Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние сосудов органов брюшной полости и почек у детей, инфицированных цитомегаловирусом

На правах рукописи

РГБ ОД

БЕЛОВ ВЯЧЕСЛАВ ГЕННАДЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ СОСУДОВ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ПОЧЕК У ДЕТЕЙ,^ Г—-ИНФИЦИРОВАННЫХ ЦИТОМЕГАЛОВЙРУСОМ

14.00.09 — Педиатрия. 14.00.19 — Лучевая диагностика. Лучевая терапия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва — 2000

Работа выполнена на кафедре педиатрии медицинского факультета Ульяновского государственного университета

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор А. И. Кусельман Доктор медицинских наук, профессор М. И. Пыков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор С. Г. Чсшик Доктор медицинских наук Н. А. Кошечкина

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет

Защита состоится " ' " февраля 2000 г. в // часов на заседании Диссертационного совета (К.074.04.03) Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ по адресу: 123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (г. Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан " " декабря 1999 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л. М. Савченко

СПИСОК УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЗБВ — верхняя брыжеечная вена

ВВ — воротная вена

ЗВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание

КБВ — кровоток в брыжеечных венах

К.ВВ — кровоток в воротной вене

КСВ — кровоток в селезёночной вене

!СЧС — кровоток в чревном стволе

ВПГ — внепечёночная портальная гипертензия

ЗВ — селезёночная вена

ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЦМВ — цитомегаловирус

ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

сАП — артерио-портальный коэффициент

<БП — брыжеечно-портальный коэффициент

<СП — селезёночно-портальный коэффициент

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) вызывается цитомегало-вирусом (ЦМВ) — условно патогенным возбудителем, относящимся к семейству герпес-вирусов.

В 1984 году Европейское бюро ВОЗ включило ЦМВИ в группу новых и таинственных инфекций, определяющих перспективу инфекционной патологии. Если 10 лет тому назад сообщения об этой проблеме были единичны, то в настоящее время ЦМВИ привлекает внимание многих исследователей.

Данное обстоятельство связано с многообразием клинических проявлений заболевания, основанием которого является способность ЦМВ реплицироваться во всех клетках организма: в лейкоцитах, моноцитах, тканевых макрофагах, клетках эпителия и нервной системы.

Разнообразие путей и способов передачи ЦМВИ, способность к длительной персистенции приводят к высокой инфицированности взрослого населения. Об этом говорят данные серологических массовых исследований в США — следы перенесённой вирусной инфекции выявляются у 30-40% молодых людей в возрасте 20-25 лет, а > лиц старше 40-45 лет этот показатель достигает 76-80 %.

ЦМВ способен преодолевать плацентарный барьер и поражать плол в любые сроки беременности, вызывая поражения различных органов. Исходя из исследований В. А. Таболина, до 14% новорождённы> инфицированы ЦМВ и 1,5-2% из них имеют клинические симптомы заболевания. В США ежегодно рождается 30000-40000 детей с врождённой ЦМВИ и примерно у 4000 из них наблюдается типичная клиническая картина.

Клинические формы ЦМВИ разнообразны — от бессимптомного носительства до генерализованных форм. Работ, посвященных бессимптомному носительству у детей, практически нет, однако это состояние взаимодействия между вирусом и организмом представляется важным в отношении изменений в сосудистой системе, поскольку ряд исследователей указывает на связь латентной цитомегаловирус-ной инфекции с развитием атеросклероза.

Одним из безопасных и широко применяемых методов исследования состояния сосудов и органов брюшной полости и почек у детей является ультразвуковая диагностика. Тем не менее работ, посвященных изучению состояния сосудистой системы органов брюшной по-

лости и почек данным методом при ЦМВИ у детей, недостаточно. Также не исследованы соотношения между уровнем специфических антител, изменениями иммунного статуса и состоянием сосудов брюшной полости и почек.

Несмотря на интенсивные исследования, остаётся дискутабельным вопрос и о возможной связи внутриутробной ЦМВИ с возникновением внепечёночной формы портальной гипертензии (ВПГ). До настоящего времени патогенез этого страдания, возникающего обычно в раннем детстве и порой несвоевременно диагностируемого, изучен недостаточно.

