Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Морфофункциональные характеристики безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца

На

правах рукописи

СЫРЦОВА Мария Владимировна

ООЭОБ6175

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БЕЗБОЛЕВОЙ ИШЕМИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00 06-кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003056175

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова Росздрава

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ-Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Ирина Георгиевна Фомина

Светлана Ивановна Овчаренко Борис Яковлевич Барт

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ГНИЦ профилактической медицины Росздрава

Защита состоится У.. .2007года в часов на заседании диссертационного совета Д 208 040 05 ГОУ ВПО Московская медицинская академия им И М Сеченова по адресу 119992, Москва, ул Трубецкая, д 8, строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им И М Сеченова по адресу. 117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49

Автореферат разослан

. 2007 года Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность исследования

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти не только в индустриально развитых странах, но и в мире в целом и составляют около 30% от общей смертности, с увеличением до 40% к 2020 г по прогнозам ВОЗ (2004г) В США каждый год регистрируется около 5 4 млн вновь заболевших ИБС, причем приблизительно в 50% случаев первым клиническим проявлением заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть В России, которая по данным Европейского общества кардиологов, относится к числу стран с высокой распространенностью ИБС, число больных составляет 30-40 тыс. человек на 1 млн населения (Оганов Р Г и соавт 2005г)

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что у большинства больных ИБС вне зависимости от клинической формы выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда (БИМ)

Термином «безболевая ишемия миокарда», впервые предложенным Р Cohn в 1986г., обозначается "преходящее нарушение перфузии, метаболизма, функциональной или электрической активности миокарда, которое не сопровождается приступом стенокардии или его эквивалентом" Ио данным зарубежных исследователей 60-80% ишемических эпизодов у больных с ИБС не сопровождаются болями (Pepine С J 1997, Fox КМ 1999) У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом эпизоды БИМ регистрируются примерно в 25-30% случаев, а у больных с острым коронарным синдромом наблюдаются почти в 50% (Stem S, 1998) Результаты большинства работ свидетельствуют о том, что больные с эпизодами ишемии миокарда, в том числе безболевыми, представляют собой группу повышенного риска в плане развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными, у которых эпизоды ишемии отсутствуют (Cohn Р F , 1993)

Верткин А Л и соавт (1995) отмечают, что у больных, имеющих БИМ, риск внезапной смерти повышается в 5-6 раз, развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности - в 1 5, аритмий в 2 раза.

Несмотря на активное изучение феномена БИМ, целый ряд вопросов, касающихся клинического течения БИМ и ее диагностики остается нерешенным В частности практически не изучена связь нарушений ритма с безболевой ишемией миокарда Противоречивые данные имеются о связи безболевой и болевой ишемии миокарда с состоянием коронарного кровотока и выраженностью атеросклероза, в том числе о наличии ангиографически "немых" бляшек по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования Таким образом, представляется актуальным проведения исследования для изучения данной проблемы

Цель исследования: изучить характеристики безболевой ишемии миокарда, а также состояние коронарного русла у больных ИБС- стенокардией II-IV функциональным классом и/или постинфарктным кардиосклерозом Задачи исследования:

1. Провести анализ факторов риска возникновения безболевой ишемии миокарда у больных ИБС. стенокардией Ц-ГУ ФК и/или постинфарктным кардиосклерозом

2. Изучить особенности безболевой ишемии миокарда, т е продолжительность эпизодов, их число, степень депрессии сегмента 5Т у больных ИБС- стенокардией П-1У ФК и постинфарктным кардиосклерозом по данным суточного мониторирования ЭКГ

3 Изучить частоту и характер нарушений ритма сердца при болевой и безболевой ишемией миокарда у больных ИБС стенокардией 11-1V" ФК и постинфарктным кардиосклерозом по данным суточного мониторирования ЭКГ.

4. Изучить состояние коронарного кровотока и степень выраженности коронарного атеросклероза по данным коронарной ангиографии у больных

ИБС стенокардией 11-1V ФК и/или постинфарктным кардиосклерозом с безболевой ишемией миокарда

5 Оценить качественные характеристики атеросклеротических бляшек по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования у больных ИБС стенокардией П-1У ФК и/или постинфарктным кардиосклерозом с безболевой ишемией миокарда Научная новизна

1 Впервые проведена комплексная оценка факторов риска у больных с безболевой ишемией миокарда и взаимосвязи безболевой ишемии миокарда и интервенционных вмешательств на коронарных артериях

2 Впервые проведен сравнительный анализ нарушений ритма сердца по данным 24-часового мониторирования ЭКГ у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда

3 Впервые проведен анализ состояния коронарного русла с учетом преимущественной локализации стеноза и количества пораженных артерий при безболевой ишемии миокарда

4 Впервые проведен анализ вариантов ремоделирования коронарных артерий у больных с безболевой ишемией и болевой ишемией миокарда по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования

5 Впервые проведено изучение типов атеросклеротических бляшек коронарных артерий при безболевой ишемии миокарда с помощью метода внутрикоронарного ультразвукового исследования.

Практическая значимость:

1 Тщательный анализ факторов риска позволяет выделить больных с высоким риском развития бессимптомного течения ИБС

2 Выявлена высокая распространенность нарушений сердечного ритма по данным амбулаторного ЭКГ-мониторирования у больных с ишемией миокарда вне зависимости от болевого или безболевого течения ИБС

3. Выявлена преимущественная локализация атеросклероза коронарных артерий у больных с безболевой ишемией миокарда по данным коронарной ангиографии.

