Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Дисфункция эндотелия как фактор вариабельности безболевой ишемии миокарда у мужчин

На правах рукописи

Овчинникова Елена Станиславовна

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ КАК ФАКТОР ВАРИАБЕЛЬНОСТИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

У МУЖЧИН

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ИЮЛ 2014

005551453

Оренбург-2014

005551453

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии №1 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Екатеринбург)

Защита диссертации состоится «17» сентября 2014 года в ^ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.orgma.ru

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Праздное Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Загидуллин Шамиль Зарифович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Качковскнй Михаил Аркадьевич

доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой клинической медицины НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ»

Автореферат разослан « » ШСкМЯ^ 2014 года. Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицине] профессор

Сайфутдинов Рустам Ильхамович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы безболевой ишемии миокарда (ББИМ) связана с её значительной распространенностью и повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. При бессимптомном течении заболевания отсутствует сигнал о возникшей ишемии, позволяющий контролировать объем повседневной физической нагрузки в соответствии с возможностями коронарного кровообращения. Такое состояние бывает недооценено и врачом, и пациентом (Татарченко И.П., Поздняков Н.В.. Морозова О.И. и др. Клинико-функциональная оценка электрической нестабильности сердца при безболевой ишемии миокарда // Клиническая медицина. 2011. №2. С.21-25).

Лица, чья деятельность непосредственно связана с движением поездов, ежегодно проходят обязательные неинвазивные медицинские исследования (в соответствии с перечнем из приложения № 4 к указанию МПС России от 08.10.99 № J1-2257 у). Обязательность медицинского обследования диктуется необходимостью раннего выявления скрыто протекающих заболеваний и, в первую очередь, ишемической болезни сердца (ИБС).

Диагностика безболевой ишемии миокарда весьма затруднительна, в особенности, если речь вдет о клинически здоровых людях. Отсутствие общепринятых стандартов и нормативных показателей, неполная оценка их информативности обусловливают необходимость совершенствования диагностических технологий и выявления ранних доклинических признаков структурно-функционального поражения сосудов.

Инфаркт миокарда и внезапная кардиальная смерть могут быть первыми проявлениями ИБС (Патеюк И.В. Особенности безболевой ишемии миокарда и нарушений ритма при различных типах ремоделирования левого желудочка // Мед. журн. 2007. №4. С.90-91). По данным литературы, у пациентов с ББИМ риск внезапной смерти увеличивается в 5-6 раз, аритмий - в 2 раза, развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности - в 1,5 раза (Мартынов И.В., Верткин A.J1., Жаров Е.И. и др. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста // Клиническая медицина. 1991. №8. С.22-26; Arques S., Ambrosi P., Gelisse R. et al. Prevalence of angiographic coronary artery disease in patients hospitalized for acute diastolic heart failurewithout clinical and electrocardiographic evidence of myocardial ischemia on admission // Am. J. Cardiol. 2004. Vol.94. P.133-135.). Это подчеркивает необходимость раннего выявления асимптомной ишемии миокарда как предиктора будущих сердечно-сосудистых событий, тем более у лиц, обеспечивающих безопасность движения железнодорожного транспорта.

Высказывается мнение, что ББИМ может отражать нестабильность коронарного атеросклероза, дисфункцию эндотелия (ДЭ), которую сложно выявить на основе клинических данных (Лупанов В.П., Наумов В.Г. Безболевая ишемия миокарда: диагностика и лечение // Сердце. 2002. №6. С.276-282).

В литературе за последние 10-15 лет встречаются данные о нарушении функции эндотелия при экспериментальном атеросклерозе (Landmesser U., Hornig В., Drexler Н. Endothelial function: a critical determinant in atherosclerosis? // Circulation. - 2004. Vol.109. P.27-33), у лиц с наследственной гиперхолестеринемией (Masoura С., Pitsavos С., Aznaouridis К. et al. Arterial endothelial function and wall thickness in familial hypercholesterolemia and familial combined hyperlipidemia and the effect of statins. A systematic review and meta-analysis // Atherosclerosis. 2011. Vol.214, №1. P.129-138), у больных с артериальной гипертензией (АГ) (Мельникова JI.B. Структурно-функциональные изменения сосудов и возможности их коррекции у больных эссенциальной артериальной гипертензией: автореферат дис. ... д-ра мед. наук. Пенза, 2011. 43 с.) и сердечной недостаточностью (Akar J.G., Al-Chekakie М.О., Fugate Т. et al. Endothelial dysfunction in heart failure identifies responders to cardiac resynchronization therapy // Heart Rhythm. 2008. Vol.5, №9. P. 1229-1235); имеются исследования феномена ББИМ у больных ИБС (Сырцова М.В. Морфофункциональные характеристики безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2007. 25 е.; Плотникова М.Р. Безболевая ишемия миокарда и дисфункция эндотелия при нестабильной стенокардии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2009. 20 е.), но недостаточно информации о состоянии сосудодвигательной функции эндотелия у лиц с безболевой ишемией миокарда 1-го типа (ББИМ 1 типа).

Цель исследования: изучить влияние различной степени выраженности дисфункции эндотелия, факторов сердечно-сосудистого риска на выявление безболевой формы ишемической болезни сердца у работников ведущих профессий железнодорожного транспорта; оценить сосудодвигательную функцию эндотелия при различном поражении коронарного русла у лиц с безболевой ишемией миокарда 1-го типа.

Задачи:

1. Установить частоту выявления безболевой ишемии миокарда у работников ведущих профессий железнодорожного транспорта без клинических проявлений ишемической болезни сердца с сомнительными результатами неинвазивных тестов (электрокардиографии, велоэргометрии, суточного мониторирования по Холтеру).

2. Изучить клинико-лабораторные показатели, а также структурно-функциональные параметры сердца по данным эхокардиографии у лиц опытной группы и группы сравнения.

3. Исследовать содержание оксида азота, нитритов и нитратов у пациентов исследуемых групп, определить взаимосвязь уровня оксида азота и его метаболитов с показателями пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии и пробы с нитроглицерином.

4. Изучить сосудодвигательную функцию эндотелия у пациентов опытной группы и группы сравнения.