Цель исследования — изучение состояния сосудистого русла и ультразвуковой картины органов брюшной полости и почек у детей, инфицированных ЦМВ, с помощью ультразвуковых методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить клиническую и ультразвуковую картину у ЦМВ-инфици-рованных детей без выраженных клинических проявлений.

2. Исследовать клиническую и ультразвуковую картину у детей с высоким уровнем в крови антител к ЦМВ класса и низким уровнем антител класса ^М.

3. Оценить посредством ультразвуковых методов исследования гемодинамику органов брюшной полости и почек у детей, инфицированных ЦМВ.

4. Определить роль ЦМВИ в развитии ВПГ у детей раннего возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые с помощью ультразвукового метода исследования проведена объективная оценка состояния внутренних органов у детей и изучены сосудистые изменения в них в зависимости от уровня и класса специфических антител к ЦМВ. Это позволило определить доклинические признаки латентной ЦМВИ, а также её связь с изменением сосудов.

Определена высокая частота распространения ЦМВИ среди детей, страдающих внепечёночной формой портальной гипертензии.

Доказана роль этой инфекции в формировании и развитии внеги чёночной портальной гипертензии.

Установлено, что персистирующая ЦМВИ является одним из фа» торов, способствующих прогрессированию внепечёночной форм портальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Показано, что включение ультразвукового исследования в комг леке обследования детей, инфицированных ЦМВ, значительно ра< ширяет диагностические возможности выявления доклинических пр1 знаков течения инфекции. Это позволяет врачу в ряде случаев и< пользовать его в качестве первичного инструментального исследов; ния перед направлением на дорогостоящие лабораторные тесты.

Результаты исследования обосновывают необходимость динам! ческого наблюдения за состоянием сосудистого русла органов брюи ной полости и почек у детей с ЦМВИ, как угрожаемых по развита сосудистой патологии.

Доказана необходимость ультразвукового дуплексного исследов; ния воротной и селезёночной вен у новорождённых детей с острс цитомегаловирусной инфекцией для раннего выявления и лечеш их тромбоза. Эта методика обеспечивает раннюю профилактику ра вития внепечёночной формы портальной гипертензии у детей.

Определена необходимость проведения обследования детей с вн печёночной формой портальной гипертензии на предмет налич! ЦМВИ, персистенция которой может вести к прогрессированию да] ного заболевания.

В ходе исследования разработаны и предложены коэффициент комплексной оценки кровообращения органов брюшной полости, П1 зволяющие уменьшить ошибки, возникающие при расчётах объё( ных скоростей в сосудах.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Работа доложена на межкафедральном заседании медицинско факультета Ульяновского государственного университета (1999 г.), РМАПО на педиатрическом факультете (1999 г.). Материалы диссе тации обсуждались на Российских научно-практических конфере циях «Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиники, р

1билитация» (1995 г.), «Герпесвирусные инфекции у детей» (1998 г.), а также на ежегодных конференциях врачей Ульяновской области [1996 г.), на IV съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (Н. Новгород, 1997 г.), на семинаре «Диагностика, профилактика и лечение цитомсгалови-эусной инфекции» (Институт эпидемиологии и микробиологии лм. Н. Ф. Гамалеи, РАМН, 1998 г.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены и применяются в детской облетной клинической больнице, Областной клинической больнице 4° 1 города Ульяновска. Материалы работы также используются в учебном процессе кафедры педиатрии Ульяновского государственного университета, кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 12 1 странице машинописного текста, 1ллюстрирована 3 Ч таблицами, 6 рисунками, S диаграммами.

Библиографический указатель включает 185 источника^ в том шеле 126 отечественных и 5$ иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры педиатрии Ульяновского госу-(арственного университета и детской областной клинической боль-1ицы г. Ульяновска (главный врач — заслуженный врач России Г. А. Губарева).

Под нашим наблюдением находилось 135 детей: 85 — инфициро-занных ЦМВ, 20 — с ВПГ и 30 — практически здоровых.

Критериями для отбора в группу здоровых детей было следующее: отсутствие хронических заболеваний и аномалий развития, относительная редкость и лёгкость течения острых заболеваний, оптималь-ше темпы онтогенеза.

