Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и возможности их медикаментозной коррекции

\

На правах рукописи.

МАЛЫХ СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ.

14.00.05. - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в Кировской государственной медицинской академии

Научный руководитель-.

кандидат медицинских наук, доцент Елена Николаевна Чичерина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Виктор Васильевич Трусов доктор медицинских наук, доцент Виталий Юрьевич Мишланов

Ведущая организация:

Башкирский государственный медицинский университет

Защита состоится «_»___200_г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д.208.067.03 при Государственном учреждении высшего профессионального образования «Пермской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котельникова Л.П.

¿0Ûé - ч J~OÛ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы.

В мире распространенность хронического обструктивной болезни легких (ХОБЛ) среди мужчин и женщин составляет 9,3 и 7,3% соответственно, а в странах, где значительная часть населения курит, она достигает 26,2 и 23,7 % соответственно (Лещенко И.В., Романовских А.Г. 2002г.). В России за последние годы число больных ХОБЛ увеличилось до 16-17 млн. (Чучалин А.Г. 2002г, Anto J.M. 2000г.). По прогнозам Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, ХОБЛ с 12-го места в 1990г. передвинется к 2020 г. на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания (Чучалин А.Г. 2003г.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самой частой причиной смерти в мире и составляют около 30% от общей смертности. В России распространенность ИБС среди мужчин в возрасте 40-54 года составляет от 8,7 до 14,6% (Акимова Е.В., 2001 г). Согласно данным ВОЗ к 2020 году в структуре общей смертности на долю сердечно-сосудистых заболеваний будет приходиться до 40% случаев (Акимов E.B. 2001г, Diderich Е. 2003г.).

В возникновении ХОБЛ и ИБС большую роль играют общие факторы риска: неблагоприятные условия окружающей среды, курение, как активное, так и пассивное, профессиональные вредности, мужской пол и пожилой возраст (Авдеева Е.В., 2000г., Козлова Л.И. 2001г.). Для современного терапевтического больного характерна сочетанность заболеваний, обуславливающая наслоение и мозаичность симптоматики (Козлова Л.И 2001г., Черейская Н.Р. 2002г, Чучалин А.Г. 2002г., Louis R. 2001г.). Коронарная патология у больных ХОБЛ встречается по данным разных авторов от 1,2 до 81,9% случаев (Палеев Н.Р. 1999г, Свиридов A.A. 2000г., Марочкина Е.Б. 2002г, Козлова Л.И. 2003г., Hansson L. 2000г.). В последние годы ХОБЛ в сочетании с ИБС характеризуется возрастающей частотой безболевой ишемии миокарда. Она встречается у больных в 35-84,4 % случаев (Свиридова A.A. 2000г., Черейская Н.Р. 2002., Козлова Л.И 2003г.). Результаты клинических исследований показывают, что даже в состоянии стойкой ремиссии у больных ХОБЛ встречаются практически все виды нарушений сердечного ритма, достигая 84%. В стадии обострения частота выявления аритмий увеличивается до 96,7%. Генез этих нарушений различен (Чучалин А.Г. 2002г., Задионченко B.C., Гринева З.0.2003г.)

Остаются не изучены вопросы стадийных гемодинамических изменений сердечно-сосудистой системы, а также частота и характер нарушений ритма сердца у больных в зависимости от стадии ХОБЛ. Отсутствуют данные о структуре ишемии миокарда при различных степенях тяжести ХОБЛ. Раннее выявление подобных изменений позволит предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы.

Фармакологические аспекты лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией, являются актуальной проблемой

современной медицины, так как попытка активного воздействия на одно заболевание сопряжена с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующего. Однако, остаются неизученными перспективы применения ИАПФ в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ, несмотря на достаточные патогенетические обоснования для их применения у данной категории больных.

Общеизвестно, что ИАПФ являются «золотым стандартом» в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Многочисленные данные многоцентровых исследований убедительно доказывают, что ИАПФ улучшают качество жизни больных, способствуют регрессу гипертрофии миокарда, способствуют снижению риска развития сердечно-сосудистых катастроф (CONSENSUS, SAVE, ISIS-4, SOLVD, EUROPA) и снижают уровень ишемическнх событий (QUOVADIS).

В связи с этим нам представляется перспективным изучение клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии ХОБЛ и изучение эффективности влияния ИАПФ на изменения миокарда у данной категории больных. Цель работы.

Изучить клинические и структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии ХОБЛ. Провести анализ эффективности эналаприла в коррекции структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать характеристику клинического состояния сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии ХОБЛ.

2. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных ХОБЛ в зависимости от стадии.

3. Изучить структуру ишемии миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ.

4. Исследовать ремоделирование миокарда и состояние внутрисердечной гемодинамики у больных в зависимости от стадии ХОБЛ.

5. Изучить эффективность эналаприла в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ.

Научная новизна.

В исследовании впервые проведен анализ клинического состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в зависимости от стадии.

Впервые дан анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ в оценке частоты и характера нарушений сердечного ритма у больных ХОБЛ в зависимости от стадии. Впервые изучена структура ишемии миокарда у больных ХОБЛ в зависимости от стадии. Впервые дан анализ состояния внутрисердечной гемодинамики и типов ремоделирования миокарда у больных ХОБЛ в зависимости от сгадии. Впервые изучена антиишемическая и антиаритмическая эффективность эналаприла у больных ХОБЛ.

Практическая значимость.

Полученные результаты изменения клинических и функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в зависимости от стадии позволят проводить раннюю диагностику нарушений ритма, ишемии и структурных изменений миокарда у данной категории пациентов.

В работе показано, что комплекс инструментальных методов обследования, включающий ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, наряду со спирографией необходимо включать в план обследования при диспансеризации больных ХОБЛ, уже начиная с I стадии заболевания.

Даны рекомендации по безопасному применению эналаприла с целью коррекции структурно-функциональных изменений миокарда, нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда у больных ХОБЛ. Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического и терапевтического отделений Отделенческой больницы на станции Киров ГЖД. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней и физической реабилитации Кировской государственной медицинской академии. Положения, выносимые на защиту.

1. У больных ХОБЛ в результате бронхиальной обструкции развиваются содружественные изменения структурно-функционального состояния миокарда правых и левых отделов сердца, ишемия миокарда, начиная уже с I стадии заболевания.

2. В структуре нарушений ритма при всех стадиях ХОБЛ преобладают наджелудочковые аритмии. Количество и тяжесть наджелудочковых и желудочковых аритмий увеличивается по мере нарастания степени тяжести ХОБЛ.

3. Применение эналаприла, позволяет улучшить структурно-функциональные показатели миокарда ЛЖ и ПЖ, снизить частоту нарушений ритма и ишемии миокарда у больных ХОБЛ.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции «Кардиология XXI век». (Санкт - Петербург, 2001г.), областной научно-практической конференции «Современные аспекты спортивной медицины, лечебной физкультуры и реабилитации». (Киров, 2002г.), 12 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва 2002г.), 5-м Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва 2003г.), областном научно-практическом семинаре «Концепция развития лечебной физкультуры и спортивной медицины на период 2003-2005гг» (Киров, 2003г), «Областной пульмонологической конференции» (Киров 2004г.). Всего по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 2 в центральной Российской печати.

Апробация диссертации состоялась 18.06.2004г. на совместном заседании кафедр внутренних болезней и физической реабилитации, факультетской терапии, госпитальной терапии Кировской государственной медицинской академии.

На изобретение «Способ лечения ишемии миокарда у больных ХОБЛ» получена приоритетная справка Государственного комитета по делам изобретений и открытий №2003126944/20-028801 от 3.09.2003г. Авторы E.H. Чичерина, C.B. Малых. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и списка литературы. Материал изложен на 141 странице машинописного текста и включает 14 рисунков и 23 таблицы. Список литературы содержит 169 источников (103 отечественных и 66 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Нами обследованы пациенты с ХОБЛ в возрасте от 34 до 69 лет (средний возраст 53,6+7,30 года) со стажем заболевания от 3 до 36 лет (средний стаж 10,32+5,38 лет). Всего 75 человек.

В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов для исследования был введен ряд ограничений. Из исследования исключены больные со стенокардией напряжения III—IV ФК, ПИКС, артериальной гипертензией II-III степени, декомпенсированным легочным сердцем.

Все обследуемые были разделены на 3 группы в соответствии с рекомендациями Федеральной программы по хроническому обструктивному бронхиту и Европейского Респираторного Общества (1999г.): В первую группу вошли 29 больных с I стадией ХОБЛ (средний возраст 50,62+6,97 лет; стаж заболевания - 7,59+3,84 легт). Стаж курения составил 27,52 + 8,89 лег. Анамнез курения составил 26,2 пачка/лет. Индекс курящего - 229,6 ед.

Вторую группу составили 28 больных со II стадией ХОБЛ (средний возраст 52,25+8,31 лет; стаж заболевания - 10,67+4,81 лет). Стаж курения - 29,7 + 9,83 лет. Анамнез курения - 31,39 пачка/лет. Индекс курящего - 232,9 ед.

В третью группу вошли 18 больных с третьей стадией ХОБЛ (средний возраст 56,63+5,57 лет; стаж заболевания - 12,71+7,51 лет). Стаж курения 35,12 j^8,86 лет. Анамнез курения - 33,7 пачка/лет. Индекс курящего - 156,8 ед.

Для оценки результатов исследования были отобраны 2 контрольные группы. Первую группу сравнения составили 20 клинически здоровых лиц, без клинических проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы, без нарушений на ЭКГ и показателей вентиляции по данным ФВД. 20 больных с ИБС, без нарушения ФВД (средний возраст 52,4+ 6,56 лет) составили вторую группу контроля.

Методы обследования включали в себя общеклиническое и клинико-лабораторное обследование: общий анализ крови, мочи, определение уровня холестерина (ХС) и бета-липопротеидов (ß-ЛП). Всем пациентам проводилось электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, рентгенологическое исследование грудной клетки.

Определение функции внешнего дыхания проводилось на спирографе GEMS IT с обработкой результатов программой «CardioSoft Version 4.2». Оценивали следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ, мл) и форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ, мл) для определения степени рестриктивных нарушений, объем форсированного выдоха за 1 сек. при ФЖЕЛ (ОФВ1, мл/сек), пиковая объемная скорость форсированного выдоха (ПОС), моментная объемная скорость выдоха (МОС 25,50,75)- Бронходилатационный ответ считался отрицательным и бронхиальная обструкция документировалась как необратимая, если величина прироста ОФВ1 (FEV,) была равна или не превышала 15 % от должных значений (FEV] долж.%).

Эхокардиоскопическое исследование проводилась на аппарате "SIM -7000 PLUS" "Chellendger" с использованием в M,B,PW,CW режимов механическим секторным датчиком 3,5-2,5 Мгц. Оценивали 19 ЭХО-КС показателей. Для оценки степени гипертрофии и типа ремоделирования ЛЖ рассчитывали: массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) (г.) по формуле R.B. Devereux et al.: 1,04[(КДР МЖП + КДР ЗСЛЖ + КДР ЛЖ)3 - (КДР ЛЖ)3] - 13,6; индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (г/м2) по формуле: ИММЛЖ=ММЛЖ/ППТ; индекс относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС) (мм) по формуле: (ТМЖП + ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ. Геометрическую модель ЛЖ оценивали по показателям ОТС и ИММЛЖ. Нормальной геометрию ЛЖ считали при ИММЛЖ < 134 г/м2- для мужчин и <110 г/м2- для женщин, а ОТС < 0,45; концентрическое ремоделирование ЛЖ при ИММЛЖ < 134 г/м2 - для мужчин и <110 г/м2 - для женщин, а ОТС > 0,45; концентрическая гипертрофия ЛЖ - при ИММЛЖ >134 г/м2 - д ля мужчин и >110 г/м2 - для женщин, а ОТС > 0,45; эксцентрическая гипертрофия - при ИММЛЖ > 134 г/м2 - для мужчин и >110 г/м2- для женщин, а ОТС < 0,45.

Для оценки диастолической функции ЛЖ и ПЖ с помощью допплерэхокардиографии в импульсном режиме исследовался трансмитральный и транстрикуспидальный кровоток. Рассчитывали следующие показатели: пик Е (м/сек)-скорость наполнения желудочков в раннюю диастолу, пик А (м/сек)-скорость наполнения желудочков в фазу систолы предсердий. Оценивали отношение значений этих пиковых скоростей (V E/A). Время изоволюметрического расслабления ЛЖ (ВИВРЛЖ) (мс).

Мониторирование ЭКГ по Холтеру проводилось для оценки нарушений ритма и ишемических изменений. Для оценки ишемических изменений при мониторировании ЭКГ применяли правило «1*1*1» (Gottlieb S.O., 1996г.). При этом критериями ишемии являлись горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм, продолжительностью не менее 1 минуты и времени между отдельными эпизодами не менее 1 минуты. Велоэргометрия проводилась всем больным для выявления ишемии миокарда. Критериями ишемии при ВЭМ считали: горизонтальное или нисходящее снижение сегмента ST на 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки j, длящееся 1 минуту (точка j-место перехода зубца S в сегмент ST); Корытообразная (провисающая) депрессия сегмента ST (в отведениях без зубца

S), при которой точка надира (дна) сегмента ST отстоит от изолинии на 1 мм и более; горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более от изолинии на расстоянии 80 мсек от точки j с переходом в отрицательный или двухфазный зубец Т; косовосходящая медленная депрессия сегмента ST, длящаяся не менее 80 мсек от точки j, сегмент ST, удаленный от нее на 80 мсек, должен быть снижен не менее чем на 1 мм и более или подъем сегмента ST выше изолинии на 1 мм и более.

В ходе клинико-функционального обследования у 32 больных ХОБЛ с помощью ХМ-ЭКГ и ВЭМ выявлена ишемия миокарда. 8 пациентов по тем или иным причинам были исключены из дальнейшего исследования. Оставшиеся 27 пациентов с выявленной ишемией миокарда были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 14 больных средний возраст 54,0+8,94 лет, которые получали антагонист кальция - диптиазем-ретард. Подбор суточной дозы проводился индивидуально. Начальная доза составляла 90 мг 1 раз в сутки. При хорошей переносимости доза постепенно увеличивалась, под контролем уровня артериального давления и ЧСС, до 360 мг в сутки. Средняя суточная доза дилтиазема составила 180+48,11 мг/сут.

Средняя суточная доза эналаприла составила 9,55+5,82 мг/сут. Вторую группу составили 13 больных (средний возраст 53,4+8,19 лет), которые получали ИАПФ - эналаприл Начальная доза препарата зависела от уровня АД и составила от 2,5 до 5 мг/сут, с последующим увеличением дозы до средней терапевтической (10 мг в сутки).

Статистическая обработка результатов проведена при помощи статистического пакета программ «Microsoft Excel 7.0», BIOSTAT 4.03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Типичным клиническим проявлением ХОБЛ является кашель с выделением мокроты. В нашем исследовании частота выявления постоянного кашля у больных ХОБЛ, достоверно увеличивалась в зависимости от стадии течения заболевания (р<0,05). Жалобы на сердцебиение и перебои в работе сердца, по данным анкетирования, при I стадии ХОБЛ предъявляли 34,4% больных, при II стадии-42,8% больных, при III стадии ХОБЛ-55,5%. В ходе исследования было выявлено, что данные симптомы имели умеренную корреляционную связь с жалобами со стороны органов дыхания (кашлем с выделением мокроты (г=0,698; р<0,05) и одышкой (г=0,660; р<0,05)). Непродолжительные боли в области сердца в нашем исследовании выявлены у 30,6% обследованных пациентов ХОБЛ: в 12% случаев боли носили колющий характер, в 18,6% от числа всех пациентов-стенокардитический. Число больных, предъявляющих жалобы на стенокардитические боли, распределилось в зависимости от стадии ХОБЛ следующим образом: при I стадии-17,2%, при II стадии-14,2%, при III стадии-27,7%. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная корреляционная связь данного симптома с жалобами со стороны органов дыхания (кашлем с выделением мокроты (г=0,64) и одышкой (г=0,627; р<0,05) По результатам анкетирования у 77,3 % всех обследуемых пациентов выявлена одышка различного характера: экспираторная у 24%

пациентов, инспираторная у 12%, смешанная у 41,3% больных. Число больных, предъявляющих жалобы на одышку смешанного характера, увеличивалось в зависимости от стадии течения заболевания, с достоверностью между показателями 1 и 3 группы (р=0,015). При объективном обследовании пациентов основных групп выявлено, что при сравнительной перкуссии легких у 38,6% всех обследованных больных выявлен коробочный оттенок перкуторного тона, указывающий на гипервоздушность легочной ткани. При I стадии ХОБЛ данный симптом зарегистрирован у 17,2% больных, при II стадии у 39,2% больных, при III стадии ХОБЛ у 72,2% пациентов и был подтвержден данными рентгенологического исследования. При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная корреляционная связь данного симптома с жалобами со стороны органов дыхания (кашлем с выделением мокроты (г=0,674; р<0,05) и одышкой, преимущественно экспираторного характера (г=0,644; р<0,05).

По результатам объективного обследования сердечно-сосудистой системы расширение границ сердца влево выявлено при I стадии ХОБЛ у 34,4% больных, при II стадии у 60,7% и при III стадии у 83,3% больных с достоверной разницей между показателями 1 и 3 групп (р=0,002). Расширение границ сердца вправо выявлено у 3,4 % больных 1 группы, во 2 группе у 10,7% и 33,3% пациентов в 3 группе с достоверной разницей между показателями 1 и 3 групп (р=0,009). При проведении корреляционного анализа выявлена умеренная корреляционная связь данного симптома с жалобами со стороны органов дыхания (кашлем с выделением мокроты (г=0,633; р<0,05) и одышкой (г=0,654; р<0,05). При аускультации сердца акцент II тона над аортой выявлен у 24,1% больных 1 группы, у 17,8% больных 2 группы и 22,2% пациентов над Акцент II тона над легочным стволом выслушивался у 3,4% больных при I стадии ХОБЛ (Ср.ДЛА у данной больной составляло 50,1 мм.рт.ст), у 10,7% при II стадии ХОБЛ (средние цифры Ср.ДЛА у данных больных составляли 44,4+3,57 мм.рт.ст) и у 11,1% пациентов при III стадии ХОБЛ (средние цифры Ср.ДЛА у данных больных составляли 38,9+4,42мм.рт.ст).

Таблица 1.

Показатели ЧСС и А.Д. в зависимости от стадии ХОБЛ._

Показатели Контроль ИБС (п=20) 1 группа (п=29) 2 группа (п=28) 3 группа (п=18) Р

ЧСС уд/мин 71,55+9,03 71,55+ 9,03 76,92+11,1* 83,63+10,61* 0,001

А.Д. систол. 153,65+32,75 147,59+24,11 150,89+23,8 153,89+28,98 0,701

А.Д. диастол. 91,7+12,85 90,0+10,86 91,07+12,05 90,83+12,4 0,937

Примечание: р - достоверность показателей в основных группах при использованием дисперсионного анализа. * - достоверность различий между показателями основных и контрольной группы при использовании критерия Стьюдента с поправкой Бонфферони.

При анализе ЧСС (табл.1) у больных ХОБЛ отмечен достоверный рост данного показателя в зависимости от стадии течения заболевания. При

сравнительном анализе ЧСС у больных ХОБЛ и ИБС выявлены достоверные различия между показателями группы больных ИБС и больных III стадии ХОБЛ. По данным ЭКГ и ХМ-ЭКГ выявлено увеличение числа больных ХОБЛ с синусовой тахикардией (90-113 сокращений в минуту) при прогрессировании заболевания. При I стадии-6,9% случаев, при II стадии-25% случаев, а при III стадии-53%. Достоверная разница была между 1 и 3 группами (р=0,003) (табл.2). Сравнительный анализ с группой больных ИБС показал, что у больных с III стадией ХОБЛ частота выявления синусной тахикардии достоверно выше (Р<0,05).

Таблица 2.

Структура нарушений ритма и проводимости в зависимости от стадии

ХОБЛ в сравнении с показателями группы ИБС.

Вид аритмии ИБС ¡стадия Истадия Шстадия

(п = 20) ХОБЛ (п=29) ХОБЛ (п=28) ХОБЛ (п=18) Pi Рг Рз

п % п % п % п %

Синусная 2 10 2 6,9 7 25 9* 53 0,06 0,32 0,01

тахикардия

ЖЭС 6 30 9 31 6 21 6 333 0,55 0,49 1,0

(по Ьо\уп-\Уо1£)

I класс 3 15 8 27 3 11 6 33,3 0,17 0,14 1,0

II класс 2 10 0 0 1 3,5 0 0 0,47 1,0 -

Ш класс 0 0 1 зА 0 0 0 0 1,0 - 1,0

IV класс 1 5 0 0 2 7,1 0 0 0,22 0,49 -

НЖЭС 19 95 11* 38 14* 50 17 94,4 0,42 0,01 0,01

Редкая 17 85 7* 24 10* 36 9* 50 0,35 1,0 0,19

Частая 0 0 2 6,9 0 0 2 ИД 0,48 0,19 1,0

Групповая 2 10 2 6,9 4 14 6 33,3 0,40 0,29 0,05

НЖТ 2 10 0 0 3 10,7 5 27,7 0,67 0,23 0,08

АВ блокада I ст. 2 10 1 3,4 0 0 1 5,5 1,0 1,0 0,43

АВ блокады II ст. 1 5 1 3,4 0 0 0 0 1,0 - 1,0

Блокада ПНПГ 0 0 0 0 2 7Д 1 5,5 0,22 1,0 0,38

Блокада ЛНПГ 1 5 0 0 0 0 1 5,5 - 0/45 0,42

Паузы СУ 0 0 0 0 1 3,5 0 0 0,47 1,0 -

Примечание: р - двухсторонний точный критерий Фишера.

Р1 - достоверность различий между показателями 1 и 2 группы; Р2 - достоверность различий между показателями 2 и 3 группы; Рз - достоверность различий между показателями 1 и 3 группы. *- достоверность между показателями группы ИБС и больными ХОБЛ.

При изучении желудочковых аритмий не выявлено достоверных различий в частоте ЖЭС при различных стадиях ХОБЛ (табл.2). При I стадии ЖЭС зарегистрированы в 31% случаев, при II стадии - в 21 %, при тяжелом течении ХОБЛ в 33,3% случаев.

При анализе наджелудочковых аритмий выявлено статистически значимое увеличение частоты выявления НЖЭС в зависимости от стадии ХОБЛ (р<0,05) (табл.2). На фоне базового синусового ритма зарегистрированы редкие одиночные НЖЭС (с частотой < 30 в час) у 24% больных 1 группы, у 36% больных 2 группы и у 50% больных 3 группы. Частые одиночные НЖЭС (с частотой > 30 в час) выявлены у 6,9% пациентов 1 группы и у 11,1% больных 3 группы. Групповые НЖЭС зарегистрированы у 6,9% больных при I стадии с достоверной разницей между данными 1 и 3 групп (р=0,05). Сравнительный анализ с группой больных ИБС выявил, что при I и II стадиях ХОБЛ частота встречаемости НЖЭС достоверно ниже, чем при ИБС. При III стадии ХОБЛ статистически значимых различий с группой больных ИБС в частоте встречаемости НЖЭС выявлено не было. НЖТ выявлена у 10,7% пациентов 2 группы и 27,7 % больных 3 группы

Нарушения внутрижелудочковой проводимости в виде АВ блокады I и II степени, блокады ножек пучка Гиса, а также пауз синусового узла выявлены у 9,3% обследованных больных ХОБЛ (табл.2). Данные нарушения проводимости не является закономерным среди обследованных нами больных ХОБЛ. При сравнительной характеристике нарушений проводимости у больных ХОБЛ и больных ИБС достоверных различий выявлено не было (Р>0,05).

По результатам клинических и инструментальных методов исследования, ЭКГ, ХМ-ЭКГ и ВЭМ ишемия миокарда выявлена у 32 пациентов, что составило 42,6% от числа всех больных ХОБЛ. У ряда пациентов ишемические изменения были нескольких локализаций. Наиболее часто ишемические изменения выявлялись в области передней стенки, нижней стенки и боковой стенки миокарда ЛЖ - соответственно 30,4%, 26% и 30,4% случаев.

Рисунок 1. Структура ишемии миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ.

Необходимо отметить, что у 17,2% больных 1 группы выявлена болевая ишемия миокарда, а у 20,6% больных БИМ. Соотношение составило 1:1,2. Во 2 группе болевая ишемия миокарда выявлена у 14,2% больных, а БИМ у 32,1% пациентов. Соотношение составило 1:2,2. В 3 группе болевая ишемия миокарда зарегистрирована у 27,7% больных, а БИМ у 33,3% больных ХОБЛ. Соотношение составило 1:1,2 (рис.1).

Средний возраст больных ХОБЛ с болевыми формами ишемии миокарда был достоверно выше, чем у больных с БИМ (р=0,03). Достоверных различий между средним стажем ХОБЛ у больных с БИМ и болевыми формами не выявлено (р=0,68).

Средние показатели уровня ß-ЛП у больных ХОБЛ с сопутствующей ишемией миокарда недостоверно нарастали при прогрессировании стадии заболевания (I стадия - 62,33+18,29; II стадия - 65,4+11,37; III стадия -69,4+14,56) (табл.3).

Таблица 3.

Уровень холестерина и ß - липопротеидов у больных

с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ в сравнении с больными ИБС.

Показатель Больные ИБС I стадия п=9 Нстадия п=12 Шстадия п=11

Средний возраст (лет) 54,90+6,56 54,00+8,91 54,27+7,63 59,20+5,69

ХС (ммоль/л) 5,32+1,07 5,76+1,14 5,27+0,88 6,28+0,83*

ß-ЛП (ед.) 71,17+15,10 62,33+8,29* 65,40+11,37* 69,90+11,56

Примечание: * - достоверность различий между группами больных ИБС и стадией ХОБЛ, полученная с помощью дисперсионного анализа.

Средний возраст у больных ХОБЛ с ишемией миокарда и больных ИБС статистически значимых различий не имел. При сравнительном анализе уровня ß-ЛП у больных ХОБЛ с сопутствующей ишемией миокарда и группой больных с ИБС выявлено, что среди больных ИБС данный показатель достоверно выше, чем у больных ХОБЛ I и II стадии (р<0,05), при III стадии ХОБЛ достоверных различий между показателями уровня ß-ЛП выявлено не было (р>0,05). Уровень холестерина был достоверно выше у больных с III стадией ХОБЛ по сравнению с показателем группы ИБС (р<0,05) (табл.3).

Вентиляционная гипоксия, развивающаяся при ХОБЛ, является мощным стрессорным агентом, усиливающим симпатико-адреналовые влияния. Симпатическая стимуляция приводит к повышению потребности миокарда в кислороде и может стать причиной формирования ИБС, в т.ч. БИМ (Авдеева Е.В.2000г, Манцурова А.В, 2000г). Хроническая вентиляционная гипоксемия и гипоксия, повышает порог болевой чувствительности. В этих условиях происходит определенная «адаптация» миокарда к дефициту 02 , поэтому у данной категории больных встречается чаще атипичное течение ИБС (Lewczuk J., 1995г., Козлова Л.И. 2001г.).

В нашем исследовании показатель Ср.ДЛА при I стадии ХОБЛ составил 26,92+9,85 мм.рт.ст. Существование легочной гипертензии обуславливает

развитие дисфункции ПЖ и могло способствовать развитию диастолической дисфункции ЛЖ, влияя на основные параметры диастолического наполнения ЛЖ (Dini F.L. 1998г.). Нами уже при I стадии ХОБЛ выв лена диастолическая дисфункция ПЖ и ЛЖ (E/A ТК-0,97+0,18; E/A МК 1,08+0,30, ВИВРЛЖ-98,92+18,88) (табл.4). Кроме того, диастолическая дисфункция ЛЖ обусловлена развитием гипертрофии миокарда ЛЖ. Нами выявлено достоверное увеличение ТЗСЛЖ (р<0,05) в сравнении с показателями группы здоровых лиц. Достоверное увеличение ТЗСЛЖ, увеличение ТМЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ более чем у 70% больных, а также достоверное увеличение ОТС до 0,47+0,08 мм по сравнению с показателя группы здоровых лиц, обусловило изменение геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования уже при I стадии ХОБЛ. Сравнительный анализ гемодинамических показателей правых отделов у больных с I стадией ХОБЛ и группой ИБС выявил статистически значимое присутствие диастолической дисфункции ПЖ у больных ХОБЛ. Показатель E/A ТК у больных ХОБЛ был достоверно ниже, чем в группе больных ИБС (р<0,05), который не отличался от показателя группы здоровых (табл.4). При анализе гемодинамических параметров левых отделов сердца у больных с I стадией ХОБЛ в сравнении с группой больных ИБС достоверных различий не выявлено (р>0,05) (табл.4), что свидетельствует о наличии диастолической дисфункции ЛЖ при I стадии, аналогичным при ИБС.

При проведении корреляционного анализа выявлены достоверные прямые зависимости между увеличением Ср.ДЛА и увеличением толщины МЖП (г=0,43; р<0,05), увеличением Ср.ДЛА и повышением ММЛЖ (г=0,4; р<0,05) и ИММЛЖ (г=0,37; р<0,05). При проведении корреляционного анализа также была выявлены достоверная связь между увеличением размеров ЛП и снижением показателя диастолического наполнения ПЖ (E/A ТК) (г=0,73; р<0,05), сильная обратная связь между увеличением ВИВРЛЖ и снижением показателя диастолического наполнения ПЖ (E/A ТК) (г=-0,82; р<0,05), что свидетельствует о содружественном нарушении диастолической функции обоих желудочков уже при I стадии ХОБЛ.

При II стадии ХОБЛ уровень Ср.ДЛА составлял 27,60+8,69 мм.рт.ст. и был достоверно выше показателя в группе здоровых лиц. Стабильное существование умеренной ЛГ, обусловило развитие гипертрофии ПЖ (ТСПЖ-5,14+1,08 мм). Данные изменения способствовали развитию диастолической дисфункции как ПЖ (E/A ТК 1,04+0,14), так ЛЖ (E/A МК 0,99±0,35; ВИВРЛЖ-101,54+18,70мс) (табл.4). Содружественное нарушение диастолической функции обоих желудочков сердца подтверждает выявленная достоверная прямая зависимость между снижением показателей диастолического наполнения ПЖ и ЛЖ (E/A ТК, E/A МК) (г=0,72; р<0,05). Прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ обусловлено увеличением признаков гипертрофии ЛЖ. Показатели ТЗСЛЖ, ИММЛЖ и ОТС при II стадии ХОБЛ были достоверно выше показателей в группе здоровых лиц (р<0,05) (табл.4). Изменение геометрии ЛЖ при II стадии ХОБЛ протекало по типу концентрического ремоделирования. Корреляционный анализ выявил

умеренную обратную корреляционную связь между КДРПЖ и КДРЛЖ (г=-0,55; р<0,05), что указывает на сочетанное расширение полостей как ПЖ, так и ЛЖ при II стадии ХОБЛ. Т.о. результат сравнительного анализа показателей гемодинамики правых и левых отделов сердца при II стадии ХОБЛ, в сравнении с контрольной группой ИБС, был идентичен результатам полученным при I стадии ХОБЛ.

В нашем исследовании у пациентов с III стадией ХОБЛ уровень Ср.ДЛА составлял 28,55+6,53 мм.рт.ст. и был достоверно выше показателя в группе здоровых лиц (р<0,01). Длительное существование ЛГ привело к развитию гипертрофии ПЖ (ТСПЖ-5,55+1,41 мм.). Наличие гипоксии и гипертрофии ПЖ при ХОБЛ способствуют нарушению релаксации, увеличению жесткости стенок ПЖ (Александров А.Л., Перлей В.Е. 1995г.). При III стадии ХОБЛ у пациентов выявлена значительная диастолическая дисфункция ПЖ (E/A ТК-0,89+0,27) и ЛЖ (E/A МК-0,93+0,26; ВИВРЛЖ 102,12+20,61мс) (табл.4).

Корреляционный анализ выявил достоверную связь между снижением E/A ТК и увеличением КДРПЖ (г=0,35; р<0,05), снижением показателя диастолического наполнения ПЖ (E/A ТК) и увеличением размера ЛП (г=0,57; р<0,05), а также снижением E/A ТК и увеличением ВИВРЛЖ (г=0,64; р<0,05), что свидетельствует о том, что при ХОБЛ диастолическая дисфункция это единый для обоих желудочков сердца процесс.

Сравнительный анализ гемодинамических показателей левых отделов у больных с III стадией ХОБЛ и больных ИБС статистически значимых различий не выявил (р>0,05).

При III стадии ХОБЛ отмечалось достоверное увеличение ТМЖП (р<0,01) и ТЗСЛЖ (р<0,01), индекса ОТС, показателей ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с показателями группы здоровых. Это обусловило изменения геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования.

Проведение корреляционного анализа показало прямую зависимость между, снижением E/A ТК и увеличением размера ЛЖ (г=0,5; р<0,05), снижением E/A ТК и ТМЖП (г=0,37; р<0,05), ТЗСЛЖ и E/A МК (г=0,33; р>0,05), увеличением ММЛЖ и снижением E/A МК (г=0,38; р>0,05). Эта зависимость свидетельствует о роли гипертрофии ЛЖ в развитии диастолической дисфункции обоих желудочков сердца при тяжелом течении ХОБЛ. Сравнительная оценка таких показателей левых отделов сердца как: ЛП, ТМЖП, ММЛЖ и ИММЛЖ у больных с III стадией ХОБЛ и группы больных ИБС достоверных различий не выявила (р>0,05) (табл.4). А показатель ТЗСЛЖ и индекс ОТС в группе больных с III стадией ХОБЛ были достоверно выше, чем у больных ИБС (р<0,05). Т. е. степень концентрического ремоделирования была значительно выше при III стадии ХОБЛ, чем у больных ИБС.

Параметры центральной гемодинамики и систолической функции ЛЖ являются важнейшими данными, получаемыми с помощью ЭХО-КС. При проведении дисперсионного анализа отмечены статистически значимые различия МО и СИ среди основных групп наблюдения (р<0,05).

Таблица 4.

Показатели внутрисердечиой гемодинамики и ремоделирования миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ в сравнении с показателями группы здоровых лиц.___

Показатели ЭХО-КС Контроль ИБС (п = 20) Контроль здоровые (п=20) Стадии ХОБЛ Р

I стадия (п = 29) II стадия (п = 28) III стадия (п = 18)

ЛП мм 41,61+6,22 36,63+3,12 40,22+3,06* 40^7+4,44* 42,54+4,55* 0,352

КДРЛЖмм 51,2±4,01 49,07+5,11 49,1+3,83 49,92+5,20 49,36+5,79 0,820

КДРПЖмм 27,67+2,58 25,16+3,46 27,41+3,89 27,68+4,66* 28Д5±4,39* 0,512

ТСПЖмм 4,0+0,01 4,56+0,54 4,68+0,94л 5,14+1,08л 5^5+1,41 *А 0,014

ТМПЖмм 10,99+2,07 10,58+1,55 11,58+1,70 11,63+2,05 12,26+2,41* 0,459

ТЗСЛЖмм 10,87+1,77 10,22+1,31 11,46+1,43* 11,65+1,79* 12,55+2Д6*л 0,050

КДОЛЖмл 126,4+24,31 114,86+25,97 111,96+17,5Л 115,90+23,39 120,69+29,69 0,488

КСОЛЖ мл 45,87+18,71 43,89+14,01 41,8+12,57 45,06+18,71 47,31+18,68 0,492

ФВЛЖ % 64,16+9,8 62,15+7,53 62,35+10,42 61,56+10,26 61,5+9,79 0,511

УО мл 76,29+26,64 70,97+16,68 70,16+16,31 71,88+14,21 73,31+20,12 0,802

МО л в мин 5,20+1,79 4,73+1,33 5,01+1,27 5,52+1,32 6,14+1,98* 0,046

СИ л в мин /м2 2,85+0,57 2,55+0,69 2,72+0,68 3,11+0,81 3,38+1,08* 0,036

ВИВРЛЖ мс 95,28+16,11 77,8+12,35 98,92+18,88* 101,54+18,7* 102,12+20,61* 0,356

УЕ/АМК 0,95+0,30 1,28+0,22 1,08+0,30 0,99+0,35* 0,93+0,26* 0,268

V Е/А ТК 1,36±0,31 1,34+0,34 0,97+0,18* л 1,04+0,14* л 0,89+0,27* л 0,127

ММЛЖг 207,78+48,57 184,6+46,32 212,9+53,06 212,67+49,38 222,7+68,89* 0,808

ИММЛЖ г/м2 111,87+22,95 99,96+18,97 116,8+34,39 119,9+27,44* 129,28+41,47* 0,604

ОТСмм 0,43+0,08 0,42+0,07 0>47+0,08 0,47+0,1* 0,49+0,11*л 0,259

Ср.ДЛА мм.рт.ст 23,55+9,96 20,83+9,27 26,92+9,85 27,60+8,69* 28,55+6,53* 0,418

ЧСС уд/мин. 69,6+7,59 66,5+9,34 71,55+9,03 76,81+11,1 *А 83,33±10,61*л 0,001

Примечание: р - получено с использованием дисперсионного анализа. - различия между показателями группы здоровых и стадией ХОБЛ достоверны; л - различия между показателями группы больных ИБС и стадией ХОБЛ достоверны (получено с использованием дисперсионного анализа и критерия Стьюдента с поправкой Бонфферони.

Кроме того, при III стадии ХОБЛ показатели МО и СИ были достоверно выше показателей группы здоровых лиц (р<0,01).

Таким образом, у больных с ХОБЛ происходит нарушение диастолической функции ПЖ и ЛЖ. Нарушение геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования и развивается умеренная легочная гипертензия, начиная уже с I стадии заболевания. При нарастании степени тяжести ХОБЛ происходит усугубление структурно-функциональных изменений миокарда.

С учетом полученных данных, мы применили для коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ антагонист кальция -дилтиазем-ретад и ингибитор АПФ - эналаприл.

Рисунок 2. Влияние дилтиазема и эналаприла на продолжительность эпизодов ишемии миокарда при ХМ-ЭКГ у больных ХОБЛ.

У больных ХОБЛ на фоне терапии дилтиаземом - ретард отмечалась положительная динамика клинических симптомов, что проявлялось уменьшением одышки и ощущения перебоев в работе сердца, исчезновением приступов стенокардии на 3-4 сутки у 100% больных. При контроле ХМ-ЭКГ (рис. 2,3) и показателей ВЭМ эпизодов ишемии миокарда выявлено не было (рис. 4, 5).

Рисунок 3. Влияние дилтиазема и эналаприла на динамику амплитуды смещения сегмента БТ при ХМ-ЭКГ у больных с ишемией миокарда на фоне

Одогаиаэем Иэналаприл

□ дали-вээл Вэдашгрот

ХОБЛ.

У больных ХОБЛ, получавших эналаприл отмечено уменьшение количества ангинозных приступов в неделю на 87,3%, снижение количества потребляемого нитроглицерина до 0-1 таб./сутки; субъективное уменьшение одышки и ощущений сердцебиения и перебоев в работе сердца Данная динамика симптомов регистрировалась уже на 5-6 день терапии и стабильно сохранялась к концу 4-й недели терапии эналаприлом.

Прием эналаприла привел к сокращению, по данным ХМ-ЭКГ, продолжительности эпизодов ишемии миокарда с 8,67+ 10,52 мин до 0,12+0,03 мин (р<0,001) и уменьшению средней амплитуды смещения сегмента 8Т с 1,5+0,36 мм до 0,8+0,36 мм (р<0,01) (рис.2,3).

При анализе показателей ВЭМ в группе больных, получавших эналаприл, эпизодов ишемии миокарда выявлено не было (рис. 4,5).

Рисунок 4. Влияние дилтиазема и эналаприла на депрессию сегмента БТ на высоте нагрузки во время ВЭМ у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ.

Антиишемический эффект эналаприла связан с эффектом торможения активности кининазы II, что способствует накоплению брадикинина, который является одним из самых мощных стимулов синтеза и высвобождения N0, вызывающего вазодилатацию, а также вследствие уменьшения степени гипертрофии ЛЖ (Сидоренко Б.А., Афонасьева И.А.2002г.).

Рисунок 5. Влияние дилтиазема и эналаприла на время восстановления показателей ЭКГ во время ВЭМ у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ.

На фоне лечения как дилтиаземом-ретард, так и эналаприлом у больных ХОБЛ по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру отмечалось достоверное снижение частоты регистрации желудочковых экстрасистол за сутки (р<0,01),

исчезновение эпизодов наджелудочковой тахикардии, количество НЖЭС уменьшилось на 92,63% и 82,15% соответственно (табл.5). Антиаритмический эффект дилтиазема-ретард обусловлен отрицательным хронотропным эффектом и снижением АВ проводимости с увеличением рефрактерного периода.

Антиаритмический эффект эналаприла обусловлен уменьшением степени гипертрофии, улучшением диастолической функции миокарда ЛЖ и соответственно улучшением коронарной перфузии, а следовательно снижением гипоксии миокарда и его проводящей системы.

Таблица 5.

Влияние терапии дилтназемом-ретард и эналаприлом на динамику

нарушений ритма у больных ХОБЛ.

Вид аритмии Дилтиазем-ретард Эналаприл р| Р2

До лечения После До лечения После

1 НЖЭС 1635,40+3543,6 120,40+180,1 289,71+432,59 51,71+105,07 0,15 0,09

2 ЖЭС 29,33+16,65 7,33+7,02 35,50+12,26 14,40+19,67 0,01 0,01

Примечание: р| - достоверность различий между показателями в группе до и после лечения дилтиаземом-ретард, р2 - достоверность различий между показателями в группе до и после лечения эналаприлом.

По данным ЭХО-КС терапия дилтиаземом-ретард привела к достоверному уменьшение ММЛЖ и ИММЛЖ, а так же улучшению диастолической функции ЛЖ, уменьшению размера ЛП (табл.6). Данный результат обусловлен вазодилятирующим эффектом дилтиазема-ретард, который позволил уменьшить гемодинамическую перегрузку сердца. Кроме того, на фоне приема дилтиазема-ретард выявлено достоверное снижение СрДЛА (табл.6).

Под влиянием эналаприла через 4 недели отмечено достоверное уменьшение КДРПЖ и ТСПЖ, что обусловило достоверное улучшение диастолической функции ПЖ (табл.6). Кроме того, на фоне приема эналаприла достоверно снизилось Ср.ДЛА. Применение эналаприла у больных ХОБЛ приводит к восстановлению способности клеток эндотелия высвобождать оксид азота, к снижению вазодиляции сосудов малого круга кровообращения и снижению давления в них, что приводит к уменьшению степени гипертрофии ПЖ и улучшению его функции. В результате терапии эналаприлом наблюдалось достоверное снижение ТЗСЛЖ, КДРЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ (табл.6), что подтверждает положительное влияние эналаприла на процессы ремоделирования миокарда и регресс гипертрофии ЛЖ, описанное в многочисленных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях (Мареев В.Ю., Карпов Ю.А. 2002г., Терещенко С.Н., Джаиани Н.А. 2002г.).

В результате регресса гипертрофии ЛЖ отмечено достоверное улучшение диастолической функции ЛЖ: повышение отношения пиков Е/А МК, снижение ВИВРЛЖ и уменьшение размера ЛП (табл.6).

Таблица 6.

Динамика ЭХО-КС - показателей в результате лечения дилтиаземом-

ретард и эналаприлом у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ.

Показатели ЭХО-КС Дилтиазем-ретард Эналаприл Р

До лечения После До лечения После

ЛП мм 41,79+4,04 41.16+3.82* 41.77+5,32 40.96+4.76* 0,993

КДРЛЖ мм 51,60+6,82 50,25+6,99 50,68+4,35 49,49+4,42* 0,742

КДРПЖ мм 26,41+4,49 26,26+4,46 27,57+3,10 25,60+1,56* 0,541

ТСПЖ мм 4,72+0,86 4,80+1,03 5,57+0,92 5,19+0,73* 0,142

ТМЖПмм 10,53+1,93 10,18+1,61 12,90+2,33 12,04+2,11 0,081

ТЗСЛЖмм 11,01x1,72 10,66+1,81 12,82+1,58 12,28+1,4* 0,059

КДОЛЖмл 129,97+41,25 122,52+41,5 123,14+25,37 116,63+25,1 0,683

КСОЛЖ мл 53,40+31,96 49,53+29,70 52,33+20,33 49,39+19,32 0,935

ФВЛЖ % 60,88+14,00 62,63+14,60 58,22+11,99 60,78+8,65 0,679

УО мл 76,57+19,63 62,99+22,11 70,81+15,13 67,24+15,39 0,505

МО л в мин 5,86+1,56 4,63+1,31* 5,95+2,07 4,70+1,04* 0,922

СИл в мин/м2 3,55+0,74 2,88+0,61* 3,38+1,30 2,65+0,65* 0,749

ВИВРЛЖ мс 104,00+12,43 98,25+13,67 110,44+15,02 103,44+13,3 0,355

E/A МК 1,00±0,10 1,12+0,10* 0,83+1,03 1,11+0,16* 0,269

E/A ГК 1,04+0,06 1,10+0,10 0,96+0,16 1,11+0,13* 0,602

ММЛЖг 203,75+38,79 186,75+34,7 257,56±55,56 219,67+34,2 0,168

ИММЛЖ г/м2 130,71+23,70 112,14+20,0 153,55+43,93 125,84+34,2 0,211

ОТС мм 0,44+0,08 0,43+0,09 0,51 ±0,09 0,49+0,09* 0,113

Ср.ДЛА 25,77+7,97 22,84+6,26* 26,30±11,30 22,60+7,56* 0,914

ЧСС уд/мин 76,63+7,95 67,50+2,27* 83,00± 16,41 70,67+6,06 0,335

Примечание: р - достоверность различий между показателями в группах дилтиазема -ретард и эналаприла до лечения; * - достоверность различий между показателями в группах до и после лечения дилтиаземом-ретард и эналаприлом

Таким образом, эналаприл оказывал положительное влияние на клинические симптомы поражения сердечно-сосудистой системы и показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ХОБЛ. При применении эналаприла в терапии болевой и БИМ у больных ХОБЛ он оказывал достоверный антиишемический эффект. Терапия эналаприлом оказывала более выраженное положительное влияние на внутрисердечную гемодинамику, что проявлялось улучшением диастолической функции ЛЖ и ПЖ, а также регрессом гипертрофии правых и левых отделов сердца, уменьшением легочной гипертензии. Улучшение диастолической функции ЛЖ и ПЖ, уменьшение гипертрофии ПЖ и ЛЖ способствуют снижению прогрессирования сердечной недостаточности, улучшают прогноз сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ и в конечном итоге снижают риск развития внезапной смерти у данной категории больных.

выводы.

1. Комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ позволило выявить следующие структурно-функциональные изменения миокарда:

а) при I стадии ХОБЛ развивается умеренная легочная гипертензия, концентрическое ремоделирование ЛЖ, диастолическая дисфункция ПЖ и ЛЖ.

б) II стадия ХОБЛ характеризуется наличием умеренной легочной гипертензии, прогрессированием диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ и изменением геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования.

в) для III стадии ХОБЛ характерно развитие гипертрофии ПЖ, умеренной легочной гипертензии, прогрессирование диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ, нарастание нарушений геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования.

2. В структуре нарушений ритма при всех стадиях ХОБЛ преобладают наджелудочковые аритмии и составляют 56%. Количество и тяжесть наджелудочковых и желудочковых аритмий увеличивается по мере нарастания тяжести ХОБЛ. При II и III стадиях ХОБЛ зарегистрированы пароксизмальные НЖТ от 10% до 27,7% случаев соответственно.

3. Ишемия миокарда выявлена уже при I стадии ХОБЛ, причем в структуре ишемии над болевыми формами преобладают безболевые. При I стадии количество больных с выявленной болевой ишемией миокарда 17,2%, безболевой - 20,6%, соотношение составило - 1:1,2; при II стадии -болевых форм 14,2% случаев, безболевых - 32,1%, соотношение - 1:2,2; при III стадии - соотношение болевых форм к безболевым составило 1:1,2, всего количество случаев ишемии - 61%.

4. Дилтиазем-ретард у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ улучшает диастолическую дисфункцию ЛЖ и ПЖ, снижает ММЛЖ и давление в легочной артерии, оказывает антиаритмическое и антиишемическое действие.

5. 4-х недельная терапия эналаприлом у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ оказала положительное влияние на диастолическую функцию обоих желудочков, уменьшила гипертрофию миокарда и легочную гипертензию, улучшила систолическую функцию ЛЖ и оказала антиишемическое и антиаритмическое действие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении диспансеризации больных ХОБЛ рекомендуется применять анкетирование с целью ранней диагностики изменений сердечно-сосудистой системы.

2. Для раннего выявления структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ, начиная с I стадии заболевания, рекомендуется проводить ЭХО-КС с допплерографией.

3. С целью ранней диагностики нарушений ритма у всех больных ХОБЛ вне зависимости от стадии рекомендуется проводить мониторирование ЭКГ по Холтеру.

4. Для диагностики ишемии миокарда у больных ХОБЛ целесообразно проводить мониторирование ЭКГ по Холтеру либо велоэргометрию, начиная с I стадии заболевания.

5. Для коррекции структурно-функциональных изменений миокарда, нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда, целесообразно включать в комплексное лечение больных ХОБЛ дилтиазем-ретард либо эналаприл.

6 Принимая во внимание тот факт, что у больных ХОБЛ развиваются изменения не только в дыхательной, но и сердечно-сосудистой системе, данная категория больных должна находится на диспансерном учете не только у пульмонолога, но и у кардиолога.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Малых C.B. Хронический обструктивный бронхит и безболевая ишемия миокарда./Малых C.B., Чичерина Е H // Всероссийская научная конференция «Кардиология XXI век», Санкт - Петербург, 9-11 октября 2001: сб. тез. -Санкт-Петербург, 2001. - С.137.

2. Малых C.B. Реабилитация больных бронхо-легочной патологией./Малых C.B. // Областная научно-практическая конференция «Современные аспекты спортивной медицины, лечебной физкультуры и реабилитации», Киров, 2324 марта 2002: сб. тез. - Киров, 2002. - С.11-12.

3. Малых C.B. Применение комплексного обследования сердечно-сосудистой системы у больных с бронхолегочными заболеваниями./Малых C.B., Чичерина E.H. // 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 11-15 ноября 2002: сб. тез.-Москва, 2002. - С.ЗЗ.

4. Малых C.B. Нарушение ритма сердца и диастолическая функция при хроническом обструктивном бронхите./Малых C.B., Чичерина E.H., Шипицына В.В.// Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология 2003», Москва, 21-24 января 2003: сб. тез. - Москва, 2003. -С.185-186.

5. Малых C.B. Ремоделирование и диастолическая функция миокарда у больных бронхиальной астмой различной степени тяжести./Малых C.B., Чичерина E.H.// Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология 2003», Москва, 21-24 января 2003: сб. тез. - Москва, 2003. -С.198.

6. Малых C.B. Сравнительная характеристика клинико-функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой./ Малых C.B., Чичерина E.H., Шипицына В.В.// Пульмонология. - 2003.-№6. - С.97-102.

7. Медикаментозная коррекция ишемии миокарда у больных ХОБ./ Малых C.B., Чичерина E.H., Шипицына В.В.// Проблемы туберкулеза и болезней легких - 2003 .-№11 - С.9-12.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АВ блокада - атриовентрикулярная блокада БИМ - безболевая ишемия миокарда

ВИВРЛЖ - время изоволюметрического расслабления миокарда желудочка

ЖЭС - желудочковая экстрасистолия ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин - превращающий фермент Р-ЛП - бета - липопротеиды N0 - оксид азота

НЖТ - наджелудочковая тахикардия НЖЭС - наджелудочковая экстрасистолия ФП - фибрилляция предсердий ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭХО-КС - эхокардиоскопия

МАЛЫХ СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

Клинико-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и возможности их медикаментозной коррекции.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25.11.2004. Тираж 100 экз. Уч. печ. л. 1,5. Заказ 171 Отпечатано на ризографе в типографии КГМА, г. Киров, ул. К. Маркса, 112.

S 2 7 1 3 2

РНБ Русский фонд

2006-4 500

Актуальность проблемы.

В мире распространенность хронического обструктивной болезни легких (ХОБЛ) среди мужчин и женщин составляет 9,3 и 7,3% соответственно, а в странах, где значительная часть населения курит, она достигает 26,2 и 23,7 % соответственно (Лещенко И.В., Романовских А.Г. 2002г.). В России за последние годы число больных ХОБЛ увеличилось до 16-17 млн. (Чучалин А.Г. 2002г, Anto J.M. 2000г.). По прогнозам Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, ХОБЛ с 12-го места в 1990г. передвинется к 2020 г. на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания (Чучалин А.Г. 2003г.).

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются самой частой причиной смерти в мире и составляют около 30% от общей смертности. В России распространенность ИБС среди мужчин в возрасте 40-54 года составляет от 8,7 до 14,6% (Акимова Е.В., 2001г). Согласно данным ВОЗ к 2020 году в структуре общей смертности на долю сердечно-сосудистых заболеваний будет приходиться до 40% случаев (Акимов Е.В. 2001г, Diderich Е. 2003г.).

В возникновении ХОБЛ и ИБС большую роль играют общие факторы риска: неблагоприятные условия окружающей среды, курение, как активное, так и пассивное, профессиональные вредности, мужской пол и пожилой возраст (Авдеева Е.В., 2000г., Козлова Л.И. 2001г.). Для современного терапевтического больного характерна сочетанность заболеваний, обуславливающая наслоение и мозаичность симптоматики (Козлова Л.И 2001г., Черейская Н.Р. 2002г, Чучалин А.Г. 2002г., Louis R. 2001г.). Коронарная патология у больных ХОБЛ встречается по данным разных авторов от 1,2 до 81,9% случаев (Палеев Н.Р. 1999г, Свиридов А.А. 2000г., Марочкина Е.Б. 2002г, Козлова Л.И. 2003г., Hansson L. 2000г.). В последние годы ХОБЛ в сочетании с

ИБС характеризуется возрастающей частотой безболевой ишемии миокарда. Она встречается у больных в 35-84,4 % случаев (Свиридова А.А. 2000г., Черейская Н.Р. 2002., Козлова Л.И 2003г.). Результаты клинических исследований показывают, что даже в состоянии стойкой ремиссии у больных ХОБЛ встречаются практически все виды нарушений сердечного ритма, достигая 84%. В стадии обострения частота выявления аритмий увеличивается до 96,7%. Генез этих нарушений различен (Чучалин А.Г. 2002г., Задионченко B.C., Гринева З.О. 2003г.)

Остаются не изучены вопросы стадийных гемодинамических изменений сердечно-сосудистой системы, а также частота и характер нарушений ритма сердца у больных в зависимости от стадии ХОБЛ. Отсутствуют данные о структуре ишемии миокарда при различных степенях тяжести ХОБЛ. Раннее выявление подобных изменений позволит предотвратить сердечно-сосудистые катастрофы.

Фармакологические аспекты лечения больных с сочетанной кардиореспираторной патологией, являются актуальной проблемой современной медицины, так как попытка активного воздействия на одно заболевание сопряжена с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующего. Однако, остаются неизученными перспективы применения ИАГТФ в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ, несмотря на достаточные патогенетические обоснования для их применения у данной категории больных.

Общеизвестно, что ИАПФ являются «золотым стандартом» в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Многочисленные данные многоцентровых исследований убедительно доказывают, что ИАПФ улучшают качество жизни больных, способствуют регрессу гипертрофии миокарда, способствуют снижению риска развития сердечно-сосудистых катастроф (CONSENSUS, SAVE, ISIS-4, SOLVD, EUROPA) и снижают уровень ишемических событий (QUOVADIS).

В связи с этим нам представляется перспективным изучение клинико-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии ХОБЛ и изучение эффективности влияния ИАПФ на изменения миокарда у данной категории больных.

Цель работы.

Изучить клинические и структурно-функциональные показатели сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии ХОБЛ. Провести анализ эффективности терапии эналаприлом структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Дать клиническую характеристику состояния сердечно-сосудистой системы у больных в зависимости от стадии ХОБЛ.

2. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма у больных ХОБЛ в зависимости от стадии.

3. Изучить структуру ишемии миокарда в зависимости от стадии ХОБЛ.

4. Исследовать ремоделирование миокарда и состояние внутрисердечной гемодинамики у больных в зависимости от стадии ХОБЛ.

5. Изучить эффективность эналаприла в коррекции структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ.

Реализация работы.

Реализация поставленных задач осуществлялась на кафедре внутренних болезней и физической реабилитации Кировской государственной медицинской академии, в Отделенческой больнице на ст. Киров ГЖД.

Набор пациентов в исследование осуществлялся в терапевтическом, кардиологическом и поликлиническом отделениях Отделенческой больницы на станции Киров ГЖД. Обследование больных проводилось в отделениях функциональной диагностики Отделенческой больницы станции Киров ГЖД,

Кировского областного кардиологического диспансера и Детской городской клинической больницы г. Кирова.

Научная новизна.

В исследовании впервые проведен анализ клинического состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в зависимости от стадии.

Впервые дан анализ результатов суточного мониторирования ЭКГ в оценке частоты и характера нарушений сердечного ритма у больных ХОБЛ в зависимости от стадии. Впервые изучена структура ишемии миокарда у больных ХОБЛ в зависимости от стадии. Впервые дан анализ состояния внутрисердечной гемодинамики и типов ремоделирования миокарда у больных ХОБЛ в зависимости от стадии.

Впервые изучена антиишемическая и антиаритмическая эффективность эналаприла у больных ХОБЛ.

На изобретение «Способ лечения ишемии миокарда у больных ХОБ» получена приоритетная справка Государственного комитета по делам изобретений и открытий №2003126944/20-028801 от 3.09.2003г. Авторы Е.Н. Чичерина, С.В. Малых.

Практическая значимость.

Полученные результаты изменения клинических и функциональных показателей состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ в зависимости от стадии позволят проводить раннюю диагностику нарушений ритма, ишемии и структурных изменений миокарда у данной категории пациентов.

В работе показано, что комплекс инструментальных методов обследования, включающий ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ, ВЭМ, наряду со спирографией необходимо включать в план обследования при диспансеризации больных ХОБЛ, уже начиная с I стадии заболевания.

Даны рекомендации по безопасному применению эналаприла с целью коррекции структурно-функциональных изменений миокарда, нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда у больных ХОБЛ.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологического и терапевтического отделений Отделенческой больницы на станции Киров ГЖД. Материалы диссертации используются для преподавания на кафедре внутренних болезней и физической реабилитации Кировской государственной медицинской академии.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов и списка литературы. Материал изложен на 141 странице машиносписного текста и включает 14 рисунков и 23 таблицы. Список литературы содержит 169 источников (103 отечественных и 66 иностранных).

выводы.

1. Комплексное исследование сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ позволило выявить следующие структурно-функциональные изменения миокарда: а) при I стадии ХОБЛ развивается умеренная легочная гипертензия, концентрическое ремоделирование ЛЖ, диастолическая дисфункция ПЖ и ЛЖ. б) II стадия ХОБЛ характеризуется наличием умеренной легочной гипертензии, прогрессированием диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ и изменением геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования. в) для III стадии ХОБЛ характерно развитие гипертрофии ПЖ, умеренной легочной гипертензии, прогрессирование диастолической дисфункции ПЖ и ЛЖ, нарастание нарушений геометрии ЛЖ по типу концентрического ремоделирования.

2. В структуре нарушений ритма при всех стадиях ХОБЛ преобладают наджелудочковые аритмии и составляют 56%. Количество и тяжесть наджелудочковых и желудочковых аритмий увеличивается по мере нарастания тяжести ХОБЛ. При II и III стадиях ХОБЛ зарегистрированы пароксизмальные НЖТ от 10% до 27,7% случаев соответственно.

3. Ишемия миокарда выявлена уже при I стадии ХОБЛ, причем в структуре ишемии над болевыми формами преобладают безболевые. При I стадии количество больных с выявленной болевой ишемией миокарда 17,2%, безболевой - 20,6%, соотношение составило - 1:1,2; при II стадии -болевых форм 14,2% случаев, безболевых - 32,1%, соотношение - 1:2,2; при III стадии - соотношение болевых форм к безболевым составило 1:1,2, всего количество случаев ишемии -61%.

4. Дилтиазем-ретард у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ улучшает диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, снижает ММЛЖ и давление в легочной артерии, оказывает антиаритмическое и антиишемическое действие.

5. 4-х недельная терапия эналаприл ом у больных с ишемией миокарда на фоне ХОБЛ оказала положительное влияние на диастолическую функцию обоих желудочков, уменьшила гипертрофию миокарда и легочную гипертензию, улучшила систолическую функцию ЛЖ и оказала антиишемическое и антиаритмическое действие.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении диспансеризации больных ХОБЛ рекомендуется применять анкетирование с целью ранней диагностики изменений сердечно-сосудистой системы.

2. Для раннего выявления структурно-функциональных изменений миокарда у больных ХОБЛ, начиная с I стадии заболевания, рекомендуется проводить ЭХО-КС с допплерографией.

3. С целью ранней диагностики нарушений ритма у всех больных ХОБЛ вне зависимости от стадии рекомендуется проводить мониторирование ЭКГ по Холтеру.

4. Для диагностики ишемии миокарда у больных ХОБЛ целесообразно проводить мониторирование ЭКГ по Холтеру либо велоэргометрию, начиная с I стадии заболевания.

5. Для коррекции структурно-функциональных изменений миокарда, нарушений сердечного ритма и ишемии миокарда, целесообразно включать в комплексное лечение больных ХОБЛ дилтиазем-ретард либо эналаприл.

6. Принимая во внимание тот факт, что у больных ХОБЛ развиваются изменения не только в дыхательной, но и сердечно-сосудистой системе, данная категория больных должна находится на диспансерном учете не только у пульмонолога, но и у кардиолога.