Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Характеристика экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца с безболевой ишемией миокарда

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

УДК 616.127-005.4

ЧИРКО Михаил Михайлович

РГБ ОД

1 8 ОПТ

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСТРАС ИСТО ЛИИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Гродно - 1999

Работа выполнена в Гродненском государственном медицинском институте.

Научный руководитель: ; октор медицинских наук, профессор

Н.Ф.Волков

Официальные оппоненты:

локтор .\!едицинскпх наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Е.С.Атрощенко В.А.Лоллини

Оппонирующая организации:

Белорусский государственный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится 25 июня 1999 г. в 14 часов на заседании специализированного Совета К.ОЗ.17.02 при 'Гродненском государственном ме-лнцннеком институте по адресу: 230015. г. Гродно, ул. Горького, 80.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Гродненского гос\ дарственного медицинского института.

Автореферат разослан 24.05.1999 г.

Ученый секретарь Совета по защите диссср

М.А. Добродей

/> НО. - 3 /> /4<? з -

О

? ? л

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность проведенного исследования обусловлена тем, что безболевая ишемия миокарда (ББИМ) широко распространена среди больных ишемической болезнью сердца (ИБС). ББИМ усугубляет течение заболевания и имеет неблагоприятную прогностическую значимость. Кроме того, она встречается у практически здоровых людей. Несмотря на это, не совсем точно установлены патогенетические механизмы ББИМ, она не имеет клинических проявлений, в связи с чем диагностика безболевой ишемии вызывает большие затруднения. Поэтому изучение разных аспектов ББИМ имеет большое практическое значение.

Наличие нарушений ритма и, в том числе, экстрасистолии (ЭС), у больных ИБС ухудшает прогноз заболевания и чаще приводит к фатальным осложнениям. Особенности нарушений ритма у больных с безболевой ишемией, регистрируемой при проведении ХМ ЭКГ, в литературе описаны недостаточно полно и они касаются, в основном, желудочковых аритмий. Наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) при безболевой ишемии миокарда уделено крайне мало внимания.

Изучение взаимосвязи ишемии и экстрасистолии не только на протяжении короткого отрезка времени, а на протяжении суток, выявление особенностей этих взаимоотношений у больных с безболевой ишемией миокарда поможет приблизиться к пониманию ее патогенетических механизмов и улучшить диагностику этого состояния.

Связь работы с крупными научными темами. Работа проводилась в рамках темы социального заказа МЗ РБ "Диагностика и лечение аритмий у больных ишемической болезнью сердца с безболевой ишемией миокарда ", N госрегистрации - 1993291.

Цель работы. Дать характеристику желудочковой (ЖЭС) и наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭС) у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда, установить характер взаимоотношений безболевой ишемии и экстрасистолии для оценки тяжести заболевания и риска осложнений.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Выявить наличие у больных с безболевой формой ИБС и со стабильной стенокардией напряжения (ССН) безболевой ишемии миокарда, дать характеристику ее показателей и их суточных ритмов.

2. Изучить экстрасистолию у больных ИБС в зависимости от отсутствия или наличия ишемической депрессии сегмента (ИДС) БТ и болевого или безболевого ее характера.

3. По результатам ХМ ЭКГ определить особенности экстрасистолии у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда: топическую характеристику, градации тяжести, распределение по часам суток.

4. Выяснить характер взаимоотношений суточных ритмов безболевой и болевой ишемии миокарда и суточных ритмов экстрасистолии.

Научная новизна представленной работы заключается в том, что впервые изучены особенности экстрасистолии и ее суточных ритмов у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда и взаимосвязь суточных ритмов ишемии и экстрасистолии; проанализирована роль ББИМ в формировании общей ишемии миокарда у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения (ССН) в зависимости от функционального класса (ФК); выявлена взаимосвязь ишемии миокарда с частотой н суточными ритмами наджелу-дочковой экстрасистолии.

Практическая значимость полученных результатов.

Знание особенностей экстрасистолии у больных с ББИМ позволит улучшить диагностику данного состояния и назначить адекватную терапию. Полученные данные внедрены в работу кардиологического отделения Гродненской областной клинической больницы, в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии Гродненского государственного мединститута.

Экономическая значимость полученных результатов.

Оптимизация терапии больных ИБС приведет к уменьшению осложнений ИБС, что позволит снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности и инвалидность.

Основные положении диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 1-3 функциональных классов удельный вес безболевой ишемии миокарда возрастает при увеличении ФК. Наличие прогностически неблагоприятной "ранней" утренней безболевой ишемии не зависит от тяжести стенокардии.

2. В отличие от больных ИБС с болевой ишемией, у больных с безболевой ишемией миокарда наджелудочковая экстрасистолия значительно преобладает над желудочковой. Наиболее часто у больных с безболевой ишемией миокарда регистрируется политопная и парная НЖЭС.

3. При проведении ХМ ЭКГ у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда установлена однотипность распределения в течение суток экстрасистолии и ишемии; у больных с болевой ишемией такой однотипности не наблюдается; у больных без ишемии на ХМ ЭКГ экстрасистолия регистрируется преимущественно в ночное и вечернее время.

4. Сочетание безболевой ишемии миокарда с экстрасистолией у больных ИБС на фоне повышенной частоты сердечных сокращений свидетельствует о наличии схожих механизмов в формировании этих патологических состояний.

Личный вклад соискателя. Отбор больных в группу исследования и их физикальное обследование проводилось совместно с сотрудниками ка-

федры госпитальной терапии и лаборатории нарушений сердечного ритма ГГМИ. Автором самостоятельно проводились основные инструментальные исследования больных (велоэргометрическая проба (ВЭМП), ХМ ЭКГ), интерпретация результатов и их статистическая обработка.

