Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние тактильной и болевой чувствительности кожи у больных со стабильной стенокардией напряжения и эпизодами безболевой ишемии миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОМ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ.

р г з с д

1 8 1"' !\Р V''1"1 ^ ПРаВаХ РУКОПИСИ

УДК 616.12-009.72:612.794

КОНДРАТЬЕВ ВЛАДИМИР ВАЛЕНТИНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ ТАКТИЛЬНОЙ И БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ КОЖИ У БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ И ЭПИЗОДАМИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА.

Кардиология 14.00.06

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины МЗи МГ1 РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И. МЕТЕЛИЦА ' Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.Л. Сыркин доктор медицинских наук, профессор Д.М. Аронов

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов

Защита состоится 6 марта 1996 г. в "_" на заседании Диссертационного совета

Д 074.18.01 Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и МП РФ (101953, г.Москва, Петроверигский пер. 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Государственного Научно-Исследовательского Центра профилактической медицины МЗ и МП РФ.

Автореферат разослан "_"_ 1996 года

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук .

Н.В. КИСЕЛЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Клинические и экспериментальные работы последних лет, выполненные с использованием новых методов исследования, существенно изменили 1радиционное представление о том, что наличие и тяжесть ИБС могут быть установлены только на основании жалоб пациента и ЭКГ-исследования в покое. Бессимптомные или, как их чаще называют, безболевые эпизоды ишемии миокарда (ББЭИМ) выявляются в основном с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ (ЭКГ-М) примерно у 80% больных стенокардией, при этом более 70% всех эпизодов ишемии миокарда у этих больных не сопровождаются приступами стенокардии или их эквивалентами [Egstrup К., Andersen Р., 1993, Langer Л. и соавт., 1989, Norregaard-Hansen К. и соавт., 1992). Определенную роль для выявления безболевой ишемии миокарда играют также тесты с физической нагрузкой [Froclichcr V. и соавт., 1973, Erikssen J. и соавт., 1976, Schwartz R. и соавт., 1993]. Наличие ББЭИМ оказывает неблагоприятное влияние на прогноз жизни у больных ИБС [Decdwania D., Carbajae В., 1991, Heg J. и соавт., 1990, Gottlieb S. и соавт., 1988, Nyman G. и соавт., 1992], так как эти лица лишены сигнала, позволяющего им регулировать уровень повседневной физической активности. В настоящее время считается, что ББЭИМ требуют апивной антиишсмичсской терапии. Однако, в последние годы получены данные о том, что у некоторых больных со стабильной стенокардией отмечено статистически значимое увеличение количества и выраженности ББЭИМ на фоне приема некоторых широко распространенных аитианпшальных препаратов (ААН), в частности, производных дипшропиридина [Водопьянова P.C., 1992, Egstrup К., 1988, Hgstrup К., Andersen Рч 1993, F ox К., Mulcahy D., 1990], фенилалкиламина [Водопьянова P.C., 1992], а также препаратов нитроглицерина [Rossctti Е. и соавт., 1993, Водопьянова P.C., 1992]. Вопрос о причинах появления ББЭИМ у больных ИБС остается открытым. Вместе с тем имеются убедительные доказательства того, что у пациентов с преимущественно безболевым течением ИБС имеет место снижение обшей

чувствительности организма к боли [Glazier J. и соавт., 1986, Droste С. Roskamm Н„ 1983, Pcdersen F. и соавт., 1989, Falcone С. л соавт., 1988 Космачев A.A., 1989). В этой связи высказывается предположение о воз ножном влиянии указанных выше AAI1 на способность человека воспри нимать боль, обусловленную ишемией миокарда [Бочкарева Е.В. и соавт 1991, Stone Р. и соавт., 1988]. Косвенное подтверждение эта гипотеза на ходит в ряде экспериментальных исследований последних лет, в которы было показано, что у животных антагонисты кальция: ннфеднпин (НФ] верапамнл (BI1) [Власковска М. и соавт., 1989, Шварц Г.Я. и соавт., 1991 Del Pozo Е. и соавт., 1987], нитроглицерин [Duarte I. и соавт., 199; Ferreira S. и соавт., 1992], а по данным некоторых авторов и пропраноло (ПП) [Кукушкин M.J1. и соавт., 1993, Hirohashi М. и соавт., 199( Nakamura М., Ferreira S.,1987, Peng Y. и соавт., 1992] обладают вырг женным противоболевым действием. Возможное влияние AAI1 на спс собность человека воспринимать боль до настоящего времени не изуч; лась.

Цель исследования. Изучить состояние тактильной и болевой чу! ствнтелы:ости кожи у больных стабильной стенокардией с различно выраженностью проявлении безболевой ишемии миокарда и оценит влияние на неё разовых доз основных антиангинальных препаратов.

Задачи исследования

1. Разработать методику электросенсометрии кожи (ЭСК), позволяющую получать высоко воспроизводимые данные об уровне тактильного и б» левого порогов (TU и БП) у больных стенокардией.

2. Изучить состояние тактильной 'и болевой чувствительности кожи больных стенокардией с различной частотой ББЭИМ по данным ЭКГ-1 и различными типами соотношения времени начала приступа стенока] дни (CHI) и появления депрессии сегмента ST^Imm (IST^Imm) при вел! эргометрии (ЮМ).

