Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние различных режимов постоянной электрокардиостимуляции на суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

НЕАПОЛИТАНСКАЯ ТАТЬЯНА ЭДУАРДОВНА

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

31 ОКТ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И. М. ДАВИДОВИЧ

Хабаровск 2013

005536592

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России (ректор д.м.н., проф. В.П. Молочный) и на базе ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Хабаровск) (главный врач д.м.н., доц. В.Ю. Бондарь)

Научный руководитель:

Давидович Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России

Официальные оппоненты:

Воронина Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России

Староверова Юлия Константиновна, кандидат медицинских наук, врач кардиологического отделения ФГУ «301 ОВКГ ВВО» Министерства обороны России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России

Защита состоится ^^ 2013 г., на заседании диссертационного

совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35) Автореферат разослан / О 2013 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.026.01, доктор медицинских наук

Ольга Александровна Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным различных эпидемиологических исследований доля сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в структуре смертности населения Российской Федерации составляет около 56% от всех случаев, из которых почти в 90 % случаев занимают смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) - 46,9% и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) - 37,6% (Оганов Р. Г. и др., 2000) Одним из основных факторов риска, способствующих возникновению указанной патологии, является артериальная гипертензия (АГ) (Е.В.Ощепкова, 2002). АГ, часто сочетающаяся с ИБС, является одной из основных причин гипертрофии миокарда левого желудочка и диффузного миокардиосклероза -ремоделирования сердечной мышцы, что в свою очередь способствует возникновению различных, порой фатальных, нарушений ритма и проводимости сердца. Доказано, что функция синусового и атриовентрикулярного узлов у больных гипертонической болезнью (ГБ) скомпроментирована (Джанашия П. X. и др., 2007).

В настоящее время одним из наиболее перспективным и эффективным направлением среди хирургических методов лечения нарушений ритма и проводимости сердца является имплантация различных типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) (Бредикис Ю.Ю. и др., 1989, Глезер М.Г. и др., 1995, Искендеров Б.Г., 2004, Бокерия Л.А. и др., 2007, Bigger J., 1990. Dreifus L.S. et al., 1991).

Проведенные ранее проспективные наблюдения за больными с имплантированными кардиостимуляторами показали, что их качество жизни и выживаемость во многом определяются естественным течением основного заболевания (Дрогай-цев А. Д., 1990, Ольхин В. А. и др., 1996, Shefer A. et al., 1987, Rosenqvist М. et al., 1988, Detollenaere M. et al., 1992). Вместе с тем, несмотря на то, что имплантация искусственного водителя ритма сердца в целом благоприятно влияет па дальнейшее течение ГБ, среди факторов неблагоприятного исхода у этой категории больных с ЭКС основное место занимают мозговые и сердечные сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда и прогрессирующая сердечная недостаточность), которые, как и у других больных АГ, связаны с нестабильным

АД. У больных с имплантированными ЭКС сердечный ритм нередко носит фиксированный характер, что может оказывать влияние на особенности суточного профиля АД и состояние внутрисердечной гемодинамики (Татарченко И. П. и др., 1996,Искендеров Б.Г. и др., 2002, 2004, Камшилова Е.А., 1994, Лещинский JI.A. и др., 1995, Langenfeld Н. et al., 1988). В настоящее время для лечения нарушений ритма и проводимости сердца используются различные типы ЭКС.

В связи с этим, изучение вопросов течения АГ, особенностей гемодинамики, индивидуальной оптимизации параметров кардиостимуляции при различных режимах постоянной ЭКС приобретает весьма актуальное, не только научное, но и практическое значение (Гусева И. А. и др., 1993, Камшилова Е. Е., 1994, Латышев Д. С, 2002).

Цель исследования: Оценка особенностей течения артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД (СМАД) у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС с постоянной электрокардиостимуляцией для оптимизации тактики их ведения.

Задачи исследования:

1. Изучить суточный профиль и динамику АД по данным СМАД у больных ГБ в сочетании с ИБС до, в ранние и отдаленные сроки после установки постоянной ЭКС.

2. Провести сравнительную оценку изменений показателей СМАД у пациентов с ГБ и ИБС в ранние и отдаленные периоды в зависимости от режима постоянной ЭКС.

3. Проанализировать взаимосвязь между параметрами СМАД и состоянием внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с постоянной ЭКС.

4. Предложить алгоритм обследования и ведения больных ГБ на фоне постоянной ЭКС.

Научная новизна работы:

1. Впервые у пациентов с ГБ и ИБС с постоянной ЭКС выявлены особенности суточного профиля АД по данным СМАД в ранние (на 7-10 день) и отдаленные

(30-40 день) сроки после имплантации постоянной ЭКС.

2. Впервые у данной категории пациентов получены данные и проведена сравнительная оценка влияния различных режимов постоянной ЭКС на параметры СМАД в ранние и отдаленные сроки после его имплантации.

3. Впервые проанализирована взаимосвязь между различными параметрами СМАД и состоянием внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с постоянной ЭКС.