Все первичные обследования детей, инфицированных ЦМВ, про-юдились в период компенсации имеющихся хронических заболева-

ний. Исследования детей с ВПГ выполнялись в первый или второй день госпитализации, а также через три и шесть месяцев в случае выполнения операции венозного шунтирования.

Результаты клинических, лабораторных и функциональных исследований заносились в специально разработанные карты.

Иммунный статус детей исследовался по общепринятым рекомендациям. При этом определялись: а) относительное и абсолютное число лимфоцитов периферической крови; б) количество Т-, В- и NK-лимфоцитов иммунофлюоресцентной микроскопией с помощью моноклональных антител по методу N.Mendes и соавт.; в) нагрузочный тест с теофиллином по методу J. Limatibul и A. Jhore; г) содержание иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке крови по методу G.Mancini; д) циркулирующие иммунокомплексы по М. Haskova и соавт. в модификации Ю. А. Гриневич и А. Н. Алфёровой.

С целью этиологической диагностики ЦМВИ определялись ЦМВ-антитела класса IgM и IgG. Обнаруженные антитела отвечают за лизис внеклеточного вируса, ингибицию его внутриклеточной репликации и распространение от клетки к клетке. Выявление иммуноглобулинов класса М к ЦМВ проводилось на основе набора «Лабсис-темс» (Австрия) непрямым твёрдофазным методом ИФА. Для исключения ложноположительных результатов, вызванных ревматоидным фактором, положительные сыворотки перепроверялись после их обработки IgM-блокирующим реагентом.

Также использовались наборы для качественного определения ЦМВ-антител класса IgM «ImmunoComb II» фирмы «Orgenics» (Израиль). По данным разработчиков, чувствительность этого теста равна 95%.

Определение ЦМВ-антител класса IgG проводилось с помощью непрямого ИФА на твёрдой фазе с использованием пероксидазы хрена в качестве маркёрного агента. Для количественного анализа нами использовался иммуноферментный диагностикум «ЦитомегаСкринО» фирмы «Ниармедик» (г. Москва), а для качественного — иммуноферментный тест фирмы «Human» (Германия). При работе с послед-ним у пациентов с сомнительными результатами проводилось повторное исследование в дупликатах со свежей сывороткой, взятой через 7-17 дней после первого исследования.

Для оценки полученных результатов и их стандартизации в лаборатории кафедры педиатрии использовалась формула, благодаря ко-

торой антитела исчислялись в условных единицах, которые показывали, во сколько раз оптическая плотность исследуемого образца превышает оптическую плотность положительного контроля. В ходе постановки реакций применялся фотометр «Stat fax —2100» и термостатический шейкер «Stat fax — 2200» (фирма «Awareness Technology», США).

В качестве дополнения к вышеописанным серологическим методам для определения ЦМВ-инфицирования использовалось исследование мочи и слюны на предмет обнаружения цитомегалоклеток.

В связи с необходимостью проведения дифференциальной диагностики при ЦМВ-поражении печени с другими гепатитами часть детей была обследована на маркёры вирусного гепатита: HbsAg, HBeAg, anti HBs, anti HBe, anti HBcor суммарные класса IgM и IgG, anti HCV класса IgM, anti HEV, anti HDV класса IgM и IgG, anti HAV класса IgM и IgG. Исследование проводилось ИФА на оборудовании фирм «Diagnostika Paster» (Франция) и «Dainotek» (Финляндия) с использованием реактивов фирмы «Диагностические системы» (г. Нижний Новгород).

Забор крови для лабораторной части исследования осуществлялся в утренние часы строго натощак в объёме 4-5 мл. В качестве антикоагулянта использовали гепарин.

В дополнение к описанным исследованиям в группе детей с вне-печёночной формой портальной гипертензии для определения степени варикозного расширения вен пищевода проводилась эзофаго-гастродуоденоскопия (ЭГДС) по общепринятой методике приборами фирмы «Olympus» (Япония) типа GIF — Р20, GIF — PQ30. Выраженность варикозных вен и вероятность возникновения кровотечения из них оценивали по классификации Paquet K.J. (1982).

У части больных внепечёночной формой портальной гипертензии по показаниям было выполнено стандартное ангиографическое исследование. Исследования проводились на аппарате цифровой ангиографии «Advantx LCV» фирмы «General Electric».

