Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние суправентикулярного отдела проводящей системы сердца, безболевая ишемия миокарда, нарушения ритма сердца и центральной гемодинамики у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и влияние на них некоторых лечебных воздействий (клинико-электрофизиологическое исследование)

министерство здравоохранения р* тверской ордена друзбы народов государственный медшжнскип институт

На правах рукописи

КОЗЫРЕВ Олег Анатольевич

состояние суправентрихулярного отдела проюдязеп системы

сердца. безболевая ишемия миокарда. нарушения ритма сердца и центральной гемодинамики v больных хроническими неспецифическини заболеваниями легких и влияние на них некоторых лечебных воздействии (клиника - электроФиэиологическое исследование)

14,00.06 - кардиология

автореферат •адссертаиии на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь 1993

Работа выполнена в Смоленской государственном медицинском институте (ректор - заслуженный деятель науки рф. доктор медицинских наук, профессор Н. Б. Козлов).

ндучнун руководитель - доктор медищшских наук, профессор А. 1!. БОРСЯОВ.

доктор медицинских наук, профессор в. ф. Виноградов доктор медицинских наук, профессор в. п. Сильвестров

ведупее учреждение: государственшй научный центр пульмонологии Минздрава РФ (г.Санкт-Петербург).

в . . часов на заседании специализированного совета к 084.зэ.01 в Тверском государственном медицинском институте по адресу; 170642 г.Тверь, ул. Советская. 4.

С диссертацией можно ознаг учиться в библиотеке тверского государственного медицинского института,

ОФИШ1АЛЬНЬ!Е ОППОНЕНТЫ;

зашита диссертации состоится

Учении секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских на:-::

доиепт

а. а. эхте

онлая характер!' гика работы

актуальность тены. Бирокое ... остранение хронических неспеаифических зэболеванил легких с:нзЛ) выдвигает эту проб-лену в число первостепенных в пульмонологии, а в связи с развитием хронического легочного сердца (х/то и сердечной недостаточности делает ее и проблемой кардиологической (лаэебник Л. в.. 1990, sciuilina w.. 1988). В последние годы все больаее внимание привлекают "ранние" кардиологические проблемы хнзл: их сочетание с ИБС. развитие аритмия (Гросу а. а. и соагг.. 196Э. палеев Н.Р. и соавт.. 1991. Cheone T.N. и соавт. 1990). Среди причин нарушения ритма сердца у богьных хнзл называют гипоксию, гиперкапкию. электролитнкл дисбаланс, коронарный атеросклероз, снижение касосноп функции левого и правого желудочков. аритмог°нное действие лекарств и другие (Казанбиев д.н. и соавт.. 1991, шпак л.В. и соавт.. 1991. bisi r.. и соавт.. 19&7). сложность изучения аритмии связана с необходимость» длительного кардиомониторирования. которое не всегда эффективно,, а проведение диагностических нагрузочных тестов у больных ХНЗЛ затруднено ссинопалььиков А. и. и соавт.. 19вт, Hill н. s., 19Ö7). и может явиться провоцирующим Факторон для бронхосг.азма.

Противоречивы также данные о состоянии центральном- гемо динамики iHD у больных хнзл (Александров А. л. и соавт.. 1992. Eratei Т. и соавт.. isee. Gupta s. и соавт., 1939).

Практическая значимость проблены, заключается и в том. что назначение бронходилататоров. особенно синпатониметиков. обычно происходит без учета их возможного воздействия на к о-кгрд и провоцирования агитмия ольгаров А. А.. 1991. sessier С. Н. . Cohen И. D. . 1990).

В связи с этим перспективно использование чреспшеводнои

- г -

электростиму-сяцим сердиа (ЧПЗС) как метода выявления скрытой коронарной недостаточности и аритмия при хнзл. тем более, что кк не встретили публикация об использовании чпэс в качестве неипсазивного электроФизнологического исследования сердца и оценке состояния цг при учаягаютей стимуляции сердца у больных хнзл.

цель исследования:

Изучить (■унхяуж супраэентг-икулярного отдела ироводяшеп системы сердца и состояние иг у больных Х1Ш. возмохность гсземичосхои реакции миокарда при проведении чпэс и нарушения ритма сердца, оценить влияние используемых при лечении хнзл лекарственных средств на исследуемые показатели.

задачи исследования:

1. исследовать функшш суправентрикулярного отдела проводящей системы сердца. ЦТ. состояние коронарного .кровотока и потенциальную способность к аритмиям у больных ХНЗЛ методом ЧПЗС.

2. изучить влияние на исследуемые параметры у этих больных однократного приема никардипина <н>. сальбутамола (С), эуфиллина (Э).

3. изучить злияние на исследуемые параметры у этих больных курса внутривенного облучения крови гелий-неоновым лале-РОН (гнл).