4. Выявлена высокая частота позитивного ремоделирования коронарных артерий и нестабильных бляшек у больных с безболевой ишемий миокарда по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования Положения, выносимые на защиту:

1. У больных с безболевой ишемией миокарда наблюдается сочетание 23 факторов риска, среди которых чаще всего встречались гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония

2. У больных с различными формами ИБС количество и суммарная продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда больше, по сравнению с болевой, при этом степень депрессии сегмента ST у больных с безболевой ишемией меньше

3 Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими проявлениями ИБС 1-Ш группы по P.Cohn сочетается с разнообразными нарушениями сердечного ритма* синусовой тахикардией и брадикардией, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолией, пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, непароксизмальной наджелудочковой тахикардией и желудочковой тахикардией,- которые ухудшают прогноз заболевания в целом

4 У больных с безболевой ишемией миокарда при проведении коронарной ангиографии наблюдается мультисосудистое поражение коронарных артерий, при этом чаще диагностируется атеросклероз правой коронарной артерии

5. У больных с безболевой ишемией миокарда на фоне формирования атеросклеротических бляшек преимущественно III и IV типа по классификации Stary происходит позитивное ремоделирование коронарных артерий. Нестабильные атеросклеротические бляшки III типа достоверно

чаще встречаются у больных с безболевой ишемией миокарда, что повышает риск развития острого коронарного синдрома Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в ГКБ№ 61 Результаты исследования включены в лекционные курсы для студентов лечебного, военного факультетов ММА им И М. Сеченова, терапевтов и кардиологов РФ Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ Материалы исследования доложены на секции «Нарушения ритма сердца и электрокардиография» Российского национального конгресса кардиологов, 18-20 октября, 2005 г Апробация работы

Апробация работы проведена 19 сентября 2006 г на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им И М Сеченова Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 35 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 46 отечественных и 156 зарубежных источника База проведения исследования

Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета (зав кафедрой — профессор И.Г Фомина) ММА им И М Сеченова (ректор - академик РАМН л РАН, профессор М А Пальцев)

Материалы и методы исследования:

В исследование были включены 95 больных, страдавших стенокардией различных функциональных классов, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе и/или подвергшихся инвазивным методам коррекции коронарного атеросклероза (аорто-коронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика, в том числе со стентированием) Кроме того, в исследование включались пациенты, у которых на амбулаторном этапе было выявлено сочетание нескольких факторов риска сердечнососудистых заболеваний, что позволяло отнести их к группе высокого риска развития безболевой ишемии миокарда.

В исследование не включались больные с миокардитами, инфекционным эндокардитом, перикардитом, после трансплантации сердца, с дилатативнон и гипертрофической кардиомиопатией, приобретенными и врожденными пороками сердца, выраженной патологией почек с креатинином сыворотки >120 ммоль/л; с выраженными изменениями электролитов в сыворотке крови и другой тяжелой патологией внутренних органов.

Методы обследования больных

Всем больным проводилось клиническое и лабораторно-инструментальное обследование Общее клиническое обследование пациентов включало сбор жалоб, анамнеза заболевания, выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, оценку объективного статуса больного, проведение стандартных лабораторных методов исследования. Всем больным амбулаторно проводилось суточное мониторирование ЭКГ с регистрацией на трехканальном записывающем устройстве ("Tracker", Fa Reynolds Ltd).

Пациенты вели дневники самоконтроля и подробно отмечали характер деятельности и субъективные ощущения за период наблюдения.

На основании данных 24-часового холтеровского мониторирования больные были разделены на 2 группы: с безболевой ишемией миокарда - 59

(62%) и группа контроля - 36 (38%) человек В свою очередь, в первой группе было выделено 2 подгруппы: 1а - больные с исключительно безболевой ишемией миокарда — 38 (67.9%) и lb - с сочетанием безболевой ишемии и стенокардии/ее эквивалентов -21 (32 1%) пациентов Оценивалось общее число и продолжительность эпизодов ишемии, как болевой, так и безболевой, степень депрессии сегмента ST, связь эпизодов ишемии с нарушениями ритма и частотой сердечных сокращений Достоверной считалась депрессия сегмента ST на 1 и более мм от изолинии в течение 1 и более минут на расстоянии 60 мсек от точки j (правило «1x1x1) Исследование проводилось на фоне отмены антиишемических препаратов, за исключением использования нитроглицерина по требованию

Всем больным была выполнена селективная коронарная ангиография по методике М Judkrns на ангиографической установке Angioscop D (фирма "Siemens", Германия) При анализе данных коронарографии учитывалось число пораженных коронарных артерий, локализация поражения, тип стеноза Стеноз считался гемодинамически значимым, если были выявлены сужения не менее, чем на 50% главного ствола левой коронарной артерии (J1KA) или одной из магистральных коронарных артерий.

62 (65.3%) больным во время катетеризации сердца было проведено внутрикоронарное ультразвуковое исследование с использованием механической системы CV1S («Boston Scientific», Inc) и коронарных катетеров размером 3 2F (частота ЗОМг) или 2 6 F (частота 40МГ) Проводился количественный анализ полученных данных с помощью компьютерной программы NetraIVUS™, Sclmage, Inc, Los Atlos, CA, USA-измерение толщины комплекса интима-медиа и качественный анализ атеросклеротических бляшек с уточнением пространственной локализации и определением консистенции и составных элементов бляшки по классификации Stary

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistika 6.0 В

качестве статистических методов обработки информации были применены расчет относительных показателей и средних величин и ошибок их репрезентативности. Оценка достоверности разности результатов исследования проводилась по критерию Стьюдента Достоверным считали результат при вероятности ошибки р<0 05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях

Результаты в обсуждение. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1

В I группу было включено 59 (62%) больных, среди них -52 (88%) мужчин и 7 (12%) женщин в возрасте от 35 до 83 лет (средний возраст был 65 73 года), у которых при проведении 24-часового мониторирования ЭКГ была диагностирована безболевая ишемия миокарда. Артериальной гипертензией страдали 31 (55.93%), сахарным диабетом-17 (28 81%) больных Отягощенный семейный анамнез с наличием сердечно-сосудистых заболеваний у родственников I и II степеней родства был выявлен у 24 (40.68%) больных Стабильной стенокардией напряжения II ФК страдали 7 (11.86%), Ш ФК -5 (8 47%), нестабильной стенокардией - 9(15 25%) больных. Эпизоды только безболевой ишемии миокарда были диагностированы у 38 (67 9%) пациентов Из них 12(20 34%) больных перенесли инфаркт миокарда в анамнезе У 6 (10 12%) больных этой группы инфаркт миокарда был первым клиническим проявлениям ИБС У 39 (66 1%) больных в анамнезе было проведение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, у 11 (18 6%) - операции аорто-коронарного шунтирования.