В этой же группе детей с целью исключения врождённого цирроза печени в трёх случаях была выполнена лапароскопия (аппарат фирмы «Olympus», Япония) с последующей биопсией печени.

Оценка состояния паренхиматозных органов брюшной полости, почек и кровотока в них осуществлялась посредством ультразвуковых методов исследования. Они проводились строго натощак в ут-

ренние часы после привыкания обследуемого к обстановке. Использовались аппараты SSD — 2000 ( фирмы «Aloka», Япония ) и SSH — 140А (фирмы «Toshiba», Япония) с конвексными датчиками частотой 3,5-5,0 МГц.

Эхографические и допплеровские исследования сосудов, органов брюшной полости и почек выполнялись по общепринятой методике. Объёмную скорость кровотока, индекс резистентности (IR) и пульсации (PI), среднюю скорость вычисляли с помощью процессора аппарата.

Для оценки результатов объёмных скоростей в воротной и селезёночной венах, чревном стволе нами были предложены коэффициенты, позволившие не только качественно и количественно оценить портальный кровоток и кровообращение печени, верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, но и уменьшить ошибки, возникающие в результате погрешностей при измерении диаметра сосудов в верхнем этаже брюшной полости.

Первый коэффициент показывал долю венозной крови от верхней и нижней брыжеечных вен в портальном кровотоке. кБП= КБВ/КВВ, где

кБП — брыжеечно-портальный коэффициент, КБВ — кровоток в брыжеечных венах, КВВ — кровоток в воротной вене.

Известно, что основной отток крови от кишечника в печень осуществляют брыжеечные вены, которые путём слияния с селезёночной веной образуют воротную вену. Поэтому кровоток в брыжеечных венах рассчитывали по формуле: КБВ = КВВ - КСВ, где

КСВ — кровоток в селезёночной вене. Отсюда: кБП= (КВВ - КСВ)/КВВ

Второй коэффициент определял долю венозного оттока крови от селезёнки в портальном кровообращении и говорил о состоянии селезёнки.

кСП = КСВ/КВВ, где

кСП — селезёночно-портальный коэффициент.

Третий, артерио-портальный коэффициент комплексно характеризовал кровообращение печени, селезёнки и других органов верхнего этажа брюшной полости.

кАП = КЧС/КВВ, где

кАП — артерио-портальный коэффициент, КЧС — кровоток в чревном стволе.

Все статистические расчёты проводились на компьютере типа IBM. Эценка достоверности вычисленных различий проводилась непара-иетрическим анализом с помощью критерия Уайта (W).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Было выделено три группы детей: I — дети, инфицированные ЦМВ [п=85), II — дети, страдающие ВПГ (п=20) и III — контрольная группа (п=30). Состояние инфицированности ЦМВ определялось на основании обнаружения антител к ЦМВ класса IgG в крови, а также наличия ЦМК в слюне, моче. Для оценки степени связи инфицированности и глубины поражения сосудов из первой группы детей было Нормировано четыре подгруппы. Первая — практически здоровые, инфицированные ЦМВ школьники (п=42). Вторая — 22 инфицированных ЦМВ ребёнка с патологией желудочно-кишечного тракта. Третья подгруппа — 11 детей с патологией почек на фоне состояния инфицированности ЦМВ, четвёртая — 10 детей с высоким уровнем антител к ЦМВ класса IgG или с наличием антител класса IgM, что «огло свидетельствовать об обострении или развитии острой ЦМВИ. В 1, 2 и 3 подгруппы были отнесены дети с невысоким уровнем антител к ЦМВ класса IgG (менее 10 у.ед.).

Для подтверждения состояния инфицирования ЦМВ, а также выделения детей с обострением ЦМВИ было проведено исследование иммунного статуса всем детям первой группы. В результате не было эбнаружено выраженных отклонений от нормы у детей первой, второй и третьей подгрупп. В то же время у детей 4 подгруппы имелась нимфопения (2,275 ± 0,35) • 109 л со снижением абсолютного числа Г-лимфоцитов (CD-3) до (1,331 ± 0,45) • 10' л, Т-хелперов (CD-4) до (0,928 ± 0,39) • 109 л, Т-супрессоров (CD-8) - (0,48 ± 0,12) • 10" л. Парал-чельно выявилось снижение иммунорегуляторного соотношения Гх/Тс до 1,95, что свидетельствовало о подостром течении ЦМВИ у ¡хетей 4 подгруппы.