Апробация результатов диссертации. Основные результаты исследования доложены на: заседании областного общества кардиологов, Гродно, 1993; Международной конференции, посвященной 35-летию Гродненского государственного медицинского института, Гродно, 1993; Международной конференции, посвященной 60-летию Витебского государственного медицинского института, Витебск, 1994; конференции, посвященной 35-летию кафедры госпитальной терапии Гродненского мединститута, Гродно, 1997; Международной конференции, посвященной 40-летию Гродненского государственного медицинского института, Гродно, 1998.

Опублнкованность результатов. Основные материалы диссертации изложены в 17 печатных работах общим объемом 45 страниц, из которых 3 статьи опубликованы в научных сборниках, 4 статьи в Республикан-ком сборнике "Достижения медицинской науки Беларуси".

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы, описания материала и методов, полученных собственных результатов, их обсуждения, выводов и указателя литературы. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц, иллюстрирована 26 рисунками. Список используемой литературы содержит 111 источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 109 больных ИБС (72 мужчины и 37 женщин) в возрасте от 36 до 77 лет (в среднем 52.4±0.9 года). В основу диагностики ИБС были положены 2 критерия, при наличии одного из которых или при их сочетании диагноз ИБС считался доказанным: 1) наличие в анамнезе документированного острого инфаркта миокарда; 2) выявление ИДС ЗТ не менее, чем на 1 мм, при проведении нагрузочных проб или ХМ ЭКГ.

У 27 пациентов, у которых отсутствовали жалобы на стенокардию или ее эквиваленты, у которых нарушения ритма не были связаны с нагрузкой, которым никогда ранее не выставлялся диагноз ИБС и у которых при суточном мониторировании ЭКГ или велоэргометрии выявлялась ишемиче-ская депрессия сегмента БТ, был установлен диагноз: ИБС, безболевая форма (ББФ). Остальные 82 больных страдали стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Такое разделение больных было клиническим. Дальнейшеее их разделение проводилось исходя из поставленных в каждом разделе задач. В

основу такого деления был положен критерий наличия или отсутствия ИДС ST, а также ее характер - болевой или безболевой.

Больным выполнялась велоэргометрическая проба на аппарате ВЭ-02 с регистрацией ЭКГ в отведениях по Небу. ФК у больных ИБС ССН устанавливался на основании критериев, предложенных Канадским обществом кардиологов, дополненных данными ВКНЦ АМН СССР. ФК у больных ИБС ББФ не устанавливался, поскольку у них отсутствовала стенокардия.

Всем больным на фоне отмены всех препаратов в течение 24 часов проводилось Холтеровское мониторирование ЭКГ с помощью монитора "OLIVE" (Golden Wreath Medical Ltd.). Запись ЭКГ осуществлялась по двум каналам, соответствующим отведениям anterior (А) и dorsalis (D) по Небу. По этим же отведениям производился автоматизированный анализ полученной записи ЭКГ с обязательным визуальным контролем.

Эпизоды ИДС ST носили болевой или безболевой характер. У больных ИБС ББФ регистрировались только безболевые эпизоды ишемии миокарда. У больных ИБС ССН отмечались только болевые или только безболевые, или поочередно болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда в течение суток. Группа больных с болевыми эпизодами ишемии использовалась в качестве группы сравнения. Анализировались следующие среднесуточные (в среднем за сутки, с/сут), почасовые (в среднем за каждый час суток) и среднечасовые (в среднем за любой час суток, с/час) показатели ишемии: суммарная длительность (СД), количество эпизодов (КЭ), продолжительность эпизода (ПЭ) ишемии. Расчет проводился для общей ишемии, а также раздельно для болевой и безболевой. Под термином "общая ишемия" миокарда подразумевалась сумма болевой и безболевой ишемии.

Анализ экстрасистолии проводился раздельно для ЖЭС и НЖЭС. Анализировались среднесуточные, почасовые и среднечасовые показатели ЭС. Для оценки тяжести ЖЭС использовалась классификация, предложенная B.Lovn и M.Wolf. Для оценки тяжести НЖЭС использовались те же названия классов ЭС, основанные на их классификации, с аналогичными обозначениями НЖЭС низких и высоких градаций.

Проводилась сравнительная характеристика ЭС у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ИДС ST, а также в зависимости от безболевого или болевого типа ИДС ST. Суточные ритмы ЭС сопоставлялись (методом корреляционного анализа) с суточными ритмами СД и ПЭ ишемии с целью выявления их взаимосвязей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У 79 больных (72.5%) при проведении ХМ ЭКГ была зарегистрирована ИДС ST. У 30 пациентов (27.5%) ИДС ST регистрировалась с помощью

ВЭМП. Наибольшее количество больных с эпизодами ИДС БТ регистрировалось в светлое время суток (утром, днем и вечером), т.е. в период наибольшей активности пациентов. Все эпизоды ИДС БТ, выявляемые в светлое время суток, протекали на фоне тахикардии. Все ночные безболевые эпизоды ИДС БТ возникали на фоне нормальной частоты сердечных сокращений и выявлялись только у больных ИБС ССН. Ночные болевые эпизоды ИДС БТ возникали на фоне тахикардии. У 37 больных (46.8%) ИДС БТ носила безболевой характер, у 18 (22.8%) больных регистрировались только болевые эпизоды ишемии, а у 24 (30.4%) больных имелись безболевые и болевые эпизоды ИДС БТ. Следовательно, ББИМ была обнаружена у 61 (77.2%) пациента, а БИМ - у 42 (53.2%) больных.

Таблица 1

Показатели общей, безболевой и болевой ишемии миокарда

Показатели Общая ишемия ББИМ БИМ

СД С/сут, мин 21.16±3.18 18.40+3.29 12.53±2.29

С/час, сек 53+8 47+7 * 32+7

ПЭ С/сут, мин 3.08+0.18 3.14+0.23 3.15+0.25

С/час, сек 256+30 257+30 * 161+31

Примечание. * - достоверные различия между группами.