Практическая значимость работы:

1. Оценка параметров суточного мониторирования АД в ранние (на 7-10 день) и отдаленные (30-40 день) позволяет улучшить обследование больных с ГБ и ИБС с постоянной ЭКС и повысить эффективность их дальнейшего наблюдения.

2. Оценка показателей суточного мониторирования АД у данной категории пациентов дает возможность дифференцированного подбора антигипертензивной терапии в зависимости от изменений параметров СМАД и режима ЭКС.

3. Представлен алгоритм обследования и ведения больных ГБ и ИБС на фоне постоянной ЭКС

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на X юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (Санкт-Петербург, 2009), IV научно-практической конференции «Современные проблемы лечения сердечнососудистых заболеваний» (Хабаровск, 2011), на совместном заседании кафедр

факультетской и госпитальной терапии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии

и интервенционной кардиологии и кафедры терапии ФУВ и ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов с ГБ и ИБС после имплантации ЭКС в связи с нарушениями ритма и/или проводимости при восстановлении устойчивого правильного ритма, наблюдалось ухудшение течения АГ по данным различных параметров САД и ДАД при оценке суточного мониторирования АД.

2. В целом по всей группе после имплантации ЭКС возрастал процент лиц с патологическими профилями АД - «нон-диппер» и «найт-пикер» за счет уменьшения количества пациентов с физиологическим профилем «диппер», которое было обусловлено изменениями внутрисердечной гемодинамики на фоне правильного ритма, что подтверждалось расчётом ОР и корреляционными связями.

3. Изменения со стороны различных параметров СМАД зависели от режима постоянной ЭКС, при этом наиболее физиологическое влияние на них оказывала двухкамерная частотоадаптивная электрокардилстимуляция, отрицательное -изолированная предсердная стимуляция.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128-и страницах машинописного текста, иллюстрирована 23-я рисунками, 27-ю таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 174 источника, из которых 92 зарубежных авторов.

Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах диссертационной работы и заключался в планировании и проведении исследования, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования, курации всех больных, проведении суточного мониторирования АД с анализом полученных результатов и данных литературы по теме диссертации, статистической обработке материала и написании всех глав диссертации.

Материалы и методы исследования.

Всего обследовано 216 пациентов (90 - 41,1% мужчин и 126 - 58,9% женщин, средний возраст - 68,5±6,7 лет) с ГБ и ИБС, осложненной нарушением ритма и проводимости сердца, потребовавшей имплантации ЭКС. Пациенты были обследованы, оперированы и наблюдались в стационаре и поликлинике Краевой клинической больницы № 1 или ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г. Хабаровска. Давность гипертонической болезни (ГБ) колебалась от 3 до 15 лет и в среднем составила 8,7±2,5 года. 1 степень АГ была у 25% (п=54), 2

степень АГ - у 31,5% (п=68) и 3 степень АГ - у 43,5% больных (п=94). Высокий риск установлен у 70 (32,4%) и очень высокий - у 146 больных (67,6%). 157 больных (72,7%) имели в анамнезе инфаркт миокарда, стенокардия напряжения II ФК - у 99 (64,8%) и III ФК - у 54 (35,2%) пациентов.

У всех пациентов до имплантации ЭКС была подобрана медикаментозная гипотензивная терапия с удовлетворительным эффектом, который определялся по офисным измерениям АД. Монотерапию получали 59 пациентов (27,3%), комбинированную - 157 больных (72,7%).

Показания к операции имплантации постоянного ЭКС устанавливались соответственно рекомендациям для проведения постоянной ЭКС Американского колледжа кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (AHA) 2002 года. Синдром слабости синусового узла - 104 (48,1%) пациентов, разные степени нарушения атриовентрикулярной (AB) проводимости - 112 (51,9%) больных, бинодальная болезнь - 27 (12,5%). Больным имплантировались следующие системы ЭКС: AAI - с изолированной предсердной стимуляцией - 21 больному (9,7%); VVI - с изолированной желудочковой стимуляцией - 106 больным (49,1%); DDD - двухкамерной нечастотоадаптивной стимуляцией - 92 больным (42,6%); DDDR - двухкамерной частотоадаптивной стимуляцией - 17 больным (7,9%).

Критериями включения были: планируемая или перенесенная операция имплантации ЭКС; наличие АГ с постоянной эффективной медикаментозной терапией (стабильное течение заболевания, без тяжелых гипертонических кризов до развития гемодинамически значимой брадикардии); ИБС, подтвержденная клиникой стенокардии или перенесенным инфарктом миокарда; добровольное согласие больного на включение и проведение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критериями исключения были: возраст старше 75 лет, хроническая ревматическая болезнь сердца с приобретенными пороками, постмиокардитический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК 2 А стадии и выше, наличие в анамнезе операций на открытом сердце вследствие приобре-

