Прогнозирование ишемического инсульта у больных с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом

Четкарев, Юрий Эрикович

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Прогнозирование ишемического инсульта у больных с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Четкарев, Юрий Эрикович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Прогнозирование ишемического инсульта у больных с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом

На правах рукописи

ЧЕТКАРЁВ Юрий Эрикович

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА И ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.00.06 - кардиология 14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор АРДАШЕВ Вячеслав Николаевич

доктор медицинских наук, профессор ОДИНАК Мирослав Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ШИРОКОВ Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук ФУРСОВ Андрей Николаевич

Ведущая организация: 2 ЦВКГ им. П.В, Мандрыка

Защита состоится 30 марта 2005 г. в на заседании

диссертационного совета Д 215.008.01 при Главном военном клиническом госпитале имени академика H.H. Бурденко (105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Главного военного клинического госпиталя имени академика H.H. Бурденко.

Автореферат разослан 28 февраля 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент АЛЕКСАНДРОВ A.C.

Список сокращений, принятых в диссертации

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

ГБ гипертоническая болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИИ ишемический инсульт

КДО конечный диастолический объём

КСО конечный систолический объём

кт компьютерная томография

лек линейная скорость кровотока

МРТ магнитно-резонансная томография

нк недостаточность кровообращения

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗДС ультразвуковое дуплексное сканирование

ФВ фракция выброса левого желудочка

цвз цереброваскулярные заболевания

ЭВМ электронная вычислительная машина

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ «-Нет^рЗург

гов^рк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и наиболее тяжелые их формы - острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, представляющей возрастающую угрозу здоровью нации. Частота инсультов в индустриально развитых странах оценивается цифрой 1,5 на 1 тыс. человек населения (Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001). В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости инсультом. В последнее время заболеваемость ОНМК составляет 2,5-3,0 случая на 1 тыс. человек населения (Гусев Е.И., 2003). Смертность от инсульта широко варьирует в разных странах мира, в экономически развитых странах она достигает показателей 50-100 человек на 100 тыс. населения в год (Argentine С., Prencipe M., 2001) и занимает третье место среди причин смерти (American Heart Association, 1997; Murray C.J.L., Lopez A.D., 1997; Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001). Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в России - одни из самых высоких в мире (Верещагин Н.В., Варакин Ю.А., 2001), в структуре общей смертности населения нашей страны ЦВЗ занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя 21,4 % (Гусев Е.И., 2003), а в ряде городов смертность от инсультов выше, чем при инфаркте миокарда (Одинак М.М. и соавт., 1997). Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 30-35 % и увеличивается еще на 12-15 % к концу первого года после инсульта.

Наряду с высокой смертностью ОНМК являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых во всем мире (Вопйа R., Solomon N., Broad J.B., 1997), обусловливая до 80 % частичной и до 10 % полной нетрудоспособности (Alberts M.J., 2002). Инвалидизация после инсульта в России занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 тыс. населения (Виленский Б.С., 2004). К труду возвращаются лишь 12-15 % больных, перенесших инсульт, причем 1/3 всех заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2003).

Изменить сложившуюся ситуацию и снизить негативные последствия ОНМК для общества возможно лишь на основе глубокого

изучения этиопатогенетических основ ЦВЗ. Согласно последним литературным данным существует множество этиопатогенетических факторов, которые непосредственно или опосредованно, самостоятельно или в комбинации могут привести к ОНМК или способствуют возникновению инсульта (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001). В настоящее время важнейшей является концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта (ИИ), доля которого в общей структуре всех сосудистых заболеваний головного мозга составляет 80 % (Верещагин Н.В., 2003). Основу этой концепции составляет понятие о многообразии причин и механизмов развития ИИ. Определение факторов этиологии и патогенеза ЦВЗ, приводящих к ИИ, позволит выявить предикторы развития церебрального инсульта. В связи с этим изучение факторов риска у больных, перенесших ИИ, является актуальной задачей неврологии по профилактике ОНМК.

В рамках концепции гетерогенности ОНМК пристальное внимание уделяется болезням сердца, что привело к формированию отдельного направления в ангионеврологии - кардионеврологии (Верещагин Н.В. и соавт., 1993; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1998; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001). Показано, что различные сердечно-сосудистые изменения при тщательном клинико-инструментальном исследовании обнаруживаются у 77 % больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения (Bartko D., Ducat A., Janeo S. et al., 1996). Это не только определяет ведущее значение кардиальной патологии в патогенезе ИИ, но и влияет на его течение и исход (Фонякин A.B., Гераскина Л.А., Суслина З.А., 2001). Общность этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС) и сосудистых заболеваний головного мозга настолько очевидна, что позволяет говорить об ишемической болезни сердца и мозга (Гусев Е.И., 1992; Гогин Е.Е., 1997). Изучение клинико-патогенетической взаимосвязи во взаимоотношениях «сердце-мозг», прогнозирование и предупреждение ИИ позволят согласовать более эффективную совместную тактику ведения кардиологами и неврологами больных с сосудистой патологией головного мозга, планировать и проводить профилактические мероприятия, с наилучшими исходами осуществлять лечение больных с инсультом.

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы (Ардашев В.Н., 1990; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Мамчич Н.Г. и др., 1997). Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в кардионеврологии дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу (Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Господаренко A.JI. и др., 1999; Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Конев A.B. и др., 2004). Математическая обработка полученных клинических данных поможет выявить связи между симптомами заболевания, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромокомплекс ОНМК по ишемическому типу, а также выработать прогноз развития ИИ у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией, что позволит оптимизировать диагностический подход и проводить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику. Все это и определило цель исследования.

Цель работы

Исследовать клиническую картину заболевания у больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом в первые сутки болезни, поступающих в стационар с предварительным диагнозом ишемического инсульта, выявить предикторы и разработать критерии прогнозирования развития острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Задачи исследования

1. Исследовать особенности развития ишемического инсульта в первые сутки болезни, выявить его предикторы у больных с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом.

2. Исследовать связь кардиальной патологии и расстройств мозговой гемодинамики, оказывающих влияние на развитие ишемического инсульта, и оценить их клиническое значение.

3. Исследовать взаимосвязь сердечной фракции выброса с линейной скоростью кровотока в экстракраниальных и интракраниапьных мозговых артериях.

4. Построить решающее правило для осуществления прогноза ишемического инсульта у больных с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом для ранней целенаправленной первичной и вторичной профилактики болезни.

Научная новизна исследования

На материале многопрофильного специализированного лечебного учреждения впервые выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, перенесших и не перенесших ИИ. Использованы данные общеклинических и биохимических исследований крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, СОЭ, сахар, холестерин, триглицериды), коагулограммы (протромбиновый индекс, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновог время, антитромбин III), а также высокоинформативные инструментальные методы диагностики (электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий, компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, методы математического моделирования (факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы). Получены уточненные данные о степени значимости наиболее распространенных факторов риска ИИ.

С помощью факторного анализа впервые выделены основные симптомокомплексы, характеризующие особенности развития ИИ у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией.

Впервые исследована связь фракции выброса (ФВ) левого желудочка как интегрального показателя работы сердца с основными факторами риска ИИ и с показателями линейной скорости кровотока

(ЛСК) в экстракраниальных и интракраниальных церебральных артериях.

На основе регрессионного анализа составлено решающее правило прогноза развития ИИ у больных ИБС и церебральным атеросклерозом.

Практическая значимость работы

Результаты выполненного исследования позволили изучить наиболее значимые факторы риска ИИ у больных с церебральным атеросклерозом и ИБС, что является необходимым условием для понимания этиопатогенеза ОНМК. Предикторами ИИ являлись: артериальная гипертензия (АГ) с длительностью заболевания более 10 лет, наличие постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии, недостаточности кровообращения (НК), инсульта в анамнезе, сахарного диабета, диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, повышение фибриногена крови, депрессия и элевация сегмента БТ по данным ЭКГ, дискинезия миокарда, стеноз > 70 % брахиоцефальных артерий с нарушением коллатерального кровообращения в сосудах артериального круга большого мозга.

Проведенное комплексное исследование выявляет клинико-патогенетическую взаимосвязь сердечной и церебральной патологии, выступающую как взаимное отягощение при мультифокальном атеросклеротическом поражении сосудов мозга и сердца.

Разработаны критерии прогнозирования ИИ у больных с сочетанной цереброваскулярной патологией на основе комплекса клинических проявлений ИБС и церебрального атеросклероза, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей липидного профиля крови, данных ЭКГ и методов математического моделирования для проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

Гетерогенность ИИ обусловлена участием в механизме церебральной ишемии многочисленных факторов риска, которые в

разной степени влияют на его патогенез. Результат взаимодействия факторов риска может привести к фатальному осложнению цереброваскулярной патологии - ИИ.

У больных ИИ выявлены кардиальные нарушения, которые в сочетании с недостаточностью церебрального кровотока могут выступать в качестве отягощающего фактора развития ОНМК, что диктует необходимость проведения детального кардиологического обследования больным с ЦВЗ. В комплекс обязательных клинико-инструментальных исследований больных с ИБС и церебральным атеросклерозом необходимо включать ЭхоКГ и УЗДГ (УЗДС) брахиоцефальных сосудов для оценки сердечной деятельности и мозговой гемодинамики.

Показатели церебральной гемодинамики в экстракраниальных и интракраниальных мозговых артериях прямо связаны с ФВ сердца. При ИИ нарушаются регуляторные механизмы церебрального кровотока как в экстракраниальных, так и в интракраниальных мозговых артериях.

Прогноз развития ИИ зависит от клинических проявлений, характеризующих ИБС и церебральный атеросклероз, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей пипидного профиля крови, данных ЭКГ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. H.H. Бурденко (1999-2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии и кардиологии» (г. Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Реализация результатов работы

Результаты выполненных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Главном военном клиническом госпитале им. академика H.H. Бурденко, 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале, 12 Лечебно-диагностическом центре МО РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 161 машинописной странице, иллюстрирован 7 рисунками, 17 таблицами. Обзор литературы содержит ссылки на 169 отечественных и 144 иностранных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Обследовано 165 больных с ИБС и церебральным атеросклерозом, поступивших в ГВКГ им. H.H. Бурденко с подозрением на ИИ.

Диагноз ИБС установлен в результате обследования, проведённого в ГВКГ им. H.H. Бурденко и в других лечебных учреждениях. Инфаркт миокарда перенесли 47 человек, а 93 страдали стенокардией напряжения II-III функционального класса.

Диагноз церебрального атеросклероза основан на данных УЗДГ и УЗДС брахиоцефальных сосудов, KT и МРТ головного мозга, а также липидного профиля крови и изменений глазного дна.

В результате проведенного обследования и динамического наблюдения у 130 больных установлен диагноз ИИ, у 35 больных диагноз инсульта в последующем не подтвержден. Диагноз ИИ верифицирован комплексом клинических признаков и данными KT и МРТ головного мозга.

У больных церебральным инсультом выявлено от одного до пяти очагов ишемии (среднее значение - 2,1 ± 1,6) диаметром от 5 до 60 мм (среднее значение - 18,6 ± 16,4 мм).

Ишемические очаги были локализованы в правом каротидном бассейне - у 43 (33 %) больных, в левом каротидном бассейне -у 36 (28 %), в вертебрально-базилярном бассейне - у 19 (14 %), сочетанное расположение очагов ишемии в различных сосудистых бассейнах выявлено у 32 (25 %) больных. Распределение больных по локализации ишемических очагов представлено на рис. 1.

Соотношение больных %

□ Правый каротидный бассейн ■ Левый каротидный бассейн

II Вертебрально-базилярный бассейн

■ Сочетанное расположение ишемических очагон

Рис. 1. Распределение больных по локализации ишемических очагов

Клиническая картина цереброваскулярной патологии исследовалась в основной группе больных ИБС и церебральным атеросклерозом, которая насчитывала 145 человек. Они составили обучающую выборку для статистической обработки в электронной вычислительной машине (ЭВМ). Из них у 120 больных выявлен синдром очаговых неврологических нарушений, сохраняющийся более 24 ч, который подтвержден наличием ишемических очагов на KT или МРТ головного мозга. Эти больные с диагностированным ИИ отнесены нами к первой (основной)группе.

У 25 больных с подозрением на инсульт в клинической картине сохранялись общемозговые нарушения функций, а очаговая неврологическая симптоматика регрессировала в течение суток, и на KT (МРТ) головного мозга очагов ишемии не обнаруживалось. Они составили вторую (основную) группу больных без инсульта.