5. Выявить клшшко-инструментальные особенности коронарного атеросклероза у лиц с безболевой ишемией миокарда 1-го типа.

6. Определить влияние факторов сердечно-сосудистого риска, сопутствующих клинических состояний и различной степени выраженности сосудодвигательной функции эндотелия на выявление безболевой ишемии миокарда 1-го типа у лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта.

Методология и методы исследования

Исследование проводилось на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД» в 2007-2010 гг. В обследование были отобраны мужчины, у которых при прохождении обязательного ежегодного медицинского обследования в связи с профессиональной деятельностью, связанной с безопасностью движения на железнодорожном транспорте, получены сомнительные результаты неинвазивных тестов (электрокардиографии (ЭКГ), велоэргометрии (ВЭМ), суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ).

Тип исследования: одномоментное исследование.

Для выявления безболевой формы ИБС применялись диагностические алгоритмы, предложенные в Российских рекомендациях 2008 г. по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Для диагностики состояния коронарного русла пациентам проводилась коронароангиография (КАГ), для оценки перфузии миокарда и определения зон ишемии - сцинтиграфия миокарда с Тс99ш-технетрилом. Сосудодвигательная функция эндотелия оценивалась с помощью пробы с реактивной гиперемией (ПРГ) плечевой артерии (ПА) и пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина (ПН).

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора.

Достоверность полученных результатов подтверждается однородностью сравниваемых групп по профессиональной принадлежности, возрасту, полу, наличием группы сравнения, а также современными статистическими методами анализа и высоким уровнем статистической значимости полученных данных.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались:

1. На Дорожной научно-практической конференции «Новые требования к постановке диагноза сахарного диабета» (Челябинск, 2012).

2. На Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы полипатий в клинической и профилактической медицине», посвященной 90-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д.А. Глубокова (Челябинск, 2013).

Апробация работы состоялась на совместном заседании Проблемной комиссии № 1 и кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России ( г. Челябинск, 6.02.2014).

Личное участие автора состоит в непосредственном проведении клинического и инструментального обследования пациентов, интерпретации полученных результатов, их статистическом анализе.

Положения, выносимые на защиту:

1. У работников железнодорожного транспорта без клинических проявлений ишемической болезни сердца с сомнительными результатами неинвазивных тестов (электрокардиографии, велоэргометрии, суточного мониторирования по Холтеру) установлена высокая частота выявления безболевой ишемии миокарда 1-го типа.

2. У пациентов с безболевой ишемией миокарда 1-го типа при проведении коронароангиографии статистически значимо чаще диагностируется стенозирующее атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии более 50% и двухсосудистое поражение коронарного русла по сравнению с пациентами с ишемической болезнью сердца, имеющими болевой синдром.

3. К наиболее неблагоприятным факторам риска и сопутствующим клиническим состояниям при безболевой форме ишемической болезни сердца среди лиц, обеспечивающих движение поездов, относятся: возраст 40 лет и старше, повышенный индекс массы тела и ожирение, курение, артериальная гипертензия, увеличенный индекс массы миокарда левого желудочка, атеросклеротическое поражение общих сонных артерий.

4. У лиц, имеющих выраженную дисфункцию эндотелия (<5%) по результатам пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии, статистически значимо чаще определяется безболевая ишемия миокарда 1-го типа, чем у пациентов с сохраненной функцией эндотелия (>10%).

Научная новизна:

Впервые изучена частота выявления безболевой ишемии миокарда 1-го типа среди работников ведущих профессий железнодорожного транспорта.

Впервые определены наиболее неблагоприятные факторы риска и сопутствующие клинические состояния, позволяющие выявлять группы повышенного риска развития безболевой ишемии миокарда среди лиц, обеспечивающих движение поездов.

Впервые показана связь различной степени выраженности дисфункции эндотелия с выявлением безболевой ишемии миокарда у лиц данной категории.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании полученных в результате проведенного исследования данных установлена распространенность безболевой ишемии миокарда среди работников ведущих профессий железнодорожного транспорта без клинических проявлений ишемической болезни сердца. Доказано, что у лиц, имеющих выраженную дисфункцию эндотелия (<5%) по результатам пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии, безболевая ишемия миокарда 1-го типа выявляется чаще, чем у пациентов с сохраненной функцией эндотелия (>10%). Определены факторы риска и сопутствующие клинические состояния, оказывающие наиболее неблагоприятное воздействие на развитие безболевой ишемии миокарда 1-го типа.

Результаты исследования дают возможность практическим (цеховым) врачам, осуществляющим наблюдение за указанной категорией работников железнодорожного транспорта, в более ранние сроки диагностировать скрыто протекающую коронарную патологию.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу врачебно-экспертной комиссии профессионального отбора, терапевтической цеховой службы, а также отделения функциональной диагностики НУЗ «Дорожной клинической больницы на ст. Челябинск ОАО «РЖД». Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии № 1 ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России при изучении раздела, касающегося безболевой формы ишемической болезни сердца.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ общим объемом 1,2 печатных листа, из них 3 статьи - в журналах, включенных в Перечень российских рецензируемых научных журналов, и 3 работы размещены в сборниках материалов всероссийских и международных конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, в который включены 115 отечественных и 153 зарубежных источника. Работа изложена на 145 страницах. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Источниковую популяцию составили пациенты, проходившие обследование и лечение в кардиологическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Челябинск ОАО «РЖД» в 2007-2010 гг.

Критерии включения: работники железнодорожного транспорта, мужчины, у которых при прохождении ежегодной комиссии профотбора были обнаружены сомнительные результаты неинвазивных тестов: изменения на ЭКГ (Thygesen К., AlpertJ.S., White H.D. et al. Universal definition of myocardial // Circulation. 2007. Vol.116. P.2634-2653): любой зубец Q в отведениях V2-V3 длительностью 0.02 с и более или QS в отведениях V2-V3; зубец Q длительностью 0,03 с и более, глубиной 0,1 мВ и более или QS в отведениях I, II, aVL, aVF или V4-V6 в двух отведениях соседних групп (V4-V6; I, aVL; II, III, aVF); сомнительный или положительный результат ВЭМ-теста: появление во время или вскоре после физической нагрузки при ВЭМ (Лупанов В.П. Сравнительная оценка функциональных методов исследования в диагностике ишемической болезни сердца // Атеросклероз и дислипидемии. 2011. №2. С.18-25): горизонтальной депрессии сегмента ST на 0,5 мм или медленно восходящей депрессии сегмента ST па 1 мм, нарушений ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, развитие атрповентрнкулярных или

внутрижелудочковых нарушений проводимости, пароксизмов наджелудочковой или желудочковой тахикардии), горизонтальной или косонисходящей депрессии или элевации сегмента БТ более 1 мм, расположенной в более 60-80 мс от конца комплекса ОЯЯ; при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру регистрация эпизодов горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента БТ от 1 мм и более продолжительностью как минимум 1 мин. с интервалом не менее 1 мин.

