Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Безболевая ишемия миокарда у пациентов с типертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца

На правах рукописи

ООЗОБЭа^<

Киселева

Татьяна Александровна

Безболевая ишемия миокарда у пациентов с гипертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления с учетом вариабельности сердечного ритма и характера ремоделирования левых камер сердца

14 00 06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург 2007

003069927

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на базе Муниципального учреждения «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Гришина Ирина Федоровна Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор Архипов Михаил Викторович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_^ » -У^ ¿^ 2007 в «_» часов на заседании диссертационного совета Д 208 102 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образован™ «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Репина д 3 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, д 17 Автореферат разослан « »_2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор медицинских наук, профессор Рождественская Е Д

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы внимание ученых как в нашей стране, так и за рубежом направлено на изучение проблемы гипертонической болезни (ГБ), что предопределено не только большой распространенностью данного заболевания в популяции, но и высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений и, прежде всего, сердечной и коронарной недостаточности (Верткин А Л, 1996, Мазур Е С , 2003)

Несмотря на имеющийся клинический материал о развитии коронарной недостаточности у больных ГБ, нередко в виде безболевой ишемии миокарда, (УегёессЫа Р , 1995, КЪайаг Я, 1997, гапсЪеШ А ,1999, Беа^е I А , 2001) до настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления В тоже время следует иметь в виду, что отсутствие болевого сигнала при коронарной ишемии миокарда в отличие от приступов стенокардии может быть существенной причиной развития тяжелых осложнений и летального исхода при ГБ, особенно в весьма нередких случаях ее сочетания с ИБС

В литературе мы не нашли работ, посвященных изучению частоты выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда в зависимости от суточного профиля артериального давления и от этиопатогенетической основы имеющегося у них сердечно-болевого синдрома

Кроме того, мы не встретили исследований, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ

Предметом дискуссии до настоящего времени остаются вопросы, связанные с процессом структурно-геометрической перестройки левых камер сердца и изменений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ГБ при различных типах суточного профиля АД (Шляхто Е В , 1998, Зелвеян П А , 2001, Мазур Е С , 2004) Вместе с тем, изучение этих вопросов позволяет не только разра-

ботать рекомендации, направленные на повышение качества обследования, но усовершенствовать методику динамического наблюдения и лечения пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления

Цель исследования:

Установить частоту и взаимосвязь безболевой ишемии миокарда, вариабельности сердечного ритма и структурно-геометрических вариантов ремоде-лирования левых камер сердца у пациентов с гипертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления

Задачи исследования:

1 Изучить с помощью общеклинических данных частоту выявления ишемического и неишемического сердечно-болевого синдрома у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД

2 Используя метод холтеровского мониторирование ЭКГ, выявить частоту появления эпизодов безболевой ишемии миокарда и оценить их основные характеристики у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД

3 Проанализировать данные вариабельности сердечного ритма и определить значение вегетативного регулирования в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД

4 Выявить особенности морфофункционального состояния левых отделов сердца, определить структурно-геометрические варианты ремоделирования и оценить систоло-диастолические показатели у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД

5 Обосновать возможные механизмы, лежащие в основе возникновения безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД, с учетом данных вариабельности сердечного ритма и структурно-геометрических вариантов ремоделирования левых отделов сердца

Научная новизна

В работе использован дифференцированный подход к определению частоты и оценке особенностей сердечно-болевого синдрома ишемического и не-ишемического происхождения у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД

Определены частота и характер эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД

Используя математические и частотные характеристики, изучена вариабельность сердечного ритма у пациентов с ГБ и различным типом суточного профиля АД

На основании комплексного эхокардиографического обследования выявлены различия в структурно-функциональном состоянии левых камер сердца, определена частота развития различных типов ремоделирования с углубленным изучением показателей систолической и диастолической функции левого желудочка у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления Определены возможные механизмы, имеющие предопределяющее значение в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД

Практическая ценность работы

Результаты работы определяются новыми диагностическими подходами к комплексному обследованию больных ГБ с использованием данных общеклинического обследования, методов холтеровского мониторирования АД и ЭКГ, вариабельности сердечного ритма, ультразвукового и доплеровского исследования камер сердца Это позволяет своевременно выявлять эпизоды безболевой ишемии миокарда, объективно оценивать степень сопряженности суточного профиля АД, состояния вегетативного регулирования и изменения структуры и функции сердца у больных ГБ Полученные в ходе исследования результаты дают возможность разработать комплексный подход к профилакти-

ке и лечению неблагоприятного течения болезни и повысить качество жизни у пациентов с ГБ

Внедрение результатов исследования

Принципы комплексного обследования, динамического наблюдения и лечения пациентов гипертонической болезнью с различным суточным профилем АД внедрены в работу врачей-кардиологов и терапевтов Муниципального учреждения «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр»

Апробация работы

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на совместном обществе кардиологов и терапевтов г Екатеринбурга (2005), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (2006) Диссертационная работа в целом апробирована на кафедре поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА Основные положения диссертации были доложены на проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии

Положения, выносимые на защиту:

1 Среди включенных в исследование больных ГБ, имеющих исходно сердечно-болевой синдром, ишемические изменения регистрируются в 50,9% случаев при болевом синдроме с характеристикой стенокардии и в 29,5% случаев - кардиалгии

2. У пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД имело место формирование преимущественно концентрических вариантов ремоделирования с гиперкинетическим типом гемодинамики и тенденция к увеличению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы предопределяющие появление эпизодов ББИМ при общеклинических критериях кардиалгии в 15% случаев

3 У пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД с кардиалгией формирование концентрическо-эксцентрических вариантов ремоделиро-вания, высокие значения интрамиокардиального напряжения в систолу и диастолу и гиперсимпатикотония предопределяли появление эпизодов ББИМ в 26,7% случаев

4 У пациентов с ГБ и ночным повышением АД и кардиалгией выявленные нами формирование преимущественно концентрической ГМЛЖ, выраженная диастолическая дисфункция с нарушением процессов активной релаксации и повышением жесткости миокарда левого желудочка в сочетании с угнетением вегетативного регулирования в целом предопределяли появление ББИМ в 35,9% случаев

5 У пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД в сочетании с кардиалгией, предпосылками для весьма частого появления ББИМ (50% случаев) явились низкие значения АД в ночное время, концентрическое ремодели-рование левого желудочка, диастолическая дисфункция с нарушением процессов активной релаксации и повышение активности симпатоадреналовой системы

Публикации

Основные положения диссертации представлены в 6 работах

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (96 отечественных авторов и 92 иностранных авторов) Материал изложен на 123 страницах и иллюстрирован 23 таблицами и 4 диаграммами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пациенты и методы обследования

Основные этапы исследования и характеристика исследуемых групп В рамках настоящего исследования выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование 366 больных с ГБ, обратившихся на амбулаторный кардиологический прием в Екатеринбургский консультативно-диагностический центр в период с 2003-2006 гт В соответствии с целью и в зависимости от конкретных задач из общего числа обследованных было отобрано 232 пациента с ГБ П стадии, имеющих по данным холтеровского мониториро-вания АД определенный суточный ритм АД САД и ДАД имели одинаковые качественные характеристики Диагноз ГБ устанавливался в соответствии с классификацией экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертен-зии (1999) Критериями исключения из исследования являлись сахарный диабет, дислипидемии, перенесенные инсульты и транзиторные ишемиче-ские атаки, сердечная недостаточность