3. Изучить возможность прогнозирования частоты ББЭИМ у больнь стенокардией на основании данных о величине ТП и БП.

4. В острых фармакологических тестах изучить влияние разовых доз основных АЛГI на состояние тактильной и болевой чувствительности у больных стенокардией.

Научная новизна. Разработан оригинальный протокол для проведения ЭСК у человека в клинических условиях, который в сочетании с использованием модифицированного накожного электрода дает возможность получать высоко воспроизводимые данные о величине ТП и БП.

BnqîBbie продемонстрирована связь высоких значении TII с выявлением частых ББЭИМ при ЭКГ-М у больных стенокардией.

Определены пороговые значения ТП (>0.22 шЛ) и БГ1 (^l.lmA), позволяющие определить группы больных стенокардией с высокой и низкой вероятностью безболевого течения заболевания.

Впервые изучено влияние разовых доз основных ААГ1 на уровни ТП и БП.

Обнаружена способность антагониста кальция НФ повышать 'ГП у больных стенокардией.

Практическая значимость.

Разработан модифицированный метод ЭСК, который благодаря высокой воспроизводимости получаемых результатов, относительной простоте выполнения, хорошей переносимости больными и безопасности может применязься в клинических условиях для изучения тактильной и болевой чувствительности.

При наблюдении за больными стенокардией, имеющих уровень БГ1^1.1 тА, врач может ориентироваться на частоту приступов стенокардии как показатель, характеризующий динамику состояния больного, так как вероятность безболевого течения заболевания у больных данной группы невелика.

Больные стенокардией со значениями ТП>0.22 шЛ имеют высокую вероятность безболевого течения заболевания, поэтому при оценке их клинического состояния и эффективности лечения необходимо использо-

вать дополнительные методы исследования: ЭКГ-М и/или тесты с физическом нагрузкой.

При лечении НФ больных стенокардией необходимо учитывать возможность увеличения ТП, что ассоциируется с повышенным риском развития ББЭИМ.

Внедрение. Предложенные методические подходы для изучения тактильной и болевой чувствительности кожи внедрены в клиническую практику отдела профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы доложены на межотделенческой конференцнн ГНИЦ ИМ МЗ и МП РФ по апробации кандидатских диссертаций 13.11.1995.

11убликации. По теме диссертации опубликована 1 статья, тезисы доклада на Всероссийской конференции, приняты в печать 2 статьи.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четы рех глав, выводов, практических рекомендации и указателя литературы . включающего 25 отечественных и 264 зарубежных источника. Диссерта ция изложена на 172 страницах машинописи, иллюстрирована 27 табли цами, 5 рисункам», одной схемой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика больных. В исследование включено 4 мужчин 39 - 65 лет со стабильной стенокардией напряжения И-Ш функ ционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиолс гов, длительностью заболевания 1- 12 лет, частотой приступов стенокар дин 7-40 в неделю. Инфаркт миокарда перенесли в прошлом 28 больны] У 27 пациентов при коронарографии выявлено стенознрование на 75% более хотя бы одной из основных коронарных артерий. У всех больны при проведении ВЭМ и ЭКГ-М возникали эпизоды снижения сегмента S Ишемического типа.

Методы исследования. ЭКГ-М проводили в условиях стационара использованием мониторов фирмы "Del Mar Avionics", модель

(США). При записи ЭКГ применяли биполярные отведения, которые соответствовали модифицированным отведениям V> и одному из левых грудных (чаще всего отведению Vs) с наибольшей глубиной 1ST при нагрузке. Анализ данных мониторирования ЭКГ проводили по "трендам" -суммарным кривым отклонения сегмента ST и ЧСС, в анализ включали только эпизоды ¿ST ишемического типа мм, имеющие отчетливую связь с двигательной активностью больного, продолжительностью не менее 2 мин. и интервалом между двумя эпизодами не менее 2 мин. Каждому больному индивидуально подбирали уровень физической активности так, чтобы в течение суток было не менее 4 эпизодов нагрузки, сопровождающихся эпизодами IST^l мм. Больные вели индивидуальный дневник, в котором регистрировали возникающие ощущения, в том числе и приступы стенокардии. ЭКГ'-М проводили 3 раза с интервалом 2-4 суток для оценки воспроизводимости изучаемых показателей. В зависимости от доли бессимптомных ISTil мм в общем числе IST^I мм, зарегистрированных при ЭКГ-М, на разных этапах анализа формировали группы больных с различной частотой БЬЭИМ. По данным исходных ЭКГ-М значения частоты БВЭИМ среди всех эпизодов ишемической iST>l мм е распределились у больных следующим образом: 0% - у 13 больных; <25% - у 9 больны? от 25% до 50% и менее - у 5 больных; >50%, но <75% - у 7 больных; ¿75%, но <100% - у 4 больных; 100% - у 7 больных. Предполагалось, что по мерс увеличения процента ББЭИМ будет иметь место ухудшение способности больных ИБС воспринимать боль, обусловленную ишемией миокарда.