В ходе клинического обследования было обнаружено, что у большинства обследованных детей первой группы (78%), независимо от

обнаруженного у них в крови уровня и класса антител к ЦМВ, пре морбидный фон был неблагополучный. Также большая часть дете (87%) в течение года 4-5 раз болела острыми респираторными забо леваниями, что позволило считать их часто болеющими.

При анализе жалоб было обнаружено, что в зависимости от пол группы происходило нарастание количества детей, предъявляющи жалобы. Так, в первой подгруппе только 5% детей предъявляли жало бы на быструю утомляемость. Дети 2 и 3 подгрупп имели жалобы 63%. В четвёртой подгруппе 100% обследованных жаловались на быст рую утомляемость, снижение внимания, при этом 10% детей отмеча ли немотивированные подъёмы температуры, а 20% детей — диском форт и боли в животе.

Обнаружено нарастание клинически выявляемых симптомов в за висимости от уровня и класса антител. Так, у детей первой подгруп пы обнаруживалось увеличение печени в 7 случаях —15,5%, шейны лимфоузлов в 11 — 25%, а в 4 подгруппе увеличение печени — в 40% селезёнки — в 20% .

В дальнейшем при ультразвуковом исследовании органов брюш ной полости и почек у детей первой группы было обнаружено увели чение абсолютных размеров печени у 18 обследованных (20,9%), уси ление сосудистого рисунка воротной вены у 75 детей (87,3%), лим фоузлы в воротах печени, в области головки и тела поджелудочно железы визуализировались у 18 обследованных — 20,9%. Нам не уда лось обнаружить выраженных изменений капсулы и структуры лим фоузлов. В двух случаях при значительном увеличении лимфоузло имелось небольшое сдавление ими нижней полой вены с развитие) турбулентных потоков. Увеличение селезёнки наблюдалось только 4 подгруппе (дети с подострым течением ЦМВИ) у 2 пациентов -2,3%.

Таким образом, наиболее частой находкой при ультразвуковом ис следовании органов брюшной полости и почек у ЦМВ-инфицирс ванных детей являлось усиление сосудистого рисунка портально вены, которое могло сочетаться с увеличением размеров печени обнаружением в её воротах, а также в области головки и тела подже лудочной железы лимфоузлов. При исследовании почек выраженны морфологических изменений обнаружено не было.

Анализ результатов допплеровского исследования детей, инфици рованных ЦМВ, показал, что имеются изменения гемодинамики чреЕ ного ствола (см. табл. 1).

Таблица 1

Состояние гемодинамики чревного ствола у детей, инфицированных ЦМВ, по данным допплеровского исследования

Подгруппа II* Р1 V ср.(см/с) V об./кг (мл/мин/кг)

1 (п=42) 0,786+ 0,046 1,833+ 0,242 77,3 + 23 25,3 + 8,9

2 (п=22) 0,805+ 0,039 * 1,840+ 0,136* 75+ 12 26,3 + 7,9

3 (п=П) 0,800± 0,04* 1,814+ 0,344 69,6 ± 9,9 20,4 ± 4,9*

4 (п=10) 0,820+ 0,04* 1,890+ 0,238* 71,4 + 9,3 19,0 + 6,3*

Здоровые дети (п=30) 0,697+ 0,015 1,398± 0,087 77,8 ± 10,8 32,3 ± 4,8

* — р < 0,05, по сравнению со здоровой группой.

Выраженность изменений зависела от антительного ответа к ЦМВ и наличия сопутствующих заболеваний. Так, у часто болеющих детей (2, 3 подгруппы) имелись однотипные изменения потока в чревном стволе, которые были менее выражены у детей первой подгруппы. Эти нарушения тока крови в чревном стволе у детей 1 и 2 подгрупп были компенсированы, что доказывалось отсутствием статистически достоверного снижения объёмной скорости кровотока. Данные по кровотоку в воротной и селезёночной венах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Состояние кровотока в воротной и селезёночной венах по данным допплеровского исследования