В группу П было включено 36 (38%) больных, среди них — 23 (63 89%) мужчин и 13 (36.11%) женщин в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст был 63 33 года), у которых при проведении 24-часового мониторирования ЭКГ все эпизоды ишемии сопровождались стенокардией или не были зарегистрированы Артериальная гипертензия была выявлена у 22 (61.11%), сахарный диабет - у 8 (22 2%) больных. Стенокардией напряжения II ФК

страдали 8 (22%) больных, IIIФК - 3 (8 33%), IV ФК - 1 (2 77%) больной Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 5 (13.89%) больных 25 (69 44%) больных в анамнезе перенесли ЧТКА, га них 18 (50%) - со стентарованием коронарных артерий Двум (5 55%) больным была проведена операция аорто-коронарное шунтирование

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов

I группа II группа Абс/% Р

Всего Абс/% 1а группа Абс/% 1Ь группа Абс/%

Число пациентов 59(62) 38 (40) 21 (22) 36 (38)

Средний возраст, лет 65,7±8 7 65 6±9 4 65.3±5.3 62.9±8 5 ВД

Мужчины 52(88,1) 35 (92 1) 17 (80 9) 23 (63.9) рЫ1 0.005

Женщины 7(11.7) 3 (7.9) 4(19,1) 13(36 1) р1а-И 0 005

Курение 25(42,4) 15 (39.5) 10(47 6) 17 (42 2) нд

АГ 31(52,5) 19 (50) 12(57.1) 22 (61.1) нд

Средняя продолжительность АГ, годы 10 55±3.20 11.2±3 36 10 1±2 15 10 04±2.98 нд

Гиперлипидемия 36(61) 28 (73 7) 8(38 1) 14 (38 9) pla.II 0 004 р1а-1Ь 0 008

ИМТ, кг/м2 30,09±4 13 31.56±4.17 27.44±2 41 28 27±44 0.001 р1а-1Ъ 0 0001

сд 17(28,8) 16(42.1) 1(4 8) 8 (22 2) рЫЬ 0 004

Семейный анамнез 24(40,7) 18 (47.4) 6 (28 6) 16 (44.4) нд

Стенокардия напряжения 21 (35 6) - 21 (100) 36 (100) нд

ИМ в анамнезе 12 (20 3) 7(18 4) 5 (23 8) 5 (13.9) нд

ВСС в анамнезе 3 (5.1%) 2(5 3) К4 8) - нд

ХСН 14(23 7) 8(21) 6 (28 6) 10 (27.8) нд

ЧТКА 39(66 1) 28(73 7) 11(52.4) 25 (69 4) нд

АКШ 11 (18 6) 5 (13 2) 6(28 6) 2 (5.55) plb.ll 0 02

Как представлено в таблице 1, сравниваемые группы были относительно сопоставимы по возрасту, частоте табакокурения, наличию артериальной гипертонии и отягощенному семейному анамнезу. 78 95% больных были мужчинами, при этом в группе с безболевой ишемией миокарда было выявлено статистически достоверное преобладание мужчин (92.1%) (р<0 05) Это согласуется с данными других авторов (Katzel LI и соавт 1994)

Частота АГ Ш степени была выше в группе больных с безболевой ишемией миокарда, по сравнению с группами 1ЬиП-21%, 19и 14% соответственно (р=нд) Средняя продолжительность АГ была также больше у больных с безболевой ишемией миокарда и составила 11 2±3 Зблет по сравнению с 10 1±2 15 лет у больных с сочетанием БИМ и стенокардии и 10.04±2 98 лет у больных со стенокардией

Нарушения липидного обмена достоверно чаще наблюдались у больных БИМ и были выявлены у 28(73 7%) пациентов, при этом средние показатели ОХС составили 6,38±0 17 ммоль/л, ТАГ - 2 18±0 22 ммоль/л

Средние показатели ИМТ были достоверно выше у больных с безболевой ишемией миокарда, по сравнению с lb и П группой и составили 31.5б±4.17 кг/м2,27.44±2 41 кг/м2 и 28 27±4 4 кг/м2 соответственно При этом ожирение Щ степени было выявлено только у больных с безболевой ишемией миокарда с частотой 5 3 % (р нд).

У больных с безболевой ишемией миокарда была выше заболеваемость сахарным диабетом (28 81% и 22 22% соответственно), которая достигала 42,1% у больных 1а группы Выявленная нами тенденция подтверждается результатами многочисленных исследований, согласно которым безболевая ишемия миокарда значительно чаще встречается у больных с сахарным диабетом: в 6.4-22% случаев вне зависимости от типа диабета по сравнению с 2.5-11% случаев у лиц без СД (Langer А и соавт 1991, MiSAD Group 1997 и др). По всей видимости, высокая частота БИМ у больных с сахарным диабетом, в первую очередь, связана с развитием

диабетической полинейропатии, которая нарушает восприятие болевых раздражителей.

У 89,5% больных с безболевой ишемией миокарда было выявлено сочетание 2 и более факторов, что представлено на рисунке 1. Рисунок 1. Сочетание факторов риска у больных 1а, 1Ь и II групп

100% -

90% -»0% ■ 70%-

1ФР 2ФР ЗФР 4ФР 54>Р

У 17 (18%) пациентов в анамнезе был перенесен инфаркт миокарда (ИМ): передней стенки - у 7, задней стенки - у 7, переднеперегородочный - 1, неуточненной локализации у 2 больных. Данные по структуре локализаций иифарктов миокарда представлены на рисунке 2.