тенных пороков сердца, идиопатическое нарушение ритма и проводимости, поражение миокарда при тиреотоксикозе, алкогольной болезни сердца, атеросклероз сонных артерий с гемодинамически значимыми стенозами и/или перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения любого генеза, симптоматический характер артериальной гипертензии за исключением изолированной систолической гипертонии, неэффективная медикаментозная гипотензивная терапия с нестабильными цифрами АД, отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили аппаратно - программными комплексами «BPlab» МнСДП -2 ООО " Петр Телегин" (г. Нижний Новгород, Россия) и «АВРМ» (Венгрия), прошедшими проверку точности по международному протоколу ESH 2001 с осциллометрическим измерением АД. СМАД осуществляли перед операцией, в раннем послеоперационном периоде до 10 дня (в среднем на 7,4±2,2 день) после операции и в отдаленном периоде, на 30-40 день (в среднем на 36,5±8,8 дня) после операции. Полученные результаты СМАД были проанализированы по четырем основным группам: средние значения, суточный ритм, вариабельность АД и «нагрузку давлением» за сутки и, отдельно, в дневное (д) и ночное (н) время (Рогоза А. Н. и др., 2007, Кобалава Ж. Д. и др., 2009). Ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) проводили в указанные сроки после операции. Дооперационная ЭХОКГ оценивалась по данным амбулаторной карт с давностью до 2 месяцев до операции.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 6.0 с помощью пакета прикладных программ. Рассчитывали средние арифметические исследуемых величин, среднеквадратичные отклонения, ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде М±ш, где М - средняя арифметическая исследуемых величин, m - ошибка репрезентативности. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали критерий соответствия х2 Пирсона или точный критерий Фишера. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни. Для выявления связи между изучаемыми

величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ) Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05 (Сергиенко Н. М. и др., 2000).

Результаты собственных исследований.

Все пациенты до имплантации постоянной ЭКС, в среднем 8,7±2,5 года, имели повышенное АД и постоянно принимали различные антигипертензивные препараты. В целом по всей группе был достигнут контроль АД. До имплантации ЭКС средние значения САД и ДАД за сутки (127,6±2,0 мм рт.ст. и 72,5±1,4 мм рт ст.), а также САД в дневное и САД и ДАД в ночное время находились в пределах нормальных значений. Вместе с тем, среднее значения САД в ночное время, максимальные значения САД и ДАД в дневное и ночное время были повышены, несколько в большей степени САД, что сопровождалось и повышением пульсового АД, как за сутки в целом, так и отдельно днём и ночью.

Процентное распределение достижения целевых значений АД по результатам СМАД в целом по всей группе до установки постоянной ЭКС показало, что, несмотря на нормальные средние значения, практически каждый пятый больной не достигал целевых значений срСАД (44 - 20,4%) и срСАДд (57 - 26,4%) и более половины срСАДн (119 - 55%). Аналогичные показатели несколько меньшем проценте наблюдений были выявлены для ДАД (35 - 16,2%, 40 -18,5% и 80 -37,1% соответственно). Это способствовало тому, что половина пациентов имели высокие значения ПАД (80 - 40,7%).

До имплантации ЭКС суточный профиль АД «диппер» по САД и ДАД был отмечен только в 24,1% случаев. Каждый третий имели по САД профиль «нон-диппер» (32,4%) и «найт-пикер» (32,4%) и у 11,1% был профиль «овер-диппер». По ДАД преобладали «нон-диперы» - 45,8% и «овер-дипперы» - 21,8%, профиль «найт-пикер» был отмечен в 8,3% наблюдений.

Вариабельность САД и ДАД, как в дневное, так и в ночное время не выходила за пределы нормальных значений, за исключением вариабельности САД днем,

которая была несколько выше принятой нормы (15,7±0,7 мм рт.ст.). Исходно индекс времени (ИВ) САД в ночное время достигал 48,5%.

В ранние сроки после имплантации постоянного ЭКС (в среднем на 7,4±2,2 день) существенных изменений со стороны средний значений САД, ДАД и ПАД за сутки, в дневное и ночное время не произошло, имело место только достоверное, в среднем на 8 мм рт ст, снижение утреннего подъема ДАД. Несмотря на практически одинаковые средние значения САД и ДАД, достоверно, более, чем в два раза (20,4% и 42,1%, соответственно, р=0,0001) увеличился процент больных, у которых отсутствовало целевое САД, в основном за счет САД в дневное время. Динамика достижений целевых значений ДАД имела несколько иной характер. Если в целом за сутки была умеренная тенденция к росту процента больных с неконтролируемым уровнем ДАД (16,2% и 23,6% соответственно, р = 0,071), то в дневное время наоборот отмечали достоверное, на 45%, уменьшение числа пациентов, которые не достигали целевых значений ДАД (18,5% и 11,5% соответственно, р=0,041). Расчёт относительного риска показал, что в целом по всей группе наличие постоянной ЭКС в ранние сроки ухудшало контроль над САД от 1,48 до 2,8 раза.

Анализ гистограмм (процентного отклонения каждого из оцениваемых параметров СМАД от исходных величин) показал, что в ранние сроки после имплантации ЭКС динамика САД и ДАД имела разнонаправленный характер с преобладанием роста величины ДАД, преимущественно в ночное время, что сопровождалось снижением величины ПАД, как в целом за сутки, так и, особенно, в ночное время (рис. 1). Изменения со стороны средних и тах САД и ДАД сопровождались отчетливой тенденцией к росту средних значений ИВ САДн почти на 11% от первоначального и достоверному росту ИВ ДАДн более чем в два раза. При этом средний показатель ИВ ДАДц достоверно снизился почти на одну треть по сравнению с исходным состоянием.