4. Изучить возможность к^рреляциоииоя связи медду ишени-чр-коп реакциек ми ,арда изменениями цг б о. ных чнз/i в сравнеы.и с кстрольнсй группой при пгэведгиии диагностичес-

г. чпэс.

НАУЧИЛИ HOb.iJhA:

Глсрвы» и-следовано состояние суправеьгрикулярлого отде-r i пг-о^одяи-ш системы сердца у больных хнзл методом чпоо и

выявлены их особенности. Диагностированы беэболевая ишемия миокарда (ипм> и различные нарупек л ритма сердца при проведении чпэс у больных ХНЗЛ.

Впервые исследовано состояние i. ..ри проведении учапа»-пеи стимуляпии у больных хнзл. выяьлены ее особенности в зависимости от наличия индуцируемой нам.

впервые исследовано влияние на состояние суправентрику-лярного отдела проводяпея системы сердца и иг. а также на индуцируемую иш и нарушения рлтма сердца однократного приема И. с. э и курса внутривенного облучения крови гнл. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧХНОСТЬ РАЕОП:

исследование состояния суправентрикулярного отдела про-ведяпея системы сердца у больных янзл в стадии обострения с одновременна изучением состояния иг могут сыть использованы для оценки функционального состояния мижарда у этих больных,

Л

диагностики у них скрытой коронарной недостаточности.

индуцирование чпэс нарушения ритма сердца у больных хнзл позволяет выявлять лиц с риском развития аритмии и обосновывать назначеиие им дополнительной терапии или коррекции проводимого лечения.

Традиционно используемые в терапии бронхоспастическог') синдрома лекарственные средства О. С) не ухудшают функционального состояния миокарда, ко требуют контроля при ¡./членении у лиц с исходно выявленными аритниямп. К и внутг-Фенисе облучение крови гнл обладают протиэоидемическим и антнаритач-ческин деиствиен у больных хнзл.

. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫКОСИШЕ НА ЗЛКИТУ:

1. нетод чреспииеводноя электростимуляции сердца по^о-ляет диагностировать у больных хнзл безболевую иэеми» миокарда и нарушения ритма сердца, которые имеют повышенный риск

возникновения в период обострения хнзл. При этом чресшшевод-нэлектростии/ляиия сердца не влияет на бронхиальную проходимость.

г. при сопоставлении влияния Н и с на состояние миокарда у больных хнзл обнаружена газнонаправленность их действия, а именно: и замедляет скорость проведения импульсов через ат-г-ио-вентрикулярныи узел, предупрезсдаьг безбодевую ишемию миокарда. оказывает антпаритиическни эффект, обеспечивает более экономную работу миокарда; напротив, с способствует ускорению проведения импульсов через атрио-вентрикулярныя узел и активизирует проведение по дополнительным проводящим путям, не влияет на состояние центральной гемодинамики, увеличивает частоту возникновения индуцируемой электростимуляцией ишемии мне карда.

реализация результатов исследования. " ' Полученное результата используются в работе пульмонологического отделения клинической больницы скорой медицинской помоги г. Смоленска и в учебном процессе кафедры госпитальной терапии Смоленского государственного медицинского института. Получены удостоверения на рационализаторские предложения: "Применение изадрина при чреспишеводноп электрической стимуляции левого предсердия' 'достоверенне н ю&9 от п. Об. 1990 г.. сгми>:

"Маркировка зо-яа пэдсп-г" (удостоверение и 1075 от И. 06. 1990 г.. СГНИ);

"модификация зонда пэдсп-г для лечебной чреспшеводноп электрической стимуляции левого предсердия" (удостоверение и 109» от 21. 11. 1990 Г. . СГМИ):

•игла для внутрисосудистого облучения крови гелип-неоно-&мм лазером" (удостоверение Н 1103 от 21. 01. 1991 г.. СГМИ).

- э -

АПРОБЛ'ОИЯ работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены на IX. X и XI межобластных научных коне •. енциях врач<?и-те:>.:.пез-тов Смоленской и брянской облаете;: ;г.сколенск. ¡950. 1991. 1992 гг.)! конференциях молодых ученых Смоленского государственного медицинского института (1991. 1992 гг.); пленарном заседании смоленского научного обпестэа терапевтов ¡1991 г. >; X пленуме правления всероссийского научного медицинского об-пества терапевтов. I сеперокавказскои и IV дагестанской на/ч-но-практической конференции терапевтов (г.Махачкала. ;991 г. ). совместном заседании кафедры госиитальнои терапии егми и клиники госпитальной терапии клинической больницы скорой медицинской помоги г. Смоленска (1993 г,).

ПУБЛИКАЦИИ, по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них б в центральной печати.

объем и структура работы, диссертация состоит из введения. обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендации. Работа изложена на 162 страницах мавинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и у рисунками Список литературы включает 234 работы, в том числе 113 отечественных и 121 зарубежных авторов.