Из табл. 1 видно, что основную роль в формировании общей ишемии у больных ИБС играла безболевая ишемия.

Рис.1. Суммарная длительность ББИМ и БИМ по часам суток. Примечания:

1. Вертикальной штриховкой выделены пики СД ББИМ.

2. Горизонтальной штриховкой выделены пики СД БИМ.

В кривой суточного распределения СД общей ишемии можно выделить несколько пиков: утренний (7:00-12:00), дневной (13:00-16:00) и вечерний (19:00-22:00). В кривой суточного распределения СД ББИМ (см. рис.1) также выделялись три пика: утренний (7:00-12:00), вечерний (20:00-23:00) и дневной (14:00-16:00). В кривой суточного ритма СД БИМ (см. рис.1) выделялись два пика: утренний (9:00-12:00) и дневной (13:00-17:00). В формировании утреннего пика СД общей ишемии участвовали ББИМ и БИМ. Причем пик ББИМ начинался раньше на 2 часа и его максимум наблюдался между 7 и 9 часами утра, в то время как максимальная СД БИМ регистрировалась между 9 и 12 часами. В формировании дневного пика роль ББИМ и БИМ практически равнозначна. Увеличение СД общей ишемии вечером происходило преимущественно за счет ББИМ.

Из 27 больных ИБС ББФ при проведении ХМ ЭКГ эпизоды ИДС 8Т были обнаружены у 21, они носили безболевой характер (у 6 больных ИДС БТ выявлена при проведении ВЭМП). Из 82 больных ИБС ССН ишемия при проведении ХМ ЭКГ отмечалась у 58 (у 24 больных она выявлена при проведении ВЭМП). Из 58 больных ИБС ССН, у которых при проведении ХМ ЭКГ была выявлена ИДС 5Т, только БИМ наблюдалась у 18 (31%), только ББИМ - у 16 (27.6%), а у 24 больных (41.4%) отмечалась и болевые, и безболевые ишемические изменения ЭКГ. Следовательно, в сумме безболевые эпизоды были выявлены у 40 (69%) больных ИБС ССН (2.1 подгруппа), а болевые - у 42 (72.4%) больных ИБС ССН (2.2 подгруппа).

Отмечалось преобладание показателей общей ишемии у больных ИБС ССН над такими же показателями ББИМ у больных ИБС ББФ (см. табл. 2). У больных ИБС ССН отмечалось преобладание безболевой ишемии, которое демонстрировали достоверные различия среднечасовых показателей ишемии между 2.1 и 2.2 подгруппами.

Таблица 2

Показатели ишемии у больных ИБС ББФ и ИБС ССН_

Показатели 1. ИБС 2. ИБС 2.1. ББИМ у 2.2. БИМ

ишемии ББФ ССН больных у больных

ИБС ССН ИБС ССН

С/сут СД, мин 17,28+6,45 22,38+3,47' 19.18±4.01 12.53+2.29

ПЭ, мин 2,43+0,36 ЗД7±0,20 3.30±0.29 3.15+0.25

С/час СД, сек 44+9 57+8 48±7 2'2 32+7

ПЭ, сек 208+44 248+29 257+33 161±31

Примечания. ' - достоверные различия между группами.

Таким образом, общая ишемия миокарда у больных ИБС ССН складывалась из ББИМ и БИМ, причем роль ББИМ была ведущей. Существенной разницы между показателями ББИМ у больных 1-ой и 2-ой групп не наблюдалось, но они в целом превышали показатели БИМ у больных ИБС

ССН. Наличие ранней утренней и вечерней ишемии было характерно для суточного распределения ББИМ у больных обеих групп.

Таблица 3

Тип ишемии Показатель ФК 1 ФК 2 ФКЗ

Общая ишемия СД, мин 3.29+0.47 15.17+4.58' 36.36±6.21 и

ПЭ, мин 1.26±0.18 2.53+0.30 1 4.19+0.32 1,2

Безболевая ишемия СД, мин 3.18±1.12 9.2712.411 32.43±7.28 и

ПЭ, мин 1.19±0.17 2.33+0.35 1 4.57+0.48 12

Болевая ишемия СД, мин 2.35+0.32 14.02+5.01' 15.32±3.301

ПЭ, мин 1.29±0.23 4.11+1.03 1 3.13+0.23 '

При сравнении показателей общей ишемии у больных с различными ФК отмечалось достоверное их увеличение при увеличении ФК (см.табл.3).

ББИМ и БИМ играли примерно одинаковую роль в формировании общей ишемии у больных ФК 1 и ФК2, в то время как у больных ФКЗ главное и определяющее значение имела ББИМ (см. табл.3).

У больных каждого ФК в кривых распределения СД общей ишемии по часам суток выделялись утренний, дневной и вечерний пики, но ширина и амплитуда каждого пика нарастала при увеличении ФК. Распределение СД ББИМ и БИМ часам суток у больных всех ФК носило неравномерный характер. В кривых суточного ритма СД ББИМ у больных всех ФК выделялся период "ранней" утренней ишемии (с 7:00 до 9:00). Таким образом, при увеличении ФК происходило увеличение частоты выявляемое™, СД и ПЭ ББИМ. У больных ИБС ССН "ранняя" утренняя безболевая ишемия (7:009:00) наблюдалась у больных всех ФК и не зависела от тяжести стенокардии.

Из 109 обследованных ЭС обнаружены у 95 больных (87.2%). В среднем за сутки (ЭС/сут) было зарегистрировано 415.6+107.5 экстрасистол, за час-17.3+4.5 экстрасистол (ЭС/час).