Подгруппа Воротная вена Селезёночная вена

V ср.(см/с) V об./кг (мл/мин/кг) V ср. (см/с) V об./кг (мл/мин/кг)

1 (п=42) 24,3 ± 7,2 26,0 + 8,0 21,2 + 6,0 8,9 ± 3,4

2 (п=22) 24,4 + 4,9 29,0 + 9,0 17,8 + 4,2 9,2 ±4,1

3(п=11) 27,2 + 9,4 21,3 + 8,0 23,7+5,2 9,4 ± 2,7

4 (п=10) 22,4 + 4,2 21,8 + 6,3 17,5 ±4,2 6,8 + 2,3*

Здоровые дети (п=30) 21,3 ±2,3 23,4 + 3,5 19,3 ±2,8 10,4 ± 1,8

* — р < 0,05 по сравнению со здоровой группой.

С помощью предложенных нами коэффициентов регионарного кровообращения была обнаружена тенденция к перераспределению кровотока в сосудах органов брюшной полости (см. табл. 3).

Таблица 3

Показатели соотношений объёмных кровотоков у детей, инфицированных ЦМВ

№ подгруппы кБП кСП кАП

1 (п=42) 0,658 ± 0,096 0,366 ±0,183 0,973 ±0,241

2 (п=22) 0,684 ±0,143 0,320 ±0,143 0,951 ±0,438

3 (п=П) 0,559 + 0,208 0,481 ±0,210 0,958 ±0,198

4 (п=10) 0,670 ± 0,202 0,329 ±0,128 0,884 ±0,313

Здоровые дети (п=30) 0,556 ± 0,084 0,444 ± 0,072 1,381 ±0,227

* — р < 0,05 по сравнению со здоровой группой.

Определялось снижение селезёночно-портального и артерио-пор-тального коэффициентов на фоне возрастания брыжеечно-порталь-ного коэффициента, что говорило о системном изменении сосудов у детей I группы. Это подтверждалось наличием изменений в артериальном почечном кровотоке (см. табл. 4, 5), которые наблюдались только в подгруппе детей с подострым течением ЦМВИ. Изменение показателей в 4 подгруппе доказывало увеличение сосудистых изменений при нарастании уровня антител.

Таблица 4

Допплеровские показатели гемодинамики ствола правой почечной артерии

№ подгруппы Ж Р1 V ср. (см/с)

1 (п=42) 0,683 ± 0,020 1,310 + 0,333 42,9 ±9,1

2 (п=22) 0,700 ± 0,018 1,363 ±0,126 45,0 ±11,3

3 (п—11) 0,696 ± 0,039 1,304 ±0,184 47,5 ± 12,4

4 (п=10) 0,725 ± 0,012* 1,467 ±0,131* 44,4 ± 5,3

Здоровые дети (п=30) 0,684 + 0,012 1,253 ±0,082 41,3 ±4,6

* — р < 0,05 по сравнению со здоровой группой.

Таблица 5

Допплеровские показатели гемодинамики ствола левой почечной артерии

№ подгруппы Ж Р1 V ср.(см/с)

1 (п=42) 0,688 ± 0,023 1,345 + 0,163 43,8 + 10,7

2 (п=22) 0,702 ± 0,020 1,433 + 0,162 41,6 ±8,0

3 (п=11) 0,706 ± 0,029 1,648 ±0,165 34,7+ 11,1

4 (п=10) 0,743 ± 0,029* 1,648 + 0,126* 49,0 ± 7,2

Здоровые дети (п=30) 0,689 + 0,011 1,357 + 0,08 39,1 ±4,1

* — р < 0,05 по сравнению со здоровой группой.

При исследовании II группы (20 детей с ВПГ) было обнаружено, что заболевание начиналось в раннем возрасте. Это подтверждалось анамнезом. Так, у большинства матерей больных детей (18) наблюдалось неблагополучное течение беременности и родов, что свидетельствовало о внутриутробном страдании плода и не исключало внутриутробную инфекцию. У двух матерей предыдущая беременность закончилась выкидышем, а у одной во время беременности наблюдалось острое течение ЦМВИ. Ранний постнатальный период у детей протекал с различной патологией: врождённый гепатит — у двоих, геморрагическая болезнь новорождённого — у одного, гипоксичес-ки-ишемические и травматические повреждения центральной нервной системы — у шестнадцати детей. Из них вентрикулит — у одного ребёнка, ателектазы лёгких — у четырёх детей, длительная желтуха в периоде новорождённое™ — у двенадцати. Все это также говорило о наличии внутриутробной инфекции.