СОДЕРЗАНИЕ РАБОТЫ

характеристика больных и методов ' исследования

В работе представлены результаты исследования 121 больного хроническим обструктивннм бронхитом (ХОБ> и бронхиальной астмой (БА). 92 мужчин и 29 женшин (средний возраст «.5*0.9 лет). находившихся на стационарном лечении в связи с осостре-

- б : ■

ниен заболевания. Из числа исследованных <и чел. страдал ин-«екшюнно-зависимой БА. во - ХОБ, длительность заболевания составляла не ненее 3 лет. V <>3 чел. (33 мужчин и 10 женшин) со средним возрастом чт.1*1,5 лет на ЭКГ покоя были признаки хлс по а, У1сИтзКУ. лица с. очагово-рубиовыми изменениями миокарда и признаками ШМ на ЭКГ покоя, в исследование не включались.

Исследование проводилось о среднем на <9 день от поступления больных в клинику, в утренние часы, после ночного перерыва в приеме лекарств, в исследование не включались больные, принимавшие препараты, влиягаие на функциональные и электро-Физкологические свойства миокарда - сердечные гликозиды, диуретики. гипотензивны» препараты, а. также постоянно принимающие глюкокортикоидные горноны.

первой группой контроля были 12 практически здоровых мужчин в возрасте от 19 до чч лет. без проявления заболеваний сердечно-сосудистой системы, в качестве второй группы контроля исследованы 85 больных стабильной стенокардией напряжения, без очагово-рубиовых иэненешш миокарда, все - мужчины (средний возраст 17. зц.5 лет), находившихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении.

V всех 121 больного хнзл проведены: ЧПЭС с одновременной записью тетраполярнои грудной реограммы <тп?Г). масс-слектро-метрия (капнограФия, КГ) выдыхаемого воздуха, у 56 чел. - вел "»ргометрия (вэн». V 20 чел., из которых 19 м. ¿чин и 1 жената (13 больных ХОБ и 5 - БЛ). исследование в полном объеме повторено через 13 мни после сублингвального приема 20 мг антагониста кальпия н ("Атаеоп ФРГ). V 22 чел. (16 мужчин и б жечтн). из которых 14 страдали ХОВ и ь - БА. исследование повторялось через 15 мин после ингаляции 2 доз с. в груп-

пе из 10 чел. <8 музчии и * зеншюп. из которых б страдали хоб и * - ба. исследование повторено через 15 нин после внутривенного введение ю ил 2.4* раствора э на ю мл изотонического раствора иатрия ялорияа. V i г чел. (Т мужчин и 5 хен-пин). из которых 9 больных ба и 5 - хоб. исследование повторялось после курса внутривенного облучения крог:з ní/i. состоявшего в среднем из 7 процедур.

лнаа обоих контрольных групп подвергнута аналогичному исследован™. DSM проведена у гз больных ИБС и у всех практически здоровых лиц.

с яелью выявления особенностей состояния сулравентрику-лярного отдела проводяшея системы сердца и иг при чпэс при анализе полученных далных основная группа разделена на подгруппы с наличием е»7 больных) и отсутствием m больных) экг признаков ишм в процессе проведения исследования. Аналогичным образом при анализе полученных данных основная группа' больных хнзл разделена па лиа с наличием эхг признаков хлс (Н5 чел. I и без таковых (76 чел.).

обследование больных хнзл и яиц контрольных групп включало обшеклинические и рутинные инструментальные . исследования. Учитывались диагностические критерии воз по выявлению признаков бронхолегочнкх заболевания на основании анкеты комитета Британского неднцинского научного совета по исследованию хронического бронхита -(воз, 1974 г ). Заполнялась также на каждого больного анкета козе для визв'ления ИБС (с дополнениями кафедры госпитальной терапии спи».

чпэс проводилась на аппарате "corde lee tro" (Литва) с лользованиен зонда-электрода ПЗДСП-2. электростинуляцию сердца проводили по обсепринятон методике (Киркутис A.A.. I9öß. вепзоп D, V,, 1987). на частотах юо. í£0. но. leo инп. а 1

- в -

и далее до достижения точки Венкебаха (ТВ), Продолжитель-• оть каждого этапа стимуляции составляла 30 сек. при максимально достижимои частоте стимуляции, но не более 160 имп. в кик. проводилась кземаческая проба - продолжительность стимуляции увеличивали до г мин. положительной иземическую пробу считали при возникновении горизонтального или косо-нисходяае-го снижения сегмента БТ ЭКГ не менее чен на 1.0 мн. сохранявшегося не менее чен в г постстимулячионных комплексах (Сидоренко б. а. и соавт.. 1961). функция синусового угла оценивалась по величине времени восстановления функции синусового узла и его корригированному значений (БВССУ и КВВФСУ). время сино-атриального проведения <ЕСАП) определяли по методике о. Б. иагша и соавт. (19Т6). О функциональном состоянии ат-ри '-вонтрикулярного узла (АЗУ) су/шлл по величинам ТВ. эффективному рефрактерно;:/ периоду АБУ О? О н величине йг-гг. после определения электроФизиологических параметров и проведения иаенкческой пробы проводили провокационные пробы для выявления нарушении ритма сердца.