ЮМ проводили на вертикальном велоэргометрс <,.ирмы "Siemcns-Klcma АН". Начальная мощность составляла 30-60 вт, с послсдуюнщи увеличением па 30 пт через каждые 3 мин. OKI" регистрировали в ко.чце каждой минуты нагрузки, во время остановки и в восстановительном периоде. Критерием прекращения нагрузки являлась 4-ST ишемического типа, сопровождавшаяся приступом стенокардии. В случаях, когда при

достижении -¿ST^l мм приступа стенокардии не возникало, нагрузку проводили до достижения глубннм 1ST не более 3 мм. По результатам ВЭМ оценивали соотношение времени появления приступа стенокардии интенсивностью I балл (CHI) и iST^l мм. Выделяли 3 типа данного соотношения:

1 тип - приступ СН1 опережал iST^I мм на 60 с и более (раннее появление боли);

2 тип - приступ CHI возникал раньше или позже 4-STäl мм менее, чем на 60 с (одновременное появление боли и iSTäl мм);

3 тип - приступ CHI возникал позже 4-STäl мм на 60 с и более или отсутствовал при J-S7>2 мм (позднее появление боли).

Каждому больному проводили по 3:5 ВЭМ, на основании которых определяли, каком тип соотношения времени появления CHI i: IST^Imm ему свойственен. По исходным данным ВЭМ 1-й тип соотношения времени возникновения CHI и 4-ST^l мм наблюдался у 13 больных; 2-й тип - у 18; 3-й тип - у 14 больных. Больных с 1-м типом соотношения рассматривали как лиц хорошо воспринимающих боль, обусловленную ишемией миокарда; больных с 3-м типом - как лиц плохо ощущающих возникшую ишемию; больные со 2-м - как лиц занимающих промежуточное положение.

ЭСК проводили по методике, разработанной нами совместно с лабораторией, руководимой профессором В.М.Хаютиным (КНЦ РЛМН). Метод включает использование модифицированного концентрического накожного электрода, генератора импульсов постоянного тока и оригинального протокола исследования. Изменения, внесенные нами в конструкцию концентрического электрода, разработанного B.Tursky и P.O'Connell в 1965 году [Tursky В., Watson P., O'Connel D., 1965] состояли в следующем:

а) значительно уменьшена величина соотношения площадей поверхностей катода и анода (0.003 в нашем электроде против 0.1 в ориги-

мальмом электроде В.Тигеку и Р.О'СоппеП), что позволило при меньших величинах стимулирующего тока получать у больного четкие, хорошо верифицируемые ощущения под электродом;

б) подвижное крепление катода в корпусе электрода и его фиксация к коже больного с помощью двусторонних клейких колец позволили обеспечить стандартные условия в отношении плотности соприкосновения полюсов электрода с кожей, а следовательно и в отношении площади воздействия электрического тока.

Разработанный нами протокол исследования предусматривает индивидуальный выбор диапазона величин электрического импульса и случайным порядок их нанесения, что позволяет свести к минимому вероятность развития "утомления" чувствительных нервных окончаний стимулируемой области.

Для нанесения электрического раздражения использован прибор, генератор импульсов тока прямоугольной формы, длительностью I мс, следующих друг за другом группами, состоящими из 5 импульсов при интервале между ними 5 мс [Космачей А.А., 1989, Ни^оп М., 1973). Контроль амплитуды электрического импульса, протекающего через раздражающий электрод, осуществлялся при помощи цифрового измерительного прибора; выход генератора при этом переключался на эталонное сопротивление. Сила тока плавно регулировалось в пределах от 0 до 10 шА. Питание осуществлялось от сети переменного тока. Генератор выполнен на операционном усилителе и транзисторе, что позволяло полностью нивелировать влияние изменений электрокожного сопротивления на воспроизводимость результатов измерений. Прибор снабжен системами защиты пациента и полностью соответствует стандартам безопасности, которые предъявляются к медицинской аппаратуре Международной электротехнической комиссией.

ЭСК проводили утром между 9 и 12 часами, не ранее, чем через 2 часа после легкого завтрака. Исследование выполняли в изолированной затемненной комнате, где находились только обследуемый больной и

врач. Во время исследования больной пребывал в горизонтальном положении в состоянии полного физического и психического покоя. Электрод, фиксировали на внутренней поверхности левого предплечья в средней его трети, каждый раз в одной и той же точке. В течение 3-х дней, предшествующих основному исследованию выполнялись обучающие тесты, во время которых пациент знакомился с процедурой исследования и учился дифференцировать стимулируемые ощущения. В дальнейшем каждому больному проводили по 3-5 исследований с интервалом I -3 дня. Каждое исследование состояло из двух этапов: I) определение Til; 2) определение БП.

Величиной ТГ1 считали минимальную величину тока, при которой у пациента впервые появлялось ощущение прикосновения под электродом вовремя ЭСК.

Величиной БП считали минимальную величину тока, при которой у пациента появлялось ощущение слабой колющей боли под электродом вовремя ЭСК.

Высокие значения 111 и БГ1 ассоциировались с низкой чувствительностью организма к тактильному и болевому раздражению.