Критерии исключения: в исследование не включались лица с онкологической патологией любой локализации, тяжелой сопутствующей патологией почек, печени, желудочно-кишечного тракта, хронической обструктивной болезнью легких.

Ход исследования. Обследовано 186 пациентов трудоспособного возраста. Пациенты разделены на две группы: группа пациентов (п=56), у которых по результатам обследования был установлен диагноз ИБС, безболевая форма (1-й тип) и группа пациентов без ИБС (п=130). Использовалась классификация безболевой ишемии миокарда, предложенная в Российских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008), согласно которой ББИМ делится на два типа: 1-й тип -полностью бессимптомная ИБС; 2-й тип - сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда.

Диагноз безболевой ишемии миокарда 1-го типа устанавливался на основании клинических данных (отсутствие жалоб на боль за грудиной и ее эквивалентов), инструментальных методов исследования. Для диагностики состояния коронарного русла пациентам проводилась коронароангиография, для оценки перфузии миокарда и определения зон ишемии - сцинтиграфия миокарда с Тс99т-технетрилом.

В качестве группы сравнения обследовано 57 человек с верифицированным диагнозом ИБС с болевым синдромом. Лица с клинически явными формами ИБС были разделены на две группы по результатам суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру: пациенты с наличием болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда (п=22) и пациенты с болевым синдромом и отсутствием эпизодов безболевой ишемии миокарда (п=35).

У всех пациентов исследовалась функция эндотелия с помощью пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии и пробы с сублингвапьным приемом нитратсодержаших препаратов (нитроглицерина). Применялся показатель эндотелийзависимой вазодилаташш (ЭЗВД) менее 5% как качественный параметр, отражающий выраженную дисфункцию эндотелия (Кулев Б.Д., Агеев Ф.Т. Влияние различных подходов терапии статинами у пациентов высокого риска с точки зрения сосудистого эндотелия // Кардиология. 2009. №5. С.4-10).

Для определение уровня оксида азота (N0) крови и его метаболитов (нитратов (N03), нитритов (N02) использовали колориметрические реакции по методу Емченко Н.Л. (1994).

Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ STATISTICA 6.0 (Stat-Soft, 2001), Microsoft Excel 2003. Для данных с нормальным распределением вычисляли выборочное среднее (М) и среднеквадратичное отклонение (а), использовали Т-критерий Стьюдента. Для данных с распределением, несоответствующим нормальному, рассчитывали медиану (Me) и процентили 25-75%, применяли U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения выборочных оценок долей использовали у~-тест. Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения р<0,05. Для выявления взаимосвязей между показателями проводился расчет корреляционных зависимостей с использованием коэффициентов ранговой корреляции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка частоты выявления безболевой ишемии миокарда

У работников железнодорожного транспорта (средний возраст 49,71±5,85 лет) без клинических проявлений ИБС с сомнительными результатами неинвазивных тестов (ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ) частота выявления ББИМ составила 30,1% (56 из 186) (рисунок 1). Данная цифра выше, чем процент выявления ББИМ среди практически здоровых людей с факторами риска ИБС по данным литературы (15-20%) (Адамян К.Г., Айрапетян Г.Г., Тер-Григорян В.Р. и др. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктном периоде: клиническое и прогностическое значение // Кардиология. 1996. №11. С.22-25; Sajadieh A., Nielsen O.W., Rasmussen V. et al. Prevalence and prognostic significance of daily-life silent myocardial ischaemia in middle-aged and elderly subjects with no apparent heart disease // Eur. Heart J. 2005. Vol.26, №14. P.1402-1409). Это различие может быть связанно с тем, что пациенты, попавшие в наше исследование, кроме традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) подвергались воздействию вредных производственных факторов, таких как шум, вибрация, электромагнитные поля, психоэмоциональное напряжение и т.д.

□ Пациенты без ИБС

□ Пациенты с ББИМ 1 типа

Рисунок 1 - Частота выявления безболсвой ишемии миокарда 1-го типа (п = 186)

Структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии

Пациенты с ББИМ 1 типа характеризовались более высокими показателями толщины задней стенки левого желудочка (ЛЖ). толщины межжелудочковой перегородки (МЖП). массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) по сравнению с пациентами без ИБС (таблица 1). Это подтверждает мнение о

том, что скрытая ишемия миокарда развивается вместе с гипертрофией миокарда и ремоделированием ЛЖ, за счет чего происходит относительная коронарная недостаточность. Наибольшие значения ММЛЖ и ИММЛЖ были у пациентов в группе с ББИМ 2-го типа, статистически значимо большие по сравнению с пациентами без ИБС и пациентами с ИБС без ББИМ. У лиц с ББИМ 2-го типа также был наибольший конечный диастолический размер, достоверно больше, чем у пациентов группы с ИБС без ББИМ. Вероятно, это связано с тем, что в группе с ББИМ 2-го типа 86,4% пациентов в анамнезе перенесли инфаркт миокарда. По данным литературы (Glasson J.R., Komeda М., Daughters G.T. et al. Early systolic mitral leaflet "loitering" during acute ischemic mitral regurgitation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol.116. P.193-205), ишемическое повреждение миокарда вызывает изменения сферичности ЛЖ, заднебоковое смещение головки папиллярных мыщц, что приводит к появлению митральной регургитации. Наличие клапанной недостаточности способствует объемной перегрузке, дилатации левых отделов сердца и гипертрофии миокарда ЛЖ.