Рис.1. Динамика (в %) изменений от исходных показателей САД и ДАД в ранние сроки после имплантации ЭКС (в целом всей по группе)

Появление стойкого правильного ритма для желудочков сердца вследствие установки ЭКС привело к изменению соотношений суточных профилей АД. Наблюдали уменьшение процента пациентов с профилем «диппер» по САД с 24,1% до 13,9% (р=0,01) за счет роста патологических типов «нон-диппер» (32,4% и 53,7% соответственно, р=0,0001) и «овер-диппер» (11,1% и 0,9% соответственно, р=0,0001). Процент больных с профилем «диппер» по ДАД оставался прежним, это же касалось и профиля «нон-диппер». При этом наблюдали снижение числа больных с профилем «овер-диппер» (с 21,8% до 6,5%, р=0,0001), в основном за счет почти трехкратного роста процента больных с профилем «найт-пикер» (с 8,3% до 27,8%, р=0,0001).

Проведенная у данных пациентов ЭХОКГ выявила уменьшение конечного диастолического объема (КДО) с 131,8±5,1 до 119,1±3,9 мл (р<0,05) и увеличение фракции выброса (ФВ) с 61,7±1,7 до 66,9±1,2% (р=0,013). Установлено большое число корреляционных связей между различными параметрами САД и ДАД и ФВ ЛЖ (ср.САД/ФВ г=0,39 (р<0,05), ср.САДд/ФВ г=0,35 (р<0,05) и ср.САДн/ФВ г=0,5 (р<0/02) и МОК/ИВ ДАД г=-0,36, (р<0,05).

Имели место и положительные моменты в параметрах АД в ранние сроки после установки ЭКС. Отмечено снижение утреннего подъема САД (УП с 29,9±2,3 до 17,7±2,1 мм рт. ст., р=0,001), скорости утреннего подъема (СУП) САД и ДАД (9,7±1,0 и 5,9±0,9 мм рт.ст., р=0,005 и 6,1±1,0 и 3,6±0,5 мм рт.ст., р=0,026 соответственно) и снижение вариабельности САД и ДАД в дневное время.

Оценка показателей СМАД в отдаленные сроки (в среднем на 36,5±8,8 день) после имплантации постоянного ЭКС выявила, что в целом по всей группе происходило достоверное, по отношению к исходному и раннему периодам

-1,8

о Мах САД

■ Ср. САД

□ Мах САДц

□ Ср. САДц

■ Мах САДн

□ СР. САДн

-5

□ Мах ДАД ВСр.ДАД

□ Мах ДАДд

□ Ср. ДАДд ■ Мах ДАДн

□ Ср. ДАДн

снижение МаксСАД и МаксСАДд и среднего САД, остальные показатели САД имели только некоторую тенденцию к снижению. Значительно снизился процент пациентов с неконтролируемой средней величиной САД за сутки и в дневное время (32 -14,8% и 48 - 22,2% соответственно). Со стороны показателей ДАД в эти сроки наблюдений имели место только достоверное увеличение УП ДАД, по отношению к ранним срокам и тенденция к росту максимальных и средних показателей, в основном в ночное время. Процент пациентов с неконтролируемыми средними значениями ДАД оставался практически на прежнем уровне. Изменение параметров САД и ДАД сопровождалось и динамикой суточных профилей АД, преимущественно, систолического. Достоверно возросло число «дипперов» по САД (45 -20,8%), в основном за счет уменьшения числа «найт-пикеров» (45 -20,8%>), по прежнему высоким был процент «нон-дипперов», хотя нагрузка САД в ночное время достоверно снизилась (43,4±3,8%, р =0,045). Существенной динамики суточных профилей по ДАД отмечено не было, при этом сохранялся значительный рост профиля «найт-пикер» по отношению к периоду до установки ЭКС (53 - 24,5%, р=0,0001). Это сочеталось с высокой «нагрузкой» ДАД в ночное время.

Поскольку нашим пациентам были имплантированы ЭКС с 4 различными режимами работы, был проведен раздельный сравнительный анализ изменений параметров СМАД для каждой из групп.

У больных с АГ и ИБС в ранние сроки после установки ЭКС типа АА1 наблюдался достоверный рост максимальных и средних значений САД за сутки и в дневное время и шах значений ДАД, что сопровождалось достоверным увеличением ПАДд. Повышение показателей САД в ранние сроки после имплантации ЭКС типа АА1 сопровождалось увеличением «нагрузки давлением», о чем свидетельствовало достоверное возрастание ИВ САДц с 9,1±2,2% до 24,4±4,3%, р=0,003. В эти же сроки кроме роста значений САД наблюдали и отчетливую тенденцию к увеличению процента лиц с профилем «нон-диппер» по САД (12 -57,1%>), в основном за счет уменьшения процента больных с профилем «найт-

пикер» (7 - 33,3%). Достоверной динамики профилей по ДАД отмечено не было. Это же касалось и вариабельности АД.