Контрольную выборку больных, на которой проверялись решающие правила диагностики и прогнозирования, составили 20 человек. Из них в третью (контрольную) группу в количестве 10 человек вошли пациенты с ИБС и церебральным атеросклерозом, перенесшие ИИ.

В четвертую (контрольную) группу включены 10 пациентов с ИБС и церебральным атеросклерозом, не перенесшие ИИ.

Среди больных первой группы было 118 мужчин и 2 женщины, во второй группе - 24 мужчины и 1 женщина, третью и четвертую

контрольную группу составили по 10 мужчин. Возраст больных первой группы колебался от 40 до 96 лет (средний возраст - 64,5 ± 12,6 лет), больных второй группы - от 38 до 85 лет (средний возраст -63,0 ± 17,5 лет), больных третьей группы - от 46 до 83 лет (средний возраст - 65,8 ± 10,4 года), больных четвертой группы - от 43 до 78 лет (средний возраст - 64,2 ± 8,2 года). Различие по возрасту среди групп больных статистически незначимо (р > 0,05). Эти данные представлены в табл. 1.

Таблица 1

Контингент больных

Обучающая выборка Контрольная выборка

Первая Вторая Третья Четвертая

группа группа группа группа Все-

Признак больных больных больных больных го

с инсультом без инсульта с инсультом без инсульта

Количест- 120 25 10 10 165

во, чел.

Пол М. 118 24 10 10 162

Ж. 2 1 0 0 3

Средний 64,5 ± 12,6 63,0 ± 17,5 65,8 ± 10,4 64,2 ± 8,2

возраст,

лет

Больные находились на лечении в специализированных неврологических отделениях ГВКГ им. акад. H.H. Бурденко. Лечение пациентов в остром периоде заболевания осуществлялось в нейрореанимационном отделении, в восстановительном периоде - в неврологическом отделении для лечения ОНМК.

Для разделения больных ИИ по патогенетическому подтипу использовалась классификация, разработанная НИИ неврологии РАМН (Верещагин Н.В., 2003). 48 (37 %) больных перенесли атеротромботический инсульт, 35 (27 %) - гемодинамический инсульт, 26 (20 %) - кардиоэмболический инсульт, 15 (12 %) - лакунарный инсульт, 6 (4 %) - инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Все больные обследованы по единой программе, включающей сбор анамнеза, осуществление физикального осмотра г оценкой неврологического статуса, выполнение лабораторных методов исследования: общего анализа крови с определением количества лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, скорости оседания эритроцитов; биохимического анализа крови с определением сахара, холестерина, триглицеридов; коагулограммы с определением фибриногена, протромбинового индекса, АЧТВ, протромбинового времени и антитромбина III; ЭКГ и рентгенографии органов грудной клетки, трансторакальной ЭхоКГ, УЗДГ или УЗДС брахиоцефальных артерий, KT или МРТ головного мозга. По показаниям некоторым больным также выполнялась трансэзофагальная ЭхоКГ, диагностическая люмбальная пункция, церебральная ангиография. Все клинико-инструментальные и лабораторные признаки исследовались в первые сутки болезни.

С целью всестороннего описания клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования изученных больных и получения банка данных разработана формализованная история болезни, состоящая из 119 признаков. Признаки, характеризующие жалобы, анамнез, данные клинического осмотра, а также результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, сгруппированы по блокам.

Для объективизации степени выраженности и продолжительности общемозговых и очаговых симптомов, определения характера неврологических проявлений болезни нами использовалась шкала оценки неврологического статуса Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1991). Оценка уровня сознания осуществлялась по шкале комы Глазго, для уточнения степени выраженности интеллектуальных и мнестических нарушений использовались нейропсихологические тесты А.Р. Лурия. С целью математической обработки полученных результатов

количественные признаки вводились в ЭВМ в их абсолютном значении. Качественные признаки подвергались кодировке, для чего использовалась балльная оценка типа: «нет-0» или «да-1». При неприемлемости такого подхода мы прибегали к оценке в нескольких баллах. Полученная информация по представленной схеме формализованной истории болезни обработана с использованием статистических программ расчета ^критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05. С целью проведения анализа между признаками, выявления связей между ними, а также осуществления прогноза нами также применялись методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Мы сопоставили клинические проявления у больных первой группы с верифицированным инсультом по отношению ко второй группе больных, у которых ИИ не подтвердился. Для этого проанализировали все признаки, которые были представлены в формализованной истории болезни, и подвергли их математической обработке с применением критерия вероятности Стьюдента.

Гипертоническая болезнь (ГБ) значимо чаще встречалась у больных первой группы - у 88 (74 %) человек, во второй группе -у 12 (48 %), давность ГБ у больных первой группы составила 10,1 ± 9,5 лет, а у больных второй группы была более чем в 2 раза меньше и составила лишь 4,2 ± 6,5 года. Симптоматическая артериальная гипертензия (АГ) отмечена у 17 (14 %) больных первой группы и ни разу не встретилась у больных второй группы. Стенокардия напряжения диагностировалась значимо чаще у больных первой группы - у 85 (71 %) человек, а во второй группе - у 8 (32 %). Инфаркт миокарда в анамнезе встретился у 44 (37 %) больных первой группы и лишь у 3 (12 %) больных второй группы. У 37 (31 %) пациентов первой группы ИИ развился повторно, у пациентов второй группы церебральных инсультов в анамнезе не было.

Головная боль и головокружение значимо чаще возникали у больных второй группы (у 19 (76 %) и у 15 (60 %) человек

соответственно), чем у больных первой группы (у 54 (45 %) и у 46 (38 %) человек соответственно), что связано с преобладанием общемозговой симптоматики у больных без инсульта и очаговой неврологической симптоматики у больных инсультом.

Во время физикального осмотра у больных первой группы зафиксирована АГ с подъемом систолического артериального давления (АД) до 166,9 + 31,0 мм рт. ст. (у больных второй группы -137,2 ± 19,5 мм рт. ст.) и диастолического АД до 97,7 ± 17,8 мм рт. ст. (у больных второй группы - 83,4 ± 11,3 мм рт. ст.). Мерцательная аритмия зарегистрирована у 31 (26 %) пациента первой группы, а во второй группе выявлен всего 1 (4 %) пациент. НК (по левожелудочковому типу) значимо чаще преобладала у больных первой группы - у 87 (72 %), в отличие от второй группы - у 8 (32 %) человек. Изменения со стороны легких: диффузный пневмосклероз и эмфизема легких встречались у 53 (44 %) и у 51 (42 %) человека соответственно у больных первой группы, а во второй группе эти заболевания выявлялись у 5 (20 %) больных соответственно. В первой группе у 20 (17 %) больных выявлялся сахарный диабет, у 19 (16 %) -облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, тогда как во второй группе выявлялось по 1 (4 %) больному с данной патологией.

У больных первой группы значимо чаще регистрировались проявления психоорганического синдрома: мнестико-интеллектуальные нарушения - у 86 (72 %) человек, во второй группе - у 6 (24 %), снижение критики - у 83 (69 %), а во второй группе - у 1 (4 %), дезориентировка в месте и времени - у 43 (36 %), а во второй группе -у 1 (4 %) больного. Рассеянные органические знаки также преобладали у больных первой группы: снижение реакции зрачков на свет -у 114 (95 %) человек (во второй группе - у 10 (40 %) человек), парез конвергенции зрачков с аккомодацией - у 116 (97 %) человек (во второй группе - у 10 (40 %) человек), сглаженность носогубной складки -у 91 (76 %) человека (во второй группе - у 5 (20 %) человек), девиация языка - у 46 (38 %) человек (во второй группе - у 4 (16 %) человек), что свидетельствовало в пользу большего поражения атеросклерозом церебральных артерий у лиц, переносящих инсульт. Очаговая неврологическая симптоматика, выявленная при первичном осмотре и

сохранявшаяся у больных более суток, служила убедительным доказательством переносимого ими мозгового инсульта.

При анализе коагулограммы в обеих группах больных отмечалось снижение АЧТВ (до 35,5 ± 16,5 сек у больных первой группы и 34,3 ± 10,7 у больных второй группы), что свидетельствовало о наличии синдрома гиперкоагуляции вследствие массивного воздействия на гемостаз прокоагуляционных факторов. У больных обеих групп наблюдались нормальные показатели протромбинового индекса (93,7 ± 53,3 % у больных первой группы и 89,0 ± 38,0 % у больных второй группы), что свидетельствовало о присутствии резерва системы гемокоагуляции. Вместе с тем, у больных первой группы отмечалось повышение фибриногена до 4,1 ± 2,3 г/л, а во второй группе этот показатель составлял 3,8 ± 2,4 г/л. Увеличение антитромбина III до 122,7 ± 8,3 % у больных первой группы (против 104,1 ± 5,9 % у больных второй группы) свидетельствовало об активации системы физиологических антикоагулянтов у пациентов с ИИ. По данным ЭхоКГ, у больных первой группы наблюдалось повышение конечного систолического объёма (КСО) левого желудочка сердца до 66,7 ± 32,7 мл и конечного диастолического объёма (КДО) до 154,6 ± 44,8 мл (против 52,6 ± 16,2 мл и 137,2 ± 25,9 мл соответственно у больных второй группы), а также снижение ФВ до 58,3 ±9,1 % (по сравнению с 61,9 ± 7,0 % во второй группе). У 64 (53 %) больных первой группы обнаруживались зоны гипо- и акинезии миокарда, а у больных второй группы зоны гипо- и акинезии выявлялись лишь у 6 (24 %) человек. У 7 (6 %) больных первой группы отмечалась аневризма сердца, в том числе с наличием тромба в полостях у 5 (4 %) из них, у больных второй группы эти изменения отсутствовали. У 109 (91 %) больных первой группы обнаруживалась гипертрофия левого желудочка, во второй группе - у 14 (56 %), у 106 (88 %) больных первой группы верифицирован атеросклероз аорты, а во второй группе - у 13 (52 %) больных.

У 108 (90 %) больных первой группы, по данным ЭКГ, отмечались признаки ишемии, в то время как у больных второй группы эти изменения наблюдались только у 13 (52 %) человек. У больных первой группы, в сравнении с больными второй группы, выявлялась статистически значимая депрессия сегмента ST во II стандартном

отведении, элевация сегмента БТ в III стандартном отведении, депрессия сегмента БТ в отведении У6.

При анализе показателей УЗДГ (УЗДС) брахиоцефальных артерий у больных первой группы отмечалось статистически значимое снижение ЛСК в брахиоцефальных артериях: в левой общей сонной артерии до 20,1 ± 7,2 см/сек (у больных второй группы - 27,2 ±11,5 см/сек), в правой общей сонной артерии до 19,4 ± 6,3 см/сек (у больных второй группы - 25,2 ± 8,3 см/сек), в левой внутренней сонной артерии до 32,2 + 12,0 см/сек (у больных второй группы - 37,5 ± 8,6 см/сек), в правой внутренней сонной артерии до 33,2 ± 12,7 см/сек (у больных второй группы - 37,2 ± 8,8 см/сек), в левой глазничной артерии до 16,5 ± 8,6 см/сек (у больных второй группы - 20,2 ± 3,9 см/сек), в правой глазничной артерии до 16,2 ± 9,1 см/сек (у больных второй группы -19,5 ±3,8 см/сек), в левой позвоночной артерии до 17,1 ± 7,3 см/сек (у больных второй группы - 19,4 ± 5,4 см/сек). У 35 (29 %) больных первой группы фиксировалось наличие аускультативного феномена -шума, у 29 (24 %) - турбулентность кровотока, у 47 (39 %) выявлялся гемодинамически значимый стеноз в брахиоцефальных артериях, в то время как у больных второй группы указанные изменения отмечались лишь у 2-3 (8-12 %) человек. У 30 (25 %) больных первой группы регистрировалось нарушение функции артерий артериального круга большого мозга, что ограничивало компенсаторные возможности коллатерального кровообращения в бассейне церебральных артерий, подобные изменения во второй группе больных выявлялись лишь у 1 (4 %) человека.

Таким образом, признаками - предикторами ИИ являются: АГ с длительностью заболевания более 10 лет, наличие постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии, НК, инсульта в анамнезе, сахарного диабета, диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, повышение фибриногена крови, депрессия и элевация сегмента БТ по данным ЭКГ, дискинезия миокарда, стеноз > 70 % брахиоцефальных артерий с нарушением коллатерального кровообращения в сосудах артериального круга большого мозга. Сочетание этих признаков указывает на высокий риск развития ИИ у больных ИБС и церебральным атеросклерозом.