Изучение влияния разовых доз ЛАП и плацебо на состояние тактильной и болевой чувствительности проведено у 10 больных стабильной стенокардией И-Ш функционального класса (схема 1). Порядок назначения препаратов был случайный, интервал между исследованиями составлял 2-3 дня. ЭСК проводили исходно и через 2 часа после приема плацебо (два исследования), НФ 20 мг, BI1 80 мг, 11Г1 40 мг, а после приема тринитролонга (ТНЛ) 3 мг - через 1 час.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием системы статистического анализа SAS (Statistical Analysis System). Применялись стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних, стандартных ошибок (М±т), коэффициента корреляции (г) и коэффициента вариации (Cv). Дисперсионный и дискрнминантныи анализ, оценка сопряженности признаков (критерий xJ) были выполнены с при-

Схема 1. Проведение фармакологических тестов по оценке влияния антиангинальных препаратов на тактильную и болевую чувствительность.

Р

А

Н

ОТМЕНА ТЕРАПИИ д ОСТРЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ТЕСТЫ

•3-4ДНЯ о (ИНТЕРВАЛ 3 - 4 ДНЯ)

|м

т т т 1" 11 ГГ ГГ П ГГ п

ОБУЧАЮЩИЕ 3 ПЛ-1 ИЛ-2 НФ ПП ВП ТНЛ

ТЕСТЫ А 20 мг 40 мг 80 мг Змг

ц

и

я

ПЛ - 1, ПЛ - 2 - тесты с плацебо; НФ - ннфедипнн; ПП - пропранолол; ВП - верапа-мил; ТНЛ - тринитролонг;

Т- электросенсометрин кожи (ЭСК); Й-ЭСК исходно и через 2 часа после приема препарата ( после ТНЛ через 1 час).

мененнем процедуры Gl.M (General Linea Model) системы SAS. Достоверность различии оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, и критерия множественных сравнений Дункана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Оценка воспроизводимости результатов определения TI1 н БП.

Коэффициент вариации (Cv) для значений ТГ1, получаемых с интервалом в 1-3 дня, был низким и составлял в среднем 7.7+0.7%, для БП -5.0+0.7% (табл. I). Помимо этого, выявлена высоко достоверная (р<0.001) положительная корреляционная связь между результатами измерений, получаемыми в разные дни исследования: гтп=0.93-0.94, геп=0.98-0.99. Воспроизводимость результатов оказалась значительно выше, чем в аналогичных исследованиях, выполненных с помощью уже существующих элсктросснсомсгрических методов, где Cv, как правило, превышает 15%, а гтп и гьп составляет соответственно 0.21-0.79 и 0.74-0.85 [Glazier J. и соавт., 1986, Notermans S., 1975, Tursky В. и O'Connel D., 1972]. Достигнутая воспроизводимость данных не уступает показателям электросенсометрии (Cv от 3.9% до 9.8%), проводившейся с оценкой объективного критерия - защитного сгнбательного рефлекса RI1I, являющегося физиологическим коррелятом боли [Космачев A.A., 1989].

Общая характеристика данных. Графическая и цифровая характеристика распределений значений ТП и БП у обследованных больных представлены на рис.1 и в табл.2. Характер распределений этих показателей существенно различался. Распределение значений ТП было более симметрично, чем распределение значений БП. В частности, если максимальная вероятность величин БП тяготела к его нижним значениям, то максимальная вероятность значений ТП приближалась к его средним значениям. Взаимосвязь величин ТП и БП отсутствовала, (коэффициент корреляции г=0.06+0.16).

Таблица I. Величины тактильного порога (ТП) и болевого порога (БП) у 45 больных стабильной стена-кардией напряжения в разные дни исследования

СИЛА ТОКА, шА

ДНИ ИССЛЕДОВАНИЯ р о (%)

ПОКАЗАТЕЛЬ 1-Й 2-Й 3-Й

МИН. МАКС. М± m (1) МИН. МАКС. М± ш (2> МИН. МАКС. М±ы (Я 1-: 1-3 1-4 МИН. МАКС. М±т

ТП 0.14 .0-52 0.22 ± 0.01 0.52 0.21 0.01 0.14 0.54 0.22 0.01 ВД НД ВД 0 17 7.7 ± 0.7

БП OJO 3.0 1.23 ± 0.11 ом 3.1 1.21 0.11 0J0 3.0 1.21 ± 0.11. ИД НД НД 0 14 5.0 ± 0.7

Примечание: ИД - недостоверно; Су- кюффшшент варнашш индивидуальных значений TII н БП в разпые дни: М±ш - средняя арифметическая пок-азис-Ш 1 средняя ошибка средней арифметической uokaíaic-ш; mA - миллиампер; (IX (3) - обозначения для вычпслсшы р.

Т11

а

к

-а Ч О ' ш

О м

5 ■■

0,1 0,2 0,3

СИЛА ТОКА, тА

0,4

0,5

БП

0 1 2 3 4 5

СИЛА ТОКА, шА

Рисунок 1, Распределение величин тактильного порога (ТП) и болевого порога (БП) у 45 больных стабильной стенокардией напряжения.

Таблица 2. Характеристики распределений таченин TU и IUI у 45 боль-пых стабильной стенокардией напряжении

ПОКАЗАТЕЛЬ СИЛА ТОКА, гоА

МИН. МАКС. м а ТЕРЦИЛИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ

НИЖНЯЯ СРЕДНЯЯ ВЕРХНЯЯ

TI1 0.14 0.53 0.22 0.065 50.18 i0.22 >0.22

БП 0.40 3.03 1.31 0.69 i0.90 S1.5S >1.55

Примечание: тЛ - миллиампер; МИН. - минимальные шачення ТП п БП; МАКС.- максимальные шачешш ТП и ВП; М - срелнне арифметические шачення ТП и БП; о - средние клалращческнс откланения от срсдннх арифметических "шачеили ТГ1 н БП.