Таблица 4

Класс экстрасистол ЖЭС НЖЭС

ЭС/сут ЭС/час ЭС/сут ЭС/час

Суммарная 146.1+36.4 6.1+0.3 364.81118.!) 15.2Ю.9

1.Редкая 12.7±3.5 0.5±0.05 18.3±7.5 0.8+0.06

2. Частая 737.8.1253.1: ; ; 30.713.4 157.5±33.4 6.6±1.9

З.Политопная 218.7+110.5 9.1+0.9 : 60.4±15.4 2.5+0.4

4.Парная 181.7+50.3 7.6+0.5 742.31288.8 30.912 :

5. Ранняя 91.8+58.3 3.8+0.9 492.6+271.5 20.5+4.8

Примечание. Затемнением выделены различия между ЖЭС и НЖЭС, р<0.05.

По частоте регистрации и количеству НЖЭС превышала ЖЭС, однако достоверные различия по часам суток касались только ночных часов (22:00-7:00), когда количество НЖЭС было больше количества ЖЭС. Суммарное количество ЖЭС у больных ИБС формировалось за счет частой, по-литопной и, в меньшей мере, парной ЖЭС (см. табл.4). Формирование суммарного количества НЖЭС происходило, главным образом, за счет парной, ранней и, в меньшей степени, частой НЖЭС (см. табл.4).

ЧАСЫ СУТОК

Рис. 2. Распределение ЖЭС и НЖЭС по часам суток. Примечания:

1 .Горизонтальной штриховкой выделены пики суммарного количества ЖЭС; 2.Вертикальной штриховкой выделены пики суммарного количества НЖЭС.

В кривой распределения суммарного количества ЖЭС по часам суток можно выделить 3 пика (см. рис.2): узкий ночной (1:00-3:00), более широкий и низкоамплитудный утренний (7:00-11:00) и наиболее выраженный по ширине и амплитуде вечерне-дневной (15:00-21:00). В кривой суточного распределения суммарного количества НЖЭС также выделялись 3 пика (см. рис.2): одинаковые по ширине утренний (6:00-9:00) и самый высокоамплитудный вечерний (21:00-0:00), а также наиболее широкий дневной (13:0019:00). Отмечалось несовпадение пиков по времени у обоих видов экстра-систолии. Каждый пик НЖЭС предшествовал каждому пику ЖЭС. Наибольшее количество ЖЭС и НЖЭС приходилось на светлое время суток, т.е. на период наибольшей активности пациентов.

Ночной пик суммарного количества ЖЭС формировался за счет по-литопной, утренний - за счет частой и парной ЖЭС, а в формировании вечерне-дневного пика принимали участие все классы ЖЭС: частая, политоп-ная, парная и ранняя. Во время утреннего пика суммарного количества НЖЭС регистрировалась, в основном, парная экстрасистолия, днем - поли-

топная, парная и ранняя, вечером - частая, парная и ранняя. Частая монотоп-ная НЖЭС регистрировалась, в основном, в поздние вечерние и ночные часы. Таким образом, ЖЭС и НЖЭС высоких градаций чаще отмечались в светлое время суток, то есть в период наибольшей активности пациентов.

Частота регистрации ЭС у больных с ИДС ST и без НДС ST была почти одинаковой и составила 86.1% (68 больных) и 90% (27 больных) соответственно. Не было существенной разницы и в среднесуточном количестве ЭС. В группе больных с ИДС ST оно составило 400.5+125.6, а в группе больных без ИДС ST - 453.7+203.6.

У больных с ИДС ST достоверно чаще регистрировалась НЖЭС, чем ЖЭС. У больных без ИДС ST частота выявления ЖЭС и НЖЭС была практически одинаковой.

У больных обеих групп среднесуточное и среднечасовое суммарное количество НЖЭС было большим (у больных с ИДС ST 358.4+145.5 и 14.9+1; у больных без ИДС ST 380.1±208.7 и 15.8±1.5), чем такое же количество ЖЭС (у больных с ИДС ST 147.9+50.3 и 6.2+0.4; у больных без ИДС ST 142.1+41.5 и 5.9+0.5), р<0.05. При сравнении количества ЖЭС и НЖЭС между группами достоверной разницы не наблюдалось.

Суммарное количество ЖЭС и НЖЭС у больных с ИДС ST и без ИДС ST формировалось, главным образом, за счет экстрасистол высоких градаций.

Кривая распределения суммарного количества ЖЭС у больных с ИДС ST имела 3 пика: широкие утренний (7:00-12:00) и вечерне-дневной (15:00-21:00) и узкий ночной (1:00-3:00). В кривой распределения суммарного количества НЖЭС по часам суток у больных этой же группы также наблюдалось 3 пика: утренний (7:00-11:00), наиболее широкий и высокоамплитудный дневной (13:00-19:00) и узкий и наименьший по амплитуде вечерний (22:00-0:00). Отмечалось несовпадение кривых суточного распределения суммарного количества ЖЭС и НЖЭС, что подтвердилось отсутствием корреляции их суммарных почасовых значений. При сравнении почасовых значений суммарного количества ЖЭС и НЖЭС достоверные различия наблюдались в промежутке времени с 21:00 до 7:00, когда количество НЖЭС превышало количество ЖЭС.

У больных без ИДС ST кривая распределения суммарного количества ЖЭС по часам суток имела 2 широких пика: больше напоминающий плато вечерне-дневной (14:00-23:00) и менее широкий ночной (1:00-7:00). Минимальное суммарное количество ЖЭС наблюдалось с 8:00 до 14:00. В кривой суточного распределения суммарного количества ЖЭС у больных этой же группы также выделялись 2 пика: высокоаиплитудный и узкий вечерне-ночной (21:00-1:00) и широкий и с меньшей амплитудой утренне-ночной (4:00-9:00). Минимальное суммарное количество НЖЭС у больных

без ИДС БТ отмечалось практически в то же время, что и ЖЭС, с 9:00 до 14:00. Отмечалось несовпадение кривых суточного распределения суммарного количества ЖЭС и НЖЭС, что подтвердилось отсутствием корреляции их суммарных почасовых значений. При сравнении почасовых значений суммарного количества ЖЭС и НЖЭС достоверных различий не было.

