Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Желтухи новорожденных при внутриутробном инфицировании, совершенствование лечения

На правах рукописи

ВОРОНА Любовь Дмитриевна

ЖЕЛТУХИ НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ВНУТРИУТРОБНОМ ИНФИЦИРОВАНИИ, СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

14 00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ 1 'ие>' ^

Самара - 2008

003170673

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высше1 о профессионального образования Ульяновский государственный университет Федерального агентства по образованию Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кусельман Алексей Исаевич

Кельцев Владимир Алексеевич Софронов Валерий Викторович

Ведущая организация: Российская медицинская академия постдипломного образования министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «¿у » 2008 г в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 208 085.04 при ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росзд-рава (443079. г. Самара, пр К Маркса, 165 Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава (443001, г Самара, ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан « $ »

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н. Черкасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время, в условиях увеличения численности новорожденных детей со сниженными адаптационными возможностями, заметно возросло число случаев неонатальных гипербилирубинемий

Согласно данным литературы, в периоде ранней неонагалыгой адаптации желтуха выявляется у 50-60% доношенных и у 70-90% недоношенных детей В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты так называемых "затяжных желтух", длительность которых превышает четыре недели (Володин Н Н., Дегтярева А В , Дегтярев Д Н,2004)

Желтуха считается частым клиническим проявлением внутриутробных инфекций у новорожденных (Шабалов Н П , 2004)

Появление желтухи как симптома внутриутробного инфицирования описывается многими авторами, но патогенетический механизм развития гипербилирубинемии при инфекции отражается нечетко Предполагается, что токсины и другие бактериальные продукты могут вызвать прямое поражение эритроцитарной мембраны и гемолиз (Самсыгина Г А , 1996 г , Усынина А А. 2005) Также полагают, что главная причина гипербилирубинемии при инфекциях состоит в неспособности печени связывать билирубин (Baranano D Е, Rao М., 2002)

Доказана патогенетическая роль перекисного окисления липи-дов (ПОЛ) в развитии инфекционных заболеваний. По данным отдельных исследований, отмечается повышение уровня малонового диальдегида (МДА) у детей с бактериально - вирусными инфекциями от 33 до 56% (Кузнецова В А , Минеева Н В , 2002).

Данные о влиянии билирубина на процессы свободнорадикаль-ного окисления неоднозначны Одни авторы полагают, что билирубин может быть вовлечен в усиление образования перекисей при поражении печени Другими авторами было показано, что гипербили-рубинемия имеет выраженный антиоксидантный характер (Granato А., 2003., Ostrow J D , 2001)

Транзиторная активация перекисного окисления липидов - лабораторный феномен, отмечающийся при рождении у всех новорожденных Известно, что у доношенных детей без неблагоприятного

преморбидного фона транзиторная активация ПОЛ не требует лечения и, более тою, способехвует уменьшению трапзиторной гиперби-лирубинемии Исследований по изучению ПОЛ и системы антиокси-дантной защиты организма у новорожденных с внутриутробным инфицированием на фоне выраженной гипербилирубинемии не проводилось

Эффективное, общепризнанное лечение гипербилирубинемии с непрямым билирубином крови на современном этапе осуществляется в основном применением фототерапии при сочетании ее с инфузион-ной (переливание 5% и 10% раствора глюкозы)

В клинической практике используются, преимущественно, лампы голубого света с длиной волны между 420 и 480 нм. Однако длительность экспозиции вызывает неудобство при уходе за ребенком и требует применения большего количества оборудования в отделениях неонатологического профиля Это определяет необходимость поиска новых оптимальных методов терапии неонатальных желтух, в том числе и фототерапии.

Альтернативой является разработка и применение излучателей некогерентного монохроматического света (светодиоды) По результатам отдельных исследований, отмечалась выраженная нормализация показателей билирубина крови при светодиодном излучении (Пастухова Н К , Чаленко В.В , 1997) При использовании светодиодных аппаратов допускается возможность применения лечебных методик, разработанных для лазерных установок с приведением к примерно одинаковым энергетическим и дозовым характеристикам воздействия (Абрамзон М И , Беляев В Л ,2001)

Однако светодиодная терапия при лечении гипербилирубинемий у новорожденных ранее не применялась Поэтому ни рациональное назначение, ни оптимальный режим воздействия, ни терапевтический потенциал, ни совместимость с другими лечебными средствами ни безвредность излучения еще не были предметом исследований

Цель исследования

Изучить особенности развития неонатальной гипербилирубинемии при внутриутробном герпетическом и хламидийном инфицировании и определить новые пути оптимизации лечения желтух.