II. Тактильная и болевая чувствительность у больных стенокардией с различной выраженностью проявлений Соболевой ишемии миокарда.

Среднсгрупповме показатели. Больные с частыми ББЭИМ (>75% по данным ЭКГ-М) имели более высокие средние значения БП и ТП, чем лица с частотой ББЭИМ не более 25%, причем, различия в уровне БП были статистически значимыми (р<0,05)(табл. 3).

Аналогично этому по данным ВЭМ у больных с 3-м типом соотношения времени возникновения CHI и !ST>1 мм (позднее возникновение CII1 по отношению к iST^l мм) уровни ТП и БП были достоверно выше, чем у лиц с 1-м типом (раннее появление СНI по отношению к J-ST^l мм) (табл. 4).

Оценка сопряженности признаков. Проводилось сопоставление следующих признаков: уровни ТП и БП в зависимости от принадлежности показателя к нижней, средней и верхней терцилям распределения; частота ББЭИМ в процентах от их общего числа при ЭКГ-М, типы соотношения времени возникновения C111 и 4-ST>l мм при ВЭМ.

Сопоставление результатов определения ТГ1 и БП с частотой ББЭИМ при ЭКГ-М. На рис.2 представлены данные о частоте ББЭИМ (¿25%; >25%, но <75%; ¿75%), среди всех эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией, относящихся к разным терцилям распределения

Таблица 3. Средние ■значения ТП и БП у 45 больных стабильной стенокардией напряжения с разной частотой ББЭИМ при ЭКГ-М

тА

% ББЭИМ ПОКАЗАТЕЛЬ п М±о

ТИ 0.19 ± 0.05

£25% 22

БП . 1.01±0.б7

TII 0.211 ОМ

>25%, но <75% 12

Ell 1.34 ± 0.72

ТП 0.23 ± 0.09

£75% 11

БП 1.54± 0.60

TII - нд

РЗ-1

БП - <0.05

Примечание: условные сокращения см. по табл. 1,2 и по тексту; II - количество больных.

Таблица 4. Средние значения ТП и БП у 45 больных стабильной стенокардией напряжения с разными типами соотношения CHI и -Ist при вэм

ТИПЫ СООТНОШЕНИЯ C1I1 II lST> 1 ММ ПОКАЗАТЕЛЬ п тА

М±а

TI1 0.1910.04

1 13

БП 1.02± 0.63

TII 0.20 ± 0.04

2 18

БП 1.57 ±0.64

ТГ1 0.26 ±0.10

3 14

БП 1.59± 0.68

РЗ-1 ТП БП <0,05 <0,05

Примечание: условные сокращения см. по табл. 1,2 и по тексту; п - количество больных.

Рисунок 2. Сопоставление величины Til и частоты ББЭИМ при ЭКГ-М (в % от общего числа эпизодов ишемии миокарда) у больных стабильной стенокардией напряжения

О<25% ББЭИМ □ >25%, НО <75% ББЭИМ ■ >75% ББЭИМ

29

1 14

> 0,22

%г= 12,08; \'-4; р=(),(Л7 Примечание: условные сокращения с.м. по табл. 1,2 н по тексту.

Рисунок 3. Сопоставление величины БП и частоты ББЭИМ при ЭКГ-М (в % от общего числа эпизодов ишемии миокарда) у больных стабильной стенокардией напряжения

□ <25% ББЭИМ

□ >25%, НО <75% ББЭИМ ■ >75% ББЭИМ

ifl, 9

.£1,55 БП, шА

> 1,55

•/}= 9,193; v-4;p=0,056 Примечание: условные сокращения см. по табл. 1,2 п по тексту.

значений ТП. Видно, чго среди больных с наиболее низкими и средними значениями ТГ1 (<0.18 шА) чаще встречались лица с редкими (<25%) ББЭИМ (54% и 63% случаев соответственно), а при высоких значениях ТП преобладали пациенты с частыми (>75%) ББЭИМ (57% случаев) (Х:-12.078; v=4; р=0.()17). Подобная же закономерность (правда, не доспи ающая статистически значимого уровня, а носящая характер тенденции) прослеживалась при изучении частоты ББЭИМ у больных, относившихся по величине БП к нижней, средней и верхней терцилям распределения (рис.3). В данном случае взаимосвязь этих показателей также заключалась в том, что лица с редкими ББЭИМ (<25%) чаще встречались при низких значениях Б11 (<0.9тА), чем при более высоких его значениях (х2=9.193; v=4; р=0.056).

Сопоставление величин ТП и БП с типами соотношения времени возникновения CHI н -ISTäl мм при ВЭМ. Связь показателей тактильной и болевой чувствительности с оценкой способности больных воспринимать боль, обусловленную ишемией миокарда, проводившейся на основании результатов ВЭМ не была такой наглядной, как при сопоставлении уровней ТП и БП с данными ЭКГ-М (рис. 4). И все же, более 50% больных а нижней терцнли распределения значений БП составляли лица с 1-м типом соотношения времени возникновения CHI и iST^I мм (раннее появления боли по отношению к iST^l мм). Наряду с этим 50% ог числа больных с высокими значениями Ы1 (>1.55 тЛ, верхняя терциль) составляли лица, имевшие 3-й тип данного соотношения CHI и -lST2:l мм (запаздывание боли по отношению к 4-ST^l мм), (х;=8.466; v=4; р=0.076).