Обработка клинико-инструментальных данных у 145 больных первой и второй групп с применением факторного анализа дала возможность объединить признаки в группы, идентичные синдрому заболевания. Это позволило установить связи между признаками и с учетом этого построить новые гипотезы о причинах выявленных закономерностей. Синдромальный подход позволил выявить особенности развития ИИ у больных ИБС и церебральным атеросклерозом. При проведении факторного анализа 119 признаков было выделено 8 факторов, или ведущих синдромов (симптомокомплексов) заболевания, описывающих 60,0 % всей дисперсии системы, с условным названием по наиболее значимому признаку. Атеросклеротическое поражение коронарных и мозговых артерий как единый патологический процесс описывается первым симптомокомплексом, который условно нами назван «ишемическая болезнь сердца и церебральный атеросклероз».

Первый фактор описывает 14,5 % всей дисперсии системы и имеет

вид:

Фактор 1 = '/5,75 (0,607x2 + 0,799x10 + 0,495x11 + 0,451x26 + 0,748x42 + 0,727x43 + 0,581x88 + 0,622x89 + 0,715x90).

Вслед за неизвестной «х», обозначающей признак, расположен его порядковый номер в формализованной истории болезни: х2 - возраст; х10 - ишемическая болезнь сердца; х\ 1 - стенокардия напряжения; х26 -недостаточность кровообращения по левожелудочковому типу; х42 -снижение реакции зрачков на свет; х43 - парез конвергенции зрачков с аккомодацией; х88 - гипертрофия левого желудочка; х89 - атеросклероз аорты; х90 - ишемия миокарда. Перед каждым признаком указана его факторная нагрузка, вошедшая в первый симптомокомплекс. У больных первой группы, перенесших инсульт, значение первого фактора равно 1,22 ± 0,41, а во второй группе - 0,16 ± 0,99 (р = 0,00001). При значении первого фактора, большем или равном 0,605, больному прогнозируют инсульт.

Последующие факторы-синдромы описывают клинические проявления двухбассейного атеросклеротического поражения сосудов сердца и головного мозга. Так признаки, описывающие только ИИ, вошли во второй («клинические проявления ишемического инсульта»), третий («ишемический инсульт»), четвёртый («линейная скорость

кровотока в брахиоцефальных артериях»), шестой («стеноз церебральных артерий») факторы-синдромы. Признаки ИБС составили пятый («инфаркт миокарда») и восьмой («повреждение миокарда») факторы-синдромы. Седьмой симптомокомплекс («артериальная гипертензия») содержит признаки, свойственные как для церебрального инсульта, так и для ИБС.

Индивидуальные значения факторов-синдромов приведены в табл. 2.

Таблица 2 Индивидуальные значения факторов-синдромов у больных первой и второй групп

Фактор, его вес и интерпретация Индивидуальное значение фактора у больных Р

Первая группа (120 больных с инсультом) Вторая группа (25 больных без инсульта)

Ишемическая болезнь сердца и церебральный атеросклероз (14,5 %) 1,22 ±0,41 0,16 ±0,99 0,00001

Клинические проявления ишемического инсульта (8,8 %) 1,41+0,6 0,39 ± 0,29 <0,00001

Ишемический инсульт (7,4%) 1,34 ±0,53 0,61 ±0,57 <0,00001

Линейная скорость кровотока в брахиоцефальных артериях (7,0 %) 1,19+/-0,6 1,47 ±0,46 0,013

Инфаркт миокарда (6,3 %) 1,31+0,54 1,03 ±0,29 0,012

Стеноз церебральных артерий (6,1 %) 1,49 ±0,32 1,32 ±0,23 0,0058

Артериальная гипертензия (5,9 %) 1,87 ±0,64 1,4 ±0,45 0,0006

Повреждение миокарда (4,0%) 1,81 ±0,43 2,03 ± 0,27 0,0018

Учитывая полученные индивидуальные значения каждого фактора-синдрома по совокупности признаков, входящих в него, можно осуществить прогноз развития ИИ для конкретного больного.

Для исследования связи ФВ как интегрального показателя деятельности сердечно-сосудистой системы с другими признаками, в том числе с показателями мозгового кровотока, мы провели >

корреляционный анализ. В первой группе больных ФВ имела обратную связь с признаками, характеризующими ИБС: «инфаркт миокарда в анамнезе» (-4,68), «кардиалгии» (-5,3), «ишемия миокарда» (-3,4), «нарушение проводимости сердца» (-0,81) и церебральный атеросклероз: «размеры ишемического очага» (-0,047), «парез конвергенции зрачков с аккомодацией» (-2,4), «наличие турбулентности церебрального кровотока» (-2,1). Кроме того, ФВ была в обратной связи с признаками-предикторами ИИ: «атеросклероз артерий нижних конечностей» (-5,2), «сахарный диабет» (-0,09) и находилась в прямой связи с признаком «линейная скорость кровотока в левой наружной сонной артерии» (0,26).

Впервые у больных ИИ нами выполнена оценка связи сердечной ФВ с ЛСК в магистральных артериях головы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у больных ИИ нарушена ауторегуляция мозгового кровотока на уровне экстракраниальных и интракраниальных артерий. Чем меньше ФВ, тем меньше ЛСК в мозговых артериях. У больных без инсульта - напротив, сохранена ауторегуляция церебрального кровотока, ведущая к улучшению мозговой перфузии при нарушениях общей гемодинамики.

В результате проведенного корреляционного анализа подчеркнута взаимозависимость и взаимоотягощение мозгового кровотока и сердечной деятельности. На фоне атеросклеротического процесса коронарных артерий прогрессирует ИБС, падает сократительная /

способность миокарда, снижается показатель ФВ, что ведет к гипоперфузии головного мозга, формированию хронической сосудистой мозговой недостаточности и прогрессированию церебрального атеросклероза. Нарушение регуляции мозгового кровообращения вследствие атеросклеротического поражения церебральных артерий и кардиального гиподинамического синдрома в сочетании с другими факторами (возрастом, ГБ, сахарным диабетом, эмфиземой легких)

ведет к ИИ, что, в свою очередь, приводит к ухудшению автономной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Для прогнозирования ИИ с целью выработки опгимальной лечебной тактики нами предложено регрессионное уравнение (табл. 3).

Таблица 3 Регрессионное уравнение для прогнозирования ишемического инсульта у больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом

Наименование признака (*0 Вес признака Информативность (Б-критерий) Ранг признака

Парез конвергенции +9,9 96,3 1

зрачков (дс43)

Когнитивные нарушения +4,3 78,9 2

(х38)

Симптом Бабинского +2,5 61,8 3

С*бЗ)

Протромбиновое время +0,7 54,6 4

{XII)

Сегмент БТ в III +1,2 46,9 5

отведении (х93)

Шейный остеохондроз +2,5 41,7 6

(х23)

Триглицериды (х75) +0,013 37,7 7

Гипертрофия левого +3,3 35,2 8

желудочка (д:88)

Анизорефлексия (хбО) +2,7 33,3 9

Линейная скорость -0,15 29,1 10

кровотока в правой подключичной артерии

(х105)

Линейная скорость -0,47 27,6 11

кровотока в правой

глазничнои артерии

(*Ш)

Частота дыхания (х34) -0,1 26,2 12

Константа 26,393

Если выполняется условие: g (дг) = Е ¡=1П=12 х,\у, больше или равно 26,393, то такому больному прогнозируется наличие инсульта, а если данное условие не выполняется, и § (х) менее 26,393, то прогноз отрицательный.

Регрессионное уравнение состоит из 12 признаков. Наибольшую информативность имеют неврологические симптомы, указывающие на проявления церебрального атеросклероза (парез конвергенции зрачков с аккомодацией, симптом Бабинского, анизорефлексия, когнитивные нарушения). В состав уравнения также вошли признаки, характеризующие ИБС (положение сегмента БТ в III стандартном отведении), ГБ (гипертрофия левого желудочка), лабораторные показатели крови, отражающие свёртывающую систему крови (протромбиновое время) и липидный обмен (триглицериды), показатели церебральной гемодинамики (ЛСК в правой подключичной и правой глазничной артерии), а также шейный остеохондроз и частота дыхательных движений. Из 120 больных инсультом правильно классифицировано 119 (99,2 %) больных, а из 25 больных без инсульта правильно классифицировано 22 (88,0 %). Общая точность классификации - 97,2 %. Подставив значения признаков в регрессионное уравнение, можно прогнозировать развитие ИИ у больных, поступающих в стационар с цереброваскулярной патологией, что позволит выбрать адекватную лечебную тактику. С целью оценки эффективности предлагаемого уравнения мы проанализировали признаки больных третьей и четвертой контрольных групп: 10 больных с перенесенным ИИ и 10 больных без инсульта. Подставив значения признаков в регрессионное уравнение, мы получили высокую точность прогнозирования - 95 %.

Прогноз развития ИИ по данным поступления в первые сутки болезни важен как этап, когда ещё возможен превентивный подход к целенаправленному лечению - раннему назначению тромболитической терапии.

Выводы

мерцательной аритмии, недостаточности кровообращения, инсульта в анамнезе, сахарного диабета, диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, повышение фибриногена крови, депрессия и элевация сегмента ЭТ по данным ЭКГ, дискинезия миокарда, стеноз > 70 % брахиоцефальных артерий с нарушением коллатерального кровообращения в сосудах артериального круга большого мозга. Совокупность этих признаков указывает на высокий риск развития ишемического инсульта у больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом.

2. Выявлены достоверные корреляционные связи ишемии миокарда и нарушений церебрального кровотока, выступающие как синдром взаимного отягощения при ишемическом инсульте.

3. Линейная скорость кровотока у больных ишзмическим инсультом по экстракраниальным и интракраниальным мозговым артериям прямо связана с показателями сердечной фракции выброса. При ишемическом инсульте нарушаются ауторегуляторные механизмы церебрального кровотока, вследствие чего мозговая гемодинамика становится зависимой от центральной.

4. Предложено решающее правило прогноза ишемического инсульта, состоящее из 12 признаков, в число которых вошли неврологические симптомы, указывающие на проявления церебрального атеросклероза (парез конвергенции зрачков с аккомодацией, симптом Бабинского, анизорефлексия, когнитивные нарушения); характеризующие ишемическую болезнь сердца (положение сегмента 8Т в III стандартном отведении) и гипертоническую болезнь (гипертрофия левого желудочка); лабораторные показатели крови, отражающие свёртывающую систему крови (протромбиновое время) и липидный обмен (триглицериды); показатели церебральной гемодинамики (линейная скорость кровотока в правой подключичной и правой глазничной артериях), а также шейный остеохондроз и частота дыхательных движений Точность прогнозирования составила 95 %.

Практические рекомендации

1. С целью профилактики возникновения острых нарушений мозгового кровообращения необходимо устранять модифицируемые факторы риска ишемического инсульта. В связи с этим целесообразно проводить лечебную коррекцию повышенного артериального давления, недостаточности кровообращения, гипергликемии, осуществлять антиаритмическую терапию.

2. В программу обследования больных с цереброваскулярной патологией необходимо включать исследование коагулограммы крови для оценки системы гемостаза, эхокардиографию и ультразвуковую допплерографию (дуплексное сканирование) брахиоцефальных артерий с целью определения основных показателей центральной и церебральной гемодинамики.

3. Использование решающего правила прогноза ишемического инсульта позволяет сформировать группу больных с высоким риском развития острого нарушения мозгового кровообращения для применения ранней целенаправленной первичной и вторичной профилактики, а также для проведения интенсивной, в том числе тромболитической терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Прогнозирование инсульта у больных молодого возраста с артериальной гипертензией // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко 20 октября 2000 г. «Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения». - М., 2000. - С. 114-118 (соавт.

B.Н. Ардашев, П.А. Коваленко, В.И. Шматов, А.Н. Фурсов, М.И. Барсов, В.Н. Снежко, С.Г. Бровкин, И.Н. Трегубова).

2. Дифференциальная диагностика инсульта и острых церебральных нарушений при ургентной соматической патологии // Тез. докл. научн.-практ. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко 20 октября 2000 г. «Проблемы инсульта: перспективные идеи и новые решения». -М., 2000. - С. 227-234 (соавт. П.А. Коваленко, В.И. Шматов,

C.Г. Бровкин, И.Н. Трегубова, A.B. Горбунов).

3. К вопросу об эхокардиографии как скринингов ом методе исследования у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения//Тез. докл. научн.-пракг. конф. ГВКГ им. H.H. Бурденко 6 декабря 2002 г. «Специализированная медицинская помощь и проблемы сердечно-сосудистой патологии при заболеваниях, травмах, ранениях». - М., 2002. - С. 246-247 (соавт. И.А. Климов, М.Ю. Чернов, П.А. Коваленко, С.П. Шаронова, O.P. Деревянко, Л.И. Савина, Т.В. Давыдова, И.С. Лях).