Задачи исследования

1. Изучить особенности современной клинической картины не-онатальных желтух,

2. Исследовать гематологические изменения при гипербилиру-бинемии у инфицированных новорожденных,

3. Изучить особенности перекисного окисления липидов при ги-пербилирубинемии у новорожденных с внутриутробным инфицированием,

4 Разработать методику светодиодной терапии при лечении не-онатальных желтух и определить ее клиническую эффективность.

Научная новизна

Определены особенности гематологических изменений и изменений системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма новорожденных с непрямой гипербилирубинеми-ей, сопровождающей внутриутробное инфицирование

Подтверждено, что желтухи новорожденных имеют тесную связь с внутриутробными инфекциями

Установлена зависимость изменений показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма новорожденных детей от вида инфекции

Впервые применен метод светодиодной терапии при лечении неонатальных желтух и показано его преимущество в клинико-лабораторных результатах

Новизна исследования защищена регистрацией в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (заявка №2006139427/14 на получение патента РФ МПК8 А 61 N 5/00 "Физиотерапевтическое устройство светолучевой терапии" 07 11 2006.

Практическая значимость работы

В соответствии с полученными результатами, показана необходимость при выраженных проявлениях неонаталыюй гипербилиру-бинемии проводить обследование на выявление вирусов простого герпеса I и II типа, цитомегаловируса, хламидий. Это позволяет про-

водить своевременную коррекцию лечения и обеспечить более детальный контроль здоровья ребенка в дальнейшем.

Разработанный метод светодиодной терапии позволяет снизить длительность светового воздействия и получить положительный клинический эффект при терапии неонатальных желтух

Основные положения, выносимые на защиту

1 Гипербилирубинемия, как один из симптомов внутриутробного инфицирования, вызванного вирусами простого герпеса I и II типа, цитомегаловирусом, хламидиями не обусловлена гемолизом эритроцитов

2 Наиболее выраженная активность показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма характерна для больных с вирусно-хламидийным инфицированием.

3 Светодиодная терапия при лечении неонатальных желтух способствует ускорению темпов снижения уровня непрямого билирубина сыворотки крови, а также ускорению темпов физического развития ребенка

Апробация работы

Основные положения и выводы работы доложены и обсуждены на. XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей, г Ульяновск, май 2004 г ; Областной конференции врачей-педиатров "Актуальные вопросы здравоохранения", г Ульяновск, май 2005 г., Российской научной конференции "Педиатрия- из XIX в XXI век", г. Санкт-Петербург, июнь 2005 г; Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии", г Ульяновск ноябрь 2006 г., X конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», г Москва, февраль 2006 , Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения», г. Ульяновск, май 2007

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ (в том числе 1 статья в журнале из списка, рекомендуемых ВАК РФ "Российский вестник перинатологии и педиатрии" № 6, 2007 г), оформлена заявка на изобретение № 2006139427/14

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований используются в лечебно-диагностической работе Городской клинической больницы №1 и Областной детской клинической больницы г Ульяновска

Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий с клиническими ординаторами, интернами, врачами базовых учреждений на кафедре педиатрии медицинского факультета Ульяновского государственного университета.

Полученные результаты были использованы при подготовке заявки на получение патента РФ МПК8А 61 №5/00 "Физиотерапевтическое устройство светолучевой терапии

Структура и объем диссертации

Текст диссертации изложен на 113 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав описания собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего ссылки на работы отечественных (136) и иностранных (120) авторов.