В отдаленные сроки после имплантации ЭКС с режимом АА1 у пациентов сохранялись достоверно более высокие, по сравнению с исходным значения максимального САД за сутки и днем. В тоже время происходило статистически значимое снижение среднесуточных и дневных показателей САД по отношению к раннему периоду. Однако это сопровождалось достоверным ростом СУП САД. Параллельно со снижением САД происходил достоверный рост максимальных и средних суточных значений ДАД и макс ДАД в дневное и ночное время, а также СУП ДАД. Снижение параметров САД и повышение параметров ДАД сопровождалось уменьшением ИВ САДн (22,9±7,9%, р=0,034) и возрастанием ИВ ДАДд (11,7±2,7%, р=0,008). Вместе с тем происходило достоверное увеличение процента больных с профилем «нон-диппер» по САД, за счет статистически значимого снижения процента лиц с профилем «найт-пикер». У пациентов с АГ после установки ЭКС типа АА1 в ранние сроки ОР стать «нон-дипперами» по САД возрастал в 3,3 раза (95% ДИ 4,2-5,53), в отдаленные сроки - в 5,0 раз (95% ДИ 4,2-5,8). Существенной динамики профилей по ДАД не происходило, но наблюдали достоверный рост вариабельности ДАД днем.

У пациентов с ЭКС с режимом УУ1 в ранние сроки происходило достоверное снижение максимальных значений САД за сутки и в дневное время, и это сопровождалось тенденцией к снижению УП САД. Значимой динамики ДАД в указанные сроки отмечено не было. Наблюдали рост ИВ ДАД в ночное время (25,5±3,3%, р=0,026). Вместе с тем, несмотря на умеренные изменения со стороны параметров САД и ДАД, у данной группы пациентов в ранние сроки после имплантации ЭКС типа УУ1 происходило достоверное перераспределение патологических суточных профилей - рост числа лиц с «нон-диппер» как по САД, так и по ДАД и снижение процента «найт-пикеров». При этом наблюдали отчетливую тенденцию к уменьшению процента больных с физиологическим профилем «диппер». Это сочеталось с достоверным снижением вариабельности САДд.

В отдаленные сроки после имплантации ЭКС в режиме УУ1 сохранялись достоверно более низкие значения максимальных показателей САД за сутки и отдельно в дневное и ночное время и среднего САДд, что сочеталось со статистически значимым уменьшением ПАД и ПАДн. Сохранялись высокие значения ИВ ДАД в ночное время (29,9±4,8%, р =0,012). По-прежнему был достоверно больший процент лиц с профилем «нон-диппер» по САД и ДАД. Однако если патологических профилей «овер-диппер» и «найт-пикер» по САД в этот период наблюдения стало достоверно меньше, то процент лиц с профилем «найт-пикер» по ДАД стал статистически большим, чем до постановки ЭКС, хотя и несколько меньшим, чем в ранние сроки. У данной группы пациентов ОР стать «нон-дипперами» по САД в ранние сроки возрастал в 2,1 раза (95% ДИ 1,53-2,81), в поздние сроки - в 2,3 раза (95% ДИ 1,72-3,14).

В группе пациентов с ЭКС в режиме ББО в ранние сроки имплантации было отмечено только достоверное снижение показателей, характеризующих утренний подъем АД - УП и СУП САД и УП и СУП ДАД. Со стороны максимальных и средних значений САД, ДАД и ПАД, как в целом за сутки, так и отдельно в дневное и ночное время изменений не было. Отмечали значимый рост ИВ САДн (58,4±3,7%, р=0,044) и тенденцию к росту ИВ ДАДн. При оценке суточного ритма АД наблюдали достоверное снижение процента лиц с профилем «овер-диппер» по САД и по ДАД. Вместе с тем произошло достоверное, более чем в три раза увеличение числа «найт-пикеров» по ДАД и достоверное снижение вариабельности ДАД днем.

В отдаленные сроки у пациентов данной группы произошло достоверное снижение максимальных значений САД за сутки в дневное время, средних значений САД за сутки, в дневное и ночное время, что сопровождалось значимым уменьшением ПАД и ПАДц. Достоверных изменений со стороны параметров ДАД отмечено не было. Однако происходил статистически значимый рост «скоростных» показателей САД и ДАД, по отношению к ранним срокам. Отмечали достоверное снижение «нагрузки давлением» по САД в дневное и ночное время и ДАДд с одновременным, почти двукратным ростом ИВ ДАДн (28,0±5,1%,

р=0,037). Был отмечен достоверный рост числа лиц с профилем «нон-диппер» по САД, в основном за счет значимого уменьшения «овер-дипперов» и тенденции к снижению процента лиц с профилем «диппер». По профилям ДАД достоверно возрастало число больных с профилем «найт-пикер», в основном за счет значимого снижения числа больных с профилем «овер-диппер» и тенденции к снижению больных с профилем «диппер». У пациентов с АГ после установки ЭКС типа DDD в ранние сроки ОР стать «нон-дипперами» по САД возрастал на 51% (ОР 1,51, 95% ДИ 0,6-1,99), в поздние сроки - в 2,6 раза (95% ДИ 1,91-3,74). У них же в ранние сроки ОР стать нон-дипперами по ДАД снизился на 37% (ОР 0,63, 95% ДИ 0,6-1,99).

