Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Безболевая и болевая ишемия миокарда: связь с коронарной обструкцией, результаты хирургического лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ- ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

РГ6 ОД

- 3 НОЯ №П7

На правах рукописи

Лоховинина Наталья Львовна

БЕЗБОЛЕВАЯ И БОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА: СВЯЗЬ С КОРОНАРНОЙ ОБСТРУКЦИЕЙ, РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте кардиологии МЗ, Санкт-Петербург

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук Э.В.Кулешова

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А.О. Нестерко доктор медицинских наух, профессор В.А. Лапотников

Ведущее учреждение - Институт физиологии имени академика И.П.Павлова РАН

Защита состоится" ^ " /^и'-фл 4997 Г- в ^ час на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01. при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8) в зале заседаний Ученого Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан" " 1997г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Т.В.Антонова

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

С тех пор, как в клинической практике стал использоваться метод суточного мониторирования ЭКГ (КМ), было обнаружено, что, наряду с эпизодами смещения сегмента ST, сопровождающимися болевыми ощущениями - болевой ишемией (БИ), у больных ИБС регистрируется транзиторное смещение ST, при котором боли отсутствуют - безболевая ишемия (ББИ). Частота выявления болевой и безболевой ишемии зависит от тяжести клинических проявлений и формы ИБС, при этом 50-90% всех ишемических эпизодов являются безболевыми (Schang S.J., Pepine С., 1977; Deedwaia P.C., Carbajal E.V., 1991).

Несмотря на активное изучение феномена безболевой ишемии миокарда, целый ряд вопросов, касающихся клинической оценки результатов суточного мониторирования ЭКГ, остается нерешенным.

Одним из важных факторов, определяющих прогноз больных ИБС, является распространенность атеросклеротического поражения коронарного русла (Weiner D.A. et al., 1987). Вместе с тем имеющиеся в литературе данные о связи БИ и ББИ с характером обструктивного поражения неоднозначны. Часть авторов связывают болевую ишемию с более тяжелым поражением сосудов сердца (Nikutta P.D. et al., 1987; Iton К. et al., 1989), тогда как другие не находят различий в степени атеросклеротических изменений коронарного русла у больных с БИ и ББИ (Falcone С. et al., 1987; Stem S. et al., 1988) или указывают на ограниченное поражение коронарных артерий (КА) при изолированной ББИ (Kitaoka Н. et al., 1995). В связи с этим требует изучения вопрос, в какой мере эпизоды ишемии миокарда БИ и ББИ, выявляемые у больных ИБС при КМ, могут отражать особенности органического поражения коронарных артерий. Можно ли на основании данных суточного мониторирования, подобно велоэргометрии (ВЭМ), выделять больных, у которых имеется множественное поражение КА, определяющее высокий риск неблагоприятного течения ИБС, имеется ли связь между результатами суточного мониторирования ЭКГ и функциональным состоянием больных стенокардией.

В настоящее время широко распространено печение стенокардии путем реваскуляризации миокарда: операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (КАП).

Критерием эффективности лечения, как хирургического, так и медикаментозного, всегда считалось уменьшение или исчезновение приступов стенокардии. В настоящее время большинство авторов придерживаются мнения, что признаком эффективного вмешательства является устранение не только болевых, но и безболевых эпизодов ишемии

(Bounhoure J.P. et al., 1993; Bertolet B.D., Pepine C., 1995). Однако, динамика данных суточного мониторирования на разных этапах послеоперационного периода изучена недостаточно, что затрудняет оценку эффективности оперативного лечения. Кроме того, серьезную проблему представляет установление признаков, позволяющих выделить больных, у которых велика вероятность рецидива стенокардии после АКШ и КАП. В связи с этим сведения о динамике болевой и безболевой ишемии в разные сроки после оперативного вмешательства могли бы использоваться для оптимизации контроля за больными ИБС в послеоперационном периоде.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировать связь болевой и безболевой ишемии миокарда с особенностями обструетивного поражения магистральных коронарных артерий и динамику эпизодов ишемии после хирургического лечения (операций аорто-коронарного шунтирования и транслюминальной коронарной ангиопластики).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Исследовать особенности обструетивного поражения коронарного русла у больных стенокардией с наличием болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда.

2. Проанализировать связь между толерантностью к физической нагрузке и результатами суточного мониторирования ЭКГ у больных стенокардией.

. 3. Определить возможности использования данных ЭКГ мониторирования для оценки тяжести обструетивного поражения коронарных артерий.