Таблица 1 - Структурно-функциональные показатели сердца по данным эхокардиографии, (Me; 25-75%)_

Показатель ББИМ 1 Без ИБС ББИМ 2 ИБС без ББИМ

типа типа

п=56 п=130 п=22 п=35

Конечный 5,05; 5,0; 5,2; 4,9;

диасто- 4,75-5,4 4,8-5,4 5,0-5,5 4,7-5,0

лический PI-2=0,8 PI-3=0,1 PI-4=0,1; Р2-4=0,04

размер, см Р2-3=0,09 РЗ-4=0,002

Толщина 1,14; 1,05; 1,12; 1,1;

задней стенки 1,0-1,22 1,0-1,15 1,1-1,2 1,0-1,2

ЛЖ, см PI-2=0,002 Р 1-3=0,9 PI-4=0,4; Р2-4=0,04

Р2-3=0,01 РЗ-4=0,5

Толщина 1,25; 1,2; 1,22; 1,2;

МЖП, см 1,1-1,4 1,0-1,3 1,1-1,4 1,1-1,3

PI-2=0,01 Р1-3=1,0 Р1-4=0,2; Р2-4=0,4

Р2-3=0,08 Р3-4=0,3

ММЛЖ, г 276,5; 244,0; 303,5; 261,0;

235,0-315,5 220,0-289,0 262,0-366,0 213,0-288,0

Pl-2=0,009 PI-3=0,09 PI-4=0,02; Р2-4=0,9

Р2-3=0,0009 РЗ-4=0,001

ИММЛЖ, 139,5; 131,0; 159,5; 138,0;

г/м2 127,0-166,5 116,0-156,0 145,0-217,0 120,0-149,0

Pl-2=0,03 PI-3=0,03 Pl-4=0,1; Р2-4=0,7

Р2-3=0,006 РЗ-4=0,001

Оксид азота и его метаболиты

В ходе исследования у части пациентов проводилась оценка содержания N0 и его метаболитов при различной функции сосудистого

эндотелия (таблица 2). Группа пациентов с дисфункции! эндотелия была разделена на две подгруппы (Кулев Б.Д., Агеев Ф.Т. Влияние различных подходов терапии статинами у пациентов высокого риска с точки зрения сосудистого эндотелия // С.4-10): пациенты, у которых имелась умеренная ДЭ (5-9,9%), и пациенты с выраженной ДЭ (<5%). Пациенты сравниваемых подгрупп были сопоставимы по возрасту (р>0,05). Результаты не показали статистически значимых различий в исследуемых группах (таблица 2).

Таблица 2 - Содержание оксида азота и его метаболитов в зависимости от степени выраженности дисфункции эндотелия, (Ме; 25-75%)

Сохранённая Умеренная Выраженная Уровень

Показатель функция эндотелия ДЭ ДЭ различий,

п=22 п=35 п=32 Р

N0, ммоль/л 19,12; 20,51; 19,21; Р 1-2=0,8

16,4-24,9 17,23-24,68 15,37-25,59 Р1-3=0,6

Р2-3=0,4

N02, 5,78; 5,86; 5,58; Р 1-2=0,9

ммоль/л 4,6-6,7 4,27-7,04 4,34-6,52 Р 1-3=0,7

Р2-3=0,7

N03, 14,37; 14,94; 14,24; Р1-2=0,8

ммоль/л 11,51-18,75 12,31-17,8 10,92-18,58 Р 1-3=0,7

Р2-3=0,6

При сравнительном анализе содержания N0 и его метаболитов в зависимости от влияния ФР (ранний наследственный анамнез сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), повышенный индекс массы тела (ИМТ), гиперхолестеринемия, курение, АГ) и сопутствующих состояний (атеросклеротическое поражение общих сонных артерий (ОСА) и коронарных артерий (КА) также не выявлено значимых различий.

Анализ не показал корреляционной связи между уровнем N0, его метаболитов и показателями ПРГ и ПН. В научном исследовании О.А.Погореловой (2002) также не найдено значимых зависимостей между ЭЗВД и уровнем нитратов плазмы крови у пациентов с ИБС, с семейной гиперхолестеринемией. Как указывает В.И.Бувальцсв (2001), нестабильность молекулы N0 и короткий период ее жизни резко ограничивает практическую значимость определения NO in vitro. Для определения стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) необходимо соблюдать высокие требования к подготовке пациента перед исследованием крови, что является крайне сложной задачей. Учитывая это, а также полученные нами результаты, мы полагаем, что к оценке определения уровня N0 и его метаболитов in vitro у лиц, проходящих обследование на наличие сердечнососудистой патологии, следует подходить с большой осторожностью.

Частота выявления дисфункции эндотелия среди лиц без клинических проявлений ишемической болезни сердца

У пациентов с ББИМ 1 типа ДЭ была диагностирована у 85,7% (48 из 56), что статистически значимо выше (р=0,048) по сравнению с группой пациентов без ИБС - 72,3% (94 из 130) (рисунок 2). Отношение шансов развития ДЭ в группе пациентов с ББИМ 1 типа в 2,3 раза выше (ДИ=0,93-5,84), чем в группе пациентов без ИБС.

/

/ 85,7»/.» |

у 72,3%

У

Липа с ББИМ I типа Лица без ИБС

Примечание: * - р<0,05

Рисунок 2 - Частота выявления дисфункции эндотелия среди лиц без клинических проявлений ишемической болезни сердца (п=186)

Для дальнейшего исследования сосудодвигательной функции эндотелия в зависимости от ее выраженности (сохраненная функция эндотелия >10%, умеренная ДЭ 5-9,9%, выраженная ДЭ <5%) пациенты малых групп с клинически явными формами ИБС, не различающихся между собой по частоте выявления дисфункции эндотелия, были объединены в одну группу (п=57) (таблица 3).