Рисунок 2. Структура локализаций ИМ у больных 1а,1Ь и И групп

1а групп« 1Ь группа II группа

Таким образом, у больных с безболевыми эпизодами ишемии миокарда преобладали ИМ задней стенки, доля которых достигала 71,4% Эти данные можно объяснить с позиции исследования Ness Т и соавт (1990), предположившим, что у больных с безболевой ишемией миокарда чаще наблюдается атеросклероз правой коронарной артерии и нарушения кровоснабжения задней стенки.

Коронарная ангиопластика проводилась подавляющему большинству (66.1%) больных, у которых была выявлена безболевая ишемия миокарда Кроме того, частота множественных стентов (2 и более) была выше у больных с выявленной безболевой ишемией миокарда по сравнению с контрольной группой и составила 15,3% и 11 1% В отдаленные сроки после операции аорто-коронарного шунтирования безболевая ишемия миокарда была выявлена у 85% больных.

Характеристики БИМ по данным суточного мониторирования ЭКГ По данным 24-часового холтеровского мониторирования ЭКГ признаки ишемии были обнаружены у 91 (95,8%) пациента Все эпизоды ишемии были безболевыми у 38 (67 9%), сочетание болевых и безболевых эпизодов ишемии наблюдалось у 21(32.1%) и только стенокардия - у 32 (33.7%) больных. У 4 (4,2%) больных с клиникой стенокардии в анамнезе за период мониторирования ЭКГ эпизодов ишемии миокарда выявлено не было

Увеличение количества как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии наблюдалось преимущественно в утренние часы с 4 до 8 ч с преобладанием безболевой ишемии миокарда. Также была выявлена тенденция к повышению доли болевой ишемии в период с 12 до 16 ч дня, что представлено на рисунке 3 Это согласуется с суточными колебаниями артериального давления, ЧСС, изменениями гемодинамики и коронарного кровотока.

Рисунок 3. Распределение безболевыл « болевых эпкщов ишемии миокарда у больных ИБС

О стенокардии ОБИМ

20

Число эпизодов ишемии миокарда в сутки было достоверно выше у больных с безболевой ишемией миокарда по сравнению с больными с сочетанием БИМ и стенокардии и больными со стенокардией и составило 28,9±7.2,20.4±5.1 и 5.2 ±1.3 соответственно, что представлено в таблице 2.

Таблица 2 .Характер неги км эпизодов безболевой и болевой

ишемии миокарда но данным 24-часового мониторнровання ЭКГ

Показатели 1а группа (п=38) 1Ъ группа (п=2 5) 11 группа (п=32)

Число эпизодов ишемии миокарда/сутки 28,9±7.2 V* 20,4*5.1* ***

Средняя продолжительность эпизодов ишемии (мин) 4,05±1.3 V* 9.212.1*,***

Общая продолжительность эпизодов ишемии миокарда (мин/сутки) 53.34±2б.08 * ** 47.52±26.93* 21.8919.17**

♦,**,** *-р<0.05

Как видно из таблицы, у больных с безболевой ишемией миокарда наблюдалась самая высокая суммарная продолжительность ишемии за сутки - 53.34±26.08 мин, при этом сами безболевые эпизоды были более кратковременными по сравнению с контрольной группой. Наши результаты согласуются с данными СагЬош в,Р. и соавт{1987), которые считали, что появление боли может быть связано с более выраженной ишемией миокарда.

При этом была выявлена сильная прямая зависимость между ИМТ и общей продолжительностью эпизодов ишемии у больных 1а группы (г=0 7633, р<0 001) (рисунок 4).

Рисунок 4. Корреляционная связь между индексом массы тела и общей продолжительностью эпизодов ишемии у больных 1а группы

Показатели степени депрессии сегмента ST при безболевой и болевой ишемии миокарда представлены в таблице 3

Таблица 3. Степень депрессии сегмента ST у больных Ia, Ib и IIa групп

Показатели депрессии ST 1а группа (п=38) Ib группа (п=21) Па группа (п=32) Р

Средняя, мм 2.3±1,1 2.8±1,2 3 4±1,8 pl-UaOOl

Максимальная, мм 3.7 32 52

Средняя степень депрессии сегмента БТ достоверно не отличалась у больных с безболевой и сочетанием безболевой и болевой ишемией миокарда и составила 2.1±1.1 мм и 2 3±1 2 мм соответственно При этом у больных со стенокардией этот показатель был достоверно выше по сравнению с больными, у которых все эпизоды ишемии были безболевыми и составил 3 4±1 8 мм (р=0 01) Максимальная степень депрессии сегмента БТ также была зарегистрирована у больных со стенокардией и составила 5 2 мм Таким образом, у больных с безболевой ишемией миокарда степень

депрессии сегмента БТ, как средняя, так и максимальная, была достоверно ниже, чем в группе сравнения

Нарушения ритма сердца у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ

Виды нарушений сердечного ритма, зарегистрированные при 24-часовом мониторировании ЭКГ, представлены в таблице 4 Как видно из таблицы, у 95 обследуемых больных наблюдались самые разнообразные нарушения сердечного ритма, число которых превышало количество больных

Таблица 4. Нарушения сердечного ритма, зарегистрированные при 24-часовом холтеровском мониторировании ЭКГ

Наруш 1а группа 1Ь группа На группа НЬгруппа Р

ения (п=38) (п=21) (п=32) (п=4)

ритма абс (%) абс (%) абс (%) абс (%)

сердца

СТ 12(31 6) 10(47,6) 8(25) - нд

СБ 4 (10.5) 5(23.8) 5(15.6) 1(25) нд

ФП 8(21,1) 3 (14,3) 4(12 5) - нд

НЭС 7(18,4) 6 (28,6) 7 (21,9) - нд

ПНТ 4(10 5) 6 (28,6) 2(6 3) - р" 0.03

жэ 29 (76,1) 21 (100) 14 (43 8) 2(50) р""10 0 02 р""" 0 007

р№0 001 р^О 003

ЖТ 2(5,3) 1 (4,8) 1 (3.1) - нд

Как видно из таблицы 4, наиболее распространенным нарушением ритма во всех группах являлась желудочковая экстрасистолия, которая была выявлена у 66 (69,5%) обследованных больных. У больных 1Ь группы отмечалась достоверно более высокая частота полиморфных желудочковых экстрасистол - 57.14% случаев, по сравнению с пациентами 1а и Па групп: 13,2% и 6 3% случаев соответственно

На рисунке 5 представлена структура аритмий у обследованных больных.