Среди больных с АГ и ИБС, которым был установлен электрокардиостимулятор, работающий в режиме DDDR, в ранние сроки после его имплантации были отмечены наиболее значительные и достоверные положительные сдвиги со стороны практически всех параметров САД. У них наблюдали достоверное снижение максимальных и средних значений САД как в целом за сутки, так и отдельно в дневное и ночное время. Это сопровождалось значимым уменьшением УП САД и вариабельности САДд и ДАДд. Отмечали достоверное снижение максимальных ДАДд и средних ДАД за сутки и в ночное время, что в свою очередь приводило к достоверному уменьшению всех показателей средних значений ПАД. Снижение параметров САД и ДАД сопровождалось у этих больных в достоверном и весьма значительным уменьшение ИВ САД в дневное и ночное время (11,9±4,0 %, р=0,0001 и 42,9±6,4%, р=0,026) и ИВ ДАДд (7,3±1,0%, р=0,031). При оценке суточных профилей АД достоверных изменений отмечено не было. Обращало на себя внимание отсутствие среди данной группы пациентов лиц с профилем «найт-пикер», что, возможно, было обусловлено немногочисленностью самой группы с одной стороны, а с другой - в ней, в основном, были пациенты среднего возраста с СССУ и систоло-диастолической АГ, при которой данный профиль АД встречается довольно редко (Ахметзянова Э. X., 2006. Кобалава Ж. Д. и др., 2004). Однако наблюдали отчетливую тенденцию к умень-

шению процента лиц с профилем «диппер» по САД и ДАД и ростом пациентов с профилем «нон-диппер».

В отдаленные сроки у пациентов данной группы продолжали сохраняться достоверно более низкие, соответствующие нормальным параметрам показатели максимальных значений САД за сутки в дневное время. Это же касалось и средних суточных значений САД и САДд и САДн. и параметров ПАД. Однако, несмотря на достижения целевых значений САД в указанный период наблюдений, «нагрузка давлением» приняла более выраженный характер, о чем свидетельствовал достоверный рост ИВ САДд и ИВ САДн и ИВ ДАДн. Отмечали отчетливую тенденцию к увеличению процента пациентов с профилем «диппер» по САД и ДАД, при сохранении достаточного большой части профиля «нон-диппер».

Наши наблюдения продемонстрировали, что показатели СМАД изменяются после имплантации ЭКС у всех пациентов, причем исследуемые параметры АД отличаются в группах больных, объединенных по режиму постоянной ЭКС. Поэтому мы провели сравнительный анализ изменений параметров СМАД для каждой из групп. Установлено, что в ранние сроки после имплантации ЭКС изменения со стороны показателей СМАД при различных режимах постоянной ЭКС носили разнонаправленный и порой диаметрально противоположный характер.

У тех больных, которым были имплантированы стимуляторы типа УУ1 и ООБЯ, происходило отчетливое снижение всех параметров САД и большинства ДАД в дневное и ночное время, особенно выражено это было при наличии ЭКС типа ООБЯ (рис.2.).

Вместе с тем, при наличии ЭКС типа БОБ, и, особенно, АА1, в эти же сроки наблюдался отчетливый рост САД и ДАД в дневное и ночное время. При этом возрастали ПАД, ИВ САД и ИВ ДАД (рис. 3).

20 Ц te

0 <-5 Г LUc В Aftt С тт

-20 -25 . , ■»_ -

О Max САД Я CP САД О Max САДц ОСрСАДд ■ Мах САДн □ Ср САДн

□ Мах ДАД

асрдлд

□ МахДАДд

□ СрДАДд ■ МахДАДн ОСрДАДн

Рис.2. Динамика изменений от исходных (в %) показателей САД и ДАД по данным СМАД в ранние сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой УУ1 и БОО)

200 150 100 50

о

-50 -100

isf ш iJ

□ ИВ САДц

НИВ САДн 50

□ ИВДАДд 0 Si

□ ИВДАДн -50 -100

AAI

DDD DDR

Wl

□ УП САД в СУП САД ОУПДАД

□ СУП ДАД

Рис.3. Динамика изменений от исходных (в %) показателей ИВ САД и ДАД и утреннего подъема САД и ДАД в ранние сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * -достоверно с группой VVI и DDD)

УП САД и ДАД и СУП САД и ДАД в ранние сроки после имплантации ЭКС независимо от его типа имела однонаправленные изменения в сторону снижения.