Таблица 3 - Распространенность различной выраженности функции эндотелия среди пациентов исследуемых групп, (%/Абс.)__

Функция эндотелия ББИМ 1 типа Без ИБС Клинически явные формы ИБС

п=56 п=130 п=57

Сохраненная функция эндотелия 14,3% (8) 27,7% (36) Р 1-2=0,048 19,3% (11) Р 1-3=0,5; Р2-3=0,2

Умеренная ДЭ 35,7% (20) 39,2% (51) Р 1-2=0,6 35,1% (20) Р1-3=0,9; Р2-3=0,6

Выраженная ДЭ 50,0% (28) 33,1% (43) Р 1-2=0,029 45,6% (26) Р 1-3=0,6; Р2-3=0,1

Выраженная ДЭ встречалась статистически значимо чаще у пациентов с ББИМ 1 типа по сравнению с пациентами без ИБС (таблица 3). Отношение шансов развития выраженной ДЭ у пациентов с ББИМ 1 типа в 2,0 раза выше (ДИ=1,02-4.03), чем у пациентов без ИБС. Распространенность умеренной ДЭ не различалась среди пациентов обследованных групп.

Оценка сосудодвигательной функции эндотелия у лиц опытной группы и группы сравнения

Проведенный анализ показал, что у пациентов с ББИМ 1 типа параметры эндотелийзависимой вазодилатации были снижены (<10%): ЭЗВД ПА на 1-й мин. после декомпрессии составила 3,6±3,36, на 2-й мин. -5,3±3,62, на 3-й мин. - 5,4±4,04. Показатели эндотелийнезависимой вазодилатации (ЭНВД) были также снижены (<19%) - 17,7±6,22 - значимо меньше, чем у лиц без ИБС (р=0,007). Некоторые исследователи полагают, что снижение ЭНВД при ИБС связано с органическими изменениями в гладкомышечных клетках сосудистой стенки (Мельникова JI.B., Бартош Ф.Л., Бартош Л.Ф. Структурно-функциональные изменения стенки общих сонных и плечевых артерий при гипертонической и ишемической болезни сердца // Кардиология. 2009. №9. С. 17-20).

При сопоставимых параметрах исходной скорости кровотока ПА во всех группах у пациентов с ББИМ 1 типа были статистически значимо снижены скоростные показатели кровотока во время реактивной гиперемии по сравнению с лицами без ИБС (р=0,003) и пациентами с клинически явными формами ИБС (р=0,01).

Показатели чувствительности ПА к напряжению сдвига, предложенные для расчета О.В. Ивановой и соавт. (1998), не имели статистически значимых различий (р>0,05) в данной когорте (в группе с ББИМ 1 типа - 0,04±0,16, без ИБС - 0,03±0,13, с клинически явными формами ИБС - 0,006±0,05).

Оценка сосудодвигательной функции эндотелия у лиц с сомнительными результатами неинвазивных тестов в зависимости от влияния факторов сердечно-сосудистого риска

При анализе параметров ЭЗВД у пациентов с сомнительными результатами неинвазивных тестов в зависимости от влияния факторов ССР и сопутствующих клинических состояний нами получены данные, подтверждающие гипотезу о том, что дисфункция эндотелия является не следствием воздействия факторов ССР, а, напротив, предшествует их развитию и рассматривается как основной универсальный дефект (Bakris G.L., Basile J.N., Giles T.D. et al. Роль оксида азота в улучшении функции эндотелия и сердечно-сосудистого здоровья: фокус на небиволол // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. Т. 10, №2. С.116-121). Мы определили, что наличие таких ФР, как ранний наследственный анамнез ССЗ, повышенный ИМТ, гиперхолестеринемия, АГ, не привело к выявлению различий в параметрах ЭЗВД. Это подтверждает данную концепцию.

Отсутствие различий в показателях ЭЗВД у пациентов с атеросклерозом ОСА и КА и без него свидетельствует о том, что функция эндотелия нарушается раньше, чем выявляются морфологические и клинические маркеры атеросклероза (Воробьева E.H., Шумахер Г.И., Хорева М.А. и др. Дисфункция эндотелия - ключевое звено в патогенезе атеросклероза// Рос. кардиологический жури. 2010. Т.82, №2. С.84-91).

Анализ результатов ПРГ ПА выявил, что при сопоставимых размерах исходного диаметра сосуда показатели ЭЗВД у курящих с ББИМ 1 типа во время реактивной гиперемии (0,6±3,9, р=0,02) на 1-й минуте (3,1 ±3,24, р=0,006), 2-й минуте (4,8±3,66, р=0,02) и 3-й минуте (4,8±3,96, р=0,04) после декомпрессии ПА статистически значимо ниже по сравнению с некурящими без ИБС. Показатели ЭНВД в группе курящих пациентов с ББИМ 1 типа были снижены (17,8±6,97) и статистически значимо меньше (р=0,01) по сравнению с некурящими без ИБС (21,2±6,28). Скорость кровотока во время реактивной гиперемии у курящих с ББИМ 1 типа ниже, чем в подгруппах пациентов без ИБС (р=0,03 и р=0,008, соответственно). Это можно объяснить изменениями реологических свойств крови под влиянием курения и ишемии миокарда.

Из всех представленных в нашем исследовании ФР и сопутствующих клинических состояний курение наиболее значимо повлияло на сосудодвигательную функцию эндотелия как на ЭЗВД, так и на ЭНВД. У курящих пациентов с ББИМ 1 типа определялась выраженная ДЭ (<5%), что по данным многих исследователей (Huang A.L., Silver А.Е., Shvenke Е. et al. Predictive value of reactive hyperemia for cardiovascular events in patients with peripheral arterial disease undergoing vascular surgery // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol. 2007. Vol.27. P.2113-2119) может быть предвестником неблагоприятных исходов ИБС (ИМ, внезапной смерти).

Анализ распространенности курения показал, что в группе пациентов с ББИМ 1 типа частота выявления курящих лиц (42 из 56) статистически значимо выше (р=0,004) по сравнению с группой лиц без ИБС (68 из 130) (рисунок 3).

ББИМ 1 типа Без ИБС

Рисунок 3 - Распространенность курения среди пациентов с безболевой ишемией миокарда 1-го типа и пациентов без ишемической болезни сердца

Мы полагаем, что из основных факторов ССР курение изначально «реализует» свое вредное воздействие как чужеродный для организма агент. Поэтому именно курение по результатам нашего исследования оказало наиболее существенное влияние на сосудодвигательную функцию эндотелия. Это подчеркивает значимость профилактического направления кардиологии, ключевым элементом которого считается изменение образа жизни - отказ от курения.