Рисунок 5. Структура нарушений сердечного ритма у больны! la, Jb, Па н IIb групп

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

la

группа 1Ь группа 11а

группа 11Ь группа

ШЖТ

0ЖЭ

ШПНТ

0НЭС

ОФП

ОСБ

ЙСТ

Как видно из рисунка, у больных 1а группы отмечалась высокая частота желудочковых экстрасистол, выявленная в 43.94% случаев. Остальные нарушения ритма встречались достоверно реже. Синусовая тахикардия была выявлена в 18,2%, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий в 12,1, наджелудочковая экстрасистолия в 10,6%, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия и синусовая браднкардия в 6.1% случаев. У 2 больных с безболевой ишемией миокарда бша зарегистрирована желудочковая тахикардия, являющаяся одним из предикторов внезапной смерти.

При сочетании безболевой и болевой ишемии миокарда сохранялась высокая частота ЖЭС, зарегистрированных в 38,2% случаев, с преобладанием полиморфных экстрасистол. Частота синусовой тахикардии в этой группе составила 18,2%. С одинаковой частотой - 10.9% встречались наджелудочковая экстрасистолия и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которая относится к числу прогностически неблагоприятных факторов риска возникновения желудочковых тахнарнтмий. При этом частота желудочковой тахикардии у больных составила 7.3% и была выше по сравнению с другими группами больньк (р=нд).

Особенности состояния коронарного русла у больных с безболевой и болевой ишемией миокарда

Данные селективной коронарной ангиографии представлены в таблице 5. Таблица 5. Частота поражения коронарных артерий в сравниваемых

группах по данным коронарной ангиографии

Коронарная 1а группа 1Ь группа II группа

артерия (п=38) (п=21) (п=36)

абс/% абс/% абс (%)

ПКА 33 (86,8)* 16(76,2)** 5 (13.88)*, **

ЛКА 5 (13,2) 1 (4,8) 2(5.6)

ОВ 7 (18,42)* 3 (14,3)** 15(41.7)*,**

ПМЖВ 20 (52,62)* И (52,4)** 29 (80 6)*,**

змжв 6(15,8) 2 (9,5%) 4(11.1)

да 26 (68,4) 9(42,9) 20 (55 6)

ЗБВ 7(18,4) 2(9,5) 4(111)

ПКА-правая коронарная артерия, ЛКА-левая коронарная артерия, ОВ-огибающая ветвь ЛКА, ПМЖВ-передняя межжелудочковая ветвь, ЗМЖВ-зцдняя межжелудочковая ветвь, ДВ-диагональная ветвь, ЗБВ-задняя боковая ветвь *,** -р<0 05

Как видно из таблицы, у больных I группы достоверно чаще имело место поражение правой коронарной артерии, которое было выявлено у подавляющего большинства (86 8%) больных с безболевой ишемией миокарда и несколько реже- в 76,2% случаев при сочетании безболевой и болевой ишемии миокарда У больных со стенокардией доминировало стенозирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, диагностированное в 80 6% случаев Гемодинамически значимый стеноз основного ствола левой коронарной артерии, ассоциированный с наиболее неблагоприятным прогнозом, встречался почти в 2 раза чаще у больных с безболевой ишемией миокарда, по сравнению с 1Ь и II группами, однако данное различие не было статистически достоверным, вероятно, из-за небольшого числа наблюдений.

На рисунке 6 представлены данные по количеству пораженных коронарных артерий в сравниваемых группах

Рисунок 6. Количество коронарных артерий с гемодннамнческн значимыми стенозами у больных 1а, 1Ь и П групп

100%

И !а группа □ ГЬ группа ШМ группа

1 сосуд 2 сосуд» 3 сосуд» 4 сосуд»

У больных с безболевой ишемией миокарда в основном наблюдалось поражение двух (35.6%) или трех (33.3%) коронарных артерий. При этом стеноз ирование трех сосудов в этой группе встречалось достоверно чаще, чем однососудистое поражение (р=0.006). У больных ГЬ группы отмечалась тенденция к преобладанию стенозов 2 или 4 и более артерий, однако достоверных различий выявлено не было. V больных II группы доминировали стенозы 3 коронарных артерий, выявленные у 41.7% обследованных, а однососудистые поражения встречались достоверно реже (р=0.01).

Состояние коронарного русла по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования

Внутри корон арное ультразвуковое исследование было проведено 22 (57.9%) больным 1а, 14(66.7%)- 1Ъ и 24 (66.7%) И группы. Таким образом, сравниваемые группы были сопоставимы по частоте проведения данного диагностического вмешательства.

Как видно из таблицы 6, диффузное поражение коронарных артерий было обнаружено у 35 (92.1%) больных 1а, 19 (90.2%) 1Ь и у 15(41.7%) больных Пгрупиы. У 90 (94,74%) всех обследованных больных было диагностировано утолщение интимы более 0.5 мм.

Таблица 6. Состояние комплекса «нптима-медпа» по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования у больных 1а, 1Ь н II групп

Характеристики комплекса «интима-медиа» 1а группа (п=22/38) 1Ь группа (п= 14/21) Нгруппа (п=24/36)

Диффузное поражение КА 20(90.9%)* 12(85.7%)** 10(41 7)*,**

Утолщение интимы > 0.5 мм 21 (95 5%) 13 (92.9%) 22(91.7)

V* р<0 05

Феномен ремоделирования коронарных артерий бьш выявлен у 43 (69 4%) больных, включенных в исследование, что представлено в таблице 7 Таблица 7. Ремоделированне коронарных артерий у больных 1а, 1Ь и П групп поданным внутрикоронарного ультразвукового исследования

Типы артериального ремоделирования 1а группа (п=22/38) 1Ь группа (п=14/21) П группа (п=24/36)

Положительное 19(86,4%)* 11 (78,6%)** 6(25)*,**

Отрицательное 1(4,54%) 2(8 17)

*,** р<0 05

У больных 1а группы феномен ремоделирования коронарных артерий был обнаружен в 90,9% случаев, при этом с высокой степенью достоверности преобладало позитивное ремоделированне (86 4%) У больных 1Ь группы позитивное ремоделирования было выявлено в 76,2%, что также было достоверно выше, чем у больных со стенокардией В то же время, у больных II группы отмечалось увеличение частоты случаев негативного ремоделированне, по сравнению с пациентами с Б ИМ, хотя данные различия не были статистически достоверными.