Холтеровское мониторирование АД выполнялось с использованием программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника 4000-АД» Показатели суточного мониторирования АД определялись после 24-часовой регистрации с 15-минутными перерывами днем и с 30-минутными перерывами ночью Периоды бодрствования и сна устанавливались индивидуально в соответствие с записями сделанными пациентами в дневнике За верхнюю границу нормы принимали значения АД 140/90 мм ртст в дневное и 120/70 мм ртст в ночное время Оценка выраженности двухфазного ритма АД проводилась на основании суточного индекса (СИ) САД и ДАД Все пациенты в зависимости от суточного индекса были разделены на 4 группы

В первую группу вошли 64 пациента с нормальным снижением АД в ночные часы при значении СИ от 10 до 20% (dipper) Вторую группу составили 72 пациента с недостаточным ночным снижением АД (non-dipper), при значении СИ менее 10% Третью группу составили 63 пациента с ночным повыше-

нием АД (night peaker), при значении СИ менее 0% 33 пациента, имеющие чрезмерное ночное снижение АД (over-dipper), при СИ более 20% , были отнесены к четвертой клинической группе Основные характеристики пациентов, вошедших в исследуемые группы, представлены в таблице 1

Таблица 1

Некоторые характеристики пациентов с гипертонической болезнью

и различным суточным профилем АД

Показатель Dipper (п=64) Non-dipper (п=72) Night peaker (n=63) Over dipper (n=33)

Возраст 47,5 ± 5,07 49,5 ±4,10 50,2 ± 4,17 48,0 ±5,34

Пол, м/ж 22/42 34/38 30/33 10/23

АД среднее дневное

систолическое 147,3 ± 5,0 156,31 ± 16,75 157,0+7,63 152,3 f 10,2

диастолическое 89,9 + 3,8 86,22 ± 16,89 80,5 ±3,96 91,7 ±4,44

ночное

систолическое 126,6+4,0 147,77+ 19,37 159,1+6,88 117,5 ±8,5

диастолическое 74,5 ± 3,8 82,21 ±20,15 81,7 ±4,24 70,4 ± 3,8

СИ САД 14,05 ±4,2 5,46 ± 1,6 -1,33 ±2,4 22,8 ± 0,9

СИДАД 17,1 ±4,1 4,65 ±1,4 -1,49 ±2 ,85 23,2 ± 1,05

На следующем этапе исследования произведен осмотр и опрос пациентов по специально разработанной анкете, предусматривающей данные об особенностях сердечно-болевого синдрома Характер болевого синдрома оценивали в соответствии с критериями ВОЗ Болевые ощущения, не соответствующие критериям стенокардии, расценивали как кардиалгию

С целью выявления эпизодов ББИМ всем пациентам в амбулаторных условиях на фоне полной отмены препаратов с помощью аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника 4000» (ИНКАРТ, С-Петербург) проведено холтеровское мониторирование ЭКГ. Протокол исследования включал определение общего количество эпизодов безболевой ишемии миокарда в течение суток, общей продолжительности эпизодов безболевой ишемии (мин), ЧСС пороговой (ударов в мин), ЧСС максимальной (ударов в мин), суммарной величины смещения сегмента БТ (мм)

Для изучения особенностей изменения гемодинамических параметров и вариабельности сердечного ритма у пациентов с ГБ и различным суточным

профилем АД, с точки зрения прогностической оценки развития безболевой ишемии миокарда у пациентов без явных признаков ИБС, из общего числа обследованных выделено 122 пациента (45 мужчин и 77 женщин), среднего возраста 48,4±4,2 лет с ГБ и различным суточным профилем АД с кардиалгией, которым проведено эхокардиографическое исследование сердца и исследование вариабельности сердечного ритма

Эхокардиографическое исследование выполнялось на ультразвуковом диагностическом аппарате «Acusón 128 ХР / 10» (США) по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией Американских кардиологов (1987), Американской ассоциацией эхокардиографии (ASE) В М и В-режиме, а также с помощью доплер-эхокардиографии оценивались общепринятые структурно-морфометричсские, объемно-сферические, диастолические и систолические показатели Для определения вариантов ремоделирования использовалась классификация Р Verdecchia (1994) с расчетом ИММЛЖ, ОТС, ОТМЖП, ОТЗСЛЖ За нормальные значения принимались цифры менее 110 г/м2 для женщин и менее 134 г/м2 у мужчин С учетом этих показателей у пациентов с нормальными значениями ИММЛЖ определялись следующие типы ремоделирования ЛЖ нормальная геометрия, ИГМЖП, ИГЗСЛЖ, КРЛЖ. У пациентов с превышающим нормальные значения ИММЛЖ иа основании критерия ОТС по рекомендации AGanau (1992) проводилось распределение на КТ ГЛЖ или ЭТ ГЛЖ Систолическую функцию миокарда левого желудочка оценивали по следующим показателям КДОи, КСОи, фракция выброса левого желудочка в систолу (FE), фракция сократимости левого желудочка (FS), УОи, КСМС, ИСИР

При анализе диастолической функции анализировались показатели активной релаксации (АР) и жесткости левого желудочка Фаза активной релаксации оценивалась по следующим показателям пиковая скорость раине-диастолического наполнения левого желудочка (скорость Е) (м/с), интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения (интеграл Е), время изово-люмического расслабления (ВИР) (мс) К показателям жесткости относили показатели, характеризующие позднее диастолическое наполнение левого же-

лудочка пиковая скорость поздне-диастолического наполнения (скорость А) (м/с), интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения (интеграл А), отношение интеграла поздне-диастолического наполнения левого желудочка к общему интегралу трансмитрального потока (интеграл А/общий интеграл) (ед), время замедления пика Е (время замедления Е) (мс), КДЦ, КДНС

Исследование вариабельности сердечного ритма выполнялось с помощью диагностической системы «Валента» (С-Петербург) в одно и то же время суток (с 9 до 10 часов утра) после 10-минутного отдыха пациента в положении лежа При анализе ВРС использовались параметры, рекомендованные Комитетом экспертов Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии (1996) Мо, АМо, ИН, ЧССср, СКО, KB, ВР, БВ, БВ нормированные, МВ2, МВ2 нормированные, МВ2/БВ, МВ1+МВ2/БВ

Методы статистического анализа

Статистическая и математическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6 0» При нормальном характере распределения данные представлены в виде средних арифметических величин и стандартной ошибки среднего (М±ш) Для установления достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента Различия считали достоверными при р<0,05 Если характер распределения отличался от нормального, для характеристики групп и различий между ними в каждой выборке рассчитывали медианы, 25-й и 75-й процентили, при расчетах использовали непараметрические методы статистики тесты Манна-Уитни Для выявления взаимосвязей между переменными вычислялся коэффициент парной корреляции Пирсона, характеризующий степень линейной взаимосвязи между выборками

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты сравнительного анализа особенностей сердечно-болевого синдрома и эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

Прежде чем перейти к более детальному анализу клинических особенностей сердечно-болевого синдрома в зависимости от суточного профиля АД, приводим сравнительные данные о частоте стенокардии, кардиалгии и ББИМ у больных ГБ с нормальным суточным профилем АД и всех других вариантах суточного профиля вместе взятых (табл 2 )

Подобное сопоставление в определенной степени оправдано тем обстоятельством, что по имеющимся в литературе материалам, анализ сердечно-болевого синдрома преимущественно описан при нормальном суточном ритме АД больных ГБ, и, таким образом, приводимая таблица ориентирует нас на особенности его при многочисленных вариантах суточного профиля АД