Таким образом, общий характер взаимозависимости носил ту же тенденцию, что была отмечена при сопоставлении уровня БП с данными ЭКГ-М. В то же время не было отмечено связи между величиной ТП и различными типами соотношения времени появления CHI и 4-ST^l мм при ВЭМ.

IS

Рисунок 4. Сопоставление величины НИ и типов соотношении времени возникновения СП I и ,}щ при ВЭМ у больных стабильной стено-

кардией напряжения

а I тип Q2 ТИП ■ 3 ТИП

< 0,9

< 1,55 БП, гпА

> 1,55

Х'= 8,466; v-4; р=0,076

11рпмсчапне: условные сокращения см.пот:1бл. 1,2 н по тексту.

Рисунок 5. Частота ББЭИМ при ЭКГ-М у больных стабильной стенокардией с разными типами соотношения CHI и J-ST>I .ни при ВЭМ

Ii

23

1 тип

50

28

□ <25% ББЭИМ

□ >25%, НО <75% ББЭИМ ■ >75% ББЭИМ

1 ^

ж

2 ТИП

43

36

3 ТИП

х'= 10,08; v-4;p=0,039

Примечание: условные сокращения см. потабл. 1,2 и потсксту.

Сопоставление результатов оценки выраженности безболепой ишемии миокарда с помощью двух методов: ЭКГ-М и ЮМ. У подавляющего большинства больных (77% случаев) с 1-м типом соотношения времени появления СИ I и iST>l мм (боль опережает появление и 4<ST>1 мм) частота ББЭИМ при ЭКГ-М не превышала 25%, то есть безболевые проявления ишемии миокарда были весьма редким явлением. Напротив, при 3-м типе данного соо¡ношения (значительное запаздывание боли по отношению к 1ST>1 мм) только у одного из 5 больных наблюдалась низкая (<25%) частота ББЭИМ (рис. 5). В целом, лица которые по данным ВЭМ хорошо воспринимали ощущения, связанные с возникающей ишемией миокарда, имели меньшую частоту ББЭИМ при ЭКГ-М (х3= 10.08; v=4; р=0.039). Это наблюдение дает основание рассматривать соотношение времени возникновения CHI и 4-STiI мм при ВЭМ в качестве показателя, позволяющего прогнозировать у больных стенокардией наличие безболевых эпизодов ишемии миокарда, в частности, выявлять больных, у которых вероятность частых ББЭИМ невелика.

Оценка прогностической значимости уровней I'll и Ы1 в отношении частоты ЬБЭИМ при ЭКГ-М. Возможность прогнозирования выраженности проявлений безболевой ишемии миокарда у больных стенокардией на основании данных о состоянии тактильной и болевой чувствительности была оценена с помощью различных статистических подходов. Оценка сопряженности признаков с помощью критерия %2 показала, что прогностически значимым в отношении частых (¿15%) ББЭИМ по данным ЭКГ-М является уровень ТГ1>0..22 шА, обладающий в отношении этой труппы больных высокой чувствительностью и npoi ностическон точностью при достаточной специфичности (табл.5). Анализ сопряженности признаков позволил определить также уровень БП^0.9 тА как прогностически значимую величину в отношении выявления больных стенокардией с наиболее низкой частотой ББЭИМ (¿25%) при ЭКГ-М.

При проведении дисперсионного и дискриминантного анализа (табл. 5) прогностически значимым уровнем ТП в отношении частых ББЭИМ (>75%) при ЭКГ-М также, как при оценке критерия х2 оказалось значение TI 1 >0.22 шА (р<0.0002 при оценке с помощью критерия Дункана). В отношении наличия редких ББЭИМ (<25%) при ЭКГ-М наибольшую прогностическую значимость имела величина БГ1<1.1 шА. Этот показатель обладал большей чувствительностью и предсказательной точностью, чем уровень БП<0.9 тА (табл. 5), определенный при анализе сопряженности признаков, что позволяет предпочесть данный критерий для выявления группы больных, имеющих низкую вероятность безболевой ишемии миокарда и не вызывающих особой тревоги в плане адекватности субъективной оценки тяжести проявлений заболевания.