При анализе показателей СМАД, проведенных в отдаленный период после операции, выявлено, что у пациентов постоянной ЭКС в режиме AAI, по-прежнему, сохранялись более высокие значения САД и ДАД по отношению к исходным величинам. В группе больных с режимом стимуляции DDD все показатели САД снижались и становились достоверно ниже исходных значений, однако, параметры ДАД сохранялись на повышенных величинах. У пациентов со стимулятором DDDR параметры САД и ДАД в эти сроки были такими же, как и в ранние сроки после его установки. В группе больных со стимулятором VVI, при сохранении сниженных по отношению к исходным параметрам САД, происходил достоверный и значительный рост максимальных и средних значений ДАД, особенно, в дневное время (рис.4).

20 10 0 -10 -20

Рис.4. Динамика изменений от исходных (в %) показателей САД и ДАД по данным СМАД в отдаленные сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой УУ1 и ООО)

Обращало на себя внимание, что у пациентов со стимуляторами ПГ)0, ОГЯЖ и УУ1 в отдаленные сроки после их имплантации происходил достоверный и весьма значительный рост ИВ ДАД в ночное время, хотя все остальные показатели «нагрузки давлением» снижались (рис.5).

150 100 50 о -50 -100

Рис.5. Динамика изменений от исходных (в %) показателей ИВ САД и ДАД и ПАД в отдаленные сроки после имплантации различных типов ЭКС (одинаковые параметры с разнонаправленными значениями имеют статистически достоверные различия, * - достоверно с группой УУГ и ООО)

Ранее было показано, что у этих больных при оценке суточного профиля по ДАД наблюдалось достоверное снижение числа лиц с профилем «овер-диппер» (с 25,9 до 5,4%) и двукратный рост процента больных с профилем «найт-пикер». Возможно, это в определенной мере было обусловлено тем, что нормализация сердечного ритма вследствие имплантации ЭКС в эти сроки могла вызывать изменения гемодинамики за счет повышения сократительной способности левого желудочка, что в свою очередь, вероятно, приводило к компенсаторному росту периферического сосудистого сопротивления и «нагрузка диастолическим давлением» становилась более стойкой. Последнее, в свою очередь, могло

и Мах САД

■ Ср. САД

□ Мах САДд

□ Ср. САДц

■ Мах САДн ВСр. САДн

□ Мах ДАД

■ Ср. ДАД

□ МахДАДд

□ Ср.ДАДц

■ МахДАДн

□ Ср. ДАДн

J

служить одним из факторов, способствующих нарушению суточного профиля АД.

Гистограмма показала, что при всех типах ЭКС в отдаленные сроки после их имплантации происходило снижение параметров ПАД (рис.5), особенно выраженное при ЭКС типа БОБЯ. Это сопровождалось у них снижением вариабельности АД, особенно САДд, САДн и ДАДд.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что различные режимы постоянной ЭКС у лиц с ИБС и АГ оказывают разнонаправленные и неоднозначные влияния на параметры СМАД в ближайшие и отдаленные периоды после установки стимулятора. Вместе с тем, при различных режимах ЭКС имела место однонаправленная реакция в виде повышенной нагрузки диастолическим АД и роста числа «найт-пикеров» по ДАД. При этом наиболее адекватное влияние на различные параметры АД по данным СМАД оказывал двухкамерный частото-адаптивный стимулятор типа ОООЯ.

Выводы.

1. У больных ГБ в сочетании с ИБС, в целом по всей группе, в ранние и отдаленные сроки после имплантации ЭКС по данным СМАД на фоне устойчивого правильного ритма различные параметры САД снижались, а ДАД - наоборот, повышались. Это сопровождалось снижением ПАД и изменением суточных профилей АД, преимущественно в сторону увеличения патологических - «нон-дипперов» по САД и «найт-пикеров» по ДАД.

2. Изменение соотношений суточных профилей АД у данной категории пациентов было обусловлено стабилизацией сердечного ритма и внутрисердечной гемодинамики вследствие имплантации ЭКС, на что указывали показатели относительного риска и большое количество корреляционных связей между различными параметрами СМАД и показателями внутрисердечной гемодинамики.

3. Различные режимы постоянной ЭКС у лиц с ГБ и ИБС оказывали разнонаправленные и неоднозначные влияния на показатели СМАД в ближайшие и отдаленные периоды после установки стимулятора. Наиболее физиологическое

19

влияние на различные параметры АД по данным СМАД оказывал двухкамерный частотоадаптивный электрокардиостимулятор.

Практические рекомендации.

1. Пациентам с ГБ и ИБС в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС необходимо провести СМАД на фоне ранее подобранной схемы лечения артериальной гипертензии.

2. В отдаленные сроки после операции (через 1,5-2 мес.) после адаптации пациента («привыкания» к постоянной ЭКС) необходимо повторное проведение СМАД для уточнения характера суточного профиля АД, ночного АД и определения необходимости коррекции терапии.

3. При неудачах стабилизации АД направление пациента на консультацию аритмолога - электрофизиолога для возможного перепрограммирования частоты стимуляции для благоприятного влияния на АД

4. У пациентов с ГБ и ИБС при наличии показаний для постоянной ЭКС предпочтительнее использовать частотоадаптивный двухкамерный электрокардиостимулятор.