Таблица 2

Частота выявления стенокардии, кардиалгии и ББИМ у пациентов с ГБ с нормальным суточным профилем АД и ГБ с другими типами

Характер болевого синдрома и наличие ББИМ Пациенты с ГБ и нормальным суточным профилем АД (п=64) Пациенты с ГБ и другими типами суточного профиля АД (п=168)

Сердечно-болевой синдром с характеристикой стенокардии 24 (37,5%) 86 (51,2%)*

-ББИМ 6 (25%) 50 (58,1%)*

Сердечио-бодевой синдром с характеристикой кардиалгии 40 (62,5%) 82 (48,8%)

-ББИМ 6(15%) 30 (36,6%)*Л

Всего ББИМ 12(18,8%) 80 (47,6%)**

"Достоверные различия между пациентами с ГБ и нормальным суточным профилем АД и пациентами с ГБ и нарушепиым суточным профилем АД *р<0,01, **р<0,001, л между частотой ББИМ внутри группы л р<0,01

При сравнительном анализе частоты появления стенокардии и кардиалгии у пациентов с ГБ при нормальном суточном ритме АД и всех других вариантах суточного профиля АД установлено, что вышеуказанные типы сердечно-болевого синдрома встречались одинаково часто у больных ГБ с нормальным и измененным суточным ритмом АД Проведенный нами сравнительный анализ частоты появления ББИМ у изучаемых пациентов показал, что эпизоды ББИМ регистрировались достоверно чаще у пациентов с ГБ и измененным суточным профилем АД, чем у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД

Учитывая возможности многочисленных вариантов сравнения при наличии в нашем исследовании четырех групп пациентов с ГБ и различным профилем АД, и в целях лучшего восприятия представленных в таблице 3 результатов исследования, мы в последующем изложении, с одной стороны, сопоставили частоту типов сердечно-болевого синдрома и эпизодов ББИМ в каждой из этих групп с регистрируемой наиболее часто в клинической практике ГБ с нормальным суточным профилем АД, с другой стороны, дополнили эти данные определенными различиями, связанными с особенностями суточного профиля

АД

Таблица 3

Характер сердечно-болевого синдрома и частота выявления эпизодов

ББИМ у пациентов с ГБ и различным типом суточного профиля АД

Dipper (п=64) Non dipper (n= 72) Night peaker (n=63) Over dipper (n=33) Pl-2 Pl-3 Pl-4

Сердечно- болевой синдром с характеристикой стенокардии 24 37,5% 42 58,3% 35 55,6% 9 27,3% <0,01 <0,01 н д

-ББИМ 6 25% 20 47,6% 24 68,6% 6 66,7% <0,08 <0,001 <0,01

Сердечно-болевой синдром с характеристикой кардиалгии 40 62,5% 30 41,7% 28 44,4% 24 72,7% <0,01 <0,01 и д

-БИММ 6 15% 8 26,7% 10 35,9% 12 50% н д 0,05 0,001

-ББИМ (всего) 12 18,8% 28 38,9% 34 54% 18 54,5% <0,01 <0,001 <0,001

При сравнительном анализе частоты выявления различных типов сердечно-болевого синдрома и эпизодов ББИМ у больных ГБ с нормальным суточным профилем АД и недостаточным ночным снижением АД установлено, что стенокардия у последних выявлялась чаще, чем у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД (р<0,01), тогда как кардиалгия достоверно в меньшем числе случаев (р<0,01)

При сопоставлении данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ГБ с недостаточным ночным снижением АД и больных ГБ с нормальным суточным профилем АД при стенокардии и кардиалгии мы не выявили достоверных различий в частоте появления эпизодов ББИМ Однако эпизоды ББИМ среди пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД регистрировались достоверно чаще, чем у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД, и имели достоверно большую пороговую и максимальную ЧСС (р< 0,01), что может свидетельствовать о выраженности коронарного фактора при ГБ, протекающей с недостаточным ночньм снижением АД

Результаты, полученные при обследовании пациентов с ГБ и ночным повышением АД, позволили установить, что сердечно-болевой синдром в исследуемой группе, одинаково часто носил характер кардиалгии и стенокардии, однако, стенокардия выявлялась сравнительно чаще, чем у пациентов, имеющих нормальный суточный профиль АД (р< 0,01) В то же время, эпизоды ББИМ как при стенокардии и кардиалгии, так и в целом у лиц с ГБ и ночным повышением АД выявлялись достаточно часто как внутри изучаемой группы, так и в сравнении с больными ГБ и нормальным суточным профилем АД При этом эпизоды ББИМ имели достоверно большую пороговую и максимальную ЧСС, но метшую суммарную продолжительность в сравнении с последними Таким образом, у пациентов с ГБ и ночньм повышением АД сердечно-болевой синдром с характеристикой стенокардии встречался сравнительно чаще, чем у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД и в относительно большем числе случаев, как при стенокардии, так и кардиалгии выявлялись эпизоды ББИМ

У больных с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД, кардиалгия выявлялась также часто, как и стенокардия Однако в отличие от первых достоверно чаще боли в области сердца сопровождались эпизодами ББИМ При этом ишемия миокарда, в отличие от пациентов ранее изученных групп, регистрировалась сравнительно чаще, чем выявлялся сердечно-болевой синдром с характеристикой стенокардии

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о значительной роли «коронарного фактора» в возникновении болевых ощущений у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД При этом обращает на себя внимание, что пациенты с ГБ и нарушенным суточным профилем АД имели большую потенциальную возможность развития относительной коронарной недостаточности, проявляющуюся в виде безболевой ишемии, чем при нормальном суточном профиле АД Кроме того, особенно важными на наш взгляд являются полученные результаты, свидетельствующие о достаточно частом появлении эпизодов ББИМ у пациентов с кардиалгией при ГБ и измененном суточном профиле АД, своевременная диагностика и коррекция которых позволит избежать ряда осложнений, связанных с ишемией миокарда левого желудочка

Результаты анализа вариабельности сердечного ритма у пациентов с ГБ при различном суточном профиле артериального давления.

Как видно из данных, представленных в таблице 4, показатели ВСР в группе больных с ГБ и сохраненным суточным профилем АД достоверно не обличались от показателей контрольной группы Однако выявленная нами тенденция к увеличению значений АМо у пациентов с сохраненным суточным ритмом АД в сравнении с контролем и тенденция к снижению спектра высоких частот (БВ) может указывать на стремление к усилению влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм

Для пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД оказалось характерным резкое усиление симпатических влияний на сердце, о чем свидетельствовало достоверно значимое увеличение АМо, МВ нормированных, со-

отношения МВ/БВ Вместе с тем отмечалось снижение парасимпатического тонуса достоверно ниже, чем в контроле оказались величины СКО, вариационного размаха и коэффициента вариации, а также выявлено достоверное снижение спектра высоких частот (БВ) и значений показателя БВ нормированных

Таблица 4

Вариабельность сердечного ритма у пациентов с ГБ и различным

суточным профилем АД

Показатели Контрольная группа (п=30) Dipper (п=40) Non-dipper (n=30) Night peaker (n=28) Over dipper (n=24)

ЛМо (%) 36,5 (30,0, 52,0) 43,0 (36,0, 54,0) 63,0 (47,0,76,0)** 72,0 (50,0,83,0)*** 50,0 (44,0, 52,0)

ИН 80,0 (47,5, 110,0) 76,0 (47,0, 97,0) 251,0 (103,0,421,0)*** 451,0 (93,0, 504,0)*** 108,0 (80,0, 184,0)