4. Церебральные инсульты у лиц молодого возраста // Матер. Всерос. науч. конф. 27-28 ноября 2003 г. «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СПб., 2003. -С. 316 (соавт. П. А. Коваленко, В.И. Шматов, С.Г. Бровкин, И.Н. Трегубова).

5. К вопросу о «факторах риска» у больных с инфарктами головного мозга // Тез. докл. научн.-практ. конф. 32 ЦВМКГ «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины». -М., 2003. - С. 309-310 (соавт. П.А. Коваленко, И.Н. Трегубова).

6. Прогнозирование ишемического инсульта у больных с цереброваскулярной патологией // Воен.-мед. журн. - 2004. - № 11. -С. 51.

ЧЕТКАРЁВ Юрий Эрикович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя

имени академика H.H. Бурденко (Лицензия серия ЛР, № 040846 от 23.09.97 г.) 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Подписано в печать 03.02.05 г. Бумага «Куш Lux» Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 757

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г. Москва, Госпитальная пл., д. 3

РНБ Русский фонд

2005-4 47123

г map m • 2с10

Оглавление диссертации Четкарев, Юрий Эрикович :: 2005 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Основные факторы риска ишемического инсульта.

1.2. Взаимосвязь центральной и церебральной гемодинамики в патогенезе ишемического инсульта.

1.3. Влияние кардиоцеребрального и цереброкардиального синдромов на течение ишемического инсульта.

1.4. Кардиальная патология, сопутствующая инсульту.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Статистическая обработка данных и методология прогнозирования.

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА.

3.1. Клинико-инструментальные признаки ишемического инсульта у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией.

3.2. Синдромный подход в диагностике ишемического инсульта.

ГЛАВА 4. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.

4.1. Корреляционный анализ связи сердечно-сосудистой патологии с поражением церебральных артерий.

4.2. Математическая модель прогноза развития ишемического инсульта.

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Четкарев, Юрий Эрикович, автореферат

Цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) и наиболее тяжелые их формы -острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются важнейшей медико-социальной проблемой, представляющей возрастающую угрозу здоровью нации. Частота инсультов в индустриально развитых странах оценивается цифрой 1,5 на 1 тыс. населения (Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001). В России наблюдается неуклонный рост заболеваемости инсультом. В последнее время заболеваемость ОНМК составляет 2,5-3,0 случая на 1 тыс. населения (Гусев Е.И., 2003). Смертность от инсульта широко варьирует в разных странах мира, в экономически развитых странах она достигает показателей 50-100 человек на 100 тыс. населения в год (Argentine С., Prencipe М., 2001) и занимает третье место среди причин смерти (American Heart Association, 1997; Murray C.J.L., Lopez A.D., 1997; Де Фритас Г.Р., Богусславский Дж., 2001). Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга в России - одни из самых высоких в мире (Верещагин Н.В., Варакин Ю.А., 2001), в структуре общей смертности населения нашей страны ЦВЗ занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний, составляя 21,4 % (Гусев Е.И., 2003), а в ряде городов смертность от инсультов выше, чем при инфаркте миокарда (Одинак М.М. и соавт., 2003). Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 30-35 % и увеличивается еще на 12-15 % к концу первого года после инсульта.

Наряду с высокой смертностью ОНМК являются ведущей причиной инвалидизации у взрослых во всем мире (Bonita R., Solomon N., Broad J.B., 1997), обусловливая до 80 % частичной и до 10 % полной нетрудоспособности (Alberts M.J., 2002). Инвалидизация после инсульта в России занимает первое место среди всех причин инвалидизации и составляет 3,2 на 10 тыс. населения (Виленский

B.C., 2004). К труду возвращаются лишь 12-15 % больных, перенесших инсульт, причем 1/3 всех заболевших инсультом составляют люди трудоспособного возраста (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B., 2003).

Изменить сложившуюся ситуацию и снизить негативные последствия ОНМК для общества возможно лишь на основе глубокого изучения этиопатогенетических основ ЦВЗ. Согласно последним литературным данным существует множество этиопатогенетических факторов, которые непосредственно или опосредованно, самостоятельно или в комбинации могут привести к ОНМК или способствуют возникновению инсульта (Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001). В настоящее время важнейшей является концепция патогенетической гетерогенности ишемического инсульта (ИИ), доля которого в общей структуре всех сосудистых заболеваний головного мозга составляет 80 % (Верещагин Н.В., 2003). Основу этой концепции составляет понятие о многообразии причин и механизмов развития ИИ. Определение факторов этиологии и патогенеза ЦВЗ, приводящих к ИИ, позволит выявить предикторы развития церебрального инсульта. В связи с этим изучение факторов риска (ФР) у больных, перенесших ИИ, является актуальной задачей неврологии по профилактике ОНМК.

Гераскина JI.A., Суслина З.А., 2001). Общность этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца (ИБС) и сосудистых заболеваний головного мозга настолько очевидна, что позволяет говорить об ишемической болезни сердца и мозга (Гусев Е.И., 1992; Гогин Е.Е., 1997). Изучение клинико-патогенетической взаимосвязи во взаимоотношениях «сердце-мозг», прогнозирование и предупреждение ИИ позволят кардиологам и неврологам планировать и проводить более эффективные лечебно-профилактические мероприятия больным с инсультом.

В клинической практике все чаще применяются методы математического моделирования: факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы (Ардашев В.Н., 1990; Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Мамчич Н.Г. и др., 1997). Широкое и методологически обоснованное применение математических методов в кардионеврологии дает возможность поставить обработку медицинской информации на принципиально новую основу (Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Господаренко A.JI. и др., 1999; Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Конев А.В. и др., 2004). Математическая обработка полученных клинических данных поможет выявить связи между симптомами заболевания, количественно оценить вклад каждого симптома в синдромокомплекс ОНМК по ишемическому типу, а также выработать прогноз развития ИИ у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией, что позволит оптимизировать диагностический подход и проводить целенаправленную раннюю первичную и вторичную профилактику. Все это и определило цель исследования.

Цель работы

Задачи исследования

3. Исследовать взаимосвязь сердечной фракции выброса с линейной скоростью кровотока в экстракраниальных и интракраниальных мозговых артериях.

Научная новизна исследования

На материале многопрофильного специализированного лечебного учреждения впервые выполнено комплексное клинико-инструментальное исследование клинической картины у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, перенесших и не перенесших ИИ. Использованы данные лабораторных исследований крови: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), сахар, холестерин, триглицериды, протромбиновый индекс, фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время, антитромбин Ш, а также высокоинформативные инструментальные методы диагностики - электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и методы математического моделирования (факторный, корреляционный, дискриминантный, регрессионный анализы). Получены уточненные данные о степени значимости наиболее распространенных факторов риска ИИ.

Практическая значимость работы

Предикторами ИИ являются: артериальная гипертензия (АГ) с длительностью заболевания более 10 лет, наличие постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии (МА), недостаточности кровообращения (НК), инсульта в анамнезе, сахарного диабета, диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, повышение фибриногена крови, депрессия и элевация сегмента ST по данным ЭКГ, дискинезия миокарда, стеноз > 70 % брахиоцефальных артерий с нарушением коллатерального кровообращения в сосудах артериального круга большого мозга (Виллизиева круга).

Разработаны критерии прогнозирования ИИ у больных с сочетанной цереброкардиальной патологией на основе комплекса клинических проявлений ИБС и церебрального атеросклероза, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей липидного профиля крови, данных ЭКГ и методов математического моделирования для проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту

Гетерогенность ИИ обусловлена участием в механизме церебральной ишемии многочисленных факторов риска, которые в разной степени влияют на патогенез инсульта. Результат взаимодействия факторов риска может привести к фатальному осложнению цереброваскулярной патологии - ИИ.

Прогноз развития ИИ зависит от клинических проявлений, характеризующих ИБС и церебральный атеросклероз, данных мозговой гемодинамики, реологических свойств и показателей липидного профиля крови, данных ЭКГ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (1999-2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической неврологии и кардиологии» (г. Москва, 2004). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Реализация результатов работы

Результаты выполненных исследований используются в лечебно-диагностической практике в Главном военном клиническом госпитале им. академика Н.Н. Бурденко, 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале, 12 Лечебно-диагностическом центре МО РФ.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование ишемического инсульта у больных с ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом"

ВЫВОДЫ

1. Достоверными клиническими предикторами ишемического инсульта являются: артериальная гипертензия с длительностью заболевания более 10 лет, наличие постинфарктного кардиосклероза, мерцательной аритмии, недостаточности кровообращения, инсульта в анамнезе, сахарного диабета, диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, повышение фибриногена крови, депрессия и элевация сегмента ST по данным ЭКГ, дискинезия миокарда, стеноз > 70 % брахиоцефальных артерий с нарушением коллатерального кровообращения в сосудах артериального круга большого мозга. Совокупность этих признаков указывает на высокий риск развития ишемического инсульта у больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом.

3. Линейная скорость кровотока у больных ишемическим инсультом по экстракраниальным и интракраниальным мозговым артериям прямо связана с показателями сердечной фракции выброса. При ишемическом инсульте нарушаются ауторегуляторные механизмы церебрального кровотока, вследствие чего мозговая гемодинамика становится зависимой от центральной.

4. Предложено решающее правило прогноза ишемического инсульта, состоящее из 12 признаков, в число которых вошли неврологические симптомы, указывающие на проявления церебрального атеросклероза (парез конвергенции зрачков с аккомодацией, симптом Бабинского, анизорефлексия, когнитивные нарушения); характеризующие ишемическую болезнь сердца (положение сегмента ST в III стандартном отведении) и гипертоническую болезнь (гипертрофия левого желудочка); лабораторные показатели крови, отражающие свёртывающую систему крови (протромбиновое время) и липидный обмен (триглицериды); показатели церебральной гемодинамики (линейная скорость кровотока в правой подключичной и правой глазничной артериях), а также шейный остеохондроз и частота дыхательных движений. Точность прогнозирования составила 95 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Четкарев, Юрий Эрикович

1. Азизов В.А. Ишемическая болезнь сердца у больных с симптоматическими артериальными гипертензиями различного генеза // Кардиология.-1991.№ 12. С.83-89.

2. Акимов Г.А. Нервная система при острых нарушениях кровообращения.- Л.: Медицина, 1971.- 264 с.

3. Акимов Г.А. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.- Л.: Медицина, 1984.- 169 с.

4. Акимов Г.А., Виноградов В.М., Александров А.В. Некоторые направления в профилактике и терапии гипоксии мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1979.-№ 4.- С. 491-497.

5. Антюфьев В.Ф., Наумов В.Г., Ходжакулиев Б.Г. и др. Характеристика биоэлектрической активности структур головного мозга у пациентов с разными видами тахиаритмий // Кардиология.-1992.-№ 4.-С. 17-20.

6. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Варакин Ю.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Методические рекомендации.-М., 1997, 95 с.

7. Ардашев В.Н. Клинические варианты инфаркта миокарда, стратификация осложнений и исходов: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Л., 1990. - 35с.

8. Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Господаренко A.JI. Современные принципы диагностики и лечения артериальной гипертензии (краткое руководство для врачей).- М.: ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 1997.- 36 с.

9. Ардашев В.Н., Фурсов А.Н., Конев А.В., Куличик Т.Д., Чубарова О.Г., Кривозубов Е.Ф. Прогнозирование развития инфаркта мозга у больных гипертонической болезнью // Клиническая медицина. 2004. - № 4. - С. 40-43.

10. Астраханцева С.П. Электрокардиографические изменения в острой стадии мозгового инсульта: Дисс. канд. мед. наук. Д., 1965.- С. 123-125.

11. Ачилов А.А., Рогоза А.Н., Сазонова Л.Н. и др. Особенности регионарной гемодинамики у больных с недостаточностью кровобращения // Кардиология.-1994.-№ 1.-С. 44-46.

12. Бажин М.Н. Теоретическое обоснование нового подхода к изучению патогенеза, профилактике и лечению гипертонической болезни.-Свердловск.-1989.-С. 36.

13. Баркаган З.С. Исследование системы гемостаза в клинике.- Барнаул, 1976.-189с.

14. Барт Б .Я. Склеротическая систолическая гипертония в практике врача-терапевта // Кардиология,- 1994,- Т.34.- № 7.- С. 81-84.

15. Боголепов Н.К. Клинические лекции по невропатологии. М.: Медицина, 1971.

16. Бокарев И.Н., Щепотин Б.М., Ена Я.М. Внутрисосудистое свёртывание крови.-К.: Здоровья, 1989.-240 с.