4. Изучить характер и закономерности изменений болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и толерантности к физической нагрузке после операций аорто-коронарного шунтирования и транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Количественные характеристики безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда у больных стенокардией зависят от характера обструетивного поражения коронарных артерий.

Суммарный индекс ишемии миокарда, по данным суточного мониторирования ЭКГ, отражает выраженность поражения коронарных артерий у больных стенокардией.

Эффективная реваскуляризация миокарда (аорто-коронарное шунтирование и транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика), наряду о повышением толерантности к физической нагрузке, сопровождается уменьшением количественных характеристик эпизодов ишемии миокарда, по данным мониторирования ЭКГ, однако в

течение первого года после операции число эпизодов болевой и в большей степени безболевой ишемии увеличивается, несмотря на стабильность показателей физической работоспособности.

Наличие эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ в течение 3-6 мес после операции аорто-коронарного шунтирования и через 10 дней и 3 мес после коронарной ангиопластики могут служить предвестниками осложненного течения ИБС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлена связь болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и их сочетания с распространенностью и глубиной обструктивного поражения коронарных артерий и толерантностью к физической нагрузке больных стенокардией. Показана возможность использования суточного ЭКГ мониторирования для прогнозирования тяжести обструктивного поражения магистральных коронарных артерий. Установлены закономерности изменений характеристик болевых и безбопевых эпизодов ишемии миокарда и их соотношение с переносимостью физических нагрузок в сроки от 1 до 12 месяцев после операций аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Определены количественные критерии, при помощи которых на основании результатов суточного мониторирования ЭКГ можно выделять пациентов, относящихся к группам высокого риска неблагоприятного течения ИБС. Показано, что у больных стенокардией напряжения невысокого функционального класса при отсутствии спонтанных приступов диагностическое значение велоэргометрии выше, чем суточного мониторирования ЭКГ. Установлены признаки, позволяющие предполагать возможность осложненного течения стенокардии после операции реваскуляризации миокарда и оптимизировать контроль за больными в послеоперационном периоде. Определены сроки активного наблюдения за больными стенокардией после операций аорто-коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Терапевтического научного общества (Санкт-Петербург, 1995); Сессии кардиологического научного центра РАМН (Москва, 1994 ); III республиканском съезде кардиологов Беларуси совместно с Ассоциацией кардиологов СНГ "Актуальные вопросы кардиологии" (Минск, 1994 ); Всероссийской научной конференции кардиологов "Актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий" (Санкт Петербург, 1993 .); Научно-

практической конференции кардиологов "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний" (Санкт-Петербург, 1997 )

Результаты исследования используются в работе кардиологических отделений, отделения кардиохирургии НИИ кардиологии МЗ РФ, Клиническом Центре Передовых Медицинских Технологий и госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области ; при подготовке клинических ординаторов и врачей в НИИ кардиологии МЗ РФ, По материалам работы опубликовано 7 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ ■ Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 29 отечественных и 148 иностранных источников. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 16 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследовано 135 больных в возрасте от 32 до 67 лет (средний возраст 50 ±7,1) со стабильной стенокардией напряжения D-11I функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов). Инфаркт миокарда перенесли 60 больных. Гипертоническая болезнь (-11 ст. была у 44 пациентов, но к моменту исследования никто из пациентов не нуждался в приеме гипотензивных средств. 5 человек страдали сахарным диабетом II типа.

В исследование не включались больные с пороками сердца, застойной сердечной недостаточностью, полной блокадой левой и правой ножек пучка Гиса, ЭКГ - признаками выраженной гипертрофии левого желудочка, а также пациенты с постоянной формой трепетания (фибрилляции) предсердий.

Суточное мониторирование ЭКГ (КМ) проводилось на кардиомониторной системе "ИКАР" ("Медиком", Москва). Использовались модифицированные биполярные отведения V5 и вертикально-ориентированное отведение, близкое к AVF. Для исключения позиционных изменений сегмента ST всем больным во время мониторирования производилась запись ЭКГ при различных положениях тела. Пациенты вели обычный образ жизни, в дневнике подробно отмечался характер деятельности и субъективные ощущения за период наблюдения. Перед проведением КМ все антиангинальные средства, за исключением нитроглицерина для купирования ангинозных приступов, отменялись на срок не менее пяти периодов полувыведения препарата.