У части больных (6) в раннем постнатальном периоде наблюдалась интермиттирующая лихорадка, которая расценивалась как инфекционное заболевание. Мы считаем, что возникновение лихорадки, вероятно, было связано с обострением флебита воротной вены, вызванного внутриутробной инфекцией, в частности ЦМВИ.

Учитывая тропность ЦМВ к сосудистой ткани и возможность ЦМВИ приводить к местному ДВС синдрому с развитием тромбоза, роль ЦМВ в развитии внепечёночной портальной гипертензии, по нашему мнению, достаточно высока. Подтверждением этого служили данные об инфицированное™ 80% детей с ВПГ ЦМВ, а также наличие у них изменений гемодинамики чревного ствола, характерных для детей с подострым течением ЦМВИ (см. табл. 6).

Таблица 6

Показатели гемодинамики сосудов брюшной полости у детей с внепечёночной формой портальной гипертензии и у детей с подострим течением ЦМВИ

Сосуд Подлеченочная портальная гипертензия (п=20) Подострое течение ЦМВИ (п=10) Здоровые дети (п=30)

Чревный ствол 1И Р1 0,845 ± 0,043" 2,210 + 0,235" 0,820 + 0,040 1,890 + 0,238 0,697 + 0,015 1,398 + 0,087

Воротная вена V ср. (см/с) V об. (мл/мин/кг) 11,4 + 2,8* 8,8 ± 3,5* 22,4 + 4,2 21,8 ±6,3 21.3 + 2,3 23.4 + 3,5

Селезёночная вена V ср. (см/с) V об. (мл/мин/кг) 16,1+4,3 15,4 + 5,1 17,5 + 4,2 . 6,8 ±2,3 19.3 + 2,8 10.4 ± 1,8

** — р < 0,01 по сравнению со здоровой группой; * — р < 0,05 по сравнению со здоровой группой.

В течение четырёх недель мы наблюдали формирование ВПГ у двух новорождённых детей с острой формой ЦМВИ. На первом этапе при ультразвуковом исследовании было обнаружено на фоне умеренного увеличения печени и селезёнки расширение ствола воротной вены. Просвет его был выполнен гиперэхогенными массами, стенки утолщены, структура окружающей ткани смазана. При ЦДК кровоток в воротной вене не определялся. При этом имелось выраженное увеличение артериального кровотока. В дальнейшем вокруг тром-бированного ствола сформировалось большое число анастомозов. Последние имели вид кавернозной трансформации.

Следовательно, формирование внепечёночной формы портальной

гипертензии сопровождалось воспалительным процессом сосудов и могло быть следствием перенесённой внутриутробной ЦМВИ. В связи с этим мы считаем, что целесообразно проводить мониторирова-ние больных с ВПГ на предмет латентной ЦМВИ.

Таким образом, инфицированность ЦМВ может способствовать развитию соматической патологии и негативно сказаться на состоянии сосудов у детей, изменения которых зависят от уровня и класса антител к ЦМВ. Также не вызывает сомнений роль ЦМВИ в развитии тромбоза портальной вены с последующим формированием ВПГ.

ВЫВОДЫ

1. У ЦМВ-инфицированных детей без выраженных клинических проявлений достоверных гемодинамических изменений со стороны чревного ствола, системы воротной вены нет. У них чаще всего фиксируется усиление сосудистого рисунка печени, которое может сочетаться с увеличением печени, лимфоузлов в её воротах, в области головки и тела поджелудочной железы.

2. При подостром течении ЦМВИ (высокие титры антител к ЦМВ класса и низкие класса 1§М) отмечается повышение периферического сопротивления в чревном стволе, в почечных артериях, а также значимые изменения гемодинамики в системе воротной вены.

3. Клинические проявления ЦМВИ неспецифичны, поэтому данные ультразвукового исследования могут значительно расширить возможности ранней диагностики данного заболевания.

4. Выявлена положительная корреляционная связь между уровнем гитра и классом антител к ЦМВ и статистически достоверными изменениями гемодинамики в сосудах брюшной полости и почек.