СКО 0,0640 (0,049,0,106) 0,0615 (0,049,0,068) 0,0450 (0,035,0,06)** 0,0310 (0,022,0,055)*** 0,056 (0,043, 0,098)

КВ 6,5 (5,0, 10,5) 6,0 (5,0, 8,0) 5,0 (4,0, 6,0)* 4,0 (2,0,4,0)*** 5,0 (4,0, 11,0)

ВР 0,2960 (0,260,0,334) 0,3140 (0,220, 0,620) 0,1640 (0,112,0,244)*** 0,1000 (0,092,0,208)*** 0,216 (0,132, 0,284)**

БВ 708,0 (497,5, 1042,5) 482,0 (285,0,437,0) 136,0 (49,9, 287,0)*** 79,0 (24,0, 118,0)*** 276,0 (113,0,754,0)**

БВ норм 75,0 (64,5, 80,0) 75,5 (69,0, 83,0) 63,0 (41,0,71,0)*** 60,0 (34,0, 76,0) 64,0 (57,0, 68,0)***

МВ 311,5 (186,0, 537,0) 224,5 (103,0, 386,0) 83,0 (37,0, 269,0)** 65,0 (28,0, 82,0)*** 86,0 (53,0,365,00)**

МВ норм 24,0 (19,0, 34,5) 23,5 (16,0, 30,0) 36,0 (28,0, 58,0)** 38,0 (23,0,42,0) 35,0 (31,0,41,0)***

МВ2/БВ 0,326 (0,237,0,552) 0,346 (0,192,0,682) 0,579 (0,406, 1,423)** 0,6420 (0,314,0,734) 0,558 (0,451,0,738)***

МВ/БВ 0,791 (0,537,1,401) 1,064 (0,916,1,581) 3,279 (1,845,4,617)*** 2,662 (1,292,4,864)* 2,605 (1,247, 5,198)***

Различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля при * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

У пациентов с ГБ и ночным повышением АД выявлено как достоверное снижение мощности быстрых волн (БВ), так и достоверное снижете мощности медленных волн (МВ), что может свидетельствовать о снижение влияния как симпатического, так и парасимпатического звена ВНС на сердечный ритм Однако прослеживается явная тенденция к увеличению соотношения быстрых и медленных волн в сторону увеличения симпатического влияния на сердце, то есть происходит сглаживание волновой структуры сердечного ритма, но с тенденцией к преобладанию симпатических влияний

При анализе показателей ВСР у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД достоверные различия были выявлены в ряде частотных характеристик достоверное снижение мощности БВ, БВ нормированных, а также достоверное увеличение процентного вклада МВ в общую мощность спектра и, соответственно, достоверно значимое увеличение соотношения быстрых и медленных волн в сторону увеличения симпатического влияния на синусовый ритм Таким образом, исследование показало, что пациенты с ГБ выделенные в зависимости от характера суточного ритма АД достоверно различались по частоте и продолжительности эпизодов ББИМ и характеру вегетативной регуляции сердечной деятельности

Анализ морфофункциональных показателей у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД.

Сравнительный анализ морфометрических показателей свидетельствует о том, что у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД ремоделиро-вание левого желудочка протекает с начальными явлениями систолической дисфункции, на что указывает рост объемных показателей ЛЖ, и формированием у пациентов исследуемой группы гиперкинетического типа гемодинамики А высокие значения ИС ЛЖ и ИММЛЖ выявленные у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД, свидетельствуют о преобладающей роли структурно- геометрических характеристик левого желудочка в нарушении его структурно - функционального состояния Кроме того, у пациентов исследуемой группы при высоких значениях ИММЛЖ имели место нормальные величины КСМС, что может указывать на формирование преимущественно концентрических вариантов гипертрофии миокарда левого желудочка, которые зарегистрированы в 45% случаев у пациентов исследуемой 1руппы

Принимая во внимание полученные различия в ряде значимых показателей диастолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД в сравнении с контролем, таких как интеграл Е, отношение интеграл А/интеграл Е и интеграл А /общий интеграл

трансмитрального потока в сочетании с достоверно более высокими значениями ВИР и КДЦ, можно предположить наличие у пациентов исследуемой группы диастолической дисфункции левого желудочка, нашедшей выражение в нарушении релаксации и повышении жесткости миокарда

Таблица 5

Основные параметры структурно-геометрического состояния левых отделов сердца у пациентов с ГБ и нормальным су-

Показатели Контрольная группа (п=30) Пациенты с ГБ и нормальным суточным профилем АД (п=40)

ИС ЛП (уел ед) 0,64 ± 0,003 0,74 ± 0,02***

ИСЛЖ (уел ед) 0,60 ±0,001 0,67 ± 0,02*

ИММЛЖ (гАГ) 77,86 ± 3,03 119,74 ±3,94***

ТМЖП в диастолу (см) 0,92 ±0,01 1,15 ±0,03***

ТЗСЛЖ в диастолу (см) 0,9 2± 0,01 1,16 ±0,02***

ОТ МЖП (уел ед) 0,43 ±0,01 0,51 ±0,02**

ОТ ЗСЛЖ (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,49 ±0,01**

ОТС (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,50 ± 0,02***

КДР (см) 4,29 ±0,06 4,61 ±0,09*

КСР (см) 2,71 ±0,05 2,67 ±0,07

КДОИ (мл/я1) 47,86 ±2,02 67,44 ± 3,24 ***

КСОИ (мл/м^) 16,60 ±1,01 25,84 ±3,05**

% 36,00 ±0,70 40,90 ± 1,04**

РЕ % 69,22 ±0,58 73,09 ±1,01*

УИ (мл/м2) 31,16± 1,20 40,00 ± 2,65 **

КСМС (дин/см) 76,23 ± 5,45 63,92 ±5,96

Интеграл Е 0,14 ±0,04 0,08 ± 0,004***

Интеграл А 0,08 ± 0,02 0,64 ± 0,01

Общий интеграл потока 0,22 ±0,04 0Д5±0,01***

Интеграл А/иитеграл Е 0,64 ± 0,03 0,95 ± 0,05***

Интеграл Е/общ инт пот 0,63 ± 0,01 0,53 ± 0,01***

Интеграл А/общ инт нот 0,37 ±0,13 0,48 ±0,01***

ВИР (сек) 81,07 ±3,71 141,4 ± 5,45***

КДЦ ЛЖ (мм рт ст) 10,51 ±0,51 14,19 ±0,89**

Различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля при * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Нарастание ИММЛЖ, изменение геометрии левых отделов сердца, а также достоверный рост объемных показателей левого желудочка, УОи, КСМС и снижение РЕ у пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД (как видно из таблицы 6), может свидетельствовать о переходе от адаптивного ре-моделирования левых камер сердца к дезадаптивному с нарушением насосной и

сократительной функции левого желудочка вследствие его стабильной перегрузки давлением и объемом в течение суток

Таблица 6

Основные параметры структурно- геометрического состояния левых отделов сердца у пациентов с ГБ и недостаточным _ »очным снижением АД_

Контрольная группа Пациенты с ГБ и недостаточным

Показатели ночным снижением АД

(п=30) (п=30)