При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ эпизоды смещения сегмента ST расценивались как ишемические при горизонтальной или косонисходящей депресии на 1 мм и более через 0,08 с после окончания QRS-комплекса (точки J), сохраняющиеся в течение 1 мин и более. Мониторограммы с элевацией сегмента ST в исследование не включались. Подсчитывалось количество эпизодов ишемии за сутки. Эпизоды, не сопровождавшиеся появлением болевых ощущений в области грудной клетки, расценивались как безболевые. Оценивались максимальная величина смещения сегмента ST (в мм), ЧСС при максимальной депресии ST, средняя и суммарная продолжительность болевых и безбопевых эпизодов ишемии (в мин), суммарный индекс БИ и ББИ (е мм*мин),

117 больным проведены нагрузочные пробы на велоэргометре В-380 фирмы "Сименс" (Германия) по методике ступенчатой непрерывно возрастающей нагрузки. Начальная мощность составляла 50 Вт, на каждой последующей ступени нагрузка увеличивалась на 25 Вт, длительность ступени составляла 3 минуты.

Регистрация ЭКГ и измерение АД проводились в конце каждой минуты нагрузки и восстановительного периода. Критериями прекращения пробы считали развитие приступа стенокардии средней интенсивности с появлением горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1 мм, или депрессии ST на 2 мм без болей, достижение субмаксимальной ЧСС для данного возраста. В момент прекращения нагрузки оценивались ЧСС, АД, индекс "пульс-давление" (ЧСС х АДс /100), мощность, длительность нагрузки, объем выполненной работы и величина смещения сегмента ST.

Всем больным выполнена селективная коронарография по методу Judkins. При анализе учитывалось число пораженных КА, локализация поражения и глубина обструкции. Обструкционный индекс, представляющий суммарное поражение магистральных КА, расчитывался в баллах: отсутствие поражения определялось как 0, стеноз до 50% - 1 балл, до 75% - 2 балла, до 90% - 3 балла, субокклюзия - 4 балла, окклюзия - 5 баллов (Gensini G.G. et al., 1967). Стеноз считали гемодинамически значимым, если были выявлены сужения не менее чем на 50% главного ствола левой КА или на 75% и более одной из магистральных КА.

Расчитывались чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность данных КМ и ВЭМ при выявлении обструктивного поражения КА по формулам (Fletcher G.F. et al., 1995). При этом истинно положительными считалось наличие признаков ишемии миокарда у лиц с поражением 2-3 КА, ложно положительными - наличие признаков ишемии у лиц с поражением одного сосуда или с нормальными артериями.

Влияние хирургического лечения на динамику и характеристики эпизодов БИ и ББИ исследовано у 78 больных, 50 из которых выполнено АКШ и 28 - КАП. После АКШ обследование проводилось через 1,6 и 12 мес, после КАП - через 10 дней, 3 и 12 мес. Оценивался клинический эффект оперативного вмешательства, который определялся как полный - при отсутствии приступов стенокардии и неполный - при уменьшении их частоты, длительности и интенсивности. Ухудшением считалось рецидивирование до прежнего или увеличение функционального класса стенокардии. Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ, а при отсутствии противопоказаний ВЭМ. Перед проведением КМ и ВЭМ антиангинальные препараты, применявшиеся у ряда больных в послеоперационном периоде, отменялись за 1-3 дня до проведения исследования (в зависимости от вида препарата).

- Полученные результаты были подвергнуты обработке с использованием методов вариационной статистики и определением достоверности различий по критерию (t) Стьюдента. Обработка данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC/AT при помощи пакета программ "Statgraphics".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СВЯЗЬ БОЛЕВОЙ И БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА С ОБСТРУКТИВНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ КА По результатам суточного ЭКГ-мониторирования ишемические эпизоды отсутствовали у 38 больных (28%), 23 пациента (17%) имели только болевые эпизоды ишемии, 20 (15%) - только безболевые. Самую многочисленную группу - 40% - составили лица с сочетанием болевых и безболевых эпизодов.

Анализ распределения больных с различными результатами КМ в зависимости от распространенности обструктивного поражения КА (рис. 1) показал, что среди больных с отсутствием эпизодов ишемии у четверти были неизмененные КА, у трети - поражение одной КА. В то же время у 16% больных без признаков ишемии имелось поражение двух, а у 24% - трех КА, то есть отсутствие изменений ишемического типа не исключало множественного поражения КА.

В группе пациентов с изолированной ББИ в настоящей серии наблюдений наиболее часто выявлялось поражение одной (30%) и двух КА (35%), в то время как частота выявления неизмененных сосудов и трех КА оказалась практически одинаковой 15 и 20%.