Таким образом, частота позитивного ремоделирования, при котором происходит компенсаторное увеличение просвета сосуда на фоне длительного атеросклероза, была с высокой степенью достоверности выше в группах с безболевой ишемией миокарда (1а и 1Ь), что существенно

ограничивает диагностическую значимость коронарной ангиографии у больных с безболевой ишемией миокарда.

Особенности атеросклеротяческнх бляшек по данным внутри коронарного ультразвукового исследования

Бляшки 1,11, Ус типов у обследованных больных выявлены не были, У больных 1а группы с наибольшей частотой встречались преатеромы и атеромы, что представлено на рисунке 7. Рисунок 7. Частота атеросклеротическнх бляшек у больных 1а, 1Ь я II групп по данным внутрикороиярного ультразвукового исследования

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

til IV Va Vb

*р<0.05

При сочетаний БИМ и стенокардии отмечалось увеличение количества больных с фиброзными бляшками до 35.7% случаев, по сравнению с Га труппой (р нд). У больных со стенокардией также было выявлено преобладание бляшек с фиброзной покрышкой, частота которых составила 50% и была достоверно выше по сравнению с 1а группой.

Преатеромы встречались в 4.4 раза чаще у больных с БИМ, чем у больных со стенокардией (р=0.03). Достоверных различий по частоте атером у больных 1а и II групп получено не было, что, вероятно, связано с малым число наблюдений. Преобладание нестабильных агер о склеротических бляшек у больных с безболевой ишемией миокарда может являться причиной высокого риска коронарных событий у данных больных.

Выводы

1 У 89.5% больных с ИБС, верифицированной по данным коронарной ангиографии, и безболевой ишемией миокарда наблюдалось сочетание 2 и более факторов риска, среди которых достоверно чаще встречались гиперлипидемия, ожирение, сахарный диабет. Безболевая ишемия миокарда достоверно чаще диагностировалась у мужчин

2 Общая продолжительность безболевой ишемии миокарда была в 1.5 раза больше, чем болевой ишемии миокарда При этом выявлена сильная прямая зависимость между индексом массы тела и общей продолжительностью безболевой ишемии миокарда. У больных с безболевой ишемией миокарда степень депрессии сегмента БТ, как средняя, так и максимальная, была достоверно ниже, по сравнению с больными со стенокардией

3 Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими проявлениями ИБС. 1-Ш группы по Р.СоЬп- сочетается с разнообразными нарушениями сердечного ритма, которые ухудшают прогноз заболевания в целом При этом у больных с безболевой ишемией миокарда с высокой частотой наблюдаются синусовая тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, непароксизмальная наджелудочковая тахикардия.

4 У всех обследованных больных преобладало мультисосудистое поражение коронарного русла. У больных с безболевой ишемией миокарда достоверно чаще встречалось стенозирование правой коронарной артерии (86 84%), в 13 2% случаев было диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии, что является прогностически неблагоприятным фактором.

5 Частота диффузного поражения коронарных артерий и позитивного артериального ремоделирования была достоверно выше у больных с безболевой ишемией миокарда У больных с безболевой ишемией миокарда преобладали атеросклеротические бляшки Ш и IV типов, при этом бляшки Ш типа встречались достоверно чаще, чем у больных со стенокардией

Практические рекомендации

1. При выявлении 2 и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно, ожирения и гиперлипидемии, необходимо проводить обследование пациента для диагностики безболевой ишемии миокарда

2. Обследование больных с безболевой ишемии миокарда должно включать холтеровское мониторирование ЭКГ для своевременной диагностики нарушений сердечного ритма, в том числе жизнеопасных желудочковых аритмий

3. Проведение коронарной ангиографии может быть малоинформативным у больных с безболевой ишемий миокарда в связи с высокой распространенностью компенсаторного расширения просвета коронарных артерий. Поэтому необходимо более широкое применение метода внутрикоронарного ультразвукового исследования у больных групп высокого риска.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сырцова М В , Фомина И Г. Современные подходы к диагностике и лечению безболевой ишемии миокарда// Российский кардиологический журнал 2002, №1, с48-68

2. Сырцова М В., Синицына М Г., Матвеев В.В , Фомина И Г Безболевая ишемия миокарда как фактор риска непрерывно рецидивирующих пароксизмов мерцательной аритмии//Клиническая медицина 2002, №12,

с 66-69

3. Сырцова М В. Морфофункциональные характеристики безболевой ишемии миокарда у больных ИБС// Анналы ФПНПК. Сборник тезисов ММА им. И.М Сеченова 2003, том V, с35-36

4. Сырцова М В., Фомина И Г. Нарушения ритма у больных с безболевой ишемией миокарда// Российский национальный конгресс кардиологов «Перспективы российской кардиологии». Сборник тезисов конгресса. М , 1820 октября 2005г, с 312

5 Сырцова М В , Фомина И Г Безболевая ишемия миокарда и состояние

коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца// Российский

национальный конгресс кардиологов «От диспансеризации к высоким

технологиям» Сборник тезисов конгресса М, 10-12 октября 2006г, с 365

Список сокращений

АГ-артериальная гипертензия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

БИМ - безболевая ишемия миокарда

ВСС- внезапная сердечная смерть

ЖЭ - желудочковая экстрасистола

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗДВ - Здоровье Для Всех

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ЛКА - левая коронарная артерия