Количественные данные представлены в 5 таблицах и проиллюстрированы 30 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследований

Под наблюдением находилось 196 доношенных новорожденных 144 - с проявлениями гипербилирубинемии (основная группа) и 52 практически здоровых (группа сравнения) Среди детей, перенесших гипербилирубинемию в неонаталыюм периоде, 36 обследованы

в шестимесячном возрасте (катамнестическое исследование) Изучение преморбидного фона и клинического состояния детей проводилось по специально составленной карте обследования новорожденного, утвержденной на заседании комиссии по этике биомедицинских исследований института медицины, экологии и физкультуры Ульяновского государственного университета

Обследование детей включало изучение лабораторных данных, анализ периферической крови на гематологическом анализаторе «Bakmanculter» с определением среднего объема эритроцита, среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроците, общий анализ мочи; биохимическое исследование крови с определением билирубина и его фракций, активности печеночных ферментов (АсАТ, АлАТ), сахара, холестерина, р - липопротеидов, белка с процентным содержанием альбуминов и глобулинов, определение осмотической резистентности эритроцитов и инструментальных' электрокардиограмму; ультразвуковое исследование органов брюшной полости, нейросонографию в динамике, консультации невропатолога и офтальмолога, по показаниям - ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование органов грудной клетки

У всех обследуемых детей был исключен врожденный гепатит Иммунологический конфликт по Rh фактору и системе АВО исключен с помощью прямой и непрямой реакции Кумбса Желтуха от материнского молока была исключена с помощью клинического теста Врожденный гипотиреоз, фенилкетонурия, муковисцидоз, адреноге-нитальный синдром, галактоземия были исключены с помощью не-онатального скрининга

Диагностика цитомегаловирусной инфекции человека, инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ), Chlamydia trachomatis, psittaci, pneumoniae проводилась методами твердофазного ИФА с использованием диагностических иммуноферментных тест систем ЗАО «Вектор-Бест», г Новосибирск Повторное исследование уровней антител в динамике проводилось через три недели

Идентификация возбудителей (ЦМВ, ВПГ, хламидий) проводилась качественным методом ПЦР в сыворотке крови

Кроме того, исследовали осадок мочи на наличие ЦМВ - модифицированных клеток типа «совиный глаз»

Критерием наличия инфицирования считалось выявление антител класса Ig М в сыворотке крови ребенка, прирост уровня антител

класса ^ О в "парных сыворотках", выявление антигена возбудителя методом ПЦР

У всех детей проводилось изучение процесса перекисного окисления липидов (ПОЛ) и состояние системы антиоксидантной защиты организма (АОЗ) Показатель ПОЛ оценивался по уровню малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах крови. Состояние АОЗ оценивалось по величине активности ферментов каталазы (КТ) и глутатион-редуктазы (ГР) в эритроцитах крови. Определение и расчет содержания продуктов МДА, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой проводилось по методике Андреевой Л И с соавторами , 1988 г , определение и расчет активности каталазы по методике Карпищенко А И., 1999 г, определение и расчет активности глутатионредуктазы по методике Асатиани В С, 1969 г Измерение оптической плотности ферментов эритроцитов крови проводилось на спектрофотометре СФ

- 46

Дети с признаками внутриутробного инфицирования получали антибактериальную терапию, по показаниям иммуноглобулины и противовирусные препараты В качестве патогенетического и симптоматического лечения гипербилирубинемий использовали 5% и 10% растворы глюкозы, желчегонные, гепатопротекторы

Все дети с желтухами (144 человека) в зависимости от получаемой корригирующей терапии были разделены на две равные подгруппы по 72 человека

I подгруппу составили дети, получающие в комплексном лечении желтух традиционную фототерапию, II подгруппу составили дети, получающие лечение с использованием светодиодного красного света

Аппарат (АСТ-М-01) предназначен для изучения биологического влияния красного светодиодного излучения в комплексном лечении больных детей неонатального и раннего возраста

Технические характеристики аппарата- длина волны видимого излучения (мкм).. .. 0,64,

- частоты повторения импульсов (Гц) ......от 0,5 до 3200,

- длительности импульсов (мс).. . .... 1,1,5,

- количество каналов (шт) ....... 4,

- величины амплитуды импульсов (%) . от 12,5 до 100,

- число источников излучения (шт) . 2

- количество светодиодов на 1 источник (шт ) 182

С выхода аппарата поступают электрические импульсы на два источника излучения Изменением параметров этих импульсов можно регулировать, частоту повторения и яркость свечения светодиодов источников излучения Таким образом, можно подбирать наиболее эффективные режимы для лечения различных болезней детей раннего возраста

Процедура лечения проводилась детям II Б группы (72 ребенка) ежедневно на протяжении 10 дней по 12-14 минут в режиме генерации красного монохроматического света с длиной волны 630 нм, частотой 400 Гц и плотностью импульсной мощности излучения 0,21 мВт/см2. Матричные излучатели фиксировались на прозрачной пластиковой крышке кувеза для новорожденных детей

Параметры режима излучения взяты согласно ранее проведенным исследованиям на кафедре педиатрии УлГУ Родители детей, получавших лечение с применением аппарата светодиодной терапии, были заранее информированы о новом методе лечения и подписали информированное согласие.

