженности НД: сумма баллов по шкале NIHSS снизилась с 11,5 [9; 13] до 6,3 [6; 9] (р <0,001).

выводы

1. У большинства пациентов с гипертонической болезнью в дебюте ишемического инсульта регистрируется повышение артериального давления относительно его уровня до развития цереброваскупярной катастрофы, у каждого шестого больного, преимущественно в возрасте до 50 лет, имеет место его значительное повышение более 220/110 мм рт. ст. Инверсия суточного ритма артериального давления в виде его повышения или недостаточного снижения в ночное время выявляется в 89% случаев, а повышенная вариабельность артериального давления в течение суток отмечается более чем у половины пациентов.

2. В острейшем периоде ишемического инсульта около половины пациентов с гипертонической болезнью имеют гиперкинетический тип центральной гемодинамики, и у большинства больных выявляется снижение линейных скоростей церебрального кровотока в средней мозговой артерии пораженного полушария, имеющих прямую сопряженность с уменьшением минутного объема сердца и сердечного индекса.

3. Возникновение ортостатической гипотензии при пассивной вертика-лизации на 3-5-е сутки ишемического инсульта отмечается у лиц с более выраженной степенью нарушения неврологических функций на 21-е сутки заболевания, чаще наблюдается при назначении в остром периоде высоких доз антигипертензивных препаратов и у больных гипертонической болезнью, имеющих хроническую сердечную недостаточность II стадии и гемодинамически значимый стеноз каротид-ных артерий.

4. По результатам дискриминантного анализа систолическое артериальное давление в первые 24 часа ишемического инсульта менее 160 мм рт. ст., снижение ударного объема ниже 60 мл и сердечного индекса ниже 2,2 мл-с/м2, корригированная вариабельность систолического артериального давления в течение суток менее 11 мм рт. ст. являются неблагоприятными прогностическими факторами летального исхода или повторных сердечно-сосудистых событий у больных гипертонической болезнью.

5. Лучшие показатели восстановления неврологических функций наблюдаются среди пациентов с гипертонической болезнью, у которых в первые 24 часа ишемического инсульта снижение артериального давления не превышает 15% от его исходного уровня, на 3-й сутки

заболевания достигнутое систолическое артериальное давление составляет от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки - от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки - менее 140 мм рт. ст.

6. Алгоритм контроля и коррекции артериального давления в остром периоде ишемического инсульта предусматривает раннее выделение группы больных с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания, определяет оптимальные диапазоны артериального давления и изменения его суточного профиля, не ухудшающие показатели неврологического статуса у данной категории пациентов.

7. Проводимая стандартная антигипертензивная терапия периндоприлом (при необходимости — в сочетании с индапамидом) у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта обеспечивает снижение среднесуточного уровня артериального давления, нормализацию его вариабельности и суточного ритма и не сопровождается увеличением частоты эпизодов гипотонии, ухудшением неврологических функций больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных гипертонической болезнью не следует снижать артериальное давление более чем на 15% от его исходного уровня в первые 24 часа с момента развития ишемического инсульта.

2. С целью проведения вторичной профилактики у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта рекомендовано выбирать препараты, которые не ухудшают сердечный выброс и мозговой кровоток и оптимизируют суточный профиль артериального давления.

3. Антигипертензивную терапию следует начинать с назначения минимальной суточной дозы антигипертензивных препаратов (например, периндоприл 2,5 мг/сут) и при необходимости ее увеличивать с 3-х суток заболевания (периндоприл 5-10 мг/сут или сочетание низких доз периндоприла и индапамида 1,5 мг/сут).

4. Пациентам с гипертонической болезнью в течение острого периода ишемического инсульта необходимо проводить титрование дозы антигипертензивных препаратов и стремиться к достижению диапазонов оптимальных значений артериального давления: на 3-й сутки заболевания — от 140 до 179 мм рт. ст., на 6-е сутки — от 140 до 159 мм рт. ст. и на 21-е сутки - менее 140 мм рт. ст.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

В журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ

1. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ишемическим инсультом / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина, Ю. В. Довгалюк, В. В. Васильев // Вестн. Ивановской медицинской академии. -2010.-Т. 15, №2.-С. 29-30.

2. Оценка распространенности факторов риска при различных подтипах ишемического инсульта / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина, Н. А. Халикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -

2012.-Т. 11.-С. 25.