Особенности поражения коронарного русла у лиц с безболевой ишемией миокарда 1-го типа по данным коронарографии

Анализ состояния коронарного русла по данным коронарографии показал, что у пациентов с ББИМ 1 типа статистически значимо чаще диагностировалось стенозирующее поражение правой КА более 50% по сравнению с пациентами без эпизодов ББИМ (таблица 4). Отношение шансов развития стенозирующего поражения правой КА более 50% у пациентов с ББИМ 1 типа в 3,5 раза выше (ДИ=0,82-15,76), чем у пациентов с ИБС с болевым синдромом и отсутствием эпизодов ББИМ.

Таблица 4 - Частота выявления стенозирующего атеросклеротического поражения коронарных артерий более 50%, (%/Абс.)

Локализация Атеросклероз КА>50% Р

ББИМ 1 типа ИБС без ББИМ

Правая КА 76,0% (19) п=25 47,4% (9) п=19 0,048

Передняя межжелудочковая артерия 65,5% (19) п=29 57,1% (12) п=21 0,5

Огибающая артерия 65,0% (13) п=20 72,7% (8) п=11 0,6

Возможно, что из-за определенных анатомических и физиологических особенностей при гемодинамически значимом поражении правой КА (>50%) происходит нарушение одного из механизмов, посредством которых болевые импульсы из сердца передаются через симпатические и парасимпатические нервные волокна (Скворцов Ю.И., Головачева Т.В., Скворцов В В. и др. О механизмах развития безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом // Поликлиника. 2011. №1. С.29-32). Болевой импульс не поступает в кору головного мозга, ишемия протекает бессимптомно. Эти данные требуют дальнейшего изучения.

Вместе с тем внутри группы с ББИМ 1 типа не было значимых различий в поражении той или иной артерии (р>0,05), наблюдалось тяжелое поражение всех трех основных КА.

Анализ количества пораженных артерий показал, что у пациентов с ББИМ 1 типа двухсосудистые поражения встречались статистически значимо чаще, чем у пациентов без эпизодов ББИМ (р<0,05) (рисунок 4).

Отношение шансов развития двухсосудистых поражений КА у пациентов с ББИМ 1 типа в 6,7 раз выше (ДИ=0,75-151,84), чем у пациентов с ИБС с болевым синдромом и отсутствием эпизодов безболевой ишемии миокарда.

1 стен

2 стен

3 стен

4 и более

В Лица с ББИМ 1 типа

□ Лица с ИБС и болевым сидромом

Рисунок 4 - Частота выявления различного количества пораженных коронарных артерий у лиц с ишемической болезнью сердца с наличием и отсутствием болевого синдрома

Оценка сосудодвигательной функции эндотелия у лиц с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями при ББИМ 1 типа

По данным КАГ из 56 пациентов с ББИМ 1 типа у 26 пациентов (46,4%) диагностированы неизмененные КА (без стенозируюшего атеросклероза КА) и малоизмененные КА (стенозы КА менее 50%).

Проведенные нами исследования показали, что у 22 человек (84,6%) из 26 пациентов с неизмененными и малоизмененными КА была выявлена дисфункция эндотелия с помощью ПРГ П А (рисунок 5).

О Сохр.функ-ция эндотелия

□ Дисфункция эндотелия

Рисунок 5 — Сосудодвигательная функция эндотелия у лиц с неизмененными и малоизмененными коронарными артериями (п=26)

Таким образом, можно предположить, что дисфункция эндотелия стала одним из основных механизмов, способствующих развитию эпизодов ББИМ у лиц с неизмененными и малоизмененными КА.

Оценка влияния факторов сердечно-сосудистого риска, сопутствующих клинических состояний и различной степени выраженности сосудодвигательной функции эндотелия на выявление ББИМ 1 типа

Для формирования группы повышенного риска выявления безболевой формы ИБС у работников ведущих профессий железнодорожного транспорта было изучено, насколько ФР и сопутствующие клинические состояния, оказывающие влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, «реализуются» при ББИМ 1 типа.

Общеизвестно, что возраст относится к немодифицируемым ФР развития ССЗ. С возрастом происходят структурно-функциональные

изменения сосудистой системы, увеличивается число инфарктов миокарда и мозговых инсультов (Стражеско И.Д., Акашева Д.У., Дудинская E.H. и др. Старение сосудов: основные признаки и механизмы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. Т.11, №4. С.93-100). Анализ встречаемости ББИМ 1 типа в зависимости от возраста в нашем исследовании выявил, что у мужчин в возрасте 40 лет и старше ББИМ диагностирована статистически значимо чаще по сравнению с возрастной группой до 40 лет (р=0,02).

При сравнении групп с наличием и отсутствием раннего наследственного анамнеза ССЗ установлено, что между сравниваемыми группами не получено значимых различий по распространенности ББИМ 1 типа в данной когорте (р=0,2).

При анализе частоты выявления ББИМ 1 типа в зависимости от индекса массы тела выявлено, что у лиц с повышенным ИМТ встречаемость ББИМ была значимо чаще по сравнению с лицами, имеющими нормальный ИМТ (р=0,008). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц с избыточной массой тела и ожирением в 2,6 раза выше (ДИ=1,19-5,77), чем у пациентов с нормальным весом.

Анализ частоты выявления ББИМ 1 типа в группах с различным уровнем холестерина показал, что у лиц с гиперхолестеринемией ББИМ встречалась несколько чаще, чем у лиц с нормальным уровнем холестерина. Но различия не достигли статистической значимости (р=0,08).

Известно, что липиды участвуют в патогенезе атеросклероза, однако основное значение принадлежит не столько количественным изменениям, сколько дислипопротеидемиям и модификации липопротеидов низкой плотности, придающей им проатерогенные свойства и способствующей атерогенному повреждению сосуда (Кумскова Е.М. Механизмы атерогенной модификации липопротеидов низкой плотности карбонильными соединениями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2012. 25 е.).