состояние цт о покое и при проведении электрос имулявдш предсердии исследовало методом ТЛРГ по У. е. киысек-ю. т. пушкаре (1977) с помощью отечественного аппарата рч-02. регистрация реограммы осуществлялась на г^парата 3-нек (глр). вычислялись удельные величины показателей иг. по отношению к площади поверхности тела - ударный индекс (УН). сердечный индекс и.,1). удельное периферическое сосудистое сопротивление ГЛ1СС). также вычисляли обьенну» скорость выброса4 крови 10СВ)• мощность сокращения левого желудочка <нс/ш, -аскод литгки па 1 л минутного обьена крови (р"1. рео-раФическип индекс сократимости миокарда (ИСК), конечное диастолическое давление в левом желудочке 1КДД/Ш определяли по методу

H. А. Елизаровой и соавт. (1987!.

Состояние ОВД оценивали по дак кг (Сильвестров я г. и соавт., 1969. Van Keerten R. J. . : Л0. Chop'.n С, и coa.jv,. 1990). которую регистрировали на капкогр^Фе ногпосар (Фирма Datex. Финляндия), для оценки ьг расчитывал:*, величины угла наклона кривой при выдохе смешанного и tej/) и лльвесляг-ного В03д>'^3' индекс С02 - отношение величин teCÍ

к t8^>' а учитывали гадекс Van-Meerten (R С02).

вгм проводилась с использованием велоэргометрз тип'.un (Финляндия) по ступенеобразно возрасташгп ляг^кристои схехе, начиная с нагрузки в 50 бт.

статистическая обработка полученных результатов произведена HL ' ПЭГИ ТИПа IBM PC AT-2S6.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ состояние сулравентрикулярного отдела проводясеп -истемы сердца и центральной гемодинамики •/ больных хнзл

V больных хнзл при исследовании состояния бронхиальной проходимости по данным КГ выявлены достоверные различия по сравнения со здоровынн лицами, указквакеие на наличи?'исходного бронхоспазна. с целью определения влияния чпэс кь состояние бронхиальной проходимости у лца с исходным бронхоспа:-.юм у 24 больных хнзл (20 мужчин и ч женганы) проводилась зишсь КГ во время теста ЧПЭС. Оказалось, что состояние бронхиальной проходимости ке изменилось, несмотря на исходный бронх;с 1?м у этих больных.

не было различия в состоянии синусового узла у больных ХНЗЛ по сравнениями со здоровыми лицами, но по сравнению с

контролем у больных ХНЗЛ ускорено проведение импульсов через АНУ - величина тв достоверно <р<0.001) вше. чем у здоровых лиц < 17г. 2*1.5 и 151.7*6.5 имп. в 1 мин соответственно), отсутствовали корреляционные связи между показателями кг. характеризующими бронхиальную проходимость (<J) индекс с02 и индекс vaa-Kcerten) ■ и показателями проводяшеи системы сердца при чпзс. однако выявлена особенность в состоянии супра-иеитрикуларного отдела пгоБодяшеи системы сердца, характеризующаяся наличием корреляционной связи между скоростью атрио-ве.чтрикулярного проведения (величиной тв) и следующими показателями: ввфсу (максимальное) (г«-о. 570. р<о. ооп. кввфсу (максимальное) (г=-0. 95íí. а>«.о. 01). st-fi (г=-о, 610. р<о. 01). э?п (г=-о, 660. р<0, ОН. ¡Подобная корреляционная зависимость отсутствовала в группах контроля.

для выявления особенностей состояния сердечно-сосудистой системы отдельно были проанализированы основные"'параметры у болыши хнз/1 в зависимости о.т наличия или отсутствия индуцированной при чпзс ишм. сказалось, что показатели кг в обеих группах сравнения не различались, у больных хнзл с наличием спровоцированной у них при члэс каемии миокарда скорость проведения импульсов через АВУ больше, чем у больных хнзл без иша. соответственно эти величины составили: ТВ - 177.4*2. з и 16в,9*1.9 имп. в i мин. р<о. 003; л ЭРД - 272. 6¿t. 9 и ,.97.н^5.7 mc. р<0.03.

v больных хнзл. «• сложнененных кле its чеп.), :о сравнению с больными без хле <76 чел.), в большей степени выражены признаки бронхиальной обструкции - соответственно величины t е^ составляли 0.322^0.023 и 0. й&б^о. 007 (р= 0.001). индекс Van-Meerten - 1.03*0.063 и 0. 83*0,038 Ipse. 007). Но различия в состоянии сушавентрикулярного отдела проводящей сис-

темы сердца в этих группах сравнения не наблюдалось.