17. Бокерия J1.A. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение.- JL: Медицина, 1989.- 296 с.

18. Борисов А.В. Преемственность стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений в лечении больных с недостаточностью кровообращения // Тер. арх. -1993.-№ 1.- С. 52-54.

19. Буяновский В Л. Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных сосудов: Авторефер. дисс. канд. мед. наук.-М., 1992.- 49 с.

20. Бурцев Е.М., Шпрах В.В., Осипова Н.Ф. Факторы риска острого и хронического течения церебральных ишемий // Журн. невропатол. и психиатр. -1990,-№1.-С. 16-20.

21. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения.-М.: Медицина, 1980.- 312 с.

22. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2003 .-Выпуск 9.-С. 8-9.

23. Верещагин Н.В., Варакин Ю.А. Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2001.-Выпуск 1.-С. 34.

24. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Миловидов Ю.Н., Гулевская Т.С. Кардионеврология: проблема кардиогенной церебральной эмболии (обзор зарубежной литературы) // Журн. невропатол. и психиатр.-1993.-№2.-С. 90-96.

25. Верещагин Н.В., Борисенко В.В., Власенко А.Г. Мозговое кровообращение.-М., Интер. Весы, 1993.-208 с.

26. Верещагин Н.В., Гулевская Т.С., Миловидов Ю.К. Приоритетные направления научных исследований по проблеме ишемических нарушений мозгового кровообращения//Журн. невропатол. и психиатр.-1990.-№1.-С. 3-7.

27. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.-М.: Медицина, 1997.

28. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики.- М.: «Миклош», 2002. 176 с.

29. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Артериальная гипертония и цереброваскулярная патология: современный взгляд на проблему // Кардиология.-2004.-№ З.-С. 4-8.

30. Верткин A.JL, Мартынов И.В., Гасилин B.C. с соавт. Безболевая ишемия миокарда. -М.: Тетрафарм.- 1995.

31. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. СПб., 1999.- 336 с.

32. Виленский Б.С. Развитие ангионеврологии в России // Неврологический журнал. 2004.- № 4.-С. 53-56.

33. Виленский Б.С., Широков Е.А. О пересмотре принципов и совершенствовании методов дифференцированной терапии ишемического инсульта // Журн. невропатол. и психиатр.-1992.-№1.-С. 53-56.

34. Винчук И.С. Взаимосвязь факторов риска развития ишемического инсульта и показателей вязкости крови //Врач. Дело.-1990.- №3.-С.57-58.

35. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., Ван Гейн Ж. с соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных. СПб.: Политехника, 1998.- 630 с.

36. Г.Р.Де Фритас, Дж. Богусславский. Первичная профилактика инсульта // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2001.-Выпуск 1.-С. 7.

37. Гуревич М.А: Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководство для врачей. М.: «Компания «ДинаЛ», 2003. - 192 с.

38. Габриэлян Э.С., Акопов С.Э. и др. О "динамическом" компоненте стенозов сонной артерии у больных с цереброваскулярными заболеваниями // Журнал невропатол. и психиатрии им.С.С.Корсакова.-1991.-№ 1.-С. 44-47.

39. Гераскина Л.А., Фонякин А.В., Кистенёв Б.А. Подходы к кардиологическому обследованию больного для диагностики причины ишемического инсульта // Неврологический журнал. 2003. - № 1. - С. 13-16.

40. Глотов М.Н., Мазур Н.А. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертонической болезнью //Кардиология. -1994.- № 1.- С. 90-94.

41. Гогин Е.Е. Гипертоническая болезнь. М.: 1997.- 400 с.

42. Гогин Е.Е. Синдром артериальной гипертонии как признак дезадаптационных нарушений. // Клиническая медицина. -2002.- № 11.- С. 4-7.

43. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. Л.: Медицина, 1978.-272 с.

44. Гундаров И.А., Оганов Р.Г., Жуковский Г.С. с соавт. Моделирование тонуса сосудов головы и его значение для прогнозирования смертности в популяционных исследованиях//Тер. архив.- 1990.-№8.-С. 119-124.

45. Гуревич М.А. Хроническая ишемическая (коронарная) болезнь сердца. Руководство для врачей. М.: «Компания ДинаЛ», 2003. - 192 с.

46. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Русский медицинский журнал.-1998.- Т. 6.- № 16.- С. 1024-1035.

47. Гусев Е.И. Ишемическая болезнь мозга / Актовая речь. М.: Российский государственный медицинский университет.-1992.-33 с.

48. Гусев Е.И. Проблема инсульта в России // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2003.-Выпуск 9.-С. 3-5.

49. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001.328 с.

50. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская JI.B. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2003.-Выпуск 8.-С. 4-9.

51. Гусев Е.И., Шимригк Г, Хаас А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Доржиева Н.Н. Результаты 3-х-летнего катамнестического наблюдения за больными с ишемическим инсультом (по материалам Банка данных по инсульту) // Неврологический журнал. -2002. № 5.- С. 10-14.

52. Деев А.С., Захарушкина И.В. Церебральные 'инсульты у мужчин и женщин молодого возраста. Рязань., 1998. 44 с.

53. Джибладзе Д.Н. Патология сонных артерий и проблема ишемического инсульта. М., 2002.- 208 с.

54. Долгов A.M. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте. Часть 1. //Вестник интенсивной терапии.- 1994.- № 2. С. 10-13.

55. Долгов A.M. Церебро-кардиальный синдром при ишемическом инсульте. Часть 2. // Вестник интенсивной терапии.- 1995.- № 2. С. 15-18.

56. Емельяненко В.М. Диагностика доклинической стадии ишемической болезни сердца у военнослужащих: Автореф. диссерт. докт.-1994.-36 с.

57. Ерохина Л.Г., Сторожаков Г.И., Стаховская Л.В. Изменения нервной системы при пролапсе митрального клапана// Сов. мед.- 1989.-№ 2.- С. 32-37.

58. Жалопов Т.М., Захаров В.П., Трушинский З.К. Гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия: Лечение, профилактика.-Ташкент, 1990.-С.120.

59. Жулёв Н.М., Пустозёров В.Г., Жулёв С.Н. Цереброваскулярные заболевания. Профилактика и лечение инсультов. СПб.: Невский Диалект, 2002.- 384 с.

60. Замиро Т.Н. Стратификация риска ишемического инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии // Неврологический журнал.-2004.-№ 5.- С. 38-43.

61. Зыков В.П. Церебральная гемодинамика у больных с дисциркуляторной дистонией // Журнал невропатол. и психиатр.- 1992.-№ 1.-С. 31-34.

62. Ионова В.Г., Суслина З.А. Реологические свойства крови при ишемических нарушениях мозгового кровообращения // Неврологический журнал.- 2002.-№ 3,-С. 4-9.

63. Исмагилов Ф.М., Гайнетдинова Д.Д. Генетические основы неврогенных обмороков // Журн. "Неврологический вестник".-1993.-Т.25.-№ 1-2.-С. 19-22.

64. Ищенко М.М., Шкробот С.И. Влияние финоптина на системную и церебральную гемодинамику у больных с цереброваскулярными заболеваниями на фоне атеросклеротического стеноза магистральных артерий головы // Клин, медиц. 1990,- № 9.- С. 34-35.

65. Калашникова JI.A. Неврология антифосфолипидного синдрома. М.: Медицина, 2003.- 256 с.

66. Калашникова JI.A., Кадыков А.С., Добрынина JI.A., Кротенкова М.В. Расслаивающая гематома (диссекция) стенки внутренней сонной артерии и ишемические нарушения мозгового кровообращения // Неврологический журнал.- 2000.-№ 6, С. 9-12.

67. Калашникова JI.A., Насонов E.JL, Александрова Е.Н. с соавт. Ишемические нарушения мозгового кровообращения и поражения клапанов сердца при первичном антифосфолипидном синдроме // Клин. мед.-1996.- № 6.- С. 46-49.

68. Карпов Ю.А. Лечение артериальной гипертонии: новые исследования новые подходы//Кардиология. - 2003.- № 9.- С. 87-90.

69. Кистенёв Б.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Петрова Е.А. Преходящий синдром слабости синусового узла как проявление цереброкардиального синдрома в остром периоде инсульта // Неврологический журнал.- 2003.-№ 2, С. 16-20.

70. Климов И.А. Неврологические осложнения инфекционного эндокардита: особенности течения и диагностики: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб., 2001. -25 с.

71. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Брюховецкий А.Г., Михеев А.А. Ишемическая болезнь сердца. Современная стратегия, тактика терапевта и хирурга, диагностика и лечение. М.: ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2004.- 313 с.

72. Клюжев В.М., Ардашев В.Н., Мамчич Н.Г., Барсов М.И., Глухова С.И. Применение методов математического моделирования в клинической практике // Военно-медицинский журнал.-1997,- № 5.- С. 41-44.

73. Кондратьев В.В., Бочкарёва Е.В., Кокурина Е.В. Безболевая ишемия миокарда. Современное состояние проблемы и клинически значимые аспекты её развития // Кардиология.- 1997.- № 2.- С. 90-97.

74. Кравцов Ю.И., Болданов А.Н. Вертебрально-базилярные инсульты // Журн. невропатол. и психиатр. 1990.- № 1.- С. 26-29.

75. Красовский И.И., Державин Г.И. Состояние центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью при лечении бета-блокаторами в сочетании с препаратами, регулирующими функциональную гиопдинамию миокарда / Мат.

76. Всероссийской научной конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи".- СПб., 1993. С. 299.

77. Кузнецов A.JL, Фонякин А.В., Суслина З.А. Микроцеребральная эмболия и очаговое поражение головного мозга при кардиоэмболическом инсульте // Неврологический журнал. 2002.- № 3.- С. 10-12.

78. Кузнецов А.Л., Фонякин А.В., Суслина З.А. Характеристика церебральных микроэмболических сигналов и очаговое поражение головного мозга при различных типах источников кардиогенной эмболии // Клиническая медицина.-2002.-№ 11, С. 27-30.

79. Кузнецов А.Н. Кардиогенная и артерио-артериальная церебральная эмболия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук.-СПб., 2001.- 32с.

80. Кузник Б.И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. -М.: Медицина, 1989.- 320 с.

81. Кушаковский М.С. Аритмии сердца,- СПб., 1992.- 324 с.

82. Кушаковский М.С. Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь). Причины, механизмы, клиника, лечение. СПб.: Фолиант, 2002. - 416 с.

83. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь.- Л.: Медгиз, 1950.- 496 с.

84. Лебедева Н.В., Лобкова Т.Н., Ионова Г.В., Храпова Е.В. Состояние микроциркуляции и реологических свойств крови у больных с дисциркуляторной энцефалопатией // Клин. медиц.-1990.-№ 9.-С. 31-33.

85. Лебедева Н.В., Храпова Е.В. Применение сермиона, кавинтона и трентала у больных с цереброваскулярными заболеваниями // Сов. медиц.- 1990.- № 1,-С.60-63.

86. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление.- М.: Реальное время, 2004.- 304 с.

87. Лившиц Ф.И., Макарова Л.Д., Солодянкина М.Е. К клинике и патогенезу стволовых инфарктов мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1992.- №1.1. С. 21-24.

88. Лунёв Д.К., Глазунова Т.П. О роли пролапса митрального клапана в патогенезе инфаркта мозга // Журн. невропатол. и психиатр. 1985.- № 9.1. С. 1292-1296.

89. Лунёв Д.К., Покровский А.В., Никитин Ю.М. Нарушения мозгового кровообращения при различных вариантах подключичного стилл-синдрома // Журн. невропатол. и психиатр. 1991.- № 1.- С. 10-14.

90. Малышева Н.В. Значение двухмерной эхокардиографии на стадии отбора больных ИБС для проведения нагрузочных проб // Клин, медиц.-1991,- № 8.1. С. 17-19.

91. Мисюк Н.С. Прогнозирование и профилактика острых нарушений мозгового кровообращения. Минск: Вышэйшая школа, 1987. - 192 с.

92. Мисюк Н.С., Фомина Т.А., Смычек В.Б. и др. Результаты профилактики мозговых инсультов в группах высокого риска // Журн. невропатол. и психиатр. -1990.-№1.-С. 20-23.

93. Мотавкин П.А., Черток В.М. Гистофизиология сосудистых механизмов мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980.-200 с.

94. МычкаВ.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа // Кардиология. 2002.- № 4.- С. 73-74.

95. Мясник Б.Н., Мухаметбаев Ш.И. и др. Состояние регионарного мозгового кровотока в зависимости от характера окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты // Журнал невропатол. и психиатр. 1993.- № 3.- С. 9-11.