При сравнении суммарного количества ЖЭС по часам суток между двумя группами больных оказалось, что достоверность различия наблюдалась поздно вечером и ночью (22:00-2:00), когда суммарное количество ЖЭС было больше у больных без ИДС БТ; и в утренние часы (8:00-9:00, 10:0011:00) и днем (12:00-14:00), когда, наоборот, суммарное количество ЖЭС было больше у больных с ИДС БТ. Схожая картина наблюдалась и при сравнении суммарного количества НЖЭС по часам суток между двумя группами больных. В ночные часы (2:00-7:00) суммарное количество НЖЭС было больше у больных без ИДС БТ, а утром (9:00-10:00) и днем (12:00-13:00) - у больных с ИДС БТ.

Минимальное количество ЭС у больных без ИДС БТ приходилось на те часы, когда у больных с ИДС БТ оно было максимальным.

Подтверждением несовпадения кривых суточных ритмов ЖЭС и НЖЭС между разными группами больных явилось отсутствие корреляции почасовых суммарных значений ЖЭС и НЖЭС между группами. Наблюдалась тенденция к отрицательной взаимосвязи значений ЭС разных классов.

Таким образом, основное отличие в характере экстрасистолии между больными с ИДС БТ и без ИДС БТ касалось распределения экстрасистол по часам суток: у больных с ИДС БТ наибольшее количество экстрасистол было отмечено утром и днем, у больных без ИДС БТ - вечером и ночью.

Частота выявления ЭС у больных с безболевой ИДС БТ и болевой ИДС БТ была практически одинаковой и составила 86.9% (53 больных) и 81% (34 больных) соответственно. Однако количество ЭС в среднем за сутки было больше у больных с безболевой ИДС БТ (453.8±157.6), чем у больных с болевой ИДС БТ (152.3±49.9), р<0.05.

У больных с безболевой ИДС БТ чаще регистрировалась НЖЭС, чем ЖЭС. У больных с болевой ИДС БТ частота выявления НЖЭС и ЖЭС была одинаковой. При сравнении частоты регистрации экстрасистол между группами оказалось, что НЖЭС достоверно чаще регистрировалась у больных с безболевой ИДС БТ, а ЖЭС - у больных с болевой ИДС БТ.

Среднесуточное и среднечасовое количество НЖЭС у больных с безболевой ИДС БТ (420.4±175.3 и 17.5±1.2) было значительно больше такого же количества НЖЭС у больных с болевой ИДС БТ (72.2+18.4 и 3.01Ю.4), р<0.01. У больных с безболевой ИДС БТ наблюдалось большее количество ЖЭС (126.3±49.3 и 5.3±0.6) по сравнению с количеством ЖЭС у больных с болевой ИДС БТ (119.6162 и 5.0Ю.5), р>0.05.

Суммарное количество ЖЭС и НЖЭС у больных обеих групп формировалось, главным образом, за счет экстрасистол высоких градаций: по-литопной, парной и ранней.

Часы суток

Рис. 3. Распределение суммарного количества ЖЭС и НЖЭС по часам суток

у больных с безболевой ИДС 5Т.

Примечания:

1.Горизонтальной штриховкой выделены пики суммарного количества ЖЭС;

2.Вертикальной штриховкой выделены пики суммарного количества НЖЭС.

В кривой распределения суммарного количества ЖЭС по часам суток у больных с безболевой ИДС БТ выделялись 2 пика (см. рис.3): утренний (7:00-12:00) и более высокоамплитудный широкий и двугорбый вечерне-дневной (15:00-22:00). Минимальное количество ЖЭС наблюдалось ночью. В кривой распределения суммарного количества НЖЭС по часам суток у больных этой группы выделялись 3 практически одинаковых по амплитуде пика (см. рис.3): утренний (7:00-11:00), наиболее широкий дневной (13:0018:00) и узкий вечерний (21:00-23:00). Минимальное количество НЖЭС у больных с безболевой ИДС БТ также наблюдалось ночью. О совпадении кривых распределения суммарного количества ЖЭС и НЖЭС у больных с безболевой ИДС БТ свидетельствовало наличие достоверной корреляции этих показателей (г=0.49). При сравнении почасовых показателей количества ЖЭС и НЖЭС выявлены достоверные различия в период с 22:00 до 8:00, когда количество НЖЭС достоверно превышало количество ЖЭС.

В кривой распределения суммарного количества ЖЭС по часам суток у больных с болевой ИДС БТ выделялись 3 пика (см. рис.4): наиболее выраженный по амплитуде ночной (1:00-6:00), меньший утренний (8:00-

12:00) и еще меньший вечерне-дневной (15:00-19:00). Максимальное количество ЖЭС наблюдалось ночью. В кривой распределения суммарного количества НЖЭС по часам суток у больных этой группы выделялись 4 пика (см. рис.4): высокоамплитудный и наиболее широкий ночной (23:00-3:00) и узкие пики меньшей амплитуды, а именно, 2 утренних (5:00-7:00 и 10:00-

Рис. 4. Распределение суммарного количества ЖЭС и НЖЭС по часам суток

у больных с болевой ИДС БТ.

Примечания:

1.Горизонтальной штриховкой выделены пики суммарного количества ЖЭС;

2.Вертикальной штриховкой выделены пики суммарного количества НЖЭС.