Таким образом, у больных обструктивными хнзл при неин-вазипном электрооиэиологическом исследовании сегдиа выявлено ускорение проведения импульсов через аву г.о сравнению с контрольными группами, а исследуемые электро«изиологические показатели коррелировали между собой, чего не было в группах контроля.

Показатели НГ у больных хнзл. исследуемые и состоянии покоя, не различались по сравнению с показателями здоровых лиц. При исследовании иг на различных частотах чпэс. у болышх хнзл. так же. как и в контрольных группах, происходило достоверное снижение величин уи. си. упсс. ссэ. кс/пс. /.си. з отличие от здоровы:: лиц. у больных ХНЗЛ с увеличением частоты злектростимулявдш достоверно 1Р<0.05) нарастало кдд/х V больных ХНЗЛ по сравнению с контролем также были больве (р<о.05) значения уи и си зо время ЧПЭС на частотах 140 и 160 в 1 кик при отсутствии различия в покое.

из показателей КГ и ДГ у больных хнзл имелась корреляционная связь средней силы между и КДД/пс в покое <г=-0.440.

J

Р=0. 04).

В группах сравнения болышх ХНЗЛ в зависимости от выявления йен основные показатели иг между собой не различались, кроме рэ..который был достоверно (р<0.05) визе при всех частотах стимуляции У больнкх ХНЗЛ с индуцированной ИГЛ.

У больных хнзл с кш и У больных ИБС различия между основными параметрами нг также отсутствовали, но при учапаюзей стимуляции у больных ХНЗЛ с иш в меньпей мере (г<о, С5) происходило нарастание ХДД/К. чем у больных ИБС.

По уровню выполненной при вон нагрузки и достигнутой при этом ЧСС не было различий среди больных с наличием или без

индуцированной ИЛИ. Однако при этом у больных' с иш было сольсе АД - как систолическое 1161, 1*6.0 и 145. ЗО. 17 ми рт. от.. р=о,оз), так и диастолическои (81.1*2.6 и 74.9*1.6 ни эт. ст.. р=о.озб), средние результаты вэм у больных ИБС и хнзл с -íiiM мсляу'собой достоверно не различались.

Больные Х.чэ/1 с индуцированной при чпэс кем были достоверно ¡р=о. 001) старзе. чем больные хнзл без признаков коронарной недостаточности (49.5*1.1 и 42. 9*_1<4 лет): у них же сыли вкгле и исходные значения систолического АД (133.3^2.1 и 123,9*1.6 ММ PT. СТ. . Р=0. 001) и диастолического АД (74. 9*1. 3 и 68.9М.0 mm PT. СТ. . р:0.01).

в группах сравнения больных хнзл в зависимости от наличия х/к не было достоверных различия в состоянии иг. а также в во-расте. уровне АД и результатах íc:i.

таким образом, при отсутствии различии показателей цг в состоянии покоя у больных обструктивными хнзл по сравнению с контролем, у лиц основной группы при навязанной электростиму-ляциеи тахикардии в большей степени оказалась увеличенными v¡!. си. а также клалх. но у больных хнзл с индуцированной иш прирост величины кддлх с увеличением частоты электростимуля-«ии был менее выражен, чем у больных ИБС.

коронарная недостаточность и нарушения ритма сердца у больных хнзл

У 47 больных хнзл при проведении иаеиическоп пробы выяв-л(ны окг признаки инн. которые проявлялись горизонтальной или косонисходяпеи депрессией сегме ra ST в отведениях и. III. avy. V4 - Vb. V 19 из них (40*) 6ыли признаки ХЛС. кэк прэви-ло. положительная пгсба рсдко сопровождалась болями за груди-

ной (подобные жалобы при проведении пробы были только у ч из П больных), а измененная эхг возвращалась к исходной в течение i нин после прекрапения частой электростимуляции, из числа лиц с положительной илемическоп пробои у 12 чел. з качестве сопутствуюшего заболевания выставлен диагноз ИБС (атерос;:-леротическнп кардиосклероз), по только на основании халоз и данных анамнеза, без проведения ранее функциональных проб, в случаях положительной ипемической пробы спровопгт^оваиная ниш не превыаала i или ii ст. ограничения коронарного ;>е^орва по классификации Б. А. Сидоренко, а именно: у в больных ограничение коронарного резерва достигало ii ст. и у остальных 39-1 ст.

При ЮМ Физическая работоспособность больных хнзл по срариешж с контролем оказалась ниже: но лишь у 15 чел. (26. ту.) выявлен положительный результат, у остальных проба была отрицательной или не была доведена до диагностических критериев в вязи с выраженной одкзкон, головокружением, болями в ногах, детренироэанностью.

таким образом, при проведении чпэс у зэк исследованных больных обструктизными хнзл диагностирована безболевая НЕМ.