ИС ЛП (уел ед) 0,64 ± 0,003 0,70 ±0,02**

ИС ЛЖ (уел ед) 0,60 ±0,001 0,72 ±0,03***

ИММЛЖ (г/м") 77,86 ±3,03 118,89 ±6,15***

ТМЖП в диасхолу(см) 0,92 ±0,01 1,18 ±0,03***

ТЗСЛЖ в диастолу (см) 0,92 ±0,01 1,17 ±0,03***

ОТ МЖП (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,50 ±0,02**

ОТ ЗСЛЖ(усл ед) 0,43 ± 0,01 0,52 ±0,01***

ОТС (уел ед) 0,43 ±0,01 0,50 ± 0,02***

КДР(см) 4,29 ± 0,06 5,59 ± 0,03***

КСР (см) 2,71 ±0,05 2,72 ±0,07

КДОИ (мл/м2) 47,86 ± 2,02 75,91 ±4,46***

КСОИ (мл/м') 16,60 ±1,01 34,90 ±2,33***

ИБ % 36,00 ± 0,70 40,46 ± 0,27

РЕ % 69,22 ± 0,58 64,61 ± 1,40*

УИ (мл/м2) 31,16 ±1,20 77,06 ±5,27**

КСМС (дин/см) 76,23 ± 5,45 92,10 ±9,94*

Интеграл Е 0,14 ±0,04 0,07 ±0,01***

Интеграл А 0,08 ± 0,02 0,07 ±0,01

Общий интеграл потока 0,22 ± 0,04 0,14 ±0,01***

Интеграл А/интеграл Е 0,64 ± 0,03 0,99 ± 0,08 ***

Интеграл Е/ общ ипт пот 0,63 ± 0,01 0,52 ± 0,02***

Интеграл А/ общ инт пот 0,37 ±0,13 0,48 ±0,02***

ВИР (сек) 181,07*3,71 141,14 ± 12,79*

КДЦ ЛЖ (мм рт ст) 10,51 ±0,51 15,00 ± 1,15***

Различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля при * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Кроме того, следует отметить, что основными типами ремоделирования при ГБ с недостаточным ночным снижением АД являются концентрические и эксцентрические варианты ГМЛЖ, которые соответственно зарегистрированы в 47% и 27% случаев

При доплеровском исследовании трансмитрального потока у пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД имело место достоверное увеличение значений ВИР, что в совокупности с изменениями скоростных показате-

лей диастолического наполнения свидетельствует о диастолической дисфункции левого желудочка с нарушением активной релаксации, а рост значений КДЦ и КДНС о значительном увеличении жесткости миокарда ЛЖ

Результаты эхокардиографического исследования структурно-геометрического состояния левых отделов сердца у пациентов с ГБ и ночным повышением АД представлены в таблице 7 Значимые различия по сравнению с группой контроля выявлены в величине такого показателя как КДО/ ИММЛЖ, который оказался достоверно ниже у пациентов с ГБ и ночным повышением АД, что указывает на формирование концентрических вариантов ГМЛЖ, которые имели место у 71% пациентов данной группы исследования

Таблица 7

Основные параметры структурно- геометрического состояния левых отделов сердца у пациентов с ГБ и ночным повышением АД

Показатели Контрольная группа (п=30) Пациенты с ГБ и ночным повышением АД (п=28)

ИС ЛП(усл ед ) 0,64 ± 0,003 0,58 ± 0,02**

ИС ЛЖ (уел ед) 0,60 ±0,001 0,62 ±0,02

ИММЛЖ (гтЧО 77,86 ± 3,03 132,75 ±4,98***

ТМЖП в диастолу(см) 0,92 ±0,01 1,17 ±0,03***

ТЗСЛЖ в диастолу (см) 0,92 ±0,01 1,19 ±0,03***

ОТ МЖП (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,49 ± 0,02**

ОТ ЗСЛЖ(усл ед) 0,43 ± 0,01 0,49 ±0,02**

ОТС (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,51 ±0,02***

КДР(см) 4,29 ±0,06 4,82 ±0,07***

КСР (см) 2,71 ± 0,05 2,97 ±0,06

КДОИ (мл/м') 47,86 ± 2,02 59,09 ±2,70**

КСОИ (мл/м7) 16,60 ± 1,01 19,49 ± 1,50

% 36,00 ± 0,70 38,14 ± 1,20

РЕ % 69,22 ±0,58 65,86 ± 1,39

УИ (мл/м^) 31,16± 1,20 77,35 ± 3,69***

КСМС (дин/см) 76,23 ± 5,45 92,78 ± 3,73

Интеграл Е 0,14 ±0,04 0,08 ±0,01***

Интеграл А 0,08 ± 0,02 0,07 ± 0,00*

Общий интеграл потока 0,22 ±0,04 0,15 ±0,01***

Интеграл А/интеграл Е 0,64 ± 0,03 1,04 ±0,07***

Интеграл Е/ общ инт пот 0,63 ± 0,01 0,51 ±0,02***

Интеграл А/ общ ипт пот 0,37 ±0,01 0,49 ± 0,02***

ВИР (сек) 81,07 ±3,71 133,29 ±9,32**

КДЦ ЛЖ (мм рт сг) 10,51 ±0,51 16,78 ± 1,12***

Различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля при * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Увеличение КДОи ЛЖ у пациентов исследуемой клинической группы в сочетании с высокими значениями УИ и тенденцией к снижению ЕЕ отражали снижение резервных возможностей гипертрофированного миокарда и нарушение насосной функции левого желудочка с тенденцией к снижению его сократительной функции

При анализе диастолической функции различия в сравнении с контролем получены в соотношениях интеграл А/интеграл Е и интеграл А/общий интеграл потока, значения которых были достоверно выше у пациентов исследуемой клинической группы, что в сочетании с достоверно высокими значениями ВИР свидетельствовало об имеющейся диастолической дисфункции с нарушением процессов активной релаксации ЛЖ, а достоверно высокие значения КДЦ и КДНС соответственно и об увеличении его жесткости

При сравнительном анализе морфометрических показателей левых отделов сердца у больных ГБ с чрезмерным ночным снижением АД и контрольной группы установлено (таблица 8), что первые имели достоверно большие, чем в контроле, значения ИС ЛП и ИММЛЖ, однако, эти показатели не выходили за границы условной нормы Лидирующее место среди возможных типов ремоде-лирования левого желудочка у данной категории больных ГБ занимало концентрическое ремоделирование, которое регистрировалось у 91% пациентов исследуемой группы

Сравнительный анализ систолической функции миокарда левого желудочка у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД и контрольном группы показал, что объемные показатели левого желудочка, ФВ и КСМС практически не отличались от контрольных значений, что свидетельствовало об адаптивном ремоделировании левых камер сердца и сохраненной систолической функции левого желудочка у пациентов исследуемой группы

Результаты сравнительного анализа диастолической функции левого желудочка у пациентов исследуемой клинической группы и контрольной свидетельствовали об имеющейся у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижени-

ем АД диастолической дисфункции левого желудочка с нарушением активной релаксации и тенденции к увеличению жесткости миокарда

Таблица 8

Основные параметры структурно- геометрического состояния левых отделов сердца у пациентов с ГБ и чрезмерным _ночным снижением АД_

Показатели Контрольная группа (п=30) Пациенты с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД (п=24)