$

I 30

о

та

N

20 10

0 12 3 Чиоло

пораженных артерий

I | нет ишемии ¡^8 ББИ ¡^ БИ БИ+БЕИ

Рис.1 Распределение больных с разными результатами КМ в зависимости от числа пораженных КА

У пациентов с изолированной БИ и с сочетанием БИ и ББИ частота поражения двух и трех КА была практически одинаковой: стеноз двух КА выявлялся у 22% больных БИ и 26% больных с сочетанием БИ и ББИ, поражение трех КА отмечалось в 39% и 44% случаев соответственно, то есть почти вдвое чаще, чем при изолированной ББИ (20%).

В группе больных без эпизодов ишемии среднее число пораженных КА на одного больного составило 1,36+0,18, а обструкционный индекс (ОИ) 5,2±0,7. Число пораженных КА на одного больного и величина ОИ у лиц с изолированной ББИ были меньше, чем при изолированной БИ (1,60±0,12 против 1,86±0,22 и 6,1+0,5 против 7,1 ±0,9 соответственно), однако различия не достигали значимого уровня. У больных с сочетанием БИ и ББИ среднее число пораженных КА на одного больного (2,0±0,10) и ОИ (3,0+0,5) были больше, чем у пациентов предыдущих групп. По обоим показателям различия были достоверны лишь между больными с изолированной ББИ и сочетанием БИ и ББИ (р<0,05).

Наиболее частым во всех группах было поражение передней нисходящей ветви левой КА (от 34 до 44%). С одинаковой частотой обнаруживалось поражение правой КА и огибающей ветви левой КА (28-30%). Поражения основного ствола левой КА не было ни в одном случае при изолированной ББИ, при отсутствии ишемических эпизодов и изолированной БИ стеноз основного ствола выявлен в 9 и 7% соответственно, а при сочетании БИ и ББИ функционально значимая обструкция его имела место в 12% случаев.

При оценке степени обструкции коронарного русла было установлено, что в группе без ишемических эпизодов во время КМ только 46% больных имели окклюзию и/или

субокклюзию хотя бы одной из магистральных КА. Частота подобных изменений у лиц с изолированной БИ была несколько больше, чем при изолированной ББИ (65% и 53% соответственно). В то же время окклюзии и субокклюзии магистральных артерий имелись у подавляющего большинства больных с сочетанием БИ и ББИ (85%).

Таким образом, наиболее выраженные изменения коронарного русла, часто с прогностически неблагоприятной локализацией, были у больных с сочетанием БИ и ББИ. Пациенты с изолированной ББИ занимали промежуточное положение между лицами с отсутствием ишемических эпизодов во время КМ и больными с изолированной БИ.

Данные о количественных показателях ишемических эпизодов у больных с разной распространенностью поражения коронарного русла представлены на рис. 2.

i 200,

0-1 2-3 0-1 2-3 0-1 2-3 ББИ БИ БИ+БЕИ

175

0 150

11 $ 12Я

31 1

5 I 100, I

1 .73

6 I 50 » I

12 23

I

I

г^Ц

0-1 г-з 0-1 2-3 0-1 2-3 ББИ БИ ЕИ+БВИ

-бевболевые

а-1 2-3 0-1 2-3 0-1 2-3 ББИ БИ БИ+ББИ

Рис.2 Характеристики эпизодов ишемии при разной распространенности обструктивного поражения Характеристики эпизодов изолированной БИ мало различались у больных с разным числом пораженных артерий, тогда как количество эпизодов, суммарная длительность и суммарный индекс изолированной ББИ резко возрастали при поражении 2-3 КА. У больных с сочетанием БИ и ББИ при поражении 2-3 КА отмечалось увеличение количественных характеристик как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии, однако показатели ББИ возрастали наиболее значимо.

Для сравнения диагностической значимости в выявлении обструктивного поражения КА 117 больным были проведены нагрузочные пробы и суточное мониторирование ЭКГ (таблица 1).

Таблица 1

Результаты ВЭМ и суточного мониторирования ЭКГ при разном числе пораженных коронарных артерий.

Число пораженных артерий ОКА 1КА 2КА ЗКА

Результаты КМ

нет эпизодов ишемии п=33 9 (27,3%) 10(30,3%) 5(15,1%) 9 (27,3%)

есть эпизоды ишемии п=84 13 (15,5%) 18 (21,4%) 21 (25%) 32 (38,1%)

Всего п=117 22 28 26 41

Данные ВЭМ

нет изменений ЭКГ п=32 14 (43,8%) 11 (34,4%) 3 (9,3%) 4 (12,5%)

есть изменения ишемич типа п=85 8 (9,4%) 17 (20%) 23 (27,1%) 37 (43,5%)

Всего п=117 22 28 26 41

п количество больных

Эпизоды ишемии при КМ выявлялись у 87% больных с положительными результатами ВЭМ, тогда как при отрицательных данных ВЭМ - лишь у 11%. Вместе с тем у 37% больных без ишемических эпизодов при суточном мониторировании ЭКГ депрессия ЭТ обнаруживалась при проведении ВЭМ.