в основной группе больных хнз/1 нарушения ритма сердца ранее не документировались, аритмии случайно выявлены при экг исследовании в стационаре у з чел. при проведении исследования регистрировали seo возникаюпие при этом аритмии, которые выявлены у 48 чел. <39.обиего числа обследованных), чару-сения ритма сердца у 18 чел, (38>: от всех аритмий) возникали одновременно' с индуцированной нем. Структура аритмии и связь с одновременно индуцированном ишм у этих больных приведена на табл,

Таким обраэон. почти у чох исследованных оодьных обет-

- н -

руктнвными хнэл выявлены различные аритмии. которые в зех случаев сочетались с индумировакной ИШ.

Таблица.

нарушения ритма сердца у больных хнэл

^связаны с возникали на фоне индуцированной йш всего

желудочковая экстрасистолия 12 ч 1б

в том числе типа бигеминии 3 2 -

наджелудочковая экстрасистолия * 2 б

мерцание предсердия ч * а

пароксизмальная наджелудочковая тахикардия ч б 10

сипи ом иру б г а

ит.го 30 1в ч&

Влияние лечебных воздействий на,состояние .су^гавентрику- . лярного отдела проводяшеи системы сердца, центральную гемодинамику, нарушения ритма сердца у больных хнзл

Как показало исследование, проведенное в группе из 15 больных хоб и 5 - 5>а. однократный с/блингвальный прием го нг

<

и достоверно (р<0.05) способстзо; .л улучшению бронхиальной проходимости у болышл с бронхоспазмон, при этом улучшились показатели, характеризующие проходг ^ть мелких дыхательных путей. Н не влиял на состояние синусового узла и исходную продолжительность сердечного цикла, но вместе с тем замедлил проведение ¡шпульсов через АБУ - достоверно <р<0.05) уменьсн-лись знзчения тв. снизился зря. в этой группе больных до приема н отмечена достоверная <р<0.05) корреляционная связь величины тв с вогсу (Г=-0.621). зрп <Г=-0.762). Эг-Е <г=-о.бЗб>. ЕСАП (гг-о.677)» а также ввзсу <г=-о.бб1>,

но после приема препарата эта зависимость не отмечалась, под влиянием н изменились показатели цг: увеличился си и уменьшилась ис/гх и рэ (р<о. 05). однако эти изменения регистрировались только в состоянии покоя, при чпэс показатели иг на всех частотах стимуляции между собоя не различались.

до приема н эхг признаки ксронарноя недостаточности от-нечены у 7 чел.. при этом г ц зарегистрирована желудочковая

С

экстрасистолия (ГЭ) на Фоне шмуаированной иян. у 2 - па?ок-

сизмальная наджелудочковая тахикардия в сочетании с ИШМ. у 1

- мерцательная аритмия <НА) на Фоне кем. у 1 - аэ и у 1 - на

без сопутству<*леп нем, после сублингвального приема к ипн

2

удалось индуцировать только у г чел. .что достоверно ¡X -16, р<0.05) меньие. чей до приема н. V 1 больного спровоцигомка пароксизмальная наджелудочковая тахикардия при белое жестком (•агрессивном") рекиме стимуляции, чем до приема к. а жэ возникла у 1 больного. После приема н произошло д^;товерное (Х^-в.оз. р<о." 1) уменьшение числа спровоцированных нарушении ритма сердца.

таким образом, прием н обеспечил более экономную раеот/ ниокарда. что отразилось на увеличении СИ и снижении РЭ и

колх. препарат оказал антиииемическии эффект и способствовал уменьшению спровоцированных аритмии.

с был применен в наиболее часто используемом в настоящее время виде и дозировке - в виде ингаляции 2 стандартных доз. Через 15 мин после ингаляции с улучшилась бронхиальная проходимость, что достоверно (р<о,025) отразилось на величинах < , ге . индекса сог и индекса Уап-меепеп. с повлиял на состояние суправентрикулярного отдела проводяшен системы сердца: уменьшились величины ВСАП (р<о. 025). Бг-!? (р<0.025). ЭРП (р<0.05), сократилась продолжительность сердечного цикла <г1 <о. 05). На состояние иг ингаляция с влияния нэ оказала.

в описываемой группе исследованных больных обструктивны-ми хнзл (14 больных хоб и в - ба) при проведении чп?с шпм была спровоцирована у 4 из них. ? Г- сопровождалась возникновением ла. после ингаляции с признаки коронарной недостаточности регистрировались у п чел., что достоверно чале, чем до приема препарата (Х^ = 6,47. р<о.05». V 2 больных индуцирована парсксизмалькая на на Фоне ишн. у 1 больной после ингаляции с на Фоне возникшей иш был зарегистрирован ранее не выявлявшийся синдром УРУ. гэ возникла у 1 больного до и оставалась после ингаляции препарата. Увеличение частоты нарушения ритма сердца в этой группе не было достоверным (X 2-1.74. р>о, 05).

таким образом, после ингаляции-с не произошло существен: иых изменении состояния суправентрнкулярных проводящих путей сердца и цг. препарат способствовал возникновению индуцируемой электростимуляцией шемии миокарда, но не увеличивал нарушения ритма сердца.