Алгоритм обследования и ведения больных ГБ на фоне постоянной ЭКС (схема)

Больной АГ и ИБС, нуждающейся в постоянной ЭКС

СМАД до имплантации ЭКС

Имплантация постоянной ЭКС

Повторное СМАД в ранние (3-7 день) после операции на фоне ранее проводимой антигипертензивной терапии

Амбулаторное наблюдение у кардиолога (терапевта), контроль АД и

ЧСС

Повторное проведение СМАД в отдаленные (35-40) сроки после операции (период адаптации пациента к ЭКС). При необходимости коррекция антигипертензивной терапии

При неудачах стабилизации АД направление пациента на консультацию аритмолога - электрофизиолога для возможного перепрограммирования частоты стимуляции

Список опубликованных работ.

1. Суточный профиль АД у больных артериальной гипертензией в ранних сроках после имплантации ЭКС / В.И.Скидан, Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович // Материалы конгресса РОХМИНЭ, Санкт-Петербург, 2009. - Вестник аритмоло-гии. - Специальный выпуск. - С. 137-138.

2. Особенности суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимуляторов/Т.Э.Неаполитанская, В.И. Скидан, И.М.Давидович // Материалы Третьего Всероссийского съезда аритмологов, Москва, 8-10 июня 2009. - Анналы аритмологии. -2009. - № 2 (приложение). - С. 79.

3. Постоянная электрокардиостимуляция у больных ИБС и артериальной гипертонией: суточный профиль АД в ранние сроки после имплантации ЭКС / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиологи: реалии и перспективы. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8(6) (приложение 1). - С. 149-150

4. Использование СМАД для выявления особенностей суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимуляторов / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Тезисы докладов Российской конференции «Артериальная гипертония: спорные и нерешенные вопросы», Ярославль 10-11 декабря 2009. - Клиническая медицина. - Приложение №1. - С. 64.

5. Влияние различных режимов ЭКС на суточный профиль АД у больных артериальной гипертонией / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Материалы IX Международного славянского Конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 18-20 февраля 2010- Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение А. - С. 88.

6. Влияние электрокардиостимуляции на показатели СМАД у больных артериальной гипертонией / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Материалы IX Международного славянского Конгресса по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим», 18-20 февраля 2010. - Вестник аритмологии. - 2010. - Приложение А. - С.79.

7. Особенности среднего пульсового давления у больных артериальной гипертонией до и после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, С.А.Скопецкая, И.М.Давидович // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 5-7 октября 2010 г. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9(6) (приложение 1). - С.232.

8. Суточный ритм артериального давления у больных артериальной гипертонией до и после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская,

С.А.Скопецкая, И.М.Давидович// Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 5-7 октября 2010 г. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9(6) (приложение 1). - С.232.

9. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э. Неаполитанская, И.М.Давидович // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 4. - С.6-9.

10. Динамика показателей суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимулятора / Т.Э.Неаполитан-ская, И.М.Давидович, В.Ю.Бондарь // Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов, 16-18 июня 2011. Анналы аритмологии. - 2011. - № 10 (6) (приложение 1). - С. 108.

11. Динамика показателей суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю.Бондарь // Материалы Четвертого Всероссийского съезда аритмологов, 16-18 июня 2011. - Анналы аритмологии.-2011,-№ 10(6) (приложение 1). -С. 109.

12. Динамика показателей СМАД у больных артериальной гипертонией после имплантации электрокардиостимулятора / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю.Бондарь // Материалы Российского национального конгресса кардиологов, 11-13 октября 2011 г. - Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. № 10 (6) (приложение 1). - С.218.

13. Динамика показателей нагрузки давлением у больных АГ после имплантации искусственного водителя ритма / Т.Э. Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю. Бондарь // Материалы IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечнососудистых заболеваний», г. Хабаровск, 15-16 сентября 2011 г. - С. 59-61.

14. Динамика показателей суточного профиля АД у больных артериальной гипертонией искусственного водителя ритма / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович, В.Ю. Бондарь // Материалы IV региональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний», г.Хабаровск, 15-16 сентября 2011 г. - С. 62-64.

15. Влияние различных режимов постоянной электрокардиостимуляциина суточный профиль артериального давления у лиц с ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью / Т.Э.Неаполитанская, И.М.Давидович // Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - № 4. - С.14-18.

Список сокращений.

АВ атриовентрикулярная

АГ артериальная гипертензия

АГП антигипертензивная терапия

АД артериальное давление

ГБ гипертоническая болезнь

ДАД диастолическое артериальное давление

ДИ доверительный интервал

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВ индекс времени

ОШ отношение шансов

ПАДд пульсовое давление днем

ПАДн пульсовое давление ночью

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное мониторирование АД

срСАД среднее систолическое АД

срДАД среднее диастолическое АД

ссз сердечно-сосудистые заболевания

СССУ синдром слабости синусового узла

СУП АД скорость утреннего подъема АД

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

экс электрокардиостимуляция

Заказ № 688. Тираж 100 экз. Отпечатано ООО «Издательский дом «Арно» г. Хабаровск, ул. Волочаевская, 1816, оф. 201 тел.: (4212) 566-921, 20-80-86 e-mail: arno_design@mail.ru • www.arno-publish.ru