На некоторое совпадение кривых распределения суммарного количества ЖЭС и НЖЭС у больных с болевой ИДС БТ указывало наличие достоверной корреляции их суммарных почасовых значений (г=0.35), но коэффициент ее был ниже, чем у больных с безболевой ИДС БТ. При сравнении почасовых показателей суммарного количества ЖЭС и НЖЭС у больных с болевой ИДС БТ выявлены достоверные различия в ночное время (00:006:00) и в течение нескольких дневных часов (10:00-11:00, 15:00-16:00, 19:0020:00), когда количество ЖЭС превышало количество НЖЭС.

Таким образом, у больных с безболевой ИДС БТ в ночное время было большим количество НЖЭС, а у больных с болевой ИДС БТ - ЖЭС.

При сравнении количества ЖЭС и НЖЭС по часам суток отмечалось преобладание ЖЭС и НЖЭС у больных с безболевой ИДС БТ: количество ЖЭС достоверно было большим в период с 20:00 до 22:00, а НЖЭС - в периоды 9:00-11:00 и 15:00-23:00.

При сопоставлении кривых суточных ритмов количества ЖЭС между двумя группами больных отмечалось их несовпадение, что подтвердилось наличием отрицательной корреляции этих показателей, в случае суммарной ЖЭС она была достоверной.

Таким образом, основные различия в характеристике ЭС между разными группами больных касались качественных параметров (частота выявления и количество разных классов ЖЭС и НЖЭС, распределение их по часам суток), которые, возможно, были связаны с наличием или отсутствием ишемических изменений ЭКГ у этих больных, а также с безболевым или болевым типом этих изменений.

У больных ИБС максимальные патологические изменения ЭКГ отмечались в ранние утренние часы (с 7:00 до 9:00). В вечернее время также наблюдалось сочетание нескольких показателей ишемии и аритмии одновременно (см.рис.5,а,б). Причем эти изменения были вызваны в большей мере наблюдавшимися у них безболевыми ишемическими изменениями ЭКГ (рис.5, в), чем болевыми (рис. 5, г). У больных с болевой ИДС БТ в течение суток не было ни одного часа, когда бы наблюдалось одновременное сочетание всех показателей ишемии и экстрасистолии.

а) У всех больных ИБС

12 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 б) У больных ИБС с ИДС БТ__

я

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 в) У больных ИБС с безболевой ИДС БТ

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 г) У больных ИБС с болевой ИДС БТ_

1 2 3 4 5 6 7

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Рис. 3. "Ранимые" часы суток у больных разных групп. Примечания:

1. Цифрами отмечены часы суток.

2. Ц - совпадение всех пиковых показателей ишемии (С Д и ПЭ) и экстрасистолии (ЖЭС и НЖЭС);

3. ВШ - совпадение трех из четырех показателей;

4. - совпадение двух пиковых показателей (одного показателя ишемии и одного показателя экстрасистолии);

5. | | - отсутствие совпадения пиковых показателей.

Как установлено, физиологические и патологические процессы в человеческом организме протекают с определенным ритмом (годичным, месячным, суточным и т.д.). Наибольший практический интерес современной кардиологии связан с суточными, или циркадианными, ритмами. Их знание позволяет в какой-то мере определить возможность того или иного события в течении хронического заболевания и выработать наиболее рациональную тактику лечения. Видимо, осложнение любого заболевания, в том числе ИБС, обусловлено совпадением пиков суточных ритмов патологических процессов, этому заболеванию сопутствующих.

Как показали многочисленные исследования, максимальное количество случаев инфаркта миокарда и внезапной смерти приходится на утренние часы суток (так называемое "ранимое" время суток). В эти же часы наблюдается повышение тонуса симпатической нервной системы, сопровождаемое высокими частотой сердечных сокращений и артериальным давлением, повышение тромбообразующей функции крови, большое количество ишемии, в большей мере безболевой, и аритмий, особенно желудочковых. Все эти факторы сами по себе могут провоцировать развитие фатальных осложнений ИБС, таких как инфаркт миокарда и внезапная смерть.

Таким образом, наблюдаемое в ранние утренние часы совпадение всех показателей ишемии и и экстрасистолии указывает на то, что это время является наиболее неблагоприятным в плане возникновения осложнений ИБС. Причем это совпадение обусловлено наличием у больных именно безболевой ишемии миокарда.

Корреляционный анализ почасовых показателей ишемии и экстрасистолии выявил следующее:

1) у циркадианных ритмов суммарной длительности ишемии ишемии имелась в большей мере, чем у суточных ритмов продолжительности одного эпизода ишемии, взаимосвязь с циркадианными ритмами экстрасистолии;

2) у больных ИБС ББФ имелась достоверная корреляционная зависимость между почасовыми показателями ишемии и экстрасистолии у них, а у больных ИБС ССН, наоборот, отмечалась тенденция к отрицательной взаимосвязи этих показателей;

3) у больных с безболевой ишемией миокарда имелась достоверная корреляционная зависимость между почасовыми показателями ишемии и экстрасистолии у них, а у больных с болевой ишемией, наоборот, отмечалась тенденция к отрицательной взаимосвязи этих показателей.

Таким образом, частое наличие жалоб на нарушения ритма, частая регистрация экстрасистолии в светлое время суток (с 7:00 до 22:00), когда наблюдаются максимальные ишемические изменения ЭКГ, наличие корреляционной зависимости показателей экстрасистолии и ишемии позволяют

предполагать, что экстрасистолия и безболевая ишемия миокарда тесно взаимосвязаны и имеют схожие механизмы формирования.