3. Роль сердечно-сосудистой патологии в развитии ишемического инсульта и течении его острого периода / И. Е. Мишина, Т. В. Михайловская // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2012. -Т. 17, № 1.-С. 71-72.

4. Оценка влияния антигипертензивной терапии на развитие ортоста-тической гипотензии у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта / А. А. Забродина, И. Е. Мишина, Т. В. Михайловская, Н. А. Халикова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 12. - С. 66.

5. Влияние показателей артериального давления на выраженность неврологического дефицита у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий и синусовым ритмом в остром периоде ишемического инсульта / М. В. Кудряшова, Н. А. Халикова, Т. В. Михайловская, А. А. Забродина, М. В. Березин, Ю. В. Довгалюк // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - Т. 12. - С. 96.

6. Структурные параметры миокарда и гемодинамические показатели у больных гипертонической болезнью с неблагоприятным исходом острого периода ишемического инсульта / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -

2013.-Т. 12.-С. 120.

7. Риск неблагоприятного исхода у больных гипертонической болезнью в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2013.-Т. 12.-С. 52-53.

Прочие публикации

1. Роль сердечно-сосудистой патологии в развитии ишемического инсульта и течении его острого периода / И. Е. Мишина, Т. С. Поляты-кина, Т. В. Михайловская, М. Ю. Точенов, В. В. Васильев // Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония вчера и сегодня» : матер, конф. - М., 2010. - С. 77-80.

2. Роль сердечно-сосудистой патологии в развитии и течении ишемического инсульта / Т. В. Михайловская // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 91-й ежегодной науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2011». - Иваново, 2011. - С. 71.

3. Сердечно-сосудистая патология и восстановление НД у пациентов в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Михайловская // Научно-практическая конференция «Кардионеврология - 2011» : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - Самара, 2011. - С. 209-210.

4. Суточное мониторирование артериального давления в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Михайловская // Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 92-й ежегодной итоговой науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2012», поев. 110-летию со дня рожд. проф. С. Д. Носова. - Иваново, 2012. - С. 73.

5. Динамика артериального давления у больных в остром периоде ишемического инсульта при различных его подтипах / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина, М. Ю. Точенов, В. В. Васильев, А. А. Гудухин, Л. Я. Корнилов // Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке : матер. 47-й межрегион. науч.-практ. конф. мед. работников. - Ульяновск, 2012. - С. 386-388.

6. Клинико-функциональная характеристика и неврологическое восстановление пациентов с фибрилляцией предсердий в остром периоде ишемического инсульта / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина, Н. А. Ха-ликова // Российский национальный конгресс кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» : матер, конгр. - М., 2012. - С. 307-308.

7. Ортостатическая гипотензия при пассивной вертикализации пациентов в острейшем периоде ишемического инсульта / Т. В. Михайловская, И. Е. Мишина, В. А. Гришин, А. А. Забродина // Кардионеврология : матер. II Национального конгр. «Кардионеврология» / под ред. 3. А. Суслиной, М. А. Пирадова, А. В. Фонякина. - М., 2012. - С. 425.

8. Прогнозирование развития неблагоприятного исхода острого периода ишемического инсульта у больных гипертонической болезнью / Т. В. Михайловская Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер. 93-й ежегодной науч. конф. студентов и молодых ученых с международным участием «Неделя науки- 2013», посвящ. 100-летию со дня рождения засл. деятеля науки РСФСР, доктора медицинских наук, профессора Е. С. Мясоедо-ва. - Иваново, 2013. - С. 78.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

АГТ антигипертензивная терапия

ГБ гипертоническая болезнь

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ГМ головной мозг

ДАД диастолическое артериальное давление

ИИ ишемический инсульт

КТ компьютерная томография

лж левый желудочек

МАГиШ магистральные артерии головы и шеи

мое минутный объем сердца

нд неврологический дефицит

ог ортостатическая гипотония

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

САД систолическое артериальное давление

СИ сердечный индекс

СМА средняя мозговая артерия

СМАД суточное мониторирование артериального давления

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов

УО ударный объем

хен хроническая сердечная недостаточность

чп частота пульса

эхоКГ эхокардиография

N11-188 шкала Национального института неврологических

заболеваний и инсульта США

МИХАЙЛОВСКАЯ Татьяна Валентиновна

СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ ОСТРЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 26.04.2013. Печ. л. 1,75. Формат 60 х 84 1/16. Тираж 75 экз.

ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России, 153012, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8