Сравнительная оценка способов светолечения проводилась с II А группой (72 ребенка). Дети II А группы получали лечение традиционным методом фототерапии облучателем фототерапевтическим ОФН - 400/500 - 01 УОМЗ. Облучение проводилось круглосуточно с перерывами на кормление, пеленание и другие лечебные процедуры на фоне общепринятой фармакотерапии

Критерием назначения светолечения был уровень непрямого билирубина сыворотки крови 200 мкм/л и выше

Статистические методы исследования включали описательную статистику, параметрические методы сравнения с использованием а - критерия дисперсионного анализа, непараметрические методы (точный метод Фишера, а - критерий Даннета, критерий Q Розенба>ма).

Статистическая обработка полученных данных была выполнена с использованием подпрограмм статистической обработки данных пакета программ Microsoft Office Excel 2003

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты проведенных нами исследований показали, что у большого количества матерей новорожденных с высоким уровнем гипербилирубинемии (237,8 ± 6,43 мкм/л) отмечалась экстрагени-

тальная патология. У 26% женщин наблюдалась анемия 1-Н степени (в группе сравнения 19,7%), у 10% женщин заболевания сердечнососудистой системы, у 4,3% хронические заболевания органов пищеварения, у 1,4% хронические заболевания органов дыхания

Многие женщины имели очаги хронической инфекции При этом чаще всего у матерей, родивших детей с проявлениями В1[утри-утробной инфекции, диагностирован кольпит различной этиологии (33%) Хроническим пиелонефритом страдали 5,7% матерей, у 7,2% имел место хронический аднексит В анамнезе у 21,6% женщин были зарегистрированы инфекции, передающиеся половым путем (уреа-плазмоз 14%, хламидиоз 4,3%, сифилис 4.3%), у 4,3% частые ОРВИ Носительство цитомегаловируса отмечалось у 13% матерей, вируса простого герпеса у 1,4% Хронических воспалительных заболеваний и очагов инфекций у женщин группы сравнения не отмечалось

Осложненное течение беременности отмечалось практически у всех женщин основной группы. Наиболее часто регистрировались фетоплацентарная недостаточность - 28,9% (в группе сравнения 13,5%), нефропатия 1-Й степени - 24,6% (в группе сравнения нефро-патия I степени - 8,1%), водянка - 15,9% (в группе сравнения 14,3%), многоводие - 15,9%, угроза прерывания беременности (14,8%), мало-водие - 2,8%

Неблагоприятное течение родов наблюдалось в 47,6% случаев У 15,9% женщин роды протекали на фоне длительного безводного периода (более 12 часов). У 11,5% отмечалась первичная слабость родовой деятельности, потребовавшая применения родостимуляции окситоцином Затруднение при выведении плечиков отмечалось у 7,2%, обвитие пуповины вокруг шеи у 7,2%, быстрые роды у 4,3%, лихорадка в родах у 1,4% женщин В группе сравнения осложнений в родах не отмечалось

В асфиксии различной степени тяжести родились 20% детей основной группы Все дети в группе сравнения родились с оценкой по Апгар 8-9 баллов, период адаптации новорожденных протекал благополучно Доношенными, но с признаками гипотрофии 1-И степени родились 35% детей основной группы, с признаками морфофункцио-нальной незрелости -42% (в группе сравнения 1,9% с признаками морфофункциональной незрелости).

У 34% новорожденных основной группы регистрировались признаки внутриутробной инфекции У 20,4% детей диагностирована внутри-

утробная очаговая пневмония, причем у трети больных двусторонняя, у 24%- врожденный везикулопустулез, у 6,1%-инфекция мочевыво-дящих путей, у 4%-врожденный дакриоцистит и у 1 ребенка (0,6%) врожденный менингит.

Данные нейросонографии свидетельствуют, что у 16,3% детей обнаружены кистозные образования в сосудистых сплетениях и перивен-трикулярной зоне головного мозга, характерные для внутриутробного инфицирования По данным УЗИ брюшной полости у 21% больных обнаружено расширение чашечно-лоханочной системы почек от 7 до 12 мм

В большинстве случаев (78%) у наблюдаемых новорожденных отмечались изменения неврологического статуса в виде синдромов угнетения (42%), общемозговой симптоматики (20,2%), повышения ней-рорефлекторной возбудимости (10,1%), пирамидной недостаточности (7,2%), неонатальных судорог (1,4%)

Данные ультразвукового исследования головного мозга подтвердили наличие ПВК 1-Н степени и умеренно выраженной вентрикуломега-лии у 30% обследуемых детей.

В группе новорожденных с проявлениями гипербилирубинемии было 36,2% девочек и 60,8% мальчиков.

Подавляющее большинство (92%) новорожденных в качестве питания получали материнское молоко

Результаты обследования детей в возрасте 6 месяцев свидетельствуют, что 57% получавших лечение по поводу гипербилирубинемии на фоне внутриутробного инфицирования страдают неврологическими расстройствами Наиболее часто встречался гидроцефаль-ный синдром (23%) Синдром двигательных нарушений отмечался у 18,4%, синдром пирамидной недостаточности у 7,8%, синдром задержки психомоторного развития у 5,2%, синдром вегето-висцеральных дисфункций у 2,6% детей

Исследование методами твердофазного ИФА показало, что у 52,2% новорожденных с проявлениями гипербилирубинемии отмечалась исключительно вирусное инфицирование (вирусно-вирусные ассоциации - ВПГ + ЦМВ). Хламидийно-вирусное инфицирование обнаружено у 47,8% новорожденных

В результате анализа анамнеза матерей и течения раннего не-онаталыюго периода у новорожденных в зависимости от вида инфицирования, установлено, что матери детей с вирусно-вирусным ин-

фицированием в 1,7 раза чаще страдали обострениями хронического пиелонефрита и кольпита во время беременности, чем матери детей с вирусно-хламидийным инфицированием, у них в 3 раза чаще встречалась хроническая фетоплацентарная недостаточность, в 2 раза чаще нефропатия и многоводие У новорожденных при вирусно-вирусном инфицировании в 2 раза чаще встречалась внутриутробная пневмония и другие инфекционно-воспалительные заболевания У детей с ви-русно-хламидийным инфицированием в 1,5 раза чаще отмечались проявления внутриутробной гипотрофии и морфофункциональной незрелости

По данным нейросонографии при вирусно-вирусном инфицировании были выявлены, преимущественно, ПВК 1-11 степени, а при ви-русно-хламидийном кистозные образования в сосудистых сплетениях и перивентрикулярной области головного мозга

По данным УЗИ брюшной полости у новорожденных при ви-русно - хламидийном инфицировании в 2 раза чаще отмечались патологические изменения со стороны чашечно-лоханочной системы почек, чем у детей с вирусно-вирусным инфицированием.

Существенных различий среднего уровня непрямого билирубина сыворотки крови при вирусно-вирусном и вирусно-хламидийном инфицировании не обнаружено

Анализ показателей периферической крови у детей, перенесших гипербилирубинемию на фоне внутриутробного инфицирования в возрасте пяти суток, четырнадцати суток и шести месяцев показал, что у обследуемых детей нет выраженных патологических изменений Нормальные значения уровня гемоглобина (130 ± 8,5 г/л), эритроцитов (4,5 ± 0,3 х 1012/л), гематокрита (40 ± 4,2 %), среднего объема эритроцита (98,3 ± 20,5 фл), среднего содержания гемоглобина в эритроците (39,5 ± 7,2 нр), средней концентрации гемоглобина в эритроците (334 ± 14,5 г/дл), осмотической резистентности эритроцитов (максимальной 0,30 ± 0,05 и минимальной 0,47 ± 0,10) на четырнадцатые сутки жизни свидетельствуют об отсутствии у детей с ги-пербилирубинемией на фоне внутриутробного инфицирования гемолиза эритроцитов

Исследование показателей перекисного окисления липидов (малонового диальдегида) и ферментов антиоксидантной защиты организма (каталазы и глутатионредуктазы) показало, что у новорожденных с неонатальной желтухой на фоне внутриутробного инфициро-

вания отмечается усиление процесса ПОЛ и АОЗ организма. Уровень малонового диальдегида на пятые сутки жизни в основной группе (810,3 ± 42,3 мкМ/л) выше в 1,3 раза (р<0 05), чем у здоровых новорожденных (606,5 ± 40,6 мкМ/л) (а критерий дисперсионного анализа) Уровень каталазы на пятые сутки жизни у новорожденных с не-онаталыюй желтухой на фоне внутриутробного инфицирования соответствовал 58,74 ± 4,3 мкЕД/эритроцит, что достоверно (р<0,05), выше, чем у здоровых новорожденных (51,3 ± 4,6 мкЕД/эритроцит) по критерию С) Розенбаума. Статистически значимых различий уровня глутатионредуктазы у детей с неонаталыюй желтухой (14,2 ± 2,9 мм глут БН/мл) и у здоровых новорожденных (13,67 ± 2,2 мм глут 8Н/мл) на пятые сутки жизни не выявлено К четырнадцатым суткам жизни (десятому дню лечения) у детей с неонатальными желтухами отмечалось достоверное (р<0,05) снижение уровня малонового диальдегида (593,8 ± 48,9 мкМ/л) в 1,3 раза, к шестимесячному возрасту (543,0 ± 72,7 мкМ/л) в 1,5 раз по сравнению с пятыми сутками жизни (810,3 ± 42,3 мкМ/л) по критерию (2 Розенбаума. К четырнадцатым суткам жизни (десятому дню лечения) уровень каталазы умеренно снижается (54,8 ± 4,4 мкЕД/эр) и к шестимесячному возрасту снижается (р<0,05) в 1,4 раза (36,8 ± 12,8 мкЕД/эр) по сравнению с пятыми сутками жизни (58,74 ± 4,3 мкЕД/эритроцит) по критерию 0 Розенбаума Уровень глутатионредуктазы в процессе лечения практически не изменяется и умеренно снижается к шестимесячному возрасту.

Исследование показателей перекисного окисления липидов и ферментов антиоксидантной защиты организма в зависимости от вида инфекции показало, что уровень МДА и каталазы при вирусно-хламидийном инфицировании достоверно (р<0,05) выше, чем при вирусном по критерию Даннета Уровень малонового диальдегида на пятые сутки жизни у детей с неонаталыюй желтухой на фоне вирус-но-хламидийного инфицирования соответствовал 802,3 ± 44 мкМ/л, на фоне вирусного 701,0 ± 52 мкМ/л, на четырнадцатые сутки жизни 594,4 ± бОмкМ/л и 505,8 ± 43 мкМ/л соответственно Уровень каталазы на пятые сутки жизни у детей с проявлениями неонатальной желтухи на фоне вирусно-хламидийного инфицирования соответствовал 58,3 ± 6,3 мкЕД/эр, на фоне вирусного инфицирования 52,3 ± 4,9 мкЕД/эр, на четырнадцатые сутки жизни 54,3 ± 4,8 мкЕД/эр и 51,1 ± 4,3 мкЕД/эр соответственно

Сравнительный анализ показателей малонового диальдегида и каталазы в зависимости от степени зрелости организма показал, что у новорожденных с признаками морфофункционалыюй незрелости уровень показателей перекисного окисления липидов достоверно (р<0,05) ниже, чем у зрелых новорожденных по критерию 0 Розен-баума. Уровень малонового диальдегида у новорожденных с признаками морфофункционалыюй незрелости на пятые сутки жизни соответствовал 760 ± 42,1 мкМ/л, у зрелых новорожденных 800 ± 40,3 мкМ/л. Уровень каталазы на пятые сутки жизни у детей с признаками морфофункциональной незрелости соответствовал 49,1 ± 4,3 мкЕД/эр., у зрелых новорожденных 53 ± 4,5 мкЕД/л В динамике шестимесячного наблюдения в сравниваемых группах происходило сопоставимое снижение уровня малонового диальдегида и каталазы

Сравнительный анализ терапевтического эффекта при различных видах светолечения показал, что применение светодиодной терапии оказывает более выраженный клинический эффект при лечении неонатальных желтух (рис 1) На девятые сутки жизни среднее значение уровня билирубина у детей, получавших светодиодную терапию, составил 131,52 ± 5,86 мкм/л У детей, получавших фототерапию, среднее значение уровня билирубина-165,7 ± 6,42 мкм/л (р<0,05). По окончании курса лечения, среднее значение уровня билирубина сыворотки крови у новорожденных, получавших светодиодную терапию, составил 75,97 ± 4,48 мкм/л, у детей, получавших фототерапию-103,2 ± 4,8 мкм/л (р<0,05)

а25 "2 с;

ioo 2

175 150 125 100 75

Рис 1 Динамика уровня общего билирубина сыворотки крови в зависимости от вида лечения

Примечание. * р<0,05 по сравнению с группой получавшей традиционную фототерапию по критерию Фишера Исследование других биохимических показателей сыворотки крови, характеризующих выраженность метаболических процессов в организме (сахара, холестерина, |3 липопротеидов, белка с процентным содержанием альбуминов и глобулинов) у новорожденных с проявлениями неонатальной желтухи в сравниваемых группах не выявило отклонений от значений возрастной нормы

Анализ показал, что у детей, получавших светодиодную терапию, увеличение массы тела в раннем неонатальном периоде происходит более интенсивно, чем у детей, получавших фототерапию (р<0,05) (рис. 2) После завершения лечения у детей, получавших фототерапию, среднее значение массы тела по отношению к массе тела при рождении выше на 15 грамм У детей, получавших светодиодную терапию, среднее значение прибавки массы тела составило 179 грамм

Сравнительный анализ показателей малонового диальдегида и каталазы, в зависимости от вида лечения, показал, что процесс пере-кисного окисления липидов в организме новорожденных, получавших в составе комплексного лечения светодиодную терапию, протекает более интенсивно, чем у детей, получавших фототерапию (р<0,05) Уровень малонового диальдегида у детей с проявлениями неонатальной желтухи, получавших традиционную фототерапию до начала лечения соответствовал 808 ± 42 мкМ/л, по окончании лечения 603,1 ± 48 мкМ/л Уровень малонового диальдегида у детей, получавших лечение неонатальной желтухи методом светодиодной терапии до начала лечения соответствовал 810,5 ± 48 мкМ/л, по окончании лечения 515,2 ± 43 мкМ/л Уровень каталазы за период лечения с применением традиционной фототерапии снизился с 58,8 ± 4,5 мкЕД/эр до 54,5 ± 6,8 мкЕД/эр (р<0,05) За период лечения детей с проявлением неонатальной желтухи методом светодиодной терапии уровень каталазы снизился с 58,4 ± 4,4 мкЕД/эр до 52,1 ± 4,2 мкЕД/эр (р<0,05)

Клиническая эффективность светодиодной терапии в дополнение к традиционной фармакотерапии у новорожденных с гипербили-рубинемией очевидна Это позволяет рекомендовать предложенную нами методику в практическом здравоохранении

3,50 3,45 3,40 3,35 3,30 3,25 3,20 3,15 3,10 3,05 3,00

Д 3 49

/

у /

Л -Ч*1 / -Й-СДТ

\ Л 3 26

/

^З 13

14 Сутки

Рис 2 Динамика массы тела новорожденных в зависимости от вида лечения

Примечание * р<0,05 по сравнению с группой получавшей традиционную фототерапию по критерию Фишера.

ВЫВОДЫ

1 Уровень гипербилирубинемии при внутриутробном инфицировании не зависит от вида инфицирования. Это подтверждено отсутствием существенных различий среднего уровня непрямого билирубина сыворотки крови при вирусно-вирусном и вирусно-хламидийном инфицировании,

2 Желтушный синдром новорожденных на фоне внутриутробного инфицирования не связан с гемолизом эритроцитов Это подтверждено нормальными значениями уровня гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, среднего объема эритроцита, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците, осмотической резистентности эритроцитов на пятые и четырнадцатые сутки жизни;

3 Уровень показателей перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты организма (малонового диальдегида, катала-зы) у детей с гипербилирубинемией на фоне внутриутробного инфицирования в 1,3 выше, чем у здоровых новорожденных, у больных с вирусно-хламидийным инфицированием в 1,2 раза выше, чем у больных с вирусно-вирусным инфицированием, у зрелых доношенных

новорожденных в 1,1 раза выше, чем у детей с признаками морфо-функционалыюй незрелости,

4. Светодиодная терапия эффективна при лечении неонаталь-ных желтух Это подтверждается ускорением темпов снижения уровня непрямого билирубина в сыворотке крови (в 1,35 раз), ускорением темпов физического развития ребенка (в 1,19 раз), а также усилением активности процесса перекисного окисления липидов в 1,43 раза по сравнению с традиционной фототерапией Преимущество метода светодиодной терапии по сравнению с традиционной фототерапией заключается в более кратковременном воздействии, что позволяет пролечить большее количество детей за единицу времени;

Практические рекомендации

5 Рекомендуется проводить обследование на выявление инфекций, вызванных вирусом простого герпеса I и II типа, цитомегалови-русом, хламидиямии при выраженных проявлениях неонаталь-ной гипербилирубинемии.

6 При выявлении внутриутробных инфекций вирусно-хламидийной этиологии, сопровождаемых гипербилирубинеми-?й, рекомендуется включать в комплексную терапию препараты антиоксидантной направленности.

В качестве дополнения к комплексной фармакотерапии рекомендуется применение светодиодной терапии с использованием аппарата светодиодного излучения, матричного, в режиме генерации монохроматического красного света с длиной волны, равной 630 нм, с частотой 400 Гц и плотностью импульсной мощности излучения 0,21 мВт/см2 ежедневно, по 14 минут в день, на протяжении 10-12 дней

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Ворона Л.Д, Гафарова Л Н Факторы, влияющие на течение и исход внутриутробных пневмоний / Материалы конференции, посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, невроло-

гии и психиатрии с курсом нейрохирургии и детской нейрохирургической службы Ульяновской области - Ульяновск, 2004 - С 97-99

2. Ворона Л Д , Смородинова Е В , Назарова Е В Некоторые особенности течения беременности и родов, их влияние на развитие гипербилирубинемии у новорожденных / Материалы конференции, посвященной 10-летию кафедры медицинской психологии, неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии и детской нейрохирургической службы Ульяновской области - Ульяновск, 2004 - С 100102.

3 Лютая З.А., Ворона Л Д , Назарова Е В Влияние патологии беременности и родов на развитие гипербилирубинемии у новорожденных / Тезисы Всероссийского совещания главных врачей республиканских, краевых, областных, городских детских больниц - Ульяновск, 2004. - С 115-118

4 Кусельман А И, Ворона Л.Д, Санина А В., Муртакова Г В Гематологические изменения у новорожденных с высоким риском внутриутробного инфицирования / Актуальные вопросы здравоохранения (проблемы, поиски, решения) - Ульяновск, 2005 - С 306-307

5 Кусельман А И., Ворона Л Д , Демидова О Г, Петухова Н.В Механизмы клеточной адаптации у новорожденных с риском внутриутробного инфицирования / Актуальные вопросы здравоохранения (проблемы, поиски, решения). - Ульяновск, 2005 - С. 308-309

6 Кусельман А И , Ворона Л.Д. Влияние светодиодной терапии на течение конъюгационных гипербилирубинемий новорожденных / Материалы II заочной электронной межвузовской научной конференции " Вопросы иммунопатологии и иммунореабилитации" -Курск, 2005 - С 22-24

7 Кусельман А И., Ворона Л Д , Кутбутдинова М X. Пере-кисное окисление липидов и состояние системы антиоксидантнои защиты организма у новорожденных с гипербилирубинемией на фоне внутриутробного инфицирования / Материалы Российской научной конференции " Педиатрия- из XIX в XXI век". - С.-П , 2005 - С 47

8 Кусельман А И , Ворона Л Д Влияние светодиодной терапии на уровень билирубина у новорожденных с признаками внутриутробного инфицирования / Вопросы современной педиатрии - М, 2006 т. 5№ 1 - С-115-116

9 Кусельман А И , Ворона Л Д Состояние перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты организма у но-

ворожденных с внутриутробным инфицированием // Российский вестник перинатологии и педиатрии., № 6 - 2007 - С.-33-34.

10 Заявка №2006139427/14(042986) на получение патента РФ МПК8 А 61 N 5/06 "Физиотерапевтическое устройство светолучевой терапии" 25 апреля 2007 г получено уведомление о прохождении заявкой формальной экспертизы 11 сентября 2007 получено уведомление о досрочном опубликовании сведений о патенте в патентных изданиях РФ

Подписано в печать 7 05 08 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел печ л 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 3413.Ы

Отпечатано с оригинал-маке га в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432000, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42