При диагностике множественного поражения 2 и 3 КА чувствительность ВЭМ составила 89%, специфичность - 50%, положительная предсказательная ценность - 71%, диагностическая точность - 73%. Для суточного мониторирования эти показатели были ниже, хотя статистически незначимо: чувствительность - 79%, специфичность - 38%, положительная предсказательная ценность - 63%, диагностическая точность - 61,5%. Если у больных регистрировалась изолированная ББИ, чувствительность КМ составляла 42%, специфичность - 68%, положительная предсказательная ценность - 53%, то есть была значительно ниже.

При сопоставлении величины суммарного индекса ишемии (ИИ) с числом КА и обструкционным индексом (рис.3) было установлено, что относительный риск наличия трехсосудистого поражения при величине ИИ, превышающей 30, возрастает в 2,58 раза по сравнению с больными, у которых он равен или меньше 30 (р<0,001). Чувствительность

ПОРАЖЕНИЕ 3 КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

ОБСТРУКЦИОННЫЙ ИНДЕКС > 8

о.г о.4 о.е о.8 1 АПРИОРНАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ

0.2 0.4 О.Б 0.8 1 АПРИОРНАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ

Рис.3 Вероятность выявления поражения КА в зависимости от велицины суммарного индекса ишемии . критерия ИИ >30 для диагностики множественного поражения КА составляла 72%, а отрицательная предсказательная ценность - 81%. Это означает, что вероятность того, что у больного о ИИ еЗО не будет обнаружено поражение трех КА, составляет 81%. Вместе с тем специфичность и положительная предсказательная ценность этого показателя невелики (62% и 49% соответственно), что не позволяет использовать его в качестве надежного маркера трехсосудистого поражения.

При сопоставлении индекса ишемии с обструкционным индексом была установлена более тесная связь. Относительный риск глубокого обструктивного поражения увеличился в 4,1 раза у больных с ИИ >30 (р<0,001). При расчете диагностических показателей чувствительность составила 80%, специфичность - 79%, а отрицательная предсказательная ценность - 81%. Положительная предсказательная ценность при этом увеличилась до 78%.

Функциональное состояние больных оценивалось при помощи ВЭМ, результаты которой представлены в таблице 2. Было обнаружено, что величины показателей, характеризующих толерантность к нагрузке (длительность и пороговая мощность) и коронарный резерв (ЧСС и ИПД на пороговом уровне), зависят от числа пораженных артерий и наиболее высоки у лиц без эпизодов ишемии во время КМ. У больных с изолированной ББИ характеристики ВЭМ выше, чем у пациентов с БИ, но различия недостоверны. При сочетании БИ и ББИ толерантность к нагрузке и величина коронарного

резерва были самыми низкими. 73% больных с ИИ >30 выполнили работу менее 400 Вт*мин.

Таблица 2.

Данные ВЭМ у больных с болевой и безболевой ишемией в зависимости от числа пораженных КА (М±т)

КА 0-1 2-3

Группы I II III IV I II III IV

ЧССмакс. 149±2 141+4 133+7 * *# 120+4,3 121±4 117±3 110+3 * ** 108±2

ИПДмакс. 273±8 246±17 249±19 * 212±14 202±14 18б±11 181±8 * 171 ±7

Мощность 144±5 111±10 106±12 * ** 86±6,2 90+7 82±4 73±5 * 69±3

ДН 10,2+0,3 8,3±0,7 8,0±2,8 * ** 6,3+0,7 6,7±0,7 5,9±0,5 4,7±0,5 * ** 4,4±0,2

Депр. ST -0,2±0,1 -1,9+0,3 -0,7±0,2 * + -1,6±0,3 -0,8±0,3 -2,2+0,2 *** -1,4+0,1 * + -1,9±0,1

Примечание:!. Группы больных: I - пациенты без ишемических изменений,

II - больные с изолированной ББИ,

III - с изолированной БИ, IV - с сочетанием БИ и ББИ;

2. Различия достоверны * pl-IV; ** pll-IV; *** -pll-lll; + plll-IV

Таким образом, болевая и безболевая ишемия миокарда, выявленная при суточном мониторировании ЭКГ и количественные характеристики эпизодов ишемии коррелируют с распространенностью обструкгивного поражения коронарных артерий, величиной коронарного резерва и толерантностью к физической нагрузке.

ВЛИЯНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НА БОЛЕВУЮ И БЕЗБОЛЕВУЮ ИШЕМИЮ МИОКАРДА

Операция AKUJ была произведена 50 больным: полная реваскуляризация миокарда -шунтирование всех пораженных артерий выполнена 46. больным (92%), неполная - с восстановлением кровотока в зоне максимально пораженных сосудов - 4 (8%). Среднее количество шунтов на одного больного составило 2,65±0,1 (от 2 до 5). Интраоперационный инфаркт миокарда перенесли 13 человек (26%).

Через 1 мес после АКШ стенокардия отсутствовала у 48 человек, боли сохранялись у двух больных. Через 6 мес стенокардии не было у 24 больных (48%). Частичный клинический эффект имел место у 26 человек (52%), у 24 из них стенокардия возобновилась в сроки от 3 до 6 мес, однако ее функциональный класс был более низким, чем до операции. Через 12 мес полный клинический эффект сохранялся у 20 человек (40%),

наличие стенокардии констатировано у 30(60%), у 11 из них имело место осложненное течение: нарастание тяжести стенокардии до ИМУ ф.к. У всех больных ухудшение состояния наступило в сроки от 7 до 12 мес. За время наблюдения летальных исходов и случаев развития инфаркта миокарда не было. Эффективность хирургического лечения подтверждалась данными ВЭМ.

Результаты суточного мониторирования ЭКГ в послеоперационном периоде зависели от сроков обследования. Через 1 мес после АКШ ишемические эпизоды регистрировались только у 4 из 50 обследованных (6%), отсутствовали у 46 больных (92%). Через 6 месяцев число больных без эпизодов ишемии уменьшилось до 28 (56%). По сравнению с дооперационным периодом количество больных с сочетанием БИ и ББИ уменьшилось с 37 (74%) до 5 (10%); вдвое с 6 (12%) до 3 (6%) уменьшилось число пациентов с изолированной БИ, тогда как число пациентов с изолированной ББИ увеличилось с 7 до 14 человек. Через 12 мес после операции ишемические эпизоды при КМ не выявлялись у 23 человек (46%), но увеличилось количество больных с сочетанием БИ и ББИ до 9(18%) и изолированной БИ (10%). В тоже время, число больных с изолированными безболевыми эпизодами практически не изменилось (13 пациентов) и составило 26%. Таким образом, в течение года после операции отмечалась тенденция к уменьшению количества больных, у которых после реваскуляризации миокарда отсутствовали изменения ЭКГ ишемического типа, и к возрастанию числа больных с сочетанием БИ и ББИ и изолированной БИ. Вместе с тем, доля больных с изолированной ББИ, существенно увеличивающаяся к концу первого полугодия после операции по сравнению с первым месяцем, оставалась постоянной.

Изменение количественных характеристик БИ и ББИ до и после операции АКШ представлено на рис 4. При первом обследовании максимально и практически одинаково уменьшались количественные характеристики как болевой, так и безболевой ишемии (р<0,001). Через 6 мес увеличивалось число, суммарная длительность и суммарный индекс БИ и ББИ, однако характеристики болевой ишемии изменялись в меньшей степени, чем безболевой. Через 12 мес, достоверно возросло число болевых эпизодов на каждого больного по сравнению с данными через 6 мес после операции. Кроме того, увеличивались суммарная длительность и суммарный индекс БИ. В то же время, количественные

среднее количество эпизодов

суммарная длительность эпизодов (мин)

суммарный индекс ишемии (никиин)

Рис.4 Изменение характеристик эпизодов ишемии после ЯКШ

характеристики ББИ через 6 и 12 мес после операции различались мало и даже имели тенденцию к снижению к концу первого года наблюдения.

Эффективность операции КАП и ее влияние на болевые и безболевые эпизоды ишемии оценены у 28 больных. Полная и успешная КАП (дилатация всех пораженных КА с резидуальным стенозом менее 50%) выполнена 20 больным. У 5 - после операции оставался резидуальный стеноз, равный или превышающий 50%, у 3 - реваскуляризация была неполной. Через 10 дней после КАП у 22 больных (78,6%) стенокардия отсутствовала, а у 6 (21,4%) было частичное улучшение. Через 3 мес полный клинический эффект сохранялся только у 7 больных (25%), у 21 (75%) появились приступы стенокардии, но ее функциональный класс был ниже дооперационного. К концу 1-го года стенокардия была у 22 человек (78,6%). Осложнения в течении заболевания имели место у 9 больных: у двух на фоне прогрессирования стенокардии развился инфаркт миокарда, двум выполнена операция АКШ, двум - повторная КАП, у трех - стенокардия после рецидива достигла прежнего функционального класса. Рецидив стенокардии (в 17 случаев из 22) наступал в течение 1-3 мес после операции, а осложнения развивались через 5-9 мес. Эффективность хирургического лечения подтверждалась результатами нагрузочных проб. Через 10 дней после КАП происходило увеличение показателей, характеризующих толерантность к физической нагрузке и коронарный резерв (ЧСС и ИПД на высоте нагрузки). Через 3 мес отмечалась тенденция к уменьшению всех показателей, особенно длительности ВЭМ (8,7±0,5 мин и 7,8±0,6 мин) и объема выполненной работы (690±55 Вт*мин и 605±66 Вт'мин). Через 12 мес были обследованы лица с сохранившимся положительным эффектом, не подвергавшиеся повторному вмешательству. Характеристики нагрузочных проб у этих больных были близки к данным первого обследования после КАП.