При сравнении частоты выявления ББИМ 1 типа среди курящих и некурящих выявлено, что ББИМ среди курящих диагностировалась статистически значимо чаще, чем среди некурящих (р=0,004). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у курящих в 2,7 раза выше (ДИ=1,30-5,83), чем у некурящих лиц.

Многие исследователи высказывают мнение о взаимосвязи механизмов развития ИБС и АГ (Мельникова Л.В., Бартош Ф.Л., Бартош Л.Ф. Структурно-функциональные изменения стенки общих сонных и плечевых артерий при гипертонической и ишемической болезни сердца // Кардиология. 2009. №9. С. 17-20). В группе с АГ встречаемость ББИМ 1 типа была статистически значимо выше, чем в группе без АГ (р=0,007). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у пациентов с АГ в 4,85 раз выше (ДИ=1,32-21,03), чем у пациентов без АГ.

Некоторые авторы отмечают тесную корреляцию атеросклеротических изменений ОСА, КА и ПА (Дупляков Д.В.. Емельяненко В.М. Современные возможности изучения минимального атеросклеротического поражения сосудов с помощью ультразвука высокого разрешения /У Терапевт, арх. 2001.

№8. С.13-16). Проведенный нами анализ распространенности ББИМ 1 типа показал, что частота выявления ББИМ у пациентов с атеросклеротическим поражением ОСА значимо выше, чем у пациентов без атеросклероза ОСА (р=0,0007). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа среди лиц с атеросклеротическим поражением ОСА в 3,1 раз выше (ДИ=Т,51-6,28), чем у пациентов без атеросклероза ОСА.

Доказано, что относительная ишемия гипертрофированного миокарда способствует снижению коронарного резерва, риск развития ССЗ увеличивается при наличии гипертрофии JDK (Макарова Н.В. Клинико-инструментальная характеристика коронарного атеросклероза в республике Саха (Якутия): автореферат дис. ... д-ра мед. наук. Новосибирск, 2010. 39 е.). При сравнении групп с различным индексом массы миокарда левого желудочка мы выявили, что встречаемость ББИМ 1 типа значимо выше у пациентов с увеличенным ИММЛЖ, чем у лиц, имеющих нормальные показатели ИММЛЖ (р=0,005). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа среди лиц с гипертрофией ЛЖ в 2,8 раз выше (ДИ= 1,27-6,38), чем у лиц без гипертрофии ЛЖ.

В настоящее время в клинических исследованиях уделяется внимание фибриногену крови. Несомненно, сосудистое микровоспаление играет определенную роль в атеросклеротическом процессе. Проведенный нами анализ встречаемости ББИМ 1 типа у лиц с повышенным и нормальным содержанием фибриногена показал отсутствие статистически значимых различий в сравниваемых группах (р=0,5). По-видимому, фибриноген относится преимущественно к показателям макровоспаления. Вероятно, в развитии асимптомной ишемии миокарда ведущее место занимают другие маркеры.

Считается, что при сочетании нескольких факторов риска ИБС повышается риск возникновения ББИМ (Трушин И.В., Гребенщикова И.А., Шарикова И.В. и др. К вопросу о диагностике безболевой ишемии миокарда // Мед. визуализация. 2010. №2. С.59-64). Сходные данные получены в нашем исследовании.

Анализ частоты выявления ББИМ 1 типа в зависимости от общего количества ФР (возраст, ранний наследственный анамнез ССЗ, повышенный ИМТ. гиперхолестеринемия, курение, АГ, повышенный уровень глюкозы крови) показал, что встречаемость ББИМ статистически значимо возрастала у лиц, имевших сочетание 3 и более факторов ССР (рисунок 6).

........... мл

35.2%

г~ Щ ш ■

' -JZjl%

-1 0- 1

1 ФР 1 ФР ЗФР 4 ФР 5 ФР и более

Рисунок 6 — Частота выявления безболевой ишемии миокарда 1-го типа в зависимости от общего количества факторов риска

Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц, имеющих 3 ФР, в 9 раз выше (ДИ= 1,07-197,92), чем у лиц с 1 ФР, и в 3,6 раз выше (ДИ=0,96-14,79), чем у лиц с 2 ФР. Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц, имеющих 4 ФР, в 9,8 раз выше (ДИ=1,20-211,37), чем у лиц с 1 ФР, и в 3,9 раз выше (ДИ=1,09-15,50), чем у лиц с 2 ФР. Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц, имеющих 5 и более ФР, в 21,9 раза выше (ДИ=2,47-495,03), чем у лиц с 1 ФР, и в 8,8 раз выше (ДИ=2,19-38,45), чем у лиц с 2 ФР.

В результате сравнительного анализа показателей сосудодвигательной функции эндотелия среди лиц с сохраненной функцией эндотелия (ЭЗВД>10%), умеренной ДЭ (ЭЗВД=5-9,9%) и выраженной ДЭ(ЭЗВД<5%) установлено, что у лиц с выраженной ДЭ встречаемость ББИМ 1 типа статистически значимо выше, чем у лиц без ДЭ (р=0,01) (таблица 5). Отношение шансов развития ББИМ 1 типа у лиц с выраженной ДЭ в 3 раза выше (ДИ=1,13-8.21), чем у лиц с сохраненной функцией эндотелия.

Таблица 5 - Частота выявления безболевой ишемии миокарда 1-го типа у лиц с различной функцией эндотелия__

Сохраненная функция эгщотелия (ЭЗВД>10%) Умеренная ДЭ (ЭЗВД=5-9,9%) Выраженная ДЭ (ЭЗВД<5%)

п=45 п=70 п=71

17,8% (8) 28,6% (20) Р 1-2=0,2 39,4% (28) Р1-3=0,01; Р2-3=0,2

Таким образом, при проведении сравнительного анализа нами определены следующие факторы риска и сопутствующие клинические состояния, оказывающие наиболее неблагоприятное воздействие на развитие безболевой ишемии миокарда 1-го типа у мужчин - работников ведущих профессий железнодорожного транспорта:

• возраст 40 лет и старше

• повышенный индекс массы тела и ожирение

• курение

• артериальная гипертензия

• увеличенный индекс массы миокарда левого желудочка

• атеросклеротическое поражение общих сонных артерий

• выраженная дисфункция эндотелия

ВЫВОДЫ

1. У мужчин, работников ведущих профессий железнодорожного транспорта без клинических проявлений ишемической болезни сердца с сомнительными результатами нсинвазивных тестов (ЭКГ, ВЭМ, ХМ ЭКГ) в возрасте 28-63 лет, частота выявления безболевой ишемии миокарда составила 30,1%.