ИС ЛП(усл ед) 0,64 ± 0,003 0,60 ±0,01***

ИСЛЖ (уел Ед) 0,60 ±0,001 0,58 ±0,01

ИММЛЖ (г/м2) 77,86 ± 3,03 103,79 ± 1,85***

ТМЖП ЛЖ в диастолу(см) 0,92 ±0,01 1,11 ±0,02***

ТЗСЛЖ в диастолу (см) 0,92 ± 0,01 1,14 ±0,02***

ОТ МЖП (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,54 ± 0,02***

ОТ ЗСЛЖ(усл ед) 0,43 ± 0,01 0,56 ± 0,02***

ОТС (уел ед) 0,43 ± 0,01 0,55 ± 0,02***

КДР (см) 4,29 ± 0,06 4,15 ±0,06

КСР (см) 2,71 ± 0,05 2,62 ±0,11

КДОИ (мл/м') 47,86 ± 2,02 50,10 ± 1,23

КСОИ (мл/м ) 16,60 ± 1,01 24,87 ±2,14**

РЭ % 36,00 ±0,70 38,33 ±1,29

РЕ % 69,22 ± 0,58 68,83 ± 1,55

УИ (мл/м2) 31,16± 1,20 58,30 ± 1,83

КСМС (дин/см) 76,23 ± 5,45 67,39 ±6,52

Интеграл Е 0,14 ±0,04 0,09 ±0,01***

Интеграл А 0,08 ± 0,02 0,06 ± 0,004***

Общий интеграл потока 0,22 ± 0,04 0,16 ±0,01***

Интеграл А/интеграл Е 0,64 ± 0,03 0,64 ± 0,05

Интеграл Е/ общ инт пот 0,63 ± 0,01 0,60 ±0,02

Интеграл А/ общ инт пот 0,37 ±0,01 0,37 ±0,02

ВИР (сек) 81,07 ±3,71 161,0 ±8,24

КДД ЛЖ (мм рт ст) 10,51 ±0,51 12,45 ±0,61

Различия статистически достоверны по сравнению с группой контроля при * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД, с недостаточным ночным снижением АД и пациентов с ГБ и ночным повышением АД, можно отметить определенное сходство в изменениях ряда показателей структурно-геометрического, структурно-функционального состояния левых отделов сердца и диастолической функции левого желудочка

Однако при сопоставимой продолжительности ГБ у пациентов исследуемых групп и равнозначных значениях таких показателей, как индекс массы миокарда левого желудочка, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка в диастолу, пациенты с ГБ и недостаточным ночным снижением АД имели достоверно большие размеры и объемы левого желудочка (р<0,05), что, в сочетании с высокими значениями КСМС и снижением РЕ, может свидетельствовать о том, что у пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД более тяжело, чем у пациентов с ГБ и нормальным профилем АД и ночным повышением АД, с позиций нагрузки давлением, протекает ремо-делирование левых отделов сердца по концентрическо - эксцентрическим вариантам как со снижением сократительной и насосной функции левого желудочка, так и диастолической дисфункцией левого желудочка

В то же время следует отметить, что у больных ГБ с нормальным суточным профилем АД и ГБ с ночным повышением АД, у которых лидирующее место занимало формирование концентрических вариантов ремоделирования, гипертрофия миокарда левого желудочка носила «нормострессовый» характер, однако, увеличение конечно-диастолического объема левого желудочка у пациентов исследуемых клинических групп в сочетании с высокими значениями УИ отражали снижение резервных возможностей гипертрофированного миокарда с нарушением насосной функции левого желудочка А наблюдаемая у пациентов с ГБ и ночным повышением АД тенденция к снижению фракции выброса и о нарушении его сократительной функции Выявленные изменения з геометрии и нарушении систолической функции левого желудочка, в сочетании с имеющейся в исследуемых группах диастолической дисфункцией ЛЖ с нарушением релаксации и повышением жесткости миокарда свидетельствуют о том, что процесс ремоделирования у пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД и больных ГБ и ночным повышение АД носит дезадаптивный характер При этом процесс ремоделирования носит более дезадаптивный характер у пациентов с ГБ и ночным повышением АД, имеющих частое формирование концентрической ГМ1ТЖ и как следствие больший риск нарушения процес-

сов перфузии миокарда левого желудочка, а тенденция к снижению сократительной функции миокарда левого желудочка ведет к прогрессированию ХСН

Особый интерес заслуживают данные, полученные при анализе показателей морфофункционального состояния левого желудочка у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД У этих пациентов основным типом структурно-функциональной перестройки левого желудочка явилось концентрической ремоделирование Таким образом, адаптация сердца к чрезмерному снижению ночного АД сопровождалось структурной и функциональной перестройкой левого желудочка Среднестатистические величины миокардиального стресса, отражающие напряжение стенки миокарда в фазу систолы, у пациентов исследуемой группы не достигали высоких значений и ремоделирование левого желудочка протекало без нарушения систолической функции левого желудочка Однако выявленная диастолическая дисфункция с нарушением активной релаксации и тенденцией к повышению жесткости миокарда левого желудочка может свидетельствовать о том, что ремоделирование у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД в целом носит дезадаптивный характер

Выводы

1 У больных ГБ с различным суточным профилем АД, при наличии сердечно-болевого синдрома, частота выявления безболевой ишемии миокарда колеблется в пределах от 18,8% у пациентов с нормальным суточным профилем АД до 54,4% у пациентов, имеющих чрезмерное ночное снижение АД

2 Концентрическая гипертрофия левого желудочка, гиперкинетический тип гемодинамики, тенденция к гиперсимпатикотонии, приводящие к увеличению потребления миокардом кислорода, и лимитирование коронарной перфузии вследствие снижения релаксационных свойств гипертрофированного миокарда, могут создавать предпосылки для появления эпизодов безболевой ишемии миокарда в 15% случаев у пациентов с нормальным суточным профилем АД с кардиалгией

3 Резкое усиление симпатических влияний на сердце, формирование концентрическо-эксцентрических вариантов ГМЛЖ и как следствие повышение систолического и диастолического миокардиального стресса, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, могут являться патофизиологической основой механизма ишемии миокарда, проявляющейся в виде эпизодов ББИМ у 26,7% пациентов с недостаточным ночным снижением АД с кардиалгией

4 Формирование преимущественно концентрических вариантов гипертрофии левого желудочка с выраженной диастолической дисфункцией, угнетение вегетативного регулирования в целом, как симпатического так и вагусного, но с преобладанием первого, приводящих к уменьшению адекватной миокарди-альной перфузии, могут являться основанием для появления эпизодов ББИМ у 35,9 % пациентов с ГБ и ночным повышением АД с кардиалгией

5 Чрезмерное ночное снижение АД, концентрическое ремоделирование левого желудочка, выраженное нарушение диастолической функции с повышением внутримиокардиального давления, а также гиперсимпатикотония могут являться основными причинами появления эпизодов ББИМ у 50% пациентов ГБ и чрезмерным ночным снижением АД с кардиалгией

Практические рекомендации

1 Пациентам с ГБ при наличии сердечно-болевого синдрома, для выбора обоснованной лечебной тактики, а также оценки прогноза показано комплексное обследование, включающее определение суточного профиля артериального давления, исследование вариабельности сердечного ритма, детальное эхо-кардиографическое исследование с определением типа морфофункционалыюго состояния левых отделов сердца, его систолической и диастолической функции, холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления безболевой ишемии миокарда

2 У пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД, учитывая формирование концентрической гипертрофии ЛЖ, гиперкинетический тип ге-

модинамики и гиперсимпатикотонию целесообразно назначение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ

3 Пациентам с ГБ и недостаточным ночным снижением АД с развитием концентрически-эксцентрических вариантов гипертрофии ЛЖ, выраженной ги-персимпатикотонией и диастолической дисфункцией рационально рекомендовать ингибиторы АПФ или антагонисты АТ1-ангиотензиновых рецепторов