Наджелудочковая экстрасистолия, по мнению многих авторов, является следствием повышенного тонуса симпатической нервной системы, а повышение ее тонуса, как известно, притупляет чувство боли, увеличивая порог ее восприятия. Следовательно, у больных с ББИМ возможно наличие разбалансированной нервной системы с преобладанием активности симпатической нервной системы. По мнению многих авторов, повышение тонуса симпатической нервной системы служит фактором риска инфаркта миокарда и внезапной смерти. Поэтому ББИМ можно рассматривать как прогностически неблагоприятное явление и с этой точки зрения.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС безболевая ишемия играет основную роль в формировании "общей" ишемии и преобладает в ранние утренние (7:00-9:00) и вечерние часы (20:00-23:00), а болевая - в поздние утренние (9:0012:00) и дневные часы (13:00-17:00). У больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения безболевая ишемия миокарда составляет от 50% суммарной длительности "общей" ишемии у больных ФК 1-2 до 75% у больных ФК 3. "Ранняя" утренняя безболевая ишемия (7:00-9:00) наблюдается у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения всех функциональных классов.

2. У больных ИБС с ишемической депрессией сегмента БТ и без нее при проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ различия в характере экстрасистолии касаются их распределения по часам суток: у больных с ишемией максимальное количество экстрасистол регистрируется утром и днем, у больных без ишемии - вечером и ночью.

3. У больных ИБС с безболевой ишемией миокарда преобладает наджелудочковая экстрасистолия, которая превышает количество желудочковой в 6 раз. Наиболее часто у нюх регистрируется прогностически неблагоприятная политопная и парная экстрасистолия с 7:00 до 22:00. У больных ИБС с болевой ишемией миокарда незначительно преобладает желудочковая экстрасистолия преимущественно в ночное время.

4. Экстрасистолия связана с безболевой ишемией, так как у больных ИБС с безболевой ишемией миокарда регистрируется однонаправленность распределения по часам суток длительности безболевой ишемии и количества экстрасистол. У больных ИБС с болевой ишемией миокарда подобной однонаправленности не наблюдается.

5. У больных ИБС с безболевой ишемией миокарда в течение суток наблюдается совпадение по времени возникновения всех максимальных

показателей безболевой ишемии и экстрасистолии (7:00-9:00, 21:0022:00), что свидетельствует о наличии прогностически неблагоприятных, опасных периодах в течение заболевания. У больных ИБС с болевой ишемией миокарда (стабильной стенокардией напряжения) подобных совпадений не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ИБС со стабильной стенокардией напряжения необходимо проведение нагрузочных тестов и ХМ ЭКГ для выявления безболевой ишемии миокарда и ее распределения по часам суток с целью оценки тяжести ишемии у них и назначения адекватной терапии.

2. Наличие у больных частой экстрасистолии, особенно наджелудочковой, требует проведения нагрузочных проб и Холтеровского мониторирова-ния ЭКГ для целенаправленного поиска у них безболевой ишемии миокарда.

3. При наличии безболевой ишемии миокарда у больных ИБС при выборе лекарственного режима необходимо учитывать то, что эпизоды безболевой ишемии чаще наблюдаются у них в ранние утренние (7:00-9:00) и вечерние (20:00-23:00) часы суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Чирко М.М. Характеристика нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца с безболевой ишемией миокарда. // Материалы международной научной конференции, посвященной 35-летию Гродненского государственного мединститута. Часть 1. Гродно, 1993. - С. 152.

2. Чирко М.М., Долгошей Т.С., Гуща И.М. Сравнительная характеристика нарушений ритма у больных ишемической болезнью сердца с безболевой и болевой ишемией миокарда. // Материалы международной научной конференции, посвященной 35-летию Гродненского государственного мединститута. Часть 1. Гродно, 1993. - С. 153.

3. Чирко М.М., Долгошей Т.С., Роман Т.С., Технерядов В.И. Болевая и безболевал ишемия миокарда у больных ишемической болезнью сердца по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. // "Актуальные вопросы кардиологии". Тезисы докладов третьего Республиканского съез-

да кардиологов Беларуси совместно с Ассоциацией кардиологов СНГ. "Актуальные вопросы кардиологии". Часть 2. Минск, 1994. - С. 198.

4. Волков Н.Ф., Чирко М.М, Сравнительная характеристика эпизодов болевой и безболевой ишемии у больных ишемической болезнью сердца. // Вестник Аригаологии. II Международный славянский конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца. - 1995. - N 4. - С. 59.

5. Волков Н.Ф., Чирко М.М. Аритмии сердца у больных ишемической болезнью сердца с безболевой ишемией миокарда. // "Актуальные проблемы современной медицины". Материалы тучной конференции, поев. 60-летию института. Витебск, 1994. - С. 10-11.

6. Волков В.Н., Чирко М.М. Состояние автономной нервной системы у больных ИБС с болевой и безболевой ишемией миокарда. // "Неинвазивная элекгрокардиостимуляция" Материалы белорусско-польского симпозиума. Минск, 1995.

7. Волков Н.Ф., Чирко М.М. Частота и характер нарушений ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца по данным Холтеровского мо-ниторирования ЭКГ. // "ARITMIJA LIETUVA'96" 3-rd Biennial International Symposium. Klaipeda, 1996. - C. 34.

8. Волков Н.Ф., Раков A.B., Волков В.Н., Волков Вад.Н., Чирко М.М. Обоснование индивидуализированного назначения антиангинальных препаратов у больных ИБС с различными типами ишемической депрессии сегмента ST по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ. // "Достижения медицинской науки Беларуси". Вып.1. - Минск: Бел. ЦНМИ, 1996.-С. 113-114.

9. Чирко М.М. Так ли безобиден низкий функциональный класс стенокардии? // "Актуальные вопросы кардиологии". Под ред. H.A. Манака. Вып. 1. -Мн.: БелНИИ кардиологии, 1997. - С.435- 437.

10. Волков Н.Ф., Чирко М.М. Экстрасистолия у больных с разными типами безболевой ишемии. // "Мерцательная аритмия. Старые проблемы - новые решения". Гродно, 1997. - С. 78-87.