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПКА - правая коронарная артерия

ПНТ - пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

СБ-синусовая брадикардия

СД - сахарный диабет

СТ-синусовая тахикардия

ФК-функциональный класс

ФВ - фибрилляция предсердий

ХМ - холтеровское мониторирование

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ-электрокардиограмма

ИУНА -Нью-Йоркская ассоциация сердца

ММЛ им И M Сечепови Подписано в iie'intb 2007 i

I пряж IU0экэеминлрио

Болезни системы кровообращения (БОС) являются основной причиной смерти ис только й индустриально разлитых странах, но н в мире в целом и составляют около 30% от обшей смертности (45,151]. По прогнозам ВОЗ к 2020 г, ожидается увеличение доли БСК до 40%, [65]. Согласно данным Британской Ассоциации Сердца (2005), от ишемнческой болезни сердца в Европе ежегодно умирает 1.95 млн человек (66). В США каждый год регистрируется около 5.4 млн вновь заболевших ИБС, причем приблизительно в 50% случаев первым клиническим проявлением заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть [49]. В России, которая по данным Европейского общества кардиологов, относится к числу стран с высокой распространенностью ИБС, число больных составляет 30-40 тыс, человек на I млн. населенна (Огаиов Р.Г. и совет. 2002г) [34]. В развитых странах отмечается рост заболеваемости БСК, что связано, в первую очередь, с увеличением процента пожилого населения. Кроме того, согласно мнению экспертов ВОЗ, в ближайшее время прогнозируется увеличение числа больных БСК более молодого возраста в связи с глобальной пандемией ожирения среди детей и подростков (128]- Высокая экономическая и социальная значимость БСК обусловлена ухудшением качества жизни, уменьшением ожидаемой продолжительности жизни, необходимостью частых и длительных госпитализаций больных. Так, по данным ВОЗ, в 2000г. БСК привели к потере 22% лет жизни, адаптированных на нетрудоспособность (DALY)b Европейском регионе [98], В 2003г. в Великобритании прямые затраты системы здравоохранения только на стенокардию составили 669 млн фунтов стерлингов [1S2J.

Накопленный клинический опыт свидетельствует о том, что у большинства больных ИБС вне зависимости от клинической формы выявляются эпизоды безболевой ишемии миокарда [178].

По данным зарубежных исследователей, 60-&0% ншсмических эпизодов у больных с ИБС не сопровождаются болями [78,149]. У пациентов с постинфарктным кардиосклерозом ЭПИЗОДЫ Б ИМ регистрируются примерно в 25-30% случаев, а у больных с острым коронарным синдромом наблюдаются почтив 50%{81].

По данным Фремикгемского исследования, 25% перенесенных ИМ впервые диагностируются только при ретроспективном анализе ЭКГ [124,177],

Результаты большинства работ свидетельствуют о том, что больные с эпизодами ишемии миокарда, в том числе безболсвыми, представляют собой группу повышенного риска а плане развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с больными, у которых эпизоды ишемии отсутствуют [32,35, 171],

Верткнн АЛ. и соавт. (1995) отмечают, что у больных с БИМ риск внезапной смерти повышается в 5-6 раз, развития инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности - в L5, аритмий в 2 раза [ 12].

Учитывая высокую прогностическую значимость ишемии миокарда у бессимптомных пациентов. Американская ассоциация сердца и Американская коллегия спортивной медицины рекомендовали до начала программ интенсивных физических тренировок у мужчин с 45 лет и у женщин с 55 лет без явных заболеваний сердца и даже без факторов риска их развития проводить тест с макимал ьной физической нагрузкой на тредмиле (50),

В течение последних десятилетий выявлено более 200 факторов риска БСК. среди которых наиболее значимыми считаются артериальная гипертония, дислнпндсмия, сахарный диабет, ожирение, курение, малоподвижный образ жизни и др, [3,14, 36,48,122,200], Вместе с тем роль этих факторов риска в развитии БИМ остается малоизученной.

Электрическая нестабильность ншемнзнроваиного миокарда повышает риск развития нарушений ритма сердца, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом. При этом, нарушения сердечного ритма могут быть ведущим и иногда единственным проявлением БИМ у больных ИБС [179]. В то же время. связь нарушений ритма сердца е безболевой ишемией миокарда практически не изучена.

Противоречивые данные имеются о связи безболевой н болевой ишемии миокарда с состоянием коронарного кровотока и выраженностью атеросклероза, в том числе с наличием ангио]-рафическн "немых" бляшек по данным внутрнкороиарного ультразвукового исследования {10,27, 109].

Таким образом, представляется актуальным проведения исследования для изучения данной проблемы.

Цель исследования: изучить характеристики безболевой ишемии миокарда, а также состояние коронарного русла у больных ИБС: стенокардией 11-1V функционального класса н/нлн постинфарктным кардиосклерозом.

Задач к ксследовйннн: 1. Провести анализ факторов риска возникновения безболевой ншемии миокарда у больных ИБС; стенокардией II-IV ФК и/нлн постннфарктным кардиосклерозом.

Изучить особенности безболевой ишемии миокарда* т.е, продолжительность эпизодов, их число, степень депрессии сегмента ST у болышх ИБС: стенокардией II-IV ФК и постннфарктным кардиосклерозом по данным суточного моннторнровання ЭКГ.

3. Изучить частоту и характер нарушении ритма сердца при болевой н безболевой ишемией миокарда у больных ИБС: стенокардией 11-IV ФК и постннфарктным кардиосклерозом по данным суточного моннторнровання ЭКГ.

4. Изучить состояние коронарного кровотока и степень выраженности коронарного атеросклероза по данным коронарной ангиографии у больных ИБС: стенокардией IÍ-IV ФК н/нлн постиифарктным кардиосклерозом с безболевой ишемией миокарда.

5. Оценить качественные характеристики атеросклеротнческнх бляшек по данным внутрикоронарного ультразвукового исследования у больных ИБС: стенокардией П-ТУ ФК и/или постннфарктнын кардиосклерозом с безболевой ишемией миокарда.