4 Концентрическая гипертрофия ЛЖ с выраженной диастолической дисфункцией и угнетение вегетативного регулирования в целом, как симпатического, так и вагусного обосновывает целесообразность назначения ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1-ангиотензиновых рецепторов и антагонистов кальция у пациентов с ГБ и ночным повышением АД

5 Учитывая концентрическое ремоделирование ЛЖ с выраженным нарушением диастолической функции и повышенную активность симпатической нервной системы у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД рационально рекомендовать назначение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1-ангиотензиновых рецепторов

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Киселева Т А Дифференциально-диагностическая тактика при выявлении безболевой ишемии миокарда с помощью тредмил-теста у пациентов без клинических признаков ИБС / В А Серебренников, Т Ф Перетолчина // Сборник научно-практических работ к 10-летию Кемеровского диагностического центра - Кемерово - 2002 - С 58

2 Киселева Т А Зависимость вариабельности сердечного ритма от суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией / И Ф Гришина // Научные достижения в практике сборник работ, посвященных 15-летию кафедры функциональной диагностики и интраскопии Ставропольской государственной медицинской академии - Ставрополь - 2005 -С 88-89

3 Киселева Т А Влияние суточного ритма артериального давления на структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией / Р В Серебренников, И Ф Гришина // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях материалы ежегодной конференции ДиаМА - Тула - 2005 - С 81-82

4 Киселева Т А Анализ типов структурно-геометрической перестройки левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией и различным суточным профилем артериального давления /Р В Серебренников, И Ф Гришина/ // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях материалы ежегодной конференции ДиаМА -Москва -2006 - С 102-103

5 Киселева Т.А Структурно-функциональные показатели левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией в зависимости от суточного ритма артериального давления /Р В Серебренников, М М Хабибулина// Ультразвуковая и функциональная диагностика — 2006 — №3 - С 92-93

6 Хабибулина М М Структурно-геометрические показатели левого желудочка и его систолическая функция у женщин с артериальной гипертонией /ТА Киселева, И Ф Гришина // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№3 -С 96-97

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

АПФ - аденозинпревращающий фактор

АР - активная релаксация

ББИМ - безболевая ишемия миокарда

БВ - быстрые волны

ВИР — время изоволгомического расслабления

ВР - вариационный размах

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ГБ - гипертоническая болезнь

ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГЗСЛЖ - изолированная гипертрофия задней стенки левого желудочка ИГМЖП - изолированная гипертрофия межжелудочковой перегородки ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИН - индекс напряжения

Интеграл А - интеграл пиковой скорости поздне-диастолического наполнения

Интеграл Е - интеграл пиковой скорости ранне-диастолического наполнения

ИС ЛЖ — индекс сферичности левого желудочка

ИС ЛП - индекс сферичности левого предсердия

ИСИР - интегральный систолический индекс ремоделирования

КВ - коэффициент вариации

КДЦ - конечно-диастолическое давление в полости левого желудочка

КДМС - конечно-диастолический меридиональный стресс

КДНС — конечно-диастолическое напряжение стенки левого желудочка

КДОи - конечно-диастолический объем левого желудочка, индексированный к площади тела

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка

КР ЛЖ - концентрическое ремоделирование левого желудочка

КСМС - конечно-систолический миокардиальный стресс

КСОи - конечно-систолический размер левого желудочка, индексированный к площади тела

КСР - конечно-систолический размер левого желудочка

КТ ГЛЖ - концентрический тип гипертрофии миокарда левого желудочка

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МВ - медленные волны

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Мо - мода

ОТ ЗСЛЖ - относительная толщина задней стенки левого желудочка ОТ МЖП - относительная толщина межжелудочковой перегородки ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка САД - систолическое артериальное давление СКО - среднеквадратичное отклонение

Скорость А — пиковая скорость позднее-диастолического наполнения Скорость Е — пиковая скорость ранне-диастолического наполнения ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УОи - ударный объем, индексированный к площади тела ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭТ ГЛЖ - эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка ЕЕ - фракция выброса ББ - фракция сократимости

Подписано в печать 11 04 2007 г Формат 60 х 84/16 Бумага офсетная Уел печ л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №

Отпечатано в ИПЦ Издатетьство УрГУ» 620083, г Екатеринбург, ул Тургенева, 4

Актуальность исследования

В последние годы внимание ученых, как в нашей стране, так и за рубежом направлено на изучение проблемы гипертонической болезни (ГБ), актуальность которой предопределена не только большой распространенностью в популяции, но и высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений и, прежде всего, сердечной и коронарной недостаточности [17, 40].

Несмотря на имеющийся клинический материал, свидетельствующий о возможности развития коронарной недостаточности у больных ГБ, нередко в виде безболевой ишемии миокарда [131, 145,180,185], до настоящего времени полностью не определены патофизиологические механизмы, лежащие в основе ее появления. В тоже время следует иметь в виду, что отсутствие болевого сигнала при коронарной ишемии миокарда в отличие от приступов стенокардии может быть существенной причиной развития тяжелых осложнений и летального исхода при ГБ, особенно в весьма нередких случаях ее сочетании с ИБС.

Остается открытым вопрос о том, имеется ли связь между суточным профилем АД и частотой появления безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ. Ишемическое снижение сегмента ST при ГБ принято связывать с ГМЛЖ, повышением гемодинамической нагрузки и потребности миокарда в кислороде, развитием атеросклеротических изменений в коронарных артериях, недостаточным ростом капиллярной сети и гипертрофией мышечного слоя коронарных артерий [56, 112, 163, 170, 185].

Дисбаланс вегетативной нервной системы является важным механизмом формирования гипертонической болезни и ее осложнений. Большинство работ, касающихся изучения вариабельности сердечного ритма, посвящено ишемической болезни сердца, стратификации риска после перенесенного инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти [25, 67, 72, 123, 134, 167]. Тогда как данные о вариабельности сердечного ритма у больных ГБ, и в том числе у пациентов с различным суточным ритмом АД, носят фрагментарный и нередко противоречивый характер [50, 68, 86, 77, 102, 167]. Кроме того, в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся возможного участия дисбаланса вегетативной нервной системы в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ.

Предметом дискуссии до настоящего времени остаются вопросы, связанные с процессом структурно-геометрической перестройки левых камер сердца и изменений внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ГБ при различных типах суточного профиля АД [28, 39, 89].

Изучение этих вопросов, исходя из вышеизложенного, представляет, с нашей точки зрения, научно-практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования и прогнозирования объективной частоты безболевой ишемии миокарда, усовершенствовать методику диагностики и динамического наблюдения пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

Цель исследования: Установить частоту и взаимосвязь безболевой ишемии миокарда, вариабельности сердечного ритма и структурно-геометрических вариантов ремоделирования левых камер сердца у пациентов с гипертонической болезнью и различным суточным профилем артериального давления.

Задачи исследования:

1. Изучить с помощью общеклинических данных частоту выявления ишемического и неишемического сердечно-болевого синдрома у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

2. Используя метод холтеровского мониторирования ЭКГ, выявить частоту появления эпизодов безболевой ишемии миокарда и оценить их основные характеристики у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

3. Проанализировать данные вариабельности сердечного ритма и определить значение вегетативного регулирования в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления.

4. Выявить особенности морфофункционального состояния левых отделов сердца, определить структурно-геометрические варианты ремоделирования и оценить систоло-диастолические показатели у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления.