Таким образом, проведенное исследование позволило нам впервые оценить распределение индивидуальных значений ТП и БП у больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса. Различный характер указанных распределений (рис. I) и отсутствие взаимосвязи между индивидуальными значениями ТП и БП согласуется с представлениями о различных путях проведения и, возможно, различных центральных механизмах восприятия тактильного и болевого раздражения. Следует подчеркнуть, что в большинстве исследований последних лет изучалась, в основном, болевая чувствительность [Droste С., Roskamm Н., 1983, Falcone С. и соавт., 1988, Glazier J. и соавт., 1986, I'cderscn !•'. и соапт., 1989). Вместе с тем, паши данные свидетельствуют о том, что детальное изучение не только болевой, но и тактильной чувствительности имеет самостоятельное прогностическое значение. Оказалось, что у лиц с наличием преимущественно ББЭИМ при ЭКГ-М отмечаются более высокие показатели ТП и БП, то есть тактильная и болевая чувствительность оказались пониженными. Представленные данные свидетельствуют о том, что для выявления больных с частыми ББЭИМ при ЭКГ-М наибольшее значение может иметь оценка тактильной чувствительности. Вместе с тем, определение уровня болевой чувствительности

Таблица 5. Предсказательная значимость некоторых значений ТП и БГ1 для прогнозирования частоты ИБЭИМ при ЭКГ-М у больных стабильной стенокардией напряжения

ПОКАЗАТЕЛЬ (%) У. ББЭИМ ПРИ ЭКГ-М

2 75'/. * 25%

ТП>0,22 шА БП< 0,9 тА БП5 1,1юА

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ 73 55 64

СПЕЦИФИЧНОСТЬ 82 87 83

ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ТЕСТА 57 80 78

ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ЦЕННОСТЬ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ТЕСТА 90 67 70

ПРЕДСКАЗАТЕЛЬНАЯ ТОЧНОСТЬ 80 71 73

Примечание: условные сокращения см. по табл. 1,2 и по текст}

дает возможность выделить группу больных, у которых, по данным ЭКГ-М, весьма низка вероятность выявления ББЭИМ. Прогностически значимыми величинами при использовании разработанной нами методики ЭСК являются соответственно ТГ1>0.22 шЛ и БГ1<1.1 тА. В практическом отношении важно, что порог тактильного ощущения является величиной, дифференциация которой не представляет для обследуемого лица каких- либо существенных трудностей, поскольку в отличие от болевого порога он, по-видимому, не подвержен столь существенному влиянию психологических факторов. В связи с этим, мы считаем вполне возможным для определения больных ИБС с высоким риском наличия ББЭИМ (2:75% от общего числа при ЭКГ-М) ограничится проведением ЭСК для определения значения только одного показателя - ТГ1, так как именно этот показатель с наибольшей предсказательной точностью, чувствительностью и специфичностью позволяет выявить данную, прогностически наиболее неблагоприятную группу больных.

III. Фармакологические тесты с разовыми дозами антмангинальных препаратов. После приема НФ наблюдалось - увеличение среднего значения ТП (0.028±0.042). При приеме ПП, ТШ1, а также плацебо среднсгрупповое значение ТП уменьшалось, а при приеме ВП - не изменялось (табл. 6). Прирост уровня ТП, оцениваемого по величине ДТП (разность значений ТП до и после приема препарата) при приеме НФ был достоверно больше, чем при приеме всех других изучавшихся препаратов и плацебо. При этом, обращает на себя внимание высокий уровень статистической значимости указанного различия (р<0.002 при оценке с помощью критерия Дункана). Ни один из препаратов не вызывал статистически значимого прироста уровня БГ1. Так, например при приеме НФ наблюдалось недостоверное увеличение БП (в среднем на 0,04 тА), в то время как при приеме всех других препаратов значение ДБП было недостоверно отрицательным.

Таблица б. Влияние разовых доз штиангинальных препаратов и плацебо па ТП у больных стабильной стенокардией напряжения (п=10тест с ПЛ - 20).

ПОКАЗАТЕЛЬ М±а ТП, гг.А

ПЛ НФ 20 МГ ПП 40 МГ ТНЛ 3 МГ ВП 80 МГ

ИСХОДНО 2 ЧАСА* 0,202 ±0,035 0,198 ±0,039 0,197 ±0,039 0,225 ±0,059 0,205 ±0,039 0,197 ±0,039 0,199 ±0,039 0,189±0,030 0,203 ±0,038 0,203 ±0,040

ДТП -0,004 ±0,014 0,028±0,042# -0,008±0,0.4 -0,010±0,034 -0,000±0,016

Примечание: ПЛ- плацебо; НФ- нифедипин; ПП - гтропранолол; ТНЛ - тринитролонг;' ВП - верапамил;

* - ТНЛ через 1 час;

# - достоверно больше (р<0,002), чем на ПЛ, ПП, ТНЛ, ВП;

остальные условные сокращения си. по табл. 1,2 и по тексту

Индивидуальные данные о динамике IГ1 у больных оЯ следующими (рис. 6) : у 5 из 10 больных после приема НФ он оказался выше исходного значения, еще у 5 больных - не изменился; и ни в одном из случаев не снизился. В то же время при приеме ПП у этих же 10-и больных уровень ТП повысился у одного человека, у 3 - не изменился и у 6 - снизился (хотя, изменения оказались статистически недостоверными). При приеме ТНЛ и ВП изменения ТП в сторону увеличения или уменьшения встречались одинаково часто. У одного больного, однако, снижение ТП после приема ТНЛ было очень существенным - на 0.1 шА. Па фоне плацебо ТП не изменялся у 10 из 20 больных; в 4 случаях -увеличивался; и в 6 - снижался. Следовательно, несмотря на отсутствие статистической достоверное™ различий в эффекте ПП, ТНЛ и ВП данные об индивидуальном эффекте этих средств представляют определенный интерес, так как демонстрируют различную направленность влияния препаратов разных групп на тактильную чувствительность, что несомненно требует дальнейшего изучения.