у ю больных хнзл (б больных хоб и 4 - БА) исследовано влияние однократного внутривенного введения э в обычной терапевтической дозировке - ю нл 2.4раствора (240 мг) с ю мл

изотонического раствора натрия хлорида. После внутркг». инъекции э улучшилась бронхиальная проходимость - уменыш'... <Jc 14. вн. 79 до 10. 7*1. 77. р<0, 05. и tb^p» с 0. 273;0. 03; 0.177*0. 032. р<0.03. Э не повлиял на состояние суправентрик: лярного отдела проводяшеи системы сердца, исследуемые показа телн цг под влиянием э также не изменились при их регистрации в покое и при чпэс. До введения э у 4 чел. была нядуццровгна иш. у 3 - 2э. При повторном исследовании после применения препарата коронарная недостаточность выявлялась у 4 чел.. хэ - у г. что указывает на отсутствие (р>о, 03) влияния э.

таким образом, э не повлиял на суправентрикулярные проводящие пути сердца и ЦГ. также и на состояние коронарного кровотока и наруиения ритма сердца.

у 12 больных хаз/1 (з больных хоб и 9 - ба) проведен курс внутривенного облучения крови (в среднем 7 процедур) отечественным аппаратом улф-oi. генерируете:^ излучение красного спектра с длиной волны о.69 мкн. использовал» ¿текловолокон-ные световоды типа "Лейкоциты" с мосностью излучения на выходе световода 1-2 мьт.

При повторном исследовании после курса внутривенной лазеротерапии произошло улучшение бронхиальной проходимости: УмеНЬЕИЛИСЬ <^ С 15. 1+Р. 9 ДО 11.5М. 1. Р<0.023. te^> с о. гвчю. oie до 0.196^0.022. р<о. 025. индекс van-rieerten с 0.79*0.089 до 0,42^0.023, Р<0, 05. ДОСТОБеРНЫХ ИЗНЛЧ:НИИ D состоянии супрауентрикулярного отдела проволяпеп системы се: дца после не произошло, также не изменились показатели иг г и их регистрации в покое и при учаиассен стимуляции.

до лазеротерапии у б больных регистрировались признаки коронарной недостаточности, у 4 - хо. причем у г на гоне темни миокарда, у i - ma. после к-'^са облучения гнл и!ш еыявля-

я ь лишь у 1 больного, что достоверно меньше, чен до лечения X

(X = 7. 26. р<о.01). жэ зарегистрирована у 1 больного, что также достоверно меньше, чен до лечения (Х*=5.36. р<0.05).

Таким образон. внутривенное облучение гн/1 способствовало улучшению бронхиалыюи проходимости у больных обструктившош ХНЭЛ. после курса внутривенной лазеротерапии не изменилось состояние суправентрик/лярных проводящих путей сердца, ио достоверно уменьшилось число эпизодов 1Ш11 и нарушении ритма сердца. ,

в нашем исследовании у больных хнэл в стадии обострения с признаками бРонхоспазка найдено ускорение проведения импульсов по проводяшеи системе сердца, а у значительной части больных при проведении чпэс обнаружены признаки иш. это можно ооьяснить. во-первых. тем. что у.этих больных имеется атеросклероз коронарных сосудов, развитию и прогресснроваии» которого способствуют нарушения липидного обмена из-за частых обострении хронического воспалительного процесса в легких (Еклярова Б. С.. i960. Яковлева о. н.. 1990). в пользу атёроск-леготическои природы возникаю^!! иш говорит и более старшин возраст этих больных по сравнению с лицами без коронарной недостаточности. Во-вторых, тот Факт, что развитие бронхоспаз-ма. по литературным данным, сопровождается ростом содержания катехоламинов. главным образом норадроналина широгов А. Б.. 1992. ind г w.. и соавт.. i"65). такхе случаи диагностики иим у лиц без «акторов риска ИБС. позволяет предположить, что наряду с коронарным атеросклерозон. у части больных хнэл причиной "немоа" или ножет быть функциональное несоответствие потребности миокарда в кислороде при навязанной тахикардии и ограничением коронарного резерва под воздействием катехоламинов (Рехтина и. г.. 1992). изменение неирогуиоралышх реакции

РИСУНОК

Рабочая схена механизмов патогенеза коронарной недостаточности и аритмии у больных хнэ/1

- го -

. наличии хронического бронхоспазма также ножет явиться .,.-чпинои возникновения нарушении сердечного ритма у больных

ЛНЭЛ ШЛЬЧеНКО В. а.. 1990).

исходя из изложенного, возможные патогенетически"1 механизмы коронарной недостаточности и нарушении ритма сердца у больных XI13/1 можно представить в виде схемы ipuc. ).

выводы ,

1. проведение неинвазивного электрофизиологического исследования сердца у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких с наличием бронхоспазма не ухудшает бронхиальную проходимость.