При проведении суточного мониторирования до операции эпизоды ишемии были зарегистрированы у всех пациентов. При обследовании через 10 дней после КАП ишемические эпизоды отсутствовали у 15 больных (53%). Количество больных, у которых регистрировались БИ изолированно или в сочетании с ББИ уменьшилось до 3 (11%) в каждой группе. В то же время, число больных с наличием только ББИ осталось без изменений (7 человек) и составило 25%. Через 3 месяца число больных без эпизодов ишемии уменьшилось до 32% (9 человек). Группа с сочетанием болевых и безболевых эпизодов увеличилась до 8 человек (29%). Увеличилось количество больных с изолированной БИ. Доля больных с изолированной ББИ не изменилась (25%). При

цех. 10 3 12 дней нес мес

иск. Ю 3 12 дней нес нес

болевые

-о-

иох. Ю 3 12 дней нес мес

— ёез&олевие

Рис: .5 Изменение характеристик эпизодов ишемии после КПП

обследовании к концу года количество лиц с отсутствием ишемических эпизодов, изолированной БИ или сочетанием БИ и ББИ осталось прежним. Группа с изолированной ББИ имела тенденцию к увеличению до 32%.

Изменение количественных характеристик эпизодов ишемии до и после операции КАП представлены на рис 5. Через 10 дней после КАП достоверно уменьшилось количество, суммарная длительность и суммарный индекс ишемии. При этом изменения характеристик болевых эпизодов были выражены в большей степени, чем безболевых. Так, число болевых эпизодов снизилось на 78%, безболевых - на 63%, суммарная длительность ишемии - на 82 и 57% соответственно. Через 3 месяца по сравнению с результатами обследования через 10 дней достоверно возросло число, суммарная длительность и суммарный индекс БИ, хотя по отношению к исходным данным (до КАП) они оставались более низкими. Характеристики ББИ также увеличились и приблизились к исходным величинам. Через 12 месяцев отмечалось некоторое уменьшение характеристик как БИ, так и ББИ по сравнению с данными через 3 мес, однако оно, по-видимому, было обусловлено тем, что больные с осложненным течением стенокардии после рецидива в эту серию наблюдений не включались.

Для оценки возможности прогнозирования осложнений после АКШ и КАП были проанализированы данные КМ в разные сроки после операции. Оказалось, что, если эпизоды ишемии регистрировались через 6 мес после АКШ, то к 12 мес стенокардия достигала дооперационного уровня у 40% больных. Если эпизоды ишемии выявлялись через Юдней после КАП, то вероятность осложненого течения увеличивалась в 2 и более раза, по сравнению с больными, у которых не было ишемических эпизодов. Если в качестве прогностического критерия принимались результаты КМ через 3 мес, то при наличии эпизодов ишемии к концу года осложненения имели место у всех больных.

Таким образом, наличие эпизодов ишемии через 10 дней и 3 мес после КАП и через 6 мес после АКШ может быть прогностически неблагоприятным признаком.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание безболевых и болевых эпизодов ишемии миокарда, по данным суточного мониторирования ЭКГ, у больных стенокардией свидетельствует о глубоком множественном поражении коронарных артерий, часто с прогностически неблагоприятной локализацией, включая стеноз основного ствола левой коронарной артерии. При изолированной безболевой ишемии миокарда в 45% случаев встречаются либо мало измененные коронарные артерии, либо поражение ограничивается одной артерией.

2. Толерантность к физическим нагрузкам у больных стенокардией коррелирует с наличием и количественными характеристиками эпизодов ишемии при суточном мониторировании ЭКГ и наиболее низка при сочетании эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда и у лиц с индексом ишемии превышающем 30 мм'мин. У пациентов с изолированной безболевой и болевой ишемией миокарда показатели, характеризующие толерантность к нагрузке и величину коронарного резерва, различаются недостоверно.

3. Чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность сочетания болевых и безболевых эпизодов ишемии для идентификации больных с множественным поражением коронарных артерий недостоверно отличаются от аналогичных показателей при ВЭМ. Обнаружение изолированных болевых или безболевых эпизодов во время суточного ЭКГ-мониторирования имеет низкую диагностическую ценность для выявления лиц с множественным поражением коронарных артерий.

4. При величине суммарного индекса ишемии миокарда более 30 мм*мин за сутки у больных со стенокардией в 2,6 раза увеличивается вероятность множественного поражения и в 4,1 раза риск функционально значимого поражения 2-3 коронарных артерий (обструкционный индекс 8 и более), по сравнению с лицами с величиной индекса ишемии равной или менее 30 мм*мин. В последнем случае множественное поражение коронарных артерий можно исключить с вероятностью 81% .

5. У больных стенокардией напряжения с отрицательными результатами ВЭМ вероятность выявления ишемических изменений с помощью мониторирования ЭКГ в условиях повседневной активности не превышает 11%. Проведение ВЭМ у лиц с ишемическими эпизодами, выявляемыми при мониторировании ЭКГ, позволяет оценить величину коронарного резерва, что невозможно при кардиомониторировании.

6. Через 12 месяцев после эффективной реваскуляризации миокарда, несмотря на значительное увеличение и стабилизацию показателей толерантности к физической нагрузке, у 54% больных количество, длительность и суммарный индекс болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда возрастают по сравнению с данными первого месяца после оперативного вмешательства.

7. Результаты суточного мониторирования ЭКГ, проводимого через 10 дней и 3 мес после коронарной баллонной ангиопластики и через 6 мес после операции аорто-коронарного шунтирования могут иметь прогностическое значение, так как наличие эпизодов ишемии миокарда, выявленное в эта сроки, ассоциируют с высокой частотой развития осложнений ИБС к концу первого года после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных с доказанной или предполагаемой стенокардией напряжения проведение велоэргометрической пробы при отсутствии противопоказаний должно предшествовать суточному мониторированию ЭКГ.

2. Для предварительного выделения больных с возможным распространенным и глубоким поражением коронарного русла может быть использован расчет суммарного индекса ишемии по данным суточного мониторирования ЭКГ. Лицам с суммарным индексом ишемии,превышающим 30 мм*мин, и сниженной толерантностью к нагрузке целесообразно проведение коронарографического исследования.

3. При организации диспансерного наблюдения за больными, перенесшими операцию реваскуляризации миокарда, в схему обследования, наряду с ВЭМ, должно включаться суточное мониторирование ЭКГ через 10 дней и 3 мес после коронарной ангиопластики и б мес после аорто-коронарного шунтирования, так как его результаты могут рассматриваться как прогностические критериии возможного развития осложнений ИБС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Изучение роли адренергической вазоконстрикции в формировании динамической коронарной обструкции у больных стенокардией напряжения //Кардиология.-1992.-Т.32, N1.-С.22-25. (соавт. Э.В.Кулешова и др.).

2.Связь между патогенетическими механизмами стенокардии напряжения и фармакодинамикой антиангинальных средств //Кардиология. - 1993. - Т.ЗЗ, N 8 . - С.23-25. (соавт. Э.В.Кулешова и др.).

ЗХарактер поражения коронарных артерий у больных с болевой и безболевой ишемией миокарда /Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии). - С-Пб., 1993. - С.536. (соавт. Н.В.Цай).

А.Прогностическое значение безболевой ишемии миокарда /Всероссийская научная конференция "Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии). - С-П5., 1993. - С.203. (соавт. Н.В.Цай и др.).

5. Безболевая ишемия миокарда: связь с коронарной обструкцией, результаты медикаментозного и хирургического лечения /3-ий республ. съезд кардиологов Беларуси совместно с Ассоциацией кардиологов СНГ. - Минск, 1994. - С.91. .(соавт. В.А.Апмазов и ДР-)

б.Обструктивное поражение коронарных артерий у больных с болевой и безболевой ишемией миокарда /Научно-практическая конференция кардиологов "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний." - С-Пб., 1997.-С.15. (соавт. Э.В.Кулешова).

7.Кпинико-ангиографическая характеристика больных стенокардией с болевой и безболевой ишемией миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ /В сб. научных трудов, посвященный 70-летию акад.М.М.Миррахимова. - Кыргызстан., 1997. (соавт. В.А.Алмазов и др.).