Таким образом, исследование, проведенное у 10 больных со стабильной стенокардией напряжения с помощью предложенной нами методики определения тактильной и болевой чувствительности показало, что НФ способен достоверно снижать такыльную чувствительность у больных стенокардией. На фоне приема данного препарата прослеживается также тенденция росту уровня БП, то есть к ухудшению также и. болевой чувствительности. На основании представленных данных можно считать установленной способность одного из наиболее широко применяемых ЛАП из группы антагонистов кальция - НФ -влиять на восприятие больными тактильных раздражителей, что можст косвенно отражать повышение риска появления ББЭИМ у больных, получающих лечение указанным препаратом.

Гисуно;' 6. Индивидуальный эффект раюеых до~> антиангиналъпых препаратов и плацебо в о' у больных стабильной стенокардией напряжения (п—10; тест с п::ацебо п=20)

ДТП, шЛ 0,1 0,05 0

-0,05 •0,1

шы

"<яг—ТЧТСГ

гг

вп

таг

ДТП, тА 0.1 0,05

-0,05 -0,1

ПЛ-2

ТГс

£Ь

-Ж

НФ р<0,002

Н-Ж,

тнл

тяг

А

БОЛЬНЫЕ

ПП

БОЛЬНЫЕ

Примечание: НФ - нифедипии; ГО1 - пропранолол; ТНЛ - тринитролонг; ВП - всрапамил; ПЛ - 1, ПЛ -2-1-й >1 2-й тесты с плацебо; остальные условные сокращения см. по табл. 1,2 и по тексту.

«л

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная методика проведения электросснсометрин кожи с помощью модифицированного накожного концентрического электрода и оригинального протокола исследования позволяет минимизировать явления "усталости" рецепторного аппарата и дает возможность получать хорошо воспроизводимые данные о величине порога тактильной чувствительности с коэффициентом вариации 7.7%, болевой чувствительности - с коэффициентом вариации 5.0%. Применение данной методики не вызывает осложнений и она может быть использована в клинических условиях для исследования тактильной и болевой чувствительности, в частности у больных ИБС.

2. Больные стенокардией, у которых при суточном мониторирова-нии ЭКГ наблюдаются частые безболсвые эпизоды ишемии миокарда, имеют достоверно более высокие значения тактильного и болевого порогов, чем больные с более редкими безболевыми эпизодами ишемии миокарда.

3. У больных стенокардией при значениях тактильного порога >0.22 тА достоверно увеличивается риск развития частых (¿75%) безболевых эпизодов ишемии миокарда, выявляемых при суточном монитори-ровании ЭКГ, то есть преимущественно безболевого течения заболевания.

4. По данным метода электросенсометрни кожи значение болевого порога ¿1.1 шА может рассматриваться как пороговое для выявления больных с низкой (£25%) частотой безболевых эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ.

5. Больные стенокардией, у которых при проведении теста с физи» ческой нагрузкой начало приступа стенокардии хотя бы на 60 секунд опережает момент появления на ЭКГ депрессии сегмента БТ ишемичесхо-го типа, имеют низкую вероятность частых безболевых эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ.

6. Ннфедиинн и. возможно, пропранолол оказывают влияние на порог тактильной .чувствительности, определяемый методом электросен-сометрнн кожи. При приеме нифедипина уровень тактильного порога достоверно повышается, что может косвенно отражать повышение риска появления безболевых эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией, принимающих этот препарат. Выявлена тенденция к противоположному эффекту пропранолола.

ИРАК"! ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Метод оценки сенсорной чувствительности кожи по уровням порогов тактильного и болевого ощущений может быть рекомендован к применению в клинике для оценки состояния общей чувствительности организма.

2. Больным стенокардией, у которых по данным метода электросен-сометрии кожи величина тактильного порога превышает 0.22 тА необходимо проведение ЭКГ-М, гак как у них весьма высока вероятность наличия частых безболевых эпизодов ишемии миокарда.

3. Больные стенокардией, у которых по данным метода электросен-сометрии кожи величина болевого порога не превышает 1.1 шА, имеют низкий риск развитая безболевых эпизодов ишемии миокарда, поэтому у данных больных частота приступов стенокардии может рассматриваться как показатель, достаточно точно отражающий выраженность проявлений ишемии миокарда.

4. В связи с тем, что нифедипин, один из самых широко применяющихся при ИБС антагонистов калъЦия, может ухудшать кожную тактильную чувствительность, ассоциирующуюся с повышенным риском развития ББЭИМ, регулярный прием этого препарата следует проводить при контроле с помощью ЭКГ-М.

СПИСОК РАЬОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Кондратьев В.В., Метелица В.И., Лукошкова Е.В., Бочкарева Е.В., Ко-курина Е.В.// Кожная электроапгезиметрия с помощью концентрического электрода у больных ишемнческой болезнью сердца// Кардиология -1994,-N 12,-С. 27-30.

2. Бочкарева Е.В., Кондратьев В.В., Метелица В.И., Кокурина Е.В.// Безболевая ишемия миокарда - прогностически неблагоприятный фактор у больных стенокардией напряжения и некоторые механизмы ее возникновения // Тезисы доклада научно-практической конференции " Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний". - 1995. - 2830 ноября, г. Москва.