96. Недоступ А.В., Сыркин A.JI. Мерцательная аритмия. Восстановление синусового ритма у больных с постоянной формой мерцательной аритмии // Кардиология.-1991.-№ 5.- С. 96-102.

97. Одинак М.М., Вознюк И.А. Нарушения кровообращения головного мозга: медикаментозная коррекция повреждений сосудистого русла.- СПб.: ВМедА, 2002. 80 с.

98. Одинак М.М., Вознюк И.А., Янишевский С.Н, Ишемия мозга. Нейропротективная терапия. Дифференцированный подход. СПб.: ВМедА, 2002.- 77 с.

99. Одинак М.М., Коваленко П.А., Шматов В.И., Вознюк И.А., Кузнецов А.Н. Инсульт в молодом возрасте: Методические рекомендации. М.: ГВКГ им.Н.Н.Бурденко, 2001. - 63 с.

100. Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Сёмин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. СПб.: Гиппократ, 2003.- 160 с.

101. Парфёнов В.А. Артериальная гипертония и инсульт // Неврологический журнал.- 2001.- № 6.- С. 4-7.

102. Парфёнов В.А., Вахнина Н.В. Артериальное давление и его коррекция при ишемическом инсульте // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -2001.-Выпуск 4.-С. 19-23.

103. Парфёнов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте // Неврологический журнал. 2001.- № 4. — С. 19-22.

104. Парфёнов В.А., Горбачёва Ф.Е. Гемодинамика в сонных артериях в период повышения артериального давления // Журн. невропатол. и психиатр. 1992.1.- С. 24-27.

105. Парфёнов В.А., Горбачёва Ф.Е. Факторы снижения кровотока в сонныхкартериях // Журн. невропатол. и психиатр. — 1994.-№ 6.- С. 3-7.

106. Петрова Е.А. Ишемический инсульт: значение нарушений ритма сердца и "немой" ишемии миокарда (по данным холтеровского ЭКГ-мониторирования): Автореф. дисс. канд. мед. наук.-Москва, 1999.

107. Плавинская С.И., Шестов Д.Б. Долговременный прогноз течения различных форм ишемической болезни сердца и шкала оценки риска смерти от неё // Тер. архив.-1990.- № 8.- С. 40-43.

108. Подчуфарова Е.В. Мигрень: современные подходы к диагностике и лечению // Неврологический журнал. 2004.-№ 4.- С. 57-62.

109. Пономарёва Е.Н., Короткевич Е.А., Сидорович Э.К., Рушкевич Ю.Н. Факторы риска инфаркта мозга, исход заболевания в зависимости от сроков госпитализации // Неврологический журнал. 2003.-№ 1.- С. 16-20.

110. Преображенский Д.В., Маренич А.В., Шатунова И.М., Сидоренко Б.А. Профилактика мозгового инсульта с помощью антигипертензивных препаратов: возможности и ограничения // Кариология.-2002.- № 6.- С. 79-80.

111. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Маренич А.В. // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -2002.-Выпуск 5.- С. 50-51.

112. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батыралиев Т.А., Носенко Н.С., Патарая С.А. Первичная профилактика церебрального инсульта. Часть I. // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. -2002,-Выпуск 6.- С. 19-23.

113. Рачинский И. Д. Редкие и атипичные проявления инфекционного эндокардита // Клин, мед.- 1995.- № 6.- С. 32-38.

114. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. -М.: «Издательство БИНОМ», 2003.- 856 с.

115. Семёнова Г.М. Факторы, влияющие на исходы инсультов: Автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1993.-19 с.

116. Семко Г.В., Стуке И.Ю. Влияние вертебрального синдрома при шейном остеохондрозе на течение гипертонической болезни 1-Й ст., биоэлектрическую активность и гемодинамику мозга // Клин. мед. 1989. -№ 6.- С. 60-63.

117. Сергиевский С.Б., Бурцев Е.М. Состояние центральной и церебральной гемодинамики у больных ишемическим инсультом // Журн. невропатол. и психиатр. 1992.-№ 1. с. 11-13.

118. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Носенко Н.С. Гипертонические кризы: классификация и особенности течения // Кардиология. 2002.- № 2. - С. 88-94.

119. Сидоренко Г.И., Павлова А.И., Гайдук В.Н. и др. Изменения мозговой и центральной гемодинамики под влиянием гипотензивного лечения у больных гипертонической болезнью с различными типами кровообращения. // Тер. арх.-1986.-№ п.- с. 18-21.

120. Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактики //Клин, мед.- 1999.3.- С. 44-49.

121. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Гемодинамический инсульт // Клин, мед.-1999.-№6.- С.4-9.

122. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии.- М.: Медицина.-2001.- 240 с.

123. Случек Н.И., Виленский Б.С. и др. Особенности развития и исходы инфаркта мозга у больных с мерцательной аритмией // Тез. докл. конф. НИИ скорой пом. им. Склифософского.- 1994.- С. 67-68.

124. Солодская Э.С., Волож О.И., Гальперина Т.Н. и др. Связь новых случаев ишемической болезни сердца с основными факторами риска у мужчин 30-54 лет (по данным проспективного исследования) // Кардиология.-1994.-№ 1.1. С. 136-138.

125. Сорокоумов В. А. Ишемический инсульт в условиях артериальной гипертензии: патогенез и фармакотерапия: Автореферат дисс. д-ра мед. наук.-СПб, 1993.-35 с.

126. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в ангионеврологии.- М.: Медицинская книга, 2004. 110 с.

127. Суслина З.А., Танашян М.М., Петрова Е.А., Ионова В.Г., Фонякин А.В. Патогенетические аспекты кардиогенных ишемических инсультов // Клиническая медицина. 2001.-№ 5.- С. 15-19.

128. Таранова М.В., Белокриницкая О.А., Козловская Л.В., Мухин Н.А. "Маски" подострого инфекционного эндокардита // Тер. архив.- 1999.- № 1.- С. 47-50.

129. Тодуа Ф.И., Гачечиладзе Д.Г., Балавадзе М.Б., Ахвледиани М.В. Влияние ряда атерогенных факторов риска на состояние комплекса интима-медиа общей сонной артерии // Кардиология.- 2003.- № 3.- С. 50-53.

130. Томпсон Г.Р. Руководство по гиперлипидемии. Пер. с англ.- Лондон, 1991.255 с.

131. Трисветова Е.Л., Бова А.А. Пролапс митрального клапана // Кардиология.-2002.-№ 8.- С. 68-73.

132. Тюрин В.П., Одинак М.М., Климов И.А., Коваленко П.А., Елиашевич В.Л. Неврологические осложнения инфекционного > эндокардита // Клиническая медицина.-2002.-№ 2.- С. 27-31.

133. Фисун А.Я. Почечные артериальные гипертензии: особенности течения, диагностики и возможности оптимизации лечения: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук.-М., 1999.- 33с.

134. Фонякин А.В. Ишемический инсульт: кардиальная патология в патогенезе, течении и прогнозе: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук.-М., 2000.

135. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Течение коронарной болезни у больных с ишемическим инсультом и атеросклеротическим поражением сонных артерий // Неврологический журнал. 2001,- № 4. С. 23-26.

136. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Особенности кардиальной патологии при различных патологических подтипах ишемического инсульта // Неврологический журнал. 2001.- № 5. - С. 12-15.

137. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Эхокардиографические изменения у больных с гемодинамическим инсультом // Клиническая медицина.-2002.- № 2.- С. 24-27.

138. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Стратификация причин кардиоэмболического инсульта // Неврологический журнал.- 2002.- № 2.- С. 8-11.

139. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Патогенетическая оценка нарушений ритма сердца и ишемии миокарда при гемодинамическом инсульте // Клиническая медицина.- 2002.- № 10.- С. 17-20.

140. Фонякин А.В., Гераскина JI.A., Суслина З.А. Соотношение размера церебрального ишемического очага и места формирования эмбологенного субстрата при кардиоэмболическом инсульте // Неврологический журнал.- 2003.-№ 1.- С. 10-13.

141. Фурсов А.Н. Клинические варианты гипертонической болезни, прогнозирование сердечных и мозговых осложнений: Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Москва, 2000.- 48 с.

142. Фурсов А.Н., Конев А.В., Чернов С.А., Куличик Т.Д. Артериальные гипертензии: Методические рекомендации. М.: ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.- 2003.31 с.

143. Чазов Е.И. Лечение гипертонической болезни как основа профилактики инсульта // Инсульт: Приложение к журналу неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.-2003 .-Выпуск 9.-С. 79-80.

144. Шаров В.И., Сальников С.Н. Сравнительная оценка эффективности нитросорбита и нитроглицерина у больных острым инфарктом миокарда // Кардиология.-1987.- Т.27.-№ 2.- С. 41-45.

145. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная допплерография.- М., 1996. 448 с.

146. Шевченко Н.М., Гросу А.А. с соавт. Обследование и лечение больных с нарушениями ритма сердца в учреждениях практического здравоохранения // Тер. Архив.- 1990.- № 9. С. 44-47.

147. Шевченко Ю.Л., Одинак М.М., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н. Кардиоэмболический инсульт. Учебное пособие.-СПб.:1998. 66 с.

148. Широков Е.А. Диагностика и лечение коагулопатических синдромов при ишемических инсультах // Журн. невропатол. и психиатр. 1991.-№ 7.- С. 23-24.

149. Широков Е.А. Ишемический инсульт: Авторефер. дисс. д-ра мед. наук.-М., 1995.

150. Широков Е.А. Гемодинамические факторы в патогенезе ишемического инсульта//Российские мед. вести,- 1997,- № 4.-С. 39-42.

151. Широков Е.А., Симоненко В.Б. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта // Клиническая медицина.- 2001.- № 8.- С.4-7.

152. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., 1995.

153. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. -М.: Медицина, 1976.-284 с.

154. Шмидт Е.В., Устинова Е.З., Дриго Е.Ф. Мозговой инсульт и нарушения коронарного кровообращения // Клин, медиц.- 1963.- № 9. С. 13-20.

155. Шпрах В.В., Бурдуковская H.JI. и др. Варианты клинического течения дисциркуляторной энцефалопатии и значение некоторых факторов риска // Журн. невропатол. и психиатр. 1993.- № 3.- С. 18-23.

156. Шхвацабая И.К. Вопросы нейрогуморальной регуляции и патогенез гипертонической болезни // Кардиология.- 1980.- № 9. С. 5-13.

157. Шхвацабая И.К., Гундаров И.А., Константинов Е.Н., Пушкарь Ю.Т. Гемодинамические параллели между типами центрального и церебрального кровотока у лиц с нормальным артериальным давлением // Кардиология.- 1982.-№9.- С. 13-18.

158. Эниня Г.И., Загорянская Г.В. Пароксизмальные синдромы у больных с дисциркуляцией в вертебробазилярной системе // Неврологический вестник.-1993.- Т.25.-С. 27-29.

159. Яхно Н.Н., Валенкова В.А. О состоянии медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения // Неврологический журнал.-1999.-Том 4.-С. 44.

160. Alberts M.J. Secondary prevention of stroke and the expanding role the neurologist // Cerebrovasc. Dis. 2002.- Vol. 13 (suppl.l).- P.12-14.

161. Amarenco P., Levy C. Causes and mechanisms of territorial and nonterritorial cerebellar infarcts in 115 patiens // Stroke.-1994.- Vol.25.-P.105-112.

162. American Heart Association. Heart and stroke facts statistics: 1997 statistical supplement. Dallas: American Heart Association, 1997.

163. Arboix A., Vericat M.C., Garcial L. et al. Cardioembolic infarcts: Clinical study of 231 patients // Cerebrovasc. Dis.- 1996.- Vol. 6 (suppl. 2).- P. 93.

164. Argentine С., Prencipe M. The burden of stroke: a need for prevention. Prevention of Ischemic Stroke. Eds. C.Fieschi, M.Fisher. London: Martin Dunitz.- 2001.- P.1-5.

165. Baird A.E., Donnan G.A., Austin M.C. Reperfusion after trombolitic therapy in ischemic stroke measured by singl Photon emission computed tomography // Stroke.-1994.-Vol. 25.-P. 79-85.

166. Barnett H.J.M. Heart in ischemic stroke: a changing emphasis //Neurol. Clin.-1983,-Vol. 1.-P. 291-315.

167. Barnett H.J.M., Boughner D.R., Taylor D.W. et al. Further evidence relating mitral valve prolapse to cerebral ischemic events //N. Engl. J. Med.-1980.- Vol. 302.1. P. 139-144.

168. Bartko D., Ducat A., Janco S. et al. The heart and the brain. Aspects of their interrelation // Vnitr. Lec. 1996.- Vol. 42.- P. 482-489.