11. Чирко М.М. Стенокардия напряжения. Что преобладает: ишемия или боль? // "Мерцательная аритмия. Старые проблемы - новые решения". Гродно, 1997.-С. 66-77.

12. Борисюк В.И., Чирко М.М. Комплексное обследование больных ИБС с болевой и безболевой ишемией миокарда. // Материалы международной научной конференции, посвященной 40-летию Гродненского государственного медицинского института. Гродно, 1998. - Часть 1. - С. 166-167.

13. Чирко М.М. Желудочковая экстрасистолия у больных ИБС различных функциональных классов. // "Вестник аритмологии". Санкт-Петербург, 1998. -N8. -С.31.

14. Чирко М.М. Различия в характере и суточных ритмах экстрасистолии у больных с болевой и безболевой ишемией миокарда. // Материалы международной научной конференции, посвященной 40-летию Гродненского государственного медицинского института. Гродно, 1998. - Часть 1. -С. 187-188.

15. Волков Вад.Н., Волков В.Н., Чирко М.М. Роль безболевой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения. // "Достижения медицинской науки Беларуси". Вып.2. - Минск: Бел. ЦНМИ, 1997. -С. 114.

16. Чирко М.М., Борисюк В.И. Наджелудочковая эксграсистолия как возможный маркер безболевой ишемии миокарда. // "Достижения медицинской науки Беларуси". Вып.З. - Минск: Бел. ЦНМИ, 1998. - С. 140-141.

17. Чирко М.М. Роль суточных ритмов экстрасистолии у больных ИБС для диагностики ишемической депрессии сегмента БТ. // "Достижения медицинской науки Беларуси". Вып.З. - Минск: Бел. ЦНМИ, 1998. - С. 138-139.

РЕЗЮМЕ

Чирко Михаил Михайлович

Характеристика экстрасистолии у больных ишемической болсзныо сердца с безболевой ишемией миокарда.

Безболевая ишемия миокарда, болевая ишемия миокарда, желудочковая экс-трасистолия, наджелудочковая экстрасистолия, суточный ритм, взаимосвязь.

В работе исследованы особенности экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с безболевой ишемией миокарда.

Дана оценка роли безболевой ишемии миокарда в формировании обшей ишемии миокарда у больных ИБС и у больных со стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Изучены суточные ритмы безболевой и болевой ишемии миокарда, а также суточные ритмы желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии в зависимости от отсутствия или наличия ишемической депрессии сегмента БТ и от безболевого или болевого типа ишемии миокарда.

Изучена взаимосвязь суточных ритмов желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии с различными типами ишемии.

Установлено, что количество наджелудочковых экстрасистол у больных ИБС с безболевой ишемией больше, чем у больных ИБС с болевой ишемией.

Показано, что безболевая ишемия в большей степени связана с экстра-систолией, чем болевая.

РЭЗЮМЭ Чырко М1ха1л М1хайлав1ч Характарыстыка экстраЫсталн у хворых штичиан хваробай сэрца з бязболевай ¡шэлияй ьнякарда.

Бязболевая шэм!я лпякарда, болевая ¡шэлия киякарда, жалудачкавая экстра-С1стал1я, наджалудачкавая экстрайстаия, сутачны рытм, узаемаадносша.

У працы даследаваны асабл1васщ экстраасталн у хворых ¡нтаачнай хваробай сэрца (IXC) з бязболевай шэхпяй лпя карда.

Дадзена адзнака рол! бязболевай iumiii \иякарда у фар\праванш агуль-най ¡шэ.мп ¡шякарда у хворых IXC i у хворых стабшьнай стэнакардмей на-пружання розных функцыянальных класау.

Вывучаны сутачныя рьпыы бязболевай i болевай iumiii лпякарда, а таксама сутачныя рытмы жалудачкавай i наджалудачкавай экстраасталн у залежнасщ ад адсутнасщ альбо прысутнасщ шэшчнай дэпрэсп сягмента ST i ад бязболевага альбо болевага тыпа ¡шэмп.

Вывучаны узаемаадносшы сутачных рытмау жалудачкавай i наджалу-дачкавай экстраасталн з розньти тыпаш iumiii \иякарда.

Вызначана, што колькасць наджалудачкавых экстр ас i стал ау у хворых IXC з бязболевай ¿шэшяй ипякарда больш, чьш у хворых IXC з болевай

¡ШЭМ1ЯЙ.

Паказана, што бязболевая ¡шэшя у большай cryncHi звязана с экстра-С1стал1яй. чым болевая.

SUMMARY Chirk) Mikhail Mikhailovich

Characteristic of extrabeats at the patients with ischemic heart disease with silent myocardial ischemia.

Silent myocardial ischemia, painful myocardial ischemia, ventricular extrabeat, supraventricular extrabeat, circadian rhythm, relation.

In this work was examined paiticularlitis of extrabeats at the patients with ischemic heart disease (IHD) with silent myocardial ischemia.

It has been evaluation of the role of silent myocardial ischemia in the forming of general myocardial ischemia at the patients with IHD and at the patients with stabile angina pectoris of different functional classes.

It has been study circadian rhythms of silent and painful myocardial ischemia, and also circadian rhythms of ventricular and supraventricular extrabeats in the dependence on absence or on presence of ischemic depression of segment ST and in the dependence on silent or painful type of myocardial ischemia.

It has been study relation of circadian rhythms of ventricular and supraventricular extrabeats with different types of ischemia.

It has been established, that quantity of supraventricular extrabeats at the patients with IHD with silent myocardial ischemia is biggerr, than at the patients with IHD with painful myocardial ischemia.

It has been show, that silent myocardial ischemia has more connection with extrabeats than painful myocardial ischemia.