5. Острая ЦМВИ новорождённых может быть одним из этиологических факторов возникновения и прогрессирования тромбоза и фле-оита воротной вены, что в свою очередь приводит к формированию внепечёночной формы портальной гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проведение динамического ультразвукового наблюдения за состоянием сосудов внутренних органов у детей с ЦМВИ, как угрожаемых по возникновению сосудистой патологии.

2. Рекомендовано использовать в качестве первичного инструмен-

тального исследования перед проведением лабораторных тестов ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек.

3. Все новорождённые дети с острой ЦМВИ относятся к группе риска по формированию внепечёночной формы портальной гипер-тензии и нуждаются в ультразвуковом скрининге в целях раннего выявления тромбоза и флебита воротной вены.

4. Детям, страдающим внепечёночной формой портальной гипер-тензии, необходимо регулярное обследование на предмет реактивации или развития острой ЦМВИ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностическая значимость ЭХО-КГ, ультразвукового исследования сосудов органов брюшной полости и забрюшинного пространства при ЦМВИ у детей// Перинатальная патология, вопросы диагностики, клиники, реабилитации — Ульяновск. — 1995. С. 56 -57.

2. Роль цитомегаловирусной инфекции в генезе портальной ги-пертензии у детей// Научно-практическая конференция детских врачей Ульяновской области. Тезисы докладов — Ульяновск. — 1996. С. 34-36. Соавт.: А. И. Кусельман, О. А. Никонов.

3. Внепечёночная портальная гипертензия у детей// Тезисы XXXI научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Современные вопросы медицины» — Ульяновск. —1996. С. 107-108. Соавт.: А. И. Кусельман, О. А."Никонов.

4. Цитомегаловирусная инфекция при дуплексном ультразвуковом исследовании сосудов брюшной полости и почек у детей// Тезисы XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Современные тенденции развития здравоохранения» — Ульяновск. — 1997. С. 163-164.

5. Первый опыт хирургического лечения портальной гипертензии у детей// Тезисы XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Современные тенденции развития здравоохранения» — Ульяновск. — 1997. С. 475-476. Соавт.: О. А. Никонов, Л. О. Чубаров, О. Г. Ардашев, Д. В. Чепрасов.

6. Ультразвуковое исследование детей с латентным течением цитомегаловирусной инфекции// Тезисы докладов IV съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатоло-гии и гинекологии. Ультразвуковая диагностика — 1997. № 4. С. 6.

7. Цитомегаловирусная инфекция новорождённых// Тезисы док-щов IV съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой ди-ностики в перинатологии и гинекологии. Ультразвуковая диагностика — )97. № 4. С. 6-7 . Соавт.: Е. А. Молочникова.

8. Изменение сосудистой системы печени у детей, инфицирован-ых цитомегаловирусом// Российский журнал гастроэнтерологии, ¡патологии, колопроктологии — 1997. № 5. С. 196. Соавт.: . И. Кусельман.

9. Состояние сердечно-сосудистой системы у детей с цитомегало-фусной инфекцией// Материалы Российской научно-практической энференции «Актуальные проблемы детской кардиологии» — М. — 1998. . 13. Соавт.: И. Е. Белокриницкая.

10. Цитомегаловирусная инфекция и сосуды у детей: ультразвуко-je и клинико-лабораторные параллели// Герпесвирусные инфекции детей — Ульяновск. — 1998. С. 29-31. Соавт.: А. И. Кусельман, . Ф. Камалова.

11. О внепечёночной портальной гипертензии у детей// Ультра->уковая диагностика — 1998. № 4. С. 64-68. Соавт.: М. И. Пыков, . И. Кусельман, О. А. Никонов.

12. Состояние сосудов брюшной полости у детей, инфицирован-ых цитомегаловирусом (ЦМВ)// «International Journal of nmunorehabilitation» — 1999. № 14 . P. 48.

Выражаю глубокую благодарность за помощь в проведении дан-ого исследования О. А. Никонову и М. А. Смирновой.

Зак. 4351. Тираж 110 экз. ГУП ИПК «Ульяновский Дом печати», 432601, г. Ульяновск, ул. Гончарова, 14