2. Признаки рсмоделирования левого желудочка (увеличенная толщина стенок левого желудочка, повышенная масса миокарда и индекс массы миокарда левого желудочка) и атеросклеротическое поражение общих

сонных артерий ассоциировались с развитием безболевой ишемии миокарда 1 -го типа.

3. У лиц с различной функцией эндотелия содержание оксида азота и его метаболитов не имело статистически значимых различий. Не обнаружено взаимосвязи между содержанием оксида азота, его метаболитов и показателями пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии и пробы с нитроглицерином.

4. Среди лиц без клинических проявлений ишемической болезни сердца установлена высокая распространенность дисфункции эндотелия -85,7%, что статистически значимо выше, чем у пациентов без ИБС.

5. Безболевая ишемия миокарда 1-го типа сопряжена со снижением параметров эндотелийзависимой и эндотелийнезависимой вазодилатации, а также со снижением скоростных показателей кровотока во время реактивной гиперемии. У лиц с полностью асимптомным течением ишемической болезни сердца курение ассоциировалось с развитием выраженной дисфункции эндотелия.

6. Анализ результатов коронароангиографии показал, что у пациентов с полностью асимптомным течением ишемической болезни сердца значимо чаще вовлекалась в патологический процесс правая коронарная артерия со стенозом более 50% и чаще выявлялись двухсосудистые поражения коронарных артерий по сравнению с пациентами с болевым синдромом и отсутствием эпизодов безболевой ишемии миокарда.

7. У мужчин, работников ведущих профессий железнодорожного транспорта, развитие безболевой ишемии миокарда 1-го типа ассоциировалось с возрастом 40 лет и старше, повышенным индексом массы тела и ожирением, курением, артериальной гипертензией, увеличенным индексом массы миокарда левого желудочка, атеросклеротическим поражением общих сонных артерий, а также с выраженной дисфункцией эндотелия. Отношение шансов развития безболевой ишемии миокарда у лиц с выраженной дисфункцией эндотелия в 3 раза выше (ДИ=1,13-8,21), чем у лиц с сохраненной функцией эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При прохождении ежегодных комиссий профотбора работникам железнодорожного транспорта, имеющим общее число наиболее неблагоприятных факторов сердечно-сосудистого риска и сопутствующих клинических состояний от трех и выше, рекомендуется оценивать сосудодвигательную функцию эндотелия с помощью пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии.

Лица, у которых определяется эндотелийзависимая вазодилатация менее 5%, т.е. выраженная дисфункция эндотелия, относятся к группе повышенного риска развития безболевой ишемии миокарда и подлежат дальнейшему углубленному обследованию со стороны сердечно-сосудистой системы.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Овчинникова, Е.С. Взаимосвязь результатов пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии с различной степенью поражения коронарных артерий у работников железнодорожного транспорта / Е.С. Овчинникова, К.А. Овчинников, С.А. Тихонова // Материалы III Международной (X итоговой) научно-практической конференции молодых ученых. - Челябинск : Изд-во ЧелГМА, 2012. - С. 233-235.

2. Михайлов, Е.В. Выявление гипертрофии левого желудочка у машинистов локомотивных бригад с артериальной гипертензией при нормальной и избыточной массе тела / Е.В. Михайлов, В.Г. Попов, И.В. Белоусова, Е.С. Овчинникова, С.А. Тихонова // Известия высших учебных заведений. Уральский регион. - 2013. 1.-С. 108-112.

3. Овчинникова, Е.С. Влияние факторов риска на функцию эндотелия у работников железнодорожного транспорта при артериальной гипертензии с различной степенью коронарного атеросклероза / Е.С. Овчинникова, A.C. Празднов, Е.В. Михайлов, К.А. Овчинников II Врач-аспирант. - 2013. - № 2.2(57). - С. 325-330.

4. Овчинникова, Е.С. Особенности выявления безболевой ишемии миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа / Е.С. Овчинникова, A.C. Празднов // Врач-аспирант. - 2013. - № 2.3(57). - С. 453-458.

5. Овчинникова, Е.С. Особенности эндотелиальной функции и наиболее неблагоприятные факторы риска у лиц с безболевой ишемией миокарда / Е.С. Ов-чинникова // Врач-аспирант. - 2013. - № 6.2(61). - С. 337-341.

6. Овчинникова, Е.С. Распространенность безболевой ишемии миокарда и дисфункции эндотелия у лиц ведущих профессий железнодорожного транспорта / Е.С. Овчинникова, A.C. Празднов, К.А. Овчинников, C.B. Уткина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию заслуженного деятеля науки РФ, профессора Д.А. Глубокова. - Челябинск : Изд-во ЮУГМУ, 2013. - С. 184-187.

Список использованных сокращений

АГ - артериальная гипертензия

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

ББИМ 1 типа - безболевая ишемия миокарда 1-го типа

ВЭМ - вслоэргометрия

ДЭ - дисфункция эндотелия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

КА - коронарные артерии

КАГ - коронароангиография

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерия

ПА — плечевая артерия

ПН - проба с нитроглицерином

ПРГ - проба с реактивной гиперемией

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССР - сердечно-сосудистый риск

ФР - факторы риска

ХМ ЭКГ - суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру

ЭЗВД - эндотелийзависимая вазодилатация

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭНВД - эндотелийнезависимая вазодилатация

N0 - оксид азота

N02 - нитраты

N03 — нитриты

На правах рукописи

Овчинникова Елена Станиславовна

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ КАК ФАКТОР ВАРИАБЕЛЬНОСТИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА

У МУЖЧИН

14.01.05 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 2014

Подписано в печать 16.06.2014 г. Формат 60x84/16. Усл.печ.л. 1. Тираж 130 экз. Заказ № 412. Отпечатано в типографии «Сити Принт», ИП Мякотин И.В. г. Челябинск, ул. Энгельса, 61 «А»