169. Belotti G., Fragasso G., Pizetti G., Chierchia S. An aneurism of the interatrial septum and cerebral embolic events: a clinical case and review of the literature // J. Ital. Cardiol- 1993.- Vol. 23.- P. 915-920.

170. Bevan H., Sharma K., Bradley W. Stroke in young adults // Stroke.- 1990.-Vol.21.-P. 382-386.

171. Biller J., Jonson M.R., Adams H.P. et al. Cervicocephalic arterial dissections: a ten-year experience // Arch. Neurol. -1986.- Vol. 43.- P. 1234-1238.

172. Bladin Ch.F., Chambers B.R. Frequency and pathogenesis of hemodinamic stroke // Stroke.-1994.- Vol.25.-P.2179-2182.

173. Bogousslavsky J., Despland P.A., Regli F. Spontaneus carotid dissection with acute stroke // Arch. Neurol. -1987.- Vol. 19.- P. 126-138.

174. Bogousslavsky J., Regli F. Unilateral watershed cerebral infarcts // Neurology. -1986.- Vol. 36.-P. 373-377.

175. Boon A., Lodder J., Cheriex E., Kessels F. Risk of stroke in a cohort of 815 patiens with calcification of the aortic valve with or without stenosis // Stroke.-1996.-Vol. 27.-P. 847-851.

176. Bonita R. Epidemiology of stroke // Lancet.-1992.- Vol. 339.- P. 342-344.

177. Bonita R., Solomon N., Broad J.B. Prevalence of stroke and stroke-related disability. Estimates from the Auckland Stroke Studies // Stroke.-1997.- Vol.28.-P.1898-1902.

178. Bots M., Hoes A. Common Carotid artery intima-media thickness predict stroke. The Rotterdam study. Cerebrovasc. Dis.-1996.- Vol.6.- Suppl. 2.- P.29-31.

179. Britton M., De Faire U., Helmer C. et al. Arrythmias in patiens with acute cerebrovascular disease//Act. Med. Scand.- 1979.- Vol. 205. P. 425-428.

180. Bruno A., Adams J.H.P., Biller J. et al. Cerebral infarction due to moyamoya disease in young adults // Stroke.-1988.- Vol. 19.-P. 826-833.

181. Chalmers J., MacMahon S., Anderson S. et al. Clinician's manual on blood pressure and stroke prevention. London, 2000.

182. Camp A., Pearson A.S., Sullivan N.A. et al. Evaluation of patients with transesophageal echocardiography following cerebral ischemic events: follow up experience // J. Am. Coll. Cardiol. 1991.- Vol. 17.- P. 315A.

183. CaplanL.R. Brain embolism, revisited//Neurology.-1993.-Vol. 43.-P. 1281-1287.

184. Caplan L.R., Zarins C.K., Hematti M. Spontaneus dissection on the extracranial vertebral arteries//Stroke.-1985.-Vol. 16.-P. 1030-1038.

185. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism // Arch. Neurol.-1986.-Vol. 43.- P. 71-84.

186. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism: second report of the Cerebral Embolism Task Force// Arch. Neurol.-1989. Vol. 46.- P. 727-743.

187. Chimowitz M.I., Poole R.M., Starling M.R. et al. Frequency and severity of asymptomatic coronary disease in patiens with different causes of stroke // Stroke.-1997.-Vol. 28.- P. 941-945.

188. Chinn S. The assessment of methods of measurement // Stat. Med. -1990,- Vol. 9.-P. 351-362.

189. Chua H.C., Sen S., Cosgriff R.F. et al. Neurogenic ST depression in stroke // Clin. Neurol. Neurosurg. 1999.- Vol. 101.- P. 44-48.

190. Corbalan R., Arriagada D., Braun S. et al. Risk factors for systemic embolism in patients with paroxysmal atrial fibrillation // Am. Heart J. 1992.- Vol. 24.1. P. 149-153.

191. Corbalan R., Tapia J., Braun S. et al. Multidisciplinary study of cerebrovascular disorders. Cardiovascular profile of occlusive vascular disorders // Rev. Med. Chil.1994.-Vol. 122.-N9.-P. 1021 -103 0.

192. Cote R., Barnett H.J.M, Taylor D.W. Internal carotid occlusion: a prospective follow-up // Stroke.- 1983 .-Vol. 14.- P. 898-902.

193. D'Agostino R.B., Wolf P.A. et al. Stroke risk profile: adjustment farantihypertensive medication // Stroke.- 1994.-Vol. 25.- P. 40-43.

194. Dempsey R.J., Moore R.W. Amount of smoking independently preicts carotid artery atherosklerosis severity// Stroke.- 1992.- Vol.23.-P. 693-696.

195. Di Pasquale G., Andreoli A., Grazi P. et al. Cardioembolic stroke from atrial septal aneurism // Stroke.- 1988.- Vol.19.-P. 640-643.

196. Di Pasquale G., Andreoli A., Pinelli G et al. Cerebral ischemia and asymptomatic coronary artery disease: a prospective study of 83 patiens // Stroke.- 1986.- Vol. 17.1. P. 1098-1101.

197. Di Tullio M.R., Sacco R.L., Venketasubramanian N. et al. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patient foramen ovale in stroke patiens // Stroke.- 1993.- Vol. 24.- P. 1020-1024.

198. Easton J.D., Sherman D.G. Management of cerebral embolism of cardiac origin // Stroke.- 1980.- Vol.11.-P. 433-444.

199. Edmunds L.H. Thromboembolic complication of current cardiac valvula prosthesis//Ann. Thorac. Surg.-1982.- Vol. 34.- P. 96-106.

200. Eicke B.M., Von Schlichting J., Mohr-Kahaly S. et al. Carotid volume flow depends on cardiac ejection fraction // Cerebrovasc. Dis. 1999.- Vol. 9 (suppl.2).-P.43.

201. Eller T.W., Pasternak J.F. Revascularization for moyamoya disease: five-year follow-up // Surg. Neurol. 1987,- Vol. 28.- P. 463-467.

202. Falcone C., Tortorici M., Rondanelli R. et al. Changes of beta-endorfin plasma levels during PTCA in patiens with and without anginal pain // Eur. Heart. J.- 1989.-Vol. 10,- P. 110.

203. Fang H., Wang S. Cardioaccelerator and cardioaugmentor points in hypothalamus of the dog // Am. J. Physiol. 1962.- Vol. 203.- P. 147-150.

204. Faracy F.M., Heistad D.D., Trader S.D. Regulation of large cerebral arteries and cerebral microvascular pressure // Circ. Res. -1990.- Vol. 66.-P. 8-17.

205. Fisher C.M., Gore I., Okabe N., White P.D. Atherosclerosis of the carotid and vertebral arteries: extracranial and intracranial // J. Neuropathol. exp. Neurol. -1965,-Vol. 24.- P. 455-476.

206. Fulcerson P.K., Beaver B.M., Auseon J.C., Graber H.L. Calcification of the mitral annulus: etiology, clinical association, complication and therapy // Am. J. Med.-1979.-Vol. 13.-P. 967-977.

207. Furlan A.J., Cracium A.R., Salcedo A.E., Mellino M. Risk of stroke in patiens with mitral annulus calcification // Stroke.- 1984.- Vol. 15.-P. 801-805.

208. Gambl G.D., Beaumont B. et al. B-mode ultrasound imases of the carotid artery wall: correlation of ultrasound with histologic measurements// Atherosclerosis.-1993.-Vol.l02.-P.163-173.

209. Gonrgon R., Safar M.E. Prevention of cardiovascular risk and arterial hypertention // Satellite symp.-Paris, Dec.14, 1991.

210. Gottlieb S.O. Association between silent myocardial ischemia and prognosis: intensivity of angina pectoris as a marker of coronary artery disease activity // Am. J. Cardiol.- 1987.- Vol. 60.- P. 33-38.

211. Graor R.A., Heltzer N.R. Management of coexistent carotid artery and coronary artery disease // Stroke.- 1988.- Vol. 19.-P. 1441-1444.

212. Gullov A.L., Pott F. Transcranial doppler determined middle cerebral artery blood velocity during cycling in atrial fibrilation // Eur. J. Neurol.-1995.- Vol.2.-Suppl.2.-P.20.

213. Hacke W. Cerebral ischemia.-Berlin: Springer Verlag, 1991.

214. Haffiier S., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subject with and without prior myocardial infarction // N. Engl. J. Med.-1998.-Vol.339.-P. 229-234.

215. Halperin J.L., Hart R.R. Atrial fibrillation and stroke: New ideas, persisting dilemas // Stroke.-1988.- Vol. 19.- P. 937-941.

216. Hart R.G., Coull B.M., Hart D. Early recurrent embolism with nonvalvular atrial fibrillation // Stroke.-1983.- Vol. 14.- P. 688-693.

217. Hart R.G., Easton J.D. Mitral valve prolapse and cerebral infarction // Stroke.-1982.-Vol. 13.-P. 429-430.

218. Hart R.G., Foster J.W., Luter M.F., Kanter M.C. Stroke in infective endocarditis // Stroke.-1990.- Vol. 21.- P. 695-700.

219. Henrich J.B. The association between migrain and cerebral vascular events: An analitic review // J. Chronic Dis. 1987,- Vol. 40.- P. 329-335.

220. Henriques I.L., Correia J., Leitao A.L. Is non-rheumatic atrial fibrillation a reason for the correlation between annulacalcification and ischemic stroke? // Cerebrovasc. Dis.- 1996.- Vol. 6 (supl. 2).- P. 89.

221. Henry J., Calaresu F. Exitatory and inhibitory inputs from medullary nuclei projecting to spinal cardioaccelatory neurons in the cat // Exp. Brain. Res.- 1974.1. Vol. 20.- P. 484-504.

222. Herman В., Leyten A., Luijk J.H. et al. Epidemiology of stroke in Tilburg, the Netherlands // Stroke.-1982.- Vol. 13,- P. 629-634.

223. Indredavik В., Bakke F., Solberg R. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial // Stroke.-1991.- Vol. 22.- P. 1026-1031.

224. Isard P.A., Fobes J.F. The cost of stroke to the national health service in Scotland. Cerebrovasc. Dis.-1992.- Vol.2.-P.47-50.

225. Jackson A.C., Boughner D.R., Barnett H.J.M. et al. Mitral valve prolaps and cerebral ischemic events in young patients // Neurology.- 1984,- Vol. 34.- P. 784-787.

226. Jamrozik K., Broadhust R.J. The role of lifestyle factors in the etiology of stroke // Stroke.-1994.-Vol.l.-P. 51-59.

227. Jespersen C.M., Egeblad H. Mitral annulus calcification and embolism // Acta Med. Scand.-1987.- Vol. 222.- P. 37-41.

228. Kalaschnikova L.A., Nasonov E.L., Borisenko V.V. et al. Sneddon's syndrom: cardiac pathology and antiphospholipid antibodies // Clin, and Exp. Rheumat. —1991.-Vol. 9.-P. 357-361.

229. Kalra L., Perez I., Melbourn A. Risk assessment and anticoagulation for primary stroke prevention in atrial fibrillation // Stroke.-1999.-Vol. 30.- P. 1218-1222.

230. Kelley R.E., Kovacs A. Mechanisms of in-hospital cerebral ischemia // Stroke.-1986.-Vol.17.-P. 430-433.

231. Kobayashi Sh., Ocada K., Yamaschita K. Incidence of silent lacunar lesion in normal adults and its relation to cerebral blood flow and risk factors // Stroke.-1991.-Vol. 22.-P. 1379-1383.

232. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Huikuri H. et al. Abnormal heart rate variability as a manifestation brain infarction // Stroke.-1996.-VoJ. 27.-P. 2059-2063.

233. Korpelainen J.T., Sotaniemi K.A., Makikallio A. et al. Dynamic behavior of heart rate in ischemic stroke // Stroke.-1999.-Vol. 30.-P. 1008-1013.

234. Lane R., Abrams R., Swartz C. et al. Differential effects of right and left unilateral ЕСТ on heart rate // Psychophysiology.- 1991.- Vol. 28.- P. 36.

235. Lane R., Wallace J., Petrovsky P.P. et al. Supraventricular tachycardia in patiens with right hemisphere strokes // Stroke.- 1992.- Vol. 23.- P. 362-366.

236. Lee R.J., Bartzokis Т., Yeoh Т.К. et al. Enhanced detection of intracardial sources of cerebral emboli by transesophageal echocardiography // Stroke.- 1991.- Vol. 22.1. P. 734-739.

237. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. -Lancet.-2002.-Vol. 360.- P. 1903-1913.

238. Lidon P.D., Maddon K.D., Clark W.M. Incidence of Cerebral Haemorrhage After Antifibrinolitic Treatment for Embolic Stroke in Rabbits // Stroke.-l 990.-Vol.21.-P.1580-1593.

239. Lin H-J., Wolf P. A., Kelly-Haes M. et al. Stroke severity in atrial fibrillation. The Framingam Study // Stroke.- 1996.- Vol. 27.- P. 1760-1764.

240. Lipson L.G. Special problems in treatment of hypertension in the patient with diabetes mellinus // Arch. Intern. Med.- 1990. Vol. 144. - P. 1829.-1931.

241. Lopez J.A., Ross R.S., Fishbein M.C., Siegel I. Nonbacterial thrombotic endocarditis: a review // Am. Heart J.-1987.- Vol. 113.- P. 773-784.

242. Love B.B., Biller J., Jones M.P. et al. Cigarette smoking as a risk factor for cerebral infarction in young adults // Arch. Neurol. 1990.- Vol. 47.- P. 693-698.

243. Marvaste M.A., Obeid A.I., Potts J.L. et al. Approach to the management of atrial myxoma with long-term follow-up // Ann. Torac. Surg.- 1984.- Vol. 38.- P. 53-56.

244. Melin J., Fogelholm R. Electrocardiographic findings in subarachnoid hemorrage// Act. Med. Scand. 1983.- Vol. 213.- P. 5-8.

245. Mellino M., Salcedo E.E., Lever H.M. Echocardiographic-quantified severity of mitral annulus calcification: Prognostic correlation to related abnormalities // Am. Heart J.- 1982.- Vol. 103.- P. 222-225.

246. Mettinger K.L., Ericson K. Fibromuscular dysplasia and the brain. Observaton on angiographic, clinical and genetic characteristics // Stroke.-1982.-Vol. 13.- P. 46-52.

247. Miah K., von Arbin M., Britton M. Prognosis in acute stroke with special reference to some cardiac factors // J. Chronic. Dis.- 1983.- Vol. 36.- P. 279-288.

248. Miller V.T., Rotrock J.F., Pearce L.A. et al. Ischemic stroke in patients with atrial fibrillation // Neurology. 1993. - Vol. 43. - P. 32-36.

249. Millikian С., Futrel N. The fallacy of the lacune hypothesis // Stroke.-1990,-Vol.21.-P. 1251-1257.

250. Mokri В., Sundt J.T.M., Houser O.W., Piepgras D.G. Spontaneus dissection of the cervical internal carotid artery // Ann. Neurol. 1986. - Vol. 19. - P. 126-138.

251. Mooe Т., Eriksson P., Stegmayr B. Ischemic stroke after acute miocardial infarction // Stroke.-1997.-Vol. 28.- P. 762-767.

252. Mooe Т., Tienen D., Karp K., Eriksson P. Long-term follow-up of patiens with anterior miocardial infarction complicaited by left ventricular thrombus in the thrombolytic era //Heart.- 1996.- Vol. 75.-P. 252-256.

253. Mori E., Yoneda Y., Tabuchi M. Intravenous recombinant tissue plasminogen activator in acute carotid artery territory stroke //Neurology.-1992.- Vol. 42. -P.976-982.

254. Mouton P., Biousse V., Crassard I. et al. Ischemic stroke due to calcific emboli from mitral valve annulus calcification // Stroke.-1997.-Vol. 28.- P. 2325-2326.

255. Murray C.J.L., Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet.-1997.-Vol. 349 -P.1269-1276.

256. Nair C.K., Thomson W., Ryschon K. et al. Long-term follow-up of patiens with echocardiographically detected mitral annulus calcium and comparison with age- and sex-matched control subjects //Am. J. Cardiol.-1989.- Vol. 63.- P. 465-470.

257. Naraghi R., Gaab M.R. Arterial hypertension and neurovascular compression at the ventrolateral medulla // J. Neurosurg. 1992.- Vol. 77.- P. 103-113.

258. Nestico P.F., Depace N.L., Morganroth J. et>al. Mitral annulus calcification: Clinical pathophysiology and echocardiographic review // Am. Heart J.-1984.1. Vol. 107.-P. 989-996.

259. Norris J.W., Chu C.Z. Sielent stroke and carotid stenosis // Stroke. -1992.1. Vol. 23.- P. 484-485.

260. O'Brien J.T., Geiser E.A. Infective endocarditis and echocardiography // Am. Heart J.-1984.- Vol. 108.- P. 386-394.

261. Olbinskaya L.I. Influence of benasepril and Captopril on blood pressure glucocorticoids and progesterone in essencial hypertensives // J. Human Hyper.-1993.-№7.- P. 873-875.

262. Oppenheimer S., Cechetto D., Hachinski V. Cerebrogenic cardiac arrhythmias // Arch. Neurol. 1990.- Vol. 47. - P. 513-519.

263. O'Rourke M. Arterial stillness, sistolic blood pressure and logical treatment of arterial hypertension // Hypertension.-1990.- Vol. 15 -P. 339-347.

264. Paulson O.B., Strangaard S. Cerebral autoregulation // Cerebrovasc. Brain Metab. Rev.-1990.- № 34. P. 1857-1864.

265. Petersen P. Thromboembolic complication in atrial fibrillation // Stroke. -1990.-Vol. 21.-P. 4-13.

266. Petersen P., Petersen F., Johnsen A. et al. Cerebral computed tomography in paroxysmal atrial fibrillation // Acta Neurol. Scand. >1989.- Vol. 79.- P. 482-486.

267. Powers W.J. Acute hypertension after stroke: the scientific basis treatment decisions // Neurology.-1993.- Vol. 43.-P. 461-467.

268. Puletti M., Morocuti C., Tronca M. et al. Cerebovascular accidents in the acute myocardial infarction // Ital. J. Neurol. Sci. 1987.- Vol. 8.- P. 245-248.

269. Randall W., Armour J., Gies W., Lipincott D. Regional cardiac distribution of the sympatetic nerves // Fed. Proc.- 1972.- Vol. 31,- P. 1199-1208.

270. Roberts J.K., Omarali I., Di Tulio M.R. et al. Valvula strands and cerebral ischemia. Effect of demographic and strand characteristics // Stroke.- 1997.-Vol. 28.1. P. 2185-2188.

271. Rogers M., Battit G., McPeek В., Todd D. Lateralisation of sympathic control of the human sinus node: ECG changes of stellate ganglion block // Anestesiology.- 1978.-Vol. 48,- P. 139-141.

272. Roine R.O., Raininko R., Erkinjuntti T. et al. Magnetic resonance imaging findings associated with cardiac arrest // Stroke.- 1993.-Vol. 24.- P. 1005-1014.

273. Rubin D.C., Plotnick G.D., Hawke M.W. Intraaortic debris as a potential sourse of embolic stroke // Am. J. Cardiol. 1992.- Vol. 69.- P. 819-820.

274. Sandok B.A. Fibromuscular dysplasia of the internal carotid artery. In: Barnett H.J.M., guest ed. / Neurological Clinics. Philadelphia: WB Sauders Co., 1983.1. Vol. l.-P. 17-26.

275. Sandok B.A., von Estorff I., Guilliani E.R. CNS embolism due to atrial myxoma // Arch. Neurol. -1980.- Vol. 37.- P. 485-488.

276. Savage D.D., Garrison R.J., Castelli W.P. et al. Prevalens of submitral (annular) calcium and its correlates in a general population-based sample (the Framingam study)//Am. J. Cardiol. 1983.- Vol. 5 l.-P. 1375-1378.

277. Shimada K., Kawamoto A. Sielent cerebrovascular disease in the elderdy// Hypertension.-1990.- Vol. 16.-P.692-699.

278. Singh S., Dass A., Jain S. et al. Fatal non bacterial thrombotic endocarditis following viperine bite // Intern. Med.-1998.- Vol. 37.: P. 342-344.

279. Shuab A., Hachinski V.C. Mechanisms and management of stroke in the eldery // Can. Med. Assoc.-1991.- Vol. 145.-P. 433-443.

280. Smith D., Shipley M., Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factors and mortality: the Whitehall study // Circulation.-1990.-Vol. 82.- P. 925-931.

281. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation, I: clinical features of patients at risk // Ann. Intern. Med.- 1992.- Vol. 116.- P. 1-5.

282. Scharf R.E., Hennerici M., Bluschke V. et al. Cerebral ischemia in young patiens: Is it associated with mitral valve prolaps and abnormal platelet activity in vivo? // Stroke.- 1982.-Vol. 13.-P. 454-458.

283. Stollberger C., Seitelberger R., Fenninger C. et al. Aneurism of the left sinus of Valsalva. An unusual source of cerebral embolism // Stroke.- 1996.-Vol. 27.1. P. 1424-1426.

284. Sutton-Tyrrel K., Wolfson S.K. Predictors of carotid stenosis in older adults with and without isolated sistolic hypertension // Circulation.- 1993.-Vol.24.-P.355-361.

285. Tanaka H., Nishino M., Ishida M. Progression of carotid atherosklerosis in japanese patient with coronaroartery disease // Stroke.- 1992,- Vol. 23.-P.946-951.

286. Tice F.D., Slivka A.P., Waltz E.T. et al. Mitral valve strands in patients with focal cerebral ischemia// Stroke.- 1996,-Vol. 27.-P. 1183-1186.

287. Timsit S.G., Sacco R.L., Mohr J.P. et al. Brain infarction severity differs according to cardiac or arterial embolic source // Neurology.- 1993.- Vol. 43.-P. 728-733.

288. Traub J.M., Augen M.M., Rosenfeld J.B. Hazars in treatment of sistolic hypertention // Amer. Heart J. 1989.- Vol. 97.-P. 174-178.

289. Tullio M.D., Sacco R.L. Patient foramen ovale as a risk factor for eryptogenic stroke // Ann. intern. Med. 1992.- Vol. 117.-P. 461-465.

290. Urbinati S., Di Pasquale G., Andreoli A. et al. Frequency and prognosic significance of silent coronary artery disease in patients with cerebral ischemia undergoing carotid endarterectomy // Am. J. Cardiol.- 1992.- Vol. 69.- P. 1166-1170.

291. Vassallo R., Remstein E.D., Parici J.E. et al. Multiple cerebral infarctions from nonbacterial thrombotic endocarditis mimicking cerebral vasculitis // Mayo Clin. Proc.-1999.-Vol. 74.-P. 798-802.

292. Voiculescu V. Current concepts in brain ischemia // Neurol. Psichiatr. Rev. roum. Med.- 1989,- Vol. 27.-№ 3.- P. 175-186.

293. Weiller C., Ringelstein E.B., Reiche W., Buell U. Clinical and haemodinamic aspects of low-flow infarcts // Stroke.- 1991.-Vol. 22.- P. 1117-1123.

294. Weintraub N.L., Chaitman B.R. Newwer concepts in the management of patients with congestive heart failure // Clin. Cardiol. 1993.- Vol. 16.- P. 380-390.

295. Welch M.K., Cutrer M.F., Goadsby P.J. Migraine pathogenesis: neural and vascular mechanisms //Neurology.- 2003.- Vol. 60.- P. 38-44.

296. Whisnant J.P., Homer D., Ingall T.J. et al. Dutation of cigarette smoking is the strongest predictor of severe extracranial carotid atherosclerosis // Stroke.- 1990.-Vol.21.-P. 707-714.

297. Wilkinson P.R., Wolf C.D.A., Warbuston F.G. et al. A long-term follow-up of stroke pations // B.M.G.-1990.- Vol. 7.-P.23-27.

298. Wilson J.H., Cranley J.J. Reccurent calcium emboli in a patient with aortic stenosis // Chest.-1989.- Vol. 96.- P. 1433-1434.

299. Wolf P. A., Agostino R.B. Probability of stroke: a risk profill from the framingham study// Stroke.- 1991.- Vol. 22.-P. 312-318.

300. Wolf Р.А., Kannel W.B., Cupples L.A., D' Agostino R.B. Risk factor interaction in cardiovascular disease. In: Furlan A.J. (ed). The heart and stroke. London, Springer-Verlag, 1987.

301. Yokoyame M., Kasagi Y., Itacka T. Surgical treatment of WPW syndrome without the use of heart machine // Int. Symp. on Cardiac Arrhythmias: Abstracts.- Kanasava, 1986.- P. 605-647.

302. Zirbrugg H.R., Seiler R.W., Grolimund P., Mattle H. Morbidity and mortality of carotid endarterectomy. A literature review of the result reported in the last 10 years // ActaNeurochir. (Wien).-1987.-Vol. 84.- P. 3-12.