¿. кетод чреспишеводнои электростимуляции сердца позволяет диагностировать безболевую ишемию миокарда и нарушения

о

ритма сердца у больных обструктивными хроническими неспениФи-чискими заболеваниями легких в стадии обострения.

3. v больных хроническими неспеиифиче-кими заболеваниями легких в стадии обострения выявлено ускорение проведения импульсов через атрио-вентрикулярныи узел.

4. однократный прием ннкардипина у больных хроническини неспецифическими заболеваниями легких замедляет скорость проведения импульсов через атрио-вентрикулярныи узел и одновременно предупреждает безболевую ишемию миокарда при навязанной чреспиаеводнои электростимуляииеи сердца тахикардии, оказывает антиаритмическии эффект, обеспечивает более экономичную работу миокарда и способствует Уменьшению оронхоспазма.

5. Ингаляция сальбутамола в терапевтическом дозе у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких ускоряет проведение импульсов через атрио-вентрикулярныи узел и активизирует проведение по дополнительным проводящим путян.

не влияет на состояние центральной гемодинамики, сальбутамол увеличивает частоту возникновения индуцируемои электростшу-ляниеи ипемии ниокарда.

6. Однократное внутривенное введение эуфиллина в терапевтической дозировке не влияэт на состояние проводяшеи системы сердца и центральной гемодинамики, а также нз частоту возникновения аритмии к ишемии миокарда у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

7. Курс внутривенного обличения крови гелии-неоновын лазером не влияет на состояние проводяшеи системы сердца и центральной гемодинамики, обладает антшкаемическим и антларитмическим деиствиен и улучшает бронхиальную проходимость у больных хроническими неспеццфическини заболеваниями легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение исследования состояния суправентрикулягно-го отдела проводяшеи системы сердца у больных хроническими неспеццфическини заболеваниями легких методом чгесшспевсдиои электростимуляиии сердца одновременно с исследованием состояния центральной гемодинамики рекомендуется для оценки функционального состояние ниокарда. диагностики скрытой коронарной недостаточность и нарушении ритма сердца у этих больных.

г. в случаях выявления скрытой коронарной недостаточности и нарушении ритма сердца у больных хроническими неспеиифч-ческими заболеганиями легких необходимо ограничить применен .г. у них синпатоииметиков и целесообразно дополнительно назча-чать корона л.че вазодилататоры. противодистроФнческую лекарственную терапию.

3. применение сальбутамола у больных хроническими песпе-ниФнческими заболеваниями легких требует контроля за функино-

налышм состоянием миокарда.

в план лечения больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких в стадии обострения целесообразно включать антагонисты кальция (типа никардипинл) и низкоэнергетическую внутривенную лазеротерапию, поскольку эти средства благоприятно влияют на состояние сердечно-сосудистои и дыхательной систен у этих больных.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕПЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Ворохов а. и. . Козырев о. а. Чреспилеводная электростину-ляция сердца у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких и оценка эффективности никардипина // всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. 2-й: Тезисы докладов. - Челябинск. 1991. - с. 309.

2. Козырев о. а, Тест чреспиаеводнои электрической стимуляции левого предсердия у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Актуальные бопросг диагностики, лечения и профилактики внутренних заболевании: тезисы.докладов к и: съезду терапевтов чувашской сср. - Чебоксары. 1991.

с. ' . /

3. Козырев о. А.. зубков с. к. Ноеыи лекарственный тест при чресниаеводнои злектрическои стимуляции левого тредсэрдия' :/ там же. - с. 53-55. •

Козырев о. А, состояние суправентрикулярного отдела проводящей оистены сердаа у больных хнзл и влияние на него антагониста кальция нккардипкна // профилактика и рациональная терапия внутренняя болезней: тезисы докладов х пльнума правления Всероссийского научного медицинского обаесгва тег-апер-тое. 1 сезерокавказзскои и IV Дагестанской конференции тера-пезтов. - Махачкала. 1991. - с, 126-123.

5. Козырев о.А. диагностика скрытой коронарной недостаточности у больных хнзл путем использования чреспишэводнои элек-тростинуляшш сердца // ишемнческая болезнь сердца; синдром х. динамический коронарный стеноз. Безболевая ишемия миокарда: Тезисы докладов симпозиума. - ч. 2. - Томск.!992. - с. из.

6. Козырев o.a.. зубков с. к. игла .для бгутрисосудистого облучения крови гелни-неоновым лазером // инФо;макионныа листок, - смоленск. 1993. -1С.

7. Козырев о. а. чреспипеводная электростимуляция сердца как метод диагностики безболевоп ивеичи миокарда и исследования центральной гемодинамики у больных ХНЗЛ. оценка влияния никардипина // игаемическая болезнь сердца: Сборник научных трудов / под ред. проф. а. и. Борохова и проф. в. а. нилягина. -смоленск. изд. СГМ11. 1993. - С, 20-27.