Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и HC-вирусной инфекции у беременных и новорожденных. Разработка системы лечебно-профилактических мер.

Актуальность проблемы

Основы здоровья человека формируются в самый ранний период его жизни — в период внутриутробного развития плода и первые месяцы жизни ребенка. Уникальная система «мать — плод» наиболее чувствительна к вредным воздействиям, в том числе инфекционным факторам (A.A. Баранов, 2005; Irgens L.M., 2000). Интерес к проблеме внутриутробных инфекций (ВУИ) обусловлен многими причинами: трудностями антенатальной диагностики, малосимптомностью заболеваний у беременной женщины, отсутствием корреляции между тяжестью инфекций матери и плода, значительным вкладом инфекций в формирование показателей смертности и инвалидности (H.H. Володин, 2003; Г.А. Самсыгина, 1997; А.Д. Царего-родцев, 2001; О.В. Шарапова, 2004).

В структуре заболеваемости детей раннего возраста инфекции, специфические для перинатального периода, занимают второе место после гипоксии и асфиксии в родах, опасны своими поздними проявлениями (А. Д. Царегородцев, 2001; Н. Raghu, 2004; И.И. Евсюкова, 2000). Персистенция инфекционных агентов в период раннего онтогенетического развития иммунной системы является провоцирующим фактором для формирования иммунодефицитных состояний.

До настоящего времени сохраняется актуальность диагностики перинатального гепатита С и перинатальной ЦМВИ. Сложно выделить объективные клинические критерии, позволяющие в ранние сроки диагностировать CMV- и HCV- заболевание у ребенка.

Важное значение в перинатальной патологии имеет ЦМВИ, поскольку является одним из наиболее распространенных вирусных заболеваний, приводящих к нарушению эмбриогенеза, спонтанным абортам, плацентарной недостаточности, врожденной патологии плода и новорожденного (В.Л. Тютюнник, 2002; М.А. Gaytant, L. Gabrielli,2003; G. Andrei, 2008).

Для ЦМВИ: характерен потенциальный риск формирования неблагоприятных последствий для новорожденного как при тяжелых, так и при субклинических вариантах цитомегалии у матери.

Проблема перинатальной НСУ-инфекции сохраняет свою актуальность. Вирусу гепатита С присущ высокий хрониогенный потенциал. Персистенция НСУ растягивается на многие годы, а сопутствующее ей поражение печени варьирует от минимальной до выраженной с нередким исходом в цирроз печени.

Особенности течения ЦМВИ и НСУ-инфекции определяются состоянием защитных механизмов макроорганизма, в том числе, иммунной системы и фагоцитоза.

В целом сведения об этиологической структуре СМУ- и НСУ-инфекций, их роли в постнатальном онтогенезе весьма противоречивы и фрагментарны. Значительная часть зарубежных публикаций посвящена исследованию инфицированности беременных возбудителями СМУ- и НСУ-инфекций, при этом недостаточное внимание уделяется клиническим аспектам, исходам и отдаленным последствиям инфекций у детей (К. Каиг, 1999; I. N<11 г, 2004):

Решение проблемы СМУ- и НСУ-инфекций требует одновременного участия1 специалистов смежных дисциплин: акушеров, педиатров, инфекционистов, вирусологов, эпидемиологов, морфологов, врачей-лаборантов, то есть мультидисциплинарного подхода.

Распространенность СМУ и НСУ среди населения, высокая медицинская и- социальная значимость»СМУ- № НСУ-инфекций, отсутствие стандартов диагностики, детального описания клинических проявлений в раннем и позднем неонатальном периоде, а также влияния инфекций на последующее развитие ребенка свидетельствуют об актуальности научных исследований в этом направлении. Предпринятая нами работа направлена на восполнение имеющихся пробелов.

Цель работы

Целью настоящего исследования явилось изучение клинико-лабораторных особенностей СМУ- и НСУ-инфекции у беременных женщин и новорожденных детей, выработка диагностических критериев для идентификации различных форм этих инфекций, разработка лечебно-профилактических мер и определение тактики наблюдения детей, родившихся у матерей, инфицированных вирусами цитомегалии и гепатита С.

Задачи исследования

1. Установление совокупности диагностических приемов в распознавании СМУ- и НСУ-инфекции у беременных женщин.

2. Выявление факторов риска, влияющих на частоту внутриутробной передачи СМУ и НСУ.

3. Установление частоты внутриутробного инфицирования вирусами цитомегалии и гепатита С новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями.

4. Установление особенностей клинических проявлений врожденной и перинатальной цитомегалии и НСУ-инфекции у новорожденных.

5. Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового статуса и цитокинового профиля матерей, инфицированных вирусами цитомегалии и гепатита С и их детей.

6. Разработка показаний и оценка эффективности иммунокорригирующей и противовирусной терапии активной ЦМВИ у женщин репродуктивного возраста.

7. Разработка профилактических мер по предупреждению СМУ- и НСУ-инфекции у новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и НСУ-инфекцией.

8. Разработка алгоритма проспективного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга за детьми, рожденными матерями с СМУ- и НСУ-инфекциями.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ состояния иммунной системы, интерферонового статуса, в том числе цитокинового звена, у женщин репродуктивного возраста с отягощенным акушерским анамнезом и беременных с различными формами НСУ- и СМУ-инфекций (в стадиях латенции и продуктивной репликации).

Установлена частота внутриутробного и перинатального инфицирования вирусами цитомегалии и гепатита С новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и< НСУ-инфекциями.

Определены на основании наблюдения в течение 18 месяцев клинико-лабораторные закономерности течения перинатальной ЦМВИ у детей. Проанализированы результаты комплексного обследования пар «мать, инфицированная НСУ, - новорожденный» с выявлением факторов риска перинатального инфицирования вирусом гепатита С.

Впервые определены особенности* иммунограммы, включающей фенотипическую характеристику лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, интерферонового и цитокинового статуса новорожденных от матерей с НСУ- и СМУ-инфекциями.

Научно обоснованы показания к назначению Виферона® новорожденным от матерей с гепатитом С с целью профилактики НСУ-инфекции у детей.

Разработан алгоритм клинико-лабораторного наблюдения за детьми, рожденными от матерей с НСУ-инфекцией и ЦМВИ.

Практическая значимость работы:

Установлено оптимальное сочетание диагностических приемов распознавания СМУ и НСУ-инфекций.

Сформулирован перечень факторов риска, влияющих на частоту внутриутробной передачи СМУ и НСУ.

Определены особенности клинических проявлений врожденной и перинатальной СМУ- и НСУ-инфекций у новорожденных.

Дана характеристика иммунограммы, включающей фенотипические показатели лимфоцитов, показатели гуморального иммунитета, фагоцитарной активности, интерферонового и цитокинового статуса у матерей с различными формами НСУ-инфекции и их детей. Дана характеристика цитокинового статуса матерей с ЦМВИ и их детей.

Разработана система лечебно-профилактических мероприятий, направленных на своевременное выявление активных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, их лечение и предупреждение внутриутробной передачи СМУ.

Разработаны показания и установлена эффективность иммунокорригирующей и противовирусной терапии активной СМУ-инфекции у женщин репродуктивного возраста.

Разработаны показания и установлена эффективность мер профилактики инфицирования вирусом гепатита С новорожденных от матерей с НСУ-инфекцией.

Разработан алгоритм проспективного клинического наблюдения и лабораторного мониторинга за детьми, рожденными матерями с СМУ- и НСУ-инфекциями.

Апробация работы и внедрение полученных результатов в практическое здравоохранение

Материалы< диссертации доложены и обсуждены на: 3-ем съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной- медицины (Москва, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей: патогенез, терапия, профилактика» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001); Всероссийском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, октябрь 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, май 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы» (Санкт-Петербург, октябрь 2005); 1, 4 и 7-м конгрессах детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2002, 2005, 2008); 10 и 14-ом Всероссийских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2007);) 2-ом Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2003); 7-ой Научно-практической конференции «Инфекционные болезни'и антимикробные средства» (Москва, 2009); Всемирном конгрессе иммунологов (Москва, 2004); Российской конференции по иммунологии и иммунореабилитологии ( Москва, 2005); Международном конгрессе «Иммунитет и болезни: от теории к терапии» (Москва, 2005); 5-th Russian-German conference «Human herpesvirus infections: problems in. HIV/AIDS, transplantation and immunosuppression, dermatologie diseases and pregnancy» (Москва, 2008); на обществе детских инфекционистов (Москва, 2003, 2007), на секции вирусологии^Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва; 2007, 2009); на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2010); 3rd Congenital Cytomegalovirus Conference (Paris Decartes University, 2010).

Результаты исследования используются в работе женских консультаций и детских поликлиник города Москвы, внедрены в работу инфекционной клинической больницы N1 г. Москвы, в лабораторную практику НИЛ общей патологии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий», КДЦ ФГУ МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и используются для проведения лекционных и практических занятий на кафедре вирусологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе, 12 статей, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК; 37 статей в различных изданиях, тезисы докладов в сборниках специализированных конгрессов, конференций, симпозиумов.

Основные положения проведенных исследований вошли в методические рекомендации «Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция» (2001) и «Герпесвирусная инфекция» (2007), а также нашли отражение в руководстве «Медицинская вирусология»(2008) и монографии И.А. Московской «Гепатиты у детей» (2007).

Структура и объем диссертации:

Диссертационная работа изложена на 323 страницах, включает введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», 5 глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы, который содержит 456 литературных источников (145 отечественных и 311 зарубежных). Работа иллюстрирована 76 таблицами и 42 рисунками, 6 выписками из историй болезни.

в ы в оды

1. При обследовании женщин репродуктивного возраста выявлен высокий уровеньинфицирования вирусом цитомегалии.(от 87,6% до,-91,6%). Из. них* у женщин- с отягощенным акушерским анамнезом (467 пациенток) маркеры ЦМВИ обнаружены у 97,4%, у 479 беременных - в 97,9%. Цитомегаловирусная инфекция протекала в латентной форме у 61,5% женщин с отягощенным акушерским анамнезом и у 72,9% - у беременных, реактивированная форма наблюдалась у 12,5% и 11,3% соответственно и персистирующая форма-у 25,7% и 15,8%, соответственно.

2. Оптимальным для диагностики ЦМВИ является сочетание вирусологических (быстрый культуральный метод), серологических (определение специфических антител классов и 1§С) и молекулярно-биологических (метод; полимеразной цепной реакции) методов, что позволяет не только диагностировать инфекцию, но и определить ее активность. Набор тестов для диагностики ЦМВИ может изменяться*, в зависимости- от целей исследования.

3. Частота внутриутробного инфицирования» новорожденных, родившихся у матерей с ЦМВИ, составила? 11,7% (55 из 469 детей): Диагноз врожденной ЦМВИ. верифицирован обнаружением« 1&М анти-СМ¥ у 24 детей из 55 (43,6%), наличием виремии - у 31 (56,4%) и вирурии - у 13 (23,6%) детей. Основным фактором рискагвнутриутробного инфицирования плода является реактивированная форма ЦМВИ у матери во время беременности, иммунодефицитное состояние беременной, нарушение фето-плацентарного барьера. Наличие латентной формы ЦМВИ у рожениц не может служить прогностическим признаком внутриутробной передачи ЦМВ, так как реактивация ЦМВИ может произойти на более ранних этапах беременности.

4. Клиническая картина врожденной ЦМВИ отличается выраженным полиморфизмом. Её наиболее частым проявлением является гепатоспленомегалия, петехиальная сыпь, синдром дыхательных расстройств, гидроцефалия.

5. Показано, что выявление активной ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, их своевременное лечение с помощью иммунокорригирующих препаратов, вирусологический мониторинг в различные триместры беременности позволяют обеспечить благоприятное течение беременности и предупредить развитие цитомегаловирусной болезни у новорожденных.

6. Частота выявления РНК НСУ в сыворотке крови анти-НСУ-позитивных беременных составила 45,8% (109 из 238 женщин). При генотипировании установлено равное соотношение генотипов НСУ: «1в» (48%) и «За» (47%). Течение ХГС у беременных характеризовалось скудной симптоматикой, минимальной или умеренной биохимической активностью.

7. Перинатальное инфицирование НСУ установлено у 9 детей (3,8%). Факторами риска перинатального инфицирования НСУ является наличие РНК НСУ в крови» матери, парентеральное применение беременной психоактивных средств, наличие НСУ-инфекции у обоих родителей. При динамическом наблюдении наличие ХГС к 18 месяцам жизни выявлено* у 7 детей (3%). У 2-х детей произошла спонтанная элиминация НСУ. Клиническими« признаками перинатального инфицирования НСУ явились гепатомегалия с минимальной биохимической активностью, в отдельных случаях субфебрилитет.

8. При исследовании иммунограммы матерей с НСУ-инфекцией установлены определенные изменения: уменьшение относительного количества СЭЗ+- и СБ4+-лимфоцитов при одновременном увеличении абсолютного числа С025+-лимфоцитов и клеток с маркерами апоптоза (СБ95+), концентрации в крови. Содержание у-ИФН в сыворотке крови у НСУ-инфицированных родильниц не отличалось от показателей, полученных при обследовании здоровых матерей, спонтанная продукция у-ИФН - увеличена. Установлено, что индуцированная продукция а-ИФН у

291

РНК НСУ-негативных матерей достоверно выше, чем у РНК НСУ-позитивных.

9. Изменения иммунограммы новорожденных, родившихся у матерей с НСУ-инфекцией, были сходными с таковыми у их матерей: увеличено абсолютное количество СБ25+-лимфоцитов и клеток с маркером апоптоза (СБ95+), а также СБ22+-лимфоцитов и НЬА БЯ+-клеток. Концентрация в крови повышена. Для интерферонового статуса характерно увеличение содержания а-ИФНв сыворотке крови, его спонтанной продукции, а также спонтанной и индуцированной продукции у-ИФН.

10. При исследовании цитокинового статуса матерей с активной ЦМВИ установлено значительное повышение уровней провоспалительных цитокинов 1Ь-6 и БИОа, а при активной НСУ-инфекции - значительное снижение этих же факторов.

11. Показано; что у новорожденных, родившихся у матерей с СМУ- и НСУ-инфекциями, отмечены выраженные изменения цитокинового статуса. У новорожденных НСУ-инфицированных матерей, показатели провоспалительных цитокинов (1Ь-6 и РЫОа). выше нормы; а у детей, родившихся у СМУ-инфицированных матерей они были снижены относительно нормы. Уровни у-ИФН в; сыворотке крови превышали нормальные показатели, при этом у детей, родившихся у СМУ-инфицированных матерей значения показателя выше, чем у новорожденных от НСУ-положительных матерей.

12. Показана эффективность применения Виферона® (рекомбинантного а-2-Р интерферона в свечах) в профилактике НСУ-инфекции. Назначение курса Виферона® в течение первых 12 недель жизни позволило предупредить инфицирование у 41 ребенка, в то время как у 4 из 60 детей (6,7%), не получавших Виферон®, диагностирована перинатальная НСУ-инфекция.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ г

1. Для лабораторной диагностики различных форм ЦМВИ у женщин с отягощенным акушерским анамнезом и беременных, а также врожденной ЦМВИ у новорожденных необходимо использовать серологические методы - определение анти-СМУ-^О и анти-СМ У-^М, быстрый культуральный метод (обнаружение структурного вирусного антигена рр65 и предраннего белка рр72) и молекулярно-генетический метод (ПЦР), что позволяет не только установить наличие инфекции, но и определить её активность.

2. Анти-НСУ-позитивные беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие РНК НСУ с последующим определением генотипа вируса. Дети, рожденные от матерей с НСУ-инфекцией, должны быть обследованы на анти-НСУ и РНК НСУ в периоде новорожденности. Дальнейшее лабораторное исследование, которое рекомендуется проводить вЗ, 6, 12 и 18 месяцев жизни, должно'включать определение анти-НСУ, РНК НСУ и биохимический анализ крови. Подтверждением перинатального инфицирования является повторная идентификация,РНК НСУ в крови, а также наличие анти-НСУ в возрасте 18 месяцев даже при негативных результатах исследования на РНК НСУ.

3. Объем иммунологических исследований у матерей с различными формами НСУ-инфекции и их детей должен включать показатели клеточного и гуморального иммунитета, интерферонового и цитокинового статуса.

4. Основным показанием к назначению иммунокорригирующей и противовирусной терапии (специфического иммуноглобулина с повышенным содержанием анти-СМУ в сочетании с Вифероном®) женщинам репродуктивного возраста, беременным и родившимся у них детям является наличие активной ЦМВИ.

5. Новорожденным, родившимся от матерей с HCV-инфекцией, в целях профилактики инфицирования вирусом гепатита С рекомендуется назначать 3-месячный лечебно-профилактический курс Виферона в свечах 150 ООО ME (в суточной дозировке 300000 ME) при уровне индуцированного а-ИФН менее 200 пг/мл и уровне индуцированного у-ИФН менее 20 пг/мл.

6. Новорожденные с активной формой ЦМВИ и дети, родившиеся от матерей с HCV-инфекцией, нуждаются в длительном проспективном клиническом наблюдении и обследовании. Наблюдение и лабораторный мониторинг за детьми с ЦМВИ целесообразно проводить каждые 6 месяцев до 3-х-летнего возраста, а за детьми, родившимися от матерей с HCV-инфекцией, до 18 месяцев.