Научная нови!на:

1. Впервые проведена комплексная оценка факторов риска у больных с безболеаой ишемией миокарда н взаимосвязи безболсвой ишемии миокарда и интервенционных вмешательств на коронарных артериях.

2, Впервые проведен сравнительный анализ нарушений ритма сердца по данным 24-часоиого моннторирования ЭКГ у больных с безболсвой и болевой ишемией миокарда.

Впервые проведен анализ состояния коронарного русла с учетом преимущественной локализации стеноза и количества пораженных артерий при безболсвой ишемии миокарда.

4. Впервые проведен анализ вариантов ремолелирования коронарных артерий у больных с безболеаой ишемией к болевой ишемией миокарда по данным внутрнкоронарного ультразвукового исследования.

5. Впервые проведено изучение типов атсросклеротическнх бляшек коронарных артерий при безболевоЙ ншемнн миокарда с помощью метода внутрнкоронарного ультразвукового исследования.

Практическая шачнмоеть:

1. Тщательный анализ факторов риска позволяет выделить больных с высоким риском развития бессимптомного течения ИБС.

2. Выявлена высокая распространенность нарушений сердечного ритма по данным амбулаторного ЭКГ-монитерирования у больных с ишемией миокарда вне зависимости от болевого или безболевого течения ИБС.

X Выявлена преимущественная локализация атеросклероза коронарных артерий у больных с безболевой ишемией миокарда по данным коронарной ангиографии.

4. Выявлена высокая частота позитивного ремолелирования коронарных артерий и нестабильных бляшек у больных с безболсвой ишемий миокарда по дашьш внутрнкоронарного ультразвукового исследования.

Положении, выносимые на защиту:

1. У больных с безболевой ишемией миокарда наблюдается сочетание 2-3 факторов риска, среди которых чаше всего встречались гиперлнпидемия, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертония,

2. У больных с различными формами ИБС количество и суммарная продолжительность эпизодов безболевон ишемии миокарда больше, по сравнению с болевой, при этом степень депрессии сегмента ST у больных с безболевой ишемией меньше.

3. Безболевая ишемия миокарда у больных с различными клиническими проявлениями ИБС (1-Ш группы по P.Cohn) может сочетаться с разнообразными нарушениями сердечного ритма, которые ухудшают прогноз заболевания в целом, При этом у больных с безболевой ишемией миокарда с высокой частотой наблюдаются синусовая тахикардия, парокензмальная форма фибрилляции предсердий, непарокензмальная наджелудочковая тахикардия,

4 У больных с безболевой ишемией миокарда при проведении коронарной ангиографии наблюдается мультнсосудистое поражение коронарных артерий, при этом чаще диагностируется атеросклероз правой коронарной артерии, 5. У больных с безболевой ишемией миокарда на фоне формирования атеросклеротичеекнх бляшек преимущественно III и IV типов по классификации Slaty происходит позитивное рсмоделирование коронарных артерий. Нестабильные атеросклеротическне бляшки III типа достоверно чаще встречаются у больных с беэбодсвой ишемией миокарда, что повышает риск развития острого коронарного синдрома.

Внедрен не результатов исследования; Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в ГКБ№ 61. Результаты исследования включены в лекционные курсы для студентов лечебного, военного факультетов ММА им И.М. Сеченова, терапевтов и кардиологов РФ,

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, содержащих основной материал диссертации

Материалы работы доложены на секции «Нарушения ритма сердца и электрокардиография» Российского национального конгресса кардиологов, 1820 октября, 2005 г.

ВЫВОДЫ:

1. У 89.5% больных с ИБС, верифицированной по данным коронарной ангиографии» и беэболевой ишемией миокарда наблюдалось сочетание 2 и более факторов риска, среди которых достоверно чаще встречались пшерлипилемня, ожирение, сахарный диабет. Безболевая ишемия миокарда достоверно чаще диагностировалась у мужчин,

2. Общая продолжительность безболевой ишемии миокарда была в 1.5 раза больше, чем болевой ишемии миокарда. При этом выявлена сильная прямая зависимость между индексом массы тела н обшей продолжительностью безболеаой ишемии миокарда. У больных с безболевой ишемией мнокарда степень депрессии сегмента ST, хак средняя, так и максимальная, была достоверно ниже, по сравнению с больными со стенокардией.

3. Безболевая ишемия мнокарда у больных с различными клиническими проявлениями ИБС; [-Щ группы по P.Cohn- сочетается с разнообразными нарушениями сердечного ритма, которые ухудшают прогноз заболевания в целом. При этом у больных с безболевой ишемией мнокарда с высокой частотой наблюдаются синусовая тахикардия, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, непарокензмальная наджелудочховая тахикардия.

4. У всех обследованных больных преобладало мультнсосуднстое поражение коронарного русла. У больных с безболевой ишемией миокарда достоверно чаше встречалось стонозированне правой коронарной артерии (86.84%); в 13.2% случаев было диагностировано поражение ствола левой коронарной артерии, что является прогностически неблагоприятным фактором.

5. Частота диффузного поражения коронарных артерий н позитивного артериального ремоделнрования была достоверно выше у больных с безболевой ишемией миокарда. У больных с бсэболевой ишемией миокарда преобладали атсросклеротическнс бляшки Ш и IV типов, при этом бляшки III тина встречались достоверно чаще, чем у больных со стенокардией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, При выявлении 2 и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно, ожирения н гиперлипидемни, необходимо проводить обследование пациента для диагностики беэболсвой ишемии миокарда. г, Обследование больных с безболевой ишемии миокарда должно включать холтеровское моннторнроаанне ЭКГ для своевременной диагностики нарушений сердечного ритма, в том числе жнзнеопасных желудочковых аритмий.

Проведение коронарной ангиографии может быть малоинформативным у больных с безболевой ишемий миокарда в связи с высокой распространенностью компенсаторного расширения просвета коронарных артерий. Поэтому необходимо более широкое применение метода внутрнкоронарного ультразвукового исследования у больных групп высокого риска.