5. Обосновать возможные механизмы, лежащие в основе возникновения безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ и различным суточным профилем артериального давления, с учетом данных вариабельности сердечного ритма и структурно-геометрических вариантов ремоделирования левых отделов сердца.

Научная новизна

В работе использован дифференцированный подход к определению частоты и оценке особенностей сердечно-болевого синдрома ишемического и неишемического происхождения у пациентов с ГБ и различным суточным профилем АД.

Определены частота и характер эпизодов безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД.

Используя математические и частотные характеристики, изучена вариабельность сердечного ритма у пациентов с ГБ и различным типом суточного профиля АД.

На основании комплексного эхокардиографического обследования выявлены различия в структурно-функциональном состоянии левых камер сердца, изучены показатели систолической и диастолической функций левого желудочка, определена частота развития различных типов ремоделирования у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля артериального давления. Определены возможные механизмы, лежащие в основе возникновения безболевой ишемии миокарда у пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД.

Практическая ценность работы.

Результаты работы определяются новыми диагностическими подходами к комплексному обследованию больных ГБ с использованием данных общеклинического обследования, методов холтеровского мониторирования АД и ЭКГ, вариабельности сердечного ритма, ультразвукового и доплеровского исследования камер сердца. Это позволяет своевременно выявлять эпизоды безболевой ишемии миокарда, объективно оценивать степень сопряженности суточного профиля АД, состояния вегетативного регулирования и изменения структуры и функции сердца у больных ГБ. Полученные в ходе исследования результаты дают возможность разработать комплексный подход к профилактике и лечению неблагоприятного течения болезни и повысить качество жизни у пациентов с ГБ.

Внедрение результатов исследования.

Принципы комплексного обследования, динамического наблюдения и лечения пациентов с ГБ в зависимости от суточного профиля АД внедрены в практику работы врачей-кардиологов и терапевтов МУ «Екатеринбургский консультативно-диагностический центр».

Апробация работы: Основные результаты работы были доложены и обсуждены на совместном обществе кардиологов и терапевтов г. Екатеринбурга (2005), на 1-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (2006). Диссертационная работа в целом апробирована на кафедре поликлинической терапии с курсом инструментальной диагностики ФПК и ПП УГМА. Основные положения диссертации были доложены на проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии.

Публикации: основные положения диссертации представлены в 6 печатных работах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди включенных в исследование больных ГБ, имеющих исходно сердечно-болевой синдром, ишемические изменения регистрируются в 50,9% случаев при болевом синдроме с характеристикой стенокардии и в 29,5% случаев - кардиалгии.

2. У пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД имело место формирование преимущественно концентрических вариантов ремоделирования с гиперкинетическим типом гемодинамики и тенденция к увеличению активности симпатического отдела вегетативной нервной системы предопределяющие появление эпизодов ББИМ при общеклинических критериях кардиалгии в 15% случаев.

3. У пациентов с ГБ и недостаточным ночным снижением АД с кардиалгией формирование концентрическо-эксцентрических вариантов ремоделирования, высокие значения интрамиокардиального напряжения в систолу и диастолу и гиперсимпатикотония предопределяли появление эпизодов ББИМ в 26,7% случаев.

4. У пациентов с ГБ и ночным повышением АД и кардиалгией выявленные нами: формирование преимущественно концентрической ГМЛЖ, выраженная диастолическая дисфункция с нарушением процессов активной релаксации и повышением жесткости миокарда левого желудочка в сочетании с угнетением вегетативного регулирования в целом предопределяли появление ББИМ в 35,9% случаев.

5. У пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД в сочетании с кардиалгией, предпосылками для весьма частого появления ББИМ (50% случаев) явились: низкие значения АД в ночное время, концентрическое ремоделирование левого желудочка, диастолическая дисфункция с нарушением процессов активной релаксации и повышение активности симпатоадреналовой системы.

Структура и объем работы: Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (96 отечественных авторов и 92 иностранных авторов). Материал изложен на 128 страницах машинописи и иллюстрирован 23 таблицами и 4 диаграммами.

ВЫВОДЫ

1. У больных ГБ с различным суточным профилем АД, при наличии сердечно-болевого синдрома, частота выявления безболевой ишемии миокарда колеблется в пределах от 18,8% у пациентов с нормальным суточным профилем АД до 54,4% у пациентов, имеющих чрезмерное ночное снижение АД.

2. Концентрическая гипертрофия левого желудочка, гиперкинетический тип гемодинамики, тенденция к гиперсимпатикотонии, приводящие к увеличению потребления миокардом кислорода, и лимитирование коронарной перфузии вследствие снижения релаксационных свойств гипертрофированного миокарда, могут создавать предпосылки для появления эпизодов безболевой ишемии миокарда в 15% случаев у пациентов с нормальным суточным профилем АД с кардиалгией.

3. Резкое усиление симпатических влияний на сердце, формирование концентрическо-эксцентрических вариантов ГЛЖ и как следствие повышение систолического и диастолического миокардиального стресса, вызывающих увеличение потребности миокарда в кислороде, могут являться патофизиологической основой механизма ишемии миокарда, проявляющейся в виде эпизодов ББИМ у 26,1% пациентов с недостаточным ночным снижением АД с кардиалгией.

4. Формирование преимущественно концентрических вариантов гипертрофии левого желудочка с выраженной диастолической дисфункцией, угнетение вегетативного регулирования в целом, как симпатического так и вагусного, но с преобладанием первого, приводящих к уменьшению адекватной миокардиальной перфузии, могут являться основанием для появления эпизодов ББИМ у 35,9 % пациентов с ГБ и ночным повышением АД с кардиалгией.

5. Чрезмерное ночное снижение АД, концентрическое ремоделирование левого желудочка, выраженное нарушение диастолической функции с повышением внутримиокардиального давления, а также гиперсимпатикотония могут являться основными причинами появления эпизодов ББИМ у 50% пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД с кардиалгией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с гипертонической болезнью при наличии сердечно-болевого синдрома, для выбора обоснованной лечебной тактики, а также оценки прогноза показано комплексное обследование, включающее определение суточного профиля артериального давления, исследование вариабельности сердечного ритма, детальное эхокардиографическое исследование с определением типа морфофункционального состояния левых отделов сердца, его систолической и диастолической функции, холтеровское мониторирование ЭКГ с целью выявления безболевой ишемии миокарда.

2. У пациентов с ГБ и нормальным суточным профилем АД, учитывая формирование концентрической гипертрофии ЛЖ, гиперкинетический тип гемодинамики и гиперсимпатикотонию целесообразно назначение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.

3. Пациентам с ГБ и недостаточным ночным снижением АД с развитием концентрически-эксцентрических вариантов гипертрофии ЛЖ, выраженной гиперсимпатикотонией и диастолической дисфункцией рационально рекомендовать ингибиторы АПФ или антагонисты АТ1-ангиотензиновых рецепторов.

4. Концентрическая гипертрофия ЛЖ с выраженной диастолической дисфункцией и угнетение вегетативного регулирования в целом, как симпатического, так и вагусного обосновывает целесообразность назначения ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1-ангиотензиновых рецепторов и антагонистов кальция у пациентов с ГБ и ночным повышением АД.

5. Учитывая концентрическое ремоделирование ЛЖ с выраженным нарушением диастолической функции и повышенную активность симпатической нервной системы у пациентов с ГБ и чрезмерным ночным снижением АД рационально рекомендовать назначение бета-блокаторов и ингибиторов АПФ или антагонистов АТ1-ангиотензиновых рецепторов.