Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние центральной гемодинамики и нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью

На правах рукописи

БАХМАЦКАЯ Виктория Леонидовна

СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И НЕЙРОГУМОРАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□О3462437

Ростов-на-Дону 2009

003462437

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Дорофеева Наталья Петровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор Астахова Замира Татарбековиа

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

Защита состоится « /<3 » марта 2009 г. в /1'^ час. мин. на заседании диссертационного совета Д 208,082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « гМрт& 2009 г?

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А.Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

Впервые ХСН заявила о себе как серьезная общественная проблема в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год (Ranofsky A.L., 1974, Smith W.M., 1985). При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн. человек.

В эпидемиологических исследованиях последних лет было выявлено, что в 2002 году в России насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III-IV ФК заболевания (Агеев Ф.Т. с соавт., 2004). В 2003 году декомпенсация стала причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных (Cleland J.G. et al., 2003).

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в России умирает от 8880 до 986 тысяч больных СН (Даниелян М.О., 2001; Мареев В.Ю. с соавт., 2006; Owan Т.Е. et al., 2006).

Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме ХСН, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения остаются до настоящего времени спорными и нерешенными.

Определение качества жизни у больных с ХСН является важной самостоятельной характеристикой самочувствия больного и эффективности проводимого лечения. Изменения качества жизни могут служить важной дополнительной характеристикой эффективности нашего воздействия на общее течение декомпенсации (Гилеревский С.Р. с соавт., 2001; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Reidinger M.S. et al., 2000).

Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики подвергается обоснованной критике (Агеев Ф.Т., 2000; Stork Т. et al., 1995; Manolas J., 1997), представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки функционального состояния ЛЖ.

В укоренившихся представлениях о патогенезе ХСН нейрогуморальным системам всегда отводилась роль компенсаторных механизмов, постепенно теряющих свое предназначение по мере прогрессирования заболевания. На сегодняшний день считается, что главенствующая роль в развитии ХСН принадлежит нейрогуморальным нарушениям (Лопатин Ю.М., 2006). Однако вопрос о приоритетных нейрогормональных системах, ответственных за развитие сердечной недостаточности остается дискутабельным.

На этом основании перспективна разработка новых способов прогнозирования течения сердечной недостаточности у больных ИБС с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики, нейрогормонального профиля и качества жизни, что обеспечит своевременную и адекватную профилактику ХСН и позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность.

Целью настоящего исследования является оценка качества жизни, определение роли центральной гемодинамики и нейрогуморальной регуляции кровообращения в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить роль качества жизни в формировании тяжести клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.

2. Уточнить вклад нарушений глобальной систолической и диастолической функций левого желудочка в патогенез развития хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.

3. Оценить диагностические возможности стресс-эхо кардиографии с добута-мином и тканевой допплер-эхокардиографии в комплексной неинвазивной оценке регионарных систолических и диастолических показателей у пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

4. Провести сравнительный анализ активности ангиотензина II, альдостерона, эндотелина-1, мозгового натрийуретического пропептида и фактора некроза опухолей-а у больных хронической сердечной недостаточностью различной степени тяжести.

5. Сопоставить выявленные сдвиги в анализируемых системах и оценить их значимость для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале показана приоритетная роль тяжести клинических симптомов хронической сердечной недостаточности в определении уровня качества жизни пациентов.

Выделены преимущества стресс-эхокардиографии с добутамином и тканевой допплер-эхокардиографии над общепринятыми показателями внутрисер-дечной гемодинамики в диагностике и прогнозировании восстановления дисфункции левого желудочка у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Установлена последовательность вовлечения отдельных нейрогумораль-ных систем в процесс развития и прогрессирования ХСН.

Проведена комплексная оценка клинических, гемодинамических и нейро-гуморальных факторов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уровень качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью преимущественно зависит от исходной выраженности клинических симптомов декомпенсации.

2. Комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее стресс-эхокардиографию с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокардиографией позволяет выделить информативные инструментальные

критерии тяжести поражения миокарда, прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности и эффективности проводимой терапии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда. ■ 3. Для ранних стадий хронической сердечной недостаточности характерна активация эндотелина и мозгового натрийуретического пропептида, при развитии декомпенсации - альдостерона и фактора некроза опухолей-а.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (2005, 2008); IV и V съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005, 2006); национальном конгрессе терапевтов (2006), национальном конгрессе кардиологов (2006, 2007), заседаниях областного общества терапевтов (2005, 2006, 2007, 2008).

Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, получено 2 патента на изобретение. Результаты работы внедрены в кардиологических отделениях клиники Ростовского государственного медицинского университета, Дорожной клинической больницы СКЖД, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 27 таблицами. Библиография включает 219 литературных источников, из которых 93 отечественных и 126 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных. В соответствии с целью и задачами настоящей работы в исследование включено 218 человек в возрасте от 4273 лет (средний возраст 54,8±2,53 года). Все пациенты мужчины, находившиеся на стационарном лечении в кардиологических отделениях клиники Ростовского государственного медицинского университета и Дорожной клинической больницы СКЖД.

Все больные ИБС были сопоставимы по возрасту, полу, величине ФК стенокардии и ХСН. Средняя продолжительность ИБС составила 4,2±3,8 лет, ХСН - 1,7±1,9 лет. Количество принимаемого в сутки нитроглицерина в среднем составило 5,1±1,3 таблеток. Функциональный класс ХСН оценивали по

классификации общества специалистов по сердечной недостаточности (2007).

Клинический диагноз ИБС и ХСН был установлен на основании общепринятых критериев и подтвержден при комплексном обследовании, включающем велоэргометрию, холтер ЭКГ, тест шестиминутной ходьбы, ЭхоКГ в условиях специализированного стационара.

Оценка КЖ с использованием Миннесотского опросника проведена у 218 больных ИБС, осложненной ХСН I-IV ФК (I ФК - 58 человек, II ФК - 59, III ФК - 64, IV ФК - 37), исходно при госпитализации в стационар, а также в динамике при выписке и через 1 год.

Исследование внутрисердечной гемодинамики проведено у 103 человек исходно при госпитализации, в том числе 78 пациентов ИБС - стабильной стенокардией напряжения III-IV ФК с Q+ инфарктом миокарда в анамнезе только передне-перегородочной локализации (для исключения разноречивых результатов обследования и лечения). В группу сравнения вошел 41 больной ИБС без клинических проявлений ХСН, основную группу составили 37 пациентов ИБС, осложненной ХСН II-III ФК, контроль включал 25 здоровых лиц. Критериями исключения из данной части исследования были: другая, кроме передне-перегородочной, локализация перенесенного инфаркта миокарда; хроническая сердечная недостаточность выше III ФК; митральная или аортальная регурги-тация выше 1 степени на ЭхоКГ.

Определение концентрации нейрогормонов выполнено у 100 человек однократно при госпитализации в стационар в контрольной группе здоровых лиц (10 человек), двух группах сравнения: ГБ (10 обследованных) и ИБС без клинических проявлений ХСН (20 обследованных) и трех основных группах ИБС, осложненной ХСН II-IV ФК (60 обследованных). Критериями исключения больных из данной части исследования являлись: инфаркт миокарда менее чем за 6 месяцев от начала исследования; уровень систолического АД 140 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического 90 мм.рт.ст. и выше (кроме группы сравнения с ГБ); мерцательная аритмия; сахарный диабет; инсульт любой этиологии менее чем за 6 месяцев от начала исследования.

Исследование выполнено в соответствии с требованиями GCP и его проведение одобрено локальным независимым этическим комитетом при Ростовском государственном медицинском университете. Всеми пациентами подписано информированное согласие на участие в исследовании.

Методы исследования

Оценка качества жизни

Качество жизни оценивалось с помощью специализированного Миннесотского опросника «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire - MLHFQ) (Rector Th., Cohn J., 1987).

Вычисляли общий показатель КЖ путем суммирования баллов: 0 баллов соответствовало полному здоровью, 105 баллов - критически низкому КЖ.

Все пункты опросника разделены на 3 основные подгруппы: физические (функциональные) возможности пациента (сумма баллов 2,3,4,5,6,7,9,12,14 вопросов); эмоциональное восприятие жизни (сумма баллов 17,18,19,20,21 вопро-

сов); социально-экономические аспекты (сумма баллов 1,11,13,15,16 вопросов).

Эхокардиография

Ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «Acusón Aspen» фирмы Siemens с помощью трансторакального датчика 3,5 Мгц.

Конечные систолический и диастолической объемы левого желудочка (КСО и КДО ЛЖ, мл) рассчитывали по формуле «площадь-длина» в модификации Simpson (метод дисков) из апикальной позиции. Общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ, %) рассчитывали по формуле: ФВ = (КДО-КСО)/КДО (%). Процент утолщения стенок миокарда - межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (УМЖП, УЗС ЛЖ, %) рассчитывали по изображению в М-режиме во время систолы. Фракцию укорочения левого желудочка (ФУ, %) рассчитывали по площади ЛЖ в систолу и диастолу.

Качественный анализ движения стенок ЛЖ проводился с использованием общепринятой 4-х балльной системы оценки, где за 1 балл принимался нормо-кинез, за 2 - гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дискинез и определялся индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС, баллы) как отношение суммы баллов сократительной способности миокарда ЛЖ на общее количество сегментов.

Четырех- и двухкамерные изображения в дальнейшем анализировались на компьютере по специальной программе. Компьютерная программа автоматически производила наложение изображений систолы и диастолы друг на друга, используя для совмещения их центры тяжести с дальнейшим перерасчетом на 18 сегментов (соответствующих делению миокарда на 16 сегментов, рекомендованное Американской ассоциацией эхокардиографистов, только верхушечные сегменты рассматривались в 6 частях, а не рекомендованных 4-х) и реконструкцией модели полости ЛЖ. Для каждого сегмента компьютерная программа рассчитывала значение сегментарной ФВ на основе формулы Симпсона и автоматически давала одну из оценок локальной сократимости: нормокинез, гипокинез, акинез, дискинез.

Допплер-эхокардиография. Диастолическая функция ЛЖ изучалась у всех больных по трансмитральному кровотоку. Допплер-ЭхоКГ проводилась в режиме импульсного допплера из апикального доступа в 4-х камерной позиции. Рассчитывались следующие параметры: Е - максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения (мм/с); А - максимальная скорость потока в систолу предсердия (мм/с); Е/А - отношение максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в систолу предсердия; DT - время замедления раннего диастолического наполнения (мс); IVRT- время изоволюметрического расслабления (мс).

Тканевая эхокардиография и тканевая допплер-эхокардиография проводились после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов p-адреноблокаторов. Использовались стандартные апикальные позиции двух, четырех или пятикамерного изображения. Для каждого сегмента измерялись следующие параметры: сегментарная фракция выброса ЛЖ - ФВ (%); сегментарное время изоволюметрического расслабления - ivrt (мс); сегментарная пиковая скорость раннего наполнения - е (мм/с); сегментарная пико-

вая скорость предсердного наполнения - а (см/с); рассчитывались сегментарное соотношение е/а.

Стресс-эхокардиография с добутамином выполнялась после предварительной отмены за 24 часа антиангинальных препаратов и за 36 часов ß-адреноблокаторов. Добутамин вводили с помощью автоматического шприца по ступенчато-возрастающей методике, начиная с 5 мкг/кг/мин (по 3 минуты) с постепенным увеличением дозы до 10,15, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин.

Регистрация основных позиций изображения сердца выполнялась исходно (I этап исследования), при максимальном увеличении сократимости (II этап), появлении локальной асинергии и/или снижении общей сократимости (III этап) и после окончания пробы в стадии восстановления. Отношение прироста общей и сегментарной ФВ при максимальном улучшении сократимости к исходному уровню принимался за миокардиальный резерв: MP = ФВмд - ФВисх/ФВисх х 100%

Стресс-допплер-эхокардиография. Регистрация кривой трансмитрального кровотока проводилась исходно в состоянии покоя и на каждой ступени стресса.

Иммуноферментный анализ

Забор крови осуществлялся в утренние часы из локтевой вены больных, находящихся в горизонтальном положении в течение 1 часа. Не допускался предварительный прием кардиотропных лекарственных препаратов и диуретиков. Сыворотку получали из венозной крови путем центрифугирования в течение 15 минут при скорости 3000 об/мин. Образцы хранили при температуре -20°С.

Уровень ангиотензина II в сыворотке крови определяли наборами фирмы Peninsula Laboratories, Inc. (США), результаты выражали в пкг/мл.

Концентрацию альдостерона в сыворотке крови определяли наборами фирмы DSL (США), результаты выражали в пкг/мл.

Содержание эндотелина-1 в сыворотке крови определяли наборами фирмы Biomedica Gruppe (Австрия), результаты выражали в фмоль/мл.

Уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови определяли наборами фирмы Biomedica Gruppe (Австрия), результаты выражали в фмоль/мл.

Концентрацию фактора некроза опухолей альфа человека в сыворотке крови определяли наборами фирмы ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия), результаты выражали в пкг/мл.

Обработка фактического материала

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием программ «Microsoft Excel 7.0» и «Statistica for Windows 6.0».

Для непрерывных переменных достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента. Для оценки взаимосвязи между показателями вычисляли парные коэффициенты корреляции Пирсона. Статистические данные представлены в виде М±т. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В последние годы предметом активных научных исследований становится оценка качества жизни у больных ХСН. По мнению большинства авторов, снижение смертности и улучшение КЖ пациентов - две важнейшие задачи, которые должны решаться в процессе лечения.

Исходное увеличение декомпенсации с I по IV ФК сопровождалось параллельным статистически достоверным ухудшением всех показателей КЖ (рис. 1). Значения общего КЖ у пациентов с I ФК ХСН составили 21,2±1,6 балла, II ФК - 43,3±1,4 балла, III ФК - 56,3±1,1 балла, IV ФК - 71,4±1,8 балла (р<0,05 между всеми группами наблюдения).

Обращает внимание, что ухудшение восприятия своего состояния пациентами, как на ранних, так и на поздних стадиях декомпенсации, было связано преимущественно с физическими ограничениями. Однако, выявленные достоверные изменения в эмоциональной и социально-экономической сфере свидетельствуют также об определенном психологическом дискомфорте.

Таким образом, уровень КЖ у больных с ХСН закономерно зависит от выраженности клинических симптомов заболевания, в первую очередь, его «физических» составляющих. Причем, каждому ФК ХСН соответствует определенный суммарный балл КЖ.

При анализе динамики общего показателя КЖ у пациентов с ИБС, осложненной ХСН (рис. 2), отмечено, что при выписке из стационара во всех группах 1-1У ФК было достигнуто достоверное улучшение КЖ на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии, что закономерно отражает параллельное нивелирование клинических симптомов ХСН.

Через 1 год наблюдения изменяется характер представленных результатов. Субъективная оценка своего самочувствия пациентами в группах с I и II ФК ХСН проявлялась достоверным ухудшением общего показателя КЖ как по сравнению с исходными данными, так и с значениями при выписке из стационара. Суммарный балл КЖ в группах ИБС, осложненной ХСН Ш-1У ФК, напротив, был статистически значимо ниже результатов госпитализации и практически не отличался от уровня выписки из стационара.

Таким образом, в процессе длительной реабилитации характер субъективной оценки пациентами повседневной жизни определяется тяжестью исходных клинических проявлений ХСН. Заполнение Миннесотского опросника через определенный временной интервал (в стационаре 1 раз в 7 дней, амбулатор-но 1 раз в 3 месяца) дает важную дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности проводимой терапии.

Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении ИБС, проблема улучшения прогноза пациентов с сердечной недостаточностью все еще далека от решения. При этом большинство исследований и усилий практикующих кардиологов сконцентрировано на изучении функционального состояния левого желудочка.

□ I ФК (n=58) □ II ФК (n=59) □ III ФК (n=64) ■ IV ФК (n=37)

Примечание: n - количество больных в группе; ° - р<0,05 с I ФК ХСН; # - р<0,05 с II ФК ХСН; 0 - р<0,05 о III ФК ХСН.

Рис. 1. Исходные значения показателей качества жизни у больных ИБС, осложненной ХСН

120 100 80 60 40 20 о -20 -40 -60 J

*V

ХСН I I ХСН II хсЛ I хснТЯ

—' _I , '-НИ

* j

□ Выписка В 1 год

Примечание: за «0» приняты значения показателей при госпитализации; * - р<0,05 с госпитализацией; у - р<0,05 с выпиской.

Рис. 2. Динамика общего показателя качества жизни у больных ИБС, осложненной ХСН

Анализ полученного материала показал, что во всех группах пациентов с ИБС в покое выявлено снижение глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, проявляющееся в виде достоверного уменьшения общей и сегментарной ФВ, ФУ, процента систолического утолщения стенок ЛЖ, зон нарушений локальной сократимости миокарда, которые усугублялись пропорционально тяжести ХСН.

Таблица 1

Динамика показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС в ходе стресс-ЭхоКГ

Показатели ИБС без ХСН ИБС+ХСН

Исходно МД вд Исходно мд вд

Доза Дб (мкг/кг/мин) 8,3±0,5 28,0±1,8 * 7,5±0,б 25,3±1,1 '

ОФВ 49,8±1,4 6б,1±1,5 * 45,0±2,0 33,7±1,0 44,7±1,7 38,2±1,5

ФУ 27,7±1,2 45,6±1,3 * 23,7±1,5 18,9±0,9 37,9±1,3 20,8±1,0 *

УМЖП 27,8±2,1 76,4±2,0 * 35,7±1,9 20,3±2,3 58,1±2,0 22,2±1,9 ,0

УЗС 33,9±2,4 61,8±2,1 * 29,2±2,3 ' 39,4±2,2 58,6±2,1 " 28,9±2,0

КСР 3,7±1,2 2,9±1,4 3,8±1,1 5,2±1,3 3,8±1,2 4,7±1,4

КДР 5,5±2,0 5,3±2,1 5,4±2,3 6,6±2,2 6,2±2,1 6,2±2,3

Е 56,2±2,6 76,5±2,4 * 73,8±1,9 * 75,8±2,2 92,1±3,1 79,1±2,3 *

А 75,8±3,0 76,1±3,2 45,9±2,3 ** 46,3±2,7 71,3±2,9 * 38,6±2,8

Е/А 0,8±0,02 1,0±0,02 * 1,6±0,05 1,б±0,03 1,3±0,05 2,0±0,07 в'°

БТ 257,5±4,7 191,0±5,4* 138,б±5,1 " 145,б±4,1 161,3±5,2 118,9±4,4

1У11Т 119,5±4,б 82,6±3,8 * 59,4±2,9 " 59,8±3,8 78,2±2,3 * 42,7±2,2

Примечание:р < 0,05 с исходными значениями; * - р < 0,05 с МД добутамина;

р < 0,05 с ИБС без ХСН.

На малых дозах добутамина во всех группах с ИБС изменения глобальной сократимости носили однонаправленный характер в виде статистически значимого увеличения ОФВ, ФУ, УМЖП и УЗС ЛЖ по сравнению с исходными значениями. Общая ФВ выросла у больных ИБС без ХСН на 16,3%, в основной группе соответственно на 11% (р<0,05) (таблица 1).

Учитывая на малых дозах добутамина отсутствие прироста ЧСС и увеличение силы сокращения миокарда, закономерным является выделение миокар-диального резерва, отражающего степень прироста сегментарной сократимости (таблица 2). Обсуждаемые группы больных ИБС различались по величине мио-кардиального резерва. Самые низкие значения показателя зарегистрированы у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, указывающие на более тяжелое поражение миокарда и худшие потенциальные возможности восстановления сократи-

тельной функции ЛЖ в ходе лечения.

Таблица 2

Миокардиальный резерв (%) у больных ИБС по данным стресс-ЭхоКГ

Сегменты Базальный Средний Верхушечный

Группы без ХСН +ХСН без ХСН +ХСН без ХСН +ХСН

Передне-перегородочный 33 31 23 41 37 32

Передний 31 19 29 20 32 13

Передне-боковой 29 21 28 26 33 16

Нижнеперегородочный 33 22 30 36 35 23

Нижний 37 39 39 46 22 23

Нижне-боковой 28 22 30 28 34 21

Качественный анализ локальной сократимости показал, что число сегментов с обратимой дисфункцией у больных с ХСН, было значительно меньше, чем у пациентов без проявлений СН. Стресс-ЭхоКГ по развитию «двухфазного ответа» на инотропные и стресс-дозы добутамина позволила диагностировать гибернированный миокард в 67% сегментах группы сравнения и 44% сегментах основной группы больных (таблица 3).

Таблица 3

Сегментарная сократимость миокарда ЛЖ у больных ИБС в ходе стресс-ЭхоКГ

Сегменты ИБС без ХСН ИБС+ХСН

Исходно МД вд Исходно МД вд

Нормоки-нез 244 (33%) 738 (100%) 103 (14%) 33 (5%) 326 (49%) 33 (5%)

Гипокинез 494 (67%) 628 (85%) 500 (75%) 260 (39%) 486 (73%)

Акинез 7 (1%) 133 (20%) 80 (12%) 147 (22%)

инее 1,7±0,05 1,0±0,00" 1,9±0,04 2,1±0,05 ° 1,7±0,01 2,2±0,05

«Двухфазный ответ» 494 (67%) 293 (44%)

Примечание:

р < 0,05 с исходными значениями; * - р < 0,05 с МД добутамина; р < 0,05 с ИБС без ХСН.

Таким образом, у всех пациентов с ИБС имели место гемодинамические сдвиги, проявляющиеся снижением сократительной функции миокарда ЛЖ, которые значительно усугублялись при развитии ХСН. Полученные данные свидетельствуют о сходном характере перестройки систолической функции ЛЖ после перенесенного инфаркта миокарда у больных ИБС, с осложненным и не-осложненным ХСН течением заболевания. Падение глобальной и регионарной сократимости происходило не только за счет рубцовых изменений миокарда, но и ишемической дисфункции. Причем, гибернированный миокард составлял основную часть сниженной ФВ ЛЖ у пациентов с ИБС без ХСН. Напротив, наличие у больных ИБС, осложненной ХСН, необратимого характера дисфункции является фактором высокого риска оперативного лечения.

Выявление у пациентов с ИБС участков гиберпированного миокарда с последующим вычислением миокардиального резерва рассматривается в качестве основного критерия, определяющего тяжесть поражения миокарда, прогноз заболевания и дальнейшую тактику медикаментозного и хирургического лечения.

По данным литературы, результаты стресс-ЭхоКГ с добутамином, кроме диагностики обратимой дисфункции, позволяют прогнозировать степень поражения коронарных артерий. Учитывая наличие в настоящем исследовании распространенной зоны риска ишемии и диффузного характера снижения сегментарной ФВ, выходящих за пределы передне-перегородочной локализации инфаркта миокарда, можно предположить, что у больных с постинфарктным кардиосклерозом, независимо от наличия ХСН, имеется многососудистый и прогностически неблагоприятный характер поражения коронарного русла, охватывающий все основные артерии.

Высокая чувствительность изменений сегментарной сократимости миокарда позволила оценить эффективность проводимой медикаментозной терапии и разработать «Способ определения показаний к хирургическому лечению у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда» (Патент на изобретение №2269934, приоритет от 23.07.2004г.).

Работы последних лет свидетельствуют, что нарушения диастолической функции являются наиболее чувствительным маркером ишемии, диагностировать которые можно еще до появления асинергии миокарда.

Сравнительный анализ показателей трансмитрального кровотока показал, что в обеих группах пациентов с ИБС в покое выявлены существенные нарушения глобальной диастолической функции ЛЖ. Более тяжелые изменения по типу «псевдонормализации» зарегистрированы у больных ИБС, осложненной ХСН, проявляющиеся преобладанием скорости кровенаполнения в раннюю фазу диастолы на фоне повышения давления в левом предсердии. В группе пациентов ИБС без ХСН характер трансмитрального кровотока соответствовал «гипертрофическому» типу и характеризовался увеличением скорости потока во время систолы предсердий, снижением релаксации ЛЖ при нормальном давлении в левом предсердии (таблица 1).

По мнению большинства авторов (Оагаа-Бегпапёег М.А. е1 а]., 1995;

Helene von Birba et al., 1995; Hoffman R. et al., 1999), нарушениям глобальной диастолической функции предшествуют регионарные нарушения расслабления, развивающиеся в бассейне сниженного кровотока, и, конечно, представляющие мишень для диагностики. Причем, сегментарное время изоволюметрического расслабления (ivrt) в настоящее время рассматривается в качестве нового неин-вазивного высокочувствительного показателя патологии диастолического расслабления.

Различная выраженность стенозов коронарных артерий и наличие фиброзной ткани отразились на регионарных значениях ivrt, вызывая неоднородность нарушений расслабления миокарда (рис. 3). Обращают внимание статистически значимо более высокие значения показателя в группе пациентов ИБС без ХСН и соответственно более низкие в основной группе больных в передне-перегородочных и передних сегментах верхушечного уровня, соответствующих зоне перенесенного инфаркта миокарда, по сравнению с сегментами других локализаций. Данный факт указывает на высокую жесткость рубцовой ткани и, как следствие, значительное усугубление регионарных диастолических нарушений в сегментах с фиброзно-измененным миокардом.

ППБ

НПБ

—— Контроль —•-ИБС без ХСН -»-ИБС+ХСН

Примечание:

ПП - передне-перегородочный, П - передний, ПБ - передне-боковой, ИП - нижнеперегородочный, Н - нижний, НБ - нижне-боковой сегменты на базальном (Б), среднем (С) и верхушечном (В) уровнях.

Рис. 3. Сегментарное птГ ЛЖ у больных ИБС в покое

Таким образом, наличие в анамнезе инфаркта миокарда достоверно отражается на состоянии глобальной и регионарной диастолической функции ЛЖ в покое. Развитие ХСН вызывает усугубление нарушений структуры кровена-

полнения ЛЖ в диастолу в виде «псевдонормализации» трансмитрального кровотока. Выявленные изменения со стороны регионарной диастолической функции ЛЖ позволили разработать «Способ прогнозирования сердечной недостаточности у больных ИБС в постинфарктном периоде» (Патент на изобретение №2269922, приоритет от 13.07.2004г.).

При проведении стресс-ЭхоКГ на малых дозах добутамина происходила нормализация основных показателей трансмитрального кровотока и сегментарного ¡\т? у всех больных ИБС, вероятно, за счет восстановления сократимости сегментов с гибернированным миокардом.

Обращало внимание отсутствие во время инотропной стимуляции различий в величине и динамике изменений ¡'уг? между сегментами с рубцовой тканью и окружающим миокардом во всех группах пациентов с ИБС, что, вероятно, можно объяснить наличием в пределах одного сегмента не только фиброз-но-измененного миокарда, но и жизнеспособных участков, обеспечивающих оптимизацию регионарной диастолической функции ЛЖ.

Инфузия высоких доз добутамина у всех больных ИБС, независимо от исходного типа нарушений трансмитрального кровотока, вызывала значительное преобладание кровенаполнения в раннюю фазу диастолы и усугубление локальных диастолических сдвигов, особенно в зоне перенесенного инфаркта миокарда. Развитие ХСН способствовало еще большему прогрессированию обсуждаемых нарушений.

При исследовании регионарной систолической и диастолической функции левого желудочка методом тканевой допплер-ЭхоКГ необходимо учитывать существующие достоверные различия показателей в зависимости от локализации сегментов на верхушечном, среднем и базальном уровнях. В здоровом миокарде в сегментах верхушечного уровня регистрируются минимальные значения ФВ и максимальные ivrt. Физиологическая сегментарная гетерогенность показателей сохраняется и после перенесенного инфаркта миокарда.

Результаты проведенного исследования внутрисердечной гемодинамики позволяют прийти к заключению о неоднозначных механизмах формирования и прогрессирования ХСН у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда. Наличие нарушений регионарной систолической и диастолической функции ЛЖ уже на ранних этапах развития ХСН способствует прогрессированию глобальных изменений, что утяжеляет течение ИБС, сокращает время возникновения недостаточности кровообращения. Обсуждаемые факторы патогенеза, надо полагать, играют ведущую роль в изменении качества жизни больных и ускорении сроков их инвалидизации.

На сегодняшний день наиболее приемлемой в объяснении патогенеза ХСН является миокардиальная теория, центральное место в которой занимает дисфункция кардиомиоцитов, происходящая под воздействием нейрогормо-нальных систем (Беленков Ю.Н., 2002; Мареев' В.Ю., 2003). В связи с чем, особый интерес представляет поиск универсальных лабораторных маркеров ранней диагностики и прогнозирования течения ХСН, главными кандидатами на роль которых считаются ангиотензин II, альдостерон, эндотелии-1, мозговой

натрийуретический пептид и фактор некроза опухолей-а (таблица 4).

Таблица 4

Концентрация нейрогормонов в плазме крови у больных ИБС

Группы N АН (пкг/мл) АЛД (пкг/мл) ЭТ-1 (фм/мл) МНпроП (фм/мл) ФНО-а (пкг/мл)

Контроль 10 229,1+12,2 144,7+10,4 0,1+0,02 505,6+26,9 28,4+2,9

ГБ+ХСН 0 10 187,2+13,2 * 85,4±8,1 * 0,2+0,03 * 549,8+27,8 32,6+4,6

ИБС+ХСН 0 20 109,0+6,6 »V 88,1±7,4 * 1,0+0,1 «V 626,7+27,9 * 22,8+2,3

ИБС+ХСН II 24 117,9±8,3 »V 91,1+8,0 * 1,5+0,2 ♦ V» 1181,9+41,2 34,7+3,1 О

ИБС+ХСН III 24 142,6+11,3 ♦ V,, 86,7+5,9 * 2,2+0,2 1876,0+60,4 48,5+2,9

ИБС+ХСН IV 12 154,2±14,1 210,7+13,1 2,9+0,3 4241,8+127,9 *Уо»0 34,7+4,1 о0

ИБС без ПИКС+ХСН 0 10 90,4+11,6 * 85,2+9,6 * 0,3+0,05 * 572,4+28,0 37,4+3,1 *

ИБС без ПИКС+ХСН II 10 72,3±13,7 * 68,0+7,1 * 3,2+0,2 *о 1769,4+68,5 *о 48,0+4,7 *

ИБС без ПИКС+ХСН III 10 208,0±19,9 о* 102,1+10,3 3,6+0,2 *о 1432,0+53,2 52,9+4,3 *о

ИБС+ПИКС+ХСН 0 10 128,1+11,3 * 91,1+8,7 * 1,6+0,2 * 680,9+28,1 * 8,2+1,2 *

ИБС+ПИКС+ХСН II 14 134,3+9,9 * 99,3+8,6 * 0,8+0,1 ** 972,2+51,5 ** 30,0+3,5 +

ИБС+ПИКС+ХСН III 14 119,3+12,6 * 81,2+7,1 * 1,7+0,2 *» 2034,6+67,5 **» 46,9+3,3 **»

ИБС+ПИКС+ХСНIV 12 154,2+14,1 * 210,7+13,1 2,9+0,3 4241,8+127.9 34,7+4,1 **

Примечание:

N - количество обследованных; * - р<0,05 с контролем; V - р<0,05 с ГБ+ХСН 0; 0 - р0,05 с ИБС+ХСН 0; # - р<0,05 с ИБС+ХСНII; 0 - р<0,05 с ИБС+ХСНIII;

° - р<0,05 с ИБС без ПИКС+ХСН 0; # - р<0,05 с ИБС без ПИКС+ХСН II;

* - р<0<0,05 с ИБС+ПИКС+ХСН 0; » - р<0<0,05 с ИБС+ПИКС+ХСН II;

♦ - р<0<0,05 с ИБС+ПИКС+ХСН III.

Ангиотензин II является ключевым компонентом РААС (Ка1г А., 2000; Ьайш Я. е1 а1., 2004). В настоящем исследовании отмечено, что во всех группах наблюдения отмечалось снижение уровня циркулирующего АН по сравнению с здоровыми лицами (р<0,05). При этом закономерно самые низкие значения АН

зарегистрированы у больных ИБС без ХСН, что может свидетельствовать о высокой активности локального (тканевого) АН, синтезируемого кардиомиоцита-ми без участия АПФ, при бессимптомной дисфункции ЛЖ.

Выявленный на фоне декомпенсации IV ФК достоверный рост показателя так и не превысил контрольных значений, что не позволяет рассматривать его в качестве маркера тяжести течения ХСН.

При разделении пациентов на две подгруппы с наличием и отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда характер результатов не изменился.

Полученные в работе данные противоречат большинству исследований, в которых содержание циркулирующего АН при тяжелой ХСН однозначно увеличивалось по сравнению с здоровыми лицами (Лопатин Ю.М., 1995; Neri G. et al., 2001). Указанные противоречия при клинически выраженной ХСН, по нашему мнению, могут быть связаны с небольшим количеством наблюдений, значительной вариабельностью индивидуальных значений All, а также с различиями в длительности заболевания.

Обсуждаемые изменения концентрации циркулирующего All не позволяют представить полную картину состояния РААС у больных ИБС, осложненной ХСН, без анализа секреции другого ее эффектора - альдостерона.

Выяснено, что значения показателя в группах сравнения и основных группах ИБС с II-III ФК ХСН практически не отличались и были достоверно снижены по сравнению с здоровыми лицами в среднем на 60%. Максимальный уровень альдостерона зарегистрирован у больных-с самой тяжелой ХСН IV ФК, который превысил контрольные значения в 1,5 раза (р<0,05).

Аналогичные изменения концентрации альдостерона выявлены в подгруппах пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Указанные особенности секреции циркулирующего альдостерона свидетельствуют об «отставании» его активации от прогрессирующего увеличения тяжести ХСН, которое нивелируется только при выраженной декомпенсации у больных с постинфарктным кардиосклерозом.

При раздельном анализе подгрупп пациентов с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе отмечено, что при бессимптомной дисфункции ЛЖ и ХСН II-III ФК рост альдостерона также не превысил контрольных значений. В связи с тем, что в исследование не были включены больные ИБС без ПИКС, осложненной ХСН IV ФК, не представляется возможным оценить у них динамику показателя при более тяжелом поражении сердца.

Приведенные результаты, по нашему мнению, подтверждают многочисленные литературные данные, что функционирование РААС при развитии и прогрессировании ХСН определяется активностью локального альдостерона, синтезируемого кардиомиоцитами. Только на фоне выраженной декомпенсации циркулирующее звено альдостерона обеспечивает контроль за ремоделирова-нием сердца (Лопатин Ю.М., 1995).

Одним из ключевых звеньев сердечно-сосудистого континуума является эндотелиальная дисфункция, которой отводится ведущее место в патогенезе ХСН (Карпов Ю.А., 2002; Агеев Ф.Т., 2003; Zaman A.G. et al., 2000).

Анализ изменений концентрации эндотелина-1 в группах наблюдения по-

казал, что у здоровых лиц данный нейрогормон присутствует в плазме периферической крови в небольших количествах. Возникновение ИБС без клинических проявлений ХСН сопровождается его достоверным ростом. Причем, у больных ИБС, начиная со стадии бессимптомной дисфункции ЛЖ, концентрация эндотелина-1 статистически значимо возрастала, достигла максимального уровня при III и IV ФК ХСН, и, соответственно, в 20-30 раз превысила контрольные значения.

Таким образом, для эндотелина-1 при развитии ИБС характерно раннее повышение активности, прогрессирующее по мере увеличения тяжести ХСН.

При анализе подгрупп ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе обращает внимание, что появление клинических симптомов ХСН привело к повышению уровня эндотелина-1 более чем в 10 раз по сравнению с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. Однако, значения показателя практически не различались у больных с II и III ФК, что свидетельствует о диагностической значимости эндо-телина-1 у пациентов с ИБС без ПИКС при бессимптомной дисфункции ЛЖ и клинически манифестированной ХСН, но без учета ФК.

Наличие в анамнезе инфаркта миокарда сопровождалось ранним повышением активности эндотелина-1 с повторным подъемом при IV ФК.

В целом, проведенный анализ показал, что концентрацию эндотелина-1 в плазме крови можно рассматривать в качестве маркера бессимптомной дисфункции ЛЖ и выраженной декомпенсации у больных ИБС с наличием и отсутствием в анамнезе инфаркта миокарда.

Основным фактором, противостоящим РААС, симпато-адреналовой системе и вазопрессину является система натрийуретических пептидов, наиболее важную роль в которой играет МНП (Терещенко С.Н., 2003; Бойцов С.А. 2005; Koglin J. et al., 2001; Maisel A.S. et al., 2001). Существует предположение, что концентрация в плазме N-концевого предшественника МНП является более надежным маркером ранней дисфункции миокарда, чем уровень собственно МНП (Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Gardner R. et al., 2003; Wright S. et al., 2003).

Проведенный анализ показал, что в основных группах наблюдения с ИБС нарастание ФК ХСН сопровождалось прогрессивным увеличением концентрации МНпроП. У пациентов с IV ФК ХСН отмечался значительный рост показателя до значений, в 8 раз превышающих уровень здоровых лиц и в 2 раза - III ФК ХСН. Таким образом, у больных ИБС концентрация в плазме предшественника МНП имеет достоверную зависимость от ФК ХСН.

При разделении пациентов на подгруппы, перенесших и не перенесших ИМ, изменяется характер полученных результатов.

В подгруппах обследованных с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе увеличение тяжести ХСН до III ФК сопровождалось, наоборот, снижением в плазме концентрации предшественника МНП (р<0,05 с II ФК), что, по нашему мнению, может быть связано с уменьшением диастолического давления в ЛЖ на фоне отсутствии тяжелого поражения миокарда, несмотря на усугубление клинических проявлений ХСН. Однако, значения показателя оставались достоверно выше контроля и подгруппы ИБС без ХСН.

Полученные результаты свидетельствуют, что у пациентов без ИМ в

анамнезе уровень МНпроП является диагностически значимым только в отношении клинически манифестированной ХСН, без учета ФК.

Наличие постинфарктного кардиосклероза, как и следовало ожидать, значительно увеличивает концентрацию МНпроП. В подгруппе больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ уровень пропептида был достоверно выше здоровых лиц. Клинически выраженная ХСН привела к статистически значимому увеличению концентрации МНпроП параллельно нарастанию тяжести декомпенсации, достигая максимальных значений в подгруппе пациентов с IV ФК. Очевидно, постинфарктное ремоделирование ЛЖ, сопровождаясь ранним развитием диастолических нарушений, способствует росту конечного диастолического давления в ЛЖ и увеличенному выбросу МНпроП.

Таким образом, определение в плазме крови концентрации N-концевого предшественника МНП является надежным диагностическим маркером ХСН у больных ИБС. При наличии в анамнезе ИМ можно прогнозировать течение ХСН, начиная со стадии бессимптомной дисфункции ЛЖ.

В дополнение к нейрогуморальной концепции патогенеза ХСН в настоящее время получила распространение теория ц'итокиновой активации, признанными маркерами которой считаются провоспалительные цитокины и, в первую очередь, фактор некроза опухолей альфа человека (Насонов Е.Л. с соавт., 1999; Azzawi M., Hasleton P., 1999; Feldman A.M. et al, 2000).

В проведенном нами исследовании статистически значимое повышение содержания ФНО-а зарегистрировано только в группе ИБС с III ФК ХСН. Развитие IV ФК ХСН привело к достоверному уменьшению концентрации ФНО-а до значений контрольной группы. По мнению ряда авторов (Мухамедрахимова А.Р., 2003), снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови больных с тяжелой ХСН может быть обусловлено возросшим уровнем интерлейкина-6, который значительно увеличивает количество рецепторов к ФНО-а.

При раздельном анализе подгрупп пациентов с ИБС без инфаркта миокарда в анамнезе обращает внимание достоверный рост содержания ФНО-а по сравнению с здоровыми лицами во всех подгруппах наблюдения с ХСН, что позволяет использовать концентрацию ФНО-а в плазме крови в качестве дополнительного теста диагностики ХСН у больных ИБС без ПИКС.

В подгруппах пациентов с ИБС, перенесших ИМ, обнаружено, что бессимптомная дисфункция ЛЖ сопровождается дефицитом в плазме крови ФНО-а, что, вероятно, можно объяснить ранним цитокин-индуцированным апопто-зом кардиомиоцитов на фоне постинфарктного ремоделирования ЛЖ, который сопровождается выбросом в кровь растворимых рецепторов ФНО-а, интенсивным их связыванием с цитокином и ингибированием его биологической активности (Rauchhaus M. et al., 2000).

В группе ИБС+ПИКС, осложненной III ФК ХСН, уровень показателя в 1,7 раз превышал контрольную величину (р<0,05) и 1,5 раза - II ФК (р<0,05). Однако, выраженная декомпенсация IV ФК сопровождалась достоверным снижением содержания ФНО-а. По данным литературы, дефицит ФНО-а на ранних стадиях заболевания и при манифестированной ХСН позволяет прогнозировать тяжелое течение заболевания и неблагоприятный прогноз (Коняева О.В.,

2004; Ferrari R. et al., 1995).

Представленный сравнительный анализ изменений концентрации ФНО-а свидетельствует об активации процессов хронического воспаления у больных ИБС с наличием и отсутствием инфаркта миокарда в анамнезе на стадии клинически манифестированного ремоделирования JDK, которые, по нашему мнению, являются одной из причин прогрессирования заболевания и требуют проведения специфической «цитокиновой» терапии.

Подводя итог разделу, посвященному оценке нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, необходимо отметить, что активация отдельных нейрогуморальных систем происходит на разных стадиях декомпенсации. Отмечено, что для одних нейрогоромов -МНпроП и эндотелина-1 характерно раннее повышение активности, нарастающее по мере увеличения тяжести ХСН, для других - альдостерона и ФНО-а присуще некоторое «отставание» активации, которое нивелируется только при III и IV ФК ХСН.

Широкое внедрение в клиническую практику комплексного определения в плазме крови концентрации ангиотензина II, альдостерона, эндотелина-1, N-концевого предшественника МНП и фактора некроза опухолей-а человека позволит значительно сократить время обследования больных с подозрением на ХСН, а в ряде случаев и избежать ненужных затрат на проведение дорогостоящих исследований в сложных дифференциально-диагностических ситуациях.

Подводя итог данному разделу, необходимо отметить, что патогенез ХСН представляет собой сложный каскад гемодинамических и нейрогуморальных реакций, каждая из которых, играя отдельную роль и взаимодействуя с остальными способствует прогрессированию заболевания. Разработка новых способов диагностики и прогнозирования течения ХСН с привлечением комплекса информативных показателей позволит значительно усовершенствовать лечебную тактику, улучшить качество жизни пациентов и снизить процент летальных исходов.

выводы

1. Увеличение декомпенсации с I по IV функциональный класс сопровождается параллельным ухудшением общего показателя качества жизни, в первую очередь, за счет «физических» составляющих. В процессе длительной реабилитации характер субъективной оценки пациентами своего состояния определяется тяжестью исходных клинических проявлений

хсн.

2. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью, диффузное нарушение регионарной сократимости и значения фракции выброса менее 40% связаны не только с Рубцовыми изменениями, но и наличием гибернированного миокарда. Увеличение миокардиального резерва во время стресс-эхокардиографии с добутамином указывает на обратимость регионарной систолической дисфункции и позволяет выделять кандидатов для реваскуляризации миокарда.

3. Развитие хронической сердечной недостаточности у больных ИБС вызывает усугубление нарушений структуры кровенаполнения левого желудочка в диастолу в виде «псевдонормапизации» трансмитрального кровотока. Тканевая допплер-эхокардиография способствует более раннему выявлению диастолических нарушений у лиц с ИБС, чем исследование трансмитрального кровотока.

4. При ИБС на разных этапах прогрессирования хронической сердечной недостаточности имеется определенная последовательность активации отдельных нейрогуморальных систем. Повышение активности мозгового натрийуретического пропептида и эндотелина-1 начинается со стадии бессимптомной дисфункции ЛЖ и нарастает по мере увеличения тяжести хронической сердечной недостаточности. Для альдостерона и фактор некроза опухолей-а характерно некоторое «отставание» активации, которое нивелируется только при III и IV функциональных классах ХСН.

5. Основными детерминантами развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ИБС являются изменения функционального состояния левого желудочка и нейрогуморальной регуляции кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня КЖ с использованием Миннесотского опросника является надежным рутинным методом оценки состояния больных с ХСН любой степени тяжести. Заполнение опросника через определенный временной интервал (в стационаре 1 раз в 7 дней, амбулаторно 1 раз в 3 месяца) дает важную дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. Комплексное определение в плазме крови концентрации ангиотензина II, альдостерона, эндотелина-1, мозгового натрийуретического пропептида и

фактора некроза опухолей-а человека позволяет значительно сократить время обследования больных с подозрением на хроническую сердечную недостаточность в сложных дифференциально-диагностических ситуациях.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A., Паняева В.Л и др. Возможности оптимизации комплексной терапии у больных ИБС с инфарктом миокарда в анамнезе // Материалы IV съезда кардиологов Южного федерального округа. - Сочи, 2005. - С. 73-74.

2. Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A. Паняева В.Л и др. МТ полиморфизм гена ангиотензино-гена и АС полиморфизм гена рецепторов 1 типа ангиотензина II у больных сердечной недостаточностью // Тезисы VI ежегодной конференции ОССН. - М, 2005. - С. 8.

3. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A. и др. Нейрогуморальные детерминанты хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов. - М„ 2006. - С. 279.

4. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A. и др. Хроническая сердечная недостаточность в реальной клинической практике стационаров Ростовской области // Российский национальный конгресс кардиологов. Тезисы докладов. - М., 2006. - С. 279.

5. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П. Динамика показателей качества жизни у больных хронической сердечной недостаточностью в течении 1 года наблюдения // Материалы I национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 168.

6. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П. Анализ распространенности сердечной недостаточности в лечебных учреждениях Ростовской области// Материалы I национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С. 168.

7. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A. и др. Оценка нейрогормонального профиля у больных ишемической болезнью сердца, осложненной сердечной недостаточностью // Материалы V съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 205-206.

8. Дорофеева Н.П., Паняева В.Л. и др. Нейрогуморальные аспекты прогрессирования хронической сердечной недостаточностм у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией II Тезисы II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, эндокринолога и кардиолога» - М., 2006. - С. 5-6.

9. Паняева В.Л. Особенности концентрации нейрогормонов у больных ишемической болезнью сердца // Научная мысль Кавказа. - 2006. - №15. - С. 219-226.

10. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П. Особенности нейрогуморального статуса у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. -2006. - Спецвыпуск. - С. 69-72.

11. Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A., Паняева В.Л. и др. Способ прогнозирования сердечной недостаточности у больных ИБС в постинфарктном периоде // Патент на изобретение №2269922, приоритет от 13.07.2004 г., Бюллетень №5, 2006.

12. Дорофеева Н.П., Кастанаян A.A., Паняева В.Л. и др. Способ определения показаний к хирургическому лечению у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда // Патент на изобретение №2269934, приоритет от 23.07.2004 г., Бюллетень №5, 2006.

13. Дорофеева Н.П., Паняева В.Л. Роль мозгового натрийуретического пропептида в формировании хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов.-М., 2007.-С. 283.

14. Паняева В.Л., Дорофеева Н.П. Влияние фактора некроза опухолей на прогрессирование

сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца // Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007». - М., 2007 г. - С. 227-228.

15. Гандалоева М.А., Дорофеева Н.П., Бахмацкая В. JI. и др. Исследование Sstl полиморфизма аполипопротеина CIII у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью // Тезисы III конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность '2008» - М., 2008. - С.19.

16. Гандалоева М.А., Дорофеева Н.П., Бахмацкая В. Л. и др. Исследование е2/еЗ/е4 полиморфизма гена аполипопротеина Е при хронической сердечной недостаточности // Тезисы III конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность '2008» - М., 2008. - С. 19-20.

Приложение

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

А - максимальная скорость потока в систолу предсердия

АН - ангиотензин II

АГ - артериальная гипертензия

АЛД — альдостерон

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АТГ - ангиотензиноген

ВД - высокие дозы добутамина

ВЭМ - велоэргометрия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

Дб - добутамин

ДКМП - дилатационная кардиомиопатия

Е - максимальная скорость потока в фазу раннего диастолического наполнения Е/А - отношение максимальной скорости потока в фазу раннего диастолического наполнения к максимальной скорости потока в систолу предсердия ИМ - инфаркт миокарда

ИНСС - индекс нарушения сегментарной сократимости КДР - конечный диастолический размер левого желудочка КЖ - качество жизни

КСР - конечный систолический размер левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

МА - мерцательная аритмия

МД - малые дозы добутамина

МЖП - межжелудочковая перегородка

МНпроП - мозговой натрийуретический пропептид

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСИ - острая сердечная недостаточность

ОФВ - общая фракция выброса

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАС - ренин-ангиотензиновая система

РПС - ревматические пороки сердца

СД - сахарный диабет

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗС ЛЖ - процент утолщения задней стенки левого желудочка

УМЖП - процент утолщения межжелудочковой перегородки

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа

ФУ - фракция укорочения

ЭТ-1 - эндотелии-1

Эхо-КГ - эхокардиография

ОТ - время замедления раннего диастолического наполнения

1УЮГ - время изоволюметрического расслабления

|Чт/ - сегментарное время изоволюметрического расслабления

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 1145. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Впервые хроническая сердечная недостаточность заявила о себе как серьезная общественная проблема в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год (Ranof-sky A.L., 1974, Smith W.M., 1985). При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн. человек.

В эпидемиологических исследованиях последних лет было выявлено, что в 2002 году в России насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III-IV ФК заболевания (Агеев Ф.Т. с соавт., 2004). В 2003 году декомпенсация стала причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных (Cleland J.G. et al., 2003).

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в России умирает от 8880 до 986 тысяч больных СН (Даниелян М.О., 2001; Мареев В.Ю. с соавт., 2006; Owan Т.Е. et al., 2006).

Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме ХСН, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения остаются до настоящего времени спорными и нерешенными.

Определение качества жизни у больных с ХСН является важной самостоятельной характеристикой самочувствия больного и эффективности проводимого лечения. Изменения качества жизни могут служить важной дополнительной характеристикой эффективности нашего воздействия на общее течение декомпенсации (Гилеревский С.Р. с соавт., 2001; Аронов Д.М., Зайцев В .П., 2002; Reidinger M.S. et al., 2000).

Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики подвергается обоснованной критике (Агеев Ф.Т., 2000; Stork Т. et al., 1995; Manolas J., 1997), представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки функционального состояния ЛЖ.

В укоренившихся представлениях о патогенезе ХСН нейрогумораль-ным системам всегда отводилась роль компенсаторных механизмов, постепенно теряющих свое предназначение по мере прогрессирования заболевания. На сегодняшний день считается, что главенствующая роль в развитии ХСН принадлежит нейрогуморальным нарушениям (Лопатин Ю.М., 2006). Однако вопрос о приоритетных нейрогормональных системах, ответственных за развитие сердечной недостаточности остается дискутабельным.

На этом основании перспективна разработка новых способов прогнозирования течения сердечной недостаточности у больных ИБС с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики, нейрогормонального профиля и качества жизни, что обеспечит своевременную и адекватную профилактику ХСН и позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность.

Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящего исследования является оценка качества жизни, определение роли центральной гемодинамики и нейрогуморальной регуляции кровообращения в развитии и прогресси-ровании хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Определить роль качества жизни в формировании тяжести клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.

2. Уточнить вклад нарушений глобальной систолической и диастолической функций левого желудочка в патогенез развития хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.

3. Оценить диагностические возможности стресс-эхокардиографии с добутамином и тканевой допплер-эхокардиографии в комплексной неинвазивной оценке регионарных систолических и диастолических показателей у пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.

4. Провести сравнительный анализ активности ангиотензина II, альдо-стерона, эндотелина-1, мозгового натрийуретического пропептида и фактора некроза опухолей-а у больных хронической сердечной недостаточностью различной степени тяжести.

5. Сопоставить выявленные сдвиги в анализируемых системах и оценить их значимость для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования

На большом клиническом материале показана приоритетная роль тяжести клинических симптомов хронической сердечной недостаточности в определении уровня качества жизни пациентов.

Выделены преимущества стресс-эхокардиографии с добутамином и тканевой допплер-эхокардиографии над общепринятыми показателями вну-трисердечной гемодинамики в диагностике и прогнозировании восстановления дисфункции левого желудочка у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

Установлена последовательность вовлечения отдельных нейрогумо-ральных систем в процесс развития и прогрессирования ХСН.

Проведена комплексная оценка клинических, гемодинамических и ней-рогуморальных факторов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Уровень качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью преимущественно зависит от исходной выраженности клинических симптомов декомпенсации.

2. Комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее стресс-эхокардиографию с добутамином в сочетании с тканевой допплер-эхокардиографией позволяет выделить информативные инструментальные критерии тяжести поражения миокарда, прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности и эффективности проводимой терапии у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда.

3. Для ранних стадий хронической сердечной недостаточности характерна активация эндотелина и мозгового натрийуретического про-пептида, при развитии декомпенсации - альдостерона и фактора некроза опухолей-а.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (2005, 2008); IV и V съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005, 2006); национальном конгрессе терапевтов (2006), национальном конгрессе кардиологов (2006, 2007), заседаниях областного общества терапевтов (2005, 2006, 2007, 2008).

Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, получено 2 патента на изобретение. Результаты работы внедрены в кардиологических отделениях клиники Ростовского государственного медицинского университета, Дорожной клинической больницы СКЖД, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ

1. Увеличение декомпенсации с I по IV функциональный класс сопровождается параллельным ухудшением общего показателя качества жизни, в первую очередь, за счет «физических» составляющих. В процессе длительной реабилитации характер субъективной оценки пациентами своего состояния определяется тяжестью исходных клинических проявлений ХСН.

2. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, осложненным хронической сердечной недостаточностью, диффузное нарушение регионарной сократимости и значения фракции выброса менее 40% связаны не только с Рубцовыми изменениями, но и наличием гибернированного миокарда. Увеличение миокардиального резерва во время стресс-эхо-кардиографии с добутамином указывает на обратимость регионарной систолической дисфункции и позволяет выделять кандидатов для реваскуляризации миокарда.

3. Развитие хронической сердечной недостаточности у больных ИБС вызывает усугубление нарушений структуры кровенаполнения левого желудочка в диастолу в виде «псевдонормализации» трансмитрального кровотока. Тканевая допплер-эхокардиография способствует более раннему выявлению диастолических нарушений у лиц с ИБС, чем исследование трансмитрального кровотока.

4. При ИБС на разных этапах прогрессирования хронической сердечной недостаточности имеется определенная последовательность активации отдельных нейрогуморальных систем. Повышение активности мозгового натрийуретического пропептида и эндотелина-1 начинается со стадии бессимптомной дисфункции ЛЖ и нарастает по мере увеличения тяжести хронической сердечной недостаточности. Для альдостерона и фактор некроза опухолей-а характерно некоторое «отставание» активации, которое нивелируется только при III и IV функциональных классах ХСН.

5. Основными детерминантами развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ИБС являются изменения функционального состояния левого желудочка и нейрогуморальной регуляции кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня КЖ с использованием Миннесотского опросника является надежным рутинным методом оценки состояния больных с ХСН любой степени тяжести. Заполнение опросника через определенный временной интервал (в стационаре 1 раз в 7 дней, амбулаторно 1 раз в 3 месяца) дает важную дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности проводимой терапии.

2. Комплексное определение в плазме крови концентрации ангиотензина II, альдостерона, эндотелина-1, мозгового натрийуретического пропептида и фактора некроза опухолей-а человека позволяет значительно сократить время обследования больных с подозрением на хроническую сердечную недостаточность в сложных дифференциально